整合教学法在消化内镜教学的应用

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随着科技进步和科学普及，社会大众对消化道疾病日益重视，内镜检查、治疗的需求迅猛增加。与此同时，消化内镜技术也经历着日新月异的发展，例如放大内镜、共聚焦内镜、超声内镜等新检查方法，内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、经自然腔道内镜技术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）等新治疗技术[1-2]。目前我国消化内镜医生数量仍然面临较大缺口、水平参差不齐[3]。反观消化内镜教学现状，则令人担忧。教学模式和方法较为落后，既缺乏系统的规划和规范，亦无严格考核制度。因此，如何建立合格规范的消化内镜教学模式、助力年轻医生成长，是现阶段消化内镜发展的重要课题[4-6]。随着医学教育的改革，许多新型教学方法被证实能够更科学地促进医学生成长，包括以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）、以案例为基础的学习（case-basedlearning，CBL）和循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）教学模式。近年来，学者提出将各类教学模式整合，更有利于激发学习兴趣、加强理论与实践的结合[7-9]。文章将以此为基础浅谈PBL-CBL-EBM整合教学法在消化内镜教学中的应用前景。

1消化内镜医生的成长曲线

消化内镜是理论与实践密切结合的学科，同时也是在实践中才能快速成长的技术，因此消化内镜医生的成长存在其特定成长曲线[3]。参考美国住院医师培训的“里程碑”理念，内镜医师的成长主要可分为以下几个阶段[10]。（1）新手：此阶段需熟练掌握适应证、禁忌证、并发症及初步处理方法；掌握消化内镜基本原理、成像方法；熟悉内镜相关其他流程，安装，洗消，活检；有条件的大型教学医院，可在此阶段安排模拟机学习。在此阶段学习中，存在以下误区：其一，许多医生误以为消化内镜的学习以胃镜操作为起点，迫切希望尽快开始操作练习。但消化内镜是在患者体内的实际操作，大部分患者是清醒状态，充分熟悉理论基础，“知其然及所以然”，才能做到游刃有余。其二，部分医生和医院容易忽视对内镜相关安装、洗消流程的培训，认为这是护士和洗消工人的工作，医生不需要了解。实际上，消化内镜医生熟悉洗消安装流程，恰恰是十分重要的。该部分学习能够加深对消化内镜结构、成像的认识，促进对主机和各部分仪器结构的了解，加强医护配合协调，从多方位角度了解内镜流程。此部分以理论教学和观摩为主，培训时间约1～2周。（2）高级初学者：此阶段需熟练掌握消化内镜操作技巧，独立完成胃肠镜操作；具备内镜下病变识别能力，并能做出鉴别诊断、进行病理活检；可进行初级内镜下治疗，例如内镜下活检、息肉切除等。本阶段的训练以实际操作为主，并不断总结、结合理论学习，为螺旋式上升阶段。在培训初期尚不足以独立完成操作，须有导师全程监督或审核。在培训阶段，需在各个关节节点设置考核，如胃镜操作标准考核、肠镜操作标准考核、内镜下良恶性疾病鉴别考核（可结合内镜图谱）。每一个阶段考核均需完成理论学习和一定操作例数后方可进行。（3）基本胜任：此阶段消化内镜医生已熟练各项进阶技术和内镜，具备充分的理论知识；对大部分内镜下病变能够识别和处理；具备常见消化内镜治疗的基本技术，如内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）、食管胃底静脉曲张内镜下治疗等。此部分以实践为主，须吸收大量特殊的专业知识，例如专业内镜书籍、内镜培训班、内镜技术讲座、会议交流等。目前内镜教学对于该部分的教学和考核较为缺乏，盖因目前掌握此类技术的医生数量较少，尚无统一培训流程和标准。但随着内镜技术发展和普及，仍需逐步建立规范流程，以降低操作风险、保障患者安全。例如，在准许内镜医生开展相应操作前，需完成指定理论学习，至少观摩10例操作，在上级医生指导下完成至少10例标准治疗，达到标准后方可独立开展操作。其次，目前该部分技术仍缺乏统一标准，不同内镜医师间的治疗经验、观念差异较大，相应指南共识均在指定当中，仍有待未来逐步规范。（4）精通：此阶段内镜医生已能够熟练掌握各项消化内镜技术；对消化系统常见病能够精准识别，对消化系统罕见病能够积累病例数量和经验、并发表学术论文；可开展ESD、POEM、NOTES等高级别消化内镜治疗，并拥有一定创新能力。（5）专家：拥有丰富操作经验，引领制定内镜操作规范，引导内镜技术发展。

2不同教学方法在内镜教学中的应用场景

2.1PBL教学法在内镜教学中的应用

PBL教学方法是基于问题的教学，1969年由美国神经病学教授Barrows以信息加工心理学和认知心理学为基础，根据建构主义学习理论创立的教学模式。其核心围绕提出的问题介绍学习内容，鼓励学生主动查找学习资料并总结，培养学生的学习兴趣和解决问题的能力[11]。PBL教学方法可全程应用于消化内镜教学，贯穿全程，在成长的每一个阶段设置以问题为导向的目标[12-13]。例如，在内镜教学的初级阶段提出学习问题：“如何进行标准胃镜操作？”，并以此为目标按如下顺序开展教学。（1）背景介绍：介绍胃镜发展历史，胃镜及主机结构，成像原理；结合图谱及视频，生动形象地展示胃镜操作过程，激发学习兴趣。（2）提出问题：请学生围绕学习问题“如何进行标准胃镜操作”，结合前述介绍进行讨论。（3）拆解问题：初步讨论后，引导学生通过以下方面分层讨论并检索资料：内镜检查步骤，内镜观察范围，内镜操作需要重点观察的内容，内镜检查时间，患者感受，内镜检查安全性。（4）问题解决：分组汇报讨论内容，教师点评并完整介绍标准胃镜操作流程。（5）指导实践：内镜模拟机操作。

2.2CBL教学法在内镜教学中的应用

CBL是基于病例的教学，以病例为基础系统了解相关知识，并指导实践。CBL教学法1965年由加拿大McMaster大学医学院提出的，提倡以“病例为先导，问题为基础，学生自主学习为主体”的一种小组讨论式、师生共同合作完成的教学方法。在内镜教学中，每一例内镜操作都是教学案例。例如在初始阶段，通过病例学习并实践操作规范；在初中级阶段，通过病例积累各类疾病的内镜表现，并与影像学检查、病理结果相关对应；在高级阶段，病例是操作经验汇集的来源，亦是内镜技术创新的根本。因此，CBL在内镜教学的每一个阶段都起到重要作用。将病例与理论充分结合，才能迅速成长，做到“Seeone，doone，teachone”。例如，胃镜下早癌识别是内镜医生成长到中级阶段的一项重要学习内容。CBL教学方法可已通过将病例、内镜、病理表现相结合，通过病例库的建立，引导学生学习早期胃癌的诊断及鉴别诊断[14-15]。安薇等[16]提出内镜-病理复原解析教学方法，强化训练学员有意识进行规范的病例分析，从而对早期胃癌上升至理性认识。具体教学顺序如下。（1）病例介绍：患者基本信息，幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染病史，既往内镜结果，家族史。（2）白光内镜图片：学生通过观摩白光图片需回答以下问题，患者的背景胃黏膜病变，是否有萎缩，有无幽门螺杆菌感染，可疑病变所在部位。（3）染色及放大内镜图片：学生通过观摩染色及放大内镜图片后需回答以下问题：是否为肿瘤性病变，分化类型为何，病灶边界在哪里，浸润深度。（4）病理图片：病理医生讲解患者病理组织、免疫组化切片，并与大体标本、内镜图片逐一对应。针对放大内镜下有意义的病变位置，指出其对应的病理改变，加深对早期胃癌内镜下表现的理解，完成“由表及里”的融会贯通。

2.3EBM教学法在内镜教学中的应用

EBM于20世纪90年代被提出后迅速得到学界广泛认同。EBM是指遵循科学依据的医学，在医疗决策中将临床证据、个人经验及患者的实际状况和意愿相结合。目前的内镜技术大部分以经验为主，在内镜日常学术交流中，不乏“看似”“以前见过一例”等片面性经验存在，这些经验许多存在特殊性，并不适宜推广应用。在内镜教学中，EBM可在循证医学的指导下，规范内镜操作技术，提升内镜检查和治疗质量。借助EBM教学模式，在内镜教学的不同阶段，鼓励学生大量阅读相关指南、查阅高质量文献，运用EBM的手段和证据来研究和解决问题[8]，为内镜医学培养带来规范性和科学性。

3PBL-CBL-EBM整合教学法在消化内镜教学中的应用

前述各类教学方法，各有所长。在内镜教学中并不能将各种方法分割开来、独立应用，而是应在不同阶段融会贯通[8]。在实际应用中，可针对内镜医生成长的每一个阶段提出对应的问题（PBL），结合循证医学制定规范的操作流程（EBM），围绕问题积累一定数量的病例（CBL）后总结经验并余循证医学数据进行比较学习[17-18]。在此学习过程中，逐渐发现现有内镜技术的不足和缺陷，提出问题并进行临床研究、器械创新，并最终推动内镜技术的进步和创新。以高级初学者阶段的肠镜学习为例，介绍整合示教学法在消化内镜教学中的应用：高级初学者肠镜培训时间3个月，每期以小班化教学为主（8～10人），入科由2名内镜操作经验丰富的消化内镜医师带教（副主任医师及以上）。培训期间全程在内镜室观摩，或在上级医师指导下进行内镜操作。每周安排2次集中授课，每次2学时。预期在3个月培训结束时，每个受训者能够达到“基本胜任”层级。

3.1集中授课

（1）首次授课时以提出问题的方式（PBL）明确本次培训目的——如何完成标准肠镜操作。按照教案，引导学员讨论并拆解问题，可将问题进一步细分为如何进行高质量肠道准备，标准肠镜检查时间，患者体位对肠镜检查的意义，各部分肠段肠镜操作技巧，肠镜检查中常见的视野盲区、结肠癌高危因素等。（2）每周首次集中授课：按照所拆分的问题顺序，设定集中授课主题。学员分组进行文献检索、指南检索，并可收集相关讲课、会议视频资料，小组代表发表意见，带教医生指导并总结（EBM）。（3）每周第2次集中授课：第一部分内容为病例讨论，学员分组分享本周所收集的典型病例资料，全班范围内进行讨论，教师指导并总结（CBL）。第二部分内容为反思教学，学员自由发言，分享本周肠镜观摩、操作心得，重点探讨困难操作的病例和疑难状况处理。

3.2实地演练

（1）学员分组在内镜室观摩学习，收集典型病例内镜资料及对应的影像资料、病理（CBL）。（2）肠镜操作演练：具备标准胃镜操作资质的学员在上级医师指导下先在肠镜模拟训练机上进行操作学习和训练，模拟操作考核通过后，由上级医师选择肠道条件较好的患者进行肠镜操作练习。

3.3考核

培训结束进行理论及操作考核。理论考核对应PBL教学内容，并考核学员对内镜典型病灶的判断。操作考核评估学员可否在10min内无痛苦地到达盲肠，退镜时间是否达标，退镜观察是否存在视野盲区。

3.4教学成果整理

有条件的教学医院可引导学员在拆解问题中发现临床研究的潜在方向，在严谨临床设计的前提下，通过资料搜集、统计学分析回答问题，并整理成研究论文发表（PBL-CBL-EBM）。医学整体正在向规范化、循证医学的方向进展，但内镜教学仍然存在极大的异质性。笔者一直在探索如何能够建立值得信赖的、可靠的内镜教学方法。PBL-CBL-EBM整合教学法针对内镜医生的成长曲线，逐个环节设置问题，并通过病例积累、文献检索回答问题，再实践中完成规范的培养。文章提出PBL-CBL-EBM整合教学法消化内镜教学中的应用前景，并提出部分教学案例，在实际操作中仍然需进一步细化、补充，教学效果有待后续研究证实。此外，内镜教学的另一项重要议题是设定合理科学的教学大纲，明确每一阶段的教学目标、教学内容、学员准入标准及考核标准，有待后续研究进一步探索。

作者：金梦 姜玲玲 陈韶华 徐承富 虞朝辉