全髋关节置换术后患者血栓前状态研究

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血栓前状态(Prethromboticstate，PTS)指由于外伤、手术及各种生理病理因素导致血液成分流变学和生化学发生变化，造成凝血、抗凝和纤溶系统功能紊乱和动态失衡，血液呈现持续高凝状态，处于有利于血栓形成的病理状态［1］。全髋关节置换术后患者由于基础疾病、手术创伤、术后肢体制动等因素普遍存在PTS，在未经预防情况下深静脉血栓(Deepvenousthrombosis，DVT)的发生率高达41%～85%，如血栓脱落引发肺栓塞极易导致患者死亡［2］。以低分子肝素为代表的抗凝药物的应用改善了术后PTS，降低了DVT的发生率，但术后出血量增加、血小板减少等不良作用降低了手术安全性［3］。PTS属中医理论中“脉痹”范畴，DVT属“股肿”范畴，研究显示中医药在消散瘀滞、通畅血脉、养血宁血方面表现出良好的双向调节作用，且不增加出血的风险。本研究对全髋关节置换术后患者给予补肾活血汤口服辅助治疗，观察对凝血指标和血液流变学指标的影响，有关资料报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取临西县人民医院骨科行全髋关节置换术后存在PTS患者70例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各35例。

1.2纳入与排除标准

纳入标准:符合PTS的诊断标准［4］;符合中医“气虚血瘀”辨证分型标准［5］;均为首次、单侧全髋关节置换手术;年龄65～79岁。排除标准:术前超声检查提示存在DVT者;存在恶性肿瘤、血液系统疾病、肝功能异常等导致凝血指标异常者;对研究涉及药物过敏者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，可比性良好。见表1。经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.3治疗方法

2组患者均在全麻下行后外侧入路全髋关节置换术，由同组高年资骨科医师完成，术后给予间歇式气压泵治疗，每日2次;给予低分子量肝素钠注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字20000096)，2500IU，皮下注射，术后12h开始，每日1次。观察组在此基础上给予补肾活血汤口服，方药组成:熟地黄15g，补骨脂15g，菟丝子15g，当归9g，枸杞子9g，肉苁蓉6g，山萸肉6g，杜仲6g，没药6g，独活6g，红花3g。每日1剂，自动煎药机浓煎至约200ml，术后12h开始，分2次各100ml温服。2组患者均于术后10d时评估疗效。1.4观察指标于术后6h、术后10d时检测纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)和抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)等凝血功能指标，检测全血黏度值(高切、低切)、血浆黏度、血小板黏附率等血液流变学指标;术后10d时，记录2组术后引流量、输血率和DVT发生率等手术相关指标。1.5统计学方法采用SPSS22.0统计软件，计量资料以(x珋±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者凝血功能指标比较

术后10d时，2组患者FIB和D-D均较术后6h时降低(P＜0.01)，且观察组低于对照组(P＜0.01)，2组患者AT-Ⅲ均较术后6h时升高(P＜0.01)，且观察组高于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2二组患者血液流变学指标比较

术后10d时，2组患者全血黏度(高切、低切)、血浆黏度和血小板黏附率等均较术后6h时降低(P＜0.01)，且观察低于对照组(P＜0.01)。见表3。

2.3二者手术相关指标比较

术后10d时，观察组术后引流量、输血率和DVT发生率均低于对照组(P＜0.01或P＜0.05)。见表4。

3讨论

全髋关节置换术中肢体牵拉和手术器械操作等因素致静脉内膜损伤，术后肢体制动、加压包扎等因素致肢体血液循环障碍，应激创伤、基础疾病等因素致血液呈高凝状态，诸多因素致机体呈现PTS病理状态，此时血液中凝血、止血和抗凝系统功能失调，DVT形成的风险极大增加［6］。骨科医师已充分认识到全髋关节置换术后PTS的危害，多采用低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗进行预防，但抗凝与术后止血存在突出矛盾，抗凝过度易导致出血量增加，抗凝不足PTS加重则易引发DVT的发生。寻找全髋关节置换术后达到抗凝与止血平衡点、安全有效改善PTS的药物方案成为临床研究热点。本研究从中医“治未病”的理念出发，发挥中药在活血化瘀、养血止血方面的双向调节作用，采用补肾活血汤口服辅助改善PTS，取得良好治疗效果。PTS属中医理论中“脉痹”范畴，其病机为血凝而不流，血脉阻塞，病位以肢体血脉为主。血液运行和发挥作用的基本条件包括心气充沛、血液充盈和脉道通利，全髋关节置换术后患者因年老体弱、多种基础疾病并存致心阳不振，血脉运行受阻，肢冷脉微;术中金刃损伤筋脉，血液溢出脉道结聚成瘀，流注于经络之间，血液亏少致血脉空虚，血不养心;术后瘀血阻滞脉道致肢体血液运行失畅，脉道痹阻、营血回流受阻溢于脉外，流注于组织间，瘀阻津停终致“股肿”形成。全髋关节置换术后属骨伤初期，气虚血瘀为常见证型，气虚则血行无力，血瘀则血液积结滞行，故益气温阳以扶正、活血祛瘀以驱邪，共达通脉之功。筋骨关节之病多累及肝肾，本研究采用补肾活血汤口服补肾通脉、活血化瘀以达活血通脉之大法。补肾活血汤出自清代祁坤所著《伤科大成》，具有滋补肾精、活血化瘀之功效。方中熟地黄滋阴补血，补骨脂补肾壮阳，菟丝子补益肝肾，枸杞子补益精气，山茱萸补虚养血，杜仲活络筋骨，肉苁蓉补益精血。诸药皆为补益之品，可温补肾阳。填补精血、强壮筋骨，适合术后气血亏损所致肾阳不足。方中当归活血化瘀，没药散瘀消肿，独活祛风通痹，红花活血通经。诸药皆具活血祛瘀之功效，可通络消肿、开阻除痹，同时行气助运以免补益之品滋腻之弊。全方滋补肾精之中兼具活血化瘀之力，尤其适合全髋关节置换术后气虚血瘀证。现代药理学研究表明，菟丝子、山萸肉和红花具有抗炎抗氧化作用，可有效减少炎性因子的分泌，促进受损静脉内膜的修复;独活、熟地黄、当归能抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解酶活性，发挥抗血栓形成作用;补骨脂、独活、当归具有解除血管平滑肌痉挛，扩张外周血管，改善微循环的作用;没药能增加凝血酶含量、增强血小板功能发挥止血作用;熟地黄、菟丝子可提高骨髓造血功能，促进红细胞的产生，发挥补血作用［7］。补肾活血汤一方面通过修复静脉内膜、改善微循环、抗血栓形成等方式发挥改善全髋关节置换术后PTS的治疗作用;另一方面通过增加凝血酶含量、提高造血功能发挥止血养血的治疗作用，这种多靶点、多途径、多环节的良性双向调节治疗方式有助于达到术后抗凝与止血的动态平衡。PTS目前常用的检测指标中，D-D是最简单的纤维蛋白降解产物，反映纤维蛋白的溶解功能，是继发性纤溶系统激活的标志物，FIB是由参与止血和凝血过程的大分子球蛋白，是凝血因子活化的早期分子标志物，D-D和FIB升高代表PTS程度重。AT-Ⅲ可抑制凝血酶生成，具有强大的抗凝活性，是反映抗凝系统的活性重要指标，AT-Ⅲ减少代表PTS程度重。血液流变学是反映血液流动性、血液黏度和凝滞性的指标，当血液黏度增大、流动性变差时，PTS程度重易形成血栓［8］。本观察结果显示，术后10d时，观察组患者FIB、D-D和AT-Ⅲ等凝血功能指标改善均优于对照组(P＜0.01)，全血黏度(高切、低切)、血浆黏度和血小板黏附率等血液流变学指标均低于对照组(P＜0.01)，DVT发生率亦低于对照组(P＜0.05)，说明补肾活血汤通过通畅血脉、消滞散瘀达到改善PTS评估指标，降低DVT的发生率的目的;术后10d时，观察组术后引流量和输血率等指标低于对照组(P＜0.01或P＜0.05)，说明补肾活血汤通过养血止血达到抗凝与止血的良好平衡，减少术后出血量，降低低分子肝素钠的不良作用。本研究受条件所限研究样本量较小，评估指标尚不能全部体现PTS和DVT发生机制，仍需进一步深入研究。

作者:柏冰 刘德川 王科 王士鹏 马松涛