临床医师生实习范文

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[中图分类号]G424.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-100-02

临床实习是医学教育过程中一个重要的学习阶段，是理论应用于实践并在实践中提升、全面训练临床能力的关键时期，是由医学生到住院医师的必经之路。作为医学院校的附属医院承担着繁重的临床教学与实习任务，临床实习的好坏直接关系到医学生毕业后的工作质量[1]，因此，临床实习管理的各个环节至关重要。医学教育改革的深入及市场经济和高校扩招等因素的影响给临床实习带来巨大的冲击，应引起学校、医院等有关人员的重视。

1 临床实习面临的问题

1.1招生规模不断扩大

招生规模的扩大，特别是研究生招生规模的扩大，使有限的教学资源难以满足不断增加的教学需求。生源数量的增加导致实习床位不能满足教学要求，本科生、研究生、进修生“三生”争床，学生所管床位数明显下降；过多的学生使教学空间严重不足，很多学生站在病房外而进不了病房查房；师生比例严重失调,出现一个教师带6~10个学生的现象，教学质量下滑。

1.2法律法规的制约

相关法律法规的出台对临床实习产生了很大的冲击。随着《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律的出台，医疗行业高风险、高责任、执业如履薄冰的现状，使带教老师不敢放手，不敢让学生做技术操作，实习生动手操作机会较以前大大减少，连一些基本的诊疗操作都不能实施，挫伤了学生实习的积极性。

1.3医疗行业竞争

医疗市场内部间的行业竞争，使患者对医疗质量的要求越来越高；部分患者在全社会关注医疗行业的情况下维权意识过度，造成实习学生失去了许多实践机会。同时医院为争取更多的经济效益，采取形式多样的“以患者为中心”的优惠就医政策，如患者选医生等，这些举措保护了患者最大利益，但也使医学生临床实践机会越来越少。

1.4研究生入学考试与实习的矛盾

考研对临床实习产生了很大的冲击。由于目前医疗单位的用人需求和学生期望值相差甚远，造成医学生就业相对困难，为了暂缓就业难题，据统计，目前大约有80%的医学生考研[2]。因此学生不安心临床实习，特别是实习后期恰是研究生入学考试时间，对于要考研的医学生来讲，要花大量的时间和精力来保证考研成功，势必消弱对临床实习的投入。有资料报道，有34.5%的学生表示如果考研与实习发生冲突时会放弃实习[3]。

1.5就业制度的负面影响

现行人事制度是毕业生分配采用用人单位与学生双向选择制度，许多医学生在实习期间既要精心准备自己的推荐材料、选择用人单位，还要到用人单位参加笔试及面试，甚至托熟人、拉关系，不能集中精力甚至没有时间实习，对临床实习产生了负面影响。按五年制临床医学专业教学计划的安排，学生实习在第五学年进行，而目前学生双向选择就业的时间，如国家公务员的报名、考试、面试等，均始于第期末，持续至第十学期期中，过早、过长的择业时间严重影响了学生实习的质量。

1.6医院带教水平对临床实习的影响

各教学医院、实习医院的临床带教老师大都没有接受过正规、系统的教学培训，带教经验、带教水平参差不齐。大部分教学骨干身兼数职，临床医疗任务繁重，没有足够的时间和精力用于临床教学，把实习带教当成一种不得不完成的任务,对临床带教缺乏积极性，少数带教老师责任心不强，对临床实习生放任不管，影响了实习生的积极性。还有一部分高级职称的教师不愿承担教学工作，重视理论大课，轻视实践教学。且临床医院的教师重医疗和科研、轻教学的现象较为普遍。

1.7来自于学生自身因素对实习的影响

首先，实习态度不端正，缺乏学习兴趣和毅力。认为实习就是被老师支来使去，只是机械地去完成老师交给的工作，而不是通过自己的思考在工作中学习。其次，学习方法不得当，缺乏人际沟通能力。实习医生是医院里的特殊角色，既是学生，需要在临床实践中掌握医学知识，同时在病人面前他们也是医生，学生进入临床实习，没有适应角色的转换，缺乏灵活的学习方法，缺少医患沟通的技巧，与患者沟通不够，失去了很多实践机会。

1.8医院管理对临床实习的影响

医学院校的扩招，使新的教学医院、实习医院应运而生。这些医院虽然经过学校的评估，但教学质量、教学管理等方面与原附属医院仍有明显差异；各医院教学、科研氛围不同，带教意识、方法、管理有别，医疗设备、病种病源差异较大，造成临床实习环境客观条件的差距；另外，不少教学医院对实习管理不重视，没有一套严格的管理制度及措施，这些都不能很好地满足学校的教学要求，影响了学生实习的质量。

1.9医院领导对临床教学重视程度对临床实习的影响

一些领导思想上存在着医疗是产出、科研是实力、教学是付出的思想。表现在鼓励教师的政策力度不够和对临床教学投入严重不足等现象。

1.10临床实践教学和教学管理体系不够完善

临床教学存在很大的随意性，对于临床实践教学还没有建立针对教研室、教师和学生比较完善的规范化考核评价体系。如实习考核是反馈、验证实习教学质量的关键，而目前的考核方法因为不完善，没有起到督促学生认真实习的目的。并且由于各种原因，各实习医院的要求及标准不一，有些医院监考不严，往往为了赶时间、赶任务，流于形式，评分时主观性、随意性大，不能真实评价实习生的水平，挫伤了实习生的积极性。

2提高临床实习质量的几点思考

2.1明确临床实践教学目标

临床实践教学不单纯是培养医学生的临床操作能力，还包括临床思维能力和创新意识及能力的培养，三方面结合起来学生的综合能力才能提高。

2.2充分理解和正确面对困难

对于我国医学教育和医疗卫生事业发展中所出现的暂时的矛盾和困难，应积极采取措施，改善临床教学和实习中所面临的困难。如医院减少进修生的接收数量，保证本科生临床实习的主体地位；增加教学投入，给予临床教学足够的重视，加强教学基地建设，从而扩大学生和社会的接触面，使学生实践机会增加，实习病种增加。

2.3端正实习态度

学校、医院及带教老师要教育学生正确处理实习与考研的关系、实习与就业的关系，从思想上端正学习态度。全面系统的临床实习机会仅有一次，对大学生来说是人生一份难得的阅历，是不可替代的。实习时不仅能够掌握扎实的综合医学知识及技能，还能提高分析问题、解决问题的能力，对今后的医疗、教学及科研工作有明显的益处；过早考虑和担心毕业后的就业、考研问题，分散了精力，影响了实习的效果，基础打不牢，在今后的激烈竞争中必将会处于劣势，最终影响自己的前途和事业。

2.4改进教学与学习方式

过去的临床实践教学注重学生的动手能力，忽视对学生临床思维能力的培养，我们认为临床实践教学应以学生为本，在为学生尽可能多创造动手机会的同时，将强化基本知识、临床思维和创新意识结合起来，提高学生的综合能力。各类以“死记硬背”为主的考试，不利于培养学生们的临床思维[4]。要让学生体验操作的感觉，使学生意识到从临床实践中去学，主动地去学，激励学生积极思考问题，利用自己现有的知识创新，有意识地锻炼思维，引导学生掌握临床综合性判断思维方法。

2.5加强实习管理，建立有效的质量监控体系

实习医院首先要建立健全临床实习管理制度，形成医院、科教科、临床科室三级严格的责任体系和评价考核体系。规范实纲及各级人员的岗位职责，科教科负责临床实习工作的计划、组织、落实、检查，定期进行评估、考核与管理。各临床科室要设有专人负责学生轮转实习。其次，质量指标要明确，学生严格按照实纲完成各科的德、能、勤、纪、学习等方面的指标考核，制订带教老师的基本条件、职责，使教师在质量上有保证并按照带教职责完成带教任务。实习期间，严格实行出科理论考试和临床技能测试制度，学生出科考核由3人组成的专家组负责，考试成绩直接与学生的毕业、考研、就业挂钩，才能对学生实习有约束力。

2.6 调整实习时间

为减轻实习生因考研或就业不安心实习对临床教学工作的冲击，近年来，许多实习医院强烈呼吁各医学院校调整实习时间，并且有的医学院校已着手进行调整[5]，把教学计划中的一些选修课调整到第十学期，实习安排在八、期进行，提前半年实习有利于最大限度地减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰，使学生专心实习，教师全心带教，确保实践环节的教学质量，提高人才培养质量；第十学期也是就业招聘的关键时期，用人单位可以到学校集中面试挑选毕业生，方便学生就业，增加就业率；签约后的学生可按用人单位的要求，在第十学期选修与今后工作性质有密切联系的选修课程，这样有助于调动学生的学习积极性，提高培养质量。

[参考文献]

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[3]陈国忠，吴弘萍. 浅析影响医学生临床实习教学质量的因素及对策[J].中国医学伦理学，2002，1（81）：52-53.

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[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）04-0007-03

临床医学是一门注重理论联系实践的科学，临床实习是连接医学生与医生的桥梁，是医学生走上工作岗位的必经之路，它拉近了医学生与医生之间的距离。多年从事临床带教的老师认为，在临床实习过程中，不仅带教老师的专业学识、医德医风、带教意识与学生的实习质量存在直接关系[1]，同时其处理医患关系及医疗纠纷的方式，对临床实习生毕业后是否从事医生职业的抉择有一定影响。了解临床实习生对带教老师的需求及需求重心，按需作出调整，如定期开展师资培训讲座，教学观摩，耐心讲解，正规示范；建立师资队伍考核等制度[2]，尽量多让学生操作，做到放手不放眼，严格进行质量把关； 努力学习各科知识，提高自身素质，身教胜于言教，做到亦师亦友。必将更好地协调实习生与带教老师间的关系，充分调动老师和同学的积极性，最大限度的实现实习的价值和意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取大学医学院2007～2009级临床本科班192名临床实（见）习生。

1.2 调查工具

采用自行设计的问卷进行调查，问卷题目为自主设计、文献参考、网络查询，预调查中获取。经预调查，证明有可行性。

1.3 调查方法

匿名调查：按照知情同意的原则，由专人负责，讲解问卷的目的与要求，解释问卷的内容，在实习生理解后填写完成，共发放问卷192份，回收188份，回收有效率100%；运用19.0版本SPSS统计软件包对问卷结果进行汇总分析。

2 结果

2.1基本情况的需求分析

见表1。表1反应学生对带教老师基本情况的要求：①衣着装扮中端庄得体（占70.7%）最高，时间观念中强烈（占69.7%）最高，语气中随和（占83.5%）最高，学历中硕士及以上（占57.4%）最高，职称中主治医师（占41.0%）最高，工龄中>10年（占45.2%）最高。从中可以看出学生对带教老师的衣着装扮、时间观念、带教语气、学历、职称及工龄的认同一致性较高；②带教态度：端正严肃（占30.3%），温文尔雅（占36.5%），谦虚谨慎（占28.7%）；性别中男（占16.0%），女（占21.8%），无要求（占62.2%）。从中可以看出学生对带教老师的带教态度及性别的需求一致性较低。

2.2对临床带教老师知识能力体系需求

见表2。

表2可以看出，学生对带教老师知识能力体系需求位居前三位的依次是专业操作技能、基础医学理论、医学法律知识（分别占71.8%、58.0%、69.1%）。此结果可在一定程度上反应学生对高素质的带教老师即具备较强专业操作能力及扎实医学理论的带教老师有较高期望。而对于医学法律知识的需求较高则反应了学生较强的自我保护意识。

2.3 相关带教能力的需求

见表3。

关于相关带教能力各项中可以看出：学生对于带教老师能传授一定的急救措施、医患沟通技巧、定期答疑解惑以及做必要的科室介绍关注度的一致性较高（分别占80.9%、69.1%、59.0%和55.3%），对于带教时间及内容的具体安排需求度则相对较低（占45.7%）。

3 讨论

有调查表明，在带教老师的自身素质需求中，高学历、具备扎实基础理论的带教老师对实习质量有很大帮助[3]，在临床实习生对带教老师的基本情况需求中（表1），要求具备硕士以上学历、职称为主治医师以上、工作年限大于10年的均占了很大比例（分别占57.4%、41.0%和45.2%），因此，选择学历较高、有一定资历的医生来担当带教任务尤为重要。通过对于带教老师衣着装扮、时间观念和语气的调查则可以看出，学生希望能有一个严肃而又和谐的实习氛围，因此选择工作态度严谨而又平易近人的医生从事临床带教工作，既是对实习工作的促进，也是对病人的负责。然而对于带教态度和老师性别的需求则因人而异。

带教老师知识能力体系与带教效果有着直接的联系，在临床实习生对带教老师的知识能力体系需求中（表2），要求具备扎实的基础医学理论和专业操作技能均占了很大比例（分别为58.0%和71.8%），因此学生对选择具备扎实的基础医学理论和专业操作技能的医生从事带教工作具有较高期望；在当下学术论文造假、评估职称泡沫满天飞的情况下，同学们对带教老师科研能力的要求也仍然不低（占28.2%，表2），可以看出临床实习生对医学发展前沿的关注，对从事医疗行业学无止境的严谨要求。从分析结果不难看出（表2），临床实习生要求带教老师宣传一定的医学法律知识呼声很高（占56.4%），笔者分析，这与现下日益紧张的医患关系，医疗纠纷逐年上升的社会背景有关。分析影响实习质量下降的因素中，医患关系紧张占有很大比例[4]。患者惧怕不负责任的医生，不敢让技术还不纯熟的实习生动手，医院也为了减少医患纠纷而限制实习生动手机会。愈演愈烈的医疗纠纷不但在一定程度上扭曲了医患关系，使医患之间的信任不在，对临床实习生选择医生职业生涯造成一定的冲击。这一现象也使得医学生在实习过程中所获甚少，专业技术不能很好的提升，形成恶性循环。所以，加强临床实习生的法律意识教育也就理所当然了[5]。

临床实习过程中，带教老师的带教工作态度与实习质量也有很大关联（表3）。带教内容、时间的安排，相关的科室介绍以及定期地为学生答疑解惑均对实习效果产生影响。实习时间相对不足，换科过于频繁让实习生想深入学习的脚步嘎然而止，实习质量得不到保证[6]。而带教老师由于工作繁忙，与实习生交流甚少，双方产生不必要的误会，甚至以无空闲时间为理由，无暇顾及学生提出的问题等等，都会打击学生的实习积极性。对于老师传授急救措施的呼声最高（占80.9%），则印证了实践是检验真理的唯一标准，只有掌握了扎实的医疗技术，才能担负起救死扶伤的重担。

总之，了解临床实习生对带教老师的需求及相关背景，让带教老师认识到带教工作中的不足，使之及时作出改正调整，更好地与实习生交流，尽到带教责任，带领实习生了解、热爱医疗卫生服务行业有重要意义，才能全心全意为人民服务，将较新的研究结果与临床相结合，紧跟医学理论的更新，为社会做出贡献。如果我们能坚持做到这一点，相信临床实习质量能达到一个更高的层次。

[参考文献]

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一、学生对临床实习的满意度

调查所有学生都在浙江省内三级甲等医院实习，其中在学校附属医院实习学生约占75%，不同年级之间实习医院无显著差异。学生对所在医院的实习带教质量总体满意率为100%，其中13级、14级学生中非常满意率分别占3.3%、29.7%，不同年级之间有显著差异。不同年级学生对所在医院实习生管理的规章制度满意度有显著差异，其中13级、14级学生中非常满意率分别占4.4%、29.1%。学生对各个科室带教老师总体评价较高，认为带教老师专业水平较高、带教态度较认真占85%以上，其中13级、14级学生中非常满意率分别占13.3%、40.7%。学生对各个科室带教老师讲解及操作示范满意率达99%，其中13级、14级学生中非常满意率分别占6.7%、23.1%，不同年级之间有显著差异。结论：在同等的临床实习环境下，“3+1+1”人才模式培养下的学生对临床实习满意度明显高于传统人才培养模式下的学生。

二、实习过程及考核方式分析

学生平均每天实习时间为6-8小时的占大多数，13级、14级分别占48.3%、68.4%；但每天实习4-6小时的13级、14级学生分别占34.8%、10.3%，每天实习多于8小时的13级、14级学生分别占9.0%、18.8%，不同年级学生平均每天实习时间有显著差异。实习时间低于每天6小时的主要原因居前三位的分别是为了准备考研（47.1%）、带教老师没有布置相关任务（18.4%）、不喜欢医院环境（13.8%），不同年级之间无显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生临床实习时间明显多于传统培养模式下的学生。在实习过程中临床操作的机会（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、缝合、打结等）方面学生表示相对欠缺的13级、14级分别占49.4%、38.7%，非常欠缺的13级、14级分别占26.4%、13.5%，基本足够的13级、14级分别占20.7%、32.4%，不同年级之间有显著差异。13级学生认为在实习过程中临床操作机会少的原因居前三位的分别是医院规定不允许实习生操作（30.1%）、操作机会都给了规培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）；而14级学生认为机会少的原因居前三位的分别是操作机会都给了规培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）；不同年级之间有显著差异。结论：实习过程中临床操作机会普遍欠缺，13级表示操作机会欠缺的明显多于14级；不同年级学生均认为操作机会都给了规培生和医院规定不允许实习生操作是导致临床操作机会少的主要原因。在临床实习中是否有独立管理床位的机会（独立管理床位包括：给住院患者写病历、病程、换药、每天向带教老师汇报病情等）方面，13级学生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%几乎没有；14级学生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%几乎没有。不同年级之间有显著差异。分析原因为临床带教老师更愿意将独立管床机会交给规培生、或高一级的13级的实习生。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生临床实习中独立管理床位机会明显少于传统培养模式下的学生。教育部、卫生部在《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》中指出“为保障医学临床教学质量，毕业实习生生均实际管理病床不少于6张”。目前学院的实际情况与国家要求有一定差距。在实习科室是否有规范的教学查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全随机、不定时占15.1%。在实习科室是否有针对实习生的小讲座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全随机、不定时占16.5%。结论：实习科室的教学查房、小讲座还不够规范，不少实习科室还未达到学院关于《临床教学查房规范》中“每2周至少安排一次”的相关要求。在实习中遇到的困难，13级学生认为居前三位的是实习和考研在时间上冲突，无法兼顾（50.6%）、实习资源被大量规培生占据，锻炼机会少（20.7%）、医学知识太深奥，无法全面掌握（16.1%）；而14级学生认为居前三位是医学知识太深奥，无法全面掌握（27.4%）、实习太累了，身心疲惫（24.8%）、实习资源被大量规培生占据，锻炼机会少（23%）；不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在毕业实习中遇到的最大困难是医学知识太深奥，无法全面掌握；而传统人才培养模式下的学生认为最大困难是实习和考研在时间上冲突，无法兼顾；但所有学生都认为有实习资源被大量规培生占据，临床实践机会少这一现实情况。在实习中遇到一些不懂的专业问题时，13级学生选择认真查阅资料或者询问老师解决它占46.7%、看看书，如果不会就算了占31.1%、询问同学，如果同学都不知道就不管它占13.3%；而14级学生选择认真查阅资料或者询问老师解决它占74.4%、看看书，如果不会就算了占15.4%、询问同学，如果同学都不知道就不管它占6.0%；不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在遇到不懂的专业问题时，会更加积极主动地去想办法解决，学生学习主动性更强。各科室对实习生的出科考核方式以理论考试和操作考试相结合为主，占57.4%；仅有理论考试占26.2%，仅有操作考试占5.4%，运用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，没有任何形式的出科考核占8.4%。结论：在出科考核中全面开展理论考试和操作考试相结合方式还需进一步规范和加强，运用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性评价考核方式太少。

三、实习中的进步与不足

通过1年临床实习，13级学生认为自己进步最大的方面是临床操作技能（31.5%）和临床思维能力（23.6%），14级学生认为自己进步最大的方面是医患沟通能力（40.0%）和临床操作技能（24.3%），不同年级之间有显著差异。13级学生认为自身最大的不足是临床操作技能（29.1%）、临床思维能力（26.7%）；14级学生认为自身最大的不足是专业基础知识（38.3%）、临床操作技能（26.1%）。不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生认为自己通过1年临床实习进步最大的是医患沟通能力，最大的不足是专业基础知识；传统人才模式培养下的学生认为最大的进步和不足均是临床操作技能；二者均认为临床操作技能是重要的薄弱环节。

四、实习与考研的关系

学生选择毕业后继续攻读硕士占59.5%，直接从事本专业的工作占34.7%，考公务员占2.9%，转行占2.9%，不同年级之间无显著差异。学生选择考研的主要目的是为了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身医学水平（32.8%），不同年级之间无显著差异。学生准备研究生入学考试时间为6-9个月占39.1%，9-12个月占23.4%，3-6个月占20.8%，不同年级之间无显著差异。13级学生在实习期间平均每天准备考研花费的时间1-3个小时占18.6%，3-5个小时占41.9%，5-8个小时24.4%；14级学生在实习期间平均每天准备考研花费的时间1-3个小时占40.2%，3-5个小时占19.6%，5-8个小时13.4%，不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在临床实习期间平均每天准备考研的时间明显少于传统人才培养模式下的学生。

五、提高实习质量的对策措施

（一）完善实习前期准备

学生临床实习前分别组织基础医学课程和临床医学课程理论综合考试，按比例计入毕业理论知识评价；组织涵盖病史采集、体格检查和临床基本操作技能等常用操作的临床技能考核，计入毕业评价；以上2点依据执业医师分阶段考试改革的相关要求，在政策全面实施之前，未雨绸缪，尽早介入，抢占重要改革的先机；做好实习前动员工作，组织学生学习实习期各项规章制度和注意事项；分学校、医院、科室三个层面做好岗前培训，使学生明确实习目标，尽快进入临床实习生的角色；密切师生关系，为每一位学生配备一名实习生导师，导师掌握所联系学生的基本信息和实习轮转安排情况，并加强临床理论和实践指导。学校和医院要合理评估教学质量体系、制定相关带教管理制度、严格评定甄选带教老师资格以促进临床培训质量的提高[2]。

（二）加强实习过程监管

完善各项临床实习组织管理制度，落实相关责任。确立学校、医院、科室三级管理模式，强化各个科室的实习监督，加强对实习生在岗在位的监管。规范临床带教老师的管理，提高实习带教水平。加强“双师双能型”教师队伍建设，明确工作职责，制定规范明确的临床实习质量标准，通过进修、学术沙龙、经验交流等多种形式开展相关临床教学培训，提高临床师资教学水平。组建院校两级教学督导，定期对临床实习教学环节进行督查。学校、医院科教科对实习带教老师和实习生进行随机抽样调查，采取双向评价的方式及时了解教与学之间的问题，采取相应的改进措施。加大实习教育经费投入，创建优质临床实习实训基地。进一步密切学院与实习医院的联系，完善相关考核和奖惩办法。实行理论考试和技能考试相结合的出科考核方式，对实习生进行形成性评价。出科考核是保障和检验临床实习质量的重要方法。加强学生在各轮转科室考核的监管，在科室实习结束时必须完成相应的考核项目，学生的临床操作技能评价由各临床科室教学秘书负责。完善临床技能培训中心建设，提高实习生临床技能水平。根据近年来利益方对学院人才培养质量的反馈情况看，临床操作技能一直是临床医学专业学生的薄弱环节。解决该问题，首先要加强实习生的临床技能培训，反复训练，给予充分的实践操作机会，然后要从管理制度上突出临床技能考核的严肃性和重要性，并充分保障技能训练经费和时间，最后要严格临床技能考核过程，避免走过场。正确解读“5+3”人才培养模式，帮助学生处理好实习与考研之间的关系。在面对学医8年两个结果时，绝大多数同学果断选择考研，导致更加重视医学理论知识学习，而相对忽视了实习期间的临床技能训练。其实考研与实习是相辅相成的关系，临床实习的锻炼有助于医患沟通训练和理论知识的理解，更加有助于临床操作技能的提高。

（三）优化实习质量评估

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Abstract：medical students, a clinical practice are faced with the quality of employment of factors, medical care as an intern the legality of activities, pupils and patients communication skills.strengthen the exchange and communication between teachers and students, to strengthen law and human knowledge to learn, improve the medical students the ability to communicate with patients , can improve the quality and clinical practice.

Key words：medical students clinical practice quality

临床实习的目的是完成医学生向临床医生的转变，是临床专业医学生教学的重要环节，是培养学生充分掌握基本理论、基本知识、基本技能，培养他们分析及解决问题的能力及临床操作技能的最佳途径，医学生要在实习期间实现理论联系实际，把所学知识进行全面的复习、巩固、应用并升华，使之转变为临床工作能力，完成医师从业前的最后训练，为日后顺利成为执业医师奠定坚实的基础。但随着社会就业环境变化、人们法律意识的增强和思维方式的改变，在多种因素的影响下，医学生临床实习正面临着一些挑战和冲击。

1常见的影响因素

1.1学生就业因素的影响随着市场经济体制改革的进一步深化，本科毕业生就业形势十分严峻，对一部分人来说毕业就意味着失业。医学毕业生供过于求的矛盾在短期内不会有大的改观，用人单位主动或被动对人才招聘追求高学历，使得大部分学生不管自己的实际情况盲目加入考研的行列，把实习的时间用于准备研究生考试，参加各种考研辅导班，脱岗复习等，对实习只限于应付。其余学生者疲于参加形形的各种供需见面会，而无心顾及对他们很重要的临床实习。总之，就业因素可导致学生对实习不感兴趣，被动应付，更谈不上动手操作，严重影响学生参与实习的积极性和热情。

1.2医学实习生医疗活动的合法性问题根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，实习生不是执业医师，当然也无医师的权力。那医学生的临床实践活动是非法行医吗?卫生部公开表示，严格意义上说，医学生在医疗机构的临床实践活动是医学教育中的临床实践活动，而非正式的行医。对这种活动的管理，是有法可依、有章可循的，不属于非法行医范畴。根据卫生部、教育部两部门联合印发并于2009年1月1日正式实行的《医学教育临床实践管理暂行规定》，“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者，询问患者病史，检查患者体征，查阅患者有关资料，参与分析讨论患者病情，书写病历及住院患者病程记录，填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作，参加有关的手术”。随着《侵权责任法》于2010年7月1日的实施和病人自我保护意识的增强，志愿作为教学资源的患者越来越少，这给临床实习教学带来很多困难。我国现行法律没有明确赋予医学实习生任何医疗活动的权力。因此见习、实习医生并不具备独立工作的权利，这一点在从学生进入临床的第一天就应该明确。实习医师所有的工作，包括书写病历、处方、下达医嘱以及进行相关操作都必须在带教教师指导和监督下完成。若未经老师允许，擅自进行相关处置，都有造成医患纠纷甚至触犯法律的危险。

1.3学生医患沟通能力的影响良好的沟通能充分获知与疾病相关的信息，了解患者的所需所想，简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后，取得患者的信任和配合，有问题出现时协调解决[1]。我国的医学生在进入临床工作时，基本无社会接触及人际交流经验。实习中，学生常表现出与环境不协调，缺乏适应能力、竞争能力和人际沟通能力，加之对医患关系认识不深，法律意识和风险意识不强，在医患沟通上缺乏技巧和策略，与患者交往中普遍存在着自信心不足、紧张、焦虑等心理状态。这使他们在今后在处理复杂的医患矛盾中，极易处于被动状态。

2相应的解决对策

2.1加强师生之间的交流与沟通临床带教是课堂教学的延伸和巩固。带教老师不但要有较高的理论知识、熟练正规的操作技术，而且还应有娴熟的沟通技巧，要有把这些知识和技能传授给学生的带教能力。实习带教比单纯的课堂教学接触学生的时间更多，了解更深入，通过加强师生之间的交流，更能了解学生的思想状况，对知识的熟悉程度以及学生渴求哪些方面的知识，哪些地方存在缺陷，帮助学生学到书本上没有的技能，从而总结教学经验，对以往教学中的不足之处加以改进，运用多种方式使学生更容易接受医学知识，从而不断总结完善，提高教学水平和教学质量。

2.2加强法律知识和人文知识的学习随着我国法制建设的逐步健全，医疗卫生事业正在走向法制化轨道。近几年多部涉医法律的颁布，一方面对医务人员依法行医提供了依据和更高要求；另一方面社会进步了，各种法律知识的普及使民众的维权意识增强，处处以法律法规来衡量和要求医疗行为和医疗结果[2]。所以医学生应该学习相关的法律知识如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，在医疗活动中必须依法行医、知法、懂法、守法。例如在未取得执业资格证时，一切医疗活动都必须在老师的指导监督下完成，避免自己的行为引起不良的后果，引发医疗纠纷。医生这一直接关系到生命安危的职业与法律之间有着密切的关系。患者这一特殊群体，对医疗服务过程中应享有的权益更加重视。医学生要加强法律知识的学习，既要了解医务人员应履行的职责和义务，又要了解患者所享有的权利。才能不侵犯病人应享有的合法权利，同时也为自己在行使医疗行为中树立自我保护的观念，减少未来医疗纠纷和医疗事故的发生[3]。

2.3提高医学生的医患沟通能力目前医学院校基本无系统的沟通能力课程，有些院校虽有相关讲座，也仅以业余安排，学生自愿参加形式出现。而沟通能力的培养，仅依靠1、2次讲座时不可能完成的，应根据各个教学阶段的不同设立相关必修课，有计划地进行培训。可在医学院采用书面教学、专题讲座、专题讨论、小组角色模拟和经验交流相结合的方式。小组模拟活动包括学生分别扮演特定的角色或某种疾病“患者”与“医生”进行交流，并和参考录像带对照，使学生有机会观察他人和自己的行为，以利于改进交流方式和提高沟通能力。

医学生从单纯的学校课堂到相对复杂的医院病房，学习内容和方式、生活环境、接触的对象都发生了很大变化。这就导致了部分医学生思想准备不足，不能很快适应实习生活，在临床实习中欠缺主动学习、主动思考能力，不能很好处理与同学、带教老师和患者的人际关系，造成医学生思想上的困惑。只有端正临床实习思想，解决好实习态度，保证有充分的实习时间，提高医患沟通能力，提高医疗事故防范意识，才能取得良好的实习效果，完成医师从业前的最后训练，为日后顺利成为执业医师奠定坚实的基础。

参考文献：