皮部浅刺治疗疼痛

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疼痛是由于实际或潜在的组织损伤所产生的某种痛苦感受，包括了感觉、情绪体验［１］。而据统计全球约四分之一的人口面临着各种因素造成的慢性疼痛的折磨，且呈现增长趋势［２］。临床上多以服用阿片类药物缓解疼痛较为常见，但因其危害较大和引发的公共问题已被高度重视［３］。临床上以期追求更安全有效的多元化的镇痛方式以减轻患者疼痛，以针刺镇痛疗效最为显著。其中浅刺法以其针感最轻，刺激强度最小而被大多数患者接受。浅刺法通过“疏经活血”来实现缓解疼痛的目的，以经络皮部理论为其基础。本研究从皮部理论探讨浅刺法在疼痛中的治疗意义，以期为浅刺法镇痛的研究提供理论依据。

1中医对疼痛的认识

从中医的角度上认为“不通”和“不荣”均会导致疼痛的发生，即气血运行受阻或是经络气血失于濡养都会出现疼痛。《黄帝内经》中对疼痛较为系统的论述主要有《素问·举痛论》《素问·痹论》《灵枢·论痛》，而《素问·举痛论》首论寒邪客于脏腑经络所引起的多种疼痛，并列举及系统分析了十四种疼痛的病因病机和特点。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，说明了寒邪不管是客于脉中还是脉外都会引起经脉凝闭阻滞而运行不畅，卒发痛症。可以说疼痛是寒邪致病的重要表现。正如《素问·痹论》所曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”除寒邪致痛以外，热入经络与气血相搏也可导致经络瘀阻，气血运行不畅发而为痛。湿邪重浊遏阻气机，使血行不畅而引发疼痛。情志内伤、跌扑闪挫及痰饮内生等均可使气血运行不畅继而诱发痛症。综上可知，疼痛的病因较为复杂多样，当机体发生气机升降失常的情况，可影响脏腑、经络、气血之间的平衡协调，发生“不通”或“不荣”的情况，而引发痛症。故中医治疗疼痛多以疏经活络、调节脏腑及调和气血为主。

2皮部浅刺法镇痛的理论基础

根据传统中医学对疼痛的辨证理论，浅刺法即是采用“疏经活血”来达到减轻痛苦的目的，其理论基础与皮部理论密切相关。皮部在广义上是泛指皮肤的部分，但在狭义上的皮部是指十二皮部，即十二经脉主要功能活动反映于人体表的部位，及络脉之气血所遍布的部位。《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。”皮部处于人体的最外层，与经脉气血相连，是机体抵御外邪的重要屏障及有反映病症的重要作用。现代科学研究也指出，皮肤是人体最大的免疫器官，在保护机体局部及整体的免疫状态方面发挥着重要作用［４，５］。《素问·皮部论》曰：“皮者，脉之部也。邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”反映了疾病由皮→藏的传变规律，揭示皮部与络脉、经脉和脏腑系统之间有层级调控关系。因此，可通过浅刺干预皮部影响皮部－络脉－经脉－脏腑各层次系统，从而达到调气血、平衡阴阳的治疗作用［６－８］。《灵枢集注》说：“盖络脉络于皮肤之间，乃气血之交会”。由此可知，皮部也是气血交会的所在之处，对诊治疾病具有重要的意义，如因瘀致痛的痛症，可通过锋针、络刺、赞刺等浅刺放血的治疗手段治痛，也可通过毛刺、半刺进行浅刺取气，以调节皮部－络脉－经脉－脏腑，达到气至病所和引邪外出的治疗目的。

3以皮部浅刺为基础的针法

随着针灸学不断发展，临床医家为追求多元化针刺镇痛方案而不断进行探索与研究，以及在患者对针刺痛感的最小化期望下，浅刺法治疗疼痛以其安全有效、痛感最轻、适用范畴广等优势，得到临床推广。有学者依据《黄帝内经》对九针、九刺、十二刺的记述，把浅刺针法分类为浅刺取气法与浅刺取血法［９］，随着临床对浅刺针法及针具的不断创新，浅刺法也不断发展与完善。

３.１浅刺取气法

《灵枢·九针十二原》中对镵针的记述是：“一曰镵针，长一寸六分……镵针者，头大末锐，去泻阳气。”镵针外观为箭头状锋利针头，故针不能深入，只作用于浅表病位，而使邪有出路。毛刺法、半刺法及浮刺法多使用皮肤针，皮肤针即是由镵针发展而来，如临床上常用梅花针、七星针，有显著的疗效。有学者用梅花针循少阳经叩刺治疗偏头痛，其镇痛效果显著，且证实了梅花针循少阳经叩刺对偏头痛患者颅脑内动脉血流动力学异常情况有明显的改善［１０］。《灵枢·九针论》曰：“七曰毫针，取法于毫毛，长一寸六分，主寒热痛痹在络者也。”毫针目前已发展成各种型号的针灸针，在临床上也可针对病位表浅以及体型差异选不同规格的针具，被普遍应用。扬刺、浮刺、半刺多选用不同规格的毫针进行针刺。张明华［１１］在关节松动术的常规治疗基础上配合扬刺法治疗肱骨外上髁炎，可提高痛阈，有显著的镇痛效果。现临床上，使用的皮内针为毛刺法和停针法的结合，可增强和延长针刺效应的皮下刺激针具，可达到较长时间的镇痛作用［１２］。其置于皮肤下延长刺激效应却无痛感，和《灵枢》中的“微以久留之而养”理念相合。皮内针在临床上可应用于慢性腰腿痛、急性踝关节扭伤、膝骨性关节炎及骨折术后引起的疼痛，起到较长时间缓解疼痛的作用。除了治疗痛症以外，皮内针在临床上也可用于治疗失眠［１３］、胃肠功能障碍［１４］等疾病，有着较好的治疗效果。

３.２浅刺取血法

《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。”关于皮部与十二经络脉之间关系的研究，指出了络脉在浅表处的皮部上走行，而皮部则为络脉中气血所经之处。气虚、气滞可导致血行不畅，寒邪客于脉中，可致经脉挛急，血液凝滞不通，继而导致血热搏结，发而为瘀。《圣济总录·伤折门》记载：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，淤积不散，则为肿为痛。”外伤可致气血运行不畅发而为瘀为痛。而浅刺法基于对皮部理论中络脉气血所在之处的认识，可将浅刺法应用于因瘀致痛的病证。在《灵枢·九针论》中提到锋针大多用于“泻热出血”，而“络刺”“赞刺”“豹文刺”等刺法，尽管针具不同，但都属于刺络放血的一部分。现代临床上使用的三棱针，就是由九针中的“锋针”发展而来。有研究表明，将三棱针放血联合中药内服对于慢性肾脏病３－４期痛风发作比单纯药物的镇痛效果更为突出，并能显著缩短痛风的发作时间［１５］。叶青等［１６］通过临床研究发现，三棱针放血疗法可有效降低患者炎症反应，达到消炎镇痛的治疗作用。三棱针刺络放血有通经活络、泻热消肿止痛的作用，且适用范围较广，在现代医学中三棱针的治疗范畴也得到了不断拓展，如功能性肛门直肠痛［１７］、带状疱疹［１８］、荨麻疹［１９］、扭挫伤［２０］、乳腺增生［２１］、急慢性扁桃体炎［２２］、偏头痛［２３］等各类疾病。

4皮部浅刺法治痛的意义

浅刺法止痛的临床疗效尤其显著，可针对临床上疾病特点及病人接受程度而作选择性的使用，可进一步增强临床效果［２４］。传统针灸治疗以得气为重要指征，在毫针刺入穴位后，再采用适当的行针手法，使所针刺部位产生良好的针灸感受，达到气至病所的作用。这一手法容易使患者产生恐针的心理，继而影响针刺效果。付于通过对经典古籍中皮部理论的认识，得出可通过皮部的功能，达到调节机体气机升降和气血阴阳的变化，发挥经络防止疾病的作用［２５］。故可通过用皮部浅刺法刺激皮部，达到防治疾病的目的。有研究发现，不强调得气，以患者在针刺中有较舒适的弱针感体验的“糖针”针法，是外国患者所能接受且行之有效的针刺方法［２６，２７］。随着浅刺法在临床上的不断使用，有临床研究开始将浅刺法与常规针刺法单独开展或设组治疗对比疗效，研究得出浅刺法和常规针刺对缓解膝骨性关节炎引起的疼痛均有较显著的疗效，而浅刺法所产生的针感效果更易于被患者所接纳，可减轻患者的焦虑心情，更便于临床推广［２８］，在一定程度上证实了浅刺法有较好的镇痛效果。有学者通过深、浅刺对慢性炎性痛模型大鼠镇痛机理深入的研究，发现深、浅刺均可使大鼠脊髓背角中神经传递物质减少，钙结合蛋白浓度升高，从而产生抗炎镇痛作用［２９］，揭示了浅刺法镇痛的部分作用机制。根据针刺角度，浅刺法可分为直刺浅刺、斜刺浅刺、平刺（横刺、沿皮刺）三种，而平刺可通过增大针身与刺激穴位的接触面积能更有效地延长刺激强度，加上其针感较轻，易于被患者所接受，可达到更佳的治疗效果［３０］。甘莹莹等［３１］通过基础实验证明，虽然平刺与直刺三阴交穴均能显著减轻对寒凝型类痛经大鼠的扭痛，并立即产生镇痛作用，但平刺法对促进子宫微血流状态及扩张子宫外膜ｃａｐ管径的作用却比直刺法更佳，在微循环方面证实了平刺法温阳散寒、理气止痛的作用机理。其研究与《针灸大成》中所提到的：“凡欲行阳，浅卧下针”理论相吻合，也更加证实了平刺值得更进一步开展临床与机制研究，以从多方面揭示浅刺法镇痛的科学内涵。

5结语

疼痛是针灸临床的重要适应证，且针刺治疗疼痛疗效显著，浅刺法通过刺激皮部，以“浅刺取气”和“浅刺取血”，来进行皮部－络脉－经脉－脏腑之间的双向循环，发挥其疏通经络、调和气血阴阳的功能，达到镇痛的作用。本研究通过对经典古籍中皮部理论为理论基础的浅刺法探析，发现浅刺法治痛有较完整的理论体系支撑。浅刺法在临床上可选择应用的种类较多，且刺激强度较轻，易于被患者接受。如腕踝针、耳针、揿针、头针等，可依据痛证的不同特点及病因病机来选择适宜的浅刺针法，可提高针刺镇痛的效果。但目前就浅刺法镇痛的相关基础研究较少，多以临床试验为主，多为临床医家经验总结，缺乏科学验证。现代医学对皮部的研究多从皮肤免疫功能为主，缺乏多元化机制的认证，且对皮部浅刺的深度没有客观标准。以上问题都是临床中值得进一步探讨的问题。皮部浅刺不会过度追求“得气感”，且针刺深度较浅，不易刺及深部血管及内脏，在一定程度上缓解了患者的恐惧心理。鉴于浅刺法在临床上安全性及接受程度较高，可广泛开展临床及基础研究，为浅刺法在临床上的推广及应用提供更可靠的理论依据。

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作者:王欣 崔瑾 单位:贵州中医药大学 贵州中医药大学第一附属医院