工伤鉴定申请书范文

引言：寻求写作上的突破？我们特意为您精选了4篇工伤鉴定申请书范文，希望这些范文能够成为您写作时的参考，帮助您的文章更加丰富和深入。

篇1

2、其次写明申请人和所在公司的基本信息。申请人要写明姓名、性别、身份证号的内容，公司要写明法定名称、法定代表人基本信息、组织机构代码等内容。

3、写明受工伤的事实及理由。先说明何时到该公司工作的，在何时什么工作岗位中因什么原因致使你受伤，经送人民医院检查治疗诊断结果如何。最后说明你是由于在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向劳动保障局申请认定为工伤。

篇2

一、 用人单位工伤认定申请须知

基本材料:

1、 济南市职工工伤认定申请表

2、 用人单位工伤事故调查报告书（写明事故发生时间、地点、原因等）

3、 职工身份证复印件

4、 职工社会保险证明（参保者附受伤当月社会保险费代扣缴明细表，未参保者附劳动关系证明）

5、 职工个人工伤认定申请书（写明事故发生时间、地点、原因等，盖手印）

6、 两人以上证人证言（分别提供原件，盖手印）

7、 受伤职工初诊病历、医疗诊断证明盖章及复印件（死亡者附死亡证明）

相关材料：

1、 职业病诊断证明书或鉴定书

2、 公安部门对机动车事故的认定结论

3、 安全生产监督部门重伤亡事故处理报告

4、 民事赔偿资料

5、 其他（如法院、公安、民政等相关部门证明）

6、 职工直系亲属提供工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明

二、职工本人或其直系亲属工伤认定申请须知

基本材料:

1、职工工伤认定申请表；

2、职工个人工伤认定申请书（一份盖手印），写明事故发生时间、地点、原因等；

3、职工身份证及复印件；

4、劳动合同书及复印件或者事实劳动关系证明；

5、 单位营业执照副本复印件或单位工商注册登记详细情况清单；

6、受伤职工初诊病历原件及复印件、诊断证明书（盖诊断专用章）；死者附死亡证明

7、证人证言（两人以上，附身份证复印件）。并注明证人的身份、工作单位、联系电话、家庭住址、与申请人关系等基本情况。

相关材料：

1、 重伤、亡事故应附安全生产监察部门处理报告；

2、 因机动车事故的，须提供公安机关的处理结论或证明；

3、 患职业病的，须提供职业病诊断证明、诊断病历及复印件；

4、 直系亲属代表职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明；

5、 其他相关材料（如公安、法院、民政等相关部门的有效证明）。

篇3

法定代表人：

住所：

被申请人：**人力资源和社会保障局

地址：

负责人： 局长

复议请求：申请撤销**（2014）**号《工伤认定书》

事实与理由：

被申请人于*年*月*日作出了"**（2014）**号"的《工伤认定书》，然而，该《工伤认定书》中的当事人**与申请人之间的劳动关系是否存在仍有着争议，申请人已就该争议依法向**人民法院提起了诉讼，案号为：（***）**初字第**号。申请人已将该案的受理通知书传真给被申请人，该案于201*年*月*日进行开庭审理，至今仍未作出生效判决，但被申请人在未确定申请人与《工伤认定书》中当事人之间的劳动关系是否存在的情形下作出该认定书，显然是不合理的。

根据我国《**省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由**市**人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。

综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望**市**区人民政府能够重视以上问题，撤销**（201*）**号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。

此致

篇4

出生： 年 月 日

民族：

户籍所在地（或外国人注明国籍）

现住址：

联系电话：

确认有效的通讯地址： 邮政编码：

被申请人：

法定代表人（主要负责人）（姓名）

职务：

住所：

联系电话：

第三人：

法定代表人（主要负责人）（姓名） 职务：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

事实和理由：

此致

九江市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.《仲裁申请书》副本 份；

2.证据清单及有关证据材料 份。

申请人：

二 年 月 日

仲裁文书《仲裁申请书》说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》

第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；

（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写仲裁申请有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

《劳动人事争议仲裁办案规则》

第二十九条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；

（三）证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，！，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签名或者盖章确认。

申请人的书面仲裁申请材料齐备的，仲裁委员会应当出具收件回执。

对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日料的，仲裁委员会应当出具收件回执。

第三十五条被申请人可以在答辩期间提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

决定受理的，仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。

该反申请如果是应当另行申请仲裁的争议，仲裁委员会应当。书面告知被申请人另行申请仲裁；该反申请如果是不属于本规则规定应当受理的争议，仲裁委员会应当向被申请人出具不予受理通知书。

被申请人在答辩期满后对申请人提出反申请的，应当另行提出，另案处理。

二、文书使用范围及解决的问题

《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也应当填写《仲裁申请书》。

三、文书填写要求及注意事项

（一）当事人基本情况

1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通讯方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《劳动合同法》《劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。

（二）仲裁请求应当明确

可以计算金额的应当注明仲裁请求事项及金额。涉及《劳动争议调解仲裁法》实施后的争议事项及金额可分开列明。对涉及《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定的终局裁决事项的应特别注明。

（三）事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可续加中页。

（四）书写要求

申请人在书写《仲裁申请书》时，应用钢笔书写或打印。申请人签名或盖章一栏应由申请人本人、法定人签名，申请人为用人单位韵应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。