县域医共体高质量发展质性研究

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县域医共体以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础进行县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接，构建县乡村三级联动的县域医疗卫生服务体系[1]。近年来，我国医疗卫生服务能力整体提高，但优质医疗资源供给总量不足，结构不合理[2]，通过建设和发展县域医共体解决难题迫在眉睫。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出要逐步形成多种形式的医联体组织模式，在县域主要组建医疗共同体。2019年是县域医共体实质性建设的强力推进之年[3]，同年9月，国家卫生健康委员会发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》提出力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右。研究表明，我国紧密型县域医共体达标率已超7成，在促进卫生资源下沉和分级诊疗落实效果明显，但运行效率有待提高[4]。县域医共体高质量协同发展已成为当今研究领域的热点。目前在安徽、浙江、四川等省份探究县域医共体建设状况的研究稳步增长[5-6]，但分析湖北省县域医共体高质量发展的研究较少。2019年4月，湖北省发布《关于全面推开县域医疗共同体建设的实施意见》指出，于2019-2022年分三个阶段推进县域医共体建设，现分析湖北省其高质量发展状况具有重要意义。本研究旨在采用扎根理论方法研究湖北省内县域医共体高质量发展现状，推广建设县域医共体过程中可借鉴的经验，发现存在的问题，为促进县域医共体可持续发展提供决策依据和改革建议。

1资料来源与整理

1.1抽样方法与访谈对象

本研究采用目的抽样法，在湖北省黄岗市黄州区、陶店乡，枝江市、枝江市仙女镇、董市镇进行调研。课题组制定访谈提纲，统一培训访谈人员。访谈方法包括举办座谈会和采用焦点小组访谈。访谈对象共22人，包含卫生健康委员会副局长、编制委员会办公室代表、财政局代表、医保局代表等，县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的负责人。

1.2资料整理

访谈录音共6段：黄州区医共体黄州总医院（75mins）、黄州医共体健康馆（21mins）、陶店乡卫生院（17mins）、枝江市卫生健康委员会等相关部门座谈会（80mins）、仙女镇卫生院（65mins）、董市镇卫生院（71mins），录音总时长329分钟。调研结束后，课题组及时将访谈录音转化为访谈文本，添加访谈人物基本信息至文档。双人交换访谈文本进行校对，存疑处上交第三人进行裁决。

2研究方法与研究工具

2.1研究方法

本文主要采用质性研究中的扎根理论方法。扎根理论有一套科学规范的操作流程，一般遵循“资料收集-开放式编码-主轴编码-选择性编码”研究步骤[7]。

2.2研究工具

本文应用质性研究的辅助工具——NVivo11.0软件，对访谈资料进行编码。NVivo软件能够管理非结构化或定性数据，通过节点的形式将原始资料打散、重组，其强大的可视化界面和编码功能，可以节约时间、提高效率、提升分析精准度，发现资料间内部的联系[8]。

3结果

3.1编码结果

本研究通过自下而上的归纳方法，形成三层节点的编码库。县域医共体各主体主要阐释了其在县域医共体建设过程中所发挥的作用与受到的影响，对应的扎根理论是县域医共体对各级医疗服务机构的协同和博弈具有重新建构的功能。本研究归纳并构建县域医共体建设的扎根理论图（图1）。由县域医共体建设的扎根理论图可以得出，整个县域医共体建设可以分为内部层级和支撑因素两条主线。县域医共体内部层级主要指县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级。医共体内部层级的箭头表示各层级的联系，县级医院对乡镇卫生院、村卫生室具有强有力的影响；乡镇卫生院履行向县级医院转诊病人，指导村卫生室基本公共卫生服务、供应村卫生室药品等职能；村卫生室完成派遣村医到乡镇卫生院学习培训，到县级医院参加村医座谈会等任务。根据资料分析结果，图1中实线表示医共体内部层级具有较强关系，虚线则表示弱关系。支撑因素主要指在县域医共体建设中党委和政府的领导与政府相关部门提供的政策或资金支持。县域医共体与政府部门的关系体现为：县域医共体主要执行政府部门的改革措施，政府部门主要提供利好的政策环境和经济环境保障医共体建设。

3.2可视化结果

医院、医疗、改革、管理、服务、人员等高频词反映了县域医共体的核心内涵是医院医疗服务质量与效率提升、医共体改革措施落实和管理模式转变、政府部门推进医共体建设的协同管理工作、加强医共体的综合服务建设以及促进人员的流动等。3.3模型阐述本研究将重点阐释与分析县域医共体建设模型中村卫生室、乡镇卫生院、县级医院、政府部门四个一级节点。

3.3.1村卫生室。

村卫生室共有3个二级节点、8个三级节点，编码参考点数最少仅26个（表1）。村卫生室是县域医共体底层组织，在县域医共体建设后主要加强了其信息系统和医疗设备的投入，并未提及明显增加资金投入。较为亮眼的是村卫生室的一体化管理，其主要包括组织村医日常会议、培训村医医疗服务技能、由乡镇卫生院集中供给药品，提高药品保质能力与使用效率、由乡镇卫生院督查村医医疗服务情况。基层卫生工作主要提及家庭签约服务与慢病管理，并未完全涵盖14项基本公共卫生服务，由此可以看出村卫生室是基层卫生工作的主要抓手。

3.3.2乡镇卫生院。

乡镇卫生院一级节点包含4个2级节点、11个三级节点，共36个编码参考点（表2）。县域医共体建设后乡镇卫生院主要起枢纽作用，并转变原有模式，提升了各项能力。人员招聘模式转变是指从以乡镇卫生院的名义招聘人员转变为以医共体的名义招聘人员，提高了乡镇卫生院吸引人才的能力。医疗服务模式转变指回归正常诊疗服务。对上级医疗机构的影响主要指乡镇卫生院向牵头医院转诊患者而对非牵头医院的县级医院造成患者流失的影响。对下级医疗机构的影响主要指乡镇卫生院的专家下沉到村卫生室进行帮带扶提高其服务能力。公共卫生服务提及了公共卫生服务项目主要是健康管理和预防保健，服务角度更为宏观；公共卫生服务项目收入占医院总收入比例上升，普遍占医院总收入近一半，打破“重医疗轻公卫”的战略布局；公共卫生服务项目投入包含公共卫生服务经费与配备移动服务包等。管理能力提升指县级医院推广更高标准的规章制度与管理技术，助力乡镇卫生院规范管理流程和提高管理能力。人员流动能力提升指县级医院优质专家的下沉，机构之间的人员支援和借调，探索打通编制的方法等。信息协同能力提升指通过信息系统可以开展远程会诊等。医疗服务能力提升指转诊的障碍被打破，乡镇卫生院形成快速向上转诊通道，提高了转诊能力；检验报告互通互认提高了医疗检验能力；上级医院专家带来的医疗经验与技术提高了医疗服务能力。

3.3.3县级医院

县级医院一级节点包含6个2级节点、30个三级节点，共136个编码参考点。县域医共体建成后，县级医院起主导作用并转变原有模式，提升自身能力的同时也面临新的挑战。管理难度体现在从以往的一个大医院变成众多医院的共同体，在财务、人事、信息化建设上存在统筹的难度。医疗风险体现在要规范成员单位的医疗过程，防止医疗事故、医疗差错等事件的发生，从属医院发生此类事件责任会牵连牵头医院。统一管理包含财务、公共卫生服务、绩效、人才、物资、信息系统、组织架构的统一管理。其中，财务统一管理指分院实行报账制，总院进行审批；公共卫生服务统一管理指建立镇乡村三级的健康服务圈，开设慢性病监测点；绩效统一管理提及各主体绩效计算的博弈、医共体日常绩效考核与工分制的实施。主导作用重点提及了医共体建设后落实分级诊疗制度，打造不同医疗机构错位发展新格局，提高基层卫生服务能力，以医共体为采购主体统一采购药品医疗器械等，推动医防融合和医养结合模式等。值得注意的是，医共体建设须警惕县级医院在医共体中可能发挥的虹吸患者与人才的作用。医保资金的管理主要涉及结余留用的医保资金使用问题与规定县级医院统一分配医共体内部各医疗机构医保资金。医疗资源下沉涵盖人员、设备、知识与技术下沉，对应乡镇卫生院从县级医院得到的支持。

3.3.4政府部门。

政府部门一级节点包含6个二级节点、16个三级节点，共包含83个编码参考点数。政府部门包含编办、财政局、卫健委、医保局，党委和政府领导各部门开展工作，各部门协作和博弈。卫生健康委是县域医共体建设政策的制定者，医共体医疗服务过程的监督者，赋予县级医院管理权力的管理者。医保局重点突出了医共体医保支付制度改革，从按项目付费等方式统一转变为总额预付制，将扣除风险金后的医保资金一次性拨付给牵头医院。编办主要提及将村医有序纳入编制，通过人口服务密度确定编制总额保障编制充足，但现存在招聘人员不足问题。财政局主要提及村卫生室的经费投入，村医的收入待遇保障与工作激励政策、养老保险费用的缴纳。研究发现，由重要的领导担任医共体建设的主要负责人并配套日常会议和汇报，会加快医共体的执行进展，也更能促进医共体高质量发展，这一分析结果验证了党委和政府领导建设的重要性。

4讨论

4.1湖北省县域医共体建设成效显著，阶段目标完成

湖北省提出建设县域医共体三个阶段目标：到2019年6月，第一批医共体建设县运行和管理机制基本建立，初步形成三级县域医共体管理模式；到2019年底，全省所有县（市、区）全面推开县域医共体建设，整合型医疗卫生服务体系初步建成；到2022年，县域医疗卫生服务能力明显增强，基层就诊率达到65％以上，县域就诊率达到90％以上。2019年12月28日，湖北省共建成医共体125个，已覆盖全省所有县市区，百姓县域内就诊率达九成[9-10]。基本形成“基层检查、上级诊断、区域互认”的共享服务模式，远程医疗、检查检验结果推送等得到普遍应用的县域医疗卫生服务格局[10]。研究发现，调研医共体内部已形成稳定的利益连接关系，各级医疗机构各司其职、协作紧密，上级能够对下级进行有力监督与日常指导，共同建立镇乡村的医疗服务圈等。从医共体覆盖率和服务体系整合度而言，湖北省县域医共体已基本建成整合型医疗卫生服务体系，基本医疗、公共卫生服务和健康管理能力得到较大提升，完成了2019年底的建设目标。在“十四五规划”全面推开背景下，县域医共体建设应进一步对标公立医院高质量发展评价指标，构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力和建设新文化[11]。

4.2湖北省县域医共体高质量发展稳步推进，核心要素多措并举深入改革

贯彻落实分级诊疗制度和强化基本公共卫生服务。检验医共体高质量发展成效的关键指标就是基层卫生工作是否取得相应成效[12]。2017-2019年，黄州区医保个人自费金额和个人支付比例呈下降趋势，基层医疗机构的门诊量和住院量大幅提升，证明了黄州区县域医共体基层卫生工作高质量发展。此外，武汉协和京山医院四级医共体探索的委属委管医院托管模式，显著提升了医疗服务质量、医疗服务效率、公共卫生服务能力，医疗资源配置效果[13]，全面体现了湖北省县域医共体高质量发展稳步推进。模型研究结果表明，县级医院主导与兜底作用、乡镇卫生院的枢纽作用、村卫生的基层作用与政府部门的协同作用是县域医共体建设的核心要素。核心要素的分配结果与县域医共体建设利益相关者共生动力分析的研究结果一致[14]。各要素运行模式分别为县级医院负责医共体的统一管理和资源分配，肩负医共体诊疗救治、技术支持和利益分配等职责；乡镇卫生院以县级医院下沉资源为依托提升管理和医疗服务能力，转变人员招聘和医疗服务的模式，支持村卫生室卫生服务；村卫生室是基层组织，依托上级医疗机构对村卫生室的投入，实行统一行政管理、统一业务管理、药品和器械的一体化管理开展基本公共卫生服务；政府通过加强领导、施行政策和协同多部门管理等措施优化医共体经营环境，推动紧密型医共体的形成，促进当地医疗水平提升调研医共体的改革措施与效果：县级医院领导医共体与更高水平的上级医院合作提升医共体的整体力量与效益；通过政府高效落实政策的执行力、各部门的协同与博弈实行管放结合达到组织变革的效果；实施一体化管理与发展定位差异化达到重构医共体的效果；改革医保支付制度构建内部利益共享机制，以总额预付制促使双向转诊服务更加完善；加强统一绩效管理与日常监督实施县域医共体考核评价，填补监管漏洞；推进紧密型县域医共体建设提高基层卫生服务能力、落实分级诊疗制度。

4.3湖北省县域医共体高质量发展存在问题和展望

县域医共体建设面临的问题与挑战主要有外部治理体系的变革与重构、内部利益共享机制的构建与完善、考核评价的实施等[15]。在湖北省县域医共体高质量发展取得显著成效的背后，仍需要关注政府职能转移后权责关系界定[16]、医共体中非龙头县级医院患者无序就医行为[17]、卫生人才流失、公立医
参考文献

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作者:邹伟能 陈超亿 谢平茹 胡琪骏 闫子麒 冯占春