非自愿入院后专断性治疗行为程序构建

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引言

在我国，患者的入院与治疗之间一般存在两种模式。一种是自愿入院后的自愿治疗模式，另一种是强制入院后的强制治疗模式。在患者自愿入院后的自愿治疗模式中，患者享有明确的拒绝治疗权，这点无可厚非，学界也没有多少争议。但是，在患者强制入院后进行的强制治疗模式中，患者是否也拥有拒绝治疗权，学界的争议则比较大［１］。支持患者拥有拒绝治疗权的一方主要从即使是精神障碍患者也享有基本人身自由权的角度去分析患者的拒绝治疗权，认为拒绝治疗权是一项基本人权的体现，必须将拒绝治疗权明确写入《精神卫生法》，使之成为一项法定权利，即人权说。而反对的一方则主要从公共利益下的警察权和国家监管权的角度去反对精神障碍患者的拒绝治疗权成为一项法定权利，即公共利益说。随着时间的推演，两种观点谁也没有说服谁。于是，在支持方与反对方之间产生了第三种观点。这种观点主张人权与公共利益的平衡，即平衡说。这种观点看起来既保护了人权又实现了公共利益的保护，殊不知在司法实践中，这种平衡点很难找到［２］，特别是在强制治疗阶段。患者作为弱势群体的一方，往往无法做到在没有法定权利的支持下与医院讨价还价。另外，笔者认为拒绝治疗权作为一项权利，无论是人权说还是公共利益说或者平衡说，其实都需要解决的一个问题是在强制治疗阶段，患者是否享有一定行为能力。对此张明楷教授曾明确指出，精神障碍的种类非常繁多而且复杂，并不能认为只要行为人被鉴定患有精神障碍并被送往医院后就丧失了辨控能力。所以，赋予患者拒绝治疗权既是人权说的体现，也是法律对患者的自主权进行保护的应有之义。强调以法律权利的形式对患者在强制治疗阶段的保护，实质上是对传统的精神障碍治疗中，医学模式大于法律模式的思维方式的一种转变，也是对于我国目前在司法实践和立法层面上重视患者入院前的程序构建，而不重视入院后的患者治疗行为程序构建的一种转变。最后，笔者认为公共利益说以精神障碍患者入院后危险性很高为由，否定患者的拒绝治疗权理由不足。首先，人权说并没有否定精神障碍患者的危险性，赋予患者拒绝治疗权也并不意味着对患者危险性的否认。相反，赋予患者拒绝治疗权还能够一定程度上防止社会危险性的扩大。因为拒绝治疗权不单单是拒绝治疗行为，也可以是对医院不合理的治疗方式的拒绝，其更加有利于患者的康复，并且患者的康复才是解决精神障碍患者社会危险性的根本方式。赋予患者拒绝治疗权并通过相应程序来完善患者拒绝治疗权程序的构建，有利于推动我国的强制治疗行为的规范化和合理化。

一、拒绝治疗权的一般原理

（一）拒绝治疗权的理论基础

对于拒绝治疗权的研究，学者们一般是从拒绝治疗权的理论基础展开的。他们认为没有人可以伤害他人而免受法律惩罚［３］。在此原则的基础之上，学者们结合精神障碍治疗的特殊性，发展出了一个知情同意原则，即任何一个成年且心智健全的成年人享有对自己的身体和精神状态的自主权，未经本人同意，他人不得随意干涉的原则。由此，知情同意原则成为拒绝治疗权的一个理论基础。但是，越来越多的事实和案例表明患者一旦进入医院，则其自身的权利很难得到充分的保障，知情同意原则形同虚设。所以，有学者认为赋予患者这一弱势群体拒绝治疗权是对知情同意原则的恪守［４］，并且也不见得赋予患者拒绝治疗权就一定会导致公共利益保护的缺失。

（二）拒绝治疗权的法律导向

拒绝治疗权作为一项基本权利，必须要考虑权利主体的行为能力。由于精神障碍的前期鉴定有较强的主观性和不确定性，导致鉴定的准确性有待考量，所以患者在进入医院后并不意味着就丧失了行为能力。因此，赋予患者相应的拒绝治疗权有其合理性，并且行为能力的丧失与否一直以来也不是患者被送往医院的前提条件。另外一些学者们认为，精神障碍的强制治疗行为如果不进行细腻的规制，很容易导致公权力的滥用，导致“被精神障碍”现象的大量出现［５］。并且在患者的强制治疗阶段，由于精神治疗的特殊性，完全以医院为主导对患者进行强制治疗的医学模式很可能导致对患者基本权利的侵害。

二、拒绝治疗权入法的现实困境强制治疗的相关错误思维定势包括

（一）将强制治疗视为强制入院的必然结果

无论是强制治疗还是强制入院都会对患者的人身自由权采取一定的限制，可以看出强制治疗与强制入院在理论上存在一定的共性。但是，我国更多的将精神障碍患者的诊断与治疗视为一个医学范畴，认为对精神障碍患者强制治疗行为的规制，应该主要用专业的医学知识去判断，法律不应该过多干预。所以，用法律模式对强制医疗程序的规制一般应该着眼于患者的强制入院阶段。因此，在这种思维定势下，我国对于患者入院后该如何规范医院的强制治疗行为的相关法律程序还不完善。在具体的实践中，医院和医生们也深受这种思维定势的困扰，如医生在面对患者的时候，往往不会考虑患者的拒绝治疗权，而直接认定患者属于无民事行为能力人。医院也因为这个思维定势而没有设立相对完善的内部审查程序。

（二）强制治疗阶段法律模式让位于医学模式

目前我国的《精神卫生法》的缺陷仍然是没有协调好强制入院和强制治疗的关系，在强制入院和强制治疗的程序构建中依旧采取简单的合一模式［６］。例如，将“精神障碍的诊断与治疗”放在一个章节，其实就说明了入院前的鉴定与诊断和入院后的治疗行为是一体的，并且众多的法律条文也将“入院”与“治疗”放在一起进行阐述更加说明了此点。如该法第十七条规定“发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊”，第二十一条规定“发现家庭成员可能患有精神障碍的，应当及时就诊”等。有学者认为，这种合一模式的不合理性就在于它没有明确在强制治疗阶段对医院的治疗行为进行规制的法律模式，相反在强制治疗阶段，《精神卫生法》赋予了医院和医生过多的自主权。他们认为这是一种法律模式在强制治疗阶段让位于医学模式的做法，如《精神卫生法》第三十条就明确规定在强制治疗阶段，对精神障碍人进行强制治疗的根据来自于医生的诊断与评估［７］。笔者认为，诚然医院因其专业性优势来作为是否对患者进行强制治疗的根据有一定的合理性，但是纯粹的以医院判断来代替法律的规制也是不可取的。在现实的治疗过程中，医生往往本着救死扶伤的天职对患者的拒绝治疗的诉求视若罔闻，因为医生的首要天职是救死扶伤而不是尊重患者的个人自主权。当一个医生做出专业判断认为以某种特殊的治疗方式是有利于患者的时候，患者的拒绝治疗行为在他们眼中就很可能被认定为是一种不可接受的和非理性的行为。

三、解决方式

（一）明确强制入院和强制治疗的区别

１．转变思维模式强制入院与强制治疗为一体的思维定势给我国的法治事业带来了许多阻碍，使得我国在强制治疗阶段对强制治疗行为的规制中，法律判决模式一直让位于医学判断模式［８］。所以，我们必须转变强制入院与强制治疗为一体的思维模式，结合人权保障理念，加快推动强制治疗程序的独立构建，促进强制治疗程序的完善。２．完善法律体系在明确了强制入院与强制治疗程序的区别后，我们更要加强强制治疗程序的法律构建，在强制治疗程序的法律构建中不能仅仅在数量上下功夫，也要在质量上进行精雕细琢。推动《精神卫生法》的立法从数量向质量的转变，是新时代人权保护理念的应有之义。积极践行科学立法、民主立法以及在实践基础上的立法原则，使得每一项法律程序都能得到人民群众的根本拥护，使得每一项法律程序都符合中国特色社会主义的伟大实践。

（二）在强制治疗阶段加强法律模式的构建

１．明确患者的拒绝治疗权加强强制治疗阶段法律模式构建的一个重要前提，就是要用法律手段明确患者的拒绝治疗权。因为拒绝治疗权直接体现了患者的个人自治权，只有承认患者的拒绝治疗权，才能最直接的将强制治疗阶段医院主导的模式纠正过来。通过立法的形式赋予患者拒绝治疗权，以法律模式对强制治疗阶段医生的治疗行为进行规制，是依法治国和保护人权理念的必然要求。２．完善医院内部审查程序学者们对医学模式的质疑主要着眼于在传统的强制治疗阶段中，医生往往处于一个完全独立的状态，医生的自决和判断缺少相应内部程序进行审查和讨论，医院本身也由于传统的强制入院与强制治疗为一体的思维定势［９］，对患者拒绝治疗权的重视程度不够。由此，有必要引入一种医院内部审查程序，将医学模式和法律模式充分结合起来，在强制治疗阶段，共同发挥对医生强制治疗行为的法律规制作用，进一步推动强制治疗程序的构建与发展。３．制定合理的定期评估法律制度我国《精神卫生法》在草案中，曾经规定了定期评估制度，但这种定期评估制度最终被医生的及时评估制度所代替。之所以如此，是因为当时的立法机关认为，精神障碍主要是一个医学范畴，法律不应该干预过多［１０］。但是，随着时代的进步与发展，医生的治疗手段和方式不再是一种传统的常规手段了，高科技在给精神障碍患者带来益处的同时也可能会引发许多不良和无法预测的后果。完全将精神障碍的诊断看成一个医学范畴已经不再适合社会的进步与发展，也不符合重视对人权进行保护的理念。所以，笔者认为有必要制定合理的定期评估制度，对在强制治疗阶段中精神障碍患者的评估由“及时”改为“两个月一次”。通过明确的时间规定，对不符合继续治疗的精神障碍患者才能真正做到及时解除治疗。由此，法律模式与医学模式被统一协调起来，既能做到对人权的尊重，又能做到对公共利益的保护。４．对特殊的治疗行为实施特别立法精神障碍的治疗本就存在特殊性，这种特殊性一是精神障碍的治疗往往需要采用极具副作用的精神治疗药物，极具危险性；二是精神障碍的治疗效果往往可能极具隐蔽性，对精神障碍的治疗很可能是一个长期的过程；三是精神障碍的复发性较高。高科技的发展下，精神障碍的治疗方式越来越不常规，立法者往往由于不懂医学，对医生的治疗行为的法律规制也越来越难。所以，有必要对特殊治疗行为实施特别立法，例如，可以在《精神卫生法》中形成一个专门的章节，以体现对特殊治疗行为的重视程度。并且对极其危险的治疗行为，我们还可以在充分鉴别、调适、认同、整合的基础上引入美国法律在强制治疗行为中对特殊治疗行为的备案和听证制度。通过适度的法律移植，进一步促进我国强制治疗程序的构建与发展。５．外部监督上引进值班律师监督制度传统的值班律师制度主要是指法律援助机构在看守所或者人民法院、人民检察院等场所设立工作站，通过派驻或者安排的方式，为没有辩护人的犯罪嫌疑人或者被告人提供法律援助的制度。值班律师制度一开始设立的目的就是为了保护人权，而我们现在对精神障碍患者强制治疗程序进行构建的目的之一也是为了保护患者的人权，两种制度在目的上存在共性，并且在可行性上也难以指出相反的证据。所以，笔者认为，通过引入值班律师进入医院，是一项伟大的创新，具体的利弊大小还有待实践检验。

四、结语

进入新时代以来，人权保护理念被抬上一个很重要的高度。所以，传统的强制入院与强制治疗为一体的思维定势应该被纠正，在强制治疗中，法律模式让位于医学模式的做法也应该被纠正，在强制治疗的程序构建中，我们应当明确的赋予患者拒绝治疗权，并不断通过内部审查制度、听证制度、强制治疗定期评估制度和值班律师监督制度来不断完善这种患者拒绝治疗权的制度构建，推动我国强制治疗行为的规范化和合理化。

作者:张路 梅焱强 单位:东华理工大学文法学院