医疗机构开展中医药服务依法执业现状

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随着经济社会的不断发展和进步，人们对中医药的认知和理解更加广泛。中医药是我国医疗卫生事业的重要组成部分，加强中医药服务监督工作对促进中医药事业健康有序发展，规范中医医疗机构执业行为，保障人民群众身体健康和就医安全起着至关重要的作用。自２０１７年７月１日《中华人民共和国中医药法》正式实施以来，辽宁省不断加大对中医药服务领域的卫生行政执法力度，开展专项整治行动，严厉查处各种违法违规行为。本文对辽宁省２０１８—２０２０年查处的中医药服务违法行为进行统计分析，为今后有针对性、更好地开展中医药服务监督工作提供理论和数据支持。

一、对象与方法

（一）调查对象

截止２０２０年末，辽宁省不同类别开展中医诊疗活动的医疗机构６　２８１家，其中医院（含中医医院、中西医结合医院、设有中医科的综合医院）３　２２１家，门诊部（含中医门诊部、中西医结合门诊部）２３０家，诊所（含中医诊所、中西医结合诊所）２　８３０家。

（二）调查方法

通过收集并汇总２０１８—２０２０年辽宁省各级卫生健康委在中医诊疗机构依法执业专项整治行动中上报的工作总结及报表。

（三）统计方法

使用ＳＰＳＳ２２．０进行统计分析，采用卡方检验比较组间差异，检验水准α＝０．０５。

二、结果

（一）不同种类违法执业行为的发生频次

２０１８—２０２０年对辽宁省不同类别开展中医诊疗活动的６　２８１家医疗机构进行调查，结果显示，有３７４家医疗机构在开展中医诊疗活动时存在违法执业行为。其中：ａ．１１１家医疗机构存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；ｂ．９７家医疗机构存在医疗废物处置不规范；ｃ．６４家医疗机构存在消毒管理不到位；ｄ．４７家医疗机构存在超范围开展诊疗活动；ｅ．１６家医疗机构存在使用未取得处方权人员开具处方；ｆ．１５家医疗机构存在病历书写不规范；ｇ．７家医疗机构存在放射诊疗管理不到位；ｈ．３家医疗机构存在临床用血管理不到位；ｉ．１家医疗机构存在中医诊所擅自变更设置未备案；ｊ．１家医疗机构存在中医诊所出借《医疗机构执业许可证》，见图１。

（二）不同类别开展中医诊疗活动医疗机构违

法执业行为发生率比较开展中医诊疗活动的医疗机构按照类别分为医院、门诊部、诊所３类，违法执业行为发生率分别为３．１０％、９．１３％、８．５２％。经卡方检验，门诊部和诊所违法行为发生率显著高于医院（ｐ＜０．００１），门诊部与诊所比较，没有显著性差异（ｐ＞０．０５），见表１。

（三）不同类别开展中医诊疗活动医疗机构高

发违法执业行为发生率比较医院、门诊部和诊所三者比较该四项高发违法执业行为的发生率均不完全相同。经两两比较，门诊部和诊所使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的发生率显著高于医院（ｐ＜０．００１）；在医疗废物处置不规范、消毒管理不到位、超范围开展诊疗活动、使用未取得处方权人员开具处方的发生率，医院均显著低于诊所（ｐ＜０．００１）；在病历书写不规范的发生率方面，医院、门诊部和诊所三者比较，三者中该不良执业行为的发生率无显著性差异（ｐ＞０．０５），见表２。

三、讨论

（一）基层医疗机构中医药人才匮乏

本研究发现，医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的问题最为突出，尤其在门诊部及诊所该违法行为发生率明显高于医院。主要表现为未取得药学专业技术职务任职资格人员从事中药处方调剂工作；未取得医师执业证书的医术确有专长人员独立接诊患者并开具处方；持西医医师执业证书或非卫生行政部门核发的中医针灸师、推拿师等合格证书从事治疗疾病为目的的针刺、推拿、按摩等中医诊疗活动。究其原因，近年来中医药受到人们的广泛认可和关注，中医药服务市场需求与日俱增，加之基层医疗机构中医药资源配置匮乏，尤其是中医药人员配置严重不足，且高学历、高职称中医药人才为了自身发展和利益需求更倾向于选择大医院工作，使得基层医疗机构现有中医药人才资源不能满足群众的中医药服务需求，驱使一些社会办医疗机构为满足群众就医需求产生投机行为，造成聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的违法行为屡禁不止。

（二）医疗机构感染管理薄弱

本研究显示，医疗废物处置及消毒管理方面违法行为的发生率在规模较小的个体诊所中居高不下，明显高于医院。消毒管理和医疗废物管理属于医院感染管理过程中的重要环节，可以帮助医疗机构有效控制院内感染的发生，降低医院感染率，提高医疗质量。然而，在实际工作中许多中医医疗机构尤其是诊所在感染管理工作方面仍十分欠缺。一是医务人员对控制感染的重要性认识不足，院感防护意识相对淡薄。许多中医医疗机构每日产生的医疗废物量很少，而医疗废物专用包装袋和容器价格比普通装袋要高很多，医疗废物集中处置成本也较高，出于经济利益的考虑，医疗废物未按类别分类收集及在医疗机构内滞留超过２天的现象时有发生。二是硬件设施简陋，基层医疗机构基础条件差，资金不足，绝大部分医疗机构使用高压灭菌器进行消毒，但未能按规定进行定期检测，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。

（三）中医药法律法规体系不健全

为促进中医药事业的规范快速发展，２０１６年１２月我国正式颁布了《中华人民共和国中医药法》，标志着中医药法律体系的进一步发展，为我国中医药事业的发展奠定法律保障。但整体来说，目前我国中医药法律体系建设仍比较落后，有关中医药相关法律及配套法规标准屈指可数。一些法律法规规定了禁止条款，但并未规定相应的处罚条款，还有一些法律法规规定了授权性条款和兜底条款，但没有具体实施细则和处罚依据［１］。同时在中医药监督执法过程中不断有新的法律现象出现，这些新的法律现象只能依靠请示、批复等方式进行解释。本研究结果显示，超范围开展诊疗活动的违法行为在备案制的中医诊所中发生率较高。其主要原因为《中医诊所备案管理暂行办法》中尚未明确定义哪些医疗活动属于中医诊所无权开展的，且存在不可控医疗安全隐患和风险的服务，从而导致部分中医诊所为适合市场需求，吸引更多患者，超出备案范围对外提供中医微创类技术，穴位注射及放血疗法等具有创伤性、危险性的中医诊疗活动［２］。

（四）医疗机构从业人员法律意识淡薄

多年以来，医疗机构管理只注重医疗技术水平的发展，忽视了卫生相关法律法规的学习和培训。在本研究发现的违法情形中，使用未取得处方权人员开具处方及病历书写不规范等违法行为发生率排名靠前，主要集中在社会办医的门诊部和诊所。有调查发现，部分中医医疗机构负责人及从业人员只知晓常用的和很久以前颁布的卫生法律法规，对不常接触到的或新颁布、新修订的法律法规没有主动查询、及时学习，且很少接受相关培训，造成机构及人员在执业过程中发生违法行为［３］。此次研究发现，有些公立大医院的老中医，为增加知名度和收入，向医院隐瞒其在社会办医疗机构“走穴”的事实，冒用他人名义开具处方；大多基层医疗机构的中医医师更注重技术操作而轻文书书写，且缺乏病历管理、处方书写等相关培训，久而久之养成病历书写不规范的不良执业习惯，这些都为医疗质量安全埋下隐患，也说明从业人员的法律意识及其淡薄。

四、建议

（一）优化中医药人力资源配置，提升中医药服务能力

中医药人力资源配置不均衡，特别是中医药人才的匮乏是基层医疗机构中医药服务的短板。想要加强与优化中医药人力资源配置，提升基层医疗机构为百姓提供中医药服务的能力，最主要任务就是加强中医药人才队伍的建设。一是依靠政府倾斜，制定切实可行的人才激励政策和措施，吸纳更多的中医药人才投身至基层中医药事业中，减少人才流失，补充基层医疗机构中医药人才缺乏的缺口；二是引导基层医疗机构参与中医药人才培养，建立基层中医医师的继续教育师承机制，充分发挥老中医优势，为年轻中医医师提供学习平台，传承中医特色技术［４］。

（二）加强中医医疗机构培训和管理，提高依法执业意识

目前中医医疗机构依法执业问题产生的原因是多方面的，其中与中医医疗机构法制观念薄弱、法律知识匮乏有关。应坚持监督执法与服务指导相结合，积极为中医药服务人员提供中医药政策、法律法规和相关知识的咨询服务和业务指导，增强其法制观念［５］。此外，不断推进中医医疗机构依法执业、规范服务等主体责任的落实，加强与各级医疗机构的日常沟通联系，定期开展相关法律法规的宣传与培训，提升中医药卫生技术人员依法执业意识和水平，切实提高其管理相对人及中医从业人员的业务和法律知识水平，增强其依法执业的自觉性，使其做到知法、懂法、守法。

（三）完善中医药相关法律体系，提升执法效力

完善中医药法律法规体系是中医药事业发展面临的基础性问题。《中医药法》颁布实施以后，国务院及相关职能部门制定和出台了一系列的部门规章、行业规章，还发布了一系列通知，但加快中医药法配套法律法规制定要注重国家立法、地方立法的相互协调和相互配合，完善现行中医药相关法律法规存在的漏洞与不足，修改与实际情况不相符合的条款，废止阻碍中医药事业和中医药监督执法工作发展的条款。同时，针对目前中医药执法监督中遇到的一些常见问题，从国家层面应尽快制定《中医药法实施细则》《中医药监督执法工作规范》等配套性法规标准，出台中医药监管方面的监管指标，明确中医药监管的具体内容和职责范围，为今后卫生行政部门开展中医药服务监督执法提供高效、可靠的法律支持，提高其执法效力和威信。

（四）加大中医药服务监督执法力度，创新监管方式

在监督过程中，应加大执法力度，对知法犯法、屡教不改的中医医疗机构及中医医师要从严从重处罚，并定期向社会公布，以加强其依法执业意识。积极探索创新监督手段和模式，实施监督和信用联动，建立不良执业行为记录制度及失信惩戒机制，针对不同信用等级对监管对象采取不同的监督检查方式，并将检查结果与社会信用挂钩，让失信者一处违规，处处受限［６］。同时，加快推进中医药监督信息化建设和大数据运用，实时获取、上传、共享监督信息，查找监督过程中的薄弱环节和空白地带，确定工作重点，切实提高监督效率。

作者:陈楠 王翠微 战东 杨金苹 徐伟 单位:辽宁省卫生健康监督中心