临床医师生实习范文

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[中图分类号]G424.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-100-02

临床实习是医学教育过程中一个重要的学习阶段，是理论应用于实践并在实践中提升、全面训练临床能力的关键时期，是由医学生到住院医师的必经之路。作为医学院校的附属医院承担着繁重的临床教学与实习任务，临床实习的好坏直接关系到医学生毕业后的工作质量[1]，因此，临床实习管理的各个环节至关重要。医学教育改革的深入及市场经济和高校扩招等因素的影响给临床实习带来巨大的冲击，应引起学校、医院等有关人员的重视。

1 临床实习面临的问题

1.1招生规模不断扩大

招生规模的扩大，特别是研究生招生规模的扩大，使有限的教学资源难以满足不断增加的教学需求。生源数量的增加导致实习床位不能满足教学要求，本科生、研究生、进修生“三生”争床，学生所管床位数明显下降；过多的学生使教学空间严重不足，很多学生站在病房外而进不了病房查房；师生比例严重失调,出现一个教师带6~10个学生的现象，教学质量下滑。

1.2法律法规的制约

相关法律法规的出台对临床实习产生了很大的冲击。随着《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律的出台，医疗行业高风险、高责任、执业如履薄冰的现状，使带教老师不敢放手，不敢让学生做技术操作，实习生动手操作机会较以前大大减少，连一些基本的诊疗操作都不能实施，挫伤了学生实习的积极性。

1.3医疗行业竞争

医疗市场内部间的行业竞争，使患者对医疗质量的要求越来越高；部分患者在全社会关注医疗行业的情况下维权意识过度，造成实习学生失去了许多实践机会。同时医院为争取更多的经济效益，采取形式多样的“以患者为中心”的优惠就医政策，如患者选医生等，这些举措保护了患者最大利益，但也使医学生临床实践机会越来越少。

1.4研究生入学考试与实习的矛盾

考研对临床实习产生了很大的冲击。由于目前医疗单位的用人需求和学生期望值相差甚远，造成医学生就业相对困难，为了暂缓就业难题，据统计，目前大约有80%的医学生考研[2]。因此学生不安心临床实习，特别是实习后期恰是研究生入学考试时间，对于要考研的医学生来讲，要花大量的时间和精力来保证考研成功，势必消弱对临床实习的投入。有资料报道，有34.5%的学生表示如果考研与实习发生冲突时会放弃实习[3]。

1.5就业制度的负面影响

现行人事制度是毕业生分配采用用人单位与学生双向选择制度，许多医学生在实习期间既要精心准备自己的推荐材料、选择用人单位，还要到用人单位参加笔试及面试，甚至托熟人、拉关系，不能集中精力甚至没有时间实习，对临床实习产生了负面影响。按五年制临床医学专业教学计划的安排，学生实习在第五学年进行，而目前学生双向选择就业的时间，如国家公务员的报名、考试、面试等，均始于第期末，持续至第十学期期中，过早、过长的择业时间严重影响了学生实习的质量。

1.6医院带教水平对临床实习的影响

各教学医院、实习医院的临床带教老师大都没有接受过正规、系统的教学培训，带教经验、带教水平参差不齐。大部分教学骨干身兼数职，临床医疗任务繁重，没有足够的时间和精力用于临床教学，把实习带教当成一种不得不完成的任务,对临床带教缺乏积极性，少数带教老师责任心不强，对临床实习生放任不管，影响了实习生的积极性。还有一部分高级职称的教师不愿承担教学工作，重视理论大课，轻视实践教学。且临床医院的教师重医疗和科研、轻教学的现象较为普遍。

1.7来自于学生自身因素对实习的影响

首先，实习态度不端正，缺乏学习兴趣和毅力。认为实习就是被老师支来使去，只是机械地去完成老师交给的工作，而不是通过自己的思考在工作中学习。其次，学习方法不得当，缺乏人际沟通能力。实习医生是医院里的特殊角色，既是学生，需要在临床实践中掌握医学知识，同时在病人面前他们也是医生，学生进入临床实习，没有适应角色的转换，缺乏灵活的学习方法，缺少医患沟通的技巧，与患者沟通不够，失去了很多实践机会。

1.8医院管理对临床实习的影响

医学院校的扩招，使新的教学医院、实习医院应运而生。这些医院虽然经过学校的评估，但教学质量、教学管理等方面与原附属医院仍有明显差异；各医院教学、科研氛围不同，带教意识、方法、管理有别，医疗设备、病种病源差异较大，造成临床实习环境客观条件的差距；另外，不少教学医院对实习管理不重视，没有一套严格的管理制度及措施，这些都不能很好地满足学校的教学要求，影响了学生实习的质量。

1.9医院领导对临床教学重视程度对临床实习的影响

一些领导思想上存在着医疗是产出、科研是实力、教学是付出的思想。表现在鼓励教师的政策力度不够和对临床教学投入严重不足等现象。

1.10临床实践教学和教学管理体系不够完善

临床教学存在很大的随意性，对于临床实践教学还没有建立针对教研室、教师和学生比较完善的规范化考核评价体系。如实习考核是反馈、验证实习教学质量的关键，而目前的考核方法因为不完善，没有起到督促学生认真实习的目的。并且由于各种原因，各实习医院的要求及标准不一，有些医院监考不严，往往为了赶时间、赶任务，流于形式，评分时主观性、随意性大，不能真实评价实习生的水平，挫伤了实习生的积极性。

2提高临床实习质量的几点思考

2.1明确临床实践教学目标

临床实践教学不单纯是培养医学生的临床操作能力，还包括临床思维能力和创新意识及能力的培养，三方面结合起来学生的综合能力才能提高。

2.2充分理解和正确面对困难

对于我国医学教育和医疗卫生事业发展中所出现的暂时的矛盾和困难，应积极采取措施，改善临床教学和实习中所面临的困难。如医院减少进修生的接收数量，保证本科生临床实习的主体地位；增加教学投入，给予临床教学足够的重视，加强教学基地建设，从而扩大学生和社会的接触面，使学生实践机会增加，实习病种增加。

2.3端正实习态度

学校、医院及带教老师要教育学生正确处理实习与考研的关系、实习与就业的关系，从思想上端正学习态度。全面系统的临床实习机会仅有一次，对大学生来说是人生一份难得的阅历，是不可替代的。实习时不仅能够掌握扎实的综合医学知识及技能，还能提高分析问题、解决问题的能力，对今后的医疗、教学及科研工作有明显的益处；过早考虑和担心毕业后的就业、考研问题，分散了精力，影响了实习的效果，基础打不牢，在今后的激烈竞争中必将会处于劣势，最终影响自己的前途和事业。

2.4改进教学与学习方式

过去的临床实践教学注重学生的动手能力，忽视对学生临床思维能力的培养，我们认为临床实践教学应以学生为本，在为学生尽可能多创造动手机会的同时，将强化基本知识、临床思维和创新意识结合起来，提高学生的综合能力。各类以“死记硬背”为主的考试，不利于培养学生们的临床思维[4]。要让学生体验操作的感觉，使学生意识到从临床实践中去学，主动地去学，激励学生积极思考问题，利用自己现有的知识创新，有意识地锻炼思维，引导学生掌握临床综合性判断思维方法。

2.5加强实习管理，建立有效的质量监控体系

实习医院首先要建立健全临床实习管理制度，形成医院、科教科、临床科室三级严格的责任体系和评价考核体系。规范实纲及各级人员的岗位职责，科教科负责临床实习工作的计划、组织、落实、检查，定期进行评估、考核与管理。各临床科室要设有专人负责学生轮转实习。其次，质量指标要明确，学生严格按照实纲完成各科的德、能、勤、纪、学习等方面的指标考核，制订带教老师的基本条件、职责，使教师在质量上有保证并按照带教职责完成带教任务。实习期间，严格实行出科理论考试和临床技能测试制度，学生出科考核由3人组成的专家组负责，考试成绩直接与学生的毕业、考研、就业挂钩，才能对学生实习有约束力。

2.6 调整实习时间

为减轻实习生因考研或就业不安心实习对临床教学工作的冲击，近年来，许多实习医院强烈呼吁各医学院校调整实习时间，并且有的医学院校已着手进行调整[5]，把教学计划中的一些选修课调整到第十学期，实习安排在八、期进行，提前半年实习有利于最大限度地减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰，使学生专心实习，教师全心带教，确保实践环节的教学质量，提高人才培养质量；第十学期也是就业招聘的关键时期，用人单位可以到学校集中面试挑选毕业生，方便学生就业，增加就业率；签约后的学生可按用人单位的要求，在第十学期选修与今后工作性质有密切联系的选修课程，这样有助于调动学生的学习积极性，提高培养质量。

[参考文献]

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[3]陈国忠，吴弘萍. 浅析影响医学生临床实习教学质量的因素及对策[J].中国医学伦理学，2002，1（81）：52-53.

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[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）04-0007-03

临床医学是一门注重理论联系实践的科学，临床实习是连接医学生与医生的桥梁，是医学生走上工作岗位的必经之路，它拉近了医学生与医生之间的距离。多年从事临床带教的老师认为，在临床实习过程中，不仅带教老师的专业学识、医德医风、带教意识与学生的实习质量存在直接关系[1]，同时其处理医患关系及医疗纠纷的方式，对临床实习生毕业后是否从事医生职业的抉择有一定影响。了解临床实习生对带教老师的需求及需求重心，按需作出调整，如定期开展师资培训讲座，教学观摩，耐心讲解，正规示范；建立师资队伍考核等制度[2]，尽量多让学生操作，做到放手不放眼，严格进行质量把关； 努力学习各科知识，提高自身素质，身教胜于言教，做到亦师亦友。必将更好地协调实习生与带教老师间的关系，充分调动老师和同学的积极性，最大限度的实现实习的价值和意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取大学医学院2007～2009级临床本科班192名临床实（见）习生。

1.2 调查工具

采用自行设计的问卷进行调查，问卷题目为自主设计、文献参考、网络查询，预调查中获取。经预调查，证明有可行性。

1.3 调查方法

匿名调查：按照知情同意的原则，由专人负责，讲解问卷的目的与要求，解释问卷的内容，在实习生理解后填写完成，共发放问卷192份，回收188份，回收有效率100%；运用19.0版本SPSS统计软件包对问卷结果进行汇总分析。

2 结果

2.1基本情况的需求分析

见表1。表1反应学生对带教老师基本情况的要求：①衣着装扮中端庄得体（占70.7%）最高，时间观念中强烈（占69.7%）最高，语气中随和（占83.5%）最高，学历中硕士及以上（占57.4%）最高，职称中主治医师（占41.0%）最高，工龄中>10年（占45.2%）最高。从中可以看出学生对带教老师的衣着装扮、时间观念、带教语气、学历、职称及工龄的认同一致性较高；②带教态度：端正严肃（占30.3%），温文尔雅（占36.5%），谦虚谨慎（占28.7%）；性别中男（占16.0%），女（占21.8%），无要求（占62.2%）。从中可以看出学生对带教老师的带教态度及性别的需求一致性较低。

2.2对临床带教老师知识能力体系需求

见表2。

表2可以看出，学生对带教老师知识能力体系需求位居前三位的依次是专业操作技能、基础医学理论、医学法律知识（分别占71.8%、58.0%、69.1%）。此结果可在一定程度上反应学生对高素质的带教老师即具备较强专业操作能力及扎实医学理论的带教老师有较高期望。而对于医学法律知识的需求较高则反应了学生较强的自我保护意识。

2.3 相关带教能力的需求

见表3。

关于相关带教能力各项中可以看出：学生对于带教老师能传授一定的急救措施、医患沟通技巧、定期答疑解惑以及做必要的科室介绍关注度的一致性较高（分别占80.9%、69.1%、59.0%和55.3%），对于带教时间及内容的具体安排需求度则相对较低（占45.7%）。

3 讨论

有调查表明，在带教老师的自身素质需求中，高学历、具备扎实基础理论的带教老师对实习质量有很大帮助[3]，在临床实习生对带教老师的基本情况需求中（表1），要求具备硕士以上学历、职称为主治医师以上、工作年限大于10年的均占了很大比例（分别占57.4%、41.0%和45.2%），因此，选择学历较高、有一定资历的医生来担当带教任务尤为重要。通过对于带教老师衣着装扮、时间观念和语气的调查则可以看出，学生希望能有一个严肃而又和谐的实习氛围，因此选择工作态度严谨而又平易近人的医生从事临床带教工作，既是对实习工作的促进，也是对病人的负责。然而对于带教态度和老师性别的需求则因人而异。

带教老师知识能力体系与带教效果有着直接的联系，在临床实习生对带教老师的知识能力体系需求中（表2），要求具备扎实的基础医学理论和专业操作技能均占了很大比例（分别为58.0%和71.8%），因此学生对选择具备扎实的基础医学理论和专业操作技能的医生从事带教工作具有较高期望；在当下学术论文造假、评估职称泡沫满天飞的情况下，同学们对带教老师科研能力的要求也仍然不低（占28.2%，表2），可以看出临床实习生对医学发展前沿的关注，对从事医疗行业学无止境的严谨要求。从分析结果不难看出（表2），临床实习生要求带教老师宣传一定的医学法律知识呼声很高（占56.4%），笔者分析，这与现下日益紧张的医患关系，医疗纠纷逐年上升的社会背景有关。分析影响实习质量下降的因素中，医患关系紧张占有很大比例[4]。患者惧怕不负责任的医生，不敢让技术还不纯熟的实习生动手，医院也为了减少医患纠纷而限制实习生动手机会。愈演愈烈的医疗纠纷不但在一定程度上扭曲了医患关系，使医患之间的信任不在，对临床实习生选择医生职业生涯造成一定的冲击。这一现象也使得医学生在实习过程中所获甚少，专业技术不能很好的提升，形成恶性循环。所以，加强临床实习生的法律意识教育也就理所当然了[5]。

临床实习过程中，带教老师的带教工作态度与实习质量也有很大关联（表3）。带教内容、时间的安排，相关的科室介绍以及定期地为学生答疑解惑均对实习效果产生影响。实习时间相对不足，换科过于频繁让实习生想深入学习的脚步嘎然而止，实习质量得不到保证[6]。而带教老师由于工作繁忙，与实习生交流甚少，双方产生不必要的误会，甚至以无空闲时间为理由，无暇顾及学生提出的问题等等，都会打击学生的实习积极性。对于老师传授急救措施的呼声最高（占80.9%），则印证了实践是检验真理的唯一标准，只有掌握了扎实的医疗技术，才能担负起救死扶伤的重担。

总之，了解临床实习生对带教老师的需求及相关背景，让带教老师认识到带教工作中的不足，使之及时作出改正调整，更好地与实习生交流，尽到带教责任，带领实习生了解、热爱医疗卫生服务行业有重要意义，才能全心全意为人民服务，将较新的研究结果与临床相结合，紧跟医学理论的更新，为社会做出贡献。如果我们能坚持做到这一点，相信临床实习质量能达到一个更高的层次。

[参考文献]

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一、学生对临床实习的满意度

调查所有学生都在浙江省内三级甲等医院实习，其中在学校附属医院实习学生约占75%，不同年级之间实习医院无显著差异。学生对所在医院的实习带教质量总体满意率为100%，其中13级、14级学生中非常满意率分别占3.3%、29.7%，不同年级之间有显著差异。不同年级学生对所在医院实习生管理的规章制度满意度有显著差异，其中13级、14级学生中非常满意率分别占4.4%、29.1%。学生对各个科室带教老师总体评价较高，认为带教老师专业水平较高、带教态度较认真占85%以上，其中13级、14级学生中非常满意率分别占13.3%、40.7%。学生对各个科室带教老师讲解及操作示范满意率达99%，其中13级、14级学生中非常满意率分别占6.7%、23.1%，不同年级之间有显著差异。结论：在同等的临床实习环境下，“3+1+1”人才模式培养下的学生对临床实习满意度明显高于传统人才培养模式下的学生。

二、实习过程及考核方式分析

学生平均每天实习时间为6-8小时的占大多数，13级、14级分别占48.3%、68.4%；但每天实习4-6小时的13级、14级学生分别占34.8%、10.3%，每天实习多于8小时的13级、14级学生分别占9.0%、18.8%，不同年级学生平均每天实习时间有显著差异。实习时间低于每天6小时的主要原因居前三位的分别是为了准备考研（47.1%）、带教老师没有布置相关任务（18.4%）、不喜欢医院环境（13.8%），不同年级之间无显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生临床实习时间明显多于传统培养模式下的学生。在实习过程中临床操作的机会（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、缝合、打结等）方面学生表示相对欠缺的13级、14级分别占49.4%、38.7%，非常欠缺的13级、14级分别占26.4%、13.5%，基本足够的13级、14级分别占20.7%、32.4%，不同年级之间有显著差异。13级学生认为在实习过程中临床操作机会少的原因居前三位的分别是医院规定不允许实习生操作（30.1%）、操作机会都给了规培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）；而14级学生认为机会少的原因居前三位的分别是操作机会都给了规培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）；不同年级之间有显著差异。结论：实习过程中临床操作机会普遍欠缺，13级表示操作机会欠缺的明显多于14级；不同年级学生均认为操作机会都给了规培生和医院规定不允许实习生操作是导致临床操作机会少的主要原因。在临床实习中是否有独立管理床位的机会（独立管理床位包括：给住院患者写病历、病程、换药、每天向带教老师汇报病情等）方面，13级学生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%几乎没有；14级学生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%几乎没有。不同年级之间有显著差异。分析原因为临床带教老师更愿意将独立管床机会交给规培生、或高一级的13级的实习生。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生临床实习中独立管理床位机会明显少于传统培养模式下的学生。教育部、卫生部在《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》中指出“为保障医学临床教学质量，毕业实习生生均实际管理病床不少于6张”。目前学院的实际情况与国家要求有一定差距。在实习科室是否有规范的教学查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全随机、不定时占15.1%。在实习科室是否有针对实习生的小讲座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全随机、不定时占16.5%。结论：实习科室的教学查房、小讲座还不够规范，不少实习科室还未达到学院关于《临床教学查房规范》中“每2周至少安排一次”的相关要求。在实习中遇到的困难，13级学生认为居前三位的是实习和考研在时间上冲突，无法兼顾（50.6%）、实习资源被大量规培生占据，锻炼机会少（20.7%）、医学知识太深奥，无法全面掌握（16.1%）；而14级学生认为居前三位是医学知识太深奥，无法全面掌握（27.4%）、实习太累了，身心疲惫（24.8%）、实习资源被大量规培生占据，锻炼机会少（23%）；不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在毕业实习中遇到的最大困难是医学知识太深奥，无法全面掌握；而传统人才培养模式下的学生认为最大困难是实习和考研在时间上冲突，无法兼顾；但所有学生都认为有实习资源被大量规培生占据，临床实践机会少这一现实情况。在实习中遇到一些不懂的专业问题时，13级学生选择认真查阅资料或者询问老师解决它占46.7%、看看书，如果不会就算了占31.1%、询问同学，如果同学都不知道就不管它占13.3%；而14级学生选择认真查阅资料或者询问老师解决它占74.4%、看看书，如果不会就算了占15.4%、询问同学，如果同学都不知道就不管它占6.0%；不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在遇到不懂的专业问题时，会更加积极主动地去想办法解决，学生学习主动性更强。各科室对实习生的出科考核方式以理论考试和操作考试相结合为主，占57.4%；仅有理论考试占26.2%，仅有操作考试占5.4%，运用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，没有任何形式的出科考核占8.4%。结论：在出科考核中全面开展理论考试和操作考试相结合方式还需进一步规范和加强，运用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性评价考核方式太少。

三、实习中的进步与不足

通过1年临床实习，13级学生认为自己进步最大的方面是临床操作技能（31.5%）和临床思维能力（23.6%），14级学生认为自己进步最大的方面是医患沟通能力（40.0%）和临床操作技能（24.3%），不同年级之间有显著差异。13级学生认为自身最大的不足是临床操作技能（29.1%）、临床思维能力（26.7%）；14级学生认为自身最大的不足是专业基础知识（38.3%）、临床操作技能（26.1%）。不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生认为自己通过1年临床实习进步最大的是医患沟通能力，最大的不足是专业基础知识；传统人才模式培养下的学生认为最大的进步和不足均是临床操作技能；二者均认为临床操作技能是重要的薄弱环节。

四、实习与考研的关系

学生选择毕业后继续攻读硕士占59.5%，直接从事本专业的工作占34.7%，考公务员占2.9%，转行占2.9%，不同年级之间无显著差异。学生选择考研的主要目的是为了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身医学水平（32.8%），不同年级之间无显著差异。学生准备研究生入学考试时间为6-9个月占39.1%，9-12个月占23.4%，3-6个月占20.8%，不同年级之间无显著差异。13级学生在实习期间平均每天准备考研花费的时间1-3个小时占18.6%，3-5个小时占41.9%，5-8个小时24.4%；14级学生在实习期间平均每天准备考研花费的时间1-3个小时占40.2%，3-5个小时占19.6%，5-8个小时13.4%，不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在临床实习期间平均每天准备考研的时间明显少于传统人才培养模式下的学生。

五、提高实习质量的对策措施

（一）完善实习前期准备

学生临床实习前分别组织基础医学课程和临床医学课程理论综合考试，按比例计入毕业理论知识评价；组织涵盖病史采集、体格检查和临床基本操作技能等常用操作的临床技能考核，计入毕业评价；以上2点依据执业医师分阶段考试改革的相关要求，在政策全面实施之前，未雨绸缪，尽早介入，抢占重要改革的先机；做好实习前动员工作，组织学生学习实习期各项规章制度和注意事项；分学校、医院、科室三个层面做好岗前培训，使学生明确实习目标，尽快进入临床实习生的角色；密切师生关系，为每一位学生配备一名实习生导师，导师掌握所联系学生的基本信息和实习轮转安排情况，并加强临床理论和实践指导。学校和医院要合理评估教学质量体系、制定相关带教管理制度、严格评定甄选带教老师资格以促进临床培训质量的提高[2]。

（二）加强实习过程监管

完善各项临床实习组织管理制度，落实相关责任。确立学校、医院、科室三级管理模式，强化各个科室的实习监督，加强对实习生在岗在位的监管。规范临床带教老师的管理，提高实习带教水平。加强“双师双能型”教师队伍建设，明确工作职责，制定规范明确的临床实习质量标准，通过进修、学术沙龙、经验交流等多种形式开展相关临床教学培训，提高临床师资教学水平。组建院校两级教学督导，定期对临床实习教学环节进行督查。学校、医院科教科对实习带教老师和实习生进行随机抽样调查，采取双向评价的方式及时了解教与学之间的问题，采取相应的改进措施。加大实习教育经费投入，创建优质临床实习实训基地。进一步密切学院与实习医院的联系，完善相关考核和奖惩办法。实行理论考试和技能考试相结合的出科考核方式，对实习生进行形成性评价。出科考核是保障和检验临床实习质量的重要方法。加强学生在各轮转科室考核的监管，在科室实习结束时必须完成相应的考核项目，学生的临床操作技能评价由各临床科室教学秘书负责。完善临床技能培训中心建设，提高实习生临床技能水平。根据近年来利益方对学院人才培养质量的反馈情况看，临床操作技能一直是临床医学专业学生的薄弱环节。解决该问题，首先要加强实习生的临床技能培训，反复训练，给予充分的实践操作机会，然后要从管理制度上突出临床技能考核的严肃性和重要性，并充分保障技能训练经费和时间，最后要严格临床技能考核过程，避免走过场。正确解读“5+3”人才培养模式，帮助学生处理好实习与考研之间的关系。在面对学医8年两个结果时，绝大多数同学果断选择考研，导致更加重视医学理论知识学习，而相对忽视了实习期间的临床技能训练。其实考研与实习是相辅相成的关系，临床实习的锻炼有助于医患沟通训练和理论知识的理解，更加有助于临床操作技能的提高。

（三）优化实习质量评估

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Abstract：medical students, a clinical practice are faced with the quality of employment of factors, medical care as an intern the legality of activities, pupils and patients communication skills.strengthen the exchange and communication between teachers and students, to strengthen law and human knowledge to learn, improve the medical students the ability to communicate with patients , can improve the quality and clinical practice.

Key words：medical students clinical practice quality

临床实习的目的是完成医学生向临床医生的转变，是临床专业医学生教学的重要环节，是培养学生充分掌握基本理论、基本知识、基本技能，培养他们分析及解决问题的能力及临床操作技能的最佳途径，医学生要在实习期间实现理论联系实际，把所学知识进行全面的复习、巩固、应用并升华，使之转变为临床工作能力，完成医师从业前的最后训练，为日后顺利成为执业医师奠定坚实的基础。但随着社会就业环境变化、人们法律意识的增强和思维方式的改变，在多种因素的影响下，医学生临床实习正面临着一些挑战和冲击。

1常见的影响因素

1.1学生就业因素的影响随着市场经济体制改革的进一步深化，本科毕业生就业形势十分严峻，对一部分人来说毕业就意味着失业。医学毕业生供过于求的矛盾在短期内不会有大的改观，用人单位主动或被动对人才招聘追求高学历，使得大部分学生不管自己的实际情况盲目加入考研的行列，把实习的时间用于准备研究生考试，参加各种考研辅导班，脱岗复习等，对实习只限于应付。其余学生者疲于参加形形的各种供需见面会，而无心顾及对他们很重要的临床实习。总之，就业因素可导致学生对实习不感兴趣，被动应付，更谈不上动手操作，严重影响学生参与实习的积极性和热情。

1.2医学实习生医疗活动的合法性问题根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，实习生不是执业医师，当然也无医师的权力。那医学生的临床实践活动是非法行医吗?卫生部公开表示，严格意义上说，医学生在医疗机构的临床实践活动是医学教育中的临床实践活动，而非正式的行医。对这种活动的管理，是有法可依、有章可循的，不属于非法行医范畴。根据卫生部、教育部两部门联合印发并于2009年1月1日正式实行的《医学教育临床实践管理暂行规定》，“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者，询问患者病史，检查患者体征，查阅患者有关资料，参与分析讨论患者病情，书写病历及住院患者病程记录，填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作，参加有关的手术”。随着《侵权责任法》于2010年7月1日的实施和病人自我保护意识的增强，志愿作为教学资源的患者越来越少，这给临床实习教学带来很多困难。我国现行法律没有明确赋予医学实习生任何医疗活动的权力。因此见习、实习医生并不具备独立工作的权利，这一点在从学生进入临床的第一天就应该明确。实习医师所有的工作，包括书写病历、处方、下达医嘱以及进行相关操作都必须在带教教师指导和监督下完成。若未经老师允许，擅自进行相关处置，都有造成医患纠纷甚至触犯法律的危险。

1.3学生医患沟通能力的影响良好的沟通能充分获知与疾病相关的信息，了解患者的所需所想，简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后，取得患者的信任和配合，有问题出现时协调解决[1]。我国的医学生在进入临床工作时，基本无社会接触及人际交流经验。实习中，学生常表现出与环境不协调，缺乏适应能力、竞争能力和人际沟通能力，加之对医患关系认识不深，法律意识和风险意识不强，在医患沟通上缺乏技巧和策略，与患者交往中普遍存在着自信心不足、紧张、焦虑等心理状态。这使他们在今后在处理复杂的医患矛盾中，极易处于被动状态。

2相应的解决对策

2.1加强师生之间的交流与沟通临床带教是课堂教学的延伸和巩固。带教老师不但要有较高的理论知识、熟练正规的操作技术，而且还应有娴熟的沟通技巧，要有把这些知识和技能传授给学生的带教能力。实习带教比单纯的课堂教学接触学生的时间更多，了解更深入，通过加强师生之间的交流，更能了解学生的思想状况，对知识的熟悉程度以及学生渴求哪些方面的知识，哪些地方存在缺陷，帮助学生学到书本上没有的技能，从而总结教学经验，对以往教学中的不足之处加以改进，运用多种方式使学生更容易接受医学知识，从而不断总结完善，提高教学水平和教学质量。

2.2加强法律知识和人文知识的学习随着我国法制建设的逐步健全，医疗卫生事业正在走向法制化轨道。近几年多部涉医法律的颁布，一方面对医务人员依法行医提供了依据和更高要求；另一方面社会进步了，各种法律知识的普及使民众的维权意识增强，处处以法律法规来衡量和要求医疗行为和医疗结果[2]。所以医学生应该学习相关的法律知识如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，在医疗活动中必须依法行医、知法、懂法、守法。例如在未取得执业资格证时，一切医疗活动都必须在老师的指导监督下完成，避免自己的行为引起不良的后果，引发医疗纠纷。医生这一直接关系到生命安危的职业与法律之间有着密切的关系。患者这一特殊群体，对医疗服务过程中应享有的权益更加重视。医学生要加强法律知识的学习，既要了解医务人员应履行的职责和义务，又要了解患者所享有的权利。才能不侵犯病人应享有的合法权利，同时也为自己在行使医疗行为中树立自我保护的观念，减少未来医疗纠纷和医疗事故的发生[3]。

2.3提高医学生的医患沟通能力目前医学院校基本无系统的沟通能力课程，有些院校虽有相关讲座，也仅以业余安排，学生自愿参加形式出现。而沟通能力的培养，仅依靠1、2次讲座时不可能完成的，应根据各个教学阶段的不同设立相关必修课，有计划地进行培训。可在医学院采用书面教学、专题讲座、专题讨论、小组角色模拟和经验交流相结合的方式。小组模拟活动包括学生分别扮演特定的角色或某种疾病“患者”与“医生”进行交流，并和参考录像带对照，使学生有机会观察他人和自己的行为，以利于改进交流方式和提高沟通能力。

医学生从单纯的学校课堂到相对复杂的医院病房，学习内容和方式、生活环境、接触的对象都发生了很大变化。这就导致了部分医学生思想准备不足，不能很快适应实习生活，在临床实习中欠缺主动学习、主动思考能力，不能很好处理与同学、带教老师和患者的人际关系，造成医学生思想上的困惑。只有端正临床实习思想，解决好实习态度，保证有充分的实习时间，提高医患沟通能力，提高医疗事故防范意识，才能取得良好的实习效果，完成医师从业前的最后训练，为日后顺利成为执业医师奠定坚实的基础。

参考文献：

篇5

光阴荏苒，转眼间，我已结束了为期两年半的基础课程，即将迎来期待已久的实习生涯。我在兴奋之余，一个问题浮现在我的脑海：我应该如何度过这最后的一个宝贵假期？

 

参考了几位学长的经验和母亲的建议，我选择了XX市XX医院肛肠一科作为自己实习的第一站。

 

让我做出这个选择的理由有以下几点：

 

1. 我的知识理论结构还未建设完全，去一些大科室短时间内无法学到精髓，肛肠科虽小，但麻雀虽小，五脏俱全，诊治流程中的问诊、检查、确诊、住院手续办理、手术前检查、下手术单、下医嘱、手术麻醉、手术手法、术后处理一应俱全。

 

2. 我还没有医师资格证等硬件条件，在现有的状况下，我无法进入无菌手术室，而肛肠科的手术是污染性手术，对卫生条件要求并不苛刻，我可以对手术进行全程观摩；

 

3. 肛肠科可以说是一个挑战人承受能力的科室，为他人所不能为，方显英雄本色。

 

于是我的第一次医院实习生涯拉开帷幕:

 

第一天我压抑着心中的忐忑7:30分准时到了医院门口，可是肛一科的孙主任已经在门口等候了，当时我很不安，虽然已经年逾花甲的孙主任没有说什么，但我脑海中浮现了汉相张良年少时的故事，正是他对老人的尊重与自身的刻苦才造就了他后日的辉煌！我告诉自己，早到晚归才是求学者的正确态度，朝九晚五可以适用于任何一种职业，唯独医者不可以，因为病人不能等，病情也不能等！

 

在孙主任的介绍下，我有幸可以跟随当天的值班医生王主任出门诊。王主任是一个很和蔼的老奶奶，首先她先了解一下我的学习情况，然后向我提出了几个建议：

 

1、学历越高越好，不要为了眼前的优厚待遇放弃冲击学历，有太多的医生就业后发现自己学历不足边工作边读研，苦不堪言，精力也不够；

 

2、理论与现实的差距很大，医生的差距不在于学习能力，而在于运用同样的知识解决疑难杂症的能力，当然如果有一定的知识储备，起点也会越高。

 

3、最重要的是，学医要勤快，好多医生的成名技巧只能通过多听、多看、多揣摩去领会，所以要学会为人处事的方法，导师的赏识与栽培也是医学生成材的必要条件。

 

王主任推心置腹的话语让我受益匪浅，我也明白了，面临实习的我其实才刚刚开始成为医学生，之前的我，充其量只能称为医学爱好者，我的路还很长。

 

我们的闲聊不久便因一个患者的到来而结束了，患者很年轻，是一个高三的女孩，年前便感觉到臀部有触痛感，可是由于过年，拖到大年初七，也就是今天才来就诊，王主任立即对其进行了检查，确认

 

为肛周脓肿。很遗憾的是，正是由于女孩的家人拖延了病情，本来可以保守治疗的病情恶化到了即使手术术后也会引发肛瘘的程度。

 

来不及多想，王主任立即让我协助去办理住院手续，那个女孩痛苦的表情让我不敢耽搁，立即带着她的母亲去办手续，同时我暗暗告诉自己，以后有病就要及时诊治，切不可延误。

 

办好了手续，我开始学习写临时医嘱，结果悲剧上演了：临时医嘱单上须填写17项内容，结果我由于紧张，写错了一个骶字，医嘱单上是不允许有修改的，我必须返工，可是护士还等着这张医嘱单去执行，我十分着急，于是越忙越乱，连写了4遍才成功，当我把正确的医嘱交给护士时，我已经浑身湿透了。

 

当时我发现，我的精神承受能力有待加强，这仅仅是抄写，可以返工，如果是手术台上呢？我没有任何返工的机会！

 

下一项工作是填处方结算单，不填不知道，原来做一个手术需要血常规、尿常规、血型、出血凝时、肝炎系列、乙肝表抗、艾滋病毒、梅毒、胸片、心电、肝胆脾彩超等一系列检查。这一刻我深刻的理解了什么叫牵一发而动全身。同时也对医学的严谨与全面有了认识。

 

午饭时间到了，原本我想象中的那种医生的锦衣玉食的场面并没有出现，医生、护士、病人吃的都是一样的饭菜，而且，中午的科室里面人并不多，多的只是一个个扣好的饭盒，后来我才知道，因为手术需要排时间，很多时候为了手术，医生吃不上午饭是常事。也许在医生眼中，手术就是精神食粮吧。

 

下午1点，王主任带我去和女孩签署手术协议书，一共需要签8次名，还有3个同意，其中一个同意最耐人寻味，那就是除了手术的操作失误外，其他的突发病症与情况由患者负责。这从一个侧面反映了我国医患关系已经十分紧张，医生最怕的就是吃官司啊。

 

下午3点，那个女孩的手术时间到了，我随着王主任进入了手术室，第一次进入手术室，我既是激动，又有点憧憬，因为这里，将是我为之奋斗一生的地方！

 

进入手术室，首先要更换衣物，换上了一套经过消毒的绿色套装（和电视里演的一摸一样！）然后戴上面罩和帽子，刚开始我还把面罩戴倒了，原来面罩里有一个专用来与鼻梁贴合的金属条，防止手术中眼镜上霜。最后仔细地清洗外露的皮肤，这个过程最痛苦，因为要用一个小刷子刷指甲缝隙，而且还要反复清洗才算合格。其中我印象最深的就是那个脚踏式水龙头，它让我明白以前洗手有多不彻底了，洗手前用脏手打开水龙头，洗手后用洗干净的手关闭水龙头，这不是相当于没洗手吗？从那以后我开始注意水龙头的清洗了。

 

经过充分准备，我终于进入了手术室，看见了传说中的手术台和无影灯，此时麻醉师正在对女孩进行骶部麻醉，我写过医嘱，知道他用的是安定，只见他配好药品，然后拿起针头，让病人俯卧，用手指精确定位，然后稳稳地将针插入位置，缓缓推入药品，整个过程行云流水，一气呵成。然后他温柔地询问女孩的感觉，然后让女孩缓缓起身，两腿下垂、端坐，让药液均匀分布。看着那个麻醉师温柔的神情，我感觉到，有时候医生的一点鼓励都会成为病人的救命稻草，所以作为医生最不应该吝啬笑容。

 

经过半个小时的麻醉，手术开始了，这个手术由主刀、助手和护士三个人协力完成，现在回想起来我第一次看手术真的没有经验，只注意了一些器械的使用，例如电刀，一开始我对这个形似电烙铁的器物十分好奇，现在我总结一下发现电刀的主要作用有两个：

 

1、止血，在适宜电压下，电刀有极强的止血作用，比纱布作用迅速而直接，但缺点在于止血后的部位会留下黑灰色坏死组织，对查找病变区域不利；

 

2、切割组织，在适宜电压下，电刀有较好的切割作用，比使用手术刀多了止血的效果，但对术者要求较高，要对电刀操作有很强的熟练度。

 

一个小时后，手术结束了，手术很成功，脓肿的部位都被成功切除，但此时这个女孩短时间内已经不能再维持坐姿了，她的大半个右臀已经切除了，她至少要在医院住院4-6个月的时间才会康复。当我和护工把她推出手术室的时候，我依然记得她的家人脸上的焦虑和期待，那是怎样的五味杂陈！当我告诉他们手术很成功时，他们脸上又是怎样的欢喜与忧愁！喜的是孩子手术成功，忧的是住半年的院，孩子的高考怎么办？我只能默默的祝福那个女孩，一切都会好的。

 

然后我今天最后的一个任务就是写病历，我总结了一下，病历的誊写要体现以下几个部分：

 

1.患者的一般情况。姓名，年龄，职业，籍贯，住所等等。

 

2.主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。

 

临床实习报告2 

 

实习时间：20xx年7月6日至20xx年4月9日，共40周。

 

实习地点：XX市XX区人民医院（二甲优）

 

实习目的：临床毕业实习是医学教育的一个重要阶段，是理论联系实际，进一步学习巩固医学基础理论知识，熟练基本技能和培养独立工作能力的综合性训练。树立全心全意为人民服务的思想;熟悉医院工作制度、规则、程序;培养独立分析问题，解决问题的能力;掌握基本诊疗技术;对各科常见病、多发病能够独立地诊治，对较复杂的疾病和急诊也能够判断病情轻重和进行一般处理。实习结束时，达到初级住院医师的要求。

 

实习对的组成：

 

分散实习内容：在校专业知识的学习结束了，毕业实习成了我们进入临床工作的岗前学习和培训，是理论知识到临床实践的一种升华，也是重要的转折点。我是07级临床医学专业的学生，我们这一届的学生有的通过应聘到外省或本省的医院，有的是家庭关系自己找的医院。我呢，没有联系好别的医院，就由学校安排到襄樊市襄阳区人民医院实习了。在这个医院实习的临床和护理专业的实习生有近百人，队伍还是很庞大的，学生管理就很重要了。在正式进入临床实习之前，医院组织我们进行了一次摸底考试，这次考试让我们领教了管实习生的老师的厉害了。

 

临床和护理实习生一起考试，一个临床的一个护理的插开坐，许多同学都有些紧张了。20xx年7月6日我们在办理完实习手续，接到分科通知后，就正式进入临床实习了。刚离开生活了两年的学校，来到一个陌生的实习单位实习，面对一张张似曾相识的面孔，既陌生又熟悉。陌生的是新环境和人，熟悉的是白大褂，亲切，自然。我和同班两 个男生被分到了普外科。带我的老师，个子不高，三十多岁。在我的印象中外科医生都是身材高大的形象，而他的个子和我差不多高。当我看了普外科医生简介后对他另眼相看。

 

鲁老师是个副主任医师，擅长腹腔镜下肝胆各种复杂手术，腹腔镜手术是普外科比较有技术含量的手术方式，因其是微创手术，现在越来越容易被患者接受。因此鲁老师凭借着他娴熟的技术，减轻了患者的痛苦，为科室创下了可观的收入，在科室享有很高地位，跟着他进修的就有两个医生。我与外科无缘，因左下肢残疾，拄着拐杖，做起事来心有余而力不足。

 

我并没有保持沉默，虽然上不了手术台，但一些外伤清创、缝合、固定、包扎，我还是可以做的。老师也看到了我的缺陷了，所以只要有外伤的病人，老师都会让我去处理的，我每次都是严格遵守无菌操作，尽最大努力去做好每一步，也得到了老师的赞扬。有一次，老师在换药室给一个头皮裂伤的患者处理完伤口准备缝合，让我递一根缝线。我撕开缝线顺手就放到了无菌弯盘上，里面还有无菌纱块。这时老师斜瞟了我一眼，那眼神显然透露出一种责怪。

 

我并没有意识到哪里做错了。病人走后，老师用训斥的语气说："你一点儿无菌观念都没有，递线是你那样做的吗？撕开外面一层包装，手不要碰到里面一层，然后将线递给我，不要一起放到弯盘上，那样纱块和线都被污染了。"听了老师的训斥，想一想刚才确实是做错了，我记住了老师的教诲，从那以后再也没有范那种低级错误了。

 

通过在普外科的实习，我建立了无菌操作的观念，掌握了外科的基本操作，见到了常见的疾病：疝气、阑尾炎、肝胆结石、痔疮的诊断及治疗。我明白了在外科实习不仅仅是上手术台才能学到东西，在台下学好基本的技能操作也是非常重要的。因为将来考执业医师就是考这些基础内容，实习生掌握这些足够了。第二个科室我转到了泌尿外科。这个医院泌尿外科的病人不多，手术也比较少。

 

除了肾结石、输尿管结石取石术、前列腺电切术这些大手术外，还做的最多的要算包皮环切术了。我在泌尿外科的那个月是八月份，正值学生放暑假，换药室就成了泌尿外科的"小手术室"了。平均每天做三例，一般都是在下午做，因为下午其它的手术少。我们实习生就成了老师的"一助"了。这个手术比较简单，老师打完麻药，切掉包皮，修剪整齐后，缝合就是我们的事儿了。但是其中有两个环节非常重要。

 

第一，就是切包皮，不能过长，也不能过短，且不能切断系带，这是手术成功的关键。因此都是老师自个儿做。

 

第二，是扎血管。由于上血管十分丰富，血管结扎不彻底术后会渗血，形成血肿就麻烦了。虽然说手术简单，也是一个细致活。泌尿外科的医生都会做，一个比一个做的快，缝的漂亮。在泌尿外科见的最多的操作是膀胱镜。用膀胱镜检查膀胱病变比较直观，并且可以做活检，还可以取双"J"管，创伤小，痛苦少。插导尿管，也是我在这个科学会的，老师再三叮嘱插导尿管一定要插到橡皮管的分叉处，然后再往气囊内注水，以免损失尿道，这是我记的最清的。泌尿外科的老师是幽默的，护士是开放的，所以只要你肯学，老师就给你讲。闲暇时老师给我们讲一些比较典型的片子，如肾分泌造影片、肾脏CT片等。

 

我感觉在这个科室是最充实，最能体现价值所在的科室。这也给我实习增加了信心与动力。泌尿外科的实习结束了，要转科了，虽然有点不舍感，内科才是我的.归属，盼望已久的内科终于转到了。普内科是一个大科，包括消化、呼吸、内分泌、血液系统四大系统的疾病，病人也比较杂。因此到这个科实xxx修的自然也较多。我在这个科实习的两个月实xxx修生有十几人，再加上医生护士，一共三十多人，交班办公室是站不下的。

 

因此每天医生护士在护士办公室交班，我们实xxx修生就在医生办公室"开会"，在早上这个科室也是最热闹的。交完班就跟着老师查房。查房是可以学到很多东西的，通过查房可以及时掌握患者病情变化，了解病情趋向，对治疗效果的判断及调整治疗方案是十分重要的，是病程记录的真实来源。农药中毒是本科最常见的急诊病。所以刚到普内科的第一个星期四（普内科每周四给实xxx修生讲课）业务主任就给我们讲了"有机磷农药中毒的临床表现及解救"。

 

通过这次的学习以及在本科见到的病例使我对农药中毒有了深刻的认识。秋季农忙时中毒的患者较多，多因农业生产、生活中误吸、误服，家庭矛盾自服农药而中毒，年龄集中在30~50岁，男女比例差不多，因此我认为加强农民文化教育，提高农民素质，宣传科学安全农业生产迫在眉睫。在普内科我见到了一种新技术——介入治疗。介入科是该院刚刚成立的一个具有前瞻性的科室。我的带教老师擅长肝脏介入治疗。我观摩过她给一个肝癌患者做动脉药物灌注化疗的介入手术。这种手术虽然是微创手术，但费用比较昂贵。普内科最累的"活"要算穿刺了。肝硬化腹水、胸腔积液做胸穿、腹穿是锻炼耐心与意志力的。抽水要两个人换几次，每次都需要半个多小时，站的两腿发软。

 

骨髓穿刺相对来说要容易，也快一些，但是"推片"是穿刺成功的关键，如果玻片没有做好，刚才的穿刺就前功尽弃了。因此每次"推片"都是老师亲自做。神经内科就像是一个"敬老院"，住院的病人半数以上都是六七十岁的老爷爷、老奶奶，而且是全院住院病人最多的科室。90%的患者都是因"中风"住院的。40多岁患脑出血、脑梗塞的也不少，可见随着人们生活水平的提高，这种"富贵病"也趋于年轻化。在这个可是电子病历，大病历照着模板一改就行了，很节省时间。神经内科有自己的小手术室，是做脑出血颅内血肿引流术的。这种微创手术做的最好的是神经内科的姚主任了，因为他是脑外科出身，所以这对他来说很娴熟。

 

头颅CT和MRI是本科最常用的辅助检查，也是诊断脑出血，脑梗塞无创伤性的一项标准。脑血管DSA对脑血管疾病的诊断、治疗及预后判断十分重要。在康复理疗室看见一个个肢体功能障碍的病人能够慢慢地站起来，我有一种自豪感，也给我了极大的鼓舞。刚进心内科，做的第一件事就是做心电图，这也成为我在心内科每天必做之事。带我的老师戴着眼镜，身材稍胖，做起事来认真、严谨、及时，对病人负责，教学生倾心。从他那儿我学到了一名医生应该具备的责任感和说话做事的严谨性。心内科的疾病是高血压病、冠心病。

 

在心内科的一个月里我掌握了高血压的用药原则，对心绞痛、心肌梗塞的诊断、鉴别诊断、治疗有了深刻的了解。当然也学会了看心电图及发报告，心脏彩超报告结果的判读及Holter的应用。对心脏起搏器的安装、支架置入术有了一定的认识。通过在内科几个月的实习，使我认识最深的是随着现代科学技术的发展，一些新设备、新技术的应用，手术不在是外科医生的专利了。内科也可以做手术，并且是微创手术，最大限度的减轻病人的痛苦。这使内科和外科的界限不在明显。内科的实习学会了常用的操作技能，常见病症的诊断、治疗，辅助检查的选择及结果对疾病的意义。儿科是我实习的最后一个科室。小儿科，大学问。

 

我在儿科见到最多的是0~2岁之间的患儿，他们对于身体的不适不能用语言和医生交流，只能用哭声来表达。所以医生要具备丰富的临床经验，结合体征和家长的描述来判断疾病的方向。一个月的儿科实习，发现儿科疾病比较单纯。新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症、小儿支气管炎、肺炎、毛细支气管炎、小儿急性腹泻等，症状较单一，体征较清楚，确诊后积极治疗一个星期就好了，恢复比较完全。

 

这让我感觉小儿患病"如雨过天晴"。儿科用药和补液量是因人而宜的，按体重计算。我虽然没有记住具体药物的公斤体重用药量，但掌握了计算方法就足够了。新生儿刚出生就住进暖箱，就输液，这让人感觉新生命的脆弱、娇嫩。在实习期间，我严格遵守实习单位的规章制度，服从管理，不迟到不早退，按时转科。尊重老师，团结同志，善待病人。积极主动地去学习，严格按照规范的操作流程并在老师的监督下完成各项操作。

 

不擅自向病人及家属解释病情。认真积极参加医院组织的业务讲座。通过十个月的实习，我完成了实习任务，对临床各科常见的表现、诊治有了一定的了解，基本掌握了各科的常规操作和检查手段。培养了逻辑思维能力、独立处理事情的胆识、医患沟通的技巧。了解了医疗卫生事业的工作程序。为将来更好的踏入医疗卫生行业打下了坚实的基础。实习结束了，虽然收获不小，但遗憾也甚多。

 

首先，因个人身体条件的缺陷，做起事来力不从心，错过了很多机会。

 

第二，是实习时间的短暂，刚融入科室工作中就要转科，许多临床知识及操作没有得到很好的巩固。

 

第三，是知识 的匮乏。通过实习我知道了，许多疾病的表现、发病机制、诊断、治疗都能从书本上找到，但当时自己却很茫然。因此，实习虽然结束了，但学习永无止境，欲穷千里目，更上一层楼，我将为医学事业而奋斗终身。

 

临床实习报告3

 

作为医学生的第一个暑假学校便布置了社会实践，由于我学的是临床，所以就近找了诊所去实习。虽然学什么不一定非要实践于那一行，即使少了些丰富多彩的经历，可这样可以学以致用也值了。大二学得粗浅，专业课虽学了几门呢，但还只是略懂皮毛，而这次实习却让我学到了许多课本上学不到的东西。

 

在***诊所里我首先学会了血压的测量。了解到测血压前被测者应充分休息，勿吸烟喝酒喝咖啡，不可憋尿。被测者应采取坐位或卧位，气囊应缚在上臂中1/3，不可过松，也勿过紧，否则血压值会降低。注气速度要慢，水银柱在听诊声音消失后再升高20mmhg即可。放气速度以每一心跳下降2mmhg为宜。

 

听诊器应放在肘动脉处，再放气后出现第一音时为收缩压(高压)，继续放气至声音消失(或变调)时为舒张压(低压)。此外我还学会了肌肉注射和静脉注射。肌肉注射选择的部位是“臀大肌外1/4处”,绷紧皮肤，针梗与皮肤成30～40°角快速刺入皮下(针梗的1/2～2/3)注射时用力不能过大,以免注射液向注射点内的四周迅速扩散.同时将无菌干棉签置于进针点上方，在快速拔出针头的同时将棉签压下。第一次给别人打针，怎么也不敢下针，还是李姨助我一臂之力，扎下去了……第二个给一个中年妇女打的，我怕扎不进去就稍微用力了一点，结果人家哎吆了一声，吓的我一身冷汗，忙给人家道歉，还好人家没有责怪我，可吓死我了……

 

静脉注射，进针后见回血即松开止血带，缓慢注入药液。在注射过程中，要试抽回血，以检查针头是否仍在静脉内。要注意注射药液速度应按药性分别处理。而且需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，不要总在一处。静脉注射方法是:病人垂腕,由于重力血管容易充盈,只要左手稍用力握住病人手掌下二分之一的五指关节,既可以顺着血管走行方向绷紧皮肤,血管这样显得更直,更明显，充盈度更好，穿刺成功率增高。

 

虽然我写的头头是道，但是也只给几个病人注射过，他们的血管都是很直的，难度系数最低，难度系数高了我可不敢上……我还学了一下发热处理。最常用的方法是服用解热镇痛药。如阿司匹林0.3-0.6克l次，一天3次，饭后半小时服。除了药物降温外，还可用物理方法降温，常用的方法有：①酒精擦浴，以30%-50%酒精，轻擦患者颈项，胸、腋下、上肢、手心手背，腹股沟处、下肢、脚心脚背。每次15-30分钟。酒精擦浴的优点是温和，不像药物降温那样难控制、有副作用，而且可以随时进行;②冷敷：常用冷毛巾或冰帽置于患者头部，也可将冰袋置于腋窝或腹股沟处。

 

虽然在诊所实习很辛苦，但是我还是非常喜欢那些实习的日子。通过这次实习，我充分体会到了医务工作者承担着的“救死扶伤、解除病痛、防病治病、康复保健”的使命。医学生掌握先进医疗技术的同时，还要具有爱岗敬业，廉洁奉献，全心全意为人民服务的品格，发扬救死扶伤的人道主义精神，才能更好的为国家的医疗卫生事业作贡献。

 

通过暑期两个月在xx馆的实习，收获颇多，已能较为熟练的使用饮食通软件，财务软件，能编制基本的凭证，登帐，科目汇总，以及损益表，毛利表，费用表，收支表的制作，以下做出总结，谈谈此次社会实践的心得以及经历。

 

一、编制凭证

 

由于实习单位是餐饮类，因此业务没有一些大企业的那么繁琐，对于凭证，财务通常是全部使用“记账凭证”，在右上角注明“现收”“现付”“银收”“银付”，就不用像大企业一样用不同的凭证了，一般大企业里会使用“收款凭证”“付款凭证”“转账凭证”。而关于凭账的编制方面，由于我们的理论知识基本上是工业会计，所以在科目上会所不同。比如收取了客人的订金，是借：现金贷：其他应付款。而且在发放工资上也没有工业会计那么复杂，工业会计要计件或者计时来算员工的工资，比较复杂，而这是的工资发放主要依据员工的出勤率来算的，正式员工每个月有四天假，放假不扣工资，一个月除开休假出勤满的话，有出勤奖30元，如果是住在员工宿舍的话，每个月还要扣水电费，凭证如下：借：应付职工薪酬管理费用(租金水电、社保红字冲减)营业费用(冲减扣款)其他应付款(退员工培训费)贷：现金。

 

二、登账

 

其实第一次接触账本时，我有点傻眼。因为账本很大，很重，最主要的是很多，一共是六本，进销存明细账(也就是库存物资)，销售明细账(也就是主营业收入)，应收应付三栏明细账，资产负债三栏明细账，费用十七栏借贷明细账，总分类账。这里边比较简单的就是进销明细账，销售明细账，因为进销明细账只是记录购进的物资，销售明细账主要是记录主营业务收入，而由于餐饮类有业务不多就是重复，因此可以依据公司的具体情况来选择记账，本公司是按星期记账，也就是说7-9天的一起做，这样也大大减少了工作量，而且简单明了。而应收应付三栏账，它分两个部分，前面的一半是应收，后面的全是应付，应收应付再分不同的供应商，应收的话主要就是针对挂账的公司或客户，凡是挂账的通通都要有签单合同以及单位负责人的签名，公司的公章等等，一般的私人就采用临时挂账，但须本公司经理以上的人担保：应付的分类是按供应商来分的，比如广州市百福，莫海彬蔬菜，利丰厨具等等……资产负债就要复杂一点，它里面还要分很多，具体有现金，银行存款，其他应收款，营业外支出，营业外收入，待摊费用，固定资产，累计折旧，长期待摊费，短期借款，应付工资，应付福利，应交税金，其他应付款，预提费用，实收资本，本年利润，未分配利润等。费用明细账就是财务费用，管理费用，以及营业费用。

 

登账过程中如果出了错只要划掉重写就可以了，文字错了用笔划去，数字错了就用红笔划去再用黑笔写上就成，从“现收”开始，每一张凭证都要编号，一般顺序是“现收”“银收”“银付”“现付”，这个没有明文规定，怎么方便就用哪种，一个月的登入完毕后就要本月合计，累计，有的还要结转，比如费用，收入。账本在登账时一定要盖好章，行一盖上上年结转，行末盖上过次页，然后再是承前页，月末再合计，累计就可以了，结转的数用红笔写。

 

三、汇总、试算平衡

 

其实这步应在登账之前，因为这步容易发现错误，把所有的凭证全部拿来科目汇总，用t字账来表示，现金，银行存款等一个个分好类，与此同时还要做电脑账，电脑上须建立几个表，例如，收支表，费用表，毛利表，收支表主要分左边的现金收入，支出，右边的银行收入，支出。费用表就是管理费用，营业费用，和财务费用，一般营业费用单独做，而管理费用和财务费用可以做在一张表上，因为通常营业费用比较多。财务费用的明细就是pos机手续费，利息，以及银行手续费，pos手续费一般就是客户通过刷卡消费扣的手续费，银行手续费就是给供应商汇款等其他的手续费，利息一般有应收利息和存款利息，应收利息是公司借款给其他公司或个人,还就是投资定期应收的利息,这两种就用"应收利息"。存款利息是冲抵财务费用科目的,是公司的款项在银行产生的利息另外,如要每月计提存款利息,分录为:借:应收利息贷:财务费用但一般不是定期存款的话不会做上面的分录,而是在收到银行利息时做账:借:银行存款贷:财务费用。管理费用的话，购买发票，就是管理费用——办公费，每个月扣员工的租金水电就是冲减速管理费用的宿舍租金水电用红字冲减，以及一些招待费，电话费等。营业费用就广得多了，水电费，燃气费，油费，行车路桥费，广告费，员工保安费，洗涤费，折扣抹零，绿化费，待摊费，提成等等。如待摊费用每个月都要摊销，借：营业费用——待摊费贷：待摊费用发提成就是借：营业费用——提成贷：现金做好科目汇总后就编一个试算平衡表，接着就是对账，账要上的账要和电脑上的，以及科目汇总的一致。

 

四、编制报表

 

每个月的忙活其实都是为了这几张表，资产负债表，损益表，毛利表，费用表等。这些表的制作要注意格式方面的细小问题，以及电脑记账时一定要细心细心再细心。

 

篇6

【关键词】

口腔牙周病学；CAI课件；教学方法

随着人们口腔保健和疾病治疗需求越来越大，口腔专业医师匮乏问题特别突出，现代医疗模式的发展也要求现代医生既要掌握临床医学知识，又要懂得口腔医学相关知识［1－2］。因此，掌握必要的口腔专业知识，将成为未来临床医生必须具备的基本素质之一。

1牙周病学的教学特点

牙周病是口腔第二大常见病，是牙齿缺失最重要的原因。牙周病学和众多学科关系密切，是临床医学本科生口腔临床实习教学的重点，学习中主要以门诊实习为主。教学中存在以下难点：（1）牙周病学课程在临床医学系《口腔医学》理论教学中仅有2学时，内容多，学生很难在短时间内对牙周病有深刻印象；（2）临床医学系的毕业生从事口腔专科工作者极少，学生主观重视程度不够；（3）临床实习时间太短、不集中，一般是以2～4人为1组，时间为1d。在短短的1d内，学生依靠随机分组见到的病种少、疾病重复率高，典型病例少；（4）牙周疾病的特点表现为病种多、临床表现相似，同时受口腔环境的限制（视野小，患者张口时间有限），影响了示教效果，使学员缺乏足够的视觉训练，降低了学习的兴趣［3］。因此，如何调动学生的学习积极性、充分利用1d的实习时间成为临床牙周病教学的关键。对于这一系列在牙周病学教学过程中遇到的问题，仅仅依靠机械的延长教学时间往往达不到理想的学习效果，这就对口腔医教工作者提出了更高的要求，在教学实践过程中应不断探索与改进，寻找到行之有效的教学方式［4］。

2计算机辅助教学（CAI）课件作为教学手段的应用

2．1全面的展现力口腔牙周病学传统的教学方法是应用教科书、黑板板书和PPT教学，这些方法在教学实践过程中均存在一些不足之处：如教科书的使用显得抽象与生硬，学生难于理解；PPT受到授课时间及教师个人因素的影响；在教学过程中引入CAI课件后，使得原本抽象、繁杂的理论知识以图像、文字、动画、声音、数字等融为一体的形式，较为形象、生动、直观地呈现在学生面前［5］。CAI课件因其形象、生动、多样化表达及交互性强的特点，又可让学生自由选择学习时间，为学生传授知识和提供技能训练，这样能够使学生对该理论与知识做到较为深入的理解，提高了学习效率，从而提高教学效果［6］。通过动画将口腔牙周病的概念、病因、临床表现、诊断、治疗进行系统全面的展示，有利于学生构建完整、合理的理论知识体系。

2．2提高教学效率本院属于非口腔专科教学医院，非口腔专业医学生教学的整体时间以及临床实践时间均相对较少。如果通过传统的教学模式进行知识的传授，将无法发挥最佳的教学效果［7］。将CAI课件引入教学过程后，授课信息增加，教学内容更加精炼、有针对性，学习时间自由，将老师预先制作好的课件进行播放，遇到重点和难点时，可进行反复重点讲解。

2．3加强了师生之间的互动性在教学过程中，师生的互动性非常关键。引入CAI课件作为辅助教学手段之后，学生可以积极参与其中，按照学生的兴趣爱好与关注点，进行针对性学习激发了学生学习的主动性，甚至可以培养学生对于该学科的科研与创造的兴趣。根据课后思考题的复习，可对学习内容进行巩固，老师也可对学习中遇得到的问题进行解决［8］。

3CAI教学中需要注意的问题

CAI课件是教学的辅助手段，因此，教师在使用过程中一定要适时、适度发挥好这个辅助工具的作用，而不能将其简单地变成电子幻灯或电子板书，教学过程中要注意与学生及时沟通互动，在学习中帮助学生发现问题，解决问题，引发学生主动学习的积极性，提高教学的质量［9］。

4总结

CAI课件作为教学的辅助手段，是教学改革发展的必然趋势，CAI课件应用于临床，直接为学生服务，充分发挥其优势，为临床教学提供一条良好的教学途径，运用好这个教学工具，必定对教学质量的提升能起到积极的促进作用。

参考文献

［1］柴娟，常晓峰．网络技术应用于口腔种植学教学的初步探索［J］．现代医药卫生，2011，27（4）：625－626．

［2］张莉，张芸，罗佳，等．非口腔专业本科生口腔科学课程教学设计探讨［J］．现代医药卫生，2010，26（18）：2864－2865．

［3］张莉，温秀杰，吴海廷，等．非口腔科专业本科生教学改革探索［J］．医院管理杂志，2010，17（11）：1080－1081．

［4］徐凤梅，徐风杰，袁利．口腔组织病理学CAI课件的开发研究与应用［J］．齐齐哈尔医学院学报，2010，31（10）：1623－1624．

［5］邵巧云，赵梅珍，王丙炎．多媒体CAI课件设计用于《儿科护理学》教学效果探讨［J］．中国现代药物应用，2011，5（5）：258－259．

［6］陈垦，冯建玲，杨建新，等．中国本科医学教育标准下我校医学人才培养模式创新研究［J］．齐齐哈尔医学院学报，2011，32（17）：2853－2855．

［7］莫林．运用启发式教学法进行计算机网络课程教学改革［J］．广西师范学院学报：自然科学版，2011，28（S1）：44－45．

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临床实习是临床医学生通往其职业生涯起点必经桥梁，是理论知识与临床操作的有机结合，不同于临床见习的观摩和理论教学，神经外科学的临床实习以实践操作为基础，是神经外科系统课程中的重要环节。我国八年制医学生基本实行“2+2+4”的模式，即临床医学专业学习阶段为4年，其学制特点的不同导致了八年制医学生接触临床的时间相对较短，实践操作机会相对较少[1]。因此沿袭传统本科生的临床带教方法，难以在单位时间内充分提高学生的学习效率和带教老师的教学效果。因此如何整合国内外教育资源，加快神经外科教学改革步伐，提高教学质量及实践效果，值得进一步思考[2-4]。近年来，在对八年制医学生的实习教学中，不断改进教学方法，获得了良好的实习效果，现将带教工作中的体会总结如下。

1培养目标与人才定位

目前，我国医学教育亟需解决的问题不仅仅是医学人才绝对数量的不足，同时还面临着医学教育培养质量和规格的提升。更新教育理念以核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的培养模式将根植于当前八年制临床医学教育的具体实践中，也是长学制医学教育改革的精髓所在[5]。

由于神经外科具有难度高，风险大，突发事件发生率高等特点，因此在神经外科的理论及实践学习过程中，师生双方都应融入人文精神元素，即要求带教老师谨记“一切以学生为根本”教育精神，要求学生树立“一切以患者为中心”关怀理念，在此基础上进一步开展神经外科的实习过程。八年制的实习生，由于刚刚接触神经外科的临床学习，对本科室高风险的特点及医患关系的认识还不全面，带教老师的言行举止都可能对其产生重要影响。作为神经外科的带教老师，要让学生从进入科室的那一刻起就牢记：做一名合格的神经外科医生不仅要有良好的医术，超强的应急能力，更应具备医者仁心的人文情怀。

2教学计划与课程安排

神经外科的教学内容及要点复杂而抽象，且与影像学、神经生物学、解剖学、眼科学及耳鼻喉头颈外科学等学科存在交叉。由于神经外科学时数较少，为了达到满意度实习效果，带教老师要根据教学大纲的要求，合理安排理论及教学实践，让学生在单位时间内更高效的接受重要知识点。在八年制实习生的教学过程中，我科通常采用PBL（Problem Based Learning）教学模式，以问题为中心，学生为主体，在带教老师的整体把握和指导下进行教学。带教老师会根据病房患者和手术安排的实际情况，准备典型病例，与实习生一起参与讨论，包括症状、体征、临床特点、诊断及鉴别、手术治疗原则等单元，从而使学生更好的融入临床实践，更有效的学习神经外科知识[6]。

对于八年制的实习生而言，其接受能力和学习积极性更强，在教学过程中可将理论知识和实践结合起来，将具体病例及手术操作视频结合讲解，从而培养其整体临床思维的能力。理论课程的学习以平日的查房及查房后的术前讨论为基础并将重点二次归纳总结，实践课的操作主要在手术室和我科的显微操作教室M行，从而让学生更深入理解神经外科的知识及临床路径。

3理论学习与实践操作

在理论课的学习过程中，带教老师不应该拘泥于书本，应该把具体病例及临床处理与理论知识结合，具体说来，可以加入临床工作中常见的病例，如：利用“脑外伤”来具体说明颅内压升高的病理生理过程，利用“脑外伤”不同的损伤部位（即：硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内血肿）来讲解各亚型在影像学上的特点，以及所采取的手术方法，从而让学生更深刻的记忆，此过程使学生在学习神经外科知识的同时还回顾了解剖学及神经内科学的知识。

由于我科手术已全面实现显微操作，所以在实习生真正进入手术室前需要一个过渡的过程，我科专门针对实习生、研究生及进修生设立了神经外科显微操作训练室，通过结合我科手术特点及优势，有针对性的对培训者进行系统训练。对于八年制实习生的显微操作入门学习，可在带教老师的指导下，进行循序渐进的系统训练，从熟悉显微镜及显微器械到显微操作的入门训练，到动物手术操作练习，以营造真实的手术场景，同时进一步培养八年制学生对于神经外科显微操作的实践水平。

在完成基本显微操作的入门训练后，实习生方可进入手术室进行下一阶段的学习。由于八年制实习生已系统的学习过手术学，其已具备无菌观念以及手术学基本操作能力，所以在神经外科的实践操作计划中，在继续强调无菌原则的同时，主要以手术的观摩以及神经外科简单手术的基本操作为主。结合我科特点，在手术过程中，手术显微镜通常具有同步视频的功能，所以学生在观摩的同时，带教老师能更清晰的讲解，并可以反复播放，相对于其他学科的手术讲解而言更具优势。对于部分简单的手术操作，八年制实习生可在上级带教老师的指导下进行简单的实践，并且在手术操作的过程中进一步巩固理论知识。

4教学监督与互动评价

为了保证八年制医学生神经外科实习的教学质量，除提高教学效率、改变教学形式之外，建立严格的教学监督体系，设立客观公允的考核评价规则也很重要。由科室教学副主任直接负责八年制实习生的教学工作，另设科室教学秘书负责协调，教学监督体系由外科教研室与神经外科共同建立，对八年制实习生进行定期考核和不定期检查。实习结束后，带教老师需对所有八年制实习同学进行理论学习和实践操作的评价，以作为教学考核的重要内容。

对于带教老师的监督同样是贯穿整个教学过程中的重要环节，要提高实习学生的实践能力和理论素养，就必须有一支理论深厚、经验丰富、德艺双馨的带教老师，并善于采用先进的教学方法和教学手段，从而让进入神经外科实习的学生收获更大。我科针对八年制实习生专门配备了临床指导老师，通常为高年资主治医师及主治以上职称者。在实习过程中，各组实习生的带教老师相对固定，在实习结束后，科室统一组织学生对各带教老师进行评估，对优秀带教老师予以表彰。

综上所述，结合神经外科的自身特点和学科优势，在规定的实习期内，最大程度的激发八年制学生的学习热情，使其充分掌握神经外科常见病及多发病的临床特点，了解神经外科显微手术的入门实践。通过带教老师的言传身教，使学生们在巩固理论知识的同时强化实践能力，为今后的临床工作打下良好的基础，从而在有效的实习期内获得最佳的教学效果。

参考文献：

[1]范学工，李亚平，胡卫锋，等.我国八年制与美国4+4医学博士招生与培养的比较[J].复旦教育论坛，2011，9（3）：93-96.

[2]Corrigan M，Reardon M，Shields C，et al."SURGENT"-student learning for reality： the application of interactive visual images to problem-based learning in under graduate surgery[J].J Surg Educ，2008，65（2）： 120-125.

[3]肖湘，贺加，刘毅敏.PBL教学法在实验教学中的应用及评价[J]. 西北医学教育，2007，15（1）：80-82.

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[中图分类号]G712[文献标志码]A[文章编号]2096-0603（2017）29-0082-01

高职高专医学教育是临床实用型人才培养的途径之一，是中国高等医学教育的重要补充，是社区医疗和农村医疗实用型人才的重要来源。临床实习则是医学生将理论知识、实践操作技能转变为临床实际工作能力的一个重要阶段，也是医学生从学校到正式工作岗位的过渡阶段[1]。因此，如何提高高职高专医学生的实习质量成为高职高专教育工作者亟待解决的问题，为更好地了解学生实习状况，提高实习质量，自制了临床医学生实习状况调查问卷，并对2016届临床专业实习生进行问卷调查[2]。

一、对象及方法

（一）调查对象

采取整体随机抽样的方式，对福建漳州某高职医学院临床医学实习生进行调查，共发放问卷480份，回收有效问卷446份，因回答不完整剔除问卷34份，回收率约为92.9%。

（二）调查方法

在查阅相关文献和走访相关实习医院基础上，结合历届学生在实习医院教学管理的实际情况，自编临床医学生实习状况调查问卷。该调查问卷包含性别、专业基础能力、实习困惑及压力、实习医院等级、就业意向、自身评价等31个问题，结果与分析部分将从学生实习前准备、医院实习常见问题以及实习前应加强改进方面等三个角度进行分析讨论。

二、结果与分析

（一）实习前准备

49.1%～65.9%的学生基础理论知识达到良好及以上，87.4%的学生在校临床实训操作达到良好及以上。该结果表明学生基础理论知识有待加强。78.9%的学生认为见习很有必要，75.7%的学生认为对医疗安全有初步了解。60.5%的高职临床医学生是医学世家或亲戚朋友从医，但只有20.7%的学生会主动寻找见习机会提前熟悉医院环境，自主性较差。

（二）实习期间常见问题

高职临床医学生进入实习阶段后，遇到的最大问题是临床理论知识、经验缺乏，占59.3%的比例，50.6%的学生反映医院提供的自主操作机会不多，实操锻炼少。学生在从学校到社会的过渡中，面临独自生活的压力以及环境的突然改变，许多常见的个人问题发生，例如，59.2%的学生目标不明确，89.1%的非定向生决定参加专升本考试而且54.2%感觉就业和专升本的压力较大，55.12%的定向生对5年的基层工作也颇感压力。54.%的学生感到自身学历低，没自信心。

（三）实习生基本能力

77.36%的学生认为在实习前有必要加强临床相关的专业理论知识学习，63.21%的认为需要提高医学诊断知识操作技能，除上述两方面外，相关医院实习带教医生也反映学生的理论联系实际、自学能力、人际沟通等能力有所欠缺。

三、对策及建议

（一）针对医学理论知识差

应加强学生的思想重视度，同时引导学习专业理论课，必要时，成绩不理想的直接留级或者退学，让学生从思想上重视理论学习。

（二）针对见习等实践教育活动少

调查显示高达60.5%的学生家人、亲戚或朋友是相关工作人员，建议学生充分利用周围的资源，及早去接触、去了解，这对专业的理论学习也有很大帮助，同时有助于尽早地培养学生的临床思维。

（三）针对动手机会少

各大医院实习人数多，各层次人才不缺，高职生不占优势，那就需要学生练好自己扎实的基本功，学院也要加強和医院良好沟通，做到及时发现问题、解决问题。

（四）学生心理压力大，目标不明确

学生在校有就业指导课，却没有起到实质性作用，学生重视的同时，老师应提高就业指导服务工作的质量，注重学生人文素养等综合素质能力的培养，努力做到让学生从真正意义上了解自己的处境，学有所用[4]。

综上，调查显示高职临床医学生的理论基础知识有待加强，在校的操作训练非常重要更要提高质量，在校生应注意对职业生涯的简单规划，务必加强自学能力和不断提升自身的人文素养等综合素质能力。同时，建议学院提升对学生的就业指导服务工作质量，让学生从真正意义上了解自己的处境，学有所用，减少对升学、就业、不自信等各方面的负面情绪[3][4]。不断提高学生的临床技能，加强学生的临床思维，让实习有一个良好的开端，保证实习的顺利完成，提高临床实习的质量，是整个高职医学教育当下应该重视并加以解决的问题，期望本调查对高职医学生部分临床实习问题的解决能有微薄贡献。

作者：房英娟

    参考文献： 

[1]肖明贵，廖建宏，胡建刚，等.高职医学生临床实习存在的问题及对策[J].价值工程，2010：137-138. 

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医科院校的学生要成为一名合格的医务人员，就必须接受两大类型教育:即基础教学和临床教学。临床实习是联系理论基础知识和临床实践的重要环节，也是进行临床能力综合训练的重要阶段。在现代化信息社会中， 迫切需要高素质创新型医学人才，医学生临床实践能力的培养成为评价高等医学教育质量的重要指标之一，重新认识和理解实习医生临床实践能力的培养显得尤为重要［1］，本文结合我院临床教学和管理实践，从医学生临床实践能力培养的意义、内涵、途径和方法等方面进行探讨。

1 实习医生临床实践能力培养意义的再认识

1．1 实习医生临床实践能力的重要性

医学是一门实践性很强的学科，医学生临床工作能力的培养是一个长期的过程，贯穿整个临床医学教育。 实习学生要在临床实习教学阶段将所学的理论与实践结合起来，学习各种临床操作技能，锻炼临床工作能力，为将来独立工作打下坚实的基础。因此，此阶段学习的成功与否直接关系到学生毕业后能否独立行医，成为一名合格的临床医生［2］。通过对医学实习生临床能力的培养，加强临床思维能力和临床基本技能的训练，才能完成临床教学的目的，顺利实现实习生向临床医师的转变。

1．2 医学生临床实践能力的新内涵多年来，绝大多数教师将临床实践能力培养的重点放在了动手能力上，对医学生临床思维能力和创新意识培养的重视程度不够。按照全球医学教育和国家执业医师资格考试的要求，临床医学毕业生必须要达到最基本的人才培养目标，即成为一名合格的医生，这就要求对学生临床实践能力的培养做到以下三个方面:(1)临床操作能力，包括病历文书的书写、手术及各类临床技能操作等；(2)临床思维能力，主要依靠人的大脑通过观察、思维、分析归纳等来完成，是实践能力的深层表象；(3)人文关爱及沟通技巧。有效的医患沟通，是转型期的形势使然，是构建信任医患关系的必然要求［3］。提高医学生与患者沟通的能力，容易得到病人的信赖，从而建立良好的医患关系。上述三种能力密切相关，缺一不可。

2 加强医学生临床实践能力培养的途径和方法我院在强化医学生临床实践能力的培养时，重点放在更新思想、更新观念，更多地结合临床教学的实际，多途径、多方式地采取具体有效的手段，强化学生的医学基本理论、临床思维以及人性化的临床技巧等方面的实战能力，具体做法如下：

2．1 加强前期临床实践教学加强实习入科教育，请有丰富教学经验的教师传授实习阶段学习方法、注意事项，布置学习任务，并从临床工作实践的基础即诊断学入手，使学生尽早接触临床知识。要求学生进入各三级分科实习之前，认真复习相关科室常见病、多发病、危急重症等章节理论知识，保证做到理论指导实践。组织带教教师在理论讲解的基础上准备典型病例，帮助实习医师对病人的主诉及体征逐步进行分析，由诊断联系相关的鉴别诊断，由此及彼，逐渐深入。在实习医师刚入临床的好奇心及工作热情的基础上积极诱导，转变实习医生的思维模式，增强其临床工作的心理素质，以免在刚入临床时产生茫然不知所措的情况。

2．2 完善理论与操作并重的考核机制严格按照临床教学大纲，对实习内容尽量做到指标量化。在各临床科室实习时，实习学生在带教老师的监督指导下，负责4-6张病床(视实习科室的具体情况而定)的诊疗工作。除完成病史采集、体格检查等，在规定时间内要完成完整病历的书写，并给出初步诊断和处理意见。对于急诊病人，除进行及时处理外，要在最短的时间内完成病历的书写；每科实习期间，必须在带教老师的监督下，独立写出3～4份完整大病历；严格规范实习学生的基本操作，并制定详细的评分制度，科室质控小组进行严格的出科考核；培养学生的主动性，让学生多看、多做、多学、多想，争取更多的临床实践机会。激发学生的想象力， 启发学生将所学到的知识运用到临床实际中，锻炼学生独立分析问题和解决问题的能力。

2．3 结合实际，探索新的临床实践能力培养模式临床带教老师要根据学生的不同特点开展教学活动，注重教学形式的多样化［4］。运用现代化的教学手段，多途径地培养学生的临床实践能力: 建立体格检查实验室，购置电脑心肺听诊模拟人、腹部触诊模拟人、电脑心电图库和心肺听诊录音带等供学生临床实习使用；积极开发多媒体课件， 添置体格检查、无菌术、缝合和外伤处理、妇产科基本检查、神经系统基本检查及临床基本技术操作等多媒体课件，充分发挥数字化医院的优势，使学生能从网上查看疑难病案；应用先进的手术室电视监控系统，现场观察麻醉、手术全过程，以缓解医院实习生过多带来的压力；运用数字化教学，通过机上“模拟手术”，达到“多练精练”的目的。现代化教学手段的广泛运用，可以很大程度地弥补医学生临床实践机会的不足，为他们提供了更广阔的实践空间。

2．4 强化专家指导作用定期组织专家进行巡回教学，将辅导的方式方法引入实习过程中，让他们了解理论知识与临床实践相互兼容的关系，积极培养学生掌握正确的学习方法，引导学生探索医学奥秘；指导他们收集信息，撰写综述论文；提高他们的自学能力，培养学生们独立思考、积极探索和勇于创新的学习精神，通过专家的手术演示，不断开拓实习医师的视野。总之，社会的快速发展要求培养出高层次医学人才，对医学生临床实践能力提出了更新更高的要求。加强实习医师临床实践能力的培养是医学教育事业发展的客观要求，是培养高素质医务人员必需的基础教育，也是一项任重道远、不断探索的课题。

参考文献

［1］向焱彬，陈俊国.学习理论、转变观念、培养跨世纪高素质人才［J］.重庆大学学报:社科版，2000，1：8-9.

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临床实习是每个医学生在成为正式医生前必须经历的重要过程，其目在于理论结合实际，使学生在进一步获取临床各专业学科理论知识的同时，进行临床基本技能训练，培养学生获取、分析和处理疾病信息的能力，病历书写和诊疗操作能力以及接触社会与病人、护理交答流的表达能力等，加深每个医学生对理论知识的理解，提高其实践能力，帮助其成为合格的医生[1]。骨科临床实习是临床医学中比较重要科目之一，涉及到的病种较繁多而且知识也比较复杂，在临床实习中难度较大[2]。而作为考研的医学生，大部分的实习生因时间不足等原因会出现经常请假、迟到、早退的现象，对临床实习的积极性不高，不把老师的实习任务放在心上，严重影响到实习的质量，导致临床实习失去其作用，甚至会降低未来医生治病救人的能力。随着我国医疗环境和技术的不断进步，传统的教学方法已经没办法适应当代实习生的需求，因此需要通过学习新的教学方法来帮助考研实习生更快更好的完成临床实习。在本次研究中将驱动式案例教学的方法应用在考研医学生的临床实习中，分析其应用效果。具体报告如下。

1一般资料与教学方法

1.1一般资料

本次研究对象为2015年6月到2019年6月在我院进行临床实习的考研医学生100例。按照随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组各50例。对照组实习生中男女比例为27:23，年龄为21岁—25岁。平均年龄为23.5±1.3岁；观察组实习生中男女比例为26:24，年龄为20岁—24岁，平均年龄为22.8±1.5岁。所有实习生均处于考研中，两组实习生资料无明显差异，P0.05，结果无统计学意义。

1.2教学方法

对照组采用传统教学方法，具体包括:由老师根据教学大纲对相关知识点进行讲解、每周进行集中授课、带领学生参与患者日常治疗以及集体查房等。观察组采用驱动式案例教学方法，具体包括:①首先将所有的学生以五人为一组，共分十组。由老师按照教学大纲的目标和内容，选取合适的案例。让学生根据实际情况，对相关的知识点进行分析和总结。对提出的问题进行查阅和解答。由小组进行讨论和分析，对于不理解或无法解决的问题进行记录等；②在老师对相关的知识点进行统一讲解后，每个小组将不理解或无法解决的问题进行阐述，由老师进行回答，由学生进行记录，最后以小组的方式对本次案例进行总结，老师对其出现的问题进行指出和纠正，帮助学生调整学习过程中的误区；③由老师针对每个学生的实际情况，安排临床实践和诊疗任务，比如由学生接诊患者，对学生诊疗的结果、依据以及治疗方法等进行分析后，指出问题和解决办法，提升学生的临床实践能力，另外还要组织学生到病房进行床旁见习与理论知识相结合，加深对理论知识的理解。

1.3观察指标

对比两组实习生教学结束后的考核成绩和满意度情况。两组实习生教学结束后的考核成绩包括理论知识成绩、临床实践成绩、以及教师评价成绩。理论知识成绩采用开卷问答的方式进行考核；临床实践成绩由老师对学生的换药、查体、病情分析以及汇报等实践能力进行考核和评分；教师评价成绩，由老师对实习生过程进行评价和打分。三项成绩满分皆为100分。两组实习生满意度情况，根据本院自制的满意度表进行调查，满分100分，90分以上为非常满意，70-90分为满意，60-70分为一般，60分以下为不满意。总满意度=非常满意+满意。

1.4统计学分析

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各个教学实习医院或各个科室对临床实习教学的评价内容和方法极不统一，部分实习医院评价标准很模糊，有的实习医院甚至没有具体评价标准或指标，这使得临床带教教师对实习学生的日常实习情况的完成程度难以进行客观评价，只能凭个人主观印象打分，缺乏可靠性和科学性。此外，在考核阶段，由于考核监管体系不完善，缺乏统一的考试、考察标准，部分临床带教教师为提高学生考试成绩，因故减少学生临床实习时间，额外增加课堂教学任务，使很多学生在临床实习期间仍以课本知识学习为主，临床实践操作能力得不到提升和锻炼。

1．2师资力量参差不齐，难以满足带教要求

首先，大部分临床带教教师都有繁重的日常工作，每个带教教师同时指导十余名大学生进行实习，没有足够的时间和精力对实习生进行专业、系统的辅导，难以发现日常操作中的各种小问题。其次，大部分带教教师都是利用业余时间来书写带教提纲、安排内容，无论在时间还是在精力上都难以满足培养合格人才的需要。此外，部分年纪较大的带教教师，虽有着丰富的临床经验和带教经历，但由于精力有限，难以承担大量的临床带教工作，与此同时，年轻的带教教师又缺乏带教经验，应对各种突发事件的能力较差，无法满足教学大纲对于大学生的要求。

1．3缺乏沟通技巧，与病人沟通困难

在校学习期间，大学生只是针对模拟人进行了部分模拟操作，操作过程中不需要与作对象进行任何交流。但临床实习阶段，对象是罹患各种疾病的患者，某些患者因年龄、疾病等原因，无法用语言进行正常交流，这对于临床实习而言，是一个不得不面对的问题。某些病人因疾病原因导致性格暴躁、易怒，不配合临床治疗，且经常伴有攻击性语言及行为，难以沟通，这对于刚刚进入实习角色的大学生而言，也是一个不小的问题。此外，临床实学生年龄较小，经验尚浅，是否能够取得患者的信任，并使患者积极的配合他们完成日常工作，也是一个不可忽视的问题。

2临床实习常见问题对策研究

2．1加强组织管理，增强学生自觉性

学校可以与医院协商，以实习医院为主，成立相应管理部门，派专人负责，对实习学生进行统一规范化管理。定期召开教学工作总结会议，总结学生临床实习教学计划的进度和完成情况，以便及时发现问题，解决问题。此外，经常关心和爱护学生，及时发现并解决实习生生活方面的问题和困难，增进感情交流，采用人性化管理学生也是加强实习生管理的一种有效手段。

2．2完善临床实习质量评价体系，建立规范化评价体系

在评价学生临床实习的质量方面，教学医院管理部门应明确教学组各级人员和临床带教教师的工作职责，层层质控，不定期抽查，以保证临床教学质量。除了考核学生的日常知识、能力以外，还应经常到临床各病区了解学生临床的日常工作情况，具体包括：患者对实习学生各种能力的满意度，带教教师对实习学生日常表现的满意度及学生对带教教师、病区管理人员的满意度等调查，以求对学生临床实习教学能够有—个更全面、更公正、更客观的评价。

2．3成立特色带教小组，注重实习带教教师培养

从保证带教质量的前提出发，为大学生设立的捆绑式临床带教，由一名经验丰富的带教教师为主，配合2－3名青年教师和管理人员，与实习学生共同组成临床实习小组。这种带教模式，一方面把“以学生为中心”和“因材施教”等教学理念实践性地融入到了临床实习的教学活动中，对于某些对操作要求较高的环节，可以反复练习，直至达到教学大纲要求，保证了临床实习教学目标的顺利完成；另一方面，年轻教师通过配合主要带教教师的工作，可以迅速积累带教经验，学习应对各种突发事件的方法，提高自身的修养，满足临床实习对教师的需求。此外，可借助网络、多媒体教学等手段进行综合临床实习教学，尤其在对一些少见病例的临床诊治方面，带教小组可组织成员进行探讨，真正实现经验丰富带教教师的主导作用。

2．4加强沟通能力培养，提高沟通能力

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随着新医改的不断推进，不仅仅对于医疗服务提出了更高的要求，同时对广大医务人员提出了“加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤的精神”[1]。医德医风建设不仅以医疗卫生从业人员为主体，还应包括对医学院在校医学生的医德教育。从医疗卫生人员成才的起始阶段便注重医德医风的形成，能为解决现实中存在的医德问题提供强有力的基础支撑[2]。在医德的教育实践中，简单灌输式的教育方式已经不能适应当前社会的需要，更有效的方式是使学生在实践中去体验[2,3]。临床见习实习教学的目标是为临床一线培养不仅具有丰富医学知识和临床经验，更具有高尚医德的医务工作者。因此，在临床见习实习阶段注重对医学生进行职业道德教育，养成全心全意为人民的身心健康服务的良好品德，意义深远[4]。笔者所在的儿科在几代人多年带教中一直都对实习医学生医德培养非常重视，笔者总结了丰富的临床实习教学经验，并进行了汇总，现报道如下。

1在儿科实习中加强医学生医德教育的重要意义

在许多人看来，儿童就是成人的缩小版，但实际上儿科与成人科比较有很大的不同，患儿的生理、心理都处于快速发育的特殊时期，认知能力差，同时大多数患儿家属都会因孩子生病而产生紧张焦虑的情绪，而且患儿家属对医护人员的要求越来越高，因此儿科容易成为医患冲突的多发区[5]。据统计，在各种医患纠纷中，80%为非技术因素所致，其中大多数与医患沟通不足和不当有关系[6]。通过多年的临床带教，笔者发现提高实习医学生的医患沟通能力，反复强调对患儿及家属的人文关怀，能够将医患矛盾减少至最低。患儿家属与医生接触最先感知的就是医生的工作态度和职业精神，在临床实践培养过程中，核心目标就是教会学生如何做一名合格的临床医生，加强医德教育、培养学生良好的职业素养无疑是确保人才培养质量的根本保障[7]。

2在儿科实习中加强医学生医德教育的途径

2.1加强儿科医生自身医德修养

医生这个职业要求医护人员更懂得尊重生命、爱护生命，具有救死扶伤的人道主义精神，因儿科患者更具有特殊性，这也就要求儿科医师必须怀有仁爱之心与无私奉献的精神。孙思邈在《大医精诚》中指出，凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。因此，儿科临床医生在实习教学中不仅要向医学生教授儿科专业知识与技能，还要培养其成为拥有高尚的职业道德的未来行医者。

2.2从自身做起，带教老师成为实习学生的医德典范

当今社会医德主流是良好的，但也有一些负面的信息通过各种途径传播给同学。例如学生听闻个别医务人员“开大处方、乱检查、要红包、拿回扣”等现象，容易造成医学生医德方面认知的偏差。儿科工作既辛苦又收入低，且工作强度大、医患纠纷多。因此不免有个别医生总把抱怨挂在口头上，即使带教期间也总是把作为儿科医生的苦与累整天唠叨不停，使一些原本有志向学习儿科的学生，在儿科轮转后放弃选择儿科专业。因此，本科室尤其注重实习带教老师的选择，挑选的都是临床经验丰富，同时热爱儿科事业，具有爱心和责任心的医师作为临床带教的主力。

2.3通过提高儿科带教教师的个人魅力加强对实习学生的影响

临床教师的个人魅力是其在工作、生活中表现出来的内在的、持久的、连续的感召力，是其个性品质、个人修养、职业操守、敬业精神等素质的综合体现，会对医学生的医德感知产生榜样性作用[8]。因此，本科室在青年医生中开展多种多样的争优创先活动，通过党建带团建、送医送药下社区、青年志愿者等一系列活动，让他们积极参与其中，使年轻人提升自己的人格魅力，不仅指导实习学生学会临床的基本知识，同时在日常的点滴中感受到教师的魅力所在，对医学生的医德行为产生引导作用，对医学生在临床实习期间的不良行为产生修正作用。

3在儿科实习中加强医学生医德教育的实践活动

3.1建立信任，与病患进行良好沟通，全面详细采集病史

儿科实习医生不仅要和带教老师学习医疗技术，还要学习与不同病情、不同层次的患者家长沟通的能力。儿科医生所针对的患者都是儿童，除了一些大龄儿童可以部分叙述疾病过程外，大多数儿童疾病的经过需要父母或其家属进行叙述。与患儿家属之间建立信任，态度和蔼，目光真诚，言语友善，耐心倾听，使之消除顾虑，树立信心。体谅家长的焦虑心情，并根据需要加以必要的提示、追问和引导，使其能详尽地叙述病情症状[9]。与新生儿家属沟通，更应理解家属的心情，询问病史时应着重系统了解主要症状的发生、发展情况、轻重程度。此外采集个人史要全面，往往一些小细节都有助于明确诊断。对于住院患者，在诊疗中发现问题还需要多次、多个家属进行询问，以利于更好地完善病史。许多实习生都说来儿科后，说话声音小了，动作轻柔，还学会了哄孩子。实习生从最初的旁听、记录，到在老师提示下问病史，最后可以独立完成病史采集。

3.2处处体现爱伤精神，全面系统进行查体

小儿因病而就诊，面对新奇的环境和陌生的“白大褂”往往恐惧不安，因此必须注意诱导患儿合作。可鼓励称赞患儿，拉近与患儿的关系。对患儿查体可先告知患儿做个小游戏，逐渐消除其戒心，分散注意力。同时语气和蔼，手法要轻柔，速度要快，冬季可以先将听诊器的听筒捂热后再接触孩子的皮肤，暴露胸腹部特别是外生殖器时，尤其是年长儿童一定要注意避让异性。在进行神经系统查体前，需要安抚好患儿的紧张情绪，否则不能配合，将影响对疾病严重程度的判断，造成不必要的检查及治疗。对于特别不能合作的患儿，可以待其入睡后或适应环境后再行检查。有学生说原本以为儿科没什么难的，无非是些发热、感冒、腹泻的患者，可是在实习期间才发现真正做起来并没有那么简单。

3.3加强病历书写，并参加医疗纠纷案件分析讨论

病历是医疗活动的记录，也是一种重要的证据，在发生医疗纠纷时，病历是惟一的呈堂证供，同时病历也最能体现出医生的水平与负责程度，儿科实习医生就是从认真写好病历的基础工作做起。在采集病史、查体后，就是书写病历了，最初可以先参考带教老师书写过的同类型病历，接下来通过查阅书籍来独立完成大病历及首程分析并请老师进行修改，在不断的修改中提升病历书写水平。空洞和漫无边际的说教，易于引起医学生的反感情绪，笔者科室在进行医疗纠纷病案分析时也让实习生参与发言，从中汲取经验和教训，进一步理解做好病历记录的重要性。因为儿科的特点，有些医疗纠纷可能会发生在患儿出院几个月或几年之后，所以带教老师常常对实习生说你现在一个不经意的记录，就有可能会是几年后纠纷败诉的源头。

3.4实践临床操作技能

在掌握理论知识、操作原理的同时，更需注重如何实践[10]。对儿童进行操作前，要先消除其抵触情绪，尽量让他们主动配合治疗，并及时表扬与鼓励。在进行腰穿、骨穿等有创检查前，要先与患儿家属及患儿进行沟通，交代其必要性及操作的大致过程，消除患儿他们的恐惧心理。操作过程中，实习同学一方面观摩操作，一方面在期间和患儿不间断地交流，或是和他聊聊天，或是用一些小物品逗玩，操作完毕，一定要大声地表扬，并告诉其家属。

4实习阶段是实践职业道德课程的好时机

随着国家全面实施“二孩”政策，儿科医生的缺口将越来越大，在临床实习中通过多种形式加强医学生医德教育，培养出具备高尚医德、高超技能的新型医学人才，可以使更多的医学生热爱儿科，投身到儿科事业中，为儿童的健康提供优质的医疗服务。

参考文献：

[1]黄海．新医改对医院发展的挑战及对策[J]．医院院长论坛，2009（4）：33-36.

[2]熊雄，傅琛．医学生医德教育研究文献综述[J]．卫生职业教育，2014（3）：11-13.

[3]田丰．高等医学院校德育途径探讨与实践[J]．思想理论教育导刊，2014（2）：115-117.

[4]符钢，张佳思，张勇，等．带教见习中加强医德教育的体会[J]．重庆医学，2011，40（9）：926-927.

[5]杨爱君，崔红．医学伦理学在儿科教学中的意义[J]．中国临床医生杂志，2016，44（4）：103-105.

[6]李丁川，蒋知新．浅谈医患纠纷成因及防范[J]．医院管理杂志，2013，20（12）：1121-1122.

[7]袁羽西，冯跃林，陈地龙，等．加强临床医学专业学位硕士研究生医德教育的思考[J]．重庆医学，2013，42（36）：4473-4475.

[8]向克兰，王青丽，张强，等．临床教师的个人魅力对临床实习医学生医德的影响[J]．中国高等医学教育，2015（8）：23-24.