社区家庭医生团队范文

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doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0148-02

社区卫生机构是临床医学中的重要组成部分，且就诊率与人流量较大，与患者接触较多。而家庭医生服务团队在社区卫生服务中占有主导的地位，家庭医生服务团队具有的优点主要有：能够全面系统的对社区居民进行预防、保健、医疗、康复知识的服务，并且团队内的服务者的表达能力p人际沟通能力、工作协调能力均比较强，能为社区居民提供及时的p有效的医疗服务，服务工作人员具有认真负责的工作态度，对社区居民热情，在临床上是一支新型医疗顾问和健康管理团队[1-3]。在家庭医生团队服务中也不能少社区护士的作用，社区护士的角色和功能在家庭医生团队中具有十分重要的价值。特进行研究并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013-2015年笔者所在市2000名社区居民，总共2个社区作为本研究的对象，将其按随机分配法则分成观察组和对照组，每组1个社区，1000名。对照组，男536名，女464名，年龄23～42岁，平均（37.45±5.37）岁。观察组，男500名，女500名，年龄20～47岁，平均（38.45±5.37）岁。本次研究通过了笔者所在医院医学伦理委员会的批准，受检者对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。两组年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组中家庭医生占主导地位，对患有慢性病的居民给予疾病指导。观察组中由家庭医生和社区护士共同管理社区居民，具体如下：对健康人群要进行有关慢性病的宣传，让其做好预防。对慢性病的居民进行健康指导：（1）鼓励患者进行积极的运动治疗，运动有助于患者的康复，可以减轻体重，主要的运动方式因人而异，如散步、打太极等[1]；（2）社区护士要指导患者饮食，指导患者正确的饮食，防止病情加重，要根据患者的病情情况，制定合理的饮食计划，让患者及家属掌握常用食物中的主要成分，了解哪些食物有利于疾病，哪些食物会增加患者血糖、血压等慢性病，做到患者在饮食方面既能使血糖、血压等控制在较理想的范围内，又能保证患者吸收到足够的能量[4]；（3）指导患者服用降血糖、血压药物的护理，向患者传授基本的糖尿病、高血压等慢性病的知识，向患者讲解糖尿病、高血压等慢性病的概念、病因、发病机制等，并介绍在用降糖药、注射胰岛素、降压药时可能出现低血糖反应、低血压或其他不良反应，告知患者正确用药及用药剂量至关重要[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组社区居民的社区医疗健康服务效果（主要包括对健康知识、慢性病的控制、传染病发生的知晓情况等），观察后并给予记录；（2）对比分析两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度（主要分为满意、比较满意、不满意，总满意度=满意+比较满意），分析后并给予记录[6-7]。

1.4 统学处理

采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析、处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组社区居民的社区医疗健康服务效果比较

观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比

观察组与对照组的社区居民对社区医疗健康服务的满意程度对比，差异有统计学意义（P

3 讨论

随着时代的发展，在医疗卫生事业中，都在坚持“以患者为中心”的理论，使护理工作在临床上得到高度的重视，使之更加规范化，加强基础护理的工作，提高护理服务及护理质量，保障了在医疗中的安全性，对患者护理服务更加优质、安全等，体现基础护理工作重要性。在社区居民中，社区护士也存在着重要的作用[8-9]。本研究结果显示：观察组与对照组社区居民社区医疗健康服务效果比较有比较大的差异，差异有统计学意义（P

综上所述，在家庭医生团队服务中社区护士的角色是必不可少的，具有比较高的价值，可有效地提高社区居民对健康的认知，对慢性疾病的了解，进而能更好地预防，慢性疾病居民可以进行良好的控制。

参考文献

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[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-275-01

“3+X”家庭责任医生团队是促进社区卫生服务模式改革的内容，其指导思想就是通过开展“3+x”家庭责任医生团队服务，整合社区医疗服务机构、公立医疗集团和社会力量等各方人力资源，共同参与团队服务、优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民 “一对一”的契约式服务关系，使居民获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。“3+X” 家庭责任医生团队工作机制给社区医疗卫生服务赋予了新的内涵。

1 “3+X”的概念及组成 “3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生为主体，其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”为变量，可以由公立医院医生、护士，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。其中，“X”可以是固定的成员，也可以随服务需求不断变化来确定，“X”可以大于等于0。

2 “3+X”的职责分工 “3+X”家庭责任医生团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。

3 “3+X”的服务方式“3+X” 家庭责任医生团队组建后，每周用于上门服务的时间不少于3天，先由团队中“3”针对责任片区居民的基本医疗需求和公共卫生需求，确定“X”的组成，然后建立契约服务关系，签订“居民家庭责任医生团队服务协议”明确团队责任，并接受居民监督，契约形成后团队的服务由政府财政埋单，政府通过考核支付费用。

4 “3+X”的服务内容 为了保证“3+X” 家庭责任医生团队的服务目的明确，确定团队以公共卫生服务为主，兼顾进门入户的基本医疗服务，其主要内容包括：

4.1 开展社区卫生调查，摸清居民健康的基本情况，影响健康的主要因素，为制定健康促进计划和干预措施提供依据，为团队服务提供方向。

4.2 建立居民健康档案和家庭健康档案，实行动态健康检测和管理，对老年、慢性病患者等重点人群定期随访。

4.3 做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，进行治疗方案管理、随访、健康指导和行为干预等。

4.4 提供上门服务，主要为残疾者和精神病患者提供家庭康复、健康咨询，对一些治疗措施明确的老年人、慢性病患者进行出诊服务，或送药上门，协助居民闲着适宜的就医路径、预约上级医院诊疗服务和转诊。

4.5 协助传染病管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。

4.6 做好妇女儿童保健工作，包括孕期保健、产后访视、计划生育技术指导和儿童生长发育指导等。

4.7 通过服务开展社区健康教育，开展防病知识宣传、营养卫生指导，以及根据居民需求拓展上门服务内容，协助社区管理部门拓展社区服务等。

5 “3+X”的服务的优势

5.1 “3+X”家庭责任医生团队由社区医生、护士、和预防保健人员组成，分片包干，网格化管理，每个服务团队服务2000-3000人，能够和居民建立起相对固定的“熟人”关系，社区居民有健康需求，会首先想到团队，会想到能够帮助解决问题的“熟人”。这种情况，在农村地区比较有感触，和以前一个村医生给一个村的人提供医疗保健服务一样，群众更容易接受。

5.2 “3+X” 家庭责任医生团队组建灵活，除了“3”作为常数外，“X”作为变量，可以根据服务对象的需求，临时搭建组成，增加了团队的服务内涵，提升了团队的服务能力，社区居民更愿意接受。因为作为常数的“3”，来自于社区，对于专业的医疗和公共卫生服务可能不一定完全满足需要，这时，就要求有“X”来补充。比如，社区居民中有一个精神病患者，在平时服务时通常有“3”参与和一名精神科医生就够了，但在某一天，该精神病患者出现了糖尿病，此时，上述团队肯定不能满足需要了，就必须有一名内分泌医生加入，如果这个病人住院或出院了，那么他的床位医生可能就是最合适的“X”，应该加入其内；当然，“X”也可以是其他人，如一个瘫痪的老人，平时有保姆照料，团队有保姆参与会保证团队服务效果，保姆就是有意义的“X”。

5.3 “3+X”家庭责任医生团队服务方式灵活。团队可以根据服务对象情况，可以根据“X”的作用确定不同程度的服务。如：可以电话咨询，可以是进行健康档案动态跟踪；可以是上门移动刷卡配药；可以是寻求住院、住院帮助等；可以是群体型的健康教育讲座，也可以是进行针对性指导等。

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以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的重要措施，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原则

坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众健康服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。

三、服务规范

（一）队伍建设。各社区卫生服务中心深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，提高团队的服务能力。要对全科服务团队服务的区域进行合理分片、分区、分户，各团队分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭）开展工作，按照每名家庭医生签约服务200户左右的标准，建立家庭医生包干责任制。家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供健康管理和寻医问药为主要内容的社区卫生服务。

（二）工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。各全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。

（三）服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：

1、免费建立健康档案和对档案进行维护；

2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；

3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；

4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；

5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；

6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；

8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；

9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；

10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务；

11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务；

12、根据社区居民需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。

（四）服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。

（五）工作制度。各社区卫生服务中心要制定管理制度和工作流程，要统一家庭医生的文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱等），统一、规范地提供签约服务，打造家庭医生签约服务品牌，要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务，要在所辖社区居委会向社区居民公示家庭医生的姓名、工作单位、专长、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。

四、总体目标

2012年，全区所有社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率达50%以上，签约居民在社区卫生服务机构门诊就诊比例达到50%以上，重点人群家庭签约率达50%以上，签约家庭对家庭医生满意度达80%以上；2013年重点人群签约率达100%。到2015年，基本形成家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、首诊在社区的家庭医生制度，实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

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中图分类号：R197

社区卫生服务的发展试图以政府直接供给的形式满足公众的基本医疗卫生服务需求，但公益性的提高是否会牺牲医疗卫生服务效率一直是各种医改政策争论的焦点之一。而效率的改进则是以对医疗卫生服务提供的可计量和可考核程度为前提，如果不能对服务提供者团队成员的工作数量和质量进行有效的甄别和考核，就无法形成有效的激励机制。因此，作为全国较早的新医改试点地区，上海市长宁区一直试图对基本医疗卫生服务系统进行完善，特别是引入全科服务团队模式之后应如何细化之以提高团队成员的激励水平是制度创新的关键点。新的制度必须有新的服务模式与之相适应，服务模式也决定了制度设计和政策调整的方向。

家庭医生制服务模式是社区卫生全科团队服务模式的深化和发展。2011年4月，上海市首个“家庭医生工作室”在周家桥街道社区卫生服务中心 （以下简称“周家桥卫生中心”）成立。通过工作室这一服务载体的实践探索，家庭医生制服务模式显然重塑和优化了社区基本医疗卫生服务系统。本文将对“家庭医生工作室”这一新兴服务模式的制度含义及其影响进行分析。

一、研究的背景与意义

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引领的新一轮社区卫生服务改革，抓住了卫生体制改革中“公益性问题”这一症结，并围绕着社区卫生公益性实施了一系列体制机制改革，为国家新医改找到了重要突破口。2006年，国务院召开社区卫生工作会议，审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架。2010年下半年开始，上海、北京、武汉等城市在社区卫生服务发展中，先后提出“家庭医生”服务的概念。2011年国发〔2011〕23号文《国务院关于全科医生制度的指导意见》，从全科医生制度顶层设计上描绘了全科医生制度的蓝图。

2005年底，作为上海市首批实施社区卫生服务综合改革试点的长宁区，率先创新推广全科服务团队模式，并推行家庭签约制服务，但当时的服务基础、人才队伍、政策环境尚不能完全支持签约制服务；上海徐汇、闵行、青浦、金山等区也从2007年起开始从不同角度探索“责任制医生”的健康管理模式；2008年，长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在区内试点居委责任制医生健康管理模式探索；2009年，家庭健康责任制工作纳入区卫生局重点工作，并制定《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》，在全区试点探索；2010年8月10日，在“城市与健康国际论坛”上，上海市副市长沈晓明首次提出上海将全面推行建立家庭医生制度；2011年，上海配合国家新医改方案，试点推进五项重点工作，试点家庭医生制就是其中一项，全市有10个区县参与试点工作。

长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一，早在2008年下半年，在全科服务团队模式基础上，开始实施全科医生居委责任制工作模式试点，并于2009年6月在中心全面试点。目前，中心家庭医生18名，分别承担19个居委会的家庭医生制服务。2011年4月，成立全市首个家庭医生工作室——“陈华工作室”。

在上海尤其是长宁区，家庭医生制服务模式已经成为未来社区卫生服务发展内涵深化的方向和共识，国家对全科医生制度的设计更进一步明确了发展目标。正当家庭医生制服务模式的探索热火朝天地进行时，周家桥社区卫生服务中心率先提出了“家庭医生工作室”的概念，并迅速得到了政府、舆论的响应，业内的关注以及居民的认同。那么，家庭医生工作室的成立究竟是一种必然还是一种偶然，是一种可行的操作模式还是一种暂时性的炒作手段？回答上述问题需要在社区卫生服务发展历程及家庭医生工作室成立的背景上进行分析。

二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应

家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚，大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期，而在三个不同时期，卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期，地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心，并逐渐成立了“三科一室”的工作模式，即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而，这仅仅是功能定位的调整，这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化，仍然是内科、外科等专科。