病人在神经外科带教中的应用

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神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病，在临床上属于较为重要且风险较高的科室，因此神经外科的带教工作显得尤为重要[1]。医学生在实习过程中，由于沟通表达能力较弱、临床经验较为缺乏、诊疗技术不成熟等诸多因素，以至于难以取得病人家属的信任，导致部分病人难以接受实习生的问诊、检查等，从而减少了医学生的临床实践机会，在一定程度上影响了临床教学的效果[2]。随着社会的不断发展，近几年，各高校逐渐认识到在临床教学工作中，常规的教学模式存在着一定的局限性，需对其进行改革及创新，教师标准化病人（TeacherasStandardizedPatients，TSP）带教模式被逐渐应用于临床教学工作中[3]。因教师标准化病人能有效满足医学生的教学模拟需求，在提高医学生临床思维能力方面具有积极意义[4]。故本次研究以在我院实习的60名神经外科医学生为研究对象，采用教师标准化病人带教模式，探讨其对神经外科医学实习生临床思维能力的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年10月—2020年11月在我院神经外科实习的120名医学实习生（以下简称“实习生”）为研究对象，按照随机抽签法将其分为观察组和对照组，各60例。其中观察组男33人，女27人；年龄22~25岁，平均年龄（23.51±3.52）岁。对照组男35人，女25人，年龄23~26岁，平均年龄（24.34±3.61）岁。两组实习生一般资料差异不大（P＞0.05）。纳入标准：（1）均为高考统一招生，且前期已经完成神经外科相关课程的学习；（2）本次研究已由本院医学伦理委员会批准执行，且所有实习生均签署知情同意书。排除标准：（1）中途退出研究；（2）患有精神类疾病，无法顺利完成研究。

1.2方法

对照组采用传统带教模式，主要包括在课堂上对实习生进行集体授课，通过结合多媒体等方式，分析病人病例资料、典型案例、手术录像等进行学习。观察组采用教师标准化病人带教模式：（1）选取教师标准化病人：具有＞5年的临床工作经验，且＞3年的临床带教经验；具备良好的沟通技巧和经验，并在以往的临床带教工作中表现优秀；记忆力较好，且注意力集中，能熟练应对、回答问诊或检查等方面的问题；临床模拟教学结束后，能给予实习生有效的意见和建议。（2）病例选择：按照现有的教学大纲，对课程内容进行完善，选取几例具有代表性的病例在课堂上进行讨论，让实习生主动思考问题、自行查阅资料。例如：神经外科中的脑出血病例，由教师扮演标准化病人，病人的病情基本资料为：头部受到重创，伴有头痛、呕吐等典型临床症状，且入院后血压水平超过正常范围。针对此情形，神经外科实习生自行开展病人的问诊、诊断以及救治措施。（3）具体实施内容：实习生需要对病人的实际病情予以诊断，对病人的发病原因予以仔细询问，若病人出现焦虑、抑郁等负面情绪，及时给予鼓励和安慰，随后根据诊断结果为病人制订针对性的治疗措施。在此过程中，扮演标准化病人的教师可以适当向实习生提出相关问题，由实习生根据自己的基础理论知识及专业技能来解答。对于实习生在模拟治疗中存在的问题，教师可予以及时纠正并对其进行正确指导，以此来加深实习生对临床疾病和问题的认识。（4）让实习生以小组为单位对问诊过程和结果进行记录，对小组成员所记录的内容进行归纳、整理，提取有价值和有意义的信息，最终形成完善、系统、科学的结果。在此过程中，带教教师负责启发和引导。（5）由教师对实习生的结论进行总结和提炼，并对实习生的学习过程和结果进行点评。

1.3观察指标

（1）对两组实习生进行统一考试，测试内容主要包括理论、查体实践、出科问诊，各项满分均为100分，分数越高则表示考试成绩越好。（2）采用医患沟通技能评价量表（SEGUE）对两组实习生的沟通能力和学习能力进行评估，SEGUE量表包括准备工作、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊5个维度，选择“是”计1分，“否”计0分，分数越高表示沟通、学习能力越强。（3）评价两组实习生的临床处理能力和临床思维能力，其中临床思维能力采用宋俊岩[5]的临床思维能力评价量表，包括系统思维能力、批判性思维能力、循证思维能力3个维度，共计15个条目，总分150分，分数越高表示实习生的临床思维能力越好。临床处理能力则采用本院自制的调查量表，总分100分，得分越高提示实习生的临床处理能力越强。（4）根据Bloom目标教学分类法编制教学效果满意度调查问卷，并对两组实习生的教学效果满意度进行评估，问卷有“非常满意”“满意”“较满意”和“不满意”4个选项，满意率=（非常满意人数+满意人数+较满意人数）/总人数×100%。

1.4统计学分析

应用SPSS21.0软件进行数据处理，对两组实习生考试成绩、SEGUE评分等计量资料以（x±s）描述，采用t检验比较；对两组实习生教学效果满意度等计数资料以百分比描述，采用χ2检验比较，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组实习生考试成绩比较

研究结果显示，观察组理论、查体实践、出科问诊考试成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组实习生SEGUE评分比较

研究结果显示，观察组准备工作、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组实习生临床处理能力和临床思维能力评分比较

研究结果显示，观察组临床处理能力以及系统思维能力、批判性思维能力和循证思维能力评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3讨论

近年来每年进入神经外科进行临床实习的医学生呈逐年上升趋势，这在一定程度上影响了医院常规临床工作有序进行，对实习生的临床实践教学也造成一定影响，加之在当今医疗环境下，大部分病人认为实习生缺乏专业知识储备、临床经验和技能水平较低，使神经外科实习生难以从临床实践中获得积累经验的机会，导致实习生的临床实践水平无法得到明显提高[6]。目前临床上采用的传统教学模式以带教教师为主体，并以基本理论知识为教学的主要内容，该教学模式虽具有系统化管理等优势，但却难以调动实习生的主观能动性和学习积极性，导致教学效果不理想，无法满足教学要求，因此需对教学模式进行改革及创新[7]。

3.1教师标准化病人带教模式能有效提高实习生的考试成绩

近年来，教师标准化病人带教模式被逐渐应用于神经外科临床带教中，该带教模式是指通过具有丰富临床经验和带教经验的带教教师来扮演标准化病人，模拟临床情景，以此来开展临床教学工作，从而提高医学实习生的实践技能，达到训练综合能力的目的[8]。本次研究分析两种神经外科带教模式，结果显示，教师标准化病人带教模式在提高实习生的成绩方面效果显著。分析原因可能是，教师标准化病人带教模式能够真实地模拟出病人的状态，同时也能模拟出神经外科常见的应急事件，例如脑血管病人突然出现脑梗死、癫痫病人突然发病等，针对上述出现的突发事件，教师可根据具体情况进行讲解，指导实习生制订相应的救治措施，不仅能有效满足医学实习生的临床实习需求，也能为其提供多样化的病人资源，有利于提高实习生的临床实践技能，在提高综合能力和考试成绩方面具有积极意义[9-10]。

3.2教师标准化病人带教模式能有效提高实习生的沟通能力

相关临床报道称[11]，仅仅学习理论知识，无法有效提高医学生的沟通技巧和能力。经验在医患沟通中十分重要，反复练习以及通过对高年资医生行为的仔细观察在提高实习生沟通能力方面具有重要作用。但在目前医患关系紧张的大环境下，将病人和其家属作为实习生的沟通对象反复练习，以此来培养实习生的沟通能力十分困难。而教师标准化病人带教模式可将教师作为实习生的沟通对象，不仅能增加实习生的沟通机会，同时教师还能指出实习生在沟通过程中存在的问题，并有针对性地再次进行培训，从而达到提高其沟通能力的目的。除此之外，教师标准化病人带教模式还具有较强的真实性，能够真实模拟出神经外科病人接受手术前出现的紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，由此可以培养实习生的沟通能力。同时在教学过程中注重对实习生进行常见不良事件的交流，如对存在一些不良习惯的病人，让实习生主动与其进行沟通，为病人介绍不良习惯对病情的不利影响，在提高实习生沟通能力方面具有积极意义。教师标准化病人带教模式不单单局限于课堂教学，而是发挥教师的引导能力，让常规带教中以教师为中心转变为以实习生为中心，充分发挥实习生的主观能动性，尽量让实习生独立思考，教师在必要时给予相应指导，有利于提高实习生的学习能力和沟通能力[12]，故本次研究中，观察组SEGUE各维度评分均明显高于对照组（P＜0.05），这与战京燕等[13]的研究结果一致。

3.3教师标准化病人带教模式能有效提高实习生的临床处理能力

本研究结果显示，与对照组相比较，观察组的临床处理能力评分明显较高（P＜0.05），提示教师标准化病人带教模式能有效提高神经外科实习生的临床处理能力。与常规的带教模式相比较，教师标准化病人带教模式能通过模拟临床救治中常见的应急事件和突发事件，例如神经外科中的脑出血病例，由教师扮演标准化病人，病人的病情基本资料为头部受到重创，且入院后血压水平超过正常范围，针对此情形，实习生自行开展病人的问诊、诊断以及救治。在进行教师标准化病人带教时，应注重实习生独立对教师标准化病人演绎的情景予以有效判断，使其能够在第一时间做出正确的判断并制订有效的治疗措施，从而使实习生的临床处理能力得到有效提高。除此之外，在进行教师标准化病人带教过程中，对实习生的学习情况以及实际操作予以有效评价，让其知晓存在的问题并进行解决，有利于提高实习生的综合能力[14]。

3.4教师标准化病人带教模式能有效提高实习生的临床思维能力

临床思维能力是临床教育培养的基本内容，其能力水平在一定程度上决定着实习生的综合能力。本研究中，观察组的各项临床思维能力评分均明显高于对照组（P＜0.05），提示将教师标准化病人带教模式应用于神经外科实习生的临床实践教学中，在提高其临床思维能力方面具有积极意义。例如，在神经外科脑出血病人救治的情景模拟中，场景开始教师标准化病人模拟病人头部受到严重外伤，实习生需要全面整合脑出血病人诊断和救治的相关知识，并分析可能出现的突发事件。随着病人病情的发展，教师标准化病人表现出头痛、呕吐等典型临床症状，实习生立刻制订有效的治疗措施，同时在救治过程中积极安慰病人和其家属的情绪。待病人病情稳定后，实习生以小组为单位进行讨论，分析此次救治过程中存在的优、缺点，然后自主查找相关文献和资料，对存在的不足予以完善。在整个教师标准化病人带教过程中，实习生对于疾病相关知识的查找和讨论，使其能学会从多个角度分析问题，有效培养了实习生的临床思维能力。同时设置急救场景，不仅使实习生的急救诊疗思维得到有效梳理，同时真实再现急救场景，加强了实习生的临床体验感，使其能有机会充分锻炼诊疗优先次序的选择和判断技巧，有利于提高实习生处理问题的能力，使其批判性思维能力有效提高[15]。除此之外，教师标准化病人带教模式能让实习生在面对外界信息时积极主动思考，利用所学的医学知识和临床操作能力做出及时、准确的判断，同时能帮助其进行自我反思，有利于提高实习生的临床思维能力。

3.5教师标准化病人带教模式能有效提高实习生的教学效果满意度

本次研究结果还表明，与对照组相比较，观察组教学效果满意度较高（P<0.05），究其原因可能是实施教师标准化病人带教模式，实习生能将课堂上所学的理论知识应用于模拟实践中，并按照病人的实际病情给予不同的诊疗措施，且在模拟实践中，有利于促进实习生与标准化病人的交流，让实习生提前学习如何与病人进行沟通，在增强临床实践信心、提高人文关怀意识方面具有积极意义[16-17]。凌陶等[18]在报道中也称，将标准化病人应用于神经外科实习生的临床带教工作中，实习生的考核成绩、医患沟通能力以及对教学的满意度均得到明显提高，这与本次研究结果相符。综上所述，在神经外科带教中采用教师标准化病人带教模式，不仅能有效提高医学实习生的成绩，提高其临床思维能力和临床处理能力，还能提高其沟通能力和教学效果满意度，值得在临床推广应用。

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作者:赵欢 龚霞玲 单位:抚州市临川区人民医院