临床药剂室实习范文

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[中图分类号] R289[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）10（a）-152-02

药剂学是一门综合性应用技术学科，药剂学的临床实习目的是为了培养、训练学生多门学科的综合运用能力，和对工作环境的适应能力，以及与社会的沟通能力，真正实现把书本知识与生产实践相结合，强调理论与实践的统一[1]。我院药剂科肩负大量的不同层次的药学毕业生临床实习带教工作，其中药剂学实习主要在医院制剂室进行，我院制剂室于2001年进行了GPP改造，并通过广东省药监局的验收，重新换发制剂生产许可证，现有制剂生产品种100多个，涉及剂型有片剂、颗粒剂、溶液剂等内服外用型剂10多个，相当于一个小型药厂规模，是药剂学临床实习的理想岗前培训基地。经GPP改造后的制剂生产模式与药厂的GMP模式基本相同，如何让学生将药剂学理论与现代制药《药品生产质量管理规范》（GMP）理念相结合，顺利完成理论与实践的结合，完成从学校走向工作岗位的过渡，作为制剂生产一线的带教老师如何带教，实习生又如何在实践中学习，值得探讨：

1 对实习生进行岗前教育

1.1 药学人员职业道德教

职业道德教育放在首位，因为作为未来药学专业领域的践行者，担负着维护人民身体健康的特殊使命，与人的生命、生活质量发生着重要的关系，是特殊的、重要的社会职业领域。须知药品是特殊的商品，是一类用于预防、治疗、诊断人体疾病，有目的地调节人体生理机能并规定有适应证、用法和用量的物质，它与患者的健康和生命密切相关。质量好的药品能治病，反之则能致病。所以从事药品生产工作者必须备有很强的质量安全意识，和一定的职业素养。

1.2 相关法律法规的宣传教育

组织实习生进行与药品生产相关的《药品管理法》、《药品生产质量管理规范》（简称GMP）的学习，向学生灌输质量就是生命的理念。著名的质量管理专家朱兰博士甚至将产品质量形象地比喻成一个企业乃至整个人类社会赖以生存的“大堤”[2]，这一点由2006年“齐二药” 亮菌甲素注射液假药事件，及2008年“三鹿毒奶粉”事件得到很好的诠释。

1.3 实习期间组织纪律要求

组织实习生学习医院有关的规章制度，制剂安全生产制度，实习期间组织纪律要求，同时介绍制剂室布局、架构及生产实施概况，和学生实习指南及要求。

2 明确目标，制订实施计划

2.1 成立带教小组及学生分组

成立以制剂室主任为首的质量管理小组成员、组长、各剂型负责人、仓库管理人员和药检室全体工作人员为主的带教小组。根据我院制剂不同剂型所细分的制剂小组，将学生进行分组实习安排。

2.2 实习内容及带教实施模式

实习内容主要包括固体制剂（片、丸、颗粒、胶囊），合剂，普通制剂配制，药品检验。带教实施模式是以不同剂型的制剂生产工艺流程为明线，以贯穿体现GMP模式的药品生产为暗线，实施药剂学的临床带教。医院部分制剂生产流程见图1。

2.3 以中药片剂生产为例，展示制剂实习带教过程

首先带教老师向学生讲解我院中药片剂的生产及工艺流程，重点让学生熟悉掌握各工艺环节中涉及的基本知识、基本操作技能要求和注意事项，以及从中体现GMP的要求和做法。生产及工艺流程简单示意如下：

生产计划原辅料采购计划生产指令原辅料采购验收投料（如提取）减压浓缩干燥粉碎制颗粒压片包衣送检合格后包装成品检验合格后入库。

在执行上述内容的过程中，强调制剂配制必须按制剂配制工艺标准操作规程，和岗位标准操作规程进行操作。生产所用的原辅料必须符合药用标准，所使用的设备必须有状态标志，物料应有物料标示卡，所有的投料、称量操作必须双人复核，并双签名，每个工序操作必须填写生产记录，工序完成后必须进行清场，填写清场记录并签名，物料进行色标管理，每批产品都有一个完整的批生产记录，用于产品质量的跟踪与索源等。

涉及具体工艺如，①药材提取工艺，首先要核对投料，使用的设备为多能提取罐，本设备为压力容器，必须在密闭的情况下操作，不可随意打开。操作人员不能擅自离开工作岗位，操作压力容器必须经培训合格后才能上岗。本设备可用于水提、醇提及收集挥发油，药材的提取效果与所用的溶媒品种、数量，提取时间、温度、压力有关。②药液采用减压浓缩，此法在中药制药行业中广泛使用，优点是温度低，有效成分不易被破坏，且浓缩速度快。浓缩所得的稠膏需送半成品检测水分，或用婆美计测定相对密度，作为工艺参数之一。③根据工艺要求需进行醇沉，向学生提问为什么要醇沉，用不同的醇沉浓度，醇沉后得到什么，醇沉前稠膏的浓度对醇沉的结果有什么影响。④另外，处方中有部分药材需要粉碎，以粉入药，目的是作为填充剂，一方面可以节约成本，另一方面可全面保存该药的药效，此时可以向学生设问，有哪类药材适合于粉碎入药，药材粉碎前需要干燥处理，不同药材干燥温度有什么要求，用于不同剂型药粉粉碎度有什么要求。⑤药粉与稠膏混合，干燥粉碎过筛后得干膏粉，干膏粉的粉碎度有什么要求。⑥制剂成型，按工艺要求，将干膏粉（干膏粉加辅料）混合均匀后与适宜的黏合剂或湿润剂（常用不同浓度的乙醇）制软材，让学生感受制软材、制颗粒、干燥颗粒时注意首先在低温的情况下挥尽乙醇，然后在一定温度下将颗粒干燥到一定的水分后整粒，加入剂混匀，压片，压片时注意压片机的安全操作，清洁保养，压片应控制环境的温湿度（温度为18～26℃，相对湿度为45%～65％）及片重差异（每隔一段时间称片重一次）等。⑦半成品检验，检验合格后，素片可直接进入下一工序，包装，包衣片还需进行包衣操作。

3 实习带教总结及体会

学生通过参与具体品种的生产实践，掌握同类制剂工艺过程，以及对其他制剂的配制工艺操作亦能触类旁通。明确GMP的基本是要保证药品质量，必须做到防止生产中药品的混批、混杂、污染和交叉污染，在硬件方面要有符合要求的环境、厂房、设备。在软件方面要有可靠的生产工艺、严格的制度、完善的验证管理[3]。

了解生产不同剂型制剂有不同洁净级别的要求，一般片剂、丸剂、胶囊剂及颗粒剂在30万级洁净室，溶液剂在10万级的洁净室进行[4]。药检室卫生学检查的超净工作台，洁净级别为100级。制剂工艺用水的要求，洁净区内的着装要求，洁净区室与室之间及洁净室与走廊之间有压差要求，及干湿度的要求，和定期消毒等。

临床实习时间是短暂的，但也是十分宝贵的。实习带教的过程也是教书育人的过程，带教老师是基本操作技能的直接传授者，他们的教学态度、带教方法、带教水平直接决定带教效果[4]，因此带教老师也要积极跟踪本学科的进展，加强自身业务能力的提高，而学生在实习期间只有多用眼用心，勤动脑动手，细心观察，用心思考，勤于实践，多做记录，全心全意投入实习中去，将理论与实践融会贯通，学会工作的方式方法，善于与他人的沟通合作和谐相处，才能为将来成为一名出色的药学工作者打下坚实的基础。

[参考文献]

[1]谢杰.制剂学临床实习带教体会[J].中医教育,2007,(2):83-84.

[2]Jungqvist L, Rernuller B. Hazard Analyses of Airborne Contamination in Clean Rooms Parenteral [J]. Science ＆ Technology,1995,15:201.

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临床药师;治疗方案;合理用药

Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases

MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China

【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge

and clinical experience.

【Key words】

Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization

作者单位:262500 青州,潍坊市益都中心医院

随着新《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》以及《卫生部临床药师制试点方案》的陆续出台,我国的医院药学工作进入了一个崭新时代,其工作重点也从“以药品为中心”向“以患者为中心”的战略转移,全国多家医院开展了以临床药师参与临床查房和药物治疗全过程为核心的临床药学工作,现通过对我院临床药师在参与药物治疗过程中发现的不合理用药进行分析,以探讨临床药师参与临床实践的工作模式及其在促进合理化用药中的作用。

1 规范抗感染药物的应用

1.1 未注意药物的合理选用 例1:女,78岁,因“发热、咳嗽5 d” 院外治疗不佳,遂入院就诊,胸片提示:双肺炎、肺气肿。药师得知患者院外用药为阿奇霉素0.5 g,静脉注射,1次/d ×5 d,药师分析认为:社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及非典型致病菌,但据我国的细菌流行病调查发现[1]:肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药多为高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP 时不宜单独应用大环内酯类,药师建议应选用对G+球菌作用良好的β内酰胺类药物与大环内酯类合用,或者单用氟喹诺酮类药物。临床医师综合情况后给予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,静脉注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治疗,给药48 h后患者体温降至正常。

1.2 药物的使用剂量不适宜 例2:女,86岁,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多种抗菌药物,入院后给予亚胺培南/西司他丁1.0 g,静脉注射,1次/8 h抗感染治疗,但第2次给药后患者出现抽搐、肌痉挛等中枢兴奋症状,药师发现不良反应后认为:此不良反应可能与该患者肾功能减退未调整给药剂量及患者的高龄有关,遂建议医生改为对中枢及肾脏影响较小的美罗培南[2],后根据患者Ccr 为55 ml/min,给予美罗培南1.0 g,1次/8 h后病情好转,也未再出现中枢症状。

1.3 药物的使用频次欠合理 例3:男,76岁,因“右下肺炎”入院,给予氨曲南 1.5 g,静脉注射,1次/d+克林霉素0.9 g,静脉注射,1次/d。临床药师建议:氨曲南、克林霉素均为时间依赖性抗菌药物,其抗菌疗效与血药浓度达到或超过MIC的时间占给药间隔的百分比(即T>MIC)相关,多采用1次/8 h或1次/6 h多次给药,以使T>MIC的时间尽可能延长。临床医师接受建议后医嘱改为氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。

1.4 抗感染的疗程欠适当 例4:男,6岁,“支原体肺炎”,医嘱给予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。临床药师指出:阿奇霉素有较长的半衰期和抗生素后效应,常规应1次/d给药,可采用红霉素与阿奇霉素的序贯疗法:先采用静脉滴注红霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根据需要可再重复给药的方法[3],同医师沟通后采用如上建议,14 d后患儿治愈出院。

1.5 未注意特殊人群用药 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,预给予阿莫西林/克拉维酸钾+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治疗,药师审核医嘱后建议[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用药分级为C级,出于安全考虑可选用同类药物中的阿奇霉素(B级)0.5 g,1次/d,药师建议被采纳,患者病情控制并治愈出院。

1.6 药物浓度配置不合理 例6 :男,68 岁,“关节置换术”,术前医嘱:预防给予万古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。临床药师指出:此药浓度不应不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否则易出现“红颈综合征”,医生采纳建议将医嘱改为万古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用药过程中未出现不良反应。

1.7 优化抗感染治疗方案 例7:女,65岁,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培养+药敏结果为:大肠埃希菌,对氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶耐药,对左氧氟沙星、头孢吡肟敏感。药师分析认为:对任意两种三代头孢菌素或氨曲南耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,应警惕其ESBLs的产生,根据美国国家临床实验标准委员会规定:对产ESBLs的细菌既使体外测定对第三、四代头孢菌素敏感,也应视为耐药,原则上首选碳青霉烯类、头霉素类等,药师建议停用现有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗方案,改为美罗培南1.0 g,静脉注射,1次/8 h,医师采纳建议给药2 d后患者体温恢复正常。

2 注意溶媒种类和容量的选择

例8:男,56岁,因“前列腺增生”行前列腺切除术,术后给予氟罗沙星0.4 g+0.9%氯化钠注射液,药师建议:氟罗沙星结构中既有酸性基团,又有碱性基团,在含电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小生成沉淀,宜选择葡萄糖注射液作溶媒。

另外,奥美拉唑注射液在碱性条件下稳定,故要求其制剂pH值在10.1~11.3[5]间,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液体稀释可进一步导致溶液pH降低,致使药物性质不稳定出现颜色变化,最好选用100 ml 0.9%氯化钠注射液稀释溶解。

3 注意药物的配伍禁忌

例9:男,45岁,“慢性肝炎”,给予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化钾 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液变红,药师分析认为[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,与其他溶媒溶解后其pH值在7~9间稳定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜与碱性药物配伍使用,建议将二者分瓶输液。

4 注意药物的联合用药

例10:男,因“肺炎”入院,给予美罗培南0.5 g,静脉注射,1次/8 h,同时考虑患者可能有误吸因素预加用克林霉素0.6 g,静脉注射,2次/d 治疗。药师建议:美罗培南为广谱抗菌药,其抗厌氧菌的活性优于克林霉素,单用美罗培南即可,医生采纳意见,患者治愈出院。

另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位而产生竞争性拮抗作用,不宜联用。

5 注意药物的相互作用

例11:男,“右侧胸腔积液原因待查”给予哌拉西林/他唑巴坦治疗,患者长期服用华法令,住院期间因牙痛给予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。药师指出潜在风险:甲硝唑为肝药酶抑制剂,可抑制华发令在肝内的代谢,导致其血药浓度升高诱发出血倾向,同时哌拉西林也有导致凝血时间延长的副作用,建议慎加甲硝唑,7 d后复查INR由原来的1.41~5.*78 L,且患者有轻微鼻涕带血情况,医生及时停用甲硝唑后INR值下降至所需范围,也未再发生出血情况。

6 规范药物的应用方法

例12:男,80岁,因“肺炎”入院,同时给予插管鼻饲营养支持治疗,因患者高血压医嘱给予拜新同30 mg,1次/d鼻饲。药师发现后及时临床干预:拜新同为控释制剂,研碎后可导致控释系统破坏,不但起不到控释效果,反而因药物大量释放导致严重低血压,药师建议给予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻饲,医生采纳建议。

7 提高医师对药物不良反应的敏感性

例13:男,73岁,因“肺炎”入院给予左氧氟沙星注射液和茶碱缓释片治疗,4 d后患者自诉心慌,ECG示:房性早搏。药师认为:茶碱为治疗窗较窄的药物,患者心悸症状可能与左氧氟沙星抑制氨茶碱的代谢,使其血药浓度超过其治疗浓度有关。药师建议减少茶碱的剂量或换用β内酰胺类抗生素,后换用阿莫西林/克拉维酸钾继续抗感染治疗后,患者未再出现心悸症状。

8 讨论

通过药师对临床药物治疗过程的参与,一方面,临床药师可从药物的药效学/药动学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势,与医护人员紧密协作,对药物治疗方案提出合理化建议,及时纠正临床不合理的用药现状,提高了临床治愈率;另一方面,通过临床药师对临床经验的积累与实践,可不断提高自身的药物治疗水平和对临床问题的处置能力,为临床药师真正发挥作用打好基础。

参 考 文 献

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.全科医学临床与教育,2007,4(5):270275.

[2] 中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷).人民卫生出版社,2005:505506.

[3] 马红秋.肺炎支原体感染的治疗进展.中国实用儿科杂志,2004,19(9):571574.

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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.13.144

中药饮片、中草药和中药注射剂都取材于自然药用植物， 但与中药饮片和中草药相比， 中药注射剂起效迅速、作用快， 在临床中得到广泛的应用。近年来， 临床使用中药注射剂时， 频繁的发生不良反应事件， 降低用药安全性， 不利于患者康复。本院对中药注射剂使用实施临床药师干预， 并统计中药注射剂使用率及不合理用药发生率， 分析临床药师干预作用， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集医院2013年10～12月（未实施临床药师干预）使用中药注射剂的病历资料377份， 为对照组。其中男243例， 女134例；年龄13～82岁， 平均年龄（45.6±23.0）岁；心脑血管疾病99例， 胃癌56例， 脑卒中78例， 颅脑损伤23例， 肺炎45例， 类风湿性关节炎64例， 卵巢癌12例。收集2014年3～6月（实施临床药师干预后）使用中药注射剂的病历资料377份， 为实验组。其中男212例， 女165例；年龄11～79岁， 平均年龄（43.6±22.7）岁；心脑血管疾病89例， 胃癌47例， 脑卒中80例， 颅脑损伤25例， 肺炎40例， 类风湿性关节炎60例， 卵巢癌36例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组未实施临床药师干预。实验组实施临床药师干预。具体方法如下。

1. 2. 1 临床药师干预方法 ①制定用药规范：依据卫计委、国家中医药管理局的相关规定， 制定中药注射剂用药规范， 按照药品说明书， 整理医院现有的中药注射剂品种， 编制使用指南。②查房、审核医嘱：临床药师对使用中药注射剂治疗的患者定时查房， 观察用药情况， 一旦发现不合理用药， 及时提出相应的建议， 如患者为过敏体质， 用药时严密的观察患者病情变化[1]。③行政干预：成立中药注射剂使用调查小组， 组员中包含临床药师、专家等， 对医院近期内使用量排名连续靠前的中药注射剂进行调查分析， 如存在不合理用药， 上报医务科， 给予通报批评或经济处罚。医务科组织经验丰富的临床药师开展合理用药的宣传教育， 增强医师合理用药的意识；同时， 监督护士执行医嘱的情况。④患者用药教育：针对患者“中药安全无毒”的片面认识， 临床药师加强对患者的用药教育， 帮助患者正确的认识中药的不良反应， 提高用药的安全性。

1. 2. 2 调查方法 回顾性分析随机选择的干预前及干预后的患者病历资料， 统计中药注射剂使用情况及不合理用药发生情况。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 中药注射剂使用情况比较 对照组使用中药注射剂78份， 使用率为20.7%；实验组使用中药注射剂34份， 使用率为9.0%。实验组中药注射剂使用率低于对照组， 差异具有统计学意义（P

2. 2 不合理用药发生情况比较 实验组不合理用药发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P

3 讨论

近年来， 中药注射液在临床中的应用越来越广泛， 但随着不良反应事件的频繁发生， 合理用药问题成为各医疗机构使用中药注射液时重点关注的问题[2]。临床使用中药注射剂时， 不合理用药的情况主要包含超适应证用药、单次用药剂量过大、未按说明书规定溶媒、溶媒稀释药物使用量不足等， 影响患者用药的安全性， 增加不良反应发生率[3]。针对上述情况， 依照药品使用说明书， 临床药师对中药注射剂的使用进行干预， 经过干预后， 可以有效地减少中药注射剂不合理使用问题， 降低患者不良反应发生率， 同时， 还可以减少患者的住院费用， 节约医疗资源。

临床药师干预中药注射剂的使用时， 结合药品说明书及《中药注射剂临床使用基本原则》中的规定， 制定合理的用药规范， 并发放到医院的各科室中， 加强医师及护士的学习， 提升临床用药的合理性， 保证患者的用药安全[4]。本研究结果显示， 实验组中药注射剂使用率及不合理用药发生率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P

综上所述， 临床使用中药注射剂时， 通过临床药师的干预， 可降低不合理用药的发生率， 保证患者用药的安全性， 降低不良反应发生率， 提升临床治疗效果。

参考文献

[1] 管鸽， 周鹏， 孟菲.临床药师就临床中药注射剂不合理应用研究.医学信息（中旬刊）， 2011（9）：4714-4715.

[2] 吴丹娜， 凌春燕， 方芸.我院常用19种中药注射剂配伍及使用情况分析.中国药房， 2013， 24（35）：3356-3358.

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1.计数资料的统计分析方法

计数资料又称属性资料，基本数据有各组例数（n），阳性反应例数（r），阳性反应率（P）等。常用于计数资料统计分析的方法很多。

1.1两级阳性率的统计方法

可选用X2检验、U检验、L检验或C值法（对数拟然比法）等。但由于药效统计中样本数一般不大，故以Rates校正的X2（2×2）法为好。

1.2两组小样本阳性率的统计分析

当两组总例数（N）小于20，或数据中有。或1时，上述X2（2×2）法计算误差较大，宜改用确切概率法或确切概率的环套公式为好。

1.3两组有配对关系的阳性率的统计分析

当每一受试对象同时接受两种处理（如两个疗程、左右两侧用药）时，宜选用配对X2法。

1.4无等级关系多率资料的统计分析

药效统计中此类资料较少见。综合分析可应用X2（R×C）法或C值法。分析两组间阳性率仍可用X2（2×2）法。

1.5有等级关系的多率资料的统计分析

对有等级关系的统计资料不宜用X2（R×C）法或C值法。而应采用Ridit法或等级序值法。这两种方法计算结果完全一致，均可对总疗效结果进行分析，比分别检验各组结果为好。其中等级序值法原理易懂，计算简便、准确，特别便于多个实验组于对照组的对比分析，在药效统计分析中值得推广。

1.6多批计数资料的合并分析

对多批或多个中心汇集的计数资料，只要实验条件一致，阳性率相近，趋势相同，可以将数据合并进行X2（2×2）检验；但如条件不完全相同，阳性率相差也较大，则不宜将数据直接相加，而应采用合并X2法。

2.计量资料的统计分析方法

计量资料又称测量资料。基本数据有各组均数叉、标准差（S）及例数（咒）。一般不用标准误（SE），必要时可用95%可信限。

2.1常用的计量资料统计分析方法

2.1.1两组均数的统计分析 一般采用t值法，但对有方差不齐或呈偏态分布的数据不宜用此法。对有前后时序关系的数据，不宜以用药后实测数据做t检验，也不宜做单组的前后配对f检验，而应当用变化率或变化值做两组t检验。

2.1.2对方差不齐的两均数分析 应当用校正的t检验方法（t值法）。

2.1.3应用中位数 由于数据呈偏态分布时其均数的意义不大，应改用（或附以）中位数，并改用非参数法进行检验。

2.1.4对有不定值的两级数据 也应当用中位数表达。应采用中位数检验或序值法进行分析。

2.1.5综合分析时对多组均数的比较 可用方差分析，对多组资料的组间两两比较，因剂量组、对照组是自行设定的，不同于卫生统计中某些指标，两组间差异是否显著不应受其他因素的影响，因此仍宜用t检验。

2.1.6对有配对关系两组剂量资料进行药效统计分析 只有在确知对照组在用药前后的测量值无变化时，应用配对￡检验才有意义，否则仍应当以用药组及对照组用药前后变化率或变化值做两组t检验。

2.1.7对角度、方位、昼夜、季节等数据，虽也是测量值，但属于圆分布，一般不用t检验而代之以角度统计法或圆形分布法。

2.1.8对时间资料的统计分析 其生效时间、药效持续时间等常会出现偏态分布或存在不定值。此时可用中位数检验法或序值法。

2.1.9对多批资料的统计资料分析 如由多个试验中心汇集的资料或同一中心的多批资料，不应当简单地将数据合并，应采用方差分析，以便剔除批间差异，更有效地分析组间差异的显著性。

2.2在对数据处理之前。应注意以下几点

2.2.1有无应舍弃的数据 一般若数据在叉士3S范围之外者，可以考虑舍弃。

2.2.2有无方差不齐 可用方差齐性检验加以判断。如两组标准差相差1倍以上时，可不必检验即可判断为方差不齐。

2.2.3有无偏态 可用正态性检验加以判断。如分布于均数两侧的例数之差大于2石时，不必进行检验即可认为样本呈偏态分布。

2.2.4有无不定值若资料中包含有不定值时，不宜用均数作t检验，可改用中位数表达，作Mann-Whitney秩和检验、等级和检验或序值法检验。

2.2.5有无时序关系 对用药前及用药后（包括各时间）的资料，应用各组用药前数据和用药后指标的变化率或变化值进行两组t检验，不能以用药后指标的实测值进行检验。

3.药效与剂量依赖关系的统计分析

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近年来，中药注射剂在医院中的使用越来越广泛。但是因为中药注射剂的成分比较复杂，以及制剂纯度控制不当等原因，再加上使用过程中的使用不当，中药注射剂引起的不良反应越来越多，这也已经成为国内外共同关注的焦点。

国家药品不良反应监测中心先后在2004年发现葛根素注射剂可引起急性血管内溶血，2005年发现莲必治注射液可致肾功能衰竭、穿琥宁注射液可引起暂时性血小板下降，2006年发现鱼腥草注射液等7个中药注射剂的不良反应。同年6月，国家食品药品监督管理局也决定暂停其使用和审批, 这又让中药注射剂的安全性问题再次引起社会各界的强烈关注。

针对这种情况，本文通过查阅相关资料，比较近年来一些不同医院在不同方面对中药注射剂的临床应用情况的总结，以及对住院患者使用中药注射剂情况的比较分析，总结出一些药品使用不当造成的不良反应，希望能促进中药注射剂的合理使用。

1 中药注射剂不同方面的临床使用情况统计及分析

1.1 用药频度、用药金额

一般采用的方法是用用药频度（DDDs）分析方法进行统计分析。根据《新编药物学》、《中华人民共和国药典》以及药品说明书确定药品的限定日剂量( DDD) , DDDs为用某药的总用量与该药的DDD值的比值，以此作为衡量药物的使用频度指标, 同一品种不同规格、不同厂家的药品分别计算他们的DDDs, 然后将DDDs 相加即为该药总的DDDs。药品DDDs 值越大, 说明此药的使用频度越高。对用药总金额和DDDs进行排序，而总金额排序号与DDDs排序号得比值就是该药的药物利用指数（DUI）。它能很好地反映用药金额与应用频度是否同步，当DUI接近1.0 时，也就表示它的同步性良好。

宁夏医学院附属医院的刘晨等[1]以此分析了她们医院在2007月7月到12月5个月期间21个科室住院患者使用中药注射剂的使用情况。她们的统计结果如表1

表1 各种中药注射剂的DDDs和销售金额及排序情况

他们这期间用药（中、西药）总金额为2971万元, 其中中药注射剂为17种, 中药总用药金额如上表，为456.2万元, 占全部用药金额的15.3%,在临床用药中占有一定的比例。表1中可以看出个别药品的同步性差。经过查询病例发现, 临床使用中药注射剂的一种普遍现象是剂量大、浓度高、疗程长。

王继芳等[2]用同样的方法也在相同的期间对他们医院进行统计分析，这期间住院患者用药总金额7237万元，其中中药为924万元，占总比例的12.77%，而临床使用的中药注射剂共19种，总金额665.69万元，占中药用药金额的72.04%。同样存在着个别药品的同步性较差。

根据统计结果表明，中药注射剂有较高的使用比例。而一旦使用不当，不仅会造成不必要的浪费，更有可能给患者带来不良反应，产生严重的后果。因此，医生应该很好的把握中药注射剂的功能与主治及用法用量的选择范围,针对患者体质、病情等具体情况以及具体表现, 严格、全面考虑来选择中药注射剂的种类及用药剂量,避免造成对患者的不良反应。

1.2 处方、使用情况与药品说明书相关项目的比较

杨永榆[3]随机抽取了他们医院2009年1～9月门诊应用中药注射剂的处方，对处方诊断、给药途径、单次用量和联合用药进行统计分析，与药品说明书相关项目进行比较分析。在他抽查的316 张处方中，中药注射剂功能主治符合率为72. 78%，而临床用药过程中存在过量使用现象，高限剂量使用占49. 37%，稀释剂规范率为67. 41%;使用两种以上中药注射剂处方占31. 01%。结果中明显可以看出，医院中药注射剂的使用存在着与药品说明书规定的适应证、用法用量不符的现象，而这些情况都有可能造成不良后果，所以各医生在使用药品的时候都应该严格按说明书的规定使用药品。而使用不合理的途径主要有，药物给药途径不当、给药剂量偏大、稀释剂不规范等。

2 不良反应发生的原因

中药注射剂诱发不良反应的原因很多，从药品本身来讲，中药材的质量、药物的成分、中药注射剂的制备工艺等都能直接导致药本身产生不良反应的隐患。除此之外，医生本身也存在导致中药注射剂诱发不良反应的原因，配伍的影响、控制静脉滴注的速度误用、滥用、症药不符合注射液为肌注药品等都会给患者带来一些不良反应。当然，因个体体质的差异，同样会有个别让人意想不到的反应，这就要求医生对具体的病人，严格按照药品规格的同时，根据经验，考虑具体情况，合理的开方，做到对症下药，药到病除。

2 讨论

中药注射剂作为一种现代科学技术与传统中医药理论相结合的产物, 它具有生物利用度高, 作用迅速等特点,这也解决了传统中药见效慢的问题。因为它彻底改变了传统中药的给药途径,直接加快了起效时间,这为临床治疗提供了一种新的途径。但既然是开发的新剂型,在使用过程中也还存在很多的问题, 其造成的不良反应也不断的增多，这一严峻的事实也就要求医务人员在临床实践中要严格掌握适应证, 规范临床使用流程, 加强用药监护和不良反应申报工作, 完善用药体系, 这样要求，做到用药的合理、安全、有效，真正的把中药注射剂在临床使用中发挥出其应有的安全、巨大的贡献。

参考文献

[1]刘晨,李晓玲.我院中药注射剂的临床使用情况分析临床医药实践杂志.2008 11,17(11).

篇6

【关键词】鲍氏不动杆菌；感染；抗生素；抗菌药；耐药性

【key words】 BaoShi acinetobacter; Infection; Antibiotics; Antibiotic; Resistance;

鲍氏不动杆菌广泛分布于自然界的水、土壤、空气中以及物体表面、也存在于人体皮肤表面，口腔、呼吸道、泌尿道、肠道等器官中，为条件致病菌。当病人抵抗力下降或大量使用抗菌药物及免疫抑制剂时，可造成鲍氏不动杆菌感染。随着广谱抗生素药物的广泛临床应用，其感染越来越多，且多耐药菌株迅速出现和不断增多,受到医护人员广泛关注,其多耐药状态给临床治愈带来很大的困难,已成为医院感染的重要病原菌之一，现对我院检出的耐药鲍氏不动杆菌的耐药性进行分析。

1资料与方法

1.1菌株来源

2011年1日至2012年1月各病房送检细菌室的标本：灌洗液、痰液, 尿液、血液及各种体液等。

1.2细菌培养及鉴定

咽拭子和痰培养按《全国临床检验操作规程》第3版进行,细菌鉴定采用法国生物梅里埃生产的ATB细菌鉴定仪。

1.3 药敏试验 药敏试验按《全国临床检验操作规程》第3版进行,K-B单片琼脂扩散法判断标准依据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准判断药敏结果。

1.4质控菌株

大肠埃希氏菌ATCC25922铜绿假单胞ATCC27853金黄色葡萄球菌ATCC25923由卫生部临检中心提供。

1.5抗菌药物

头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氯霉素、复方新诺明、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。

2结果

菌株情况统计：临床共分离出非重复鲍氏不动杆菌45株。45株鲍氏不动杆菌均来源于医院感染的病人，42株来自痰液(包括ICU病房的气管插管分泌物), 3株来自血液,构成比分别是痰液93%和血液7%。如图表1：

45株鲍氏不动杆菌其病房分布和构成比

2.2耐药率：如图表2 ?从表二可以看出对舒普深耐药率最低为12.50%，其次亚胺培南24.44%、阿米卡星、妥布霉素、美罗培南为22.22%;对其他16种抗菌药物的耐药率均>50.0%;尤其对三、四代头孢类药物的头孢噻肟、头孢噻吩、头孢西丁、头孢呋辛耐药率分别达157.14%、100%、100%、95.24%。

3. 讨论：

3.1.鲍氏不动杆菌是引起医院感染的重要非发酵菌，检出率成逐年上升趋势，该菌在非发酵菌引起的医院感染中,仅次于铜绿假单胞菌,且耐药率较高。其感染的重要特征在于ICU分检出率明显高于非ICU, 这与机械通气和导尿管的侵入性操作以及病人长期应用抗菌药物有关。临床标本检出痰液标本明显高于血液脑脊液尿液标本。资料显示,鲍氏不动杆菌分离率和耐药率不断增高。临床可选用舒普深、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、美罗培南等耐药率较低抗菌药物，以降低感染率。

3.2. 鲍氏不动杆菌耐药机制非常复杂，主要通过产生β-内酰胺酶，菌膜通透性降低，青霉素结合蛋白的缺失和亲和力的下降等机制对多种抗菌素耐药，产生β-内酰胺酶是其对多种抗菌药物产生高耐药率的主要机制。产生乙酰转移酶、磷酸转移酶、核糖转移酶3种氨基糖甙钝化酶是细菌对氨基糖甙类抗菌药物的主要机制。对喹诺酮类药物gyrA、parC基因突变导致拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅳ结构改变引起。鲍氏不动杆菌耐药率的增高和多药耐药的出现是临床面临的严峻问题。临床应根据药敏结果选择敏感的抗生素及时控制感染，从而提高治愈率。

3.3 加强病房管理,严格执行无菌操作规程、做好病室消毒隔离工作。

提高医务人员对医院获得性感染的认识，严格执行消毒措施，防止细菌从外界侵入病人体内引起外源性感染。对抵抗力低的病人应及早预防，避免病人自身携带的细菌发生寄生部位的改变而引起内源性感染，在治疗过程中,尽量在用药前做细菌培养,根据药敏结果选用合理抗生素。加强医院管理,提高医护人员的素质，严格按制度操作，医院要注意加强检查督促。医务人员必须加强法律意识,学习有关消毒、隔离方面的技术知识。同时要注意病房空气流通，及时开窗通风换气,减少空气中二氧化碳、尘埃量、细菌含量，保持室内空气新鲜洁净。建立层流病房，定期对病房空气和环境进行消毒及采样，此外，应作好宣教工作，严格控制探望及医护人员的数量，以减少空气污染的机会，同时在患者人院时应详细询问近期有无传染病接触史，以减少外源性感染。要不断提高病人的自身免疫力，加强体育锻炼，是目前预防高度耐药鲍氏不动杆菌感染的有效措施。

参考文献

［1］ 李蕴辛,曹志刚,李明发.住院病人鲍氏不动杆菌分布特征及耐药分析［J］.中国抗感染化疗杂志, 2003,3

篇7

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.586 文章编号：1004-7484（2013）-06-3340-02

近年来，随着抗生素的广泛使用，特别是新型光谱抗生素的大量使用，细菌耐药问题日益严重，使得临床感染治疗更加复杂和困难，细菌的耐药性也就成为全球医务工作者关注的问题。细菌耐药性监测对于准确掌握细菌对抗生素的耐药动向和耐药性变迁，知道临床合理用药具有重要意义。为了了解我院临床常见细菌分布和耐药情况，为临床诊断和合理使用抗生素提供依据，本文收集本院2012年全年的临床分离菌株及其药敏信息，进行回顾性分析，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集马鞍山市人民医院2012年全年的临床优势菌株，剔除同一患者同一部位分离出的重复菌株，标准菌株使用大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.2 仪器和试剂 全自动血液增菌培养仪（BACTEC 9120）二氧化碳细菌培养箱（HF90），普通细菌培养箱（HEAL FORCE），全自动细菌鉴定仪（WalkAway96），得灵细菌鉴定药敏板。

1.3 病原菌的分离培养、鉴定和药敏 标本采集、接种和培养均严格按照《全国临床检验操作规程》（第3版）进行，获得纯培养后经革兰染色和氧化酶、触酶等试验初筛在选择合适的得灵鉴定药敏板在全自动细菌鉴定仪上进行鉴定和药敏试验，严格按照仪器操作规程进行操作，手工药敏试验采用CLSI推荐的纸片扩散法（K-B法）进行，判读标准及结果解释参照CLSI2011[1]，头孢哌酮/舒巴坦的结果参照头孢哌酮标准。

1.4 统计分析 对医院2012年全年的临床优势菌株进行回顾性分析，所得数据均采用WHONET5.5软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 临床标本病原菌分布情况 2012年全年本院共分离出临床菌株2826株（未统计真菌），其中革兰阴性菌2045株（占72.36%），革兰阳性菌977株（27.64%）。排名前十位的临床优势菌株是大肠埃希菌（569株），肺炎克雷伯菌（349株），凝固酶阴性葡萄球菌（332株），铜绿假单胞菌（307株），鲍曼不动杆菌（252株），金黄色葡萄球菌（207株），阴沟肠杆菌（104株），嗜麦芽寡养单胞菌（63株），荧光/恶臭假单胞菌（

48株）和产气肠杆菌（43株）。

2.2 优势菌株的药敏情况 我们对排名前六位的优势菌株进行耐药结果统计，革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，阳性球菌包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，结果如下。

2.2.1 革兰阴性杆菌主要耐药情况 见表1。从表1可以看出大肠埃希菌耐药率超过50%的抗生素有氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、复方新诺明、环丙沙星、头孢噻肟和头孢曲松；肺炎克雷伯菌耐药率超过50%的抗生素有氨苄西林和哌拉西林；鲍曼不动杆菌耐药率超过50%的抗生素有复方新诺明、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸、庆大霉素、头孢吡肟、左旋氧氟沙星和妥布霉素；而铜绿假单胞菌没有耐药率大于50%的抗生素。

2.2.2 革兰阳性球菌主要耐药情况 见表2。

表2显示金黄色葡萄球菌耐药率超过50%的抗生素有氨苄西林、青霉素和红霉素；凝固酶阴性葡萄球菌耐药率大于50%的抗生素有氨苄西林、青霉素、红霉素、亚胺培南、阿莫西林/克拉维酸、苯唑西林、头孢唑啉和环丙沙星；革兰阳性球菌平均耐药率超过50%的抗生素有氨苄西林、青霉素、红霉素、亚胺培南、阿莫西林/克拉维酸、苯唑西林和头孢唑啉；尚未发现对奎奴普汀/达福普汀、万古霉素和利奈唑胺出现耐药的葡萄球菌。

3 讨 论

由于市场上抗生素规格、剂型和商品名的多样化，加上一些临床医师用药意识和业务水平有限，不完全了解抗生素的抗菌谱和抗菌特点，以及用药剂量、疗程和给药途径指导不合理等等，导致抗生素的不规则使用，使得细菌耐药菌株不断增加。为了克服细菌耐药性的发生，临床医生应该结合临床分离细菌的药敏情况，加强抗生素的合理使用，选择正确的适应证，给予足够的剂量和疗程，严格掌握联合用药时机，有计划、有目的地轮换用药[3]。因此如何正确选择抗生素，减少耐药菌株的产生和传播、防止院内感染具有十分重要的意义。

本次研究结果显示2012年全年排名前六位的临床优势菌株是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，这些细菌对许多抗生素的耐药率都超过了50%，而且四个季度的耐药率变化也是不定的，细菌培养的结果能更好的反映出该细菌的适用抗生素，并且临床应根据每个抗生素的药敏变化情况考虑慎重使用或是停用某些抗生素。因此，细菌培养结果能更好的指导临床医师合理使用抗生素，加强细菌耐药监测，了解其耐药性变化，减少耐药菌株的产生，这对于控制耐药菌株、多重耐药菌株的播散和流行具有十分重要的意义。

参考文献

篇8

引言：

由于缓释、控释药物制剂具备了研发周期较短、资金投入较低的特征，并且制作的经济风险较低，单位药物含有的技术含量较高，商家获取的利润较为丰厚，使其与传统制剂相比更具有市场优势，所以被制药行业所重视。

一、缓控释制剂的定义与特点

缓释制剂指的是在相应的释放介质中，通过标准缓慢、非恒速的方式释放药物。控释制剂指的是在规定的释放介质中，依照需求渐渐恒速或靠近恒速释放药物。与其对应的普通制剂对比，这两类制剂给药次数至少降低一半或相对降低，可以提高或明显提高患者的依从性，其中控释制剂远比缓释制剂血药浓度更为稳定。缓控释制剂为需要临床治疗所需而引发的[1]。透过临床实践可以发现，有些慢性病患在通过普通制剂进行治疗时依从性较差，而缓控释制剂逐渐释放药物具有以下特征：

1、可以稳定药物浓度，以免峰谷现象的发生，对降低药物的毒副作用十分有利。尤其对治疗窗窄的药物，能够确保其安全性与有效性；

2、令血药浓度在长期内保持良好的治疗浓度，对半衰期短的药物，可以减少给药次数，以免夜间还需给药，使用更为方便；

3、最大程度降低毒副作用。

二、缓释、控释药物制剂的技术类别

1、定速释放技术

此种药物运用后在相对时间中可令药物释放与呼吸速度相持衡，并与自身的代谢有关。此类制剂依照零级释放动力学定律，通过相应的速率在体内释放药物。定速释放技术能够降低血浓度波动，确保药效能长时间有效，提高病患的顺从性。能够透过转变药剂的几何形状来转变药物的释放状况，比如环形骨架片、双凹型带孔包衣片、迭层扩散骨架片等。

2、定位释放技术

为了提高局部治疗效果，可对病患采用定位释放。定位释放技术能够在病患的制定位置令提高药物的吸收。比如药物在口腔或胃肠道中长期停留并在其位置释放一定量的药量，可令局部或制定位置对药物的释放达到最好的吸收效果。通过一些黏性较高并比重低于水的材质进行定速释药，也可把药物制剂在胃漂浮系统、生物黏附系统、胃内膨胀系统等采取长期停留，并定速释放药物。例如为了降低药物在胃中降解的可能性，并降低对胃的刺激和伤害，可采取小肠定位的方式为药系统释放药物。由于小肠定位给药系统药物仅会在小肠中释放药物，此方式能够提升药物的运用率以及治疗效果。

3、定时释放技术

为了令定时释药可以发挥出良好效果，可通过病患肠胃吸收状况释放所需的药物，在病患病情最佳治疗时间释放所需的药物。定时释放通过生物时间节律的特征进行释药，仅释放出所需的药物量，这一技术也被称之为脉冲释放。可通过疾病较易在指定时间发作的特征，通过疾病出现的时间释放药物制剂。药物时辰动力学研究结论可判断释药时间。

三、缓释、控释药物制剂的临床应用

缓释、控释药物制剂身为一个长效制剂，主要透过药剂学设计，从而降低药物释放速度，引发药理屏障。药物不仅可以依照本身状况进行扩散，其基本骨架生物降解以及溶蚀作用乃至渗透压作用，可以打破阻碍，缓慢释放药物，令药物可以在人体中逐渐稳定，血药浓度能够良好控制。

缓释控释药物在临床应用中，可以良好降低对病患给药的药量，能够提升病患服药的顺从性。许多缓释以及控释药每天的使用量较低，而有些药物几天才进服1次，还有几个月服用1次，因此，缓释、控释药物则能良好预防病患漏服或忘服的现象[2]。

缓释、控释药物可以降低血药浓度波动，令其在人体中确保稳定血药浓度，不但可以更好治疗，还可以降低病患并发症的出现，有效提升了药物的安全性。并且，在一般制剂临床应用中，因为口服后可以在胃肠道内快速溶解，对胃肠会引发严重的刺激，而使用缓释、控释药物制剂，则能良好的降低药物的不良反应。

1、格列吡嗪控释片

格列吡嗪控释片也称为瑞易宁片，是通过具备较高渗透活性的一类药物，其核心与包裹在药物表层的半透膜可以较好的产生缓释及控释疗效。此药物的中心分成两方面，一方面为药物活性层，一方面为药理惰性层，兼备渗透活性成分。此类包裹片剂的外膜对水具备良好的渗透性，可是对药物却不具备渗透性。在胃肠道中的水中出现片剂，渗透性压力会逐步提升，透过挤压药层，片剂药物会透过激光微孔将药物进行缓慢释放，在控制速率方面并不会被胃的PH乃至肠胃运动左右。在人体当中，此类药物的释放，并不会改变。由于药物的逐步释放，药物消耗为0时，其浓度依旧十分稳定。此类片剂药理惰性成分还会始终完整的保持在胃肠道的运转当中，并通过渣滓的方式排放。临床应用过程里，成人每天服用1片。

2、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊又称为新康泰克，能够保持12小时药效，其外侧含有包衣，可以在人体中迅速溶解，药性随即产生效果。有些药物包衣较厚，可以保持1到12小时，持续溶解释放，通过时间产生药物疗效。服用新康泰克缓释胶囊之后，病患会在12小时中保有十分均衡的药效，降低其感冒症状，比如打喷嚏、流鼻涕等问题，并较好的降低副作用的产生，临床应用时，病患需要每12小时口服1粒。

3、美施康定

美施康定属于盐酸吗啡的缓释片，在病患口服后被胃肠道粘膜缓慢吸收，并可以保持血药浓度持续峰值较久的时间。病患口服2至3小时以后，药物峰值浓度逐步下降。药代动力学为半衰期3.5至5小时。当病患体内的血药浓度稳定时，波动较小。此药物大多用在晚期癌痛的镇痛方面，临床应用时，间隔12小时服用1次。实际用量通过病患疼痛的程度、年龄以及患者口服镇痛时间，来判断药物的用量。个体差别较大，在最初使用此药物时，通常间隔12小时服用10mg或20mg开始，并通过病患镇痛疗效逐步改变剂量，以便及时提高患者血液药物浓度，改善疼痛[3]。

4、硝苯吡啶控释片

硝苯吡啶控释片为拜新同，属于透过激光微孔释放药物。临床应用时，可以较好的降低心绞痛发生的次数与强度，良好降低已经上升的血药血压。服药中不会被就餐时间所束缚。临床应用时，每天1次，可是需要注意此药物服用时不可以弄碎片剂。

5、芬必得

芬必得的药物中所有颗粒的包衣厚度均不同，其有效成分能够定时、定量在人体中释放，通常在用药后的2至3小时，药物浓度达到高峰。药物在血浆半衰期是4到5小时，血药浓度波动较低，不会造成药物囤积现象，能够较好的降低副作用的产生。临床用药时间为每1到2小时服用1粒。

6、茶碱控释胶囊

茶碱控释胶囊的所有胶囊包含数百粒，具备一定释药速率的小药丸，可以确保恒定速率释药在12小时，所以可持续产生药效。成人患者则能够一次口服整个胶囊，也能够将将让中的小丸倒入流体食物或半食匙温水内服下，间隔12小时后再服用1次，每次可服用2至3粒。

四、结束语：

缓、控释制剂临床应用涵盖了医、药、患等不同层面，而正确使用也需要各方的努力。只有三者共同配合，才可以保证缓、控释制剂更为安全、更为有效。

参考文献：

篇9

为摸清我院结核病人的耐药情况，为制定相应的有效化疗方案提供依据，我们收集2003年8月～2005年10月的162例结核病人的结核菌培养阳性菌株，分别用10种抗结核药物进行了药敏实验，并对耐INH、RFP及HR者的菌株分别与利福喷丁（RFT）、左氧氟沙星（L-OFLX）和力排肺疾（DIP）进行了药物敏感性检测。现将结果报告如下。

资料与方法

收集我院2003年8月～2005年10月的162例结核病人的痰培养阳性菌株，其中男87例，女75例，年龄13～71岁，平均29岁。有85例检测为耐R菌株，59例检测为耐H菌株，其中对32例耐HR病人进行了临床治疗观察。

方法：①菌株：经BACTEC-960-TB系统中12B培养基对结核分支杆菌进行初分离，菌型鉴定或应用改良罗氏培养基培养提取并菌型鉴定。②结核杆菌耐药性测定：应用改良罗氏培养基按《结核病诊断细菌学检验规程》制定的标准，由本院检验科自制。③疗效判定：依据《肺结核化学疗法》所制定标准。

统计学方法：组间率的差异采用卡方检验。

结 果

耐药率：共对162例结核病人耐药菌株进行了10种药物的药物敏感实验，其耐药率结果顺位次序分别为链霉素（SM）（89/162）54.9%，RFP（85/162）52.5%，INH（59/162）36.4%，吡嗪酰胺（PZA）（38/162）23.5%，乙胺丁醇（EMB）（18/162）11.1%，丁胺卡那霉素（KM）（16/162）8.0%，对氨基水杨酸钠（PAS）（11/162）6.8%，左氧氟沙星（L-OFLX）（7/111）6.3%，DIP（7/111）6.3%，卷曲霉素（CPM）（5/111）4.5%。其中初始耐药率分别SM（24/162）14.8%，RFP（22/162）13.6%，INH（17/162）10.5%，PZA（12/162）7.4%，EMB（7/162）4.3%，继发耐药率分别为SM（65/162）40.1%，RFP（63/162）38.9%，INU（42/162）25.9，PZA（26/162）16.0%，EMB（14/162）8.6%，耐HR率为（49/162）30.2%。从结果可以看出，我院为高耐药区域，耐药种类以SM、RFP、INH为主，耐多药结核病（MDR-TB）发生率亦很高。

耐HR菌株与其他药物的耐药情况：对耐RFP85例菌株和耐INH59例菌株及耐HR49例菌株分别与RFT、与OFLX和DIP之间进行耐药敏感测定，其耐RFP菌株结果为RFT（82/85）96.5%，L-OFLX（4/85）4.94%，力排肺疾（3/85）3.66%，耐INH菌株结果为L-OFLX（4/49）8.16%，DIP（6/49）12.24%，经卡方检验：RFP与RFT之间的耐药率差异无显著性P>0.05而耐RFP、INH及HR菌株与OFLX、DIP各组间耐药率差异有显著性，均为P

以上结果说明，RFP与RFT之检存在明显交叉耐药性，而耐RFP、INH及HR菌株则对L-OFLX和DIP具有很高敏感性。

治疗与转归：我们对32例MDR-TB病则进行了应用L-OFLX、DIP、EMB、PZA四联用药方案的临床观察，其结果有效率95.83%。从而说明我院的MDR-TB病人对OFLX和DIP具有很高的敏感性。以痰菌阴转率、病变吸收与症状好转率三者综合治疗有效率，OFLX组为95.83%。

讨 论

化学疗法是目前控制结核病的最主要手段，INH和RFP是当今抗结核治疗的最主要的药物，如结核菌对HR耐药则化疗的成功率将受到极大影响，尤其是同时还对其他抗结核药耐药。

我国长期以来，抗结核药物广泛使用并仅限于数种常用药，这必然引起结核菌耐药性的变迁。由此而引起的耐药率的增加现已成为结核病疫情回升的主要因素之一。我国属于高耐药区域，耐药率顺次序以INH、SM、REP居前三位，平均初始耐药率为45.9%、继发耐药率为52%、耐HR率为15%。

由于单耐药和MDR-TB菌株的不断扩散有可能使结核病难以用现有的化疗方案加以控制，对耐药菌的监测及相应的敏感药物选择，在目前结核病治疗中已是一个重要课题。所以针对性地开展本区域内耐药结核病的的监测与相应敏感药物的选择，是我市控制耐药结核病的有效手段。

篇10

[中图分类号] R9 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0152-02

随着医疗水平的不断提高及临床药学的迅速发展，近年来，抗菌药物在临床的使用越来越广，对感染性疾病的防治具有至关重要的作用[1]。但是，多数医院存在抗菌药物的滥用现象，使得多种耐药菌（结核杆菌、艾滋病病毒及医院感染的耐药菌株等）的耐药速度加快，对人类的生命健康构成了巨大的威胁[2]。为指导临床药物的合理使用，避免细菌耐药、菌群失调及再度感染的发生，更好的发挥抗菌药物在临床疾病治疗中的作用，需加强抗菌药物的管理[3]。本院自2010年起积极开展临床药师参与抗菌药物的分级管理，对临床不合理的用药进行干预，取得了良好效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2010年6月～2011年6月每月1日门诊及急诊处方，选择普外科Ⅰ类切口手术患者病历，包括心脏介入手术、颈部外科手术（包括甲状腺）、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术及脾切除术等。

1.2 抗菌药物处方及病历专项点评

临床药师对每月抽取的门诊、急诊处方及患者病历进行抗菌药物的专项点评，结果由门诊部审核并反馈至有关部门及处方当事人，公开审核结果，对滥用抗菌药物者依据相关规定进行处罚。

1.3 本院临床药师参与特殊使用药物的会诊

依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物采取分级管理，根据抗菌药物的不良反应、临床疗效、细菌耐药及药品价格等因素将药物分为非限制使用药物（主要用于一线使用）、限制使用药物（主要用于二线使用）及特殊使用（主要用于三线使用药物）3类，其殊使用的抗菌药物上市时间较短、疗效及用药安全性等临床资料不完备，不良反应较多，药物价格昂贵，且易产生耐药性[4]，因此对特殊使用的抗菌药物需严格限制，根据患者病情及用药需要，由主治医师和临床药师共同分析、寻找用药依据，并对用药患者进行追踪，时刻关注临床疗效及不良反应发生情况。

1.4 分析细菌耐药变化，开展药学监测

临床药师根据细菌耐药率变化数据进行耐药菌耐药率的分析，并将分析结果反馈给临床用药管理小组，严格限制耐药率高的抗菌药物在临床中的应用。同时开展抗菌药物的血药浓度监测，结合药动学及药效学特征，优化抗菌药物的给药方案，严格规定用药剂量、给药途径、用药时间等，以发挥抗菌药物的最佳疗效，减少耐药菌的耐药速率，节约医疗成本，减轻患者负担。

1.5 统计学处理

将研究所得结果用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，检验值P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床药师干预前后“特殊使用” 抗菌药物用量变化

由统计结果可知，头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南的使用量较干预前显著减少，降幅分别为64.11%、73.82%和50.83%，万古霉素（抗革兰阳性球菌）和利奈唑烷的用量也明显减少，降幅分别为32.05%和21.63%，抗真菌药伊曲康唑和伏立康唑用量与干预前比较也有明显减少，且干预后“特殊使用”抗菌药物的平均用量与干预前相比较差异具有统计学意义（P < 0.05），结果见表1。

2.2 常见耐药菌耐药率的变化情况

具体见表2。结果显示，干预后大肠埃希菌与铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率明显降低，与干预前比较差异具有统计学意义（P < 0.05），而肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌的耐药率与干预前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率较干预前也有所降低，差异具有统计学意义（P < 0.05）；铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率变化不明显，而对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在干预前后均具有极其敏感性。

3 讨论

抗菌药物在现代临床治疗中起着极其重要的作用，随着抗菌药物广泛应用于临床，很多感染性疾病得以有效控制，但多数医院对药物的使用不够规范，存在乱用、滥用现象，导致细菌的耐药性迅速增长，甚至其增长速度超过新药研发的速度，在临床上容易导致多重感染的发生[5]。导致抗菌药物的不合理应用有很多原因，其中最重要的是缺乏明确的指导原则及临床医师的参与。本院依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》对非限制使用、限制使用及特殊使用的抗菌药物进行分级管理，对抗菌药物的临床使用起到了一定的限制作用，尤其对特殊使用药物的选择得到严格控制[6]。

本院通过开展临床药师参与抗菌药物的分级管理工作，临床药师通过对临床用药的干预及对病历和处方的专项评价，对抗菌药物的临床使用起到了积极的作用，尤其“特殊使用”的抗菌药物使用率较干预前明显降低，且常见细菌的耐药率显著降低。因此，临床药师参与抗菌药物的分级管理，可规范和控制抗菌药物的临床使用，有效延缓细菌的耐药性，从而为患者节约治疗成本，为抗菌药物的安全使用提供可靠保障。

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[2] 吴锡娟，何为. 抗菌药物分级管理实施体会[J]. 安徽医药，2008，12（5）：468.

[3] 陈晓辉，唐开福，顾琛梁，等. 抗菌药物分级管理与结果分析[J]. 中国医院管理，2007，27（1）：42-43.

[4] 王小龙. 抗菌药物分级管理体会[J]. 中国社区医师（医学专业），2011， 13（18）：302.

篇11

前言

现阶段药师逐渐由药房进入临床一线，辅助主治医生的治疗和督促护理人员的正确用药，使之完成了由药品供应到药学服务的过渡。消化系统疾病在临床上的好发率较高，同时具有用药种类多，致使药物之间相互作用，发生医院性疾病的几率也随之增加。因此，在治疗的过程中，由临床药师开展药学服务，使临床用药的有效性、安全性与科学性进一步得到保障，促进患者的早日康复。下面本文将就我院开展的消化系统疾病治疗中临床药师实施药学服务做详细探讨。

一、在消化系统疾病治疗中临床药师实施药学服务的重要性

目前随着医疗制度的改革，出台了新的临床药师制度，并在各个医院落实实施。通过实践证明，在临床上在消化系统疾病治疗中临床药师开展药学服务具有重要的作用和意义，具体表现在以下几个方面：一是目前消化系统疾病的发生几率呈逐渐上升的趋势，当药师深入临床，对各种消化疾病的临床用药指征以及疗效进行密切观察和总结，有助于临床用药的更加合理、安全。二是目前用于治疗消化系统疾病的药物种类较多，这样就使得药物之间相互发生作用，进而导致发生医源性疾病的几率也呈递增的状态。当临床药师实施药学服务，有助于合理的选择合适的药物，同时在用药间隔时间、疗程以及用量上也会更加的准确。当发生药物不良反应时，也能对其作用机制做出正确的分析，并采取有效的应对措施，保证用药安全。三是有助于临床药师自身综合素质的快速提升。

二、消化系统疾病治疗中临床药师实施药学服务的主要内容

参与临床的查房 和临床主治医师一起参与查房，并与医师交流沟通，进而促进临床药师对所有患者的病况有一个大致的了解，同时，了解主治医师对病情特殊的老年患者以及新入院患者的治疗方案，并判断其合理性。最后就是在查房的过程中，对患者的用药情况详细了解，指导临床用药和实施的调整方案。

为主治医师提供更加科学、合理、专业的用药方案 在消化系统疾病治疗中，抽取几个病况典型的患者作为重点监护的对象，并详细记录患者在用药之后的各项监测情况，如血糖、血药浓度以及药敏试验结果等，同时拟定规范化的病历，为后期治疗过程中，类似病情的患者快速的提供有效的方案，同时当患者在因其他疾病入院时，医生能够迅速掌握患者的既往病史以及用药情况，为确立治疗方案提供参考性依据。再者就是通过用药病历来了解患者的用药疗效，将自身的用药建议以及意见及时的向主治医师提供，并商讨，促进临床用药的有效性、安全性和合理性。

3、有助于药物咨询工作的开展 在日常工作中，药师参与临床的药学监护，有助于及时的为护士、医生和患者提供用药指导，同时促进药师对药物种类、价格、剂量、包装、用量、规格、用药注意事项、属性、适应症、不良反应以及用法等信息的掌握，为主治医师处方的开具提供参考依据，将药学专业的知识最大化的掌握和应用[1]。例：有些医生以喹诺酮类以及三代头孢来预防感染，要是则就喹诺酮类以及一、二、三代头孢菌素的药效学、抗菌谱以及药动学的特点向医师做了详细的讲解。

4、有助于了解药物之间的相互作用，促进临床用药的安全性和合理性 在药学服务过程中，通过采集样本、分析结果、相应的处理，同时测得患者的临床动力学数据以及血药浓度，进而为临床治疗工作的开展提供个性化的治疗方案，促进用药的有效性和治疗效果的提升[2]。例：一患者因上消化道出血入院，曾患肾功能不全，在入院时表现出中性粒细胞、白细胞数升高、发热。要是给出的临床用药方案是头孢哌酮、头孢匹胺以及头孢匹松等经肾和肝的2条代谢途径药物，原因是一代头孢对肝肾的影响较大。

5、有助于加强对药物不良反应的监测 消化系统疾病治疗过程中，由于用药较繁杂，故而发生药物不良反应的几率也较大，因此，在药学服务开展过程中，临床药师通过查房或与患者沟通，能够及时的发现药物不良反应，并及时的采取有效的措施，保证临床用药的安全，促进合理用药水平的提升。例：一胃溃疡老年患者，在口服奥美拉挫肠溶片、呋喃脞酮以及阿莫西林之后出现了咳嗽现象，主治医师欲采用口服愈美胶囊的治疗方法，临床药师提醒呋喃脞酮与愈美胶囊连用会产生异常发热、反射亢进、昏睡以及痉挛等不良反应症状[3]。

6、有助于提升患者临床用药的依从性 患者的服药依从性与治疗的成效息息相关，因此提升患者服药依从性至关重要。而通过药学服务的开展则有效的加强了对患者的用药教育，如用法、用量、用药时间以及注意事项等，使患者的用药依从性得到明显的提升，促进临床的治疗与治愈。例：收敛和保护胃粘膜的药于进食前半小时到一小时服用，降血糖类药与阿司匹林于饭后15分钟～半小时服用。

三、结论

通过以上探讨，我们得出，在医院消化系统疾病治疗过程中，实施药学服务具有重要的意义，有助于临床用药有效性、合理性、安全性的提升，促进患者的康复，故而临床药师的药学服务应该得到大力推广和应用，推进医学事业的发展。

参考文献：

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[中图分类号] R951 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-12-324-01

我国自上世纪80年代以来，便已推行国家基本药物制度，旨在为全体人民用药权益起到保障作用，促进合理、规范用药，控制过快上涨的医药费用，引导生产、经营药品的企业向群众提供经济、优质的药品[1]。新医改背景下，国家基本药物制度实行“零差率”销售模式，除取消医院药品加成收入外，门诊药房也渐向社会化发展，对临床医师用药起到了监督和引导的作用，使临床药学工作从传统的药品供应型向技术、知识服务型转变，本文就基本药物制度与临床药学发展的相关性进行分析，为合理用药提供参考依据。

1 临床药学概念 临床药学为具有一定综合性又相对独立的学科，指以人为本，理论密切与实践结合，以临床合理用药为重点研究内容，最大限度的达到用药驱病的目的为本质特征。通过药师在临床治疗中直接参与，参加病案会诊，对用药咨询进行解答，向患者提供多方位的全面药学服务。除对患者合理用药提供保障外，最大限度的降低药疗费用，为社会的稳定和社会保障体系的良好运行打下了基础。

1.1 新医改背景下临床药学服务的发展方向 新医改以“着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务”为目标，即包含了临床药学服务，具体要求为：1)推进合理用药方面，除医生在开展健康教育环节中起到宣传作用外，临床药师也有一定的责任。2)为确保国家基本药物制度顺利实施，临床药师需依据处方点评制定对处方进行评定。3)加设药师服务费，推进医药分开，对以药补医机制进行改革。4)建立包括电子病历、条形码管理、电子处方及不良反应监测多方面的与临床药师工作相关的共享医药卫生信息系统。5)临床药师应对药品的临床应用进行规范，在执业药师药品质量管理与合理用药方面起到指导作用，以为患者提供相应的药学服务为目标。

1.2 临床药师工作性质 临床药师工作性质和职业定位发生转换，即从提供药品服务向直接为患者提供药学服务，为药剂科的工作重点和药学工作的发展趋势。临床药师在调配、审方、指导患者用药等系列环节中，寻求更有效的方法对权力进行行使，并担负相应职责，协同医生完成治疗。同时，医师收取相应药师服务费，医师需在患者安全事故和不合理用药出现时承担一定责任，对临床药师工作有了更高的要求。

1.3 临床药学在我国的发展现状 临床医学服务在我国尚为发展阶段，药品采购、供应、配置仍为临床药师工作的重心，临床药师除对药物的简单信息进行提供外，对临床治疗方案的决策和药物的选择尚有效意见和建议提出。使与临床医生的专业协调能力较弱，专职教育需要进一步强化，并引起重视。

2 基本药物制度 WHO在2002年精确了对基本药物的定义，即是对人民群众重点卫生保健需要给予满足的药物。选择基本药物时要考虑公共卫生的安全性、有效性、实用性及相对的成本效益。在卫生系统运动良好的情况下，应随时获取适当剂型、足够数量、信息充分、质量有保证的基本药物，价格易被公众接受。其定义即从国家层面上对购买药物的基础进行合理化安排，又从不同层次的卫生保健系统为药物的需求建立了一个相对合理的基础。

2.1 基本药物制度运行分析 基本药物制在新医改中归入医疗保险药物目录，受到人们重视，基本药物在医院临床药物中地位及发展趋势为研究重点和热点。国家基本药物制度不仅为单一目录，还包括系列基本药物目录在内的制度[2]。制度实施的要点，在于国家在管理政策上，对各项配套措施进行建立。基本药物为廉价、有效、安全的药物，对医改政策中的全覆盖和低水平给予满足。在制药工业呈迅速发展的现有条件下，同一类药物有不同品牌存在，故医生需要相应配套的政策进行指导。

2.2 基本药物内容分析

2.2.1 基本药物存在的问题分析 因基本药物中部分存在过低定价的情况，生产企业因经济因素而不愿生产。部分突发急事件的药品、罕见病和特殊疾病的药品因生产成本高、用量少等风险也少有企业生产。部分基本药物因生产供应和临床应用相关环节信息流通不畅，而出现断货情况发生。有高价的替代品参于同类品种的竞争中，使低价药品冷落。我国在2009年颁布了基本药物目标，包括医疗机构配备和基层医疗卫生机构配备两部分，旨在对基本药物制度运行中的问题进行避免和解决。

2.2.2 基本药物价格合理制定 因各地区经济存在差异，加之各地为自定采购价，在配送价格上存在一定差别，药品标价不一，故地方招标采购价对实际交易中的基本药物最终价格起着决定作用。同时需推动基本药物的配备建设。

3 讨论 在国家基本药物目录实施和新医改方案颁布的背景下，对医务人员有了更高的要求，在临床工作中需从我国社会因素的基础出发，对各种疾病的治疗路径给予足够重视，推动临床医学的发展进程，医疗机构需加强药师临床药学工作的转型和培养，在发挥原有调剂配药功能的同时，为患者提供更好质量和更多时间的药学服务，使患者用药满意度和临床用药安全均得到提高。增加药师服务费，取消药品加成，将医院药师卖药的情况改变，创新药学服务工作模式，充分运用现代科学技术，采取更人性化、方便网络和远程药学服务方法，使患者获得有效、安全的全方位药物治疗。

总之，基本药物制度为社会药学关注的核心和研究的焦点，是国家药物政策的重要组成部分，推进基本药物政策的实施和基本药物目录的建立是医改方案明确提出的内容，而此制度运行的关键环节在于临床药品的使用，故需充分发挥临床药师在合理用药和安全用药方面的核心和骨干作用，对用药安全文化进行积极倡导，普及群众医药卫生知识，解决药品不对称消费问题，提高群众的药品安全意识，更好的为临床治疗服务。