医院药房整改报告范文

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doi：103969/jissn1004-7484（x）201309677文章编号：1004-7484（2013）-09-5420-02

门诊药房不仅是医院药房的核心组成部分，更是医院的窗口。门诊西药房的药品发放质量对于患者用药的安全性、合理性与有效性均具有重要影响，还与医院的对外形象紧密相关[1]。由于门诊患者流动量大，西药房工作人员每天的工作量亦较大，因此药品发放差错的发生率较高[2]。本文就本院2010年4月至2012年4月期间门诊西药房的药品发放资料进行回顾性分析，以了解药品发放差错的类型，并制定出相应的整改措施，具体报告如下。

1资料与方法

11一般资料选取本院2010年4月至2012年4月期间门诊西药房的药品发放资料进行回顾性分析，以了解药品发放的合理性与发放差错。

12分析方法成立研讨小组，对门诊西药房发生药品发放差错的类型进行分析，并对出现差错的原因进行探讨。针对发生差错的原因，制定出相应的整改方案。

13统计学方法对于本文所有数据采用SPSS120软件进行分析与计算，以P

2结果

21药品发放差错类型本文于2010年4月至2012年4月期间门诊西药房共发生药品发放错误82例，其中药品差错共82例，其中药品差错共30例，占366%，剂型差错共25例，占305%，剂量差错共27例，占329%。由此可见药品差错是最常见的类型，其主要原因在于很多药品的外包装、名称均相似，在发放的过程中疏忽大意即会造成差错的发生。药品差错会直接导致患者的治疗受到严重影响，并可能造成严重的生理与心理伤害。剂量差错也是较为常见的药品发放差错类型，其主要原因在于剂量标志不明确。剂量差错不仅会影响药物效果，还可能增加不良反应，因此对于患者的用药安全存在较大隐患。剂型差错主要为口服药错误发放为注射液，或片剂错误发放为胶囊剂等，剂型差错可能导致药物生物利用度受到影响，从而影响患者的临床疗效。

22差错致因对本文导致上述的原因进行分析可得，主要可分为以下几点原因：①工作人员疏忽大意。由于门诊患者流动量极大，西药房工作人员每天的工作量也较大，因此在进行药物发放的过程中，较容易发生疏忽。往往在工作繁忙时，药房工作人员并不会注意对所取药物进行反复核对，造成药物发放差错。一些工作人员认为药物的错误使用对于患者的身心健康影响较小，对于工作中上的纰漏不存在责任感，也会导致药品发放差错的发生。②药品摆放不合理。西药房中一些外包装、名称相似的药品经常摆放在一起，工作人员在取药时容易混淆。③管理缺乏规范性。针对门诊西药房的管理需基于严格、细致、科学的基础上，由于药品发放对于患者的病情存在较大影响，因此院方应对存在发放差错的案例进行严格处理。管理存在漏洞会导致工作人员在发生差错时无法进行正确的认识，对于发放差错亦不会引起重视，使得药品发放差错的发生率持续上升。

3讨论

门诊西药房是医院的窗口性药房，不仅承载着每天大批次的药品流动，还直接关系到医院的对外形象[3]。门诊西药房的药品发放差错时有发生，主要与门诊患者流动量大、药房工作人员工作量大等原因具有密不可分的联系。根据本文研究显示，本院2010年4月至2012年4月期间门诊西药房共发生药品发放差错82例，类型分别为药品差错、剂量差错、剂型差错，而对其致因就像分析可得，工作人员疏忽大意、药品摆放合理性差、管理制度不完善等均为造成差错的主要原因。

因此，本文就门诊西药房药品发放差错的管理与整改措施提出以下几点建议：①提高药房工作人员综合素质与责任心。药房是患者领取治疗药物的必经之地，药房工作人员的责任心与完善的专业知识直接决定患者是否能够获得优质的、科学的服务。院方应定期对药房工作人员进行培训，加强其法律法规意识，提高职业修养，树立工作人员对于患者的服务精神。在发放过程中一旦发生错误，应立即给予纠正，并教育工作人员切勿逃避责任，以创造医院良好形象[4]。②完善门诊西药房的管理制度。在对门诊西药房进行管理时，应严格做到验收把关、核对把关以及摆放把关三个重点[5]。在进行药品验收时，应确保所有药品就能为有效药品。在进行药品摆放时，应注意将不同性质、不同保存方式的药物分类摆放，并将外包装、名称相似的药品分开放置。取药时由双人核对，避免发生药品、剂型或剂量差错。每周对西药房进行一次检查，并将检查结果归入档案中，以确保药品发放的安全性与准确性。

参考文献

[1]罗淑云浅议新形势下的门诊药房管理[J]中华现代医院管理杂志，2004，2（10）：68

[2]林光勇，朱丽芬住院药房实行单剂量配药存在的问题及解决办法[J]中国医院药学杂志，2006，26（7）：893

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中图分类号 R952 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0159-03

药房是基层医院中的重要组成部分，它承担着药品的购买、存储及出售等职能，药房管理水平的高低直接关系到药品的优劣、用药的安全及医疗质量，甚者会影响到整个医院医疗工作的开展，因此，做好医院药房的管理工作意义重大[1]。近年来，因药品引起的医疗事故频发，这加剧了医患关系，损害了医院的效益；同时，国家对医药事故也高度重视，还颁布了药房管理法、用药规范等一系列法规[2]。在这样的大环境中，探讨如何做好基层医院的药房管理工作，显得尤为重要。本文中，笔者对基层医院药房管理中存在的问题进行了分析，并采取了针对性的措施，旨在促进药房管理工作的规范化。

1 基层医院药房管理中存在的问题

1.1 药房基础设施落后及硬件缺乏

在基层医院药房管理中突出的问题就是药房的基础设施落后及硬件缺乏，药房一般占地面积小、环境条件差、通气状况差，有的医院药房没有进行阴凉库、常温库、冷库的区域划分，造成应在阴凉或冷冻处贮存的药品放置在常温下，时间长了影响了药品的质量[3]。有的医院药房药橱、药柜旧而少，药架上、地面上的药品摆放混乱，处方药与非处方药、内服药与外用药、药品与非药品均无醒目的分类标识，药库无药品堆放的专用地脚架。不少药房药库未配置干湿度计，未安装调节温度的设施，如空调、除湿机等，且对有湿度、温度贮藏保管要求的药品，不能采取相应的管控措施，造成部分药品变质而被废弃。

1.2 药房人员工作积极性较低

首先在药房工作的人员认识不到自身工作的重要性，工作上没有责任心，也缺乏工作的积极性；基层医院药房管理人员总是认为药房日常工作单调，缺乏管理的意识，或认为管理是上级领导的事情，和自己无关；实地调查也发现，大多数药房管理人员认为，药房的工作主要是不给患者发错药就行；由于药房在医院各部门中的地位不重要，多数工作人员仅做常规工作，不主动对药房的业务知识和管理知识进行学习，造成药房管理的不规范[4]。笔者调查显示，药房药学工作者还存在思想守旧、信息闭塞及工作不积极等问题，不能满足现代药房对工作人员的职业要求。

1.3 药房工作人员的学历及业务能力不高

药房工作人员的学历普遍偏低，在有的医院药房9名工作人员中，1名本科学历，2名为大专学历，其余人员均为大专以下学历；大部分医院缺乏中高级药师，职称结构不均衡，不利于药学专业的发展[5]。管理工作者的业务素质也不高，不利于提高药品服务的质量；从药学专业技术的角度分析，药品工作者仅具备调配处方的技能，其专业能力较低，且不能很好地掌握药品管理知识。

1.4 队伍建设不健全

基层医院药房工作人员在事业单位编制问题上呈现短缺状态，大中专医药院校毕业生基本上得不到事业编制。同时，很多药学专业毕业生在利益的驱使下，会转向社会别的行业，真正选择进入基层医院药房工作的人非常少。因此，在基层医院药房人员配备上，存在人员缺乏，队伍建设不健全的问题。为维持药房的正常工作，只能选择一些非专业人员调入药房，这严重影响了药房的管理质量和业务质量。

1.5 药房管理制度不完善

由于药房内部管理制度不完善，工作人员在思想上对药品验收没有足够地重视，对于购进的药品，在验收过程中也是敷衍了事，库房人员仅核对药品公司送达的药品送货单，填写记录药品的入库信息，对药品的质量不关心；在药品的运输过程中，没有严格按照药品的贮存条件来存贮药品[6]；有的仓库人员对于药品的贮存管理也不加重视，甚者不考虑基本的贮存条件，使药效不能保证。

1.6 医院监管机制不健全

有的医院药房建立了规章制度，但由于缺乏监管机制，使得制度没有真正执行[7]。药房工作人员往往是相互扯皮，造成工作没有秩序，还会导致药房人员不按常规操作，如不能严格执行双核对制度，单人配药、核对现象屡禁不止。同时，不能很好地监测药品不良反应，也不能很妥善地保管药品，对不合格药品的管理和报废也没有规范的记录，不能对药品质量做定期检查，对过期的药品没有及时处理；在原包装、大包装药品拆零分装时，药物的名称、规格、剂量、有效期、生产批号等没有标明；药品标签脱落者没有及时核对处理，造成药品的大量浪费。

2 针对性措施

2.1 加强药房的基础设施及硬件建设，建设现代化药房

加大药房的经费投入，按照一级甲等医院现代药房的标准，来完善药房的各项设施建设。遵循必要的规范，来增添药柜、药橱，实行分类定位存放，化学药、生物制剂、外用药与内服药、药品与非药品均分开贮存，不靠墙、不倒置、不混放，离地面要保证一定的距离，保证临床用药安全，确保药房的整洁规范，还要有必备的通风及保温除湿设备，保证药品适宜的存贮温湿度，一般情况下，需常温保存的药品温度不能超过30 ℃，需在冷处保存的药品温度不能超过10 ℃，需在阴凉处避光保存的药品温度不能超过20 ℃，保持房内相对湿度45%～75%[4]。配备计算机来实现药品管理的信息化、网络化，使之具有发药、退药、医嘱查询、价格查询等多种功能[8]。

2.2 加强对药房工作人员的思想教育及职业道德工作

医院要重视对药房工作人员的思想教育工作，并制定相应的规章制度，定期开展培训。要教育药房工作人员认识到自身工作的重要性，树立良好的职业道德。教育药房工作人员要树立“以患者为中心”的服务理念，认真贯彻执行药品管理法和国家各项相关的法规，提高工作的积极性，配合医师做好用药指导、药学知识咨询等工作，提高自身的价值[9]。

2.3 提高药房工作人员的学历层次，做好业务培训及人才队伍建设

在医院招聘及编制药房工作人员时，要引进本科层次及以上学历的药学专业人员，还可以引进有扎实的理论基础、有丰富的临床经验及具备较高业务素质的专业人士进入药房，健全稳定人才队伍。对药房工作人员开展继续教育培训，来提高工作人员的业务水平。还可以定期举办学术交流活动，让工作人员及时了解最新的医药信息及发展动态，更好地服务患者。

2.4 完善管理制度及监管机制

建立健全药房的各项管理制度，在药品的管理上可以实行定额管理、实耗实消及重点统计，在工作环节上实施精细化管理，使药品、设备、人员管理均有章可循，填补管理漏洞。同时，对药品采购、中西药调剂、中药材炮制、药品质量检验等管理实行制度化，重点做好药品的存贮、药品的分类及药品有效期的管理工作[11]。要完善处方管理制度、新药审批制度、特殊药品管理制度、药品不良事故报告和处理制度、药品不良反应报告登记等制度，最大程度地减少不良药品事故的发生。对药房工作人员实行责任制、业务考核制，以保障药房的工作质量。还要利用微机管理系统，逐步实现药房量化管理信息化管理，促进临床合理用药，提高药房的工作水平及效率。同时，还要注意建立相配套的监管机制，真正做好药房的管理工作。

医院药房是集经营、管理、技术于一体的综合性科室，尤其是在基层医院中，其地位显得尤为重要。药房作为药品的购进、储存及分销主体，其管理工作更是重中之重。本文中，笔者分析了基层医院药房管理中存在的问题，采取了针对性的措施，加强了医院药房各项管理，促进了药房的规范化建设，这是转变药学模式、开展全面药学服务的前提，只有这样也才能更好地体现以人为本、以患者为中心的药学服务理念，保证为临床提供安全的、疗效确切的药品，促进基层医院医疗卫生事业的可持续发展。

参考文献

[1]赵凯，杨光.医院药房管理探讨[J].中国现代医学杂志，2011，21（16）：1929-1930.

[2]池里群.我国当前社会药房药学服务的现状与发展[J].中国医药指南，2011，9（34）：43-45.

[3]陆俊杰.谈医院药房质量管理的规范化建设[J].中国药房，2006，17（13）：983-984.

[4]徐少平.基层医院药房管理存在的问题及对策[J].内科，2007，2（2）：285-286.

[5]尹明证，李善伟.医院药房管理探讨[J].现代医药卫生，2007，23（5）：769-770.

[6]陈应时.药品购进验收常见问题及探讨[J].中国执业药师，2004，2（12）：38-39.

[7]庄海英.浅谈医院药房管理[J].中国医院管理，2004，24（2）：20.

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陵川县人民医院作为一个二级乙等医疗机构，由于该地区经济落后,药房疏于管理,出现了一些问题,为了纠正错误,走向规范化,药房必须进行改革,加强药房管理。如果没有问题，就不能推动改革和加强管理，没有进一步的深化改革和强化管理，就不能尽快完善和改进工作中存在的问题。下面就药房一年来的工作情况总结如下：

1 剖析中不断前进

2008年4月24日，院领导决定对药库保管进行调整、交接。2008年6月23日，院方通过盘点发现麻醉和普通药品都存在着管理混乱，如漏盘、少盘、多盘现象，有亏损的迹象。查找原因，有许多方面如划价过程中划少、划多或漏划；发药过程中多发或少发；借药时没有欠方，或自行调换药品等不良现象，致使以前一直认为库存数量和金额完全正确的，通过清点却的确有亏损。当天就起草整改方案，进行科室开会讨论，并通过院方探讨，最后按照“以人为本、分柜管理、登记台账、每日统计和每月盘点”的规定贯彻执行。每月盘点中进行小结，发现问题及时通报批评，引以为戒，对漏费者进行赔偿处理。通过半年来的精心努力工作，于2008年12月23日盘点结果表明：药库与药品会计和总会计账务完全相符；药房与总会计账务基本一致。总之，通过遇到亏损现象及时整改,遇到过期、破损等现象当月及时处理，避免了一切混乱局面。

2 药房和药库的账物管理更加制度化和规范化

2004年以来，药房和药库相继分开，并实行单独立账管理，就是要促进药房账务管理的规范化，但只是规范了一些方面，并不彻底。如药库、药品会计和总会计每月数据是否一致，药品供应商有票和无票的药品不能汇总到一起，过期、破损药品不能及时处理，致使山西省网上药品集中招标采购报表无法准确进行。为适应新形势、发现新情况、处理新问题，逐步制定了相关规定，如设立了相关报表，跟踪查找，财务科建立了有票账本和无票账本，对供应商积压药品，双方签字后退货处理，药品在养护过程中遇到过期和破损,经工作人员和院领导共同签字后，进行账务处理，这些举措都是财务制度化和规范化的具体表现[1]。

3 继续和加强医院管理年和规范化药房建设

3.1规范门诊和住院处方

在药事管理委员会的指导下进行工作，继续规范门诊和住院处方，按卫生部有关规定开具处方，否则拒发药品，处方合格率基本达到95%。

3.2合理用药

抗生素占全部药品比例为38%，药品收入占全院业务收入的比例达到41%，基本上符合国家规定。

3.3严格按照规范化药房建设中的相关制度办事

做好药品购进验收、药品近效期催销及品的各种记录；建立和完善健康档案，合格建立供货方档案，编制医院常用药品目录，收集药品不良反应报告；对药品实行色标管理，分类存放，做到常温、阴凉、冷藏、避光等条件下的储存；特殊药品按五专进行管理，对违规现象及时向领导汇报。

4 药品网上招标及行风检查

药品集中网上招标是政府对解决群众“看病难、看病贵”的重要举措，一定要加以贯彻执行，并采取相应措施，具体是[2]：

4.1建立药品目录

建立了本院基本用药目录707个，其中挂网药品品规440个，非挂网药品品规198个，特殊药品品规24个，临床急救药品物40个。保证医保、新农合患者的用药需求。

4.2 清理药品

年初对原药库药品进行清理，对新挂网药品品规及时到位，避免了临床用药的断档现象。

4.3严格药品审查

对供应商的资格进行一一再审查，并签订合同书，再到卫生行政主管部门备案，对挂网药品不是本供应商挂网药品品规要索取二级委托配送书，凭票入账。

4.4联合检查

卫生行政主管部门药事办等部门联合检查，结果为十家供货企业全部合法，八家属于网上中标企业，二家属于委托配送，完全符合相关规定。

5 经济指标及相关数据对比分析

5.1药房调配处方数

门诊处方为18 368支，比去年多90支；住院处方为60 180支，比去年多8 805支，递增17%。门诊处方和住院处方分别占23%和77%。

5.2销售业绩

药品销售额比去年多134万元，递增36%。

5.3明细账目

按卫生行政主管部门药事办规定，每月5日前将药品竞价采购情况汇总并上报，本年度相关数据如下：药库总采购485.6万元，药库出库480.4万元，库存26.6万元；药房采购额480.4万元，药品销售额477.3万元，药房库存40.4万元。其中药房库存数最多，因此加强药房的管理意义重大。总之，库房、药房购进和销售基本持平，没有造成积压，周转快。

5.4过期失效破损情况

库房报损占万分之三，药房占千分之四，较去年千分之二多，原因是：①可持续性；②库房人员催销近效期药品工作不到位；③医生用药习惯有所改变；④前半年因管理不善而致。

5.5药库、药房要统一

药库、药房账面余额分别是26.6万元和40.4万元，与实际盘点余额比较，药库完全相符，药房亏损1 033元。这就是改革和管理意义所在。

5.6各功效药品占比例情况见表1。

5.7 各临床科室使用药品所占比见表2。

5.8 住院药房和门诊药房销售额

住院药房和门诊药房销售额分别占85%和15%，其中门诊公费和医保占1%。

6讨论

药房是一个集经济、技术、服务的重要窗口，经济收入占全院收入的41%，随着药库4月份人员的调整，6月份的药房盘点，确实存在着方方面面的问题。管理办法急需出台，因此，我们提出了“以人为本”的理念，即以人为中心，具有良好的职业道德、技术技能和高度的责任心[3]；“分柜管理”，即将柜组分配给相关人员，进行药品的养护、卫生、摆放、数量的检测及盘点时的具体化；“登记台账”，对日常发现的一切问题加以登记、进行相关处理；“每日统计”，即对常用药和贵重药进行当日清点，并进行交接班；“每月盘点”，将半年盘点改为每月盘点，对每月中发现的问题责任到人，进行考核、总结。创新的管理理念，即“以人为本，分柜管理，登记台账，每日统计，每月盘点”，推动了药房和药库的改革，并通过实践检验，确实可行，值得推广。

6.1药品网上招标采购和行风建设

药房管理人员一定要高度重视，严格按照国家相关规定进行工作。

6.2建议合理用药

除发挥临床医生的主要作用外，还要加强临床药师对合理用药的指导，收集药品不良反应报告，为临床服务。

6.3规范化药房建设

规范化药房建设是去年以来工作的一个重点，要按照规定进行管理，提高处方合格率，充分发挥执业药师在医疗机构中的作用。

6.4科学管理，重视人才

只有科学管理，重视人才才能提高工作效率，才能得出方方面面的数据，并进行分析，为领导决策和下一步打算提供一个良好的理论基础。

[参考文献]

[1]沈婷.医务人员职业道德规范手册[M].北京：中国医药科技出版社，2007：4。

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卫生院自查报告1

我院根据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准(试行)的要求进行自查，认真组织广大职工学习方案精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了自查和专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。

部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗安全隐患。各种记录不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。

部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合我院管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不净，清洁不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范。

医务人员业务技能素质不能适应医院的发展的要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。

(二).服务态度方面存在的`问题

1.门诊工作人员

服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

2.护理工作人员

服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施及期限:

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。组长侯红星，全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。组员冯志远、陈梅、田良基负责各相关科室卫生工作整改。

整改时限:即时(现已整改落实)。

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

整改期限：定期组织检查，即时。针对存在问题根据实际情况，即时或短期(现已整改落实)。

(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。

整改期限：定期组织检查，近期(现已整改落实)。

(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩，医院将职工档案工资20%纳入绩效考核，形成绩效奖惩促进机制。

整改期限：定期组织检查，近期(现已整改落实)。

(4)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。

卫生院自查报告2

xx年我院卫生工作紧紧围绕年初与卫生局签订卫生工作责任目标书的要求依次开展各项工作，现结合我院上半年的卫生工作开展情况，对上半年卫生工作进行了自检自查，现将xx年我院上半年卫生工作目标自查情况进行汇报如下：

一、基本药物及医改工作

1、基本药物配备使用情况：截至xx年6月30日，高池乡卫生院已经全部按规定配备使用基本药物约，配备补充药品的比例全部符合规定。辖区内各村卫生室10个卫生站实严格执行国家基本药物相应制度，我院按期对其督导及检查。并对《基本药物临床使用指南》和《基本药物处方集》进行了学习。

2、基本药物网上采购情况：自实施基本药物制度起，全部按规定执行基本药物网上采购且零差率销售，采购流程合理，不存在弄虚作假、擅自采购非中标药品替代中标药品的现象。村卫生室按照乡镇一体化管理方式，于每月20日前上报计划与卫生院一起实施基本药物网上采购且零差率销售，并由乡镇卫生院统一结算。

3、基本药物供应配送情况

中标药品供应和配送基本能及时到达。但还存在一些问题：某些供应商无法配送一些常用药品，网上招标采购至今，某些常用药品一直处于缺货状态。

4、基本药物药款结算情况

我院按月按时将药款汇入卫生局支付中心，基本药物结算和支付规范及时，无挪用和违规使用药款的现象。

二、中医工作

1、开展创建着力打造中医特色：开展创建全国中医工作先进县后，我院着力打造中医药文化特色，并形成相对独立的中医药综合服务区，其中设置一个中医诊疗室、一个中医治疗室、一个牵引室、一个针灸理疗室。设置中药房，配备中药饮片柜(药斗)、药品柜、调剂台、药戥、标准筛及煎药机等，我院现配备中药饮片有306种、中成药65种;且能够为患者提供煎药服务。为了更好地推广中医药适宜技术和更广泛地开展中医药业务，我院配置了一批与开展中医业务相适应的基本设施和诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、TDP神灯、电针治疗仪、蜡疗仪、颈腰椎牵引床，购置了针灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、纯艾条、中频治疗仪、艾灸盒等设备。

2、积极推广适宜技术，广泛开展中医业务：我院中医医师根据“简、便、验、廉”的原则，运用包括针刺、艾灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、蜡疗、放血疗法、牵引等11种中医适宜技术开展多种常见病的诊治。其中中医门急诊人次占总门急诊人次的34%;中药收入占药品总收入的35%，中医药收入占业务总收入的33%，中医处方书写合格率在95%以上;中医门诊病历未实行。

3、开展健康教育，普及中医知识：健康教育是国家确定的基本公共卫生服务项目之一，健康教育在提高广大人民群众健康素养、倡导健康的生活方式，预防和控制传染病和慢性病等方面起着重要的作用。为了更好地落实健康教育工作，我院积极制作中医药健康教育资料，包括以中医药内容为主的文字资料，设置宣传栏进行普及教育。制定中医知识普及教育计划，开展公众健康中医药咨询，引导农村居民了解中医药养生保健知识和方法。

4、加强业务培训和进修学习：为适应我乡中医药工作发展需要，我院派1名中医专业人员在定西市中医院进修针灸理疗。根据上级相关文件的要求及医院业务需要，我院组织高年资医师对新进人员和各村卫生室的中医从业人员进行集中业务培训学习，并取得了一定成效。

三、健康管理工作

1、建立居民健康档案及电子档案：到xx年6月初，我辖区总人口6823人，已建立居民健康档案6823人份，占辖区总人口的100%，电子档案3521人份,占总人口的51%。各村建档数均完成任务指标，按考核要求统一了健康档案格式，制定了档案管理制度。对高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人、重性精神病等重点人群进行了随访和档案更新管理。

2、健康教育：卫生院成立了组织，制定了实施计划，按项目要求组织实施，按规范要求开展了讲座、咨询活动，定期更换宣传栏，照片、活动小结及签到等活动均有资料存档;卫生室也按规范要求认真开展健康教育项目工作，开展了健康教育效果评价;辖区内健康教育宣传板报每2个月至少更换1次，健康知识讲座卫生院每月至少举办1次，村卫生室每2个月至少各举办1次，健康咨询每月至少举办一次;上半年开展健康知识讲座6次，咨询宣传活动7吃，已发放健康教育宣传资料3500份。

3、免疫规划：我院“五苗”基础免疫苗合格接种率、及时率均达95%以上;建卡率达100%。扩大国家免疫规划疫苗接种率大于97%、加强接种率均达到98%以上,接种门诊均为规范化预防接种门诊，上岗人员均有预防接种资格证，接种一类疫苗不收取任何费用，接种门诊于每10日-14日开展接种疫苗，并做到对受种者接种后留观30分钟的规定，定期开展查漏补种和入托、入学查验接种证工作。

4、传染病报告与处理：卫生院疫情管理制度完整，建立了信息通报机制，对自查结果和传染病发现情况进行定期或不定期院内通报制度，各科室均有登记。从抽查看，门诊日志报告率100%，及时率100%，网络报告及时率100%。对结核病项目病人规范转诊，按时进行随访，日常健康教育中进行了3.24、4.25等宣传日教育宣传。查看各村门诊登记均没有发现传染病。

5、孕产妇保健：我院规范进行孕产妇保健工作，产妇花名册登记齐全，孕产妇保健信息上报及时，辖区内孕产妇数12人。保健覆盖率100%，早孕建卡率80%，系统管理率85%，产后访视率100%。产后访视由卫生院及卫生室承担。

6、老年人保健：全乡老年人674人，保健系统管理574人，系统管理率90%;定期为65岁以上老人进行一般性体检，开展危险因素调查，并提供保健服务、伤害预防和自救等健康指导。

7、慢性病管理：辖区内高血压管理138人。规范管理138人，规范管理率100%。糖尿病管理23人，规范管理23人，规范管理率100%。各村对慢病管理对象进行定期随访，提供危险因素预防等健康指导，卫生院按《规范》要求进行健康体检。

8、重性精神病管理：我辖区共管理重性精神病病人8人，管理率100%,对管理对象定期随访，卫生院按《规范》要求进行健康体检。

三化建设、一体化及行风效能建设等工作均按照上级的要求按期完成相关工作。

卫生院自查报告3

为进一步规范我院的工作人员的执业行为及医疗服务，确保广大人民群众的就医安全、用药安全，按照县局有关文件精神的要求，我院开展了规范服务行动，为贯彻落实这一活动，加强医院管理、提高医护质量、确保就医安全、改善医疗服务，我院决定，在全院开展规范服务行动自查活动，现报告如下：

1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。

2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。

3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。

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文章编号：1004-7484（2013）-10-6013-02

药剂科是医院保障药品发放、供给、配送到临床一线的基础科室，是后勤保障和服务部门，药品的优劣直接关系着患者的身心健康乃至生命安全[1]。而品的管理更是重中之重。品，顾名思义是指能使机体产生局部或整体失去感觉和痛觉的药物。品有其时效性，是可以逆转的，可以恢复的。对身体的影响不大，但是，如果对品使用不当，如连续大量使用，轻则可至成瘾，重则嗜瘾成性，走向吸毒和犯罪的道路。所以，药剂科对品的持续性管理和改进是必要的，是把品依法使用化、使用合理化、药品有效化的有效途径。遵照《品和管理条例》，使品的双重性，发挥其优越的一面。镇静止痛运用于临床为广大患者服务，减少成瘾性，杜绝药物外流。我院自药剂科对品管理培训以来，药剂科监管人员、广大临床有品处方权的医生等提高了认识，改进了工作作风，对品的监管和利用，做到了有法可依、有据可查、有患待用等。现将临床整改资料和工作方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 组织药科全体人员共30人，门诊药房药剂师8人、急诊药房药剂师4人和住院药房药剂师12人，药库4人。药科管理人员2人。调研其称职，发现正规药学毕业生16人。主管药师5人，药师6人，17人为见习药师，还有两位无药证。

1.1.2 组织麻醉科麻醉师进行调研。麻醉科共有麻醉师12人。麻醉专科毕业者3人，麻醉科副主任医师1人，麻醉科主治医师4人，其余为麻醉医师。两名由护理转为麻醉。

1.1.3 组织全院有麻醉处方权的医师共46人，进行调研。本科毕业者占全体副主任医师的60%，大专毕业占40%。

1.1.4 组织以上人员进行品管理、使用、贮藏、运送等方面的知识讲座，不定期的举行考核，做好人才培养和在职培训。

1.2 方法

1.2.1 严把质量关，保证患者用药安全 药剂科管理人员在进药渠道和进药上要把好质量关，切实保证药品的来源正规，生产厂商有临床口碑，临床疗效优。毒、麻、精、危药品要单独放置，加锁保管。根据药物性状，避光、冷藏、防潮、防震等妥善保存。根据药品领入时间、药品有效期、药品批号按顺序摆放，使用时按照使用标识日期发放药物和管理。以免积压时间过长。

1.2.2 培训在职在岗人员，提高业务素质 药剂科做为医院科室的一部分，由于远离临床一线，科室人员水平普通较低。主管领导不重视等原因，导致整个药学服务水平和管理质量下降。医院要有目的选派药科人员出外到上级医疗机构进行观摩学习。医院科室内部要加强对品等药学知识培训，制定理论学习和考核办法。督促医务人员不断接受新的药学知识，达到科室整体人员素质的大提升[2]。药科和麻醉科人员要通过继续医学教育提高自己的学历，提高专业知识水准。

1.2.3 学习法律法规，提倡依法办事 由于国家卫生体制的改革，药剂科管理规范化、科学化、技术化、服务多元化已成发展趋势。建立由业务院长带头、药剂科、麻醉科参与的办法成立毒、麻、剧药品管理小组。由业务院长对品进行监督管理，负责全面工作。药剂科和麻醉科依照章程办事，有法可依、有律可循，坚持各处环节细化到位，持续不断的改善工作差距，医疗部制定和修订品处方权规章制度化，定期考核和查处有麻醉处方权医生的药品开据量以及品走向，调查和整改门诊、急诊、住院药房的数量和其药师的调剂权。检查发现不合格者，停止其麻醉处方权和调剂权。组织全体医护人员学习《药品管理法》和《品和管理条例》以及《医疗机构品、第一类管理规定》等相关法律法规[3]。开设品管理学习班。确保品的管理和使用安全化、合法化。

1.2.4 药剂科对品做到细化、量化、账物相符 药剂科要严格规范品的管理，设置专柜加锁管理毒、麻、精、剧药品。使药品从采购到入库再到出库、使用处方、安瓿保存，盘点对账，随时掌握动态，及时清点数量做到账物相符。按照《医院品处方管理办法》规定的处方量发放药品，调剂后的处方要按编号排序，留存三年。使用专用账册管理登记，做到品实物、微机账目、手工账目相符，登记册登记使用患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、处方开据人、经手药剂师、调剂药师签名，登记时间等。保存三年[4]。

1.2.5 药剂科对麻醉处方的监管和有处方权的医生的监管 严格麻醉处方管理，完善管理制度，建立健全网络监督模式。使用国家规定的红处方，处方上面印有麻、精之类的文字图样。对麻醉师和从业医疗机构有麻醉处方权的医师进行知识培训和规范化管理，定期考核、培训持证上岗。临床医师要掌握品使用适应证。使用要合情合理，避免用药时间过长、用量过大造成瘾君子的悲剧发生。另外，还要严防社会骗子以各种疼痛的方法诱骗医生开取品，不给犯罪分子以方便之门[5]。

2 结 果

一般资料显示，药剂科对药学知识水平整体偏低，麻醉科专业水平也有一定差距，经过全院药剂科、麻醉科、有麻醉处方医师的培训、考核，知识讲座。提高了临床药师的责任心，明确了品的发放使用和保管流程，经过整改和学习，各环节的制度管理不断持续的完善，提高了工作的效率，有效防止了品流于社会非法渠道。满足了临床用药的安全性、及时性、有效性。

3 小 结

品是国家严格控制和管理的特殊药品，它的生产、贮藏、经营、运送、发放、使用等都有法可依，有章可循[6]。品的特殊性决定了它的特殊管理，医院是品的法定使用机构，兼负着正确处理药品和保管药品的特殊使命。我院从药剂科做起，严格执行质量管理持续改进的方法，保证了医疗安全，强化了药品各部门的质量管理责任心，健全了药品管理制度，优化了工作程序，保证了药品质量。

参考文献

[1] 陈雪梅，刘颖，，等.药剂科药品质量管理持续性改进探索[J].中国医药指南，2013，11（9）：11-12.

[2] 邹慧龙，汤晟凌，梁晓美.浅谈基层医院药剂科持续质量改进与管理[J].海峡药学，2012，25（1）：289-290.

[3] 杨阳，朱斌.加强品管理的几点做法[J].中国药事，2012，26（9）：1034-1035.

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自9月18日接到申报二级综合医院评审上报材料任务后，质控部全力以赴，夜以继日开展工作。首先是认真学习《二级综合医院评审实施细则（2012年版）》的全部内容，认真梳理每章、每节、每款的要点；其次是任务分解，将自评内容按科室分解到各对应科室，按照评审条款逐项对照并做出选项；三是整理2017-2019年三年的日常统计数据，共整理数据1480条；四是自评报告的形式，主要是对我院二级综合医院自评的一个全面总结，从设置标准、创建过程、持续改进过程、目前达到的标准等几个方向，全方位阐述了我院创建二级医院的全过程，全文18197字，共计40页；五是自评材料上报，共上报《二级综合医院自评表》、《二级综合医院临床、医技科室项目标准》、《日常统计指标》、《自评报告》四册；六是自评结果，按照二级综合医院评审标准583条，我院自评结果为A35.7%、B51.3%、C、81 %、E19%，核心条款A54.5%、B45.5%、C100%，上述数字表示，我院符合二级综合医院标准。

二、医疗质量安全管理委员会会议

9月21日召开了第三季度医疗质量安全管理委员会工作会议。质控部对今后召开医疗质量安全会各科室汇报提出以下具体要求：1、用数字汇报；2用发现问题汇报；3、用持续改进措施汇报；4、用改进落实情况汇报；5、用服务质量汇报；6、用服务时限汇报；7、用如何做好传、帮、带的作用汇报；8、用科室执行医疗规范力度汇报；9、用持续提高医疗技术水平措施汇报；10、用拟开展新技术、新项目准备情况汇报。

三、医疗质量管理精细化

为实现医疗质量精细化管理，质控部在分管院长的带领下，对部分科室的医疗质量管理进行了检查指导。对疫苗接种室、液疗大厅、处置室、急诊科、检验科、中药房、康复科等七个科室进行了检查指导。发现问题25个，一周后又进行回头看，已整改20个，整改率80%，其余5个正在整改。

9月份医疗质量控制报告

一、门诊部运营

（一）门诊人次：9月份门诊总人次6884人，比上月增加 786人，环比增长12.9%，次均费用178元。

（二）门诊费用：9月份门诊收入122.8627万元，环比回落5个百分点。

（三）质控指标：药品收入67.18 %，环比增长0.38%（其中：西药收入占58.6%，中草药收入占8.58%），检验收入7.31%，放射收入5.71%，（其中MRI收入1.3046万元，环比回落38.4%），彩超收入7.45%，检查治疗收入5.1%，材料费收入0.81%，其他收入6.42%。

（四）环比分析：增长类：药品收入、其它收入两项，回落类：放射收入、材料收入、检验收入、彩超收入、检查治疗收入五项。

（五）门住比：全院门住比14，其中：一、二楼门住比14三楼门诊门住比15;每百人入院人次7人。

二、住院部运营

（一）住院人次：9月份出院患者477人，比8月份增长65人，环比增长16%。

（二）住院收入：收入377.4万元，环比增长34.2%。

（三）效益指标：

1、效益分布：药品收入140.5万元，37.2%，环比回落3.3%，检验收入13.3%，放射收入5.5%，（其中MRI收入6.8857万元，环比增长172%），彩超收入2.4%，手术收入（7%）8.4%，床位收入（3.4%）2.9%，护理费收入（1.8%）1.7%。

2、次均费用：全院出院患者次均费用7919元，较8月份6827元增长1092元，其中：内一科8555元，内二科6812元，普外科7366元，骨科9091元，妇产科6356元。

3、出院者平均每天住院医疗费：771元。

（四）、效率指标：

1、病床使用率：全院平均病床使用率68.5%，环比增长16%（85%--93%达标），其中平均病床使用率相对数据：内一科平均病床使用率122%，大外科平均病床使用率73%，妇产科平均病床使用率43%，内二科平均病床使用率26%；绝对数据：内一科平均病床使用率43.4%，大外科平均病床使用率73%，妇产科平均病床使用率35.7%，内二科平均病床使用率26%。

2、平均住院日：全院10.3天。内一科13天，内二科8.9天，普外科6.9天，骨科12.9天，妇产科6.7天。

3、平均床位周转次数：全院1.3次，内一科1次，内二科0.88次，大外科2.4次，妇产科1.6次。

(五）手术质量：9月份完成住院手术125台次，环比增长14.7%，其中：一级手术88台次，二级手术33台次，三级手术4台；完成门诊手术24台。

三、病历质量

（一）病历归档：9月份实归档病历449份。归档率94%，环比增长29%。

（二）整改落实：1、归档率有所提升；2、深入内二科、妇产科、普外科开展如何将检查检验结果运用到病历中；3、在线培训病历书写---主诉。

四、医保质量

1、城镇职工医保：出院85人，环比增长27%，实际补偿比85.4%，次均费用8503元。

2、城乡居民医保：出278人，环比增长31%，实际补偿比68.6%，环比增长11.6%，次均费用6909元，环比回落11.29%

3、城乡居民慢性病：补偿1174人次，总费用37.5万元，补偿26万元，实际补偿比69%。

4、城镇职工医保患者与城乡居民医保患者住院比为1：3。

5、城乡居民医保基金使用率：1-9月份按照总额预算可使用资金975万元，实际使用728万元，使用率75%。完成全年计划的56.4%。

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药房是医院的重要形象窗口，药房能否为患者提供高质量服务，直接影响医院在整体层面上的工作效率，为医院服务质量的提升打下了良好基础，增强患者的治疗效果，并且可以使社会效益增加[1]。近年来，人们生活水平显著增强，对医疗服务质量有了更高要求，医院需对调剂差错事件加强防范，以为患者用药安全性提供保障。为此，需重视对药房工作进行精细和严谨化管理，及时将西药房工作中处方调剂差错事件检出，并依据实际情况对预防措施进行制定。PDCA为一项具有全面管理特征的质量管理策略[2-3]，包括计划(Plan)环节、实施(Do)环节、检查(Check)环节和处理(Action)环节。PDCA为对由内部差异和不良事件所引发医疗纠纷的有效规避手段，可在医院药房管理中应用。对西药房药品配药特征进行掌握并检出问题后，进行有效的对策制定，除使工作效率得以提升外，并为工作质量的增强提供了保障，降低了调剂差错发生率。本次研究PDCA循环管理模式对门诊西药房处方调剂工作的应用效果，报告如下。

资料与方法选取2017年1月-2019年12月门诊部西药房的处方120张，将2017年1月-2018年3月的60张处方作为对照组；将2018年4月-2019年12月的60张处方作为观察组。120张处方来自儿科、皮肤科、骨科和消化内科，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴对照组处方此时间段运用常规一体化管理方案。⑵观察组处方此时间段运用PDCA循环管理手段。PDCA管理模式包括：(1)计划制定阶段(P)：首先应选取门诊西药房的药剂师，成立PDCA循环管理模式小组，继而查找门诊西药房处方调剂会出现差错的原因。首先要对小组成员进行培训，要让小组参与人员熟悉PDCA循环管理模式的常识，掌握处方注意事项和调剂方法。经过总结和讨论找出门诊西药房处方调剂工作过程中存在的问题，根据讨论结果制定相应的改进措施，以解决西药房处方调剂中的问题。(2)计划实施阶段(D):a.作为一名药剂师，其业务水平、责任感是医师在开具处方以及药房日常工作运行中规避不合理用药事件的关键防线，故加强对小组成员进行培训十分重要，培训可以使其熟练掌握处方的调剂方法，提高自身的专业水平，以降低处方调剂的差错率，提高工作效率，提高对患者的服务质量。此外，还需加强对医院药房管理人员的针对性培训力度，使其掌握药品评估方法，使药品管理方面的技能水平得以深化。同时，提高风险防范意识，进一步完善风险应急机制，在药房开展日常医疗活动时，可降低风险概率，具备应急处理风险事件的能力，使影响范围控制在最低程度[4]。b.对门诊西药房所呈现出的布局进行重设，将药品于适宜的区域内放置保存，对药房温度、湿度进行有效控制。用彩色标签标识极具特殊性的药品，指派专人对此类药品进行管理，定期对药房药品库存情况检查，掌握与剂量的相符度，并依据规定对药品进行严格安排，对于药品发放人员而言，在配药过程中严格执行检查制度。避免由于药品没有严格按照规定的位置储存、规格相似、药物包装相似等原因造成调剂差错。灵活安排和调整西药房工作人员的班次，做好人员控制，避免药剂师因过度疲劳而导致调剂差错。在规划过程中，对药品购买制度进一步规范，由药房对药品进行统一购买，然后由仓库进行分发，同时，对特定的药品清单进行制定，防范随意购买的情况。c.分布新药：及时组织小组成员掌握新药的适应证、用法用量等知识点，要求在新药学习单上签字，以确保每个药剂师均得到培训指导。d.医院需重视建设完善的网络信息系统，及时将药品录入，做好更新工作，对过期的药品进行统计，填写详情单。信息系统中需对药品的生产厂家、名称等信息精准记录。e.药剂师在调剂药品前，需审核适宜性。(3)检查阶段(C)：就药品调剂监理队伍予以建立，完成相关规定和奖惩制度的制定，落实相应的奖励和惩罚措施。监理小组成员应定期对处方用药的适宜性进行审核，及时发现存在的问题并及时解决。对药房各部门实施责任考核制度，将药师调剂处方药品的准确率、患者用药满意率作为评估处方调剂质量的标准，设定奖惩机制，使药剂师配药能力增强，促进小组成员对配药正确价值的明确，提高监理小组队员主观能动性，增强责任心。对于极易对机体构成损伤的特殊药品，需由管理人员做特别的标记。在检查期间，需随机对药品储存档案进行抽样，并有效记录，对药品管理是否合格做出评估。(4)调整阶段(A)：依据药房管理情况，定期召开药房调剂管理会议，提出工作中常遇到的问题，并积极制定解决方案，提出整改意见。对当前问题有无改善、进展情况进行报告，减少内部差错工作量。药品管理人员应实事求是地对药房管理工作发展情况进行分析，总结当前在使用药品过程中所呈现出的结果，明确当前问题，并着力整顿和解决。经运用PDCA循环模式展开管理，实现了循环管理价值。在行动阶段，依据检查结果等制定精准的改进措施，并将优势继续保持到以后的工作中。此外，需定期反馈、分析有关药物供应管理方面的问题，并将问题反馈信息向药品管理者发放，以规避同类型事件。

观察指标：比较两组处方调剂质量、差错率及合格率。

统计学方法：数据输入spss 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果两组处方调剂质量、差错率及合格率比较：观察组处方调剂差错率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组处方调剂质量和调剂合格率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组处方调剂质量、差错率及合格率比较

讨论现阶段，循环方法应用于临床各个领域，成效较为突出。此种方法在实施时，经对计划进行制定，并对计划进行设计，将现存问题明确，完善个体化解决对策，可促使工作效率和质量显著得以提升。采用此模式开展质量管理的目标，可对工作中现存问题予以纠正，促使工作质量得以改善，效率得以提升。因医院药房工作量较大，且用药安全涉及患者健康乃至生命，故非常有必要加强药品配制方面的管理工作，以最大程度保障患者安全，避免医患纠纷。在具体的实践中，需要对药物进行系统的组织和存放，进而避免更多的影响因素产生，以使用药安全受到不良影响，尤其是在对药品进行部署、管理和储存时，更应如此。将PDCA运用于西药制剂配药中[5]，除可对不良事件进行防范，还可增强药品管理质量，提升医院整体形象及竞争力。门诊西药房处方调剂差错原因包括环境、药师、药品、医师影响因素，其中医师因素占最高比例，为此需要通过对科学且规范的管理制度进行构建，强化针对药师、医师的培训教育工作，以增强工作人员专业素养与整体服务水平，增强责任心；并不断改善门诊西药房环境，做好药品分类及统计工作等，为减少差错，必须强化医师、药师的教育培训，营造良好的门诊药房环境，以保证合理用药、减少医患纠纷。同时在工作中及时发现问题所在，并经由讨论分析进行有效整改，去糟粕留精华，并将这一过程循环往复于工作全程，使工作质量获以螺旋式提升。

综上所述，针对西药房药品开展PDCA循环法进行管理，可使调剂效果更为确切，增强调剂合格率，改善西药房处方调剂质量，促使西药房药品调剂差错率进一步降低，值得广泛推广。

参考文献

[1]冉婧,彭立.PDCA循环法在降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用[J].海峡药学,2017,29(7):283-285.

[2]龙远华,刘嘉,杨自豪,等.PDCA循环法在医院门诊药房中的应用效果[J].贵州医药,2017,41(5):515-516.

篇8

我院根据卫生局下发关于“医疗安全隐患整改”通知的要求，认真组织广大职工学习通知精神，根据要求对医院各个方面的安全工作进行了专项整改活动。现将我院医疗安全存在的隐患及整改措施汇报如下：

存在的问题：

1、医疗质量方面存在的问题：

(1)部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

(2)医疗文书书写不够规范。处方书写不够规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不够规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是核心制度各项制度落实不到位。

(3) 护理工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和分级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度不佳，患者时有反映。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

(4)无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高 。

(5)药房工作中存在的问题：

       管理有隐患。药品管理工作不到位，药品养护差等情况仍存在。对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者时有反应。

(6)医患沟通存在缺陷，对病人的提问，回答的不够娴熟，不能洞察病人就诊及家属陪诊的心态。个别医生对疾病康复过程中，需要患者在日常生活中注意的事项以及饮食起居和日常锻炼的知识掌握的不丰富。

(7)各科室针对自己的科室工作需娴熟掌握的核心制度仍有欠缺。

2、服务态度方面存在的问题：        工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量较差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

3、工作作风、精神面貌方面存在的问题：部分医务工作者进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振，不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中。

4、环境卫生方面存在的问题：桌面物品乱堆、乱放等现象存在,影响医疗卫生单位形象。

5、消防安全隐患 ：

    (1)、院内重要科室均配有灭火器，但职工对其使用方法不能够做到熟练掌握。

(2)、院内存在使用大功率热水器致使用电设备增加，耗电功率加大，导致供电线路负荷过重，部分科室下班时间出现不关电脑的现象，医院用电问题存在安全隐患。

整改措施：

1、提高认识，加强安全教育领导和管理工作。为进一步加强医院日常安全管理工作，牢固树立“安全第一”的思想，切实落实安全工作责任制，认真组织全院职工学习上级相关

安全教育文件，并吸取近期发生”医疗安全事故”的教训，制定了相关安全工作措施以及相应的应急预案。

2、加强对相关科室和人员进行安全教育和管理工作。进一步加强对职工的安全教育。通过晨会等形式进行安全教育宣传，全员树立安全意识，增强了各科室及人员的安全意识和自救自护能力。

3、发现安全隐患及时采取措施。

4、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照相关规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事。(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗质量与安全的会议制度，深入讨论、

分析医疗质量与医疗安全管理中存在的问题。将存在的问题与个人考核相挂钩。

5、加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。今年计划选送 4 名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合医院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争、多劳多得、少劳少得的绩效考核制度。6、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。(1)进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。(2)针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。(3)在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。(4)在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条

件，严格考试考核，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”(爱心、耐心、细心、责任心)教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达 100%以上。努力全心全意为患者服务，树立白衣天使的形象。(5)加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医院的工作作风满意度明显提高。(6)重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作“丢三拉四”，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。(7)加强管理提高各人素质修养，进一步强化人与人、科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以良好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医院医疗氛围。

7、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。进一步改变医院卫生环境，各科室和人划分卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院、科室卫生死角的清理，

使医院的环境面貌有很大的改变。8、进行消防应急演练，对在岗每位职工都进行灭火器使用培训，加强消防安全。在供电部门的指导下，进行院内线路改造，改各科室电热水为专人负责烧水，提高用电安全，增加工作效益。用电安全，各科室排查用电设备的性能，并要求休息、下班期间拔掉电源插头，关灯、仪器设备供电设施。加强安全用电教育，建立安全意识，养成良好习惯。

9、继续严格要求科室人员对核心制度的认识，做到娴熟理解、精通，并在临床工作中加以应用。

10、严格实行安全责任首问制。建立领导安全巡视制度和节假日值班制度，医院职工发现医疗安全隐患应在第一时间内进行处理和报告，严格实行安全责任首问制，医院领导将在第一时间处置并内向上级部门及其他相关部门报告。

下一步工作安排 开展安全隐患排查整改工作是对医院安全管理的一次促进和提高，是遏制事故、减少伤害的一种有效手段。今后我院将从以下几方面进一步强化医疗安全。

1、加大监管力度。医院的安全监管工作任重道远，不容掉以轻心，要加大对各科室监管的力度，强化日常检查和跟踪督促，建立安全隐患报告制度。采取有效的防范措施和切实的监控手段，掌握重大安全隐患的动态变化，认真做好医院的安全隐患排查、整改工作。

2、保持长效管理机制。督促各有关科室及人员按照国家法律法规的要求，全面落实主体责任，认真夯实基础管理工作，不断强化安全管理措施，从源头上杜绝各类医疗安全事故的发生。

3、加强监察。有效地防范医疗安全事故的发生，切实保障医疗安全。

由于多种其他因素的影响，我院医疗安全工作仍有待于进一步提高，对此，我们认真分析和勇于正视医疗安全工作中存在的隐患。我们将强化管理，采取有力措施，进一步深化专项整治，搞好医疗安全工作。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。

安全隐患排查治理

为切实加强本单位安全生产管理，严格落实各类事故隐患排查治理责任，有效预防事故的发生，为安全生产、安全发展创造良好的环境，特制订此制度。

一、隐患排查制度 1、建立由主要负责人任组长的安全生产隐患排查治理领导小组，全面负责本单位安全生产隐患排查治理工作。

2、实行每日排查制度，逐环节、逐部位排查，掌握隐患的存在，分布情况，分析产生隐患的原因，制定整改和防范措施。

3、排查的主要内容包括：安全生产责任制是否落实到人头，安全生产规章制度是否健全、完善、设备、设施是否处于正常的安全运行状态;有毒、有害等危险作业场所安全生产状况;从业人员是否经过三级培训教育， 具备相应的安全知识和操作技能，特种作业人员是否持证上岗; 从业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程， 发放配备的劳动防护用品是否符合国家标准或者行业标准，从业人员是否正确佩带;现场生产管理，指挥人员有无违章指挥，强令从业人员冒险作业行为; 现场生产管理，指挥人员对从业人员的违章违纪行为是否及时发现和制止;危险源的检测监控措施是否落实到位等情况。

4、对排查出的隐患，按照《隐患排查登记和消除报告制度》执行。

5、设立公开举报电话，畅通隐患举报渠道，鼓励广大职工积极参与和监督隐患排查治理工作，并对及时发现的重大安全隐患进行举报，按照《事故隐患奖惩制度》标准兑现奖励。

6、积极配合上级有关部门开展的隐患排查治理活动，落实隐患整改措施和责任。

二、安全隐患整改制度       事故隐患是指生产作业过程中存在的人的安全因素、物的不安全状态和管理上的缺陷。只有及时采取措施消除隐患，才能把事故消灭在萌芽状态，做到防患于未然。为及时消除安全隐患，制定本制度：

1、隐患整改的基本原则是：“六定、五不准”。六定：定安全隐患项目、会员限时特惠最后一天，文档免下载券特权立即送 定隐患整改措施、定隐患整改责任人、定隐患整改时间、定隐患整改质量要求、定整改验收部门。五不准：凡个人能整改的不准推到班组; 凡本班能整改的不准推到下班;凡班组能整改的不准推到车间(或分厂);凡车间(分厂)能整改的不准推到公司;凡立即能整改的不准延迟时间。

2、各级各部门对发现的安全隐患，应及时报告，重大隐患可直接上报公司 主要领导，以保证尽快解决。

3、职工发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可 能的应急措施后撤离作业场所。

4、对严重威胁安全生产的隐患，基层有条件整改的项目，要立即下达安全 隐患整改通知书，并立即整改到位;不能立即整改的，必须采取可靠的防范措施，如实告知现场工作人员存在的危险因素; 存在重大安全隐患无法保证安全的，要立即停产整改。

5、建立隐患整改督办验收制度。安全员要对发现的安全隐患下达整改通知 书，由检查人员、被检查单位负责人共同签字，并督促责任单位按时整改到位后，由安全员负责组织验收，并签署验收意见。

6、对车间能整改的安全隐患，车间应立即制定整改方案，报安全员审查同 意后整改。

7、凡本部门无力制定整改措施计划的，应报安全科，会同有关职能部门，制定整改措施。

8、整改责任单位，必须按规定的时间进行整改，不得互相推诿、扯皮，拖 期、延期。

9、各 专 业 职 能 部 门 的 负 责 人 和 验 收 人 对 安 全 隐患 的 整 除 结 果 承 担 验 收 责 任。

10、由于资金或技术问题暂时不具备整改条件的，有关部门要写出书面报告，经主要负责人批准后，可列入下步整改计划。

11、物资供应部门应对安全隐患整改所需的物资、器材的及 时 供 应 和 产 品 质量负责，严禁购进假冒伪劣产品或“三无产品”。

12、隐患整改通知书、验收意见书等书面资料，要认真填写，并经有关人员签字后存档。

13、对未按期、按要求整改隐患的，视情节轻重对相关责任部门和人员给于经济处罚，由此引起重大伤亡事故的，承担相应的法律责任。

14、对安全生产监督管理部门或上级有关部门检查发现的安全隐患，

要按指令要求和时限整改到位，由公司安全科组织协调整改到位后， 书面申请下达整改指令的部门组织验收。

三、隐患排查登记和消除报告制度       1、设立“两本台帐”即排查记录台帐和隐患治理台帐，明确专人负责填写、 上报和存档备案工作。

2、对排查出的隐患，按照隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工明确人员，制定措施，落实整改资金，确保隐患整改到位。

3、对排查出的隐患要及时向主管负责人报告，主管负责人接报告后应根据隐患等级作出立即整改决定或报告请示主要负责人。

4、一般隐患整改完毕并验收合格后，在隐患治理台帐上记录并销号，重大隐患整改完毕后，申请主管负责人和主要负责人验收销号。

5、对上级有关部门挂牌督办的隐患，予以公示告知，限期治理，治理工作结束后，符合安全生产条件的，向负责督办的单位提出书面复查申请，经审查合格后，方可销号。

6、局面复查申请的主要内容包括，隐患类别，隐患部位，整改措施，投入整改资金，整改到位情况以及整改责任人。

7、对排查出的隐患以及隐患整改消除情况定期向上级主管单位汇总报告，接受上级单位的指导和监督。

四、隐患排查责任制度      1、隐患排查责任纳入本单位安全生产责任状重要内容，单位内部层层签订责任状，逐级分解落实任务目标。

2、隐患排查治理工作坚持“谁排查，谁负责。谁签字，谁负责。谁主管，谁负责”的原则，实行分级管理，逐级管理。

3、从业人员负责本岗位的隐患排查工作，做好记录及时上报。

4、专(兼)职安全员负责日常安全检查，发现隐患及时采取安全措施，一般隐患当场整改到位，重大隐患立即上报主管负责人。

5、主管负责人日常安全巡查，对专(兼)职安全员上报或巡查时发现的重大隐患及时制定整改措施，落实整改责任人，整改时间及验收负责人，对重大隐患整改情况要及时上报主要负责人。

6、主要负责人负责定期组织专(兼)职安全员和其他相关人员排查本单位的隐患，落实整改资金，复查隐患整改情况，兑现奖惩，对定期向上级主管单位报告的隐患排查治理情况进行签字把关，并负责组织人员对上级有关部门排查出的隐患进行整改，对挂牌督办的隐患，负责分解落实整改责任，按要求和期限整改到位。

7、对因排查隐患不深入、不细致或对排查出的隐患整改措施不到位，责任制不落实致隐患长期得不到整改的，依据本单位有关规定严肃追究责任。

五、隐患治理     1、遵守国家有关法律法规和方针政策，认真贯彻执行“三项制度”和各项安全措施，在安全隐患排查方面做出显著成绩者。

2、发现事故征兆，立即采取措施或及时报告而避免事故发生、停产、主要设备损坏以及有其它显著成绩者。

篇9

药店自查报告1为推动我店实施GSP认证工作，根据《药品经营质量管理规范》和省药品监督管理局关于做好GSP认证工作的要求，结合本店的实际情况，以质量管理为重点，对业务流程和各环节整改、完善，使药店的药品经营质量管理各项工作得到全面的落实和加强，质量管理水平有了较大的提高，并认真组织自查，现将我店实施GSP认证自查工作情况汇报如下：

一、药店概况

____药店成立于20____年2月7日，企业性质为个人独资企业，注册地址为珠海市唐家湾镇金鼎北京师范大学珠海分校海华苑6栋1号铺B区，注册资金为3万元。药店经营范围为中成药、化学药制剂、抗生素、生物制品(预防性生物制品除外)，经营药品品种达695个，开业以来实现销售4.5万元，属小型企业。

本店目前共有人员5人，其中药学专业技术人员3人，质量管理员(兼验收员)1人，大专学历，职称为药师，养护员1人，高中学历。药师分别负责质量管理和处方审核等项工作。药店营业场所60平方米，无仓库。配备有空调、冰箱、用于调配处方和拆零的设备设施等。

药店自从开展药品经营业务以来，按照国家及行业制定的法律、法规和GSP认证的要求，坚持"质量第一"的经营宗旨，抓管理，促经营，求发展。加强软、硬件的建设和改造，公司从经营业务到药品质量管理实现了电脑化、系统化管理，并建立了一套完善的质量经营管理等规章制度，严把质量关，杜绝一切不合格和伪劣药品流入市场，确保市民用药安全，树立起良好的形象。

二、实施GSP认证工作自查情况：

(一)、设立质量管理组织、制定质量管理体系

为了保证GSP的有效运行，药店成立了由全体员工为成员的质量小组，负责研究、决策药房质量管理工作的重大问题。质量管理体系文件是药房质量管理工作满足GSP要求的具体规定、依据和规范，建立健全质量管理体系文件是实施GSP的前提条件。质量负责人制定管理制度、质量管理程序、质量职责，使药房的质量活动“有法可依、有章可循、有据可查”杜绝了质量管理的随意性，使所有员工都能把好药品质量关。并由具有药师资格的专业人员担任质量负责人。健全质量管理机构及相应的质管、验收、养护岗位等，明确岗位职责制定了企业质量方针、质量目标、质量管理制度，做到GSP认证实施工作有步骤、有计划、有措施、有落实。

(二)、加强培训，合理配备人员

围绕质量管理这个中心，根据GSP的要求，全员培训，不断强化质量意识，采取岗位培训、继续教育培训、上岗培训等方式进行职工教育，提高职工整体业务技术素质和职业道德素质。药店制定内部培训计划，做好培训记录及考核，重点培训《药品管理法》、GSP及岗位知识，质量管理员、养护员、验收员等相关岗位人员全部符合上岗要求。并对直接接触药品岗位的人员进行严格健康检查，每一员工均建立了健康档案。重点岗位配备了符合GSP认证要求的人员。

药店自查报告2根据《药品管理法》、《药品经营质星管理规范》等相关法律法规及规章制度的要求，保证我门店所经营药品的质量合格、使用安全，我门店药品经营的相关环节进行自查，其自查情况如下：

一、人员管理情况：

1、按照经营药品的相关法律法规及规章制度的要求，我们店建立以企业法人______同志为主要责任人、以质量负责人______同志为主的质量领导小组，同时各门店设置有养护、质量管理专职人员，门店共有3名员工。

2、根据药品相关管理法律、法规对企业员工的培训要求，门店质量管理负责人每年制定年培训计划，并按计划对门店员工进行法律法规及专业知识的培训，同时建立培训档案。

3、为了保证门店所经营药品的质量安全，每年对直接接触药品的营业人员及质量负责人进行一次健康体检，并建立其健康档案。

二、设施设备情况：

1、按照经营药品的相关规定及要求，门店经营面积万扣平方米，店内严格实行色标管理，标志明显。

2、门店内干净整洁、干燥、通风良好，周边无污染源，店内配置有适宜药品储存的设施设备：空调1台、灭蚊灯1盏、老鼠夹4个、温湿度计1个。

三、质量管理情况：

门店建立有不良反应监测报告制度和质量跟踪检查制度，如有不良事件的发生，质量负责人按相关质量管理制度进行跟踪、记录并建立质量档案。

四、销售管理情况：

1、门店严格按照依法批准的经营范围和经营方式从事经营活动，无擅自变更经营场所、质量负责人等许可事项，未降低经营、储存条件。

2、严格按照药品经营的相关法律法规及规章制度的要求进行药品销售。

以上是我门店对药品的整个经营环节中的自查情况，已基本符合《药品经营质量管理规范》等相关法律、法规及规章制度的要求。

药店自查报告3为进一步加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《____市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，对照《____市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》，我售药店与____市医疗保险处签订了医疗保险服务协议。在服务的过程中我们没有很好地按各项规定要求履行服务，给社会医疗保险造成了损失，并带来了一定的负面影响。为此，被处以暂停六个月服务并进行整改。现整改期已经结束，我们如期完成整改，并保证在以后的经营中不再有以下行为：

1、不校验社会保障卡，不按处方规定配(售)药品。

2、将职工基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品、生活用品、保健用品或其他物品等。

3、为非定点零售药店提供医保结算服务。

4、为参保人员提供个人帐户变现服务。

5、盗取参保人员个人帐户资金。

6、其他套取医疗保险基金的行为。

通过上述总结，本药店运行情况已符合的履行城镇职工医疗保险服务的.规定，达到继续履行职工生活医疗保险服务协议要求。不够完善之处还请给予指正，我们会虚心的接受并加以改正。

药店自查报告4接你处的通知，市三力药业公司及时开会传达布置工作，要求我们下属各经营企业在本部门内部抓紧开展自查自纠工作，对照国家食品药品监督管理法和GSP管理的规定，严格自查，并根据各自的情况写出自查报告。我们三力药业五部按照要求，认真进行了自查，现将自查结果汇报如下：

我们接到通知后，全体员工行动起来，在我部负责人的带领下，对门店内部进行了全面的检查，检查用了一天的时间，最后我们汇总了检查结果发现有如下问题：

1、门店提示、警示顾客的牌子老化，失去美观了。

我们及时进行了更改，现在已经更换了新的警示牌。

2、整体药店卫生还可以，但有些死角卫生打扫不够干净。

比如各柜台的最下面一格，里面卫生打扫不彻底。当场对售货员进行了批评教育，并要求他以后一定改正。

3、近效期药品没有及时关注，以至顾客看到时才发现了问题。

以后一定认真进行陈列检查。

4、温湿度记录书写不够规范，字体有的潦草看不清。

总之，通过这次检查，我们发现了我们工作中存在的这样和那样的问题。我们一定要以这次检查为契机，认真整改，努力工作，把我门店的经营工作做的更好，让顾客满意，让群众真正用上放心药。小金库自查报告履职尽责自查报告保密自查报告

药店自查报告5为了进一步提高医疗机构的管理水平，保证人民群众用上安全有效的药品。依照《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等有关文件要求认真进行了自查，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

我院位于霍城县格干沟牧场。是一家公办非营利性医疗机构，承担着全乡5000多人口的疾病防控、妇幼保健、基本公卫、计划生育技术指导及基本医疗服务工作。药品使用范围严格按照“国家基本药物目录”的相关规定和制度实施。我院自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、优质优价的办院原则，无药品经营违法行为，所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员1人，主要从事药品质量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为20平方米，无药品存储仓库，药房布局合理，达到了药品分类储存的要求。我院坚持依法经营，强化内部管理，建立了药品管理的长效机制，确保了药品质量，为保证人民用药安全有效做出了积极的贡献。

二、主要实施过程和自查情况

(一)管理职责

我院成立了“药事管理工作领导小组”，完善了各项制度，明确各人员职责，制定了药房质量管理方针、目标，实施定期检查与常规检查相结合，使我院药事管理工作做到有据可依，有章可循。

(二)加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。

1、为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。

其中包括法律法规培训、本院制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均进行考核，建立培训档案及考核档案，取得较为明显的培训效果。医院对直接接触药品的从业人员定期安排体检，并建立健康档案.

2、我院对从事质量管理、验收、养护、保管和销售等直接接触药品的人员进行了健康查体，坚持凡是患有精神病、传染病或者可能污染药品的工作人员均实行先查体后上岗。

(三)设施设备

我院力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换干湿度计、药品货架、冷藏箱。改善药房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理。

(四)进货管理

1、严把药品购进关。

认真执行“国家基本药物制度”政策，确保采购药品合法性100%。执行"质量第一，规范经营"的质量方针。与供货单位100%签订药品质量保证协议书，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。

2、验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品坚决予以拒收。

对验收合格准予入库的药品逐一进行登记。

(五)储存于养护

1、认真做好药品养护。

严格按药品理化性质和储存条件进行存放和在库养护，确保在库药品质量完好。

2、每天做好温湿度记录，及时调整药房温湿度，发现问题及时上报。

(六)特殊药品的管理：针对特殊药品按照规定进行专人、专柜管理。严格核对资料后发放药品。

(七)药品的调拨与处方的调配

1、药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。

2、做到药品付给均符合相关规定。

保存好医师处方，建立完整的销售记录。

3、保证服务质量，执行质量查询制度，做好售后服务。

4、对药品质量信息及时传递反馈，定期汇总，建立药品质量查询记录和质量信息传递反馈记录。

(八)药品不良反应工作的实施：对药品不良反应发生情况进行跟踪监测，一旦发现有药品不良反应的现象发生，及时上报上级主管部门，并及时追回药品，并对患者进行跟踪服务。保证药品安全有效及患者的用药安全。

三、存在问题

一直以来，在县药品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设，但仍然存在一些问题：

1、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度要求;

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（一）盘点不准确 在进行药品盘点工作时，有三个时段容易导致盘点不准确。一是盘点前清库不彻底，存在临时从药库借入药品未作药房入库处理、药房借药单没有出库，而造成账物不符。二是在盘点中出现由于盘点人员对于药品的单位规格、包装规格、摆放位置不熟悉而引起的漏盘、误盘，漏盘导致盘点数量有误，而误盘使不同品种和规格的药品账务出现差错。三是盘点数据输入不准确在数据录入时，因疏忽出现输入数量错误出现差错。

（二）医院信息系统在医院药品管理中还有待加强药房药品是用于诊断、治疗疾病的特殊商品，是医疗业务工作中的物资保证和重要手段。很多医院开发信息管理系统时，忽视医院药房药品数据与医院收费项目相互间的对应关系。在实际工作中，有些医院门诊科室的组合项目收费里含有药品收入，此类药品并非从药房领用，而是直接从药库领用，但此类药品在收入分类里列入药品收入，导致在结转药品成本时多结转药品成本，每季末盘点时出现门诊药房虚增盘盈。此外，医院信息系统在药房做退药后未增加库存，或者在药品分装时价格产生变化也会造成账物不符。不够完善的医院药品管理信息系统，造成药品管理上的诸多隐患。

（三）药房药品实物库存管理存在的问题 主要包括：一是住院药房存在病房结余药品。有些医院在科室出现结余药的情况下，允许科室将药品结存在住院药房中，需要用时可以多次领用，但计算机药品管理系统和实务管理中并无分开管理科室结余药品和住院药房药品，科室结余药品仅是账上结余，而不是实物结余，不但在实物管理上存在很大的风险，也造成住院药房药品库存管理混乱，账务不清，无法监督，容易导致药品的流失。二是药房与药房或科室之间借药。各药房之间借药没有办理药品调拨手续，造成各药房药品库存不准确；有的单位管理制度不健全或执行不力，科室借药频繁，借药手续登记不全，期末盘点前无清理借药情况，导致药品盘点数据有误。内控管理不严、借药等均是造成账实不符、药品盈亏的原因。三是各门诊药房未单独核算收入。很多大中型医院为方便病人，都设置了多个门诊药房，但医院信息系统只提供全院的门诊药品收入，不能提供按各门诊药房统计的准确的药品收入，导致无法准确结转各门诊药房的成本和正确核算门诊药房药品库存。

二、医院药房药品管理的改进建议

（一）领导要重视药房药品管理工作，协调医院各部门间的工作配合 医院领导大多是医疗专家，比较重视医疗工作，对药品工作的重视一般只体现在用药安全上。但要做好医院药品管理，医院领导要高度重视医院药品管理工作，不能为了给临床方便就违反药品管理和财务管理的原则和制定的流程。另外，医院内部相关部门的协作与配合也是非常必要的，尤其是医院药剂科、电脑信息中心和财务科三个部门之间的通力合作最为重要，当然也需要医务科、护理部的配合和支持。

（二）提高盘点准确度 主要体现在：重视盘点工作，认真组织，建立专人负责制度，提高责任心，将账物的查对工作分类分柜责任到人，药剂科建立抽查、巡查相结合的监督机制；科学安排盘点时间，盘点时间应考虑选择与医院财务部门的财务统计同步；将盘点安排在领药前一晚进行，因此时货架和库存的药品最少，可大大减轻药品盘点的难度，有利于工作的开展；在打印盘点单前做好清库工作，检查所有单据上账情况，确保盘点前账目清楚；盘点过程中采取两人负责制，一人清点药品，另一人严格核对（包括编码、规格、数量、单位、效期），防止错点、误点、漏点；输入电脑的盘点数据采取两人负责制。一人负责数据输入，另一人严格校对（包括规格、数量、单位），保证数据全部无误。

（三）重视医院药房药品数据与医院收费项目间的对应关系 在医院信息系统中进行收费项目分类时，要遵循一个原则，只有通过药房发出的药品才可以列入药品收入的收入类别。经常和电脑信息系统软件供应商保持密切的联系，对一些电脑系统上的问题、缺陷及时反映，及时更正，保证盘点的准确性。

（四）药品结余采用实物结余方法 住院药房定期下到病房清点回收结余药品，同时办理入库手续将药品入库到住院药房，入库单一式三联，一联交科室，一联住院药房，一联交财务。住院药房每月定期汇总结余药品的单据交财务做账。如科室当时领用时就有结余，不想领回科室的，可以当时按上述方法办理入库手续将药品入库到住院药房。

（五）严格控制借药、换药、退药现象 各药房之间发生借药行为需办理药品调拨手续，开具药品调拨单，双方签字确认，定期交财务做账。

（六）建立严格健全的内部控制制度将药品管理与财务制度、账物处理的要求结合起来，做到及时对账，定期盘点，经常抽查，及时发现问题、堵塞漏洞。电脑系统按各药房提供药品收入报表，领药、结转成本按药房分开核算，各药房分清责任。

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【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0889―01

当前随着人们的健康需求增加，医疗市场日趋规范，市场竞争更加激烈，这也给西药调剂的发展带来前所未有的机遇[1]。在西药调剂质量管理中，要保证药品的安全和有效性，对药品进行定期检查；药品按有效期先后及时调整货位，发放时掌握“近效期先出，近效期先用，陈货未出，新货不用”的原则，并以此形成制度落实执行[2]，着力提高药品质量和药学服务质量[3]。本文为此具体探讨了西药调剂工作的质量流程管理方法，现报告如下。

1 影响西药调剂工作质量管理的因素

用药安全、用药质量是医院医疗质量的重要内容，我院西药药剂科开展了多种科室管理工作，在具体的应用中，还存在一些问题：①剂量不明确，不仅临床使用不便，而且造成浪费。②剂型缺乏，干混悬剂、喷雾剂、洗剂等比较缺乏[4]。③说明书不详细，如“孕妇儿童酌减”、“安全性尚未确定”等。主要的原因可能在于缺乏相关常用药品的安全性和有效性信息，临床试验的参与度低；定价机制不合理影响企业生产积极性。改革后绩效福利的调整，使部分医院药剂人员收入水平下降。部分医疗机构，主要是农村卫生院中非药学技术人员从事药剂工作的现象仍然存在，另外还存在“检查时紧一阵，检查后松一阵”的现象。

2 加强西药调剂工作质量流程管理的措施

2.1 建立药剂管理的制度流程

药监部门应督促和指导医院的药剂科理顺内部西药管理体制，建立健全西药管理制度，构建西药长效管理机制。首先是医院西药管理部门负责进口关，严格审核供货方资质，索取生产许可证、法人委托书、票据，留存备查，做好产品验收登记；其次是药剂科室负责养护关，严格按规定保管西药，建立西药效期表；第三是医院管理层负责监督关，不定期对西药购进、养护等情况开展监督检查，在哪个环节发现问题，就要追究相应责任人的责任[5]。

2.2 加强药剂管理人员的责任心

在药剂管理中，要熟练用普通话唱药，以区别相近的药名；对包装相似的药品分开放置；制作警示语置于药柜标签处；加强人员培训，及时发新药通知或药品变更通知，不断提高业务水平；专人负责药品分装；退药归位专人负责等。每条对策实施都有相应的负责人，赋予普通员工以相应的职权，改进落实责任到人。开展奖金考核制度改革，实行岗位绩效管理；开设药物咨询窗口，改善窗口服务质量。对考核结果进行全面分析，并将结论反馈给员工[6]。

2.3 注重临床药学服务工作

调剂人员要积极参与临床药物治疗方案的确定和调整。积极进行血药浓度监测，便于制定合理的给药方案。开展药代动力学和生物学等效性研究工作，建立完善的临床试验操作规范。建立药物不良反应管理制度，主要负责医院药品不良反应监测的技术业务工作，包括不良反应资料的收集整理、分析评价和上报。

2.4 实行药物品质管理圈流程

品质管理圈活动倡导以一线部门为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品质管理方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，最终形成自动自发、自下而上、卓有成效的质量持续改善机制。在具体的应用中，各药学组长为成员的药学质量检查小组，每月对各调剂室、药库、制剂室、药检室等部门进行督导检查；将降低门诊药房差错率、提高窗口服务质量和满意率作为品质管理圈活动主题。严把药品购进质量检查关，查验药品供应相关文件和质量检验报告等，严格执行药品管理的各项登记制度。严格执行工作流程，可以摆脱工作中的盲目性、随意性，让工作的每一步骤，都实现追溯制管理，使我们在工作中更加审慎。如果出现错误，也能及时被发现。流程化管理，大大减少了我们工作中的失误，使近似零差错率成为可能。

2.5 加强药物的监管与治理

在日常监管中，药监部门应对体外诊断西药加大监督检查力度，针对卫生院存在的问题，明确促进整改的措施，不定期进行跟踪检查、重点检查。对于购进使用无证西药、存在严重管理漏洞的乡镇卫生院，药监部门应该严格按照相关法规给予处罚；对于整改不力的卫生院，应通知卫生部门予以通报，必要时在媒体曝光。医疗机构遇临时急需药品短缺时，应及时与当地卫生行政部门或省医药采购服务中心联系，获取短缺药品医疗机构和企业库存、省内储备等信息。

总之，西药调剂工作的质量流程管理综合了各种法规、制度，分析到工作中可能出现的任何情况，从而促进药剂管理的工作效率、工作质量都取得了飞速提高。但是药剂科要根据实际工作验证情况不断优化流程，促使服务水平不断提升。

参考文献：

[1] 杨樟卫，胡晋红.医院引进单剂量药品自动摆药设备的理性分析和评价[J].中国药房，2008，19（28）：2196-2198.

[2] 庄将协，庄妹，郑国勇，等.药事管理与药事服务费探讨[J].海峡药学，2010，22（4）：202-204

[3] 任炜，刘玉君，于国英.门诊病人药物调剂差错原因分析与对策[J].安徽医药，2007，11（1）：82.

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2005年至2008年药房《调剂差错记录本》记录在案的差错68例，其中因药品名称相似而错发23例，占34％；因计价错误引发的差错14例，占21％；药品数量差错9例，占13％；同一药品不同规格、不同剂型错发各6例，各占9％；药品包装相似5例，占7％；医师处方书写错误3例，占4％；用法错误2例，占3％。

2　调剂差错的原因

2.1　药师因素

2.1.1　工作态度　药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的首要原因。例如：当药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错：药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名称就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。

2.1.2　业务水平　药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50mgqd(一日1次)写成150mgqd，造成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片，硼酸滴耳剂发成苯酚滴耳剂等。

2.2　医师因素

医师处方的药物名称、剂量规格、剂型、用法用量、给药途径、给药次数书写不规范，造成药师发药错误。如将“小檗碱”错写成“小檗胺”；“氯丙嗪”误写成“异丙嗪”；地高辛0.25mg错写成0.25g；3％氯化钠滴眼液含量写成0.9％：将布洛芬缓释胶囊的用法bid(一日2次)错写成tid(一日3次)等。

2.3　收费人员因素

我院2007年以前实行“计价收费一条龙服务”，由收费处财务人员计价。由于计价人员非药学专业技术人员，不熟悉药品名称，计价时误选了药名；对药品的规格剂量不熟悉，造成计价错误。药师发药时不认真核对处方，则延续计价错误而错发药品。我院68例调剂差错中14例属于计价差错，例如将“阿昔莫司”划成“阿昔洛韦”，将“非诺贝特”划成“非洛地平”等。

2.4　环境因素

我院每日门诊处方量达3 000多张，在上午9：30～11：30的高峰期，电脑里的待发处方在200张以上。取药大厅里聚集了大批患者，环境嘈杂。而且患者经历了挂号、就诊、各项检验项目的交费排队等待，取药时往往心情急躁，拥挤吵闹，或催促药师取药。

2.5　药品因素

我院由于药品名称或药品外观相似造成的调配差错占整体差错1／3以上，同种药品不同规格、不同剂型差错占1／6以上。

2.5.1　药品名称相似　如丙酸倍氯米松与丙酸氟替卡松，埃索美拉唑与奥美拉唑镁，欣然片与欣康片，信法丁与信敏丁，阿昔洛韦与泛昔洛韦等。此类差错占34％。

2.5.2　同一药品不同规格　我院有近10％的药品为剂型相同规格不同，常常是2种规格多见。例如瑞格列奈片(1mg和2mg)、叶酸片(0.4mg和5 nag)、特比奈芬片(125 nag和250mg)等。少数情况下3种规格同时存在，例如钆喷酸葡胺注射剂有10，12，15mL 3种。这些不同规格药品的外包装非常相似，而表示规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。

2.5.3　同一药品不同剂型　药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚滴剂发成缓释片等。

2.5.4　药品包装相似　同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，成为引起调配错误的危险因素。例如某厂家生产的利福平滴眼液与哈西奈德溶液，氟康唑胶囊与多沙唑嗪控释片，格列美脲片与雷米普利片等，如只看外包装而不注意文字上的区别，很容易造成差错。

3　防范措施

3.1　学习和培训　学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组；以药师读书报告会、药师岗位技能知识竞赛等形式检验学习成果。提高药师的整体素质。

3.2　加强操作规程考核和质量检查力度　要求药师认真执行《处方管理办法》的规定，切实做到“四查十对”。成立质量管理小组定期检查，检查结果均有书面回复，发现问题提出整改意见并检查整改结果。

3.3　严肃窗口纪律　严禁药师在工作时间串岗、聊天、接听手机；避免外来人员与其他杂事的干扰。