居民健康档案管理范文

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3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结

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Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.565

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0364-02

社区卫生服务是城市卫生服务工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健的其本环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民档案的建立和管理是社区卫生服务的基础性工作，是开展社区服务的先决条件。本文从社区居民档案的意义和社区居民档案的基本要求为出发点，阐述笔者在居民健康档案管理中的一些体会。

1 建立社区居民档案的意义

1.1 有利于开展社区卫生服务。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民健康档案的建立是社区卫生服务的一项基础性工作，开展社区服务首先要建立健康档案，系统而完整的健康档案可以为全科医生提供病人全面的基础资料，使全科医生能够全面了解病人个体及家庭，从而作出正确的临床决策。

1.2 有利于慢性病的筛查和防治。2005年世界卫生组织提出：慢性病起始于生命早期；可以预防；一旦患病，需要长期系统治疗。同时世界卫生组织统计得知，2005年死亡人数大约为5800万，其中3500万死于慢性病，可见慢性病已成为全球性问题，也是我国城乡居民死亡的主要原因。社区居民健康档案的建立便于了解社区居民的健康状况，发现社区居民的主要健康问题，筛查慢性病患者，并使之接受系统的长期治疗，从而减少慢性病的致死率和致残率。

1.3 有利于居民的自我保健。随着我国老龄化速度的加快和“四二一”的家庭结构导致老年人的长期照顾只能以社区照顾和自我保健为主。居民健康档案记录了每个人疾病发生、发展、治疗和转归的过程，通过一段时间的记录和总结，可发现社区居民健康状况的变化、疾病趋向和治疗效果，有利于全科医生或患者本身采取有效的保健措施。

2 社区居民健康档案的基本要求和特点

2.1 真实性。真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性，居民健康档案不仅具有医学效应，更具有法律效应。因此居民社区档案必须由居民的原始资料组成，能够真实的反映社区居民的健康状况。这就要求在建立健康档案时，必须亲历亲为的实地采集居民的健康信息，在采集的过程中加强与患者的沟通，争取采集的信息越全面越好，对于患者叙述能力偏差而导致的信息失误，要加以分析并向患者的家属求证，争取取得全面、详细、真实的第一手原始资料，为居民健康档案的进一步管理奠定良好的基础。

2.2 科学性。社区居民档案作为具有医学效应的直观病例资料，具有可交流性，因此在档案书写时要规范准确的使用医学术语，语言要规范，用词要准确，意思要清晰，能够系统、客观、准确的反映社区群体和个体的健康问题。因为健康档案是用来交流的工具，所以不仅要自己看的懂，更要让别人看起来一目了然，系统、客观、准确的健康档案为患者的转诊、会诊提供了有效的参与资料，同时也为社区卫生保健规划及合理的利用卫生资源提供了重要依据。

2.3 完整性。社区居民健康档案以问题为导向，以家庭为单位，以社区为基础。这与以疾病为中心生物医学模式的病例有显著区别，一般的门诊或住院病例着眼于描述疾病自然史、患者主诉、体征及实验室检查等，以解决疾病的诊断和治疗为目的。而社区居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，以生物、心理、社会因素对健康的影响为重点，着重记录健康问题的形成、发展、治疗和转归过程，也就是包括预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。这就要求在居民健康档案的建立和管理中不仅要关注居民个体，还要关注与个体健康息息相关的家庭因素和社区群体，从而能够从个体患者的生物、心理、社会多方面的因素综合考虑疾病的发生、发展因素，及时筛查疾病的危险因素和高危人群。

2.4 连续性。居民健康档案有别于其他档案的最大不同，在于它是不断变化的活资料，具有连续性和变化性。居民健康档案以居民健康问题为导向，而居民的健康问题是一个不断变化着的连续性问题。居民健康档案伴随社区居民的始终，而社区居民的健康问题是一个变化着的连续性问题，只有连续的健康关注才能产生有效的医学效应。所以在平时的健康档案管理中应善于观察，勤于记录，使之成为连续的具有生命力的医学信息，这样才能通过比较一段时间内的资料和数据，发现居民健康状况的变化和疾病发展的趋势等情况。

3 对健康档案进行有效管理的意义

社区卫生服务是顺应当前卫生形式的基本医疗服务活动，居民健康档案的管理是社区卫生服务中的一项基础性工作。

首先，对健康档案进行有效管理能够提高相应的服务质量，避免资源的浪费。

居民健康档案是一项系统性的工作，必须有专门专业的人对其进行管理，这是因为健康档案的管理涉及的范围广，保密性高，建档以及档案后续检索等都需要专门的人员进行操作，另外有限的资金资源和人员配备也是健康档案管理中必须考虑的问题，因此建立专业的管理退伍对于提高服务质量以及建立节约型的健康档案系统至关重要。

其次，对于健康档案进行系统管理是当今社会发展的需求。

最后，对健康档案管理进行有效管理是对人民负责任的体现。

对社区居民档案进行有效管理，是广大健康档案管理工作人员对于档案管理工作的努力和支持，也是本着科学发展观和为人民服务的思想切身实地地对提高居民生活健康质量的作出的实际措施之一，也是对人民负责人的体现。

由于其刚刚起步，具有很大的挑战空间，也存在很多的问题，我们社区卫生服务人员任重而道远，在工作中还需要不断摸索和研究，以虚怀若谷的姿态虚心学习同行业成功者的先进经验。

参考文献

[1] 崔树起.社区卫生服务管理.卫生部全科医师培训规划教材.第二版.北京：人民卫生出版社，2006

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【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0829-01

三年医改以来，国家高度重视社区卫生工作，将发展社区卫生服务作为深化医药卫生体制改革、缓解居民看病难、看病贵和方便群众就医及提高全民健康水平的重要举措，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节。居民健康档案是社区卫生服务机构为辖区居民提供公共卫生服务过程中的规范记录，是社区卫生工作的一项基础工作，被列为十一类公共卫生服务项之首[1]，可见，建立完整真实的居民健康档案、科学管理居民健康档案具有重要的意义。

截止到2012年底，笔者所在街道共建立居民健康档案66171人，合格率99%，建档率为95%。随着居民健康档案建设工作全面铺开，档案内容的更新深化，档案管理部门也需及时跟进，指导管理和完善社区居民健康档案建设工作的顺利发展。

1社区居民健康档案的作用

1.1 社区居民健康档案对促进居民健康意义重大

建立完整的社区居民健康档案，除了满足卫生服务需求，保障全科医疗实践，实施预防医学措施，建立全科医疗制度，规范社区卫生服务，合理利用卫生资源，评价医疗卫生质量，提供管理决策依据和科研教学九大功能之外，社区居民健康档案还有更深层次、更重要的社会学意义，其真实性、科学性、完整性、连续性和可用性还将发挥不可估量的健康档案本身以外的社会作用。如果不及时采取有效的管理措施，甚至引起社区居民健康档案作用的异化。

1.2 社区居民健康档案对流行疾病、地区性疾病及身体素质发展方向的研究具有重要作用[2]

通过居民健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，进行慢病管理奠定基础，为突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。随着社区居民健康档案内容的发展，体验内容的进一步增加，基因检测、疾病预测将普遍应用，这将产生深远的社会影响，社区居民健康档案甚至事关中华民族身体素质发展方向的研究。

1.3 社区居民健康档案是评价医务人员的服务质量和技术水平的依据

健康档案可用于评价基层医疗机构全科医生的服务质量和技术水平，有时还可能作为处理医疗纠纷的法律依据。通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为社区居民提供预防保健服务。

1.4 社区居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料

社区居民健康档案系统、全面、动态地记录了个人基本信息、健康状况及疾病发生、发展和治疗的全过程，具有连续性、逻辑性。对于全科医生来说，规范、完整、系统的居民健康档案是最好教学资料和科研资料，有利于培养学生的临床思维和处理病人的能力。

2 社区居民健康档案管理存在的问题

2.1社区居民健康档案建档效率不高

一是年初缺乏计划，年底没有考核，档案管理状况同管理人员的考评没有直接挂钩，缺乏规范化的措施；二是宣传不到位，档案管理人员和社区居民对建立健康档案认识不够，档案管理水平参差不齐，没有按照规定收集档案的现象依然存在，档案的管理职责有待进一步加强；三是由于社区居民健康档案管理制度不够健全、规范，缺少适应社会主义市场经济体制的综合性医院档案管理的新模式，装备参差不齐，档案利用率低下，信息管理与档案管理严重脱节，人力和空间浪费现象严重。

2.2档案管理意识不强

长期以来对社区档案管理缺乏严格的考核，在实际工作中往往出现档案痕迹留存可有可无的模糊认识。尤其是领导干部，对档案管理意识还较淡薄，同时由于受人员、设施、经费等方面的限制，档案管理工作受到冷遇。正是因为存在这些问题，导致个别同志为了方便自己利用，任意扣压或丢弃使用完毕的文件材料，或者干脆沉睡在架子上或纸盒里，成为死档，失去应有的价值。

2.3档案管理人员素质有待提高

档案管理人员知识更新不够，业务素质不高。从目前看，各部门的档案管理人员多为兼职人员，档案信息处理复合型人才就更为缺少，大部分档案人员专业水平偏低。

3 提高社区居民健康档案的管理措施

3.1加强领导、重视宣传、增强全员档案管理意识

社区卫生服务机构应切实加强对档案工作的领导。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为社区发展的重要内容来抓，与社区建设同步规划、同步发展。要大力宣传档案工作，使社区领导、管理者都能充分认识档案工作的重要性，认识档案与日常工作和生活的密切关系，更好地支持档案管理工作。

3.2 依法管理社区居民健康档案

社区卫生服务机构要把居民健康档案纳入自己的职责范围，依法管理，加强行政监督。从定期归口收集管理入手，对档案人员进行统一培训，增强档案室的行政监督力度，使社区居民健康档案工作走上法制轨道。依法保护社区居民健康档案的各种载体信息材料和生物材料等资源，防止被窃取外流；依法保护社区居民健康档案的隐私记录，维护尊重人格，防止破坏社会稳定的非法行为发生，保持社会、家庭的和谐稳定。

3.3 健康档案应实现网络连接

纸质的信息资料不但查找麻烦、受区域的限制，而且信息收集也受到了区域的局限，患者在其他医院的诊疗记录无法及时补充到居民健康档案之中，内容不能及时完善，档案内容的完整性、连续性都得不到保障。电子健康档案的应用，可以大大提高居民健康档案的有效利用率，授权医生无论在什么时间、什么地点都能得到居民全面可靠的健康相关信息，并能随时录入本次就诊结果，完善该居民健康信息，做到健康档案的连续性动态管理。

3.4 建立和完善社区居民健康档案管理模式[3]

建立分类大纲，把居民健康档案纳入单位档案的管理范畴，建立台帐，分配全宗号。年度统计资料和专项分析材料应列为永久保存的档案材料定期收集进馆，为以后的发展比较和工作决策提供本底资料。社区居民的健康档案是动态资料，其建档方式通常采用群体建档和个体分别建档相结合的方式。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查，家庭调查等途径获取的资料，填入个人健康档案。对日后新加入的居民则采取个别建档的方式，把平时就诊资料记录进档，通过不断积累逐步完善个人健康档案。个人健康档案使用期限是人的终生，为便于检索，对已故之人要有专门的销号检索，以减少贮存空间占用，为统计带来方便。设置卷内目录，按目前我国统一的居民健康档案的内容一般为十项：即一般资料、长期性健康问题、暂时性健康问题、体检记录、接诊记录、会诊记录、转诊记录、辅助检查和其他资料。由于档案是动态形式，为便于翻阅查找和内容扩充，一要使用打孔活页装订；二要用不同颜色的纸张做卷内目录，便于卷内检索；三是将不同型的资料进行打孔、折叠、粘帖后归类，保持案卷整齐；四要对特殊载体材料（如x光胶片、CT胶片、核磁共振胶片等）另行编号，分开存放，并在报告单和目录上注明存放号。

3.5 发挥社区居民健康档案的重要作用

居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，在于资料的全面性、连续性、可检索性，是不可多得的好教材。计算机的应用，将使社区居民健康档案在科学计算、信息管理、过程控制、记录查询、保密检索、音像动态、远程会诊、互联网传递和资源共享等方面，带来了巨大的发展空间。因此，档案管理应采用现代化管理技术，做好社区居民健康档案方面的管理、指导和协调作用，同时也将为档案部门的业务工作开辟一片新天地。

参考文献：

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当前，随着国家对医疗卫生工作的高度重视，我国逐步形成了以预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术为指导的“六位一体”的社区医疗卫生服务网络体系。社区卫生服务是为了解决群众看病难、看病贵问题，是为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务的。社区卫生服务中心承担着医疗诊治、疾病控制、健康教育等多项业务活动，在日常工作中会产生大量的档案资料，其中居民健康档案就是其中重要的一项。社区居民健康档案是记录社区、家庭、居民个人健康信息的系统化材料，记载了居民个人从出生到死亡整个生命过程的身体健康水平，涵盖了各种与健康相关的因素，为社区卫生工作人员提供了系统、完整的与健康相关的数据，为居民满足自身需要和健康管理提供了多渠道的动态信息资源收集方式。

居民健康档案是我国医学教育和研究的基础，通过居民健康档案所记载的内容，医生及医学教育人员可以了解社区主要人群主要健康问题的流行病学特征，从而进行相关的教学研究。居民健康档案也是社区卫生服务动态管理的工具，更是我国社区卫生服务的依据，社区卫生服务中心工作人员可以通过居民健康档案筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的预防措施打下基础。由此可以看出，居民健康档案管理在我国社区卫生服务中心工作中占有重要的地位，这使得我们不得不加强对社区居民健康档案管理工作重视起来、不得不加强完善社区居民健康档案管理工作，要想更好的完善，我们当然就要先从该项工作目前所存在的一些问题来分析和探讨，那么目前该项工作到底存在哪些问题呢？我个人认为有以下几点：

第一，存在居民提供虚假信息的问题。居民健康档案是社区服务人员筛选高危人群，开展疾病管理采取针对性预防措施的基础，根据健康档案，社区卫生服务站会根据不同的病情，定期对病人进行回访，但在回访过程中就发现了有的居民填写的是假电话、假名字。大部分居民之所以提供虚假信息，是因为在我国信息泄露严重，大部分居民害怕泄露个人“隐私”，特别是身份证号、联系方式等重要信息，以免遭受陌生人的打扰。另外，当医生根据现有的基本健康资料，对重点人群进行随访时，即使对随访提前进行了预约，但仍会被拒之门外，甚至有些居民不配合拒绝随访，搬走的亦为通知工作人员，新搬来的除了有需要的就更不会想到主动去社区卫生服务中心进行登记。这种随访工作难的问题就造成了工作人员难以随时掌握居民的健康动态信息。

第二，在网络飞速发展、电子化兴起的时代，居民健康档案管理的方法却没有得到及时的创新、监督机制也比较落后。由于长期工作在基层卫生服务机构人员的技术层次、教育层次较低以及年龄偏老化等原因，导致基层的健康档案管理仍然是纸质版本，电子化、数字化率较低。由于纸质版本身容易被认为篡改的缘故，使得纸质版的档案资料保存不便且易出现泄漏个人隐私的问题。健康档案管理涉及信息的搜集和系统化的管理，因此对档案管理的方法要求要创新，要求工作人员对档案的后期管理要及时。另外，很多工作人员不注重对健康档案建立后的维护工作，也没有制定切实可行的考核办法和激励机制，最终使健康档案信息得不到到充分有效的利用。

第三，虽然健康档案管理工作是社区卫生服务工作的重要部分，但由于工作人员重视建档而轻视管档的观念根深蒂固，因此大多情况下，健康档案管理只是为了应付上级卫生部门的检查，使得健康档案管理流于形式化。很多社区卫生服务中心的工作人员对于健康档案管理的作用和功能的重要性认识不足，并没有从现实当中认识到健康档案管理的重要性，从而造成了在工作中只注重建档的数量，不注重档案的质量，只注重形式，而不注重内涵。这种流于形式上的健康档案资料无法保证健康档案信息的完整性与协调性，不能满足居民自身需要，也无法满足健康管理的信息资源收集方式的多元化。长此以往下去， 档案也就没有了实质的意义，给我国医疗卫生事业的发展带来巨大的阻碍。

第四，健康档案记录了居民从出生到死亡整个生命过程的身体健康水平，涉及内容广、时间跨度长，是一个动态连续性的健康记录， 需要及时更新和输入新的信息，但在实际操作中，很多社区的居民健康档案资料只显示了最初建档时录入的居民个人的健康信息，对于后期新出现的信息的更新和代换并没有录入，造成居民健康档案更新难度大，“死档”问题严重。正如上文所说的，目前我国尚未建立一个高效、严格的电子化档案信息管理系统，仍然是以纸质版档案为主，居民在前往不同的医疗单位就诊时，档案信息无法得到及时的更新。而且，部分居民即使换了新的疾病也不会主动到社区提供新的病历资料更新健康档案，给社区服务工作人员的工作带来了阻碍，造成健康档案的更新难问题。健康档案动态性和连续性的缺失造成了很多居民的健康档案信息内容并不完整、不充分，使得健康档案资料也就丧失了其本身的价值和作用。

发现问题就要及时、有效的予以解决，针对目前我国社区卫生服务中心居民健康档案管理工作所面临的上述问题和挑战，我认为可以从以下几个方面来解决：

第一，针对居民健康档案在建档之初居民提供虚假信息的行为，我们要想解决，就必须清楚居民为什么要造假，经过调查、总结工作经验等方式，我们发现居民造假无非就是为了防止个人隐私的泄漏。因此，要想解决居民提供虚假信息这一问题，让居民如实提供个人信息就必须建立严格的健康档案管理以防止出现信息泄漏。首先，要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案的安全。居民档案要按编号顺序摆放，指定专人保管。当然，如果是采用电子化档案信息管理时，我们就要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用该档案的人员在获得认可后才能登陆。另外，为了保证居民的隐私，未经准许居民健康档案不得随意查阅和外借，在病人转诊时，只写转诊单，提供有关的数据资料，只有在情况非常紧急、十分必要时，才能把原始的健康档案转交给会诊的医生。只有做到这几点，才能取得居民的信任，让居民主动把个人真实的信息提供给管理工作人员，只有当信息真实时才能实现建立居民健康档案的最初目的。

第二，针对居民健康档案管理方法得不到创新、监督机制比较落后的问题，我认为这一问题的出现与电子化、数字化利用率较低有密不可分的关系，因此，建立电子化档案信息系统就迫在眉睫了。不过要想建立电子化档案信息系统，改变以往纸质版的存档方式，这就需要加强对技术层次低的档案管理人员的技术培训和指导，在掌握相关技术之后采取权限分配式的信息化管理模式，提高工作人员对于居民健康档案管理工作的积极性，从而建立高效率、高质量的健康档案管理模式。创新档案管理方法、使用电子化的档案信息管理系统对于解决监督机制落后的问题也十分有用，通过电子化的档案信息管理方式，我们可以更有效、快速地进行定期督导。总而言之，建立电子化档案管理方式既有助于及时更新信息以提高档案内容的质量，又方便了上级单位对下级的监督和领导，从而提高档案管理的效率和质量。

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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0489-01

健康档案是指与个体健康有关的更广义的信息资料，它涵盖了居民基础健康及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的信息档案。是记录有关居民健康信息的系统化文件，通过建立、管理和利用居民健康档案，能够了解居民的健康状况和疾病构成，掌握辖区内居民的主要健康问题及其变化趋势，能够进行高危人群筛选，有效开展健康教育、疾病预防、基本医疗保健和健康康复等服务，全面提高全民健康素养。因此，卫生主管部门在对社区卫生服务的达标验收中，对健康档案管理的要求很高。如建档率>90%，对育龄妇女、儿童、65岁以上的老人及高血压、糖尿病等慢性病患者等进行系统化档案管理。现结合我辖区居民健康档案管理情况中存在问题的原因进行分析。

1居民健康档案管理存在的问题及原因分析

在健康档案管理工作中发现，有些居民健康档案的数量虽然按期完成，但不能保证质量；部分档案仅局限于记录社区居民与健康相关的基础数据。这些档案无法与居民个人、家庭成员健康变化相联系。对社区居民的健康管理缺乏指导意义；也有的符合要求的健康档案，由于种种原因不能连续利用而成了“死”档案。存在这些问题的原因是：

1.1政府对社区卫生服务投人不足，制约了社区卫生服务的发展。

国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现。积极推进社区卫生服务是政府的重要职责，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导要把积极推进社区卫生服务引入政府工作目标；劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构。把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳人基本医疗保险支付范畴；财政和卫生行政部门要调整卫生经费的支出结构，按社区卫生服务人员安排社区预防保健等公共卫生服务经费。”这些政策没有得到全面落实。如政府投入少，使部分社区卫生服务机构需要靠自己的创收来获得经费补助；有的社区卫生服务机构没有政府投入，完全靠自收自支，驱使社区卫生服务机构向营利性方向发展，无法抽出人力、物力进行居民健康档案管理.制约了社区卫生服务机构的功能定位、服务质量的提高及管理的规范性和有效性。

1.2社区卫生服务人员观念陈旧。社区医护人员对健康档案的重视不够，现在社区中的医护人员大多以前从事过临床工作，他们的思想仍停留在门诊或常规慢性病患者的访视上，并没有将健康档案当作社区卫生服务工作的必备工具。由于政府的政策落实不到位和人们对社区卫生服务的偏见，使得社区卫生服务人员对工作缺乏正确的认识，没有自信心；不少人认为从事全科医学低人一等，服务工作中缺乏积极性，这些医务人员对健康档案的利用、回访和更新，工作热情不高，责任心不强，影响了居民健康档案管理的质量。导致花大量人力、物力建立的健康档案，由于得不到定时更新，成为了“死档”。

1.3社区卫生服务人员的专业素质不高，制约了居民健康档案管理的效率。进行居民健康档案管理的主体是社区医护人员，如果他们的专业技术水平低，对心脑血管病、糖尿病、肿瘤等常见病、多发病的诊断、治疗及健康教育指导不能满足居民的需要。往往导致居民对社区服务人员排斥的现象。杨瑶等170名大于18岁的社区居民进行问卷调查，结果显示：进行健康管理的医务人员学历和技术职务较低，73.5%的居民不接受社区医师，60.6%的居民首选就诊于三级综合医院.仅有35.3%的居民就诊于社区卫生服务中心（站）[4]。可见，没有过硬的专业理论和临床技能，社区卫生服务将寸步难行。因此，必须进行全科医学培训，使社区卫生服务人员的能力得到全面升华。

1.4社区居民身份复杂，居所易变。社区居民在年龄、民族、性别、知识层面、等方面差异较大。老年人语言表达、听力、视力有所减退，不同的民族语言都影响居民与社区服务人员的交流；女同志对社区诊疗技术有偏见，只信任大医院；一些重点疾病患者，隐瞒病史难以沟通；低层次居民对建档作用不理解，高层次居民大多有公费医疗认为没必要在社区建档。而且辖区内人员流动性较大，存在人户分离和租住户问题，如年轻父母为让子女上好学校，跨区落户，人户分离；有的居民建档后又另租他处居住，造成档案的漏建和重建。最后居民担心某些个人信息外泄，大多采取回避的方法，或者是避重就轻，隐瞒病史，使得居民健康档案的推行严重受阻。

2居民健康档案管理的对策与建议

2.1强化政府职能，加大政府投人，完善补偿机制社区卫生服务是政府实行的具有一定福利性质的社会公益事业，如果没有政府强有力的领导和支持，将难以长期开展下去[3]。社区卫生服务如果没有经济基础作支撑，发展将受到很大程度的影响[4]。因此，必须强化政府职能，加大政府对社区卫生服务的经济投入，增加社区居民预防保健经费，为居民健康档案管理提供经济保障：必须完善补偿机制，实行居民健康档案有偿管理，从而调动医护人员的积极性，让他们保质保量的完成居民健康档案管理。

2.2加强人才培养，提高人员综合素质医务人员的素质水平是搞好社区卫生服务的关键，加大社区卫生服务人才队伍的建设力度，是当前一项十分紧迫的任务。加强现有人员的继续教育是通过多种途径和形式对社区医护人员进行培训。①鼓励、支持社区医护人员积极参加全科医学培训，转变医护人员的观念。②利用医疗系统优势组织社区医护人员轮流到急症科、心内科、神经内科、内分泌科、呼吸内科、外科皮肤科、小儿科、心电图室等部门进修学习；③组织有关专家轮流到社区卫生服务中心坐诊指导，提升社区卫生服务的影响力，为社区医护人员进行传帮带。

2.3完善健全的健康档案管理制度可制定一系列有关健康档案的法律法规，完善档案收集整理、资料归档、保密、统计、借阅登记、鉴定销毁和开发利用等管理制度。确保在不泄漏居民个人信息以及涉及居民健康隐私的前提下，对健康档案进行有效、动态和科学的管理；积极将计算机技术及网络应用于居民健康档案日常管理工作中，建立健全居民健康档案管理信息化服务网络。做到居民健康档案动态化管理，适时更新居民健康档案，积极推进居民健康档案信息资源的共享，使居民能够随时随地掌握自己最新的健康状况。居民健康档案管理工作是一项长期而又重要的工作。

2.4加大宣传力度，提高居民的健康和建档意识。充分发挥广电、报刊、网络等媒体作用，结合全国高血压日、世界肝炎日、预防接种宣传周、提高居民对健康档案管理的认识程度；要通过媒体、健康教育宣传栏、健康教育讲座等形式，宣传建立社区居民健康档案的重要意义。引导居民了解、认识建立健康档案的重要性。提高居民的认识程度，从而更好地做好社区居民健康档案管理工作。

参考文献

[1]九类公共卫生服务项目：居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压与糖尿病等慢性病管理和重性精神病管理

[2]沈培林.社区健康档案的管理与应用[J].社区医学，2011，20（11）：20-22

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关键词 数字化 体质健康 档案

社区居民数字化体质健康档案是对社区居民体质健康测试结果的追踪性记录，一方面他可以通过这一平台将个人的体质健康测试结果反馈给社区居民，另一方面有对社区居民个人的体质健康状况做一个动态的记录。

加速社区居民数字化体质健康档案信息资源的数字化进程，通过新近发展起来的计算机网络技术、数据库技术与多媒体技术将档案信息资源数字化、充分提高档案信息管理的效率是居民体质健康档案建设的必由之路[1]。本研究从信息录入、查找和管理等方面对社区居民数字化体质健康档案的管理进行了研究。

一、研究对象与研究方法

（一）研究对象

以数字化体质健康档案的管理为本文的研究对象。

（二）研究方法

1.文献资料法。采用文献资料法对体质健康档案的现状和走向进行了了解和分析。

2.专家访谈法。就居民在体质健康促进中遇到的主要问题和居民对体质健康档案的需求等对一些社区居民和社区领导进行了访谈。

3.逻辑分析法。参考相关文献资料和调研资料对调查数据的统计结果，进行逻辑归纳和理论分析，得出结论和建议。

二、研究结果与分析

（一）居民体质健康信息的录入

社区居民体质健康测试以后，会产生大量的档案信息，并需要进行及时的录入和保管。因此，在社区居民体质健康档案的建设过程中，要着重加强在双服务、光盘、纸质档案双备份等方面的建设。对于以前的体质测试结果，可以将每位居民的体质健康档案文件或案卷的内容填写在统一格式的计算机输入卡片上，通过高速扫描仪集中进行扫描，将居民的体质健康测试信息保存在健康档案的数据库中[2]；对于以后的体质健康测试，可以给每位居民发一张存有居民信息和特有芯片的数据采集卡，在居民体质健康测试过程中，居民的体质健康测试结果全部被暂存在信息采集卡里，然后再将这些信息转移到居民体质健康档案的数据库中。

（二）居民体质健康信息的查阅与更新

为了最大限度地提高信息管理的方便性，是社区居民可以通过网络实现档案查找、预约和统计功能。因此，居民数字化体质健康档案首先要建立完整的信息查询系统、阅读管理系统和统计系统，以便于随时调阅相关资料，和对社区居民体质健康测试档案管理工作发展情况进行统计调查与分析，提供统计资料，实现统计监督及量化管理[3]。当用户有需求时，只要在用户端输入所需查询档案的关键字或关键字组合，过计算机终端以及信息的网络传输，就能迅速的检索到该用户的所有在线纪录的全部测试数据，也可以添加新的测试数据，并可以及时修改输入错误的测试数据信息，真正实现体质健康档案资源的价值；还应建立文本档案与电子档案之间的“通道”，即将档案以文本形式和影像形式进行双备份保存，并制定科学、完善、行之有效的档案管理制度：对于存有电子档案的设备或介质要进行专人管理，以避免电子档案因温度、湿度等客观因素引起的文件丢失，造成不必要的损失；在文件的分类设置管理的基础上，可区分普通文件与秘密文件，对于一些机密性较高的档案，可以设置多极查询权限或采取密码管理、防火墙等多种安保全保护，有效保证档案信息的安全性，避免系统以及系统内的档案数据遭到非法侵害或修改。

（三）居民体质健康信息的利用

居民体质健康档案不能停留在封闭、半封闭的形式上，应当借助网络资源功效背后的信息库，主动地为社区居民提供服务。如将各种数据、多媒体影像资料和文件等内容直接放到服务器里，让社区居民足不出户就可以查询到自己的体质健康信息，省时省力、节约开支，极大地提高了工作和管理的效率。为此，为了避免造成人力、物力的双重浪费，社区居民数字化体质健康档案在建设过程中要积极利用高科技，并着重重视以下几点：首先要建立一个可以信息交流、分享的网络平台，形成统一的信息管理系统和信息共享机制；其次，要提高居民体质健康档案的利用率，就要加强档案的数字化管理意识，加强内部之间的信息交流与共享；最后，要建立完善的档案管理制度，将信息安全隐患降到最低限[4]。

三、结论与建议

（一）结论

1.利用数字化技术将纸质的结果转化成电子档案或者在体质健康测试伊始就利用数字化技术进行数据采集是实现社区居民体质健康测试结果录入的快捷途径。

2.社区居民数字化体质健康档案完整的查阅系统、管理系统和统计系统的完整性和安全性是实现社区居民查阅体质健康档案的重要保障，是实现社区居民数字化体质健康档案实时更新的重要基础。

3.使用的方便性，利用的多样性和信息的安全性是社区居民数字化体质健康档案信息借助网络资源功效发挥作用的前提条件。

（二）建议

数字化是居民体质健康档案的发展趋势，是让社区居民查阅个人体质健康测试信息的重要工具。但是数字化体质健康档案的研究尚不系统，仍需要更多的有识之士做深入研究。

参考文献：

[1] 孟苓启.浅谈网络背景下如何进行档案管理[J].科技资讯.2010.15：233.

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  具体工作成绩如下几点：

一、参加下乡65岁老年人免费体检工作，完成体检表的汇总、完善、回执等各项工作，服务人群达到了1586人。

二、上报国家疾控网死亡报表，已经上报157人，办理医学死亡证明书27人次。

三、目前全镇建档人数达到了27733人，常住人群21067人，流动人群6125余人，暂住人口650余人，系统修改和调整人数达到了4720人，清理出死档357余人，新建立档案410人，迁出、迁入户籍人数为220，申请迁入18人，失踪人数为：2人。

四、认真学习业务知识，始终保持虚心好学的态度对待业务知识的学习。平时，多看、多问、多想，，此外，认真参加各类培训和工作例会，吸取他人的先进经验，掌握了更多业务知识。在生活上发扬了艰苦朴素、勤俭耐劳、乐于助人的优良品质，尊老爱幼、真诚待人，严格要求自己。在不断地学习和探索中使自己业务水平有所提高，充分发挥岗位职能，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成各项工作。

篇8

居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理-心理-社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。

辉南县兴工社区卫生服务中心于2010年3月正式成立，前身是辉南县双凤乡卫生院、高集岗镇卫生院、平安川镇卫生院，服务总人口数：60849，其中城镇人口数：24710人，农村人口数：36139人；兴工社区卫生服务中心承担着朝阳镇2个社区及22个行政村的计划免疫、妇幼保健及基本医疗、健康教育、计划生育指导和康复等工作，下辖三个社区卫生服务站由于历史前身均是乡镇卫生院及地理位置因素（距朝阳镇5公里以上），仍然承担着预防保健工作和行使着乡镇卫生院的职能，并参照社区卫生服务的模式在农村开展工作，双凤社区卫生服务站服务范围为5个行政村农业人口7618人，高集岗社区卫生服务站服务范围为9个行政村农业人口14768人，平安川社区卫生服务站服务范围为8个行政村农业人口13753人。

辉南县兴工社区卫生服务中心于今年5月份开始在农村全面实施居民健康档案的建立，现已建立居民健康档案12000份，占农村人口数的30%，其中老年人1300余份，高血压病病人余份，糖尿病病人余份，0-3周岁儿童余份，孕产妇余份，通过在农民居民建立健康档案，我们发现比在城镇建档更具有可接受性和实用性，现将几点体会总结如下：

1 农村居民对建立健康档案的可接受性

1.1 农村卫生服务网络的优势。农村三级卫生网健全，县-乡-村逐级管理，有几十年的经验积累，每个行政村至少有一个村卫生室，预防保健工作一直由卫生院及村卫生室承担，历史基础好。

1.2 农民接受社区卫生服务的优势。随着农村经济快速发展，农民在医疗卫生保健的消费水平增长速度很快，观念也发生了很大变化，有病就看，能预防的主动预防，能保健的主动保健。农民与乡村医生和卫生院的医务人员感情深厚，相互信任，医务人员对所辖村的农民健康状况非常了解，为开展健康调查、建立健康档案、健康教育等工作提供了坚实的基础。

1.3 开展社区卫生服务的医务人员的优势。朝阳镇双凤、高集岗、平安川服务站前身是卫生院，医生本身就是“全科”，他们什么都能干，并且与农民能打得火热，深入群众具有更大优势。

1.4 入户建立农民健康档案及健康教育宣传的优势。由于农村基本上都是独门独户，进入其家庭建立健康档案及进行健康教育宣传更具有可接受性，特别是村委会对农民的号召更具有影响力。

1.5 新型农村合作医疗是由卫生部门具体实施的一项医疗保险体制，经过几年来的运行，在农民心目中打下了良好的基础。

2 农村居民健康档案的实用性

2.1 完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。

2.2 完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。

2.3 完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。

2.4 完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。

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社区居民健康保障，是一件关系着国计民生的大事，涉及民众的基本利益；社区居民健康档案建立，是一项非常复杂而又系统的工程，是信息化社会中居民各类健康事件所产生相关健康数据的详细历史记录，该项工作的成果直接体现着现代健康信息化建设水平。

2.社区居民健康档案多档合一，有效提高了信息应用效果。

社区居民疾病治疗过程中，通过居民健康档案系统的应用，可以将医疗、康复、保健记录等信息进行自动归类。居民健康档案种类呈现出多元化的特点，如何有效提高管理效率显得非常重要，社区居民健康档案信息平台的建立，可以自动存储相同信息模块内信息，实现多档合一，及时为社区居民提供优质的医疗服务。

3.社区居民健康档案建立，可以实现双向转诊以及卫生资源的优化配置。

实践中可以看到，社区居民健康档案的建立，不仅可以有效组织和集合居民健康档案信息资料，而且还可以在社区居民健康档案信息共享平台上实现健康信息在社区与医疗机构间的双向传输。通过信息双向传输，不仅可以有效满足社区居民在社区卫生服务中心自我预防和保健，而且还可以通过社区卫生服务中心就无法有效诊疗的病人情况及时传送到医院，在上级医院主治医师的指导下诊疗或根据病人患病情况转诊到上级医院治疗。在医院治疗时，社区居民无需重新做重复的体检，只需根据就诊人员的信息从档案系统中调取健康档案资料，了解其以往病史、就诊状况，并且做出针对性的治疗方案。

4.社区健康档案建立对深化我国卫生事业的全面发展意义重大。

社区居民健康档案建立的一个主要目的就是要记录居民医疗、康复和卫生保健信息，因此居民健康档案的规范性、完整性显得非常重要；社区居民健康档案的建立，不仅可以及时、有效地将信息录入到信息平台之中，而且还可以顺利实现不同信息平台之间的资源信息共享。

二、社区居民健康档案管理系统建立

基于以上分析，笔者认为当前居民健康档案主要包括普通的、儿童的以及心脑血管方面的健康档案，而且社区居民健康档案系统又包括五个功能模块，即档案管理、信息服务、家庭监护、信息传输以及系统管理等模块。对于系统中的档案管理模块而言，该模块为普通健康档案、儿童健康档案和心脑血管健康档案提供档案添加、修改以及删除和查询等功能，还包括档案报告的统计与打印。对于信息服务模块而言，该模块通过计算机网络系统，将整个社区内的居民家庭与社区卫生服务中心联系在一起，方便社区居民通过网络获知所需各种信息资料，并且及时将个人的信息告知社区卫生服务中心，以便后者及时作出针对性的治疗方案。对于家庭监护模块而言，该模块主要是利用现代计算机网络技术设备，实现对整个社区独居老人、患有心脑血管等疾病的病人，进行家庭监护。对于信息传输模块而言，主要是建立健全社区医院服务网络，从而使社区医生通过网络得到多家医院专家们的技术指导。如果社区居民病人需在大型医院接受相关诊疗，则只需通过该网络系统，医院医生即可方便快捷地获知该病人的病历及病情。对于系统管理模块而言，主要用于病人资料的添加、删除以及修改和权限设置；同时还具有用户密码修改、数据库备份与还原等功能。社区居民健康档案管理系统数据库主要包括，社区居民基本信息表、体检表、社区医生表、居民辅助检查表、儿童信息表、家庭信息表、儿童体检表、妇科保健信息表、孕妇信息表、妇科检查治疗表、常见疾病表、慢性病人信息表、保健信息表以及慢性病人和发病记录表等；在该系统中，社区居民的个人信息资料，主要存放在基本信息表中。社区居民健康档案管理系统的设计采用三层体系架构———B/S结构（Browser/Server，浏览器/服务器模式）。业务逻辑层在体系架构中的位置很关键，它处于数据访问层与表示层中间，在数据交换中起承上启下的作用：向数据库服务器发送客户端的请求；将服务器处理结果及时地返回到客户端。在此过程中，数据库服务器只是根据客户端的请求，把处理后的数据反馈给业务逻辑层，这样就减轻了服务器的负担，从而提高了工作效率。

三、社区居民档案数字化管理

社区居民档案管理过程中，为进一步适应现代管理要求，全面提高工作效率，所有信息资料需通过社区卫生服务管理系统软件处理，即实行数字化管理。在社区居民档案管理系统中，各数据信息之间既保存着一定的关联性，又表现出一定的独立性。其中，数据又可以分成与系统相关的应用数据、与系统管理相关的管理数据。其中，应用数据主要有家庭档案、保健档案、个人档案、儿童档案以及死亡和残疾档案等。上述数据记录差异性信息，具有各自相互独立的特性，但这些信息彼此之间又互相关联。用户进入系统时，首先需进行登录，其采用的是双密码验证模式；双密码分别用于连接应用、数据库两个系统，主要目的在于防止利用用户授权密码打开数据库，泄露病人及家庭信息。同时，对数据库访问系统，采用的是角色管理以及分级授权模式进行控制，并且设有存取权限。应用程序级功能控制，通过控制应用程序菜单项应用权限来实现；利用SQLServer建立社区居民病历信息备份与转储，一旦系统遭受破坏或者出现了误操作现象，可将其恢复到原来的状态。在实际操作过程中，为了能够更好地适应社区居民健康档案的现代化管理要求，全面提高工作管理质量和效率。笔者建议将社区卫生服务中心所掌握的所有的信息资料，都通过社区卫生服务管理系统，利用软件技术实行数字化管理。其中，家庭档案信息数据管理，主要是以家庭为单位的管理；而个人的档案数据管理，主要体现在个人基本健康资料的记录；对于保健数据管理而言，其中主要包括病历数据、免疫数据、体检数据、妇女保健数据以及儿童保健数据和残疾登记等；实用的数据查询：能根据自定义从系统查询各种数据，对提取的数据可以进行整理并输出为EXCEL文件；数据统计分析：能根据自定义从系统提取各种数据进行统计分析，并自动生成统计图；灵活的报表打印：系统提供多种报表格式，可根据自定义从系统提取所需数据以形成各种报表；数据备份：能进行数据库备份，数据不易丢失；数据合并：能将各社区卫生服务站数据集中合并到数据处理中心。对于社区居民健康档案而言，各数据信息之间既存在一定的关联性，又保持相互独立。数据信息分为与系统有关的“应用数据”和与系统管理有关的“管理数据”两大类。其中，应用数据包括家庭档案、个人档案、保健档案、儿童档案、残疾档案、死亡档案等。这些数据记录不同类别的信息，它们具有各自独立的特性，但是这些信息又是互相关联的。通过这些信息数据之间的相互关系，可以帮助我们对数据进行管理和查询。同时，为了逐步实现居民健康档案管理信息化，笔者建议利用区（县）、市级居民健康档案计算机网络平台，逐步建立覆盖全省的居民健康档案管理信息网络系统，网络用户包括区域内所有医疗卫生机构，实现资源共享，条件成熟时向社会开放。统一使用省级开发的居民健康档案信息管理软件，提高居民健康档案信息管理水平，逐步实现全省居民健康档案管理信息化，为医疗服务、医学研究、科学决策等提供服务和支持。

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（一）信息化水平不均衡。我国仍然属于发展中国家，因人力、空间、物力、资源、资金等各方面因素的影响，现阶段仍旧无法为每一个居民都构建相应的健康档案，即便是当前已经成功构建的一些居民健康档案当中，也难以进行全面的信息化管理，许多经济较为落后的区域仍旧采用传统的管理模式，这就导致各个区域极度不均衡，实现信息化管理的起点差异较为明显。（二）缺乏统一的标准。只有标准统一才能够保障整个居民健康档案进行有效共享。然而，当前关于居民健康档案信息化管理的对应标准明显无法满足其发展的相关需求。各卫生服务机构所应用的软件来自不同的软件企业，因为各个软件缺乏统一的准则，并且不同卫生服务机构的医疗服务也存在较为明显的差异性，这就导致居民健康档案形成了信息孤岛，信息共享极为困难。（三）健康档案采集的难度大。社区卫生院是社区居民健康档案采集的主体。随着医疗卫生事业的改革与发展，社区居民对社区卫生服务机构的技术水平持怀疑态度。认为社区卫生服务机构设施陈旧、服务质量难以保障。有些居民对信息收集认识不足，戒备心理强，不愿意告知自己的真实病情，给健康档案的完整性带来一定的困难。（四）软件利用率偏低。通常来说，居民健康档案管理软件都是动态管理的模式，这就需要工作人员及时将各种随访、追踪的信息录入到系统当中，然而因为工作人员的工作任务较为繁杂，遗忘或者不能及时录入的情况难以避免。此外，因为专业问题，许多医务人员都存在不会使用居民健康档案管理系统，自然也就不能利用软件去进行诊断，导致居民健康档案管理系统利用率不高。

二、加强健康档案信息化管理的措施

（一）加大宣传力度。大力宣传，在台州新闻频道，老百姓都关注的栏目中，开设5分钟的健康知识，宣传健康档案的重要性；在每年的结核病、艾滋病等防治日中，发放宣传资料。（二）加强硬件建设。物质条件是进行居民健康档案信息化建设的先决条件，这就需要从硬件与数据库着手，在采购的时候必须要听取专业人士的建议，不仅要保障硬件的先进性，同时也要尽量避免浪费。卫生局信息中心统一购入健康档案硬件设备，全区医院进行联网，这样病人无论在哪个医院，医生都能看到完整的个人信息，为诊治提供方便。（三）培养引进专业的信息化人才。居民健康档案信息化发展需要一批专业技术过硬、综合素质强的人才队伍，这个队伍应当具备专业的信息技术及一定程度的医学知识。由于社区服务中心人手少，既要调查，又要档案录入，这就需要积极培养或者引进对应的人才，同时加大在职档案工作人员的培训力度，针对全科医生而言，应当构建一个注重实效、多模式、分类型、多层次的信息化人力资源培养体系，尤其是对一些年龄较大的全科医生来说，应当进行重点的培训教育，保障每一个工作人员都可以操作对应的系统，从而有效提升居民健康档案系统的利用率。（四）建立健全信息化标准规范。一套统一的标准规范是推动居民健康档案信息化管理的保障。健康档案成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。早在2009年的5月，我国卫生部就颁布了《健康档案基本构架与数据标准(试行)》，针对居民健康档案规范化问题提出了较为明确的要求，为居民健康档案信息化标准化发展打下了坚实的基础。

篇11

高血压是最为常见的心血管疾病，并且与冠心病、脑卒中、心衰、肾功能衰竭等疾病密切相关，对我国居民的健康产生极大威胁，而且当前我国高血压患病率还呈现迅速上升趋势，患者知晓率、治疗率和控制率均处于很低的水平[1]，加强高血压防治工作对于保护我国居民身体健康，改善患者生活质量都有着重要的意义。在社区居民高血压防治工作中，我们采用了建立社区居民个人健康档案的方式来加强社区居民高血压的综合管理，现随机选取了2011年～2013年的35例建立健康档案管理的高血压患者进行为期1年的观察，旨在评估建立健康档案对于社区居民高血压防治的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组35例高血压患者中男性20例，女性15例，年龄31～80岁，平均年龄（61.1±18.7）岁，均符合《中国高血压防治指南》制定的诊断标准，其中1级（轻度）高血压11例，占31.4%；2级（中度）高血压15例，占42.9%；3级（重度）高血压9例，占25.7%。6例合并糖尿病，2例合并脑血管病。服药治疗情况：非药物治疗3例，服用钙拮抗剂17例、服血管紧张素转化酶抑制剂8例、服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4例，服β-受体阻滞剂3例，服中药或复方制剂5例，联合用药2例。

1.2方法

1.2.1建档管理 按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估等对高血压患者个人基本情况进行记录，并予以分类管理，制定个体化的随访计划，实施治疗和健康教育等措施。对于风险评估为高危和极高危的患者随访1次/月，低危和中危患者随访1次/3个月。根据随访情况，适时调整治疗方案并进行健康宣教和疾病咨询、用药指导，以提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者进行长期随访的必要性和长期坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动进行改变，讲解非药物治疗的措施和意义，指导患者科学地控制体重、限制钠盐、减少高糖、油脂的摄入、适当体育锻炼、保持心态乐观平和，戒除烟酒。在医生指导下对降压药进行合理选择，适时遵医嘱调整用药的类型和剂量，定期进行血压监测以便指导用药。

1.2.2评价方法和指标 对35例建立健康档案管理的社区高血压患者进行为期1年的观察，通过设计问卷调查方式比较健康档案管理前后的患者血压变化、对高血压知识了解程度的变化。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行资料统计学处理，计数和采用χ2检验。P

2结果

2.1建档管理前后患者血压变化 建档管理前血压≥140/90 mmHg者有24例，血压

2.2建档管理前后患者对疾病知识了解程度 建档管理前后患者对高血压疾病和保健知识了解的情况，各项调查指标均有统计学意义，见表2。

3讨论

高血压是一种受多因素综合影响的慢性病，需要进行综合、长期的治疗和疾病管理，治疗的最主要目的是尽可能平稳地控制患者血压，减少严重的并发症的发生[2]。对于社区居民高血压的管理，采用建立健康档案并进行规范化的管理方式，可按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估以分类管理，便于执行个体化的随访进行有针对性的治疗和健康教育，可根据随访情况及时调整治疗方案，通过健康宣教和疾病咨询、用药指导提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者长期随访的必要性和坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动调整改变，有利于社区高血压的整体综合防治[3-4]。本研究表明，进行健康档案管理前后的患者血压和对高血压知识的了解程度均有明显差异（均P

参考文献：

[1]张文兵.社区高血压患者进行建档分级管理的方法与评价[J].河北医学，2010，16（12）：1514-1516.

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健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史以及历次诊疗经过，是一个动态、连续且全面的记录［1］。通过信息完整的居民健康档案，全科医师可以充分掌握和了解居民个人及其家庭的健康状况，为社区内高危人群的筛选，开展有针对性的健康管理，采取有效的预防措施奠定基础，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现。建立社区居民健康档案是保障社区卫生连续、方便、综合的前提和基础［2］。所以建立真实的、完整的居民健康档案意义重大，如何建立居民健康档案，保证建档工作能顺利开展，成为社区卫生服务工作面临的首要问题。

1 建档过程中存在的问题

1.1目前政府对社区卫生服务投入不足，相关部门重视力度不够，严重制约了社区卫生服务工作的发展。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现，积极推进社区卫生服务是政府的重要职责，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导，要把积极推进社区卫生服务引入政府工作目标；劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围；财政和卫生行政部门要调整卫生经费的支出结构，按社区卫生服务人口安排社区预防保健等公共卫生服务经费。”但是，这些政策目前大多没有得到全面落实，使部分社区卫生服务机构向营利性方向发展，很难抽出人力和物力建立和管理居民健康档案，制约了社区卫生服务机构功能的准确定位、服务质量的提高及管理的规范性和有效性。

1.2城镇居民医疗保险制度未完全普及，居民与社区卫生服务机构之间未建立强制性医疗关系，大多数居民不愿到所属社区卫生服务机构体检诊疗，建立这部分人群的健康档案往往成了“死档”，不利于社区卫生服务机构发挥“首诊负责”和“双向转诊”的作用，造成人力、物力的浪费，影响了社区卫生服务机构的建档率和建档质量。

1.3社区卫生服务工作的宣传力度不够，社区卫生服务公益性质未被广大居民信任和认可，目前由于各类上门推销产品活动的泛滥，已经严重干扰了居民的生活，使居民对上门建档和提供服务的社区医护人员持有戒备心理，经常出现不理睬、不开门的现象。

1.4社区居民观念传统，健康意识欠缺，普遍存在“健康时疾病离我很远，生病后再上医院”的观念，对“未病先防”的健康理念十分陌生，大多数居民不懂得许多疾病可以通过改变生活方式和健康行为来预防的，也没有听说过健康档案这一新事物，不理解建档的意义和作用，担心个人信息会被泄露，大多采取避重就轻、隐瞒病史或者回避等方法，大大降低了建档的完整率和真实度。

1.5社区居民身份复杂，住所易变，租住户多，流动性大，居民建立健康档案之后，租房合同到期，变更地址，另租他处居住，有的居民居住地和户口所在地不一致，即所谓的人户分离，易造成漏建档和重复建档，不利于健康档案的建立和管理。

1.6社区居民知识层次参差不齐，对建档工作有不同的认识，知识层次低者对建档的意义和作用理解不够透彻，知识层次高的群体大多是国家公务员或企事业干部，单位每年都安排有常规的体检，因此这部分人多数认为没有必要在社区卫生服务机构，无形中影响了社区居民对建档工作的配合。

1.7社区卫生服务医务人员过分主观强调自身工作时间安排，工作时间与社区居民外出作业时间相重合，建档前未能及时与居民预约就上门建档，使得医务人员入户建档时，碰到的大多是老人、儿童、保姆以及病、残、智障等弱势群体，他们和医务人员交流存在障碍，也对上门建档的工作人员保持警惕，更重要的是他们大多没有自主权，必然影响建档工作顺利开展。

1.8社区医务人员上门建档时，大多数仍常规着装：医生配穿白大褂、护士配穿白裤子、护士鞋、燕尾帽，但是由于传统信仰原因，有的居民对传统的医护人员以“白大衣形象”上门建档特别排斥，不愿意让其靠近，尤其住宅高档、装修考究的家庭，更是难以接受，入户建档的医护人员大多被拒绝甚至遭辱骂，更别提开展建档工作。

1.9建档工作多数都是大规模开展，健康档案中许多内容涉及到居民的隐私，而社区卫生服务工作人员在公共场合为居民建档时，往往忽略保护个人隐私，当场询问建档者的相关隐私，使社区居民感到尴尬和无奈而不予回答，甚至被当场拒绝建档。

1.10社区卫生服务人员观念陈旧，专业素质不高，缺乏对居民健康档案重要性的认识，目前大多数社区卫生服务人员都是从其他医疗专业转型而来，缺少专业的全科医师，同时政府的促进政策落实不到位和人们对社区卫生服务的偏见，使得社区卫生服务人员对全科医师工作缺乏正确的认识，不少人认为从事全科医学低人一等，没有自信心，建档工作中缺乏积极性和主动性，影响了建立居民健康档案的质量和进程。

2 解决的对策和建议

2.1强化各级政府部门职能，加大社区卫生服务经费投入，完善各项补偿机制；社区卫生服务机构应积极主动与卫生、民政、财政、计生、残联、医疗保险和辖区居委会等有关部门取得联系，重点宣传社区卫生服务是政府实行的社会公益事业，如果没有政府各部门强有力的领导和支持，社区卫生服务工作将难以长期、有效地开展。同时必须完善各项补偿机制，争取政府加大对社区卫生服务的经费投入，特别是基本公共卫生服务项目经费投入，为建立和管理居民健康档案提供经济保障。

2.2社区卫生服务机构应不断改善环境，强化自我，努力完善软硬件的配置，争取劳动和社会保障部门把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，逐步引导社区居民树立“小病进社区，大病去医院”的意识。

2.3充分做好建档前的宣传工作，通过与居委会联合发放“致社区居民的一封信”、媒体宣传、张贴墙报、健康教育等形式，重点宣传建立居民健康档案和开展社区卫生服务工作的意义和作用，逐渐引导居民了解、信任社区卫生服务工作，提高居民对居民健康档案的认识程度，更好的开展各项社区卫生服务工作。

2.4建立健康档案过程也是健康促进的过程，要向社区居民灌输健康的新概念，使居民明白“不是有病才上医院，日常预防保健才是关键”的健康理念，通过建立健康档案能让全科医生及早发现有患病倾向的信号和行为，作出科学指引，纠正不良行为习惯，达到防病治病的目的，同时通过建档，居民与社区卫生服务人员之间多

一份信任和了解，从而争取居民主动配合，提供真实、完整的健康信息。

2.5社区卫生服务机构在建立居民健康档案之初应考虑到电子化和信息化问题，提前做好纸质档案向电子档案过渡的准备，通过建立统一的健康档案信息化平台，才能实现多部门间合作和资源共享，达到充分开发和利用健康档案信息资源的目的，这是健康档案能有效管理和利用的必要条件和发展趋势。

2.6根据国家基本公共卫生服务项目要求，现阶段社区卫生服务机构服务对象主要有两大类人群，即高血压、糖尿病、重性精神病等慢性非传染性疾病患者和妇女、儿童、老年人等重点人群，这两大类人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高，依赖性大，是建档的优先人群，在建好以上两大类人群的基础上，在逐步扩大到全体社区居民，才能最大限度减少“死档”、“漏档”。

2.7加强社区卫生服务人才的培养，提高人员综合素质。社区卫生服务人员的素质水平是做好社区卫生服务工作的关键，通过全科医师岗位培训和规范化培训、继续医学教育、人文素质教育、医患沟通和地方语言技能培训，使他们不仅掌握医学专业知识，还要懂得心理学、社会学、地方语言等相关学科知识，提高他们的服务能力、沟通能力、岗位技能和诊疗服务水平，才能取得社区居民的信任和依赖，最终成为居民身边的健康卫士和知心朋友。

2.8加强建档环节的人性化管理，“一切以居民为中心”，建立灵活工作机制，建档前提前与居民预约，选择适当时间入户，尽量避免在居民工作、午休以及就餐时间段建档，如因特殊情况必须更改上门时间时，应征得居民的同意及谅解后安排好下次建档时间。上门建档时，做到统一着装，佩戴工作胸牌，尽量不穿白大褂、燕尾帽等常规工作服。上门时注意仪表及言谈举止，用语文明，谈话时应用通俗易懂的语言，不可过多使用专业术语。实行“一对一”建档制，避免当着其他人员的面询问档案中涉及居民隐私的问题，尊重居民隐私及意愿，与居民交谈一般只按调查表项目进行询问，如涉及居民不愿提及的家庭情况、经济情况，应说明调查意义及资料必须保证真实性的情况，并向其保证资料保密，在尊重其意愿情况下进行填写。上门建档应听从居民的安排，尽量选择在会客厅建档，避免进入居民的卧室及其他秘密场所。

发展社区卫生服务工作是医疗卫生体制改革的大方向，建立居民健康档案是现阶段社区卫生服务工作的重要内容，在建档程中会遇到各种问题和困难，也没有固定的工作模式，工作量大，环境复杂。因此，应加强协调，及时完善各项措施，做好宣传，争取政府和社会各界的大力支持，让每个社区居民都拥有一份真实、完善的健康档案，并有效地进行管理和利用，提高社区卫生服务工作的质量和水平。