超声介入成人髋关节疾病诊治的应用

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髋关节是人体较大的关节，由于其解剖结构复杂，表面有大量肌肉、韧带、血管、神经、滑囊等软组织，增加了髋关节穿刺活检、药物注射、抽液等介入性操作的难度和风险，亟需影像引导［1］。超声作为一种便捷、无辐射、实时动态的医学影像技术［2］，可以引导对靶目标进行精准、快速的介入操作，具有广阔的应用前景。本文中，对超声介入在成人髋关节疾病诊断及治疗方面的应用现状进行了系统综述。

一、髋关节超声引导穿刺路径

超声引导最大的优点是实时动态观察。超声可实时清晰地显示针道、针尖及与周围组织的位置关系，从而有利于寻找合适的穿刺目标和安全的穿刺路径［3］。彩色多普勒超声（colordopplerflowimaging，CDFI）可评估血管分布，便于避开髋关节周围的股动静脉、旋股外侧动脉等重要血管［3］。超声引导提高了髋关节介入诊断及治疗的安全性、有效性，且减少盲穿的并发症、缩短操作时间、提高穿刺成功率［1］。髋关节穿刺路径是影响穿刺安全性和有效性的重要因素［1，3］。

（一）前下路径

该路径最为经典，沿股骨头长轴由足至头方向进针，进入股骨头颈交界处的髋关节前滑膜隐窝。其优势在于穿刺针走行角度小，针道显示清晰。然而，此路径也存在一定局限性：（1）靠近旋股外侧动脉及其分支，尤其当存在解剖变异时，易损伤血管导致出血；（2）对于髋关节腔内积液较少、肥胖及髋关节畸形的患者，前下路径穿刺距离较长，穿刺针尖容易滑落至关节囊外［1，4］。

（二）下后侧路径

于股骨大粗隆中点与髂后下棘连线的中外1/3交界处进针，易损伤坐骨神经及臀下动静脉［4］。

（三）前外侧路径

于股骨大转子处水平进针直至针尖到达股骨头颈交界处。虽然此路径可缩短进针距离，有利于肥胖患者检查，但受股骨颈干角及患者臀部形体影响，穿刺针易进入髋关节后缘。当血管、神经存在变异时，可能会造成损害及出血等并发症［4-9］。上述穿刺路径均存在一定局限性。一项前瞻性研究提出了一种新的穿刺路径，即沿股骨头长轴方向由头至足方向穿刺至髋关节前滑膜隐窝的前上路径［4］。此路径能够避开旋股外侧动脉，具有进针距离较浅、针道显示清晰等优点，且髋关节腔内无积液时穿刺针不易脱落，提高了操作的安全性及穿刺准确率，可作为优先选择的穿刺路径。

二、髋关节抽液诊断及治疗

超声引导下髋关节穿刺抽液与X线引导相比，具有更高的敏感度、特异度及准确率［2，9］。超声引导下髋部穿刺抽液对有大量关节腔积液的患者起到较好的减压作用；此外，穿刺抽液的化验及培养为临床制定诊治方案提供依据。美国矫形外科医师协会（AmericanAcademyofOrthopedicSurgeons，AAOS）指南中，强烈推荐血清检查异常（红细胞沉降率＞30mm/h，C反应蛋白水平＞10mg/L）的假体周围关节感染患者进行关节抽液诊断［8］。穿刺抽液培养用于判断髋关节是否存在感染，具有较高的特异度［5-7］。Cross等［6］在术前诊断假体周围髋关节感染的研究中，对单独抽液、单独滑膜活检、抽液联合滑膜活检3种方法进行了比较，虽然敏感度为41%～59%，但3种方法的特异度均为100%。

三、髋关节周围滑膜及软组织穿刺活检

超声引导下髋部滑膜活检是一种安全、有效的检查方法，不仅对肿瘤有很高的诊断率［7，10］，而且可为关节感染提供重要的诊断依据［7］。

（一）肿瘤性疾病的诊断

肿瘤性疾病的良恶性诊断至关重要。虽然各类肿瘤性疾病的影像表现有一定特征，但部分疾病在影像特征的鉴别上存在一定困难［10］，需要术前活检确认诊断。而超声引导下穿刺活检的准确率高、安全性好［10］。Sitt等［7］研究表明，滑膜活检对滑膜肿瘤诊断的准确率、敏感度和特异度分别为99%、97%、100%。超声引导下穿刺活检对肌肉、骨骼和软组织等病变的诊断也有诸多研究和临床实践［7］。Liu等［11］研究显示，＞90%的超声引导下活检与癌症开放性手术活检的诊断一致；在所有转移性肿瘤和约50%的原发性软组织癌中与病理检查结果相似。虽然穿刺活检准确率较高，但当存在穿刺结果不确定或高度怀疑恶性时，应结合其他检查或开放性手术活检。CDFI还可评估肿瘤内的血管分布，便于识别穿刺部位进行活检，以提高诊断的准确率［11］。

（二）感染与自身免疫性疾病的诊断

对于髋关节感染的诊断，有研究表明，自体关节感染的滑膜活检比人工关节感染的诊断率高［7］。也有研究表明，外科使用粗口径孔针（8G）对组织假体周围髋关节感染滑膜活检明显优于超声引导细针（16G）组织活检［5］，其敏感度41%、特异度100%、阳性预测值100%、准确率91%［6］。Cipolletta等［12］对类风湿患者的髋关节滑膜活检，进行组织学分级和免疫组织化学检查，证明了超声引导下穿刺活检或药物注射在类风湿患者中的可行性与安全性。

四、超声引导下髋关节内及周围的药物注射

（一）麻醉药物注射

髋关节内及周围药物注射已成为髋关节疼痛病因诊断和非手术治疗的重要组成部分。超声引导下的药物注射可提高操作的安全性及准确性［13］。髋部疼痛是常见的临床症状，其病因可能是髋关节、骨盆、腰椎、骶髂关节或者周围软组织等病变［14-15］。髋关节封闭实验是在关节腔内注入少量麻醉药物，评估药物注射前后20min患者髋关节不同体位下的疼痛视觉模拟评分量表（visualanaloguescale，VAS），根据疼痛的缓解程度，判断关节是否存在病变［15］，其诊断准确率约92%［16］；亦有研究表明，封闭实验可用来预估关节镜手术及髋关节置换术的预后效果，是髋关节镜手术及髋关节置换术适应证的一种评估方法［17］。

（二）类固醇注射

大量研究表明，超声引导下注射类固醇对髋关节及其周围病变具有良好的治疗效果，对短期减轻患者髋部疼痛效果显著［13，18-20］，适合疼痛较重、不能耐受手术及关节置换前的患者。髋关节撞击综合征（femoralacetabularimpingement，FAI）的非手术治疗（包括：休息、物理治疗、关节内类固醇注射等）对大多数青少年患者有效。该研究中，在平均5年的随访中，收集患者的自我评价结果（patient-reportedoutcomes，PROs），包括：改良Harris髋关节评分（modifiedharrishipscore，mHHS）和非关节炎髋关节评分（nonarthriticnipscore，NAHS）均显著改善［20］。一项前瞻性非手术治疗FAI综合征的研究结果显示：髋关节腔内注射类固醇治疗，在平均2年的随访中预后改良Harris髋关节评分显著改善［19］。另一项研究中，将麻醉药物和皮质醇类激素联合注射与单独注射麻醉药物的效果进行比较，显示两组在6个月内髋关节疼痛强度差异无统计学意义［18］。然而，大量研究证实，注射类固醇治疗髋关节疾病会引起一些不良反应，如加速骨性关节炎（osteoarthritis，OA）的进展、软骨下功能不足性骨折、骨坏死、快速破坏性髋关节病等，其发生的风险随注射剂量和次数的增加而增加，假体内注射也会增加患者假体周围感染的风险［21-22］。Boutin等［23］研究表明，约7%接受类固醇髋关节注射的患者会发生快速进行性特发性髋关节炎，患者年龄越大、关节间隙越窄、OA越严重，治疗后发生快速进行性特发性髋关节炎的风险越高。因此，髋关节注射类固醇治疗需要权衡利弊，慎重选择。

（三）富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）

注射PRP治疗是一种自体非免疫原性治疗，外周血经离心将血小板浓缩到自体血浆中（通常为正常的3～6倍）。PRP中的生物活性分子可参与炎症调节、血管重建等促进组织愈合。其优点为安全性高、侵袭性小、不良反应较小，可于关节腔内、肌腱内、骨内注射［24］。多项研究［25-27］及一篇Meta分析［28］中将PRP、透明质酸（hyaluronicacid，HA）或类固醇在OA及股骨大转子疼痛综合征中的治疗效果进行了对比分析，结果显示PRP治疗效果更好。但是，Battaglia等［29］研究12个月的随访结果表明，PRP在髋关节OA的治疗效果并不优于HA。Luan等［30］对有症状的股骨头缺血性坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）患者进行关节腔内注射PRP与体外冲击波治疗（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）进行对比，结果表明PRP在缓解疼痛和改善功能方面均优于ESWT。部分研究虽然对PRP进行了分类［31-32］，但其相关因素的具体分类数值仍不够详细。因PRP制备缺乏统一的标准，如血小板数量、离心次数、外源活化等重要变量各不相同，所以导致结果不一致［24］。目前，尚无有关使用PRP种类及适应证的统一建议或指南。

（四）HA的注射

HA是由滑膜细胞合成，可增加滑膜的粘弹性，与多糖结合形成非晶态层，附着于软骨表面起润滑及保护的作用。关节腔内注射外源性HA对治疗OA及类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）等关节病变效果显著。Guidolin等［33］研究表明，超声引导下HA注射治疗可以改善和修复滑膜及软骨的结构，这为非手术治疗关节疼痛提供了重要依据；且多项研究证明，HA注射在髋关节OA治疗中具有较好的临床疗效及安全性，在镇痛、功能恢复和降低关节僵硬方面均得到改善［34］。关于药物注射后是否会加重感染风险，有两项回顾性研究表明，在髋关节镜检查或手术前后3个月内进行关节内注射的患者术后感染发生率较低，与术前未进行药物注射治疗的患者发生感染概率差异无统计学意义［19，35］。

五、展望

超声引导下髋关节介入性操作在髋关节疾病的诊断和治疗方面效果显著。未来超声造影在髋关节肿瘤、滑膜病变的诊治中会更加广泛。这不仅可以根据对比剂在肿瘤内的灌注模式、时间及分布均匀程度等方面进行肿瘤良恶性鉴别；而且能够清晰显示病变的边界、内部血供、有无坏死区、与周围组织关系等，从而为诊断提供更多依据，也可更好地指导穿刺活检。三维超声可显示髋关节及周围软组织的解剖结构，使超声图像更直观，有助于超声引导髋关节介入技术的普及。综上，超声介入虽然在髋关节疾病诊断及治疗上有较高的临床应用价值，但目前仍缺乏统一的技术方案。其准确性和安全性也有赖于操作者的技术水平，对体型肥胖及体位受限的患者也存在一定局限性，未来还需大样本、多中心、长期的随访研究，进一步积累高质量的循证医学证据。

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作者:袁林 张明博 单位:中国人民解放军总医院第一医学中心超声诊断科