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1医疗设备本身的质量问题
有些医疗设备在设计生产的时候就存在一定的缺陷,还有很多医疗设备为了追求利益完全是粗制滥造。这类医疗设备应用于临床,将严重影响临床的诊疗工作,甚至会对患者和医护人员的人身安全构成重大威胁。据统计,设计、生产及上市前由于临床验证的局限性而产生的安全问题约占10%~20%。
2使用操作不当
目前医疗设备品牌型号繁杂,各种功能也越来越多,临床医护人员缺少系统的操作培训,存在适应症选择不当甚至不会使用、乱使用,使得医疗设备没能在临床的诊疗工作中发挥其应有的作用,甚至起到了相反的作用。由于临床使用不当或错误操作、维护管理不善而产生的安全问题占50%~60%。
3设备运行环境、性能退化和故障损坏
很多医疗设备对使用环境要求相当高,有些需要在无尘或层流环境下使用,有些则需要在恒温、恒湿的环境下使用。实际情况是很多医疗设备的使用都达不到设计的要求。由于患者多、医疗资源有限及医工人员短缺等种种原因,造成很多医疗设备都在超负荷的工作,造成设备性能退化;各类原因引起的故障损害而产生的安全问题占20%~30%。
医疗设备的质量控制
质量控制(QC)的概念最早形成于工业制造领域,其目的在于控制产品和服务质量,包括确定控制对象、制定控制标准、编制具体的控制方法以及明确所采用的检验方法等过程[3]。医疗设备质量控制的目的是确保临床应用质量和患者安全,提高医院综合效益[4]。依据质量管理体系的要求管理医疗设备需要在医疗设备的采购、安装验收、使用、淘汰和报废等整个寿命期内建立起严格的质量控制措施,通过一整套管理和技术手段,定期和不定期地核查医疗设备在使用过程中的变化情况并采取相应纠正措施,使其处于最佳工作状态。医疗设备的质量控制能直观地反映医疗设备在使用和维修中的各项性能、指标,让医学工程师对医疗设备是否安全作出正确判断[5]。
1医疗设备质量控制的内容
医疗设备使用质量控制伴随着医疗设备从进入医院使用到淘汰报废的全过程。医疗设备使用质量控制的主要工作有:计量管理、质量检测、维修、维护保养和预防性维修及淘汰报废5个方面。(1)医疗设备的计量管理:医学计量是医疗设备质量控制活动中至关重要的一环,直接关系到临床应用质量和使用安全,是医疗设备质量控制活动的重要内容之一。医学计量关注的是医疗设备自身的性能指标是否准确,能否达到临床使用的技术要求和安全要求。《中华人民共和国计量法》规定,对医疗卫生机构必须加强计量监督管理、规范计量行为。医疗机构必须建立相应的计量管理体系及实施管理制度,对强制检定的医疗设备、器械计量工作实施规范化、制度化和法制化的管理。为了确保医学计量器具所出具的结果准确、可靠、有效,必须依据国家《计量法》的规定对医学计量器具定期进行检定。(2)医疗设备的质量检测:医疗设备的质量检测是医疗设备应用安全与质量控制的重要手段。医疗设备的质量检测指根据计划定期对在用医疗设备进行必要的技术性能测试,及时了解和掌握在用医疗设备的性能状况,确保应用质量和安全使用,达到最佳诊疗效果,将对患者伤害的可能性降到最低程度。质量检测方式可分为:①验收检测:指医疗设备到货安装后在正式投入使用前所进行的相应测试阶段;②状态检测:指医疗设备使用一段时间后对医疗设备主要技术指标进行的全面测试阶段,以确保医疗设备始终处于最佳性能状态,并及时发现医疗设备性能的变化程度;③稳定性检测:指为了确定使用中的医疗设备性能相对于一个初始状态的变化是否符合质量控制标准而进行的检测,并对检测情况进行汇总,对数据进行分析、评价,完善质量检测工作。(3)医疗设备的维修:医疗设备维修管理的目的是减少设备故障率,提高使用率,降低医疗设备运行中的损耗和成本。设备在使用过程中不可避免地会出现电路故障、机械故障及设备软件故障等,影响设备的正常使用,只有及时排除故障才能保证设备安全、有效地使用。因此,不仅要求医学工程人员的技术熟练并且精湛,同时还要求其时刻做好维修准备。对临床科室而言,设备出现故障时医学工程人员能否及时到达现场,在短时间内找出问题并排除故障最为重要。医疗设备维修是医学工程人员赖以存在的基础,具有工作任务重,技术含量高,难度最大的特点,维修工作做不好,质控工作就成了空中楼阁。因此,维修工作不能放弃或弱化,还应加强,这是医工人员的生存之本[10],维修不是简单的进行修补,而是医学工程人员与现代化的医疗设备技术进行的较量,因此要充分利用现代化通信和网络设施,随时与厂商或商、维修热线电话或专业网站取得联系,进行技术咨询,加快排除故障的时间。目前,维修主要有3种方式:自修、厂方维修和第三方维修。(4)医疗设备的维护保养和预防性维修:医疗设备的保养维护是构建医疗设备安全使用体系的基本保障。医疗设备的日常保养维护,对保障医疗设备的正常运转至关重要。①应根据设备的性能要求,对设备进行内外除尘清洁,、机械检查和坚固,及时检查和更换易损部件,建立医疗仪器设备维修保养记录,对维修保养情况和故障现象等进行详细登记;②对医疗设备进行预防性维护是确保医疗设备安全使用的重要环节,是提高医疗设备效率的有效措施。PM是周期性地对仪器进行一系列科学的维护工作,医学工程人员根据设备情况、厂家资料与风险分析制定不同的详细检查和测试方法,针对设备的外观及附件、安全性能、功能检查进行常用性能指标测试和调整、电气安全测试、软件系统的测试、数据整理和备份等。PM能及时了解掌握设备的性能状况,减少故障及维修工作量,延长设备使用寿命,降低维修成本,保障医疗设备安全使用,提高管理水平、服务质量和工作效率。(5)医疗设备的淘汰报废:医疗设备淘汰报废是医疗设备质量控制过程最后一个重要环节。医疗设备的报废原因一般为自然生命中止、技术寿命完结、行令禁止及精度降级等。医学工程人员要按照质量控制检测标准对申请报废的设备进行技术鉴定,严格把关,给出客观真实的鉴定报告,应该报废的设备坚决报废,决不允许医疗设备“带病”工作。3.3医疗器械不良事件报告制度医疗器械不良事件是指获准上市的合格的医疗器械在正常使用中发生或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件的发生说明医疗设备的风险范围有可能超出了可以接受的程度。2008年12月,我国正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》,对医疗器械不良事件的定义、上报原则、流程等做出了明确的具体规定。因此,建立医疗器械不良事件报告制度对于医疗设备的质量控制同样具有至关重要的作用。
2数据统计和检测
医院行业是科技含量较高的行业,在医疗实践活动中;拥有大批先进的医疗仪器设备,这些设备在疾病的诊断、治疗、科研工作中起着无可替代的作用。如何加强设备和设备档案的管理,最大限度地发挥设备在医疗、科研中的作用是医院管理者面临的重要课题。
一、医院设备档案的形成
设备档案是医院在购置设备过程中形成的以纸质为载体的文字材料,它主要包含了以下几个方面的内容:(1)各种文件:如设备申请材料、可行性论证报告、有关调查材料、批复文件;(2)各种记录:如谈判记录、招标记录、定货合同、协议等;(3)各种原始凭证:如到货通知、提货单、发票影印件;装箱清单、操作使用说明书、厂家提供的安装图纸;(4)开箱报告、安装调试记录、验收记录、验收报告;(5)设备使用操作章程、维修管理办法、制度;(b)人员培训记录、设备布置平面图、线路图纸、故障维修记录[1];(7)设备报废申请及处置结果。从设备档案的形成过程涉及到设备从立项申请到最终报废,其时间周期长,中间环节多,参与人员杂,因此,设备档案的管理是一项既耗时又耗力且工作量相当大的工作。
二、建立医疗设备档案的意义
首先,建立医疗设备档案,能为领导和专家的论证及设备的引进提供有力的证据,为同类设备的更新换代提供依据。由于一台先进的医疗设备功能多样、价格不菲,在引进时领导和专家将会进行详细的论证,包括设备的临床使用价值、资金的投入、创造的效益等。而建立医疗设备档案,就能为此工作提供证据和参考
其次,建立医疗设备档案是设备维修、检修和管理的必备条件。机器设备在运转和使用过程中,由于热力、化学原素的作用,一些零部件会磨损、腐蚀和松动,将会影响设备的精度、性能和工作效率,这就必须维护和检修,要维护和检修,设备档案是必备的条件,它能为设备的使用和维修、保养提供依据。
第三,利用设备保修期和维修期的区别,避免不必要的支出。
三、医疗设备档案的科学管理的原则
医疗设备档案的特点及其在医院管理中的重要地位,要求我们高度重视医疗设备的科学管理,使之实现制度化、规范化。
医疗设备档案管理必须坚持“集中统一管理”的原则,这样才能保证其完整性和利用效率。因为医疗设备档案有其特殊性:一是档案材料多,归档时间长,如一台大型医疗设备,从论证、购置到安装将会形成大量材料,并且还有以后的使用和维修直至报废,有一个很长的周期。二是多种多样,设备有国产的、进口的,档案材料势必牵涉到多种文字,如中文、英文、日文等;其载体有纸张、照片、录音带、录像带等。三是档案使用牵涉多个科室,特别是设备的构造图表、操作和维修说明书等一类材料,使用很频繁。因此,如不集中统一管理,很容易造成文件的破损和丢失,破坏档案的完整性,影响档案的利用价值。
四、如何加强医疗设备的档案管理
1、建立完善的管理网络
设备档案的管理必须坚持集中统一的原则,便于开发利用,确保设备档案完整、准确、系统和安全设备档案工作必须纳入医院设备管理工作中,与设备计划管理、设备采购、使用等工作紧密结合,保证设备文件的完整、准确、系统。建立、完善管理网络广泛深入地宣传《档案法》,强化各级管理人员依法治档的意识。我院成立由分管院长直接领导的档案管理网络小组,实行医院、科室、操作人员三级管理网络,定期召开有关人员会议,明确工作目标,修订和完善医院档案管理制度。将设备档案管理工作作为医院目标管理责任制的一部分,纳入院部对科室的目标考核,及时与有关人员的考评、职称晋级、年终评优挂钩。明确设备操作者在负责设备的日常维护保养的同时,做好日常设备记录;每次使用后,要将使用情况认真做好记录;每半年将整理好的记录上报给设备科负责人,经核查后交档案室存档,在全院形成一个有效的管理网络
2、确定医疗设备档案的归档范围
我们根据医疗设备档案的管理要求,结合医院实际,明确了医疗设备档案的归档内容由两个部分组成:设备申购过程中形成的管理性文件和设备运行过程中积累的文件。这些资料一般按年度归入设备档案。随着设备从申购到安装使用,其相应的材料由设备管理人员做好档案的收集整理工作,再移交医院档案室[3]。同时将有关材料复印下发有关使用科室,让各科的设备操作者都了解设备档案的归档内容和要求,使之配合档案部门,做好资料的归档工作。
3、建立健全归档制度。
首先要明确管理范围。对于中等以上医院,凡是1000元以上的教学、医疗、科研仪器设备,不论其资金来源、购买渠道如何,均要建立设备档案,纳入管理范围。其次要确定归档范围。上述管理范围的仪器设备,在其选购、安装、调试、运行、管理、维修、报废等全过程中直接形成的、具有保存利用价值的文字、图表、声像载体材料,以及随机技术资料,均应归档保存。设备档案主要形成于申购过程与运行过程。申购过程中形成的档案主要包括申购单、论证报告表、政府采购计划报批表、医疗仪器生产许可证、购销合同、协议书、发票复印件(原件保存在财务档案中)、装箱单、运输单据、安装调试及验收报告、设备安装使用说明、维修手册及其他随机技术资料等[4]。特大型的设备还包括招标的有关材料、卫生资源配置许可的有关资料。享受国家免税政策的进口设备,还有海关免税证明、质量保证书、报关单、外贸合同、发票、商检报告等。运行过程中形成的档案主要包括设备的使用情况记录、操作规程、维修保养情况记录、医疗仪器设备档案卡、使用率和完好率记录、每年的经济效益分析、最终的报废表等。这些资料一般按年度归入设备档案。
医疗设备采购合同管理是对医疗设备采购项目过程中涉及到合同的管理。医疗设备采购项目的过程是围绕合同进行的,合同是作为买卖双方之间的法律文件,是对双方都具有约束力的协议。合同管理是一个过程,它保证合同按照一定标准履行,从而充分达到医院(买方)和供应商(卖方)约定的合同目的。有效的合同管理是促进合同双方当事人全面履行合同约定的义务,确保质量、工期、进度等目标实现的重要手段,最终促成采购项目的顺利完成。
一、合同的定义
1、合同又称为契约、协议,是平等的当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同作为一种民事法律行为,是当事人协商一致的产物,是两个以上的意思表示相一致的协议。只有当事人所作出的意思表示合法,合同才具有法律约束力。依法成立的合同从成立之日起生效,具有法律约束力。2、依法成立的合同,受法律保护。广义合同指所有法律部门中确定权利、义务关系的协议。狭义合同指一切民事合同。还有最狭义合同仅指民事合同中的债权合同。《中华人民共和国民法通则》第85条:合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同,受法律保护。《中华人民共和国合同法》第2条:合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。
二、医疗设备采购合同管理的意义
合同管理是指企业对以自身为当事人的合同依法进行订立、履行、变更、解除、转让、终止以及审查、监督、控制等一系列行为的总称。其中订立、履行、变更、解除、转让、终止是合同管理的内容;审查、监督、控制是合同管理的手段。合同管理必须是全过程的、系统性的、动态性的。合同管理要保证合同双方认真履行各自的合同义务,还必须充分协调好双方之间的合同行为,分清权责,在合同双方建立起一种相互支持、相互促进、合作共赢的伙伴型关系。合同管理时应当遵循以下三个管理的原则:
1、诚信原则
即诚实信用原则,是指当事人在签订和执行合同时,应该讲究诚实、恪守信用,以善意的方式履行合同规定的义务,不得规避法律和合同。这里包含着相互关联的两层意思:一是量力而行作出现实、可行的承诺;二是严格履行自己的承诺。在一般情况下,应该认为合同当事人在签订合同之前都认真阅读和理解了合同文件,都明白该合同的各项条款的意义。一般应该认为双方当事人在签订合同时都具有善意,遵循对等原则,不刻意添加隐瞒或故意疏漏合同条款。
2、公平原则
法律是维护公平的,维护在一定的社会历史条件下,各公民、团体之间的公平。根据公平原则,显失公平的合同条款是无效的,对合同进行解释时,应该兼顾双方当事人的权益。对合同文字的相互矛盾或其他缺陷,如果按合同约定的解释顺序和有关整体解释惯例进行解释后仍含糊不清,则可按不利于合同起草一方(业主)的原则进行解释。在这种情况下,可以理解为业主故意使用了这种有歧义的词句,因此他应承担相应的责任。
3、效率原则
经济合同其管理与实施当然受经济学原理的约束。经济学讲究的是效率,及如何以尽量少的资源来达到既定的目标,或以既定的资源实现目标的最优化。在项目管理中,项目经理需要维护的是整个项目的效率,即实现项目质量、成本、进度、范围等目标的综合最优。根据效率原则,有时需要比较灵活地执行某些合同规定。需要特别强调的是,必须追求项目整体的效率,而不要片面追求某一方面的效率。由于项目各分目标的相互矛盾,某一个分目标的优化可能必须以另一个或几个分目标的损害为代价。
三、合同生命周期管理在医疗设备合同管理中的应用
有效的合同管理是对项目采购实施过程中所发生的或所涉及到的采购合同的签订、履行、变更、索赔、争议解决、终止与评价的全过程进行的管理。项目采购管理过程所涉及的各种活动构成了合同生命周期。通过对合同生命周期进行管理,在签订合同时仔细斟酌合同条款和条件的措词,尽可能的回避或减轻某些可识别的项目风险,并采取一定的措施以保证项目有效的完成。苏州大学附属第二医院在设备合同的管理过程中,着重做好设备购置的可行性论证。通过需求论证、效益论证和市场论证,为设备的引进和购置决策提供科学依据。合同在产生和完善过程中,做到科学、规范、严谨,发现误差及时纠正。同时,合同管理人员积极做好沟通协调工作,确保环环紧扣,流程畅通,执行及时、准确、快捷。并且在设备合同生命周期管理过程中,重视了以下几个环节:
3.1设备购置的可行性论证
(1)需求论证。即设备购置的必要性。临床科室根据各自的功能特点,从满足患者就医的需要、医疗技术发展的需要、教学和科研的需要及与医院等级和品牌相匹配的需要几方面着眼,制定合理的设备购置计划。(2)效益论证。引进设备前,医院根据年度发展计划及财务预算,结合医院实际情况,对现有同类设备尤其是大型设备进行成本效益分析,以利于准确掌握设备的运行情况及需求度,避免医疗设备重复购置、设备闲置或使用率低等,造成资源浪费,为设备的引进和购置决策提供科学依据。(3)市场论证。在进行需求论证的同时,设备采购部门通过调研了解国内外市场行情,收集相关信息资料,引导科室开展业务。对确定购买的设备,设备采购部门必须对购买的设备进行综合调研评估,如:使用科室、已知商家及历史价格等,同时要求参加投标的商家提供全套资质证件及待购设备的主要用户名单、业绩,了解其市场份额占有率。经严格审核后,再在医院领导牵头下,组织相关科室主任、护士长和医学专家、工程技术人员以及财务审计等相关人员共同进行医疗设备招标选型或商务谈判,通过货比三家,选择性价比较高的商家,确保引进设备的功能先进、质量上乘、价格合理。
3.2设备购置合同的形成
(1)合同签订。医疗设备确定购置后,医院和供应商签订经济合同。合同上详细注明购置设备的产地、品名、规格型号、配置清单、付款方式、安装调试、技术培训、质量保证及维修保养等条款。(2)合同交接。设备处将经使用科室认可,供应商和项目工程师、设备管理部门领导、院领导逐级签署的合同定点存放,由专人编号、盖合同章后进行分发。在合同交接过程中,注重细节,对合同交接的每个环节进行书面登记,谨防在交接过程中的遗失和误差现象。(3)合同录入。建立设备合同管理台账,及时录入新的合同信息,以便于及时、便捷、准确、科学地查找和执行合同条款。及时按照固定资产编码规则进行录入固定资产管理系统,做到及时、准确,确保没有疏漏。
3.3设备购置合同的执行管理
(1)设备验收。设备送达指定地点,由相关人员和项目工程师共同进行到货、安装与技术验收,列入《检验检疫机构商品目录》内的进口医疗设备需进行商检,调试正常运行后,凭验安装验收单和发票,录入固定资产管理库。(2)设备付款。合同付款严格按照合同条款执行,不拖欠款项也不在不具备付款条件的情况下预付合同款。(3)合同核对。为确保设备合同在执行过程中准确无误,我们建立健全了查对制度,定期由设备处领导、固定资产管理人员和财务处等相关人员参与合同核对,要求账实相符、合同条款有效执行,发现问题及时纠正。
3.4设备购置合同的收尾
合同收尾管理就是结束合同管理并结清账目,结束合同工作和当事人之间的合同关系,进行采购审计并将有关资料收集存档供未来使用,包括解决所有尚未了结的事项。采购结束后,未决争议可能需要进入诉讼程序。合同收尾管理包含以下几点:(1)财务结算退还质保金。(2)合同建档设备购置合同及时归档。同时设备处对设备购置的申购报告、论证材料、订购合同、验收清单、设备资料(使用说明书、维修手册及其它有关技术资料)一律登记、编号、建立索引、归档。(3)定期开展采购审计是对从计划采购过程到管理采购过程的所有过程进行结构化审查。其目的是找出可供其它采购项目借鉴的成功经验与失败教训。(4)根据合同实施过程的情况,总结合同管理的经验教训。
四、结束语
设备管理部门要加强合同管理意识,同临床科室、资产管理部门以及法务部门积极合作,提高合同管理水平,通过规范的流程和完善的制度依法管理,实现对医院设备采购合同的全生命周期管理。
作者:杨 仪 单位:苏州大学附属第二医院
参考文献:
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由于风险管理人员和整体专业素质的问题,医疗设备风险管理的潜在需求得不到满足。新技术、新设备的不断投入从而对设备的学习、培训、维护要求逐渐增加,专业性也不断在提升,现有的从事该专业的技术人员知识更新较慢,对一些大型和技术含量较高的医疗设备故障找不到解决方案。
1.2医疗设备应用质量管理有待提高
医疗设备使用期间存在操作风险和设备老化、故障等问题,这是由于相应设计缺陷造成的,责任人未做到严格监督医疗设备采购、验收、使用、使用后跟踪及日常监督等环节。
2医疗设备风险管理的相应对策
随着社会的快速发展、生活水平的提高,人们对改善医疗服务质量、加强医疗设备风险管理工作提出了越来越高的要求[5]。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性,实现保障公众安全使用医疗器械的目标。根据该院医疗设备风险管理存在的问题,提出以下几点相应的医疗设备风险管理措施。
2.1规范风险管理监督和法规制度建设
该院应依照医疗设备风险管理具体规定的相关政策制度,拟定出适合本院的医疗设备风险管理规章制度。建立严格的风险管理体系与执行流程,对每个级别医疗设备风险管理人员的工作职责进行合理分配,加强医疗服务水平及质量,提高风险管理工作价值。
2.2增加资金投入,提高风险管理意识水平
国内的医疗设备风险管理还停留在初级阶段,相应的医疗设备管理人员对医疗设备风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程。在目前风险管理法规标准、管理体系还不够完善的情况下,医疗机构相关管理层应在宣传和培训方面加强教育,将风险管理意识做到全面化,灌输正确的风险管理理念,加强医疗设备风险管理认知度及管理技能。另外应增加资金投入在风险管理工作上,提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识及水平。
2.3建立风险评估管理制度
有效健全的风险管理系统的主要措施是将在用的医疗设备进行安全风险评估,并定期监测及建档[8]。在医疗设备使用过程中,评估分析不同设备、环境下出现的安全风险因素,并制定相应的对策使全程监控做到实处。为使医护人员在医疗设备风险管理的各个环节做到严密精细,要加强医务人员对医疗设备风险管理意识的培训,提升其风险评估的积极性。医疗设备管理人员应充分利用其监管作用,对临床科室医疗设备的使用进行正确的指导和督促,与临床科室交流学习,定期对设备进行安全检测,及时发现安全隐患并进行相应处理,从而保障广大患者能够放心使用医疗设备。
2.4建立健全的医疗设备风险管理体系
在医疗机构医疗设备风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中,风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。根据医疗设备风险管理理论[8],建立管理制度,包含医疗设备的采购、验收、检测、评价、考核及维护等,并分析、评估及防控医疗设备安全风险,定期安全监测医疗设备进行并进行电子建档,拟定相关的质量保证体系。医疗设备风险管理体系的完善建议,应注意以下几点:
①在医疗机构内部建立医疗设备风险管理信息系统并把数字化信息网络管理系统作为辅助手段。
②建立健全的组织机构,明确职责,对医疗设备风险进行分析,并实施相应的防范对策。使用前,加强风险分析防范医疗设备、进行评估管理不同环境下医疗设备的使用风险分析、电气安全性和电磁兼容性及放射防护。
③在使用医疗设备期间,拟定并严格执行操作制度,以防控为主进行维修,加强巡检及程序维护,将质量、计量检测及维修质量等管理放在首位。譬如:根据反馈信息,及时整改处理呼吸机、监护仪、给类光学窥镜等。
④依据医疗设备使用情况,全面重点进行管理提高管理效率,如高风险植入性材料使用管理、设备材料管理制度、一次性材料用后管理等。
⑤制定《完善的不良事件监测与报告制度》,安排责任心强的医疗设备风险信息监测人员,完善风险信息的收集工作,使医疗设备风险管理信息得到及时上报,有效收集,科学分析和综合利用,全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性,从整体上加强医疗设备风险管理水平。并加强不良事件教育,增强安全风险意识。