谈结核病防治对策

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一、我国结核病防治管理法治化现状

目前，我国国家层面还没有结核病防治的专门立法，已有的立法存在法律位阶低、立法时间早、立法内容滞后等问题。从法律位阶上看，我国结核病防治立法存在效力位阶较低的问题。除《传染病防治法》将“肺结核”规定为乙类传染病，为肺结核防治提供法律支撑外，我国国家层面的结核病防治法制文件主要是原卫生部颁布的《结核病防治管理办法》，地方层面也多是通过地方性政府规章的形式对结核病防治进行调整，法律位阶较低。从法律规范颁布时间看，我国结核病防治相关法律规范的颁布时间（包括修订时间）有近１０年，甚至是２０年前。这导致法律规范的内容存在一定的滞后性，难以满足当前我国结核病防治法治化需求。从法律规范的内容上看，由于法律位阶较低，且多依靠政府和相关部门的工作文件，我国大部分结核病防治相关法律规范的内容没有涉及到保障措施、预防性控制措施、法律责任等内容。涉及到的法律规范，在预防性控制措施中也多是要求结核病患者停止工作、前往医院诊断、治疗等，无“隔离、医学观察”等举措。而同时期的其他重大传染病如血吸虫病、艾滋病已出台专门行政法规，即：《血吸虫病防治条例》《艾滋病防治条例》。这两部行政法规的实施对这两类重大传染病的成功防控发挥了重要作用。国家层面专门结核病防控法律法规的缺乏已成为了我国结核病防控的重要短板。

二、我国要实现全球终止结核病策略设定目标亟需法治支撑

实现全球终止结核病策略设定目标是“人类卫生健康共同体”的重要内容。２０１４年５月，世界卫生组织总干事向第６７届世界卫生大会提交结核病新战略报告，会议讨论并通过了全球“终止结核病战略”。该战略的愿景是：一个没有结核病的世界，即结核病零死亡、零患病和零痛苦。该战略的目标是：到２０３５年，终止全球结核病的流行（结核病发病率１０／１０万）；与２０１５年相比，结核病死亡患者数下降９５％；２０２０年没有因患结核病而导致灾难性支出的家庭。按照目前我国疫情控制速度，除结核病死亡率有望达标外，结核病发病率和患者家庭灾难性支出的比例距离终止结核病的目标差距非常大。按世界卫生组织估算我国２０１５—２０２１年发病率作为参考，在现有策略情形下，以发病率年递降率为２．８％的递降速度推算，到２０３５年发病率为３７／１０万，距离终止结核病的目标１０／１０万差距巨大，还需要６２年即２０８１年方能达到１０／１０万的目标。自２０２２年起，我国结核病发病率年递降率需要提高到１５％，方能达到终止结核病战略要求的目标。部分调查显示，结核病医疗负担较重［５－７］，离世界卫生组织提出的目标（２０２０年家庭灾难性支出比例为０）差距非常大。结核病相关的立法无疑是完善我国公共卫生法律体系的重要内容。没有法治的保障和支撑，仅仅依据原来的政策推动，依靠行政手段，政府责任落实、部门协同沟通都很困难，而耐药结核病患者强制治疗和旅行限制等措施根本无法实施。因此，我国结核病防治立法亟待加强。

三、须通过结核病防控立法解决的主要问题

１．明确政府责任。结核病防治立法首先应当明

确规定政府的主体责任，精准划分中央政府与地方政府、政府机构、医疗机构、社区及其他行业等多方组织机构在结核病防治中的职责。此外，还应加强政府承诺、落实经费投入，以保障免费诊断和免费治疗的政策。２．明确相关部门职责。结核病预防控制措施主要包括住院隔离治疗，旅行限制，密切接触者采取追踪、筛检，重点人群筛检，经费保障，等等，单靠结核病防治机构很难实现以上防控措施，需多部门共同参与。因此，结核病防治立法应当明确规定相关部门，如财政、发展和改革、医疗保障、卫生健康、教育和公安等各部门的具体职责，建立健全多部门协调机制，为结核病防控提供法制保障。３．充分保障感染者和患者权益。肺结核患者尤其是耐药结核病患者的治疗疗程长，且部分二线抗结核药物及辅助药物和检查项目不在医疗保险报销范围内，加之耐药患者普遍失去劳动能力，患病期间无法维持正常收入，导致整体经济负担非常高，从而影响患者治疗依从性，造成结核病疫情传播。因此，需要通过立法保障结核病患者及感染者的合法权益，将提供及时的医疗救治、隐私权益保护、治疗费用保障政策、规范管理等内容明确纳入法制保障范围。明确结核病的诊断和治疗实行全程免费；常见并发症的防治必需药品等纳入医疗保险支付范围，对个人负担部分予以补助；对生活困难的结核病患者予以医疗救助和生活补助等，从而有效保障潜伏感染者和患者权益。４．为结核病防治体系建设提供法律支撑。通过立法建立优质、高效的整合型结核病防治服务体系，保障各项举措的有力实施。根据结核病防治的需要，将主动筛检、疾病预防、诊断治疗、规范管理、健康教育等各种医疗卫生服务及其管理整合在一起，协调各级各类医疗卫生机构为结核感染者和结核病患者提供终身连贯的服务。５．为结核病预防控制措施提供法律依据。通过立法对传染性肺结核患者进行规范化管理。对于传染性肺结核患者采取住院隔离治疗、旅行限制等措施控制传染源；对于密切接触者采取追踪、筛检等措施切断传染源的扩散；对于可疑症状者和重点人群进行主动筛检，同时，加强宣传教育，预防疾病传播。

四、完善我国结核病防治立法的对策建议

１．制定结核病防控的专门性法律———《结核病防治法》。通过专门结核病防治立法有效防治结核病，维护公众健康已成为国际上许多结核病高发国家的共识。日本于１９５１年就制定了《日本结核病预防法》，并对其进行了多次修订。韩国于１９６８年颁布了《韩国结核病预防法》，也对其进行了多次修订和完善。俄罗斯在２００３年颁布了《俄罗斯防止结核病扩散法》。美国联邦政府２０００年通过了《艾滋病、结核病救助法案》，２００３年通过了《为世界上其他国家抗击艾滋病、结核病、疟疾提供援助法案》。从日本、俄罗斯等国结核病防治经验来看，结核病防治立法无疑是有效控制结核病的重要途径。尤其是日本，由于政府对结核病防治高度重视，日本结核病防治法律、法规体系比较完善，自《日本结核病预防法》颁布以来，１９６５—１９７８年期间结核病报告发病率呈现每年１０％的速度持续降低［１］，结核病防治取得显著的成果，最终使日本成功地从结核病高发国家变为低发国家。我国是结核病高负担国家，但长期以来结核病防控工作由于缺乏专门法律的支撑，未能得到应有重视，必要的防控措施也因为缺乏法律依据而无法有效实施。因此，制定《结核病防治法》既有必要，也具有可行性。２．在《传染病防治法》中加大对结核病防控措施的支撑力度。新冠疫情发生后，目前我国《传染病防治法》正处于新一轮修订过程中，在２０２０年１０月２日向社会公开征求意见的修订草案中，作为乙类法定传染病中具有特殊防控需要的肺结核，草案在第四十五条第二款增加了对结核病规范隔离治疗等内容。这是《传染病防治法》对肺结核防控需求的重要回应。但由于《传染病防治法》是传染病防治方面的综合性法律，涉及的病种多，病原分类复杂，而肺结核只是众多传染病中的一个，难以对结核病防治进行全面系统的规定。因此，如不能制定专门的《结核病防治法》，建议在《传染病防治法》修订时，参照其在艾滋病防治方面相关做法，增加结核病防治立法授权条款：各级人民政府应当加强结核病的防治工作，采取预防、控制措施，防止结核病的传播。具体办法由国务院制定。３．制定结核病防控的行政法规———《结核病防治条例》。２０１３年制定的《结核病防治管理办法》，作为部门规章，难以对卫生部门之外的相关方行为进行规制。国内有些省（市、区）的人大和政府已经制定了结核病防治专项地方法规和规章。宁夏回族自治区人大常委会２００２年颁布了《宁夏回族自治区结核病防治条例》。该条例明确各级政府应加强对结核病防治工作的领导，将结核病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，明确有关部门，如结核病防治机构、财政、公安、民政、劳动和社会保障、新闻出版等部门在各自职责范围内做好结核病防治工作。在结核病防控措施上，该条例要求结核病防治机构全程督导免费治疗传染性肺结核患者，管理、发放和使用免费抗结核药品，对传染性肺结核患者采用直接面视下的全程督导化疗；医疗保健机构发现疑似或者确诊传染性肺结核患者应立即向结核病防治机构转送，住院未愈的结核病患者及时转至结核病防治机构继续实施规范化治疗，对传染性肺结核患者密切接触者采取预防性化疗；有关单位（如学校、托幼单位）应组织单位职工每年进行１次结核病预防性体检。根据访谈结果，由于有了法治的保障，宁夏回族自治区的结核病报告发病率由２００２年的１６８／１０万下降到２０２１年的３４．８／１０万，远低于西北地区的新疆和青海等省（区）。因此，借鉴《血吸虫病防治条例》和《艾滋病防治条例》经验，制定一部《结核病防治条例》，则可通过提升立法的效力层级，以国务院视角对参与结核病防控的卫生健康、财政、医疗保障等所有相关方明确职责要求和确立协调机制，既必要，也可行。

参考文献

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［３］周琳，刘磊．“三区三州”健康促进科普丛书：结核病．北京：人民卫生出版社，２０１９．

［４］成君，夏愔愔，刘二勇，等．学校结核病突发疫情处置的思考．中国防痨杂志，２０１８，４０（２）：１４５－１４８．ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６６２１．２０１８．０２．００６．

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［７］杜世昌，徐彩红，王丽，等．新疆五县（区）肺结核患者医疗费用及经济负担现况的调查分析．中国防痨杂志，２０１８，４０（６）：６０９－６１５．ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６６２１．２０１８．０６．０１２．

作者：曹艳林 姜世闻 贾菲 张可 陈明亭 陈伟 李雪 杨健 张怡 单位:中国医学科学院 北京协和医学院医学信息研究所医疗卫生法制研究室 中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京大学公共卫生学院 清华大学万科公共卫生与健康学院