医疗制度范文

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河北安国一名受伤的智障流被送到市中医院，医生进行简单包扎后，一名副院长竟然指示：“从哪来的扔哪去！”随后，工作人员将其拉到荒郊野外，导致流死亡。目前，副院长等5人已被刑拘。

从表面看，这是一个医德滑坡问题。在第一起事件中，医生撕裂的不仅是伤口，也是本已脆弱的医患信任；在第二起事件中，医生抛弃的不仅是病人，也是白衣天使的道德良知。这些行为既违背了救死扶伤的人道主义精神，也突破了社会的伦理道德底线，理应受到舆论的谴责。

然而，从深层看，这又是一个医疗制度问题。当贫困患者无力支付医疗费用时，医院是免费救治，还是放弃治疗？如果免费治疗，无人承担欠费；如果放弃治疗，背离医学精神。因此，在谴责医生的道德“冷血”之余，我们似乎更应反思制度的“冷血”。

健康权是一项基本人权。这就意味着，任何一个公民，无论贫富贵贱，当生命健康受到威胁时，都应得到基本的医疗救治。孟德斯鸠说：“每一个个人就是整个国家。”这句话的含义是，国家是为了保障每个具体个人的人权和尊严而存在的。所以，在一个国家的医疗制度设计中，越是贫困的弱势群体，越应享有较多的免费医疗资源，这样才能体现政府的“兜底”作用。然而，我国医疗制度的最大缺陷是公平性差。越是强者，占有的医疗资源越多；越是弱者，占有的医疗资源越少。这就使得少数弱势群体陷入了经济与健康的双重贫困。

其实，一个国家的真正贫困，并不体现在经济上，而是体现在公共政策上。根据我国法律规定，医院在遇到紧急危重病人时，必须先抢救后收费。但是，由于一些贫困病人既无医疗保险、又无支付能力，导致医院无法收回欠账，或者赢了官司讨不回钱。据不完全统计，全国医院的病人欠费超过百亿元，大部分成了“死账”。因此，很多医院出现推诿和拒收贫困病人现象，甚至把流浪病人抛弃荒野。这些恶性事件屡屡发生，暴露了医疗救助制度的缺失，不仅损害了医疗行业的声誉，而且影响了政府的形象。

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（一）“新型农村合作医疗制度”的具体内容。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

（二）“新型农村合作医疗制度”的具体做法。

全县新型农村合作医疗试点工作开展以来，在县有关部门的大力支持下，在全镇上下的积极争取和共同努力下，我们村坚持把新型农村合作医疗作为大力改善民生，加快构建和谐社会的德政工程，切实加强领导，健全机制，强化责任，狠抓落实。以前在我们村，自费医疗制度仍然占主导地位，农民是当地最大的自费群体。前几年，本地农村人口老龄化医疗服务普及药品价格上涨，农民医疗费用攀升超过了农民平均收入增长幅度，越来越多农民无力承担。增长的医疗费用已成为我村医疗卫生保障问题“因病致贫”的主要成因，而现在县政府成立了新型农村合作医疗工作领导小组，各乡镇分别成立管理组织，并成立相应的监督组织。在村，村干部加大宣传教育力度，引导广大农民逐步树立互助共济的观念，积极参加合作医疗。农民以户为单位自愿缴纳，还采取了“个人缴费、集体扶持和政府资助”相结合的筹资原则，近年来全新型农村合作医疗工作取得了积极进展，村民们收到了政府的关怀和实惠的效果。

（三）“新型农村合作医疗制度”的存在问题。

新型农村合作医疗制度在我村的全面实施，有效地缓解了患病家庭的经济压力，在一定程度上遏制了因病返贫、因病致贫现象，促进了我村卫生事业的发展，受到农民的拥护和支持，但该制度推行过程中仍有不少问题需要解决。

(1)少数农民认识不够到位。由于部分基层干部和工作人员对推行新农合的目的、意义缺乏深入了解，宣传发动工作尚有差距，致使少数农民对实施新农合的认识还不足；加之合作医疗曾几经反复，一些农民对新农合制度还存有疑虑：

一怕合作医疗不持久；

二怕挤占挪用合作医疗基金；

三怕医疗单位多收费、乱收费。

同时，一些农民的健康投资观念、互助共济观念以及风险观念较为淡薄，自觉参合意愿还不强。

(2)参合群众的受益面和受益率均较低。新农合实施以来，我村主要对参合群众的住院医药费用给予报销，另有10种慢性病门诊可审核结报，加上享受体检和分娩补助缺乏稳定高效的筹资渠道。

(3)缺乏稳定高效的筹资渠道。尽管新农合强调农民参加要以自愿为原则，但为了保证参合率，目前参合群众个人筹资部分主要还是采取行政推动、层层包干、实绩考核的办法，由基层干部挨门逐户收缴，耗费了大量的人力、物力和财力，筹资成本较高。

（四）“新型农村合作医疗制度”的建议。

新型农村合作医疗是涉及千家万户、维系农民健康的“民心工程”，在农村，村干部要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新农合工作的重大意义，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。

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在构建指标原则上，操作性好是主要原则。查阅了大量相关文献基础上，笔者深度访谈了五位我省多年来一直从事新农合管理工作的相关专家，形成的指标构建与筛选的思路大致如下:新型农村合作医疗的评价主要在于运行过程和实施效果，在运行过程中，将纳入资金筹集、基金运行和管理能力三个方面的指标。在实施效果上，引入“利益相关者理论”［4～5］。新型农村合作医疗制度的利益相关者包括农民、医务人员、卫生行政部门、医疗机构、以及各级政府部门等，不同的利益相关者有着不同的利益诉求，而广大农民是核心利益相关者，只有从根本上解决农民的基本医疗问题，消除因病返贫和因病致贫，才能真正实现新农合的目标。因此，对运行效果我们纳入受益面、补偿程度、缓解因病致贫、满意度等主要指标。最终确定的指标如表1。

2标准值、评分方法和权重系数的确定

标准值是度量各单项指标实现程度的一把尺子，对于标准值和评分方法确定基于下面几种方面:一是根据最近一年度全省各县市该指标的平均值;二是根据《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》、《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度》等制度的规定;三是结合新农合管理者和相关专家的意见。对所拟订的评价指标体系，采用德尔菲法进行专家咨询。课题组把设计好的指标以及准确的解释请我省长期从事农村卫生特别是新型农村合作医疗研究与实践工作的25名专家进行咨询调查，然后把每个专家的权重进行算术平均得出各指标的权重。

3浙江省新型农村合作医疗绩效评价应用

按照分层随机抽样的方法，第一步按照2008年筹资水平进行分层，分高(人均筹资水平在200元以上)、中(人均筹资水平在100－200元)、低(人均筹资水平在100元以下)三个等级。每个等级约包含30个县市，第二步按照单纯随机抽样的方法在每个等级中抽取3个县市作为本次调查的样本县。通过各样本县新型农村合作医疗2008年度报表获取评价所需要的大部分数据，并调查了30名当地参合农民，获取其满意度和继续参合意愿。表3显示了被抽中的9个样本县评价指标的具体信息，通过以下这些信息，课题组结合各指标的标准值和积分方法，对每个指标的得分进行计算，再乘以相应的指标权重，最终获得每个样本县的最后总得分并进行排序。结果可见，B县筹资水平要远少于A县，绩效得分排在第一，明显高于A县。可见，筹资水平的高低对新农合的绩效有一定的影响，但并不是最根本的，实施绩效好坏还取决于补偿率、受益率和基金结余率等关键指标。

4小结

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筹资困难，新型农村合作医疗保障能力不强。根据规定的合作医疗标准，2006年在政府提高补助标准后，新农合的人均筹资也只有50元，与城镇职工医保人均筹资1000元的标准差距明显，这直接表现为最后补偿比例、最高限额等方面的差距。即使国家、地方政府、集体、个人筹资的钱全部用于村民的医疗支出，根据国务院发展研究中心的专家调查统计，村民一次住院的平均花费是7000多元，而有的大病住院动辄就是上万元，合作医疗只保住院，政府出资部分主要用于住院费用报销，农民自己出资部分多数试点区县全部或大部分用于农民门诊费用报销，现有的大病统筹制度实为“杯水车薪”。另外，针对新型农村合作医疗制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，国家虽已出台关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见，但是还没有具体的指导实践的法律法规。

家庭账户难以发挥应有的作用。家庭账户在解决农民门诊需要方面发挥的作用有限。特别是这种做法减弱了统筹基金的规模，影响了患大病农民的受益面和受益额。农民家庭账户资金沉淀现象比较普遍。沉淀资金过多也会导致不少问题：一是弱化了制度的共济功能，从而增加了动员农民参加新农合的积极性；二是存在着家庭账户空账运行的隐患等。医疗合作资金缺乏保障。一方面表现在资金筹集难度较大。农村合作医疗经费除了一部分来源于政策允许的已列入村提留公益金的范围外，其余大部分必然是以农民个人缴纳为主，客观的经济发展水平，过多的农民负担项目制约了农村合作医疗发展，从而决定了合作医疗资金收集的分散性、参加对象的波动性和工作的复杂性，致使合作医疗资金的筹集一直很难形成一种有效的机制。另一方面表现在财政资金很难到位。参合农民医药费不能及时报销，将严重影响农民参合的积极性，不利于参合率的提高。

二、农村医疗卫生机构服务水平低，无法满足农民多样化医疗需求

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一、分级医疗的内容及意义

分级医疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。至于如何选择适宜的医疗机构是一个难题，为此笔者提出以下思路：首先，首诊医院应该是患者按照就近方便的原则所选的基层医疗机构（一级医院或社区医院）；其次，特殊情况下的危难急病可以越级到上级医院就诊，但是一旦病情确诊、稳定后需要逐级下转；再次，康复、恢复性的慢性病治疗及时转回到基层医院。有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗，既不延误病情，又不浪费医疗资源和医保资金，构筑医患双方理想和谐的医疗服务和消费环境，这是分级医疗的核心意义所在。一是引导患者进行有序流动，形成井井有条的就医秩序，充分有效利用医疗资源，杜绝浪费，这是分级医疗的效能之所在。二是为患者切实有效地节约医药费用及其它开支，不花冤枉钱（包括大处方、诱导消费、小病大治、陪护等其它支出）。三是均衡和丰富医疗资源，构筑分级医疗体系，就是加大基层医疗机构的建设，包括总体数量和每所基层医疗机构的整体综合实力，实现医疗资源的均衡配置。

二、实施分级医疗所需的条件

地区中心高级别医院的拥堵，主要是人为原因造成的，是医疗资源过于集中而导致的人员聚集效应所产生的自然结果。在条件不成熟的情况下实行强制的分级医疗制度是对患者就医选择权的剥夺和对生命健康权的漠视，显然是不对的，只有在医疗资源能够充分满足患者需要的前提下推行该制度才具有现实意义。有很多人也认识到分级医疗制度的诸多好处，很多地方也尝试着去做，但是未见明显的效果，其根本原因在于缺乏实施该制度所需的硬件条件，即医疗资源不均衡，大量的基层医疗机构还不具备接待大量患者就医的硬件条件。目前基层医疗机构呈现出小、散、乱等特点，各自为政，为此，政府行政部门需要整合已有资源并加大投入、合理布局设点，建立数量和规模适宜的基层医院。除了国家投资以外，可以大力吸收民间资本的参与，首先需要整合目前大量存在的私人诊所，将其统管起来，形成合力，承担起相应的社会责任；其次，可以采用吸收民间资本进行新建、联建等多种方式，在这一过程中已无必要区分资本的性质，建成之后，只需严格管理医疗行为就可以了。（一）医疗机构数量的确定分级医疗制度就是让不同类型的医疗机构承担不同的医疗任务。完善的分级医疗制度可以真正实现小病小治、大病及时优治、保健康复在社区的良性运转机制，所以确定恰当的医疗机构总量和结构非常关键。（二）设立区域公共检验中心为避免基层医疗机构浪费资金开展大而全建设，建议设立区域公共检验中心，由其出具的检验报告在一定时间内可以在区域各医疗机构间通用。建议每20万～50万人口设立一个区域公共检验中心，既解决基层医院的实际困难，又给患者带来实惠。（三）人才培养和使用1.培养全科医师。基层医疗机构不可能细分各门类科室，从客观上提出了“全科医师”的实际需求。首先需要基层医疗机构在实践中进行培养；其次需要学校教育给予培养，为基层医疗机构培养急需紧缺人才。2．营造基层医师生存和发展的良好环境。对医科大学毕业生到基层医院工作的，要给予其工资、职称评定、进修、深造等方面一视同仁的待遇；尤其是要采取措施缩小同一地区不同等级医院相同（或类似）医师间的收入差距。另外，可以考虑二甲及以上级别医院主治及以上级别医师每年到基层医院工作不少于一定时间（2～3个月），以帮助培育一支稳定、实用的基层医师队伍。（四）完善首诊、转诊制度1.首诊制度。按就近原则由患者自选首诊基层医院，然后由医保中心按一定的标准将门诊医药费用划给基层医院进行统筹、包干使用。这是一种带有一定强制性的引导措施，目的在于规范就医秩序、保障医保基金的长期平衡运行。对危难急病情的处理，在实施首诊制度的过程中，可以逐步摸索出根据病情选定首诊医疗机构的目录清单，即什么样的病种、病情在何种情况下可以首诊于非确定的首诊医疗机构，最大限度地保障患者生命健康权。首诊医疗机构需要建立完善的患者档案，并对转出患者的后续诊治以及本属于该医疗机构管理而就医行为发生在他处的患者进行医疗监督管理。患者选定的首诊医疗机构必须对每位患者建立完整的就医档案，便于长期使用；另外，对于发生在首诊医疗机构以外的医疗行为，首诊医疗机构有义务和责任为患者提供专业帮助，对他院给予患者的医疗服务项目是否恰当、质量是否符合要求、价格是否合理等方面给予监督。2.逐级上转。首诊医院就诊后，对于确实无法解决的，由首诊医院出具转院证明书并携带患者的基础资料转入指定的医院诊治，原则上实行逐级上转，但对危急病情，可由首诊医院跨级指定医院。3.逐级下转。对病情稳定无需再经复杂治疗、需要较长时间康复、慢性保守治疗等情形的患者，经上一级别医院同意，要及时下转到下一级别医院进行治疗。对逐级下转，需要首诊医院实施监督，对故意延长患者住院时间、诱导消费、滞留患者不下转等行为，首诊医院可以出具书面报告给医保中心，一经查实，所产生的额外费用由责任医院自行承担。4.会诊制度。完善的会诊制度包括：指定高级别医院会诊基层医疗机构的名录、限定时间予以快速响应、会诊结论的快速形成以及疑难问题的有效解决，等等。便捷有效的会诊制度，对于基层医疗机构的发展非常重要。

作者：黄显官1余郭莉1彭博文1吕春1郑远秀2工作单位：1.泸州医学院2.四川省泸州市人力资源和社会保障局

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“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。

“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。

患者第一次到卫生站看病需要办理医疗卡。每次看病需要预约，需要转院的由卫生站负责向上一级医院预约。在卫生站和医院挂号、看病、拿药、做各种化验、检查和手术完全免费，住院患者还免费享受一日三餐。

巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。卫生部制定了1岁至10岁儿童、11岁至19岁青少年和20岁以上成年人和60岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。新华社记者在采访时看到，每个卫生站都设有打预防针的专职人员。

为加强“统一医疗体系”的管理，卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击贪污舞弊行为。而且，这套信息系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。

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部分精神病人具有严重暴力倾向，少部分患者频频引发暴力伤人事件的发生，即所谓严重危害社会安全、肇事肇祸的“武疯子”。精神病人的犯罪行为日益引起重视。对于这些“武疯子”，《刑法》第十八条规定，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成的危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管或医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。

随后，2013年起实施的新刑事诉讼法专章规定了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序和措施”，明确了强制医疗的性质、决定主体、程序运作，弥补了强制医疗的决定与实施之间的程序规范和程序保障。据此，当前对严重伤人毁物且依法不负刑事责任的精神病人，我们采取的司法程序是强制医疗。

但任何新生事物的发生发展都有一个逐步完善的过程。由于我国相关立法起步较晚、相关制度设计也较为宏观，在法院三年多的审判实践中，我国的强制医疗程序也逐渐暴露出了一些亟须完善和深入讨论的问题，可操作性也有待于进一步提高。这其中不仅包括被强制医疗的精神病人如何更好地保障人身自由的问题，还包括个别人妄图逃脱刑事制裁的“假精神病”问题和正常人被违法认定为精神病的“被精神病”问题等。

本文即是从全国部分地区法院处理强制医疗案件的审判经验和具体实践出发，归纳总结强制医疗程序当前具体存在的问题和不足，并在借鉴我国港澳地区及国外一些地区的成熟做法基础上，提出一些完善的具体设想和建议，以期让更多有识之士关注和研究这个问题。

强制医疗制度当前存在的问题

首先需要说明的两点：一是本文着重于研究法院在受理强制医疗案件过程中，即审判过程中所发现的影响强制医疗程序运行效果的制度疏漏与程序缺失问题，重点以北京市第一中级法院、西城区法院、朝阳区法院、大兴区法院、门头沟区法院等受理的强制医疗案件和发现的实际问题为样本展开讨论。本文也借鉴了部分法院的调研成果和很多专家学者的灼见。二是本文所探讨的问题既包括实体上的问题也包括程序上的问题，既包括强制医疗程序决定环节、执行环节，也包括解除环节、复议环节中的问题，具体不再细分。

通过归纳总结，法院在适用强制医疗程序过程中主要发现以下问题：

一是强制医疗的启动主体较为单一，不利于当事人权利保障。新刑诉法第285条规定，公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的应当写出强制医疗意见书，移送检察院。检察院对于公安机关移送的或者审查过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，应当向法院提出强制医疗的申请。法院审理中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。根据该条规定，公检法三机关享有强制医疗程序的启动权。但该规定并未赋予当事人及其法定人或近亲属以强制医疗程序的启动权。故这种制度设计体现了较强的职权主义色彩，有悖于刑事诉讼法控辩平衡的原则，不利于实现个人权利与国家权力的平衡及当事人权利的充分保障。

二是被申请人有无刑事责任能力证明难。实践中，鉴定机关出具的精神病鉴定意见中常有行为人是否具有完全刑事责任能力的结论。但鉴定意见在本质上属于专家证言，是证据的一种，并非直接定案的依据。法官需要审查鉴定人是否具备相应的专业知识，是否与行为人存在利害关系，鉴定材料是否全面、可靠，并结合其他证据以及生活经验对行为人的精神状态进行判断，防止行为人“被精神病”或利用强制医疗程序逃脱刑事责任。

三是有继续危害社会可能性的审查判断标准不明确。新刑诉法及司法解释对“有继续危害社会可能”采取了一种开放性的表述，没有确定具体的评估和认定标准，给予了法官充分的自由裁量权，但精神病人具有很大的不确定性，法官又缺乏相关的专业知识，在实践中，为稳妥起见经审理通常都会作出准予强制医疗的决定。

四是强制医疗案件的关键期限未确定。新刑诉法及司法解释很少涉及针对强制医疗案件的程序期限问题，只是规定法院的审理期限为一个月，《公安机关办理刑事案件程序规定》也只规定了公安机关移送期限为鉴定意见出具后七日，检察院刑事诉讼规则只规定了审查期限为一个月，向法院提出书面纠正意见的期限为二十日，但是临时保护性约束措施、补充证据的期限、定期评估的间隔期限，这些影响被申请人人身自由的关键期限均没有明确规定。

五是法律没有规定强制医疗解除的具体条件。新刑诉法第288条规定，对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，强制医疗机构应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的法院批准。同时规定，被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。可见现行法律对强制医疗规定了两种解除模式，即法院依职权主动解除和依被强制医疗的人及其近亲属申请解除。在依申请解除的情况下，法律未进一步规定申请解除强制医疗的具体条件，如是否应提供被强制医疗人不再具有人身危险性的证据；亦未限定被强制医疗的人或其近亲属第一次提出解除强制医疗的时间，实践中出现了上述人员在强制医疗决定作出之后不足两个月即提出解除申请的情况，导致提出解除申请的主观随意性较强。

六是强制医疗程序受害人是否享有参与权并没有明确规定。刑诉法及司法解释对刑事受害人的权利保障几乎未作规定，仅在最高法司法解释第536条规定了被害人享有对于强制医疗程序的申请复议权。一种观点认为，强制医疗程序不解决被申请人的刑事责任问题，受害人是否参与，都不会对强制医疗的结果产生影响，如果参与反而会造成诉讼地位的不平等，甚至影响庭审效率。还有一种观点认为，既然赋予受害人申请复议权，理应享有参与权，唯有受害人参与强制医疗审理程序才有可能保障其申请复议权的真正实现。

七是强制医疗案件是否公开审理的问题。平谷法院、延庆法院在适用强制医疗程序中，发现修改后的刑诉法解释规定了强制医疗案件以开庭审理为原则，不开庭审理为例外，但对于是否应当公开审理未作出明确规定。有观点主张强制医疗案件中涉及被申请人的个人和家庭的隐私，应当实行不公开审理原则。也有观点主张依据《精神卫生法》的相关规定，法院审理强制医疗案件是在依法履行职责，即使精神病史属于个人隐私的范畴，强制医疗案件也应当实行公开审理。

域外立法考察

强制医疗是对公民人身自由的严重干涉，大多数法治水平较高的国家和地区都对触犯刑法的精神病人的强制医疗程序加以明文规定，虽然强制医疗在各国的称谓有所不同、立法具体内容也有差别，但隔离并排除精神病人的人身危险性与尽可能使其治愈的立法目的是一致的，严格的司法审查程序构建是一致的，这些对我国构建强制医疗程序和细化实施规则有借鉴意义，现依据有关学者的研究成果将一些域外立法和我国港澳地区立法做简要介绍：

1.美国模范刑法规定，凡于犯罪行为之时，因心理疾病或缺陷以致缺乏认识其行为之犯罪或欠缺其行为合乎法律要求之相当能力者之行为，不负刑事责任。但精神病人犯罪后会被送往特定医疗场所实施强制医疗和监护。在美国，精神病人的强制医疗由法官裁决，主要采取刑事交托监管。刑事交托监管是指将犯有某种罪行的精神病人，通过刑事审判程序交付精神病院或精神康复中心监管。精神病人治疗后除非心理、生理医生鉴定，该人对社会不再具有危害性，然后经法官裁断，才可予以释放。

2.英国对精神病人犯罪后的处置和正常刑事犯罪人一样，走正常司法程序。法院对精神病人触犯刑律在犯罪性质的认定上与正常人没有差别，差别仅体现在处理方式上。精神病犯人被送至专门的精神病院接受强制医疗，而精神正常的犯人则关在监狱。英国《精神卫生法》还规定对精神病人实施强制医疗之前，医生应对具体健康状况和强制医疗的必要性进行彻底评估，如果不服医生的强制医疗措施决定有权提讼。

3.意大利、德国、俄罗斯等国家均设定了保安处分制度。所谓保安处分制度是指法律对无行为能力人、限制行为能力人及有特种危险的刑事责任能力的行为人，以矫治、感化、医疗等方法进行的特别预防处置。值得一提的是，德国的司法实务中对强制医疗这种保安处分的运用持非常审慎的态度，充分考虑强制医疗运用的必要性，在具体案件中，法院在对行为人将来可能进行的犯罪的严重性进行判断的过程中，应与行为人及其行为的具体情况相结合，并以“行为可能造成的损害结果的严重性”“行为可能侵害的法益的重要性”，以及“行为在实践中出现的数量以及频率”等因素相结合的最后的结果。在精神病人这一特殊的犯罪群体对社会可能造成的损害的预防这一问题上，刑法，具体而言收容于精神病院这一保安处分措施所能解决的仅仅只能是极有可能对社会公共利益造成严重损失的具有严重的人身危险性的犯罪人的刑事处罚问题。并不是所有的精神病人的犯罪问题都需要法院适用强制医疗。这一点在我国确立强制医疗适用条件时有很大的参考价值。

4.中国港澳地区，在中国香港地区，法院对实施危害行为的精神病人，根据情况将其收押于惩教署下设的一个高度设防的“小榄精神病治疗中心”。精神失常的刑事罪犯及危险凶暴的囚徒均在这个中心接受精神治疗，且该中心有精神病专家适时到访，为法庭评估犯人的精神状况。在中国澳门地区，倘若犯罪嫌疑人被证实精神有问题，法官会依据其精神失常的状态及所犯事实的严重性，命令将其收治于康复场所或治疗场所，其所处状态同样是失去自由。

制度设想

强制医疗的本质是对公民自由权的限制与剥夺，其目标是安全与自由并重、防卫社会与精神病人回归社会并重。

刑事诉讼程序意义上的强制医疗，其在防卫社会，预防精神病人再次实施危害社会的行为同时，也考虑了行为人自身疾病得以治疗的功能作为一种用于补充、替代刑罚制裁的措施，强制医疗更多体现了矫正、感化和预防的医学关怀。强制医疗的法治化进程关键在于程序构建，核心在于建立完善的司法审查程序，确保由中立的第三方对关乎公民自由的重大事项作出独立、公正的裁决。强制医疗不仅仅是一种医疗处分，更是对作为公民个体的精神疾病患者人身自由的剥夺，因此由《刑事诉讼法》规定强制医疗的适用及程序构建更能彰显该项制度的价值追求。基于无刑事责任能力精神人这一特殊群体的特点和强制医疗程序设立的本旨，以及司法实践中发现的上述问题，并结合现有研究成果，我们建议如下：

第一，启动刑事强制医疗程序的前提必须是涉案精神病人实施的暴力行为已经构成犯罪，且证据达到确实、充分的标准，而“暴力行为”的程度则要从行为性质和后果两方面进行评价。如故意杀人、抢劫、、绑架等犯罪一经实施就可能对人身权利造成重大损害的行为；如造成了公民生命的剥夺、身体健康的严重损害，以及造成恶劣影响严重影响人民群众安全感等结果。

第二，完善社会危险性判断的标准。有法院通过调研后认为，判断精神病人的社会危险性应该遵循以下四个标准，我们认为很有借鉴意义。一是考量精神病人的犯罪行为是否有严重化趋势。比较精神病人以前的和本次犯罪行为，发现犯罪行为的危险性日益增强，就视为具有严重社会危险性。二是考量精神病人犯病时是否具有攻击性人格。攻击性人格主要表现为攻击性强、受挫容忍度低、萎靡不振、易冲动、自我价值认可度低、有幻觉妄想、有敌意猜测、有遗传缺陷等人格特征。三是考量精神病人是否长时间持续缺乏辨别和控制能力。如果日常生活中的任何普通事件都足以使精神病人的刑事责任能力突然严重减弱，那么这种状态即可以称为“长时间持续”。四是考量精神病人与被害人关系是否是导致暴力行为的唯一原因。如果犯罪行为实施的唯一动机源于精神病人和被害人的冲突关系，那么冲突关系彻底结束了，“再犯可能性”也就消失。

第三，充分保障利害关系方参与诉讼权利。一是及时通知被申请人的法定人参与诉讼，全面告知其申请回避、提出证据、答辩、申请开庭、申请复议等权利，听取其对检察机关申请强制医疗的意见。二是在被申请人的法定人不委托诉讼人的情况下，法院必须通知法律援助机构指派律师为被申请人提供法律帮助，以帮助维护其合法权益。三是主动通知被害人参与庭审，并明确告知其享有发表意见及申请复议等诉讼权利。通过上述程序吸纳相关利害人的不满，减少诉讼外行为。

第四，增强程序的对抗性。强制医疗作为对实施了危害行为的精神疾病患者适用的强制医疗措施，本质上是对精神病患者人身自由的剥夺，基于精神病人自身的认知缺陷，在程序中应当赋予精神病人和其监护人更多的诉讼权利，防止精神病人沦为程序客体。判定行为人的精神状态是启动强制医疗程序的首要条件，可以说司法鉴定是强制医疗程序得以启动的程序基础，在案件侦查、审查及法庭审理的各个环节，一旦发现被告人精神状况可能出现异常的，应当为犯罪嫌疑人或者被告人进行精神病的司法鉴定，同时应当听取犯罪嫌疑人或者被告人监护人、法定人的意见。在法庭审理中切实实行《刑事诉讼法》规定的强制辩护原则，通知被申请人或者被告人的法定人到场，被申请人或者被告人没有委托诉讼人的，法院应当通知法律援助机构指派律师为其提供法律帮助。

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资料与方法

首先，医疗制度需社区化：所谓医疗制度社区化，即社区就是医院，医院就是社区。就是建立起一种符合当地实际情况的地缘经济医疗制度模式。保证单位职工和周边居民“小病不出村”，“有钱没钱都看病”。

独立厂矿改制医院不应是一个自我封闭的空间，要把周围的社区当作一个系统的大医院，而不是仅仅把医院本身当作一个独立于社区的医学医疗专门意义的单位。整个医院从一个封闭的躯壳变成一个跟社区糅合的概念，用自己的工作对社区产生影响，把医院变成一个保健服务社区，把医疗管理的区域变成一个实际的医疗操作区域，将医院医疗的空间和社区生活的空间自然地结合起来了，使医患互相认可的新习惯和诊治模式，变成制度化的理念，也就是说社区医疗空间被制度化。在这样开放环境下的医院，相应建立起社区全员、全天候、全过程的医疗参与的机制和网络，动员相关的手段和符合民族习惯做法，将医疗保健服务渗透到社区生活空间和生活秩序的相关要素，使得医疗保健因素与社区生活因素紧密的联系在一起，形成为医院工作机制的核心,并由此从根本上改变人们的生活方式，培养一种新的生活习惯。

其次，家庭医生制是医疗制度社区化的首选：家庭医生制基本上就是定点、定时、定医生、定对象的医疗保健制度。建立家庭医生制的工作程序，建立患者或家庭与医生的有效互动机制。①对应相关年龄、职级人群建立定期健康检查制度。②定点、定时、定医生、定对象的巡检制度。③常见、多发病症患者的上门服务辅导制度。④家庭医生上门服务保健康复考核监督程序制度。⑤重症病人“大病领着看”的绿色通道和三级以上专科医生约定门诊制度。⑥现代化电话联系和电脑网络系统的信息管理服务制度等。

再次，收入和服务契约化是医疗制度社区化的基础保证：从医疗收入来看，国家对国有医院实行的是“一不到、四左右、五补上”的机制，所谓一不到，就是财政补助占医院收入的10%，四左右就是服务费占了40%左右，五补上就是剩下的50%由药品提成补上，在政策层面上部分解决了医院发展的补偿机制问题。而国有医院和企业医院政策不对称，使得改制医院的发展再投入成了“瓶颈”。解决这个问题，我们可以借鉴引进竞争机制的办法［1］。

讨 论

由此我们的改制医院需要转变观念，转变办法，也应该建立这样一个制度，既要考虑和要承认这样一个事实，就是“只要人们需要用自利行为来保证他们的生存、安全和其他目标的实现，交易费用就必然会存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成医疗保健不是消费是投资的理念，由医疗服务市场形成医疗收入服务契约化。契约化的另一方对象是居民、企业、国家；契约化的形式：人均成员费、年费、重症治疗分类费，一般康复保健费等。1年协商修改补充1次，约定签署1次，1年结算1次，形成一种公认的制度模式。

区域医疗公共产品社区化是医院延伸发展的补充要件，改制以后，这些区域公共产品的医疗服务工作由改制医院承担。区域公共产品的医疗服务工作，按照不同情况和工作性质和类型的差别，分别又划分为政府职能、政府委托职能、企业委托职能和医院业务专业职能。按照责权利一致的原则，谁的工作谁出钱，区域公共产品的医疗服务工作的费用保障，都将是改制医院必备的硬件和刚性工作，以政府为主体的责任单位，相应地就要承担投入的主要责任。

篇9

政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。相应地，政府在私立医院的用地等问题上大开“绿灯”，如德里市的阿波罗医院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。协议要求阿波罗医院给穷人提供200张免费床位、免费诊断、免费使用手术室，免费膳食。但政府要求给穷人免费用药，由高水平专家做心脑手术。由于提供免费医疗服务，政府医院不以营利为优先目的，因此其条件比私立医院要差得多。经济条件比较好的患者很自然地“分流”到私立医院。阿波罗医院看上去好像一座五星级宾馆，院子里绿草如茵，病房宽敞明亮，各种先进医疗设备一应俱全。私立医院拥有高水平的医务人员，很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。在高水准的私立医院就诊，当然比公立医院费用高，但按照一般国际标准衡量，价格仍然是相对便宜的。大批西方国家的患者不远万里到印度求医，就是这个原因。

由于印度缺乏资金，现有的公立医疗卫生系统不能满足全体居民医疗服务需求。现阶段印度的人口与床位数之比是1300：1，有1.3亿多人不能得到医疗服务。印度政府现在正在增加私人资本来经营现有的医疗机构。在这方面有两种策略。一种是纯粹的慈善捐助方式，保留原有的管理机制，但有些是私营部分参与医院管理和设备供应。另一种策略是增加医院的私营资金，但要在非营利基础上经营运行，要保留原有的医务人员，或按照政府的常规有效地更换人员，负责支付工资。私营医院要按政府规定的标准收费，而得到的盈利收入要单独列账，只可用于修缮房屋和提高医疗服务的技术水平。医疗机构部分私营化对印度是适用的，目的是要提高诊治质量，保留由国家主管公共卫生和疾病预防工作。

早在20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向穷人提供医疗服务。在各大城市印度政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。

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当时我刚到美国不久，从这个案例进入，对美国医疗制度开始有了最基本的概念。

一是病人住院时间短，是由美国的医疗保险制度决定的。医疗时间无端加长，保险机构就要支付额外费用。因此，医院和保险公司双方都雇用专家，严格商定医疗措施和时间，把医疗仅仅限定在“必要”范围内。病人得到“必要治疗”的权益，由医方的利益来保证，对“不必要治疗”的限制，由保险公司的利益来限制。

二是美国诊所多，医院少。它们的差别是设备有无或者多寡，住院一般都是医院。医院、诊所都不“养”医生。医生和麻醉师、放射师等都是个体户。他们只是在医院、诊所挂单，可以挂几个地方，随叫随到。所以，病人收账单的时候，各收各的，五花八门。关键是，由于长期市场机制的发展，医院、医生一般不会供不应求。同时，美国医、药分家，诊所也没有自己的药房。

医生的规范职业教育、严格的行会制度、激烈的竞争，维持了医生的一流业务水平。后来，我们自己有了就医和住院的经验，住院完全是住宾馆的感觉，环境好，护士照料周到专业，每天的菜谱和饭店一样，不让家属插手任何事情。后来知道，那是医院竞争的结果。反正食宿和医疗一样，都是保险公司付账。朋友账单给我们的教训，是必须购买保险，不能有侥幸心理。这是我们第一次接触美国医疗保险制度。

美国的医疗制度，其实是公私结合的。退休老人有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。从理论上来说，私有保险制度也应该是运作良好的。因为保险公司是根据你开始购买保险的年龄和健康状况，来决定你每月支付的费用。而且个人保费除总体费率增长之外，不再增长。就是说，假如你年轻力壮20多岁开始买保险，每月只要几十美元。这一辈子都是同样费率。涨价只是像每年的通货膨胀那样，涨一个比例。而假如你40岁才进入保险，你每个月可能要付200美元。也就是说，同样一个40岁的人，假如你是20岁开始买保险，和你40岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。所以有许多美国人在进入老年时，会选择继续自己的私人保险计划，而不要公费医疗。

健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500美元或1000美元以下自己付，1000美元至10000美元之间，自己付20％，保险支付80％，高于10000美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。我的一个朋友，自己是牙医，很重视投保，他在一场自己失误的事故后高位截瘫，保险公司支付他此生的全部费用，包括照顾他一生的家庭护理员的费用。

所以，从理论上来说，假如每个人都很好地规划自己，很早开始买保险，一辈子的健康保险费用，并不是很大的负担。还有很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费。退休后，正好接上国家免费的老年基本医疗照顾计划。

尽管如此，美国的医疗制度仍然饱受指责。因为在实践中，总有一部分人会抱侥幸心理不投保，这些人往往是穷人或新移民。美国是一个永远不缺穷人的国家，仅非法移民就有将近1000万人，近年平均每年合法移民在300万人以上，绝大多数是穷人。他们怎么办？根据美国的法律，医院必须对急症病人不论身份、状况先作救治。我自己有过急症的经历。那个时候，他们并不知我有没有保险。假如我没有保险，一样要救。对真正的穷人就医，各地都有不同政策，政策也一直在调整中。例如现在，不论你的存款数额，只要年家庭收入少于一个金额，就享有政府的免费医疗?穴当然有相应的生活救济?雪。美国穷人只要生活处于某个水平之下，都有相应的州或者联邦医疗福利计划，享受免费医疗。我的中国籍朋友在留学期间怀孕，没有在美国交过税，因为符合穷人标准，当时享受非常好的产前检查、营养补助、生产、产后母婴保健，甚至奶粉、尿布都是免费的。当然，新移民普遍根据自己的习惯行事，有的急症治了先逃掉再说，也有人隐瞒收入。在美国，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。

美国始终没有英国那样的全民公费医疗，这和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负担的医疗制度会浪费无度。这种观念和欧洲社会民主主义思想有很大差别。美国的邻居加拿大，就是和英国类似的制度。我的一个朋友移民到加拿大后，把自己的牙全部整修一遍，花了国家近万加元，自己可以一分钱不掏。相比我们在美国看病跑医院的谨慎，确实形成鲜明对照。美国人认为，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，花国家公款，必定大手大脚，最后必然导致税收高。加拿大的税收确实非常高。美国人认为，现行制度下，不会造成失控的浪费，谨慎的福利制度是经济活力的重要来源，因为不需要高福利逼出来的高税收。

我想，医疗制度只是一个子系统，它需要整体社会政策的支撑。美国医疗制度并不完美，可是它能够长期在正常运作下逐步修补，基础之一是法制的完善。因为不论是医疗欺诈还是保险欺诈，都很容易发生。必须通过很强的法律手段，基本抑制这两类欺诈，才可能运作下去。

我国的医疗改革无疑是难度极大的系统改革，有必要全面总结这些年来的经验教训，同时借鉴外国在这方面的实践，解决好医改这个难题。

编后：

回味权威部门年前的“医改不成功”结论，也许很少有人对这个结论感到吃惊。如果吃惊，也大多在于：你们才说出来啊？中国人可都知道了！――老百姓或许还不能把医改不成功的根源说个一二三四，但已经持续了数年的“看病贵”、“看病难”让每一个人都深有同感，大家心里对几年来医改的成效早有了自己的判断。

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中图分类号:F240 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)08-0066-02

2003年在全国开展的新型农村合作医疗制度的试点工作让农民看到了希望,到2006年全国试点县(市、区)数量将达到全国县(市、区)总数的40%左右,2007年扩大到60%左右,2008年在全国普遍推行,2009年新医改方案的出台再加上上百亿的财政投资加速了医改步伐,2010年,实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。医疗救助工作是社会救助体系建设的重点内容,是深化医药卫生体制改革、建立新型农村医疗保障体系的一项子工程,对于保障困难农民群众病有所医,使其在构建和谐社会中享受到党的惠民政策,具有十分重要的理论意义和现实意义。对如何整合农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度,促进农村经济社会的发展,笔者以黑龙江省为例,在走访、调研的基础上进行了初步的探索。

一、黑龙江省新型农村合作医疗制度实施最新概况

黑龙江省新型农村合作医疗制度建设在前期工作基础上取得了新进展,省卫生管理部门规划制定了2010年新型农村合作医疗有关工作方案,全省、县(市、区)两级政府将拿出8亿元资金,确保“新农合”工作有效运转。其中包括新增提高最高补偿上限,开展优势补偿,政府帮助贫困人口、五保户、低保人群及农民工参合等项内容。从2010年开始,中央财政对全省参合农民按60元标准补助,地方财政补助标准相应提高到60元。全省补助标准为省级财政补助51元,县(市、区)财政补助9元。农民个人缴费分成两个标准,原则上,2008年农民人均纯收入达到6000元以上的按40元的标准收取,6000元以下的按30元的标准收取。2010年,全省各统筹地区县域外就医实施统一补偿标准,即县域外省、市级定点医疗机构的报销比例为30%,封顶线为4万元,起付线为500元。农民到县域外县级以上没有定点的医疗机构就医按15%予以报销,封顶线1―2万元,起付线500元。农民经省级、市级定点医疗机构转诊到上级或其他医疗机构的,仍按照30%比例报销,封顶线4万元,起付线500元。按照目前制定的标准,黑龙江省农民的大病补偿最高上限将达到农民年收入的六倍。

二、黑龙江省农村医疗救助制度实施最新概况

2009年,黑龙江省制定了《黑龙江省农村医疗救助实施方案(试行)》,设立专项资金用来缓解贫困农民就医难的问题。试行方案涉及的农村医疗救助对象包括农村五保户、农村特困户家庭成员以及各地市县人民政府规定的其他符合条件的农村贫困家庭成员。各地可根据本地实际情况制定医疗救助标准,确定起付线、封顶线及救助比例。医疗救助对象全年享受医疗救助的补助金额,一般在4000元以内。对于存在特殊困难的家庭,可以适当提高医疗救助标准。救助办法包括资助参加农村合作医疗、大病救助、特种传染病救治等。《方案》明确规定,开展新型农村合作医疗的市、地、县,资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金,参加当地合作医疗,享受合作医疗待遇。

对因患大病经合作医疗补助后,个人负担医疗费用仍过高,影响家庭基本生活的,再给予适当的医疗救助。我省基本建立起了医疗救助政策,县(市、区)根据形势需要和资金增长情况适时调整救助政策,逐步提高医疗救助的时效性和救助效果。

三、整合黑龙江省农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的对策建议

新型农村合作医疗与农村医疗救助分属卫生和民政两个部门管理,如果两个部门完全分割,各自为政,会在实际操作中暴露一些弊端:卫生部门的新型农村合作医疗信息系统只记录有参合农民的基本信息,民政部门软件设置中如果该户中有五保特困人口就要分户参合管理,因为农村每年五保特困人口都在发生变化,一个家庭中的特困人数也是每年发生变化,所以会出现一个家庭有两至三个医疗证的情况,给管理也带来混乱。《黑龙江省农村医疗救助实施方案(试行)》也规定对因患大病经合作医疗补助后,个人负担医疗费用仍过高,影响家庭基本生活的,再给予适当的医疗救助。可见新型农村合作医疗与农村医疗救助必须进行有效衔接,实现资源的整合。

黑龙江省北安市在实施农村医疗救助与农村合作医疗制度中注重资源的整合,进行了有益尝试。2005年开始实施农村医疗救助,对五保户、特困和低保户等给与参加农村新型合作医疗,共救助5177人,发放救助资金51770元,并实行二次报销制度,即首先在合作医疗定点医院报销,年终民政局、卫生局互相沟通,统一酌情进行二次报销。北安市救助对象全年享受医疗救助的补助金额一般不超过2000元,对于特殊情况可适当提高标准。因患大病,经合作医疗补助后,个人承担医疗费用超过500元,未参加合作医疗费用超过500元的,根据医疗费额度,按照一定的比例进行救助。同时积极探索新型农村合作医疗慢性病门诊医疗等补偿模式。按照“大病统筹,兼顾门诊”的原则,在不影响基金运行安全的前提下,逐步扩大慢性病补偿种类,提高慢性病门诊治疗报销标准。同时考虑将农村严重并对社会造成危害的精神病人纳入新型合作医疗体系,尽心补偿。对建国前农村参军的复转军人,每年予以医药费用补偿,每人每年200元。对患病的农村贫困的学生给与医药补偿救助。对敬老院的老人和农村特困农民和五保户每年进行一次体检并给与一定的医药费补偿。对于部分困难群众得到住院补偿后仍然无法支付其自付费用的,可以把民政这一块大病救助资金和农合大病救助资金捆绑管理共同使用。对参加新型农村合作医疗的农民,凡是农村五保户和农村特困(低保)户,因患大病经合作医疗补助后,个人负担医疗费用仍然过高,难以承受,影响家庭基本生活的,由医疗救助专项基金给予一定数额的医疗费用补助。开展年终二次补偿办法,加大救助的灵活性和人性化。参合农民得到了实惠,农民参合率由2008年的94.78%提高到2009年的99.89%,提高5.11%,实现了历史性突破,参合率进入全省前三名。新型农村合作医疗和农村医疗救助工作相辅相成,互相促进。

实现该省农村医疗救助与农村合作医疗制度资源的整合,无疑会大大推进该省农村社会保障工作的有效开展,促进农村经济建设,节约社会资源,提高办事效率,使农民得实惠。当然在具体实施、操作过程中还会有很多问题、矛盾出现,我们应在探索中发展,在磨合中推进。因此建议:

1.推进医疗救助“一站式”服务和信息化管理工作,充分利用新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的信息化管理资源,增加医疗救助功能模块,如软件参合登记模块中不需注明该户中有无五保特困人员,也不需分户参合,只要单独设置一个模块把每年度的五保特困人口的个人信息资料录进存档,实现医疗救助和参合信息的共享。通过信息化手段促进“一站式”服务,实现三项制度“一个窗口服务”、“一单式结算”的工作模式,推进我省医疗救助工作和新型农村合作医疗制度规范、简便、快捷、高效运行,实现我省农村医疗救助与农村合作医疗制度资源的整合。

2.对于部分困难群众得到住院补偿后仍然无法支付其自付费用的,可以把民政这一块大病救助资金和农合大病救助资金捆绑管理共同使用;对参加新型农村合作医疗的农民,凡是农村五保户和农村特困(低保)户,因患大病经合作医疗补助后,个人负担医疗费用仍然过高、难以承受、影响家庭基本生活的,由医疗救助专项基金给予一定数额的医疗费用补助,进行年终二次补偿。

3.实行医疗救助工作和新农合绩效考评机制,从医疗救助和新型农村合作医疗制度的覆盖面、资金投入和支出、运作程序等方面对各地医疗救助工作和新型农村合作医疗制度资源整合进行绩效考评。通过基本医疗保险平台推进医疗救助工作,搞好医疗救助与新型农村合作医疗在资源、信息、服务、管理方面的衔接以推动黑龙江省农村医疗制度改革取得实实在在的成效,真正推动“三农”建设,使广大的农民病有所医,共建和谐社会。

参考文献:

[1] 白丽. 黑龙江省农村医疗卫生现状与对策研究[J].中国预防医学杂志,2007,(2).

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在决定如何使效率与公平保持平衡时，应该寻求一个能够同时改善效率与公平，或者至少能保证其中任何一方都不会劣于现状的方案。要改善效率与公平中的某一方，并不一定非要牺牲另一方。关于这一点，请参照本章第二节中提到的评价效率的五个标准。

关于“理念”问题的具体例子

尽管在“理念”这个问题上无法给出绝对正确的答案，但是当必须做出回答时，作为判断的依据，必须了解那些备选政策对实现预期理想的有用程度。本书的目的之一就是基于具体的实证研究来说明这样一些判断依据。

关于理念问题，这里列举四个具体的例子。比如，“政府是否应当提供最基本的医疗保障”，“如果政府应当提供最基本的医疗保障，那么医疗支出在财政支出中应占多大比例”。本书第二章通过详细的国内和国际对比，阐述了日本的医疗状况在国际上的相对位置，希望这有助于读者回答上述问题。过去30年来，日本的社会保障支出和医疗支出在主要发达国家中一直处于最低水平，如果日本社会出于减轻政府负担的目的，决定把上述支出进一步降至经济合作与发展组织30个成员国的最低水平乃至于发展中国家的水平，那么第三个例子即“如何减轻政府的财政负担”也是一个理念问题。

如果要把减轻政府财政负担作为首要课题，那么取消诸多的预防医疗是有效的办法之一。国外的严密医疗经济研究表明，停止预防医疗从而使人们生病早逝能够节约总医疗费，而且无需再向这些早逝者支付养老金，能够进一步减轻财政负担。但是，从个人理念出发，笔者是反对这一方案的，各位读者的态度是赞成还是反对呢？

第四个例子想必在诸位读者心中也是根深蒂固的，那就是“对梦想中的先进医疗技术的信仰”。其表现为：一直过着不健康的生活方式，却期待某位伟大的研究者开发出“高科技医疗”，能够立即治愈糖尿病等疾病；二是生病之后，明明不具备足够的知识，不了解治疗效果，却要求接受最昂贵的治疗方式。这种对高科技的信仰推动了医疗技术的革新，但同时也成为医疗费高涨的最根本原因。

正如第四章提到的那样，许多医疗经济学者都就这一点达成了共识。笔者本人虽然希望医疗技术能够不断革新，但是如果向所有患者都提供那些效果提高并不明显且费用昂贵的先进医疗技术，社会就有可能不堪重负。把“对高科技的信仰”置于优先地位，进行不知何时才能取得效果的尖端医疗技术的试验开发，意味着总医疗费的分配中要为此增加一定比例。与此同时，用于现有医疗条件普及和有效实施的分配额度就会减少相应比例。因此，从左右政策决定的意义上来讲，这不可避免地要触及“理念”问题。换言之，笔者认为，在大多数读者对理想中的“高科技医疗”抱有过高期待的情况下，如果不对这一“信仰”进行“意识改革”，而是单单实施“制度改革”，那么改革后的医疗制度恐怕也难以长久维持下去。

英国和德国的例子