医保药品目录限定支付情况研究

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1资料与方法

本文以《2021版药品目录》为研究对象，利用Excel2019软件归纳目录内药品的限定支付类型，分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况，并与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称《2020版药品目录》）进行对比，研究限定支付药品的特征及变化趋势，结合实际应用情况分析可能存在的问题。

2结果与分析

2.1总体情况

《2021版药品目录》限定支付药品共计861种，占目录内药品总数（含西药、中成药和中药饮片）的22.95%。其中，西药592种（占西药目录的39.84%），中成药153种（占中成药目录的11.14%），中药饮片116种（占中药饮片目录的13.00%）。由于《2021版药品目录》中药饮片部分未作调整，本研究主要针对西药、中成药部分及协议期内谈判部分进行分析与讨论。与《2020版药品目录》相比，《2021版药品目录》限定支付药品总数明显减少，减少了157种。原因在于《2021版药品目录》取消了前版目录中常见的“仅限门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付”的限定支付规定，且未新增其他限定支付类别，因此新版目录中的限定支付药品数量减少，对于普通参保患者来说，能够有效使用和享受医保支付的药品范围更广，更有利于提升医保基金的保障力度。本研究将限定支付药品分为单一限定支付和联合限定支付两类，其中单一限定支付包含适应症限制、险种限制（限工伤保险或生育保险）、二线用药限制、特定人群限制（主要指限成人、儿童、新生儿或女性用药）、医疗机构（含专科）限制、支付时间（数量）限制；联合限定支付指同时存在两种及以上单一限定支付的情况。结果显示，《2021版药品目录》中单一限定支付药品有655种（占限定支付药品总数的76.07%），联合限定支付药品仅为206种。此外，支付时间（数量）限制集中于谈判药品，且与其他限定支付条件联合应用，很少独立存在。

2.2单一限定支付药品

（1）适应症限制。医保管理遵循“千方百计保基本，始终做到可持续”原则，大多数药品的适应症限制条件是指该药已经明确了主治疾病以及比较常用的临床用途[1]。《2021版药品目录》对459种药品进行了适应症限制，其中西药371种、中成药88种；与《2020版药品目录》相比，单一适应症限制药品增加了17种，其中限不能或配合口服给药患者、限有相关使用证据、限有明确诊断等西药数量明显增加，限定要求更具体、更客观，有利于防范药品不合理使用和医保过度支付，体现了医保政策正逐步实现患者用药经济与合理兼具的目标。单一适应症限制方面，最受关注的是质子泵抑制剂（PPIs）限定支付条件的变化。作为目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物，PPIs具有快速起效、药效持久、特异性高的特点，被广泛运用于各种抑制胃酸分泌的治疗[2]。为确保此类药品的规范使用和合理支付，《2020版药品目录》将埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑4类常用PPIs的限定支付条件规定为“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”。由于此类药物的说明书并不完善，如临床常用于预防应激性溃疡的注射用艾司奥美拉唑和注射用奥美拉唑，很多厂家并未在说明书中标注“用于应激性溃疡”，医保违规风险较大，不利于医保药品限定支付政策的有效执行。因此，《2021版药品目录》调整了埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的限定支付条件，缩减为“限有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，以保障常见合规使用下的医保支付可及性。（2）险种限制。《2021版药品目录》继续延用《2020版药品目录》的险种限制规定，共包含单一险种限制药品11种，均为西药。其中，限生育保险的药品3种，主要用于生育保险基金支付，也可用于参保患者发生的生育相关费用支付。限工伤保险的药品8种，仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险与生育保险基金的支付范围。限制险种的目的，是保障参保人员不同类型的临床基本用药需求，同时降低不合理用药支出，提升医保基金的使用效益。（3）二线用药限制。《2021版药品目录》与《2020版药品目录》分别对38种和39种西药进行了二线用药限制，都未对中成药进行此类限制。《2021版药品目录》将《2020版药品目录》谈判药品中主要用于口服降血糖的恩格列净和卡格列净调整至普通西药，并维持二线用药的单一限制规定，而同类药品中，达格列净与奈诺沙星从《2021版药品目录》中剔除。此外，《2021版药品目录》新增了苹果酸奈诺沙星胶囊，主要用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染药品[3]，亦存在二线用药的单一使用限制，使临床医师和患者在坚持合理用药的同时有了更多用药选择。（4）特定人群限制。《2021版药品目录》包含限儿童和限新生儿的药品共计31种，在《2020版药品目录》基础上增加了儿童临床常用药物（健胃消食片），调整后的目录共包含西药12种，含限新生儿使用的牛肺表面活性剂注射剂和猪肺磷脂注射剂，以及限儿童使用的常见肠道消化类药物（蒙脱石散、洛哌丁胺）、解热镇痛抗炎药物（右旋布洛芬）、呼吸系统药物（孟鲁司特）、抗过敏药物（地氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪）、抗癫痫药物（左乙拉西坦）、抗感染药物（罗红霉素）和抗贫血药物（右旋糖酐铁）。当前目录对儿童限定支付药品的范围特征并不明确，如右旋糖酐铁（口服液体剂）限儿童缺铁性贫血，看似规定合理，但儿童的具体年龄范围在不同领域存在不同说法，客观导致实际使用过程中并不容易把握支付的尺度。（5）医疗机构（含专科）限制。《2020版药品目录》对9种中成药规定了二级及以上医疗机构的使用限制，并未项目2020版2021版限定支付药品/种1018861占目录内药品总数的比例/%27.5722.95其中：限定支付西药/种553592占西药目录的比例/%38.7839.84限定支付中成药/种349153占中成药目录的比例/%25.4011.14限定支付中药饮片/种116116占中药饮片目录的比例/%13.0013.002021版国家医保药品目录限定支付情况研究\张明敏等对西药目录药品进行医疗机构限制，这9种中成药均被收录在《2021版药品目录》中，且单一限付条件未做调整。与《2020版医保药品目录》相比，《2021版药品目录》增加了莲必治注射液，并限定为二级及以上医疗机构方使用支付。此类限制主要是出于药品使用安全角度考虑，二级及以上医疗机构临床用药较为规范，且大多医疗机构内部拥有相对独立健全的药品合理应用管理体系[4]，加强此类药品的医疗机构级别限定能够有效保证药品的安全使用。

2.3联合限定支付药品

（1）联合限定2种支付条件。《2021版药品目录》中药饮片有2种限定支付药品，与《2020版药品目录》一致，均为红参和红参片，限定支付条件为“单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付”，“限临床危重患者抢救使用支付”。西药和中成药方面，由于《2021版药品目录》取消了前版目录中常见的“仅限门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付”的规定，因此联合限定2种支付条件涉及上述条件的药品为0。西药中同时存在“适应症+人群限制”的联合限定支付药品数目最多（83种），比前版药品目录增幅达1.08倍（见图1），主要原因在于《2021版药品目录》新增目录外谈判药品中有36种西药存在“适应症+人群限制”要求。中成药方面，《2021版药品目录》存在“适应症+医疗机构限制”联合限定支付的中成药数量最多（35种），以双黄连注射液、参麦注射液等用于急救、抢救或重症，以及艾迪注射液、复方苦参注射液等用于肿瘤诊治的中药注射剂居多。中药注射剂作为临床常用药品，具有利用率高、快速吸收的优势，对急危重症患者具有非常好的疗效[5]。但由于中药成分复杂，相关质量控制研究尚不完善，可能存在未知的不良反应[6]。为有效防止中药注射剂在基层医院滥用，同时提升中药注射剂不良反应的处治效果，将部分中药注射剂限付条件设置为“适应症+医疗机构限制”，促进药品安全使用，保障医保基金有效利用。综合来看，限定适应症和特定人群的联合限制类药品较多，说明《2021版药品目录》强化了限定支付管理中的证据支持，使限定人群范围更精准，也利于药品实际报销时的合理支付。（2）联合限定3种支付条件。《2021版药品目录》存在联合限定3种支付条件的情形共计4类（见图2），其中“适应症+医疗机构（专科）+支付时间（数量）限制”药品数量最多（10种），均集中在医保谈判药品，相较于《2020版药品目录》增加了5种西药，包括4种眼科用药和1种心脏疾病用药。

3讨论

与《2020版药品目录》相比，《2021版药品目录》变化较多，尤其新增了多种罕见病及抗肿瘤治疗药物，使重大疾病和特殊人群用药保障水平明显提高。限定支付条件设置方面，能够有效结合临床诊治和患者应用实际，纳入更多患者需要的基本药物以及临床确需的新药好药，并严格限制使用条件，既保障用药合理性，又能大大提升医保基金使用效益，切实减轻广大参保患者的看病就医负担。另一方面，限定支付政策在具体执行过程中也暴露出一些问题。

3.1药品限定支付有关政策的宣传较少

近年来新闻媒体报道内容多集中于医保药品目录调入或调出信息，鲜有提及医保药品限定支付政策，导致很多患者错误认为凡在医保目录中的药品都能享受医保支付待遇，容易增加临床医生的政策解释和执行难度。

3.2医院信息化水平有限，影响政策执行效果

医保限定支付并不等同于限制临床使用[7]。如果医师认为患者确需使用限定支付药品，但未达到限定支付条件，可在不违反药品说明书适应症的情况下，根据各地医保经办部门具体规范要求，做好患者知情告知后给予患者自费使用。但在实际医疗工作中，实现同一药品在医嘱系统中的双项选择（医保支付或自费结算），需要针对药品管理系统、医嘱系统和收费系统开展联合功能改造，相关的建设费用和运维成本较高，客观上导致很多医院不能实现。同时，很多医院尤其是基层医疗机构，普遍未能建立医保信息智能化提醒或监管系统，医保信息技术的支撑功能不强，繁杂的药品限定支付政策往往依赖于临床医生的机械记忆或翻阅资料，增加了超医保支付范围用药的风险。

3.3部分限定支付与临床指南存在冲突

临床医生在开展疾病诊疗时，往往依据国内外临床指南制定用药方案，但很多临床指南与医保限定支付存在较大差异。如《中国急性胰腺炎诊治指南》明确指出，应用生长抑素及其类似（奥曲肽）抑制胰腺的外分泌药物[8]，没有其他替代药品。而《2021版药品目录》对生长抑素的限定支付规定为“限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过5天”。对奥曲肽的限定支付规定为“胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天”。对于常规急性胰腺炎非手术参保患者，使用此类药物不符合医保限定支付条件，需要由医师履行自费告知，患者同意并签署相应文书后方能选择自费通道使用。如果不能得到患者的理解和同意，可能会影响救治，客观上增加了医患沟通矛盾和风险。

4总结

合理用药是医保管理的重要部分。《2021版药品目录》相比《2020版药品目录》，将更多药品纳入医保基金支付范畴，保障范围进一步拓宽，而对新增品种和注射剂型等风险较高品种进行限定支付，表明重视药品纳入目录后的规范管理，且管理时注重证据，限定范围更为精确。为高效率管理使用医保基金，相关部门不仅要对医务人员进行培训，更要加强对参保患者的政策宣教，特别是针对限定支付政策的深度科普，使患者了解医保药品目录、限定支付的出发点不是“卡”，而是“保”，只有“卡”住不规范用药行为造成的浪费，才能“保”住参保人员的基本用药需求[9]。另一方面，利用国家、省、市医保部门的集中谈判议价能力，协助医院与第三方（如HIS、医嘱等软件开发商）进行有效沟通，降低医院医保系统信息化建设和运维成本，增加限定支付政策的提醒、双向通道选择和医保智能审核等功能，切实提升临床合理用药能力，促进医保基金有效利用。最后，统筹考虑医保基金可持续发展，结合临床诊疗指南和患者实际需要，及时调整和完善限定支付相关政策。

参考文献

[1]谭清立，林岱衡.论医保统筹进程中的医保药品目录管理[J].卫生经济研究，2021，38（3）：51-56.

[2]蔡鸿福，张惠敏，刘茂柏.注射用质子泵抑制剂超说明书用药调查分析[J].中国现代应用药学，2016（9）：1209-1211.

[3]俞文瑾，谭佳颖，谢泽宁，等.444例口服苹果酸奈诺沙星胶囊患者不良反应发生情况[J].临床药物治疗杂志，2021（7）：21-24.

[4]罗芬，李一意，罗霞.2020年国家医保药品目录限定支付情况及变化趋势分析与优化建议[J].中南药学，2021（7）：1479-1484.

[5]商艳丽.联合用药和给药剂量的干预对中药注射剂安全性的影响分析[J].中外医疗，2022（8）：33-36.[6]张洪成，徐凯，王人颢.医保限制性药品的使用与管理策略探讨[J].江苏卫生事业管理，2021（8）：1059-1061.

[7]徐伟，马丽，高楠.医保药品目录动态调整机制研究[J].卫生经济研究，2017，34（11）：51-53.

[8]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].浙江实用医学，2021（6）：511-519.

[9]杨岚钺.医保药品目录及审核规则对城乡居民医药负担的影响[D].昆明：昆明理工大学，2021.

作者：张明敏 王国平 单位：皖南医学院