合作种植合同书范文
时间：2022-01-31 04:39:15
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篇1
在基地，农户们正将刚摘下的香瓜，挑选、装箱。今年合作社采用甜瓜嫁接技术，大大提高了甜瓜的抗病害能力。
同期声林口县农业技术推广中心经作站站长刘玉芬
（基地甜瓜生产主要引进了甜瓜嫁接技术，嫁接技术实际上不是新技术，但是是林口首次引进。这个技术的好处，它可以有效地预防土虫病病害，像枯萎病、慢枯病、根结线虫病，可以进行有效的防治。它的嫁接技术的基础，主要是利用这个南瓜，或者是哈密瓜的根系发达的特性，用它做枕木，用咱们的瓜做接穗。可以增加它的吸水吸肥能力，还可以有效地抗旱，可以早熟，可以丰产。）
技术是农业的“芯片”。通过整合当地资源，引领和带动更多农户打通一条销售新路。合作社为农民提供了一个有效的平台，当地越来越多的农民参与到甜瓜种植中来，为农业发展注入新活力，刁翎甜瓜合作社日益成为当地农业生产的“主力军”。
同期声刁翎甜瓜种植专业合作社理事长杨培印
（甜瓜采用嫁接技术，极大提高抗重茬能力，目前产品远销辽宁吉林等地，预计产出800到1000万斤，产值达到1000万元，带动农民增加收入5000到8000元。）
今年，刁翎甜瓜获得国家农产品双标认证。因为皮薄肉厚，香甜清脆，备受欢迎，很多商贩听说香瓜上市了，早早地就前来选购。
同期声商贩
（这个瓜不提前预定，一般是捞不着的，必须提前跟瓜农提前576天预定，约好才能过来拿瓜，这个瓜非常抢手，非常好卖，而且老百姓吃这个瓜都说好吃，都说甜。）
近年来，我县根据县域农业特点，突出发展绿色和特色产业，支持刁翎甜瓜等一批农产品做强基地做大品牌、做好市场。
篇2
12月20日，中兴通讯股份有限公司（简称“中兴通讯”）与中国银联在上海签署战略合作协议。双方将在全球范围开展移动支付、智能电视支付、云计算等创新合作，共同完善创新产品和服务体系，提升服务能力和水平。中国银联董事长苏宁、总裁许罗德、助理总裁胡莹，中兴通讯董事长侯为贵、执行副总裁兼财务总监韦在胜及高级副总裁庞胜清等出席了签约仪式。
中兴通讯是全球领先的综合通信解决方案提供商，为全球140多个国家和地区的电信运营商提供创新技术及产品解决方案，也是领先的智能电视IPTV设备和手机终端供应商，中国银联依托延伸至境外135个国家和地区的受理网络，正在构建涵盖互联网、手机、固定电话、自助终端、智能电视等新兴支付渠道以及金融IC卡等新产品的创新业务体系。
中兴通讯与中国银联达成战略合作，将整合各自在技术研发、应用推广、服务网络等方面的优势，围绕多项创新支付应用，为个人、家庭和企业用户提供服务和支持。双方将开展移动支付合作，中兴通讯按照银联标准研发的具备近场支付功能的NFC手机有望明年推向市场。双方还将共同探索银行卡在互联网电视领域的应用模式，为用户打造家庭多媒体支付应用中心。
中国银联董事长苏宁表示，顺应电子支付创新潮流，银联在做好线下银行卡联网通用的同时，也致力于互联网支付、移动支付、智能电视支付、金融IC卡支付等银行卡支付创新。中兴通讯在高科技领域具备很强实力，中国银联与其开展战略合作，有利于双方发挥各自在技术创新和应用推广方面的优势，为客户提供更丰富和多元的综合支付解决方案，满足群众日益增长的支付需求。
中兴通讯董事长侯为贵表示，中兴通讯作为全球领先的综合通信解决方案提供商，坚持以持续技术创新为客户创造价值，凭借不断增强的创新能力、突出的灵活定制能力和日趋完善的交付能力，赢得全球客户的信任与合作。中国银联是快速发展的国际银行卡品牌，在移动支付、电视支付等领域拥有丰富的资源，双方密切协作、相互促进，能为消费者带来更多方便舒适的价值体验。
篇3
本单位与
签订的劳动（聘用）合同（工作关系），依据
,于 年 月 日终止（解除）劳动（聘用）合同（工作）关系。
经办人：
年 月 日
终止、解除劳动（聘用）合同或者工作关系的证明书
本单位与
签订的劳动（聘用）合同（工作关系），依据
,于 年 月 日终止（解除）劳动（聘用）合同（工作）关系。
（装入职工档案）经办人：
年 月 日
终止、解除劳动（聘用）合同或者工作关系的证明书
职工姓名
：
本单位与你签订的劳动（聘用）合同（工作关系），依据
，于 年 月 日终止（解除）劳动（聘用）合同（工作）关系。请持此证明，于终止（解除）劳动（聘用 ）合同（工作关系）之日起60日内，到你户口所在地的街道（镇）劳动和社会保障部门办理失业登记。符合领取失业保险金的，同时办理领取失业保险金手续。
篇4
交通部门通过拓宽公路、改造路网、打通断头路及增添交通设施等硬件条件来提高现有交通的承载能力，同时，将先进的科学技术引入了交通管理中，采用科学的管理方法提高现有交通路网的性能，充分发挥各种交通设施的利用率，提高了整个道路交通的管理效率，GIS技术正是在这种条件下被引入了交通领域。
2 GIS技术简介
GIS即地理信息系统，通常以地理空间位置为基础，采用多种数学模型分析方法，提供多种基于空间、时间的信息，结合其它数据进行辅助管理、决策的空间数据库管理系统。
它能将基本的文字、表格型数据（如电子表格、记事本等）转换为地理图形显示，并提供空间查询和空间分析功能，在勘察设计、土地管理等方面应用广泛，在我国，交通部门也是其应用的重点行业之一，它集GIS技术、交通管理、位置监测、事故处理、交通定位及各种信息分析技术于一体，进而演化为交通地理信息系统（GIS-T）。
3 GIS技术在交通领域的优势
GIS技术可以应用在交通领域的线路规划、管理、设施维护等各个方面，具有其它传统管理方法无可比拟的优点，具体表现在以下几个方面：
（1）GIS技术可以将地理图形数据与交通管理的各种信息有效的结合起来，在空间上进行更加直观的展示。
（2）利用GIS的空间分析技术（如路径分析等）可以高效的辅助交通线路规划、设计、决策等。
（3）利用GIS技术的数据存储功能，不仅可以对交通数据进行管理，还可以进行交通数据的查询、分析、统计以及报表输出。
（4）GIS技术可以以空间的形式实时显示每条道路的交通流量信息并加以存储方便以后进行线路分析、规划。
（5）交通规划的技术人员在GIS技术的支持下可以使用交通模型、数学模型利用定量的交通参数实现对交通线路的各项指标（如道路的通达性、网络覆盖度等）进行计算，以达到对交通线路的最优规划。
（6）GIS技术应用广泛、扩展性好，可以实现与其它系统之间数据共享、互联、互通。
4 GIS交通管理系统的主要功能
GIS技术因具强大的信息管理功能和分析功能而得到广泛应用，这些功能同样可以应用在交通管理上进而演变为GIS交通管理系统实现以下功能：
（1）数据管理功能
交通线路及其附属设施都可归纳为点、线、面三种类型，我们不但可以将其坐标和属性信息存储在数据库中，通过地理信息系统最基本的添加、编辑、删除、查询功能对信息进行管理，还可以叠加地理底图，使其具有直观的空间位置显示。另外，通过简单的图层分类管理、线型颜色变换等方式可以制作出各类所需的专题图，如交通现状图、规划路网图、高速公路图等。
（2）地形分析功能
GIS技术充许我们通过DTM（数字地形模型）以连续分布的点来模拟地形为道路设计提供基于地表的三维数字模型，也可以叠加各类栅格数据如图片、影像等，使设计者对实地的地形起伏及周边地形有一个直观的认识。
（3）路径分析功能
最短路径分析是GIS技术中很实用的一个功能，在道路规划、设计中也可以辅助决策者规划最优的交通路线，使交通线路更加畅通，切实的缓解交通压力。
5 GIS技术在交通管理上的主要应用
（1）铁路管理
GIS在这个领域的应用有设施管理、车辆跟踪、物流分析、紧急事故处理、旅客信息管理等。
（2）港口和水运管理
GIS技术除了提高整体的运输效率外还能对河床进行分析并预测未来河床的变化，防止长时间的泥沙淤积对水运交通造成阻碍和影响。ESRI GIS软件已经被成功地应用在巴拿马运河，悉尼港和德国联邦水运管理局等重要项目中。
（3）航空和飞行器管理
GIS在航空方面的应用大致可以分为设备管理、机场与周边环境保护的管理、航运能力以及交通规划等方面。
（4）公共交通管理
GIS在公交交通管理中的应用主要有、线路规划和分析、公交调度和紧急事故处理、车辆的自动定位和跟踪显示等。
结语
GIS（地理信息系统）是近二十年来迅速发展起来的一种信息管理技术，在交通领域，它可以从空间上对各种数据进行整合，使数据不但具备文字属性更具有空间位置属性，改变了传统的信息管理方法，实现了数据可视化，除浏览、查询功能外还可实现相应的统计、分析功能辅助用户进行规划、设计，让交通管理更变得更加直观、高效，可以说它是交通管理进入数字化时代的标志。
篇5
在学习“100以内整十数认识”这一单元内容时,发现学生间的差异很大。有的学生可以顺利进行万以内数字的认读,而有的学生则10以内点数都很困难。面对学生间的悬殊差距,采用小组合作形式来进行改善,保证教学顺利进行。在教学前测中,在班级12名同学中评选出点数棋子的高手赵某。课上要进行棋子点数比赛时,前测中的冠军赵某显得很得意,与其他信心不足的同学形成鲜明对比。虽然老师将其他10名同学编成一组与他一个人对抗,也没能引起赵某的重视。
第一场比赛,两个组快速数出100个棋子,其他同学虽然在一组,但乱作一团,赵某获胜后更是傲慢得不可一世。第二轮比赛前,老师悄悄教给其他同学合作数的方法后,宣布比赛开始,赵某刚数到30,另一组同学已经举手示意完成,只见10个棋子一堆儿、10个棋子一堆儿整齐地摆在桌面上,赵某迷惑不解。他虽然数得很快,但是其他人组成一个团队,每个人只数10个,10个人加在一起,很快就数出100个棋子。在一次简单的比赛中,学生们意识到什么是“团结”――大家一起做一件事,什么是“协作”――有秩序的分工合作,同时对于整十数,10个10个地数有了深刻的印象。
这是对于中度智障儿童生活数学课小组合作学习模式的第一次尝试,取得了较为理想的教学效果。在之后的多次教学实践中,通过有意对获胜团队进行奖励,逐步培养学生的团队意识与合作精神。
二、全面检验合作成果,保证每一名小组成员的参与度
小组合作学习通常采取异质分组,然而由于组内成员能力水平不同,很容易出现能力强的同学大包大揽的现象。因此,在检验合作成果时,需要考虑小组所有成员是否都参与其中,有所收获。
在思维训练课《拼图游戏》中,9位同学分成三个组,每组有两幅9张小图组成的大拼图。能力水平最好的同学快速拼摆出完整的画面,在组内起到示范、指导的作用。能力水平稍弱的同学可以模仿学习拼摆。检验小组合作学习效果时,三个组的每个小组成员都要代表本组参加比赛,获胜者为本组争三颗星,第二名争得两颗星,第三名争得一颗星。保证小组成员的参与度,保证小组成员与实力相当成员较量的参与兴致。
在类似合作模式的操作下,学生间加强了团队合作意识,产生了互相学习,互相提示,互相切磋的学习氛围。在整个学习过程中同学们增加了更多主动交流的机会。
三、确保组内成员内部分工明确,提高合作效率
在普通学校的新课程课堂上经常会出现,教师安排学生小组合作学习,有的甚至一节课安排几次小组讨论。学生在小组讨论时各说各的,表面看来,课堂气氛比较活跃,事实上根本没有达到预想的教学效果。分析原因不难发现,教师没有给予明确的任务驱动和必要的引导,学生也没有经历独立思考的过程,导致学生在小组里无序发言,恰似一群麻雀叽叽喳喳。普通孩子尚且如此,更何况我们的智障儿童,从注意力、情绪的稳定性到语言表达上都很难独立应付小组合作。
这就要求老师在小组合作学习进行之前做好充足的准备工作,尤其是对小组成员要有明确的分工。在学“统计的初步认识综合评估”一课时,采取小组合作学习方式,对小组每一位成员具体负责的内容布置好,例如数据采集、数据整理、填写统计表、描画统计图及应用统计数据解决问题等分别由小组的专门同学负责,顺利合作完成了调查数据采集和整理工作。
值得注意的是,经过之前团队合作意识的培养,提高组内成员参与度的训练,学生们已基本具备“组内成员合作,组间成员竞争”的意识,本节课上在没有指定组长的情况下,能力强的同学主动承担起协调、指导的工作,提高了合作的效率。
四、主动承担任务,成功完成实践项目
培智学校生活数学课的一项主要任务就是帮助学生解决生活中遇到的数学问题。在完成《乘法的初步认识》一单元教学后,安排一次实践活动,即“缴纳4月份餐费”。以往做法通常为老师根据考勤计算好餐费,直接与家长交流,后由家长缴纳上月餐费。本次活动的内容是学生与教师一起参与统计计算4月份每位同学的餐费。
首先,老师详细介绍活动的内容,完成任务的流程,以及可能涉及到的知识技能,明确工作细则。其次,老师将具体操作方法的步骤公布如下:
①读取数据,即按照时间顺序,对照每日考勤表,读取每位同学考勤情况;
②整理数据,即将读取的数据统一整理在一个月的统计表格上;
③利用乘法测算每位同学4月份餐费;
④借助计算器,汇总整理;
⑤下发收费通知。
同学们在清楚五个步骤之后,主动要求“我想读考勤表”或者“我想到黑板上去画”等任务。班里10位同学成了一个大的工作团队,环节清晰,分工明确,很快进入工作状态。
总之,小组合作学习是新课程理念提出的一种新型的学习方式,它意在通过小组合作探讨,相互启发,实现优势互补,解决个体无法解决的疑难问题。[3]笔者认为这种新型的学习方式能够为普通儿童的个性、创造力、想象力及综合能力带来意想不到效果,同样能为智障儿的缺陷补偿、康复训练提供机会。然而,不足之处也有待改进,一是由于智障儿童生活数学课上尝试的小组合作学习模式,选取的内容均为操作性较强的内容,对于学生的想象力、思维的灵活性、思维的发散性兼顾较少;二是异质分组中,目前更多停留在“人人有活儿干”的阶段,学生间的相互学习、协作的效果还有待进一步提高。
参考文献:
[1]肖非,刘全礼.智力落后教育的理论与实践[M].北京:华夏出版社,1992.
篇6
康复医学事业是本世纪最具活力、最富有生机的事业。康复医学教育事业作为崭新的医学教育领域，有待进一步开创、探索和发展。[1]同时，提高康复医学教学水平已经刻不容缓。根据康复技术学科特点和市场需求，我院将传统康复技术列为核心课程之一，因此利用多媒体教学手段提高传统康复技术的教学水平尤为必要。教学水平的提高在很大程度上取决于多媒体课件的制作和使用。
1多媒体课件的制作
1.1课件内容的选择：多媒体课件是根据教学大纲的要求和教学的需要，利用文本、图片、声音、动画、视频等多种信息载体，进行有机组合，形成具有交互能力且表现形式精彩的课程软件。 所以，课程内容是课件内容的基础，课件内容的深度和广度应以教学大纲的要求和教科书内容为依据。目前我院康复技术系使用的教材为卫生部高职高专规划教材《中国传统康复技术》（ 人民卫生出版社，陈健尔和甄德江主编，第 1 版） ，课件内容以此为脚本，根据教学大纲和课程计划的要求以及学生的认知规律确定多媒体课件的内容。课件的内容要体现明确教学要达到的教学目标，结构安排上始终遵循"教学目标放在第一位，结构为内容服务"。 如"肩周炎的传统康复治疗"的课件，其内容要充分体现"熟悉肩周炎的病因、临床表现，掌握肩周炎的传统康复治疗"这个教学目的，通过合理的结构安排，达到对该节知识的掌握。
1.2 课件内容的设计：课件内容选定后即开始对内容进行设计，在内容的设计上要符合教材内容及教学大纲的要求和学生的认知特点，结合不同的教学方法，每章、每节的课件应先将所涉及的内容做一个宏观整体描述，在基本知识框架下展开具体细节的知识点。例如，第二章经络和腧穴中第一节经络总论，知识点以基本理论和基本概念为主，课件以文本展示为主，精炼、简洁的文本起骨架和联络作用，课件内容简洁精练，层次分明，重点突出，难点明了。
1.3 课件页面的设计：课件页面是给学生直接展示内容的窗口，页面设计应主题鲜明、色彩柔和、字幕清晰。传统康复技术页面的构成有主要包括文本、图像、背景。文本设计要求简洁明了，布局合理，主题突出，术语规范。根据不同内容， 文字字体一般设计为黑体、宋体或楷体；字号一般为 28到32 号。标题字号可稍大、加黑；同一级别内容字号和项目符号应统一；重点内容可用大字号和鲜明颜色标出，便于一目了然，印象深刻；一幅页面的字行数一般为6行左右，字数不宜过多。 图像是重要的信息表现形式之一，是决定视觉效果的一个关键因素。 图像的尺寸要适中，布局应合理，颜色与背景要有明显对比。当多幅图像在一个页面上同时显示时，重点图像应设计在最突出的中心位置，最好在图像外空白处标上说明性的文字，并用箭头指向图像中的对应点。课件背景是为了突出主题，应以浅色为主，或者当页面的图像多时直接用白背景。例如第二章第三节经络腧穴各论中手太阴肺经的腧穴定位，在页面的右侧用文字表示腧穴的定位、作用，左侧插入腧，坐下做好标注，背景用淡蓝色。
2多媒体课件的使用
2.1指导思想 ：教师在多媒体教学一定要充分体现"教师为主导，学生为主体"的现代教学思想，运用恰当的媒体将教学内容中抽象和学生难于理解的知识转变为适当的文本、图片、图形、动画、视频，真实而直观地呈现给学生。多媒体教学与传统教学相比更生动、直观，有助于学生对知识的理解、掌握和记忆。传统康复技术课程容量大、内容多，应用多媒体教学手段极大地促进了知识的传授，但教师在授课中要充分考虑学生的接受能力和欣赏水平，因材施教，让学生充分理解每段文字、每幅图片、每段动画和视频的涵义；注意掌握节奏，在媒体演示过程中多给学生留出思考时间，避免学生忙于抄课件，而不能消化和吸收知识。
2.2教学中的地位：多媒体教学只是辅助技术手段，不能也不可能取代传统教学。教师在授课中应将传统教学与多媒体教学有机地结合起来，采用PBL、任务驱动等多种教学法，适时使用板书、板画，对多媒体课件的不足加以补充。在授课时，教师如果过多依于多媒体课件，只顾忙于电脑操作，师生间缺乏良好的互动，是不会收到预期的教学效果。
2.3 使用注意：和传统教学手段相比，多媒体教学的优势在于用多种媒体来表达所要说明的事物，可以把受时间和空间限制的内容搬到课堂，达到最佳教学效果。在制作和使用传统康复技术学多媒体课件时，一定要充分发挥多媒体的优势。基本概念和原理用文字表述，经络循行和腧穴定位用图片、图形、示意图表示，常用推拿手法用动画片段、视频表示，充分发挥多媒体的优势，使各种媒体各尽能，服务于教学需要，使学生受益。
多媒体教学在传统康复技术学的应用是一门综合性的艺术，需要教师在今后的教学实践中不断地探索和研究，力争做到和传统教学手段有机融合，提高教学质量。
参考文献
篇7
一、做好专利技术合同的认定登记工作，是加快专利技术实施的一项重要措施，各专利管理机关对这项工作应给予充分的重视，努力使专利申请权转让、专利权转让、专利实施许可（包括专利申请技术的许可）合同的管理逐步走上法律化、规范化的轨道。
二、各专利管理机关在当地科委的统一归口、协调下尽快建立、明确专利技术合同认定登记机构，并根据《专利法》、《技术合同法》和《技术合同认定登记管理办法（草案）》，制定适合本地区的专利技术合同认定登记管理办法。各专利合同登记机构要在当地科委的领导和技术市场管理机构的指导下，积极开展工作，切实负起专利技术合同认定登记的责任。
三、为了加强专利技术合同的登记工作，我局将与国家科委技术市场管理办公室有计划地加强对专利技术合同认定登记人员的培训工作，并协调解决认定登记工作中的其它重要问题。请各专利管理机关将专利技术合同认定登记工作中遇到的问题，以及对于这项工作的建议、意见和要求及时向我局反映。
国家科委《关于加强技术合同认定登记工作的通知》
（91）国科发市字512号 （1991年7月26日）
各省、自治区、直辖市和计划单列市科委、技术市场管理办公室，国务院各有关部委、直属机构科技司（局）及有关单位：
为加强技术合同管理，保障技术合同法的正确实施和监督，促进技术市场的健康发展，根据《技术合同法》及其实施条例，国家科委于一九九0年施行了《技术合同认定登记管理办法》（以下简称《办法》）及两个配套文件（技术合同认定规则〔试行〕、技术合同示范文本）。《办法》和相应配套文件的施行，有助于指导当事人正确订立和全面履行技术合同；有利于正确贯彻执行国家扶植技术市场的信贷、税收、奖励政策，有利于加强技术市场的统计，有利于国家从宏观上调控技术成果的转移和流向等。实践表明，总的情况是好的。但也存在着一些值得注意的问题。例如，少数技术合同登记机构工作程序混乱，管理与经营不分，个别地区对登记人员的资格培训、考核过于草率，或是无证人员继续从事技术合同认定登记工作；极个别地区规定技术合同进行认定登记后，还一定要申请鉴证。这些情况影响了技术市场的健康发展。因此，为了进一步规范技术市场的行为，促进技术市场健康发展，现就技术合同认定登记工作，通知如下：
一、技术合同进行认定登记，是技术合同法实施条例所规定的法律制度，属政府行政管理工作。各省、自治区、直辖市和计划单列市科委，必须严格按照“管理与经营分离”和“服务于基层”等原则，进一步确认、理顺和健全技术合同登记机构，对管理与经营不分、工作程序混乱、不依法进行认定登记工作的机构，要限期整顿。对工作认真、成绩优异的技术合同登记机构要给予表彰和奖励。
二、专利技术是技术合同的重要标的之一。为了加强对这类合同的管理，各省、自治区、直辖市和计划单列市科委，可以根据各自实际情况，决定在本行政区划内的专利管理机关中设立登记机构，受理本地区有关专利权转让、专利申请权转让、专利实施许可合同的认定登记申请。专利管理机关的合同登记机构受所在地区科委的领导和技术市场管理机构的业务指导。
三、按照国家科委制定的培训考核大纲，进一步认真做好技术合同认定登记人员的资格培训、考核和发证工作。1991年底以前，技术合同登记员一律持证上岗，无证人员一律不得从事技术合同认定登记工作，各地区科委、技术市场管理机构应当加强对本地区技术合同登记员的监督、管理和指导，并建立、健全登记员的工作业绩考核制度。
篇8
744200甘肃崇信县人民医院【sup】3【/sup】
摘 要 目的：探讨粘连缓解汤联合电针治疗术后早期炎症性肠梗阻（EPISBO）的协同作用。方法：将44例EPISBO患者随机分为对照组（21例）和中药电针组（23例），对照组采用常规治疗，中药电针组在常规治疗基础上，再配合自拟的粘连缓解汤联合电针的综合治疗。对两组临床症状（腹痛、腹胀、恶心呕吐）缓解时间、排气时间及住院天数等进行比较分析。结果：两组均获治愈，中药电针组临床症状缓解迅速、排气时间提前、平均住院时间缩短，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用粘连缓解汤联合电针治疗EPISBO具有明显的协同作用。
关键词 粘连缓解汤 电针 早期炎症性肠梗阻 协同作用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.113
资料与方法
2005年1月～2009年6月收治44例EPISBO患者，按双盲法随机分为两组。中药电针组23例，男14例，女9例；年龄12～66岁，平均43.5岁；原发病及手术类型：胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎穿孔修补术3例（行2次手术者1例），外伤性肠破裂修补及部分切除5例（行2次手术者3例），粘连性肠梗阻行肠管松解及部分切除术7例（行2次手术者4例），结肠癌根治术1例，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除腹腔引流术5例（其中2例行2次手术、1例行4次手术），外伤性肝破裂修补术2例。对照组21例，男13例，女8例；年龄10～63岁，平均41.5岁；原发病及手术类型：胃十二指肠手术2例，小肠手术11例（行2次手术者5例，3次手术者1例），结肠手术1例，阑尾手术4例（行2次手术2例），脾切除术3例（行2次手术者1例）。全部患者符合诊断标准【sup】［2,3］【/sup】。治疗方法：（1）常规疗法。①禁食水；②持续胃肠减压；③补液，维持水电解质，酸碱平衡，胃肠外营养支持；④奥曲肽，0.1mg，每6～8小时皮下注射1次，共3～8天；⑤短期应用肾上腺皮质激素（地塞米松5mg，每8小时小壶入1次，减量应用3～5天）；⑥应用广谱抗生素及替硝唑。（2）中药、电针协同疗法。①应用粘连缓解汤；②电针治疗。
治愈标准【sup】［2］【/sup】：①腹胀痛消失，无恶心、呕吐，恢复排气、排便；②腹软，肠鸣音恢复正常；③立位X线片腹部无实性变，无肠管扩张；④半饮食后肠梗阻症状不再出现。
结 果
本组病例经上述中西结合治疗，按统一治愈标准判定，均获痊愈，无手术治疗病例。两组临床指标比较，见表1。
讨 论
术后早期炎症性肠梗阻是一种特殊类型肠梗阻。术后早期炎症性肠梗阻，指腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。主要特点：①发生在腹部手术后早期，尤其是多次手术，手术持续时间较长或创伤较大者。②症状以腹胀为主，可伴呕吐，腹痛较轻。③体征示腹膨隆、对称，无肠型，腹壁柔韧感，可有压痛；大多数肠鸣音减弱或消失。④立位腹平片见肠管积液、积气，CT可显示肠壁水肿、增厚，黏连成团，肠管扩张，积液积气。部分患者在EPII发生之前可有少量排气排便，造成肠功能恢复的假象，容易延误诊治。
EPISBO在外科临床上比较常见，约占术后肠梗阻的1/5～1/3【sup】［1］【/sup】，本组44例EPISBO患者均采用非手术治疗，并在常规疗法的之外加用自拟的粘连缓解汤及电针治疗，无其他并发症发生，均获痊愈。
本研究组经胃管注入粘连缓解汤后，78.3%（18/23）的病例3天内临床症状缓解，表明该汤在增强肠动力，促进小肠蠕动及吸收，使紊乱的肠道菌群恢复正常，降低胃肠道微血管的通透性，减轻肠壁水肿，抑制肠道细菌移位和内毒素的吸收，保护黏膜屏障等方面【sup】［4,5］【/sup】，具有显著的协同作用。粘连缓解汤肛滴的协同作用，本研究组肛滴粘连缓解汤，经结肠吸收后，发挥该药使运化复常，以资气血，行气消胀，下气通便的功能，74%（17/23）的患者5天内出现排气。研究表明【sup】［5］【/sup】，慢慢滴入药液到一定量（50ml以上）时，则可刺激直肠壁感受器，通过盆腔神经将冲动传入脊髓腰骶段的排便中枢，且上传大脑皮质引起“便意”而发生排便反射。排便中枢通过盆腔神经传出冲动则使降结肠、乙状结肠、直肠收缩，内外括约肌舒张，使粪便排出，同时通过支配腹肌与膈肌的神经使腹肌、膈肌收缩，增加腹压，肠蠕动增加，促使排便。当灌入之中药达到更大容积时，便可刺激横结肠引起结肠“集团蠕动”使肠之蠕动更加活跃，使肠内积聚之热结，一举排出，达到通腑泻下作用。
参考文献
1 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征［J］.中国实用外科杂志,1998,18（7）:387-388.
2 孙传兴.临床诊断依据治愈好转标准［M］.第2版.北京:人民军医出版社,1998:357-358.
3 龚建峰,朱维铭,李宁.术后早期炎症性肠梗阻的诊治［J］.中国医师进修杂志外科版,2007,30（5）:3-5.
篇9
关键词：电力推进 变频器 操作 管理 维护
石油资源的日益紧缺，加快了天然气资源的开发和利用步伐。而在天然气运输方面，海上运输是经济、安全、有效和灵活的运输手段之一。近年来，LNG的海上运输业务发展迅速，中海集团也正在筹划建立LNG船队。
LNG运输船采用何种动力推进系统一直存在争论，各大航运公司和ABB、MAN Diesel 、Wartsila、GE 等国际巨头都在研发新一代船舶推进系统的转型。就现状而言，双燃料发电机与电力推进系统的结合，已成为新型LNG运输船的首选。相比其他推进方式，采用电力推进系统对满足环境保护及成本效益的要求有着明显的优势。然而，当电力推进系统广泛应用在LNG运输船时，必需配备相当数量具有电力推进系统知识和管理技能的轮机管理和操作人员。就目前中海集团轮机管理人员的知识结构和管理技能来讲，对相关电力推进系统的专业知识和管理知识知之甚少，难以胜任LNG运输船的轮机管理工作。所以，公司必须未雨绸缪，通过补差培训，加快LNG运输船轮机管理人员的培养，加强电力推进系统理论和维护管理知识的学习，有效提高轮机管理人员电力推进系统的管理技能。
一、LNG运输船电力推进系统概述
LNG运输船电力推进系统的组成主要包括：中压发电机、中压电站、输入电源断路器、输入（隔离）变压器、船用变频器、同步（或异步）电动机、推进器及控制系统组成。图1所示为单桨LNG运输船的典型系统构造。
在电力推进系统中最为重要的设备是船用变频器（也称为可变速船用驱动装置），它的作用是通过驾驶台或机舱控制室操纵手柄改变控制系统的输出触发信号去改变变频器的输出电压的脉宽，从而改变输出三相正弦波的频率，最终改变推进电动机的转速，使推进器的转速从低速到高速之间进行无级调速。所以，变频器既是电力推进系统中最为重要的装置，也是轮机管理人员最想了解的设备。以下围绕船用变频器的组成、功能、操作和维护进行阐述。
二、船用变频器的系统组成和功能
在新型LNG运输船的电力推进系统中，船用变频器通常采用IEGT（注入增强栅晶体管）功率开关元件和三电平中性点箝位（NPC）拓扑结构、PWM（脉宽调制）技术、水冷散热冷却系统的电压源型变频器，以科孚德公司生产的变频器为例，其系统结构如图2所示。
1.整流单元柜
作用是将变压器提供的交流电经整流滤波形成直流电，其组成包括12脉波二极管整流单元、预充电或预励磁系统。
整流单元由去离子水冷却的多个二极管功率元件堆栈组成。电流互感器组装在堆栈里，测量整流单元的输入电流并提供保护。
预充电或预励磁系统是在电源断路器闭合前对直流母线电容进行充电或对变压器进行预励磁，以减少电源断路器闭合时产生的瞬间冲击电流，其组成包括：电源断路器、预励磁变压器和保险丝。只有当中压电源和低压电源的相序一致时，可使用预励磁系统，否则只能用预充电系统。
2.直流母线柜
承载经整流滤波产生的直流母线电压，其组成包括：直流电容器和母线排、电压测量装置、电容放电系统、接地故障检测系统。
直流电容器采用自愈型干式薄膜电容器，电容器的放电电阻接在直流母线的两个极性上，当变频器处于关闭状态时，能够在大约5分钟左右把电容器上的电压放电至
3.制动斩波器
制动斩波器安装在直流母线的正极和负极间用于电机制动过程中消耗直流母线上的电能。它的组成结构和相功率单元相同，由压装式IGBT和二极管组成。制动电阻装在变频器柜的外面。
4.逆变单元柜
逆变单元使用压装式IGBT的三电平中性点钳位（NPC）形式，每一个逆变器功率堆栈包括：压装式IGBT单元、门触发驱动板和24V门触发驱动电源板、续流二极管堆栈、OV箝位二极管堆栈、箝位电容器。逆变单元柜内还装有接地开关、输出电流互感器。
门触发驱动板通过光缆传输控制和监视信号，同时还具有IGBT过流、IGBT 过压、短路检测、门触发驱动电源检测、脉波宽度检测等保护功能，当IGBT发生故障时，将故障反馈信号送到控制器。24V直流门触发驱动电源由变压器、整流器和滤波电容组成。
5.交流输出柜
将PWM调制输出电压转变成正弦波，以获得圆形磁场、减少谐波污染，其组成包括正弦滤波器和接地开关。
在控制柜门打开前，应通过接地开关把直流母线的三个极性点接地，这是在维护保养工作时打开柜门前必须强制执行的程序。
6.dV/dt滤波器
变频器采用三电平中性点二极管箝位拓扑技术，所以输出电压是台阶式的（1/2的直流母线电压）。输出线电压之间的总谐波失真（THD）是传统两电平变频器的一半，通常情况下不需要正弦滤波器。如果需要也只是使用dv/dt 滤波器，用于限制dv/dt变化率和变频器输出电压的过电压。dv/dt滤波器为三相RLC滤波器，连接在变频器的输出端子。滤波器的星型中性点连接到直流母线的中性点。dv/dt 滤波器的截止频率高于20kHz，能适应动态性能要求比较高的应用场合。
7.控制单元柜
柜内的PEC控制器能进行高性能的矢量控制计算并确保变频器的安全操作，其组成包括遥控I/O单元、低压辅助控制单元、数据管理器（操作键盘）等。控制器的基本任务是通过输出信号触发IGBT，改变其输出脉宽，调节电动机的转速和转矩，并执行逻辑控制和安全保护，附加的控制任务还包括：交流输入电源断路器的控制、电机和变频器的保护、辅助控制和串行通信等。
遥控I/O单元通过以太网直接连接到控制器。
8.冷却单元柜
提供整流和逆变单元的去离子冷却水，把变频器的热量传送到热交换器。其组成包括：电动去离子冷却水泵及流量控制、去离子系统及冷却水传导率控制、原水/去离子水热交换器和膨胀槽等。
电动泵输送去离子水冷却功率单元，其流量受到检测和控制，当流量不足时，触发报警和故障信号并传送到控制器。
去离子水的传导率受到检测，当传导率高于上限定值时，打开三通阀使去离子水流过去离子水发生器，传导率便下降；当下降到下限定值时，水阀被关闭，以此来控制去离子水的传导性。如果去离子水的传导率高于最大设定值，则触发故障报警信号并传送到控制器。
膨胀槽的作用是调整冷却水回路的静态压力。
冷却单元出水口的温度受到监测，温度过高时触发报警和故障信号并传送到控制器。
9.外部电气设备
（1）输入电源断路器
输入电源断路器在提供电源的同时，在系统的保护环节中，还起到关键的保护连锁作用。当断路器收到变频器发出的跳闸信号后在100ms内保护跳闸。如：与接地接触器的连锁，冷却水电导率过高，冷却原水温度过高，水压过低、冷却单元漏水、去离子水流量过低、变频器电源欠压、辅助设备电源欠压、控制器故障、时序失步、过电流、过电压、直流母线电压不平衡、接地故障、断路器故障、紧急停止、IGBT门驱动板故障等。变频器正常停止时，电源断路器继续保持闭合，其开闭状态通过辅助继电器反馈给控制器。
（2）输入变压器
在变频器整流单元前端，一般使用12脉波变压器来提高电源质量，对谐波进行过滤并降低共模电压，并阻隔谐波对电网的影响。变压器的设计还考虑了谐波抑制和输入电流限制，能在变频器严重短路的情况下限制故障电流直到输入断路器跳闸断开。
（3）变频电动机
根据船舶设计需要配置专用同步或异步变频电动机。
当变频器工作时，首先将三相交流电通过变压器移相输出2组6脉波交流电，经过2组三相桥式整流器和滤波变成平滑的直流电输出到直流母线，再经逆变器输出脉宽可调的三电平三相阶跃脉动方波，最后经正弦滤波器输出频率可控的三相正弦波去驱动推进电机。逆变器输出脉动方波的脉宽受到IEGT的开关脉冲信号的控制（这种控制方式称为PWM频宽调制模式），开关脉冲信号受到驾驶台或机舱控制手柄的控制（通过PEC控制器）。
三、船用变频器的日常操作
变频器的操作主要包括：变频器运行前检查、变频器参数的管理和设置、变频器的预备运行等。
1.变频器运行前检查
（1）检查确认所有连接到I/O控制板上的控制信号线是否正确连接。
（2）测量高、低压电缆的绝缘电阻（必须大于1MΩ）。测量绝缘时，连接于直流母线中点和大地之间的接地电阻和电压传感器必须断开。
（3）检查辅助电源、风扇、冷却系统、整流柜、逆变柜和直流母线柜加热器是否正常。
（4）检查控制柜输入电压，确认所有的门驱动板上只有（绿色） LED指示灯亮。
（5）检查遥控I/O模块、操作键盘、PEC的I/O接口和电源，通过键盘显示检查控制器的CPU以及PIB100G控制板的初始化完成状态。
（6）检查光缆传输是否正常，TIB控制板上的LED指示灯应为绿色。
（7）在关闭变频器柜门之前，检查是否有遗留的工具、柜子内是否干净。关闭变频器柜门后，把钥匙放回互锁保护位置。
（8）断开接地开关和其他所有的接地装置，把接地开关钥匙放回互锁保护位置。
（9）解开输入电源断路器和预充电断路器的连锁保护。
（10）按下键盘复位键或遥控复位键清除所有的报警和故障，若有报警或故障，予以排除，当所有的报警和故障清除后，变频器便处于运行准备状态，等待接收遥控启动命令。
（11）通过键盘检查是否在正常运行模式（参数P2.0，1=Running Mode，0=Normal）。检查编码器模式设置是否正确（参数P2.12，0=无编码器；1=带编码器；2=编码器只用于启动）。
2.变频器参数的管理和操作
1）操作模式和转换
变频器参数的管理和操作由键盘实现。有两种操作模式，模式转换方式是在整流单元柜面板上的操作键盘上进行的。
本地模式用于变频器系统的测试、调试和应急操作。可以通过键盘执行：启动/停止命令、简单的转速调节和控制方式选择。在本地模式下，遥控命令和I/O无效，操作键盘是唯一的操作设备。
正常运行模式用于系统的遥控，可以通过遥控指令执行：启动/停止命令、转速调节功能、转速估计或转速反馈的磁场或转矩矢量控制、辅助管理功能等。除了测试、调试和应急操作外，变频器必须工作在正常运行模式。
变频器可以在运行时从正常运行模式切换到本地模式，在停止时才能从本地模式切换到正常运行模式。
2）操作键盘和操作
操作键盘能够提供本地的电机控制、系统设置、参数修改、输入输出的确认、数据测量、状态显示、故障诊断等功能。
根据不同的功能，所有的参数被分在不同的菜单组里。共有五组：“0”系统菜单，系统设置；“1”测量菜单，变频器监视；“2”本地模式，控制模式选择和参数设定；“3”故障菜单，当前跳闸故障；“4”报警菜单，当前报警。
在菜单的不同组别中包含有具体的参数列表，它是根据菜单的不同功能定义的，通过参数的类型和功能方便地进行浏览。每一个参数都具有一个参数号码，该号码包括一个指定的前缀P+菜单号码和参数号，中间用小数点隔离。如在菜单“1”中的电机电流参数号码是P1.03。使用“ESC”、“RIGHT”、“LEFT”、“DOWN”、“UP”键可以方便地浏览任意参数，参数修改必须先输入密码。
键盘故障或者连接断开会产生报警，在正常模式下该报警不中断变频器的运行，在本地模式下，驱动器会继续运行在键盘转速或者当前转速下，经过预置时间后，驱动器会自动停止运行。
3.变频器的预运行操作
预运行程序用于确认变频器的运行正确性以及控制方式、控制顺序是否正常。当所有运行前的检查工作结束后，通过键盘选择正常运行模式 （参数P2.01），控制器自动地切换到无编码器矢量控制方式。在正常运行模式，控制器使用遥控的转速调节、遥控启动/停止命令和紧急停止命令。
对于正常模式下的预备启动，必须做好以下检验程序：
（1）检查辅助设备是否已按要求启动；
（2）触发一个遥控跳闸命令，检查键盘上的故障显示和跳闸动作是否对应；
（3）检查启动运行允许条件是否满足；
（4）发出遥控启动指令并设定某个转速，检查电动机转向和转速是否和指令一致；
（5）改变转速并检查转速是否和指令一致并观察转矩限制作用；
（6）检验其他的遥控指令是否有效，如快速停止或复位等。
四、安全防护措施和维护管理
船舶电力推进系统的变频器使用6600V电压，即使断开主电源及辅助电源，系统仍旧会存在高电压。因此在进行任何操作前，断开所有外部电源，并确保所有电容器已被放电、变频系统已经接地。10分钟后，才能打开柜门。变频器在一天中的关断次数不能超过10次，不能连续地关断3次，2次时间间隔不能少于30秒。进行维护之前需要执行必要的变频器关断操作流程，如果没有进行这些操作，可能导致机损或人员伤亡。
1.工具配备和人员安全装备
检修工作时配备的工具除了常用电工工具外还需要：
（1）中压电压表（最高至8KV交流和13KV直流）；
（2）3套以上三相接地短路导线；
（3）用来连接/断开接地引线的绝缘扳手；
操作人员的安全装备除了常用电工安全装备外还需要：
（1）防火防电弧的外套；
（2）中压安全手套；
（3）配以完整面罩的安全帽；
（3）保护耳罩；
（4）安全高压绝缘鞋。
2.钥匙互锁系统
变频器必须通过钥匙互锁系统执行柜门开启流程，其钥匙不可配制备用。以确保打开柜门前所有接地开关都已接地。柜门开启流程如下：
（1）断开主电源断路器，闭合电源接地开关，从Box 1中拿出钥匙X；
（2）断开预充电电源（400V）断路器开关，拿出钥匙A；
（3）用钥匙X和A打开Box 2，等待10分钟直到电容器放电结束；
（4）从Box 2中拿出钥匙B，闭合变频器接地开关，拿出钥匙C；
（5）用钥匙C打开Box 3，拿出钥匙D打开所有变频器的中压柜门。
3.日常检查和定期维护
由于机舱环境的温度、湿度、盐雾、酸碱度、粉尘、振动等因素的影响，以及电器件的老化等原因，都可能导致变频器存在故障隐患。因此，必须对变频器进行日常运行检查和定期维护。在对变频器进行维护工作之前，应先确保系统已经安全接地。
1）变频器的日常运行检查
（1）观察操作键盘显示是否清楚，是否缺字少符，记录各项显示参数，发现异常应即时查找原因。
（2）观察环境温度、湿度、振动、灰尘、气体、油雾、水滴、杂物、危险品等，并记录环境温度（应不超过40℃）。保持环境整洁、通风照明良好。
（3）检查变频器过滤网的脏堵情况，及时清洁。
（4）检查逆变单元柜出风口温度（应不超过80℃）。
（5）检查并记录变压器温度（应不超过80℃），有无异常的鸣叫、异味。
（6）检查主电路、控制电路输入电压是否正常。
（7）检查整流单元和逆变单元有无异常声音或振动。
（8）检查冷却单元有无异常声音或振动。
（9）变频器停机后再恢复运行，如果环境潮湿，先打开主电源、控制电源和辅助电源，使变频器通风半小时，以驱除变频器内部潮气，然后再启动。
2）变频器的定期维护
为保证变频器安全可靠运行，周期性维护是至关重要的，变频器的周期性维护内容时间见表1.
在日常管理维护保养时，要注意做好以下工作：
（1）负责人制度。明确设备责任人。
篇10
一、课程教学现状分析
数据通信技术融合了通信技术和计算机技术，是21世纪发展最快、影响最深远的技术。随着数据通信技术的应用深入到社会经济的各个领域，网络基础设施建设、管理和维护的人才需求也在不断增加。高职院校为国家培养基层技术人才，在数据通信网络领域变得更为紧迫，因而掌握数据通信的理论原理和实操技术对高职网络通信类专业的学生更为重要。
由于该课程是校企合作专业承上启下的专业支撑课程，其教学目标是在确定本门课程针对的岗位群之后，根据岗位群对学生专业技能和能力素质的需求，与企业专家共同讨论而制定的，并围绕企业实际的工作项目来设置教学内容，实现学习与实践的无缝衔接。课程使用中兴通讯NC教育系列教材《IP网络技术》，针对学生基础薄弱、喜欢动手实践的特点，校企合作配备了中兴公司开发的ZXR10交换机、路由器实训设备以及Cisco仿真软件，解决了以往教学过程中，缺乏有效的信息化手段，仅通过知识内容讲解，学生无法掌握交换机、路由器的内部结构和开通交换设备的问题。根据实际工作项目的复杂程度，笔者设计出局域网搭建、网络间互连、网络扩展技术及应用、交换技术典型案例分析等典型项目，每个项目包含了一系列循序渐进的小任务，配合中兴ZXR10系列交换机、路由器及Cisco仿真软件等实训设备进行理实一体化教学。学生通过对数据通信课程的学习，能够掌握数据通信技术的基本构架、原理及组网方式，掌握数据配置和业务调试、设备故障排查、故障处理及设备维护的基本技能，具备IP网络分析和IP网络优化与维护的基本技能。经过2年多的项目化教学实践，不但强化了学生在团队沟通协调能力、方案设计技能，同时还提升了学生职业素养，取得了良好的教学效果。但由于本门课程理论性强，知识点枯燥，重点难点多，笔者也发现学生在课堂上虽然动手实践能力得到充分发挥，但学习主动性和创新思维能力还有待进一步增强。
二、信息化教学资源在数据通信课程中的运用
近年来，在信息技术推动职业教育改革创新的大背景下，国内多所高职院校（包括深圳职业技术学院、北京工业职业技术学院等）校企合作专业都相继开展了信息化教学研究及实践，取得明显效果。为提高课程教学水平，强化教学效果，笔者以现代教学理念为指导，以信息技术为支撑，应用现代教学方法，将信息技术、数字资源进行有效融合，充分运用到教学中去，突出教学重点，解决教学难点，系统优化教学过程，最大限度地激发学生的学习主动性。
在教学过程中，笔者借助信息技术将课程教学与实践教学进行有机融合设计，创造逼真的职场环境和氛围，基于学生的学习能力、习惯、基础、层次等特征，以信息技术为支持，充分应用中兴ZXR10系列交换机、路由器实训设备，综合运用多媒体课件、个人电脑、在线视频会议系统、中兴数据通信助理工程师认证题库、Cisco仿真教学软件、“快乐Study11”微信公众号平台等信息化资源，将课前预习、课堂学习、课后复习三大过程有序结合，营造出真实的信息化环境，搭建师生、生生高度互动的信息化教学平台，突出课程教学重点，解决教学难点，系统优化教学过程，最大限度地激发学生的学习兴趣，提高学习主动性。
课前，笔者通过公众微信号推送电子教学任务书，提出了教学目标、教学内容以及本节知识重难点供学生预习，激发学习兴趣。课上，在理实一体化教学法的基础上，综合运用1+N、团队合作、角色扮演、竞赛角逐等教学方法（如图1），利用多媒体课件讲解分析理论知识，并借助中兴ZXR10系列交换机、路由器进行实操演练，Cisco仿真软件辅助练习。课堂上，笔者作为主讲教师负责课程的讲授，引导学生去思考，提出项目设计目标，引导学生思考并设计方案。学生运用网络、实操设备、仿真软件等信息化手段，根据项目要求，进行个人项目方案设计，小组项目方案设计环节，锻炼学生分析、解决问题的能力，强化沟通能力。助理教师则辅助学生完成项目设计方案，帮助同学解答疑难问题。当同学设计完成以后，通过在线视频会议系统，将设计方案上传给企业老师，通过与实践经验丰富的企业教师进行互动，学生的学习兴趣明显提升，企业教师也给予学生更为专业的指导，形成1+N的教学模式。通过项目分组实战竞赛，充分锻炼学生的团队合作能力，沟通交流能力，以及未来工作中的可持续发展能力，强化学习效果。
课后，学生可通过公众号巩固知识点，查看课后小结，完成章节练习，了解行业资讯，反馈留言，预习新课等，充分利用碎片化时间，随时随地进行学习。此外，学生还可免费使用Cisco仿真软件进行课后拓展提高，复习实操配置任务，巩固实操技能。在同学们课后提出疑难问题时，教师还可通过QQ群为同学解答，或通过网络在线直播平台为有定期开设在线直播课程，学生可通过直播平台实时提问，教师及时解答。
篇11
【关键词】 麻醉，硬膜外
0引言
近年开展的微创全髋关节置换术（minimally invasive total hip arthroplasty， MIS THA）具有切口小、创伤小、术时短、并发症少、早期功能恢复快的特点，尤其老年患者优势明显［1-3］. 微创手术要求术始肌松完善，显露充分［4］，且早期功能锻炼时镇痛彻底，故麻醉与手术效果息息相关［5-6］. 既往全髋关节置换术主要采取连续硬膜外麻醉（CEA），而CEA术始肌松欠佳，难以满足MIS THA之要求. 此外，国内关于MIS THA患者术后早期功能锻炼时的镇痛问题未受到足够重视. 腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）由于技术上的创新，使其应用于老年患者成为可能［7-9］. 患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）具有良好的镇痛效果，可解决患者术后早期功能锻时的镇痛问题. 本实验旨在研究CSEA， PCIA应用于老年MIS THA术中的可行性.
1对象和方法
1.1对象采用顺序方法选择年龄60~78岁拟行微创全髋关节置换术的老年患者80（男46，女34）例，随机分为CSEA观察组( A组)、CEA对照组（B组）. 每组40（男23，女17）例，术前有明显心、肺疾患、糖尿病者除外.
1．2方法
1．2．1CSEA麻醉准备CSEA麻醉时手术床取水平位，使用的“腰麻硬膜外联合麻醉包”为美国BD公司生产.
1．2．2麻醉实施CSEA时患者置于患侧向下卧位，CEA时患者置于健侧向下卧位. CSEA穿刺点为L3-4，给药方法：7.5 g/L Bupivacaine 1.5 mL+500 g/L GS 0.3 mL；CEA穿刺点为L2-3，给药方法：试验量：15~18 g/L Lidocaine 4~5 mL，首次量15~18 g/L Lidocaine 4~6 mL，25~30 min后追加7.5 g/L Bupivacaine 4~6 mL.
1．3麻醉维持
1．3．1扩容方法A， B组在实施麻醉后迅速扩容，输注乳酸林格氏液500 mL+万汶/贺斯代血浆500 mL，根据患者术前是否存在心肌缺血，选择性使用果糖注射液100 mL或/和参附注射液50 mL. 液体输注速度依据血压水平高低、心率改变相应调整.
1．3．2麻醉监测循环系统：日产Colin生理监护仪测定入室、麻醉后5， 10， 15， 20， 30， 40， 50， 60 min时无创血压值（SBP， MAP， DBP）， 心率（HR）. 呼吸系统：术中4~5.0 L/min流量面罩吸氧，并记录呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SpO2）情况. 麻醉平面：用针刺点痛双盲法测定麻醉实施后10 min麻醉平面. 双盲法询问术者术始肌松效果，分级：佳、良好、尚可、差.
1．3．3镇静术始静注咪唑安定1 mg或/和氟哌啶、度冷丁合剂1/4量，消除各种剧烈手术操作带给患者的不适.
1．4术后镇痛A组患者术后行PCIA镇痛，使用的PCIA泵均为韩国产电子镇痛泵(韩国·Medical Inc.研制)，PCIA用药为盐酸芬太尼，总量2.0 mg，生理盐水稀释至100 mL. 电子泵参数设置：背景流量16~20 μg/h，单次追加量（Bolus） 4~6 μg/次，追加间隔时间15 min，适用于体质量在45~65 kg患者，肥胖、矮瘦、高龄患者，相应增减背景流量和单次追加量. B组患者术后未行镇痛. PCIA镇痛效果评价参照国际疼痛分级标准-视觉模拟评分法（video analog scale， VAS）；功能锻炼从术后第1日开始，功能锻炼时增加背景流量至20~30 μg/h，双盲法记录A， B组患者功能锻炼过程中疼痛水平.
统计学处理： 所有数据均采用x±s表示，采用美国SPSS统计软件处理，组间比较采用t检验，P
2结果
2．1患者对比A组年龄62~78 (72.1±5.9)岁， 身长158~176（170.2±5.1）cm，体质量45~83 (63.9±6.5) kg， ASA分级Ⅱ~Ⅲ；B组年龄61~78（69.5±8.4）岁，身长157~178（169.4±3.6），体质量48~80 (62.9±12.0) kg， ASA分级Ⅱ~Ⅲ. 观察组与对照组年龄、身长、体质量对比均无显著差异（P>0.05 ）.
2．2麻醉及循环A组37例CSEA患者在固定10 min后，其麻醉范围为T10~S2 (92.5%)，3例麻醉平面上界达T8 (7.5%)，均满足手术切口范围要求， 穿刺操作难度正常. 在充分扩容基础上，麻醉后5， 10， 20， 30 min的血压、心率，A组患者总体血压较平稳，较术前降低不明显(P>0.05)，心率小幅增加，多数术前ST段下移患者在吸氧、扩容、输入参附注射液后，ST段下移得到反转，而3例ST段下移患者在上述处理后情况无改善.
B组多数患者因疼痛置于强迫位，腰椎不能充分后突，穿刺难度较大. 硬膜外注药10 min后麻醉平面T10~ S1 12例，T8~S2 6例，2例麻醉平面上界达T6，均为近80岁老人，4例自诉心慌，8例术始微痛，硬膜外追加药物后消失.
B组麻醉后5 min血压开始降低，10~15 min时降低最为明显，尤以SBP降低显著，虽加快输液，仍有部分患者（8例）需使用麻黄碱10~15 mg升压，18例患者心率改变>15次/min，同时，8例患者ST段下移呈加重趋势，使用参附注射液后6例患者ST段下移趋势得到反转（图1）.
图1A， B组MAP在麻醉前后各时段变化 略
2．3呼吸系统A， B组呼吸频率在上述各时段无显著性改变，SpO2均维持在98%~100%水平，无自诉呼吸困难，既使在术中使用辅助药后.
2．4术始肌松情况A组38例（95%）术始肌松满意，2例（5%）肌松良好，均为强直性脊椎炎、长期风湿性关节炎者；B组仅1/5（8例）患者术始肌松满意，26例（65%）患者肌松良好，余患者（15%）肌松欠满意，尤其是某些特殊患者（强直性脊椎炎），A与B组术始肌松比较差异显著（P
2．5早期功能锻炼时疼痛术后早期功能锻炼时，A组患者在PCIA镇痛下仅微感疼痛（VAS 2.02±1.31），而B组患者感觉剧痛（VAS 7.86±1.52），少数患者（4例）甚至拒绝活动，需肌注1/2度冷丁、非那根合剂后方配合锻炼，两组差异显著（P
3讨论
老年人呼吸、循环系统代偿能力降低，如何提高老年患者的麻醉安全性，最大限度降低麻醉、镇痛过程对老年患者循环、呼吸的干扰，简化麻醉过程，促进老年患者早日康复，是目前老年麻醉急待研究解决的问题［10］.
Kelmanovich等［4］指出：MIS THA微创手术显露很重要，显露不佳往往是导致假置不当的直接原因. Berger［5-6］认为， MIS THA微创手术麻醉和术后镇痛应作为MIS THA研究的新课题之一，MIS THA患者术后应早下地活动，故要求麻醉作用时效短、肢体“苏醒”快，且术后早期功能锻炼时有很好的镇痛配合.
MIS THA术后早期功能锻炼具有减轻关节腔粘连，恢复全髋关节功能，防止下肢肌肉萎缩等功效. Berger在其双切口系列研究中，实现个别患者术后24 h下地活动，48 h扶拐出院，因此术后镇痛非常重要，否则MIS THA患者很难达到出院要求. Cameron［3］也认为MIS THA手术康复过程比传统手术更方便.
MIS THA微创手术因需充分、完善地显露术野，故对术始肌松有较高要求，而CSEA快速起效，完善的神经阻滞，良好的肌松特点，正符合术者对微创手术的肌松要求，说明CSEA在MIS THA微创手术中较CEA有更大的优势.
CSEA由于技术上创新，使其具有较CEA为强的可控性，当患者置水平位，穿刺点选择L3-4，局麻药配制为重比重液，控制注药速度即可实现较精确的单侧神经阻滞，即产生“化学刀样切割作用”，麻醉平面可获理想控制，实现“定量麻醉”目的. 同时，布比卡因超过3 h的神经阻滞，使多数患者术中无需硬膜外腔追加给药即可完成麻醉，大大简化了麻醉步骤.
MIS THA术后早期功能锻炼可明显加剧患者疼痛，而A， B组患者早期功能锻炼时疼痛感受差异显著（P
同时，PCIA还可避免患者硬膜外自控镇痛时可能发生硬膜外腔血肿之虑，因MIS THA术后常规使用低分子肝素抗凝，防止下肢深静脉血栓形成.
综上所述，我们认为：在充分扩容下CSEA应用于MIS THA较CEA简便、快捷、肌松完善，术后PCIA镇痛有助患者早期功能锻炼. 因本研究样本数量有限，所获结论还有待今后进一步临床验证.
参考文献
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篇12
地佐辛是一种新型镇痛药物，临床应用镇痛效果良好，持续时间长，对呼吸系统、心血管系统抑制轻微，尤其是在老年患者的临床应用中优势明显。近年来在临床麻醉、围术期镇痛、超前镇痛、门诊无痛诊疗类手术等领域中广泛应用。不过有关地佐辛在老年患者当日离院的门诊手术中的应用报道并不多，本试验将不同剂量的地佐辛用于妇科门诊拟行无痛诊刮的老年患者，旨在探讨何种剂量的地佐辛对于围术期应激反应的抑制有较好的临床效果，且术后不良反应更少，从而为临床麻醉医生在处理门诊需要当日离院的老年患者的麻醉用药选择上提供更加安全的用药方式，也降低了围术期的相关风险，增加了手术的安全性。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择妇科门诊拟行无痛诊刮手术的老年妇女患者300例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄55～65岁；体重45～83 kg，体重指数均在标准体质量±20%范围内（避免过度肥胖或者消瘦干扰试验结果）。入选病例均拟行无痛诊刮手术，所有患者均无呼吸道伴发疾病，体温正常，排除器质性心脏病史，术前各项检查基本正常（主要包括心电图、心肺功能测定、血常规以及凝血常规），综合评估后入选可以耐受手术的患者。利用电脑随机数法将患者分为3组，每组各100例。所有患者术前均无吸烟、酗酒以及药物滥用史，术前1 w未使用过对神经系统功能产生影响的药物。三组患者一般情况比较见表1。
1.2 研究方法 所有患者术前6 h常规禁食禁饮，术前不服用药物。术前1 d预约手术时测体重、血压、脉搏、呼吸、心率、采取术前安静状态下静脉血测定血浆皮质醇浓度。并于术前备好急救药品及设备。入室后持续监测围术期心率、无创血压、呼吸频率、血氧饱和度，面罩吸氧3～5L/min直至术后患者完全清醒，生命体征稳定。麻醉方法：A组：术前10min静脉推注地佐辛0.1mg/kg，术前3min静脉缓慢注射丙泊酚1.5mg/kg，10～20 s内推注完毕，待患者意识消失对扩张宫颈操作无反应后开始实施手术，术中必要时追加丙泊酚30～50mg维持麻醉；B组：术前10min静脉推注地佐辛0.15mg/kg，术前3min静脉缓慢推注丙泊酚1.5mg/kg ， 10～20 s内推注完毕，待患者意识消失对扩张宫颈操作无反应后开始手术，术中必要时追加丙泊酚 30～50 mg维持麻醉；C组：术前10 min静脉推注生理盐水10 mL，术前3 min静脉缓慢推注丙泊酚1.5mg/kg， 10～20 s内推注完毕，待患者意识消失对扩张宫颈操作无反应后开始实施手术，术中必要时追加丙泊酚30～50mg维持。观察患者围术期如出现呼吸抑制（SpO2≤90%）、心动过速（>100次/min）/心动过缓（
1.3观察指标 记录患者术前预约时的基础值（T0）、观察并记录入室后静脉注射地佐辛/生理盐水后5min（T1）、 静脉注射丙泊酚后3min（T2）、术中（开始钳夹子宫颈并诊刮时：T3）、手术结束患者清醒后10min（T4）的MAP（平均动脉压）、HR（心率）、RR（呼吸频率）、体重指数（BMI）并抽取相应时间点的静脉血行Cor（皮质醇）浓度测定。
1.4统计学处理 统计学软件采用SPSS17.0版本进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）来表示。组内各时间点比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据组之间采用重复测量数据的方差分析，计数资料组间采用χ2检验，检验标准采用P
2结果
2.1三组患者在性别、年龄、体重指数、手术时间、术前血浆Cor浓度等指标无统计学差异，见表1。
2.2组间比较 A组、B组和C组患者在T0时的基础值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果无统计学差异，见表2。
A组、B组和C组患者在T1、T2时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：MAP、HR、RR指标和C组相比，A、B两组略有下降，但差异均无统计学意义；Cor浓度和C组相比，A、B两组下降，有统计学差异（P
A组、B组和C组患者在T3时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：与A、B两组相比较，C组明显升高，有显著统计学差异（P
A组、B组和C组患者在T4时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：C组升高，有统计学差异（P
2.3组内比较 A组在T1时的MAP、HR、RR与T0相比，略有下降，但差异无统计学意义，Cor与T0相比，明显下降，有统计学差异（P
2.4总不良反应发生率 A组（5%）明显低于C组（42%），（P
2.5术中需要追加丙泊酚的例数A组（4例）和B组（2例）明显低于C组（53例），有显著性统计学差异（P
3讨论
随着我国医疗水平的不断进步和社会经济的高速发展，中国的人口老龄化越来越成为一个社会和医疗问题。据国家相关部门统计，到2014年底我国55岁以上的老年人将高达2亿以上。随着医学科学的不断发展，越来越多的老年患者有机会通过手术治疗改善生活质量，延长寿命。对于老年女性来说，绝经后面临的两大恶性肿瘤就是乳腺癌和宫颈癌。由于医学技术发展的局限性，宫颈癌是到目前为止唯一有明确病理诊断机制的恶性肿瘤，早期发现和早期诊断治疗可以大大降低患者死亡率、提高生活质量、延长术后生存年限。对于绝经后妇女来说，如果出现阴道出血，就应及早就医，现阶段诊断性刮宫是明确病理诊断的关键技术。绝经妇女年龄一般在55岁以上，身体重要脏器的储备以及代偿功能都有不同程度的减退，围术期的任何刺激都可能增加发生并发症的机率。如何改进麻醉用药方式是解决这一问题的关键。据文献报道[1，2]，地佐辛对于围术期的应激反应有很好的抑制作用，合理剂量范围内可有效降低围术期应激反应发生率。对于患者来说，对于手术的恐惧心理、陌生的环境、麻醉、围术期疼痛的刺激等各种因素都可以导致患者机体发生一系列防御性应激反应[3]，应激反应涉及机体多个系统，包括神经系统、内分泌系统等，这些系统之间相互联系和制约，形成机体的一个复杂的防御和调节系统。如何降低围术期麻醉风险和手术并发症[4，5]是我们本试验探索的主题。老年患者行诊刮术多在门诊开展，一般要求当日手术当日离院。近年来丙泊酚[6，7]因为起效快、苏醒快等优势在门诊短小诊疗类手术中广泛应用。但是由于丙泊酚没有镇痛作用，而且应用剂量过大对呼吸系统有较严重的抑制作用，血流动力学波动也更大[8]，围术期发生体动、低血压、缺氧、术后苏醒延迟、恶心呕吐的机率也非常高。
本试验将不同剂量的地佐辛联合丙泊酚应用于老年女性患者无痛诊刮术中，试验结果显示两组不同剂量的地佐辛联合丙泊酚在老年患者中应用，麻醉以及围术期镇痛效果优于单用丙泊酚。在T1时点三组相比较结果显示：两种不同剂量的地佐辛对呼吸循环系统影响都很小，未产生呼吸频率以及幅度、血压的明显下降，但是Cor浓度有一定程度的降低，说明内分泌系统的兴奋性受到地佐辛的有效抑制。
在T2时点三组相比较结果显示：丙泊酚对于呼吸系统、循环系统以及内分泌系统都有较大的影响，说明临床常规丙泊酚应用剂量即可以产生低血压、心动过缓等不良反应，如果术中发生体动需要追加剂量则不良反应发生率更高。在T3时点三组相比较结果显示：A、B两组对于维持患者术中刺激比较强烈的时间段的血压、呼吸、心率、激素水平的稳定性方面与C组相比较，有显著统计学差异，但是A、B两组之间相比较，差异不大，无统计学意义，说明对于门诊疼痛刺激比较小的手术来说，0.1mg/kg剂量的地佐辛足以抑制围术期应激反应。在T4时点三组相比较结果显示：两组不同剂量的地佐辛对术后疼痛的抑制效果非常明显，与C组相比较，术后10min仍有统计学差异，但是A、B两组之间相比较，差异不大，进一步说明了诊刮手术操作引起的疼痛刺激比较小，0.1mg/kg的剂量足以抑制诊刮围术期的应激反应。从术后不良反应发生情况和术中追加药物例数来看，单用丙泊酚组术中因为体动等原因追加丙泊酚例数最多，也正因为如此，发生围术期呼吸循环抑制的例数和需要应用血管活性药物来维持血流动力学稳定的例数也最多，说明丙泊酚剂量过大极易引起老年患者的呼吸循环内分泌系统抑制，导致一系列激素的改变[9]，进而影响患者各项生命指征；A、B两组在T1、T3、T4时点相比，对于血压、心率、Cor的浓度影响区别不大，都能较好的抑制围术期应激反应，但是围术期不良反应发生率B组明显高于A组，对于需要当日离院的短小手术来说，A组的地佐辛剂量足以达到既满足临床要求，又能保证患者围术期的安全。本研究结果显示，0.1mg/kg的地佐辛临床用量镇痛效果确切，有利于维持血流动力学的稳定，不良反应发生率低，能保证老年患者的门诊手术围术期安全，值得推广。
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