法医学论文范文

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一、案例

张某，男，40岁，2017年8月17日因交通事故致右胫腓骨开放性骨折(图1)，当日在某市人民医院行右胫骨骨折切开复位内固定术治疗，9月25日摄片复查提示骨折断端对位对线可，10月29日感患肢肿胀疼痛，11月3日摄片提示内固定物断裂(图2)，11月5日又在该院行右胫腓骨骨折术后钢板断裂内固定取出术+内固定术治疗，11月8日摄片复查(图3)，2018年4月15日摄片复查提示骨折断端对位对线可并见骨痂形成。

二、讨论

胫骨干骨折是十分常见的损伤。治疗胫骨骨折主要是恢复其长度和力线为主［1］，以免遗留成角畸形、旋转畸形或缩短畸形等。目前，治疗胫骨骨折多行手术治疗以达到解剖复位。一般的治疗方法有:外固定术、钢板固定术和交锁髓内钉固定术等。其中钢板固定术后钢板断裂在医疗纠纷中也成为常见问题。在司法鉴定时，一般要注意以下几个问题:

(一)内固定器的质量

内固定器包括钢板及螺钉，其质量问题是骨折愈合的先决保障。对于国产内固定器，应让医院提供其质量检测合格证和产品说明书，确定内固定及螺钉的材质是否符合国家规定的标准。对于进口内固定器，在只有医疗器械注册证的情况下，可以委托监督检验部门鉴定其化学成分、显微结构及硬度指标是否达到标准。本例中院方提供了断裂钢板的质量检测合格证及产品说明书，材质符合国家标准。若患方对此有疑问，建议向法院申请对内固定器作专门质量鉴定。

(二)内固定器的选择

四肢长管状骨内固定钢板的长度至少是骨折处骨干直径的5倍，螺钉数目应少于钢板上钉孔数的一半［2］。钢板的长度越长，其弹性就越大，就越不容易折断。钉槽处是钢板断裂的常见位置。根据生物力学，若在近骨折端加入螺钉，则其受力就会集中在该处，增大钢板断裂的概率，故螺钉的位置应远离骨折端。同时钢板应放置在张力侧。对于锁定螺钉和非锁定螺钉的单独或混合使用，并没有统一结论。本例中医方对于内固定器的选择正确，但是在螺钉安放位置时存在一定的差错，有的螺钉距离骨折断端太近，甚至可以看到其骨折线已经累及到螺钉安放处。

(三)钢板和骨面距离问题

Ahmsd等［3］认为钢板和骨面距离应小于2mm。根据杠杆原理，若距离过大，其力臂就会加大，剪切力增大，造成钢板断裂。而在手术中判断距离时一般采用X线透视，并选择多个角度观察证实。本例中钢板与骨面距离符合该条件。

(四)植骨问题

蒋协远等［4］认为骨折内侧有骨质缺损或者断端之间有2mm以上的间隙时，会增大钢板断裂的概率。骨折断端存在较大较严重的骨质缺损时，建议植骨，植骨后可促进断端骨折愈合，有利于骨痂生长。一般植骨材料为自身髂骨为宜。本例中骨折情况不需要植骨。

(五)康复问题、二次损伤

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二、学习方法指导讲座方案实施

在三年的时间里，基础医学院共举办学习方法指导讲座6次，课程包括分子生物学、医学微生物学、医学遗传学、病理学、细胞生物学、医学免疫学、系统解剖学、组织胚胎学、病理生理学、生理学、药理学、局部解剖学等12门课程。

1.优秀任课教师根据课程内容特点讲授学习方法

学生主动学习的关键是激发学生自主学习的兴趣。聘请优秀教师开设学习方法指导讲座，尝试用以下途径提高学生学习的兴趣及学习能力：一是讲授该门课程的学科特点，展现该门课程的独特性，重要性，同时介绍该门课程与前沿医学的紧密关系，激发学生的兴趣。以往研究表明，临床专业学生对医学前沿的内容兴趣更大。二是以课程大纲为主，帮助学生理清本门课程的脉络结构，掌握课程的重难点，培养学生能够根据课程的知识结构，全面深入地自主学习学习该门课程。三是通过一些学习案例，教授学生一些学习的小方法和小技巧，比如通过口诀的方式，记忆系统解剖学课程中人体骨骼结构位置等。

2.高年级优秀老生传授学习方法

学习方法指导讲座中，每门课程选取了一名成绩比较优秀的高年级老生给新生传授自己在学习该门课程时的一些学习方法和技巧。优秀老生以学生的学习视角入手，根据自己以往的学习经验，将课程的重点难点，学习的方法方式及小技巧一一展现给新生，强调了学生作为学习主体，应该更加重视自己学习的主动性与自觉性。帮助学生加强课前预习，课后复习，多做习题，注重课堂学习时的听读、笔记和联想等。

3.讲座现场师生互动答疑

该环节强调教师和学生针对课程进行面对面的沟通交流。由到场学生针对课程难点进行提问，教师由浅入深、层层剖析进行解答。课堂讲解时教师主要以知识点讲解为主，而讲座上的答疑解惑则更突出引导学生针对问题去寻找一个突破口和切入点，强调解决问题的方法方式，使得学生可以举一反三，以此类推，做到真正学习能力的培养。

三、学习方法指导讲座的效果

为了解基础医学院学习方法指导讲座的效果和学生的反馈意见，我们在第三期学习方法指导讲座的同时对其研制了相应的调查问卷，主要从参加讲座目的、讲座开设时间、讲座形式、感兴趣环节、讲座感受等方面设计10个结构性问题和2个开放性问题。（你对自主学习方面的内容有何建议和意见？关于学习方法指导讲座，你有什么宝贵建议和意见？）针对参加学习方法指导讲座的同学进行问卷调查。共发放问卷351份，收回问卷338份，回收率96.3%。

（一）数据统计分析结果

1.讲座效果明显

大部分学生表示对自己的学习帮助很大，有利于医学生自主学习能力的培养和提高。问卷结果表明大部分学生认为学习方法讲座的开设非常有必要，希望多举办比较难课程的讲座，并可以根据教学进度设置专题，使同学们学习本课程更加有利。

2.在自主学习方面

教师的指导对学生意义重大。调查表明，学生希望教师可以加强对自主学习方面的指导。希望教师在三方面发挥指导作用：一是讲解一下难以理解的重点知识，多提供一些有关自主学习的资料。二是老师应有一定的引导，列出知识主干、重点难点，并适当开展兴趣小组。三是在记忆方面给予技巧、方法指导。

3.学生对学习方法指导讲座满意度较高。学生建议多开设难学课程的讲座，增加场次，多讲解重点内容；讲座中应多增加交流机会，增加师生互动和现场答辩；讲座中注重医学知识与临床实践相结合，激发学生兴趣；多举实例以引出学习方法，以达到举一反三的效果。

四、自主学习能力培养的思考及讨论学习方法指导

讲座的圆满举办及问卷调查表明，培养医学生的自主学习能力，不仅要从课堂上加强对课程知识的传授，更应该从课外角度，积极创设支持环境与条件，激发学生学习的兴趣，引导学生掌握良好的学习方法，把握医学生自主学习能力培养的基本规律。

1.激发学生学习的兴趣

医学生由于平时课程繁多，对专业基础课程难免产生疲倦和应付心态。教师应根据自己的学科特点，将课程的丰富性、独特性展现出来，使学生对该门课程产生求知和探索的欲望。在教学过程中，应由传统的知识授予型方式向问题引导型方式转变，通过案例展现等手段使学生产生浓厚的学习兴趣，进入一个良好的学习状态。

2.自主学习方法的养成

学生是学习的主体，只有学生自己掌握一定的自主学习方法，养成良好的学习习惯，才能进一步掌握课程的核心内容和学科的知识架构。

（1）课前预习。每次上课前应提前预习本次课程章节的主要内容，做好相关学习准备。

（2）学习专注。在上课期间应跟着任课教师的思路走，注重理解和融会贯通任课教师本次授课的重难点内容。

（3）技巧记忆。医学课程内容繁多，学生应根据学科和课程特点把握多种记忆方法。

（4）知识强化。课下应积极复习，反思、总结和评价自己本阶段的学习进程及效果。

（5）沟通交流。遇到知识难点，应积极向任课教师请教，请求答疑解惑。同学间可根据某一知识点进一步沟通交流，以达到强化记忆的效果。

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语文学习完整的结构由3个部分组成：

（1）语文课堂教学；

（2）第二语文教学渠道；

（3）语文学习环境。

课堂教学是主体，第二语文教学渠道和语文学习环境是“两翼”。尤其是在后示性时代，学生在信息的获取上丝毫不滞后于教师，甚至多于教师，以往教师在信息占有上的优势地位逐渐被削弱了。如果语文教学仍然秉承“以课堂为中心，以教材为中心，以教师为中心”的旧教育观念，只会与当今变化迅猛的信息时代格格不入。“大语文教育”要落到实处，就要冲破“三中心”的旧教育观念的牢笼，要以课堂为基地，并延伸至广阔的社会生活、家庭生活中。因此，“大语文教育”观具体化到操作层面，即为“大教材观”、“大课堂观”、“大教法观”。

2受大语文教育启发对医学伦理学教学的思考

医学伦理学教学的目标是唤起医学生敬畏生命的理念，塑造和完善学生的道德人格、医德素质和职业价值观、丰富的医学伦理知识、良好的医学伦理意识和较强的医学伦理思维能力。与传授知识相比，医学伦理学教育更注重信念的培养，而信念的培养是道德主体经由他律到自律、内化为主体生命一部分的过程，这就决定了达到教学目标的教学手段的开放性。这与重在培养学生情感、信念等的语文学科在教学目标上具有相似性。受“大语文教育”的启发，笔者试图从大教材观、大课堂观、大教法观出发，为医学伦理学教学提出建议。

2.1大教材观医学伦理学的研究内容十分广泛，既要研究医学伦理学的基本理论、基本原则、规范和范畴体系，又要研究在医疗卫生机构应用中出现的种种问题，如医患关系问题、医疗卫生资源分配问题等，还包括医学科学所特有的道德问题，如人体试验、器官移植、克隆等。因此，内容涉及哲学、社会科学和自然科学的医学伦理学教学仅仅局限于教材是不够的，不能满足学生日益增长的求知欲，不能有效培养学生多方面的能力。医学伦理学研究内容的开放性决定了要以一切适合的素材作为教材，包括课本、报刊杂志、新闻媒体的相关热点、相关的影视作品及医学人文著作、临床案例等，其根本特点是课堂教学的目的不是把教材的学习当成唯一的学习任务，而是把能力的提升、知识的积累、素养的积淀作为教学的目的。例如，大多数教材对知情同意权的论述主要为知情同意权的概念及理论上如何应用，缺乏与现实应用对接的桥梁，也不能调动学生学习的积极性。因此，在介绍患者知情同意权这一应用性较强的内容时，要应用一切有价值的素材，包括通过教材以了解其理论应用、相关的学术论文以了解学术前沿及动态、影视资料如《死亡工厂》以明白知情同意权的起源、医学临床领域出现的一些典型案例，以使学生更直观生动地了解其临床应用。在介绍其他内容时，同样需要将一切与之相关且有价值的素材引入课堂，一方面使学生掌握相关内容的全方位的理论介绍；另一方面由于理论与实践往往有差距，进而通过多种素材的结合生动地呈现其在现实中的应用，以提升医学伦理学的教学实效性。

2.2大课堂观大课堂观就是打破传统的有限课堂的时空观念，立足课堂并超越课堂进行学习。通过上述对医学伦理学教学目标的介绍可以看出，与医学专业课相比，医学伦理学的教学目标更多的是培养医学生理念、素质、价值观、情感等更为柔性的素质，这些素质的提升需要的不仅是理论知识及实践技能的传授，更需要的是循序渐进、润物无声般的人文氛围的熏陶。如果只是局限在一个学期固定的教学时数中，远远达不到教学目标。因此，在教学安排上，不能只以课堂为医学生唯一接受医学伦理素养培育的基地，而应当贯穿于医学生整个学习阶段。笔者认为可分三个阶段进行：

（1）医学生在基础学习阶段：以讲座形式进行启蒙教育，内容主要为希波克拉底誓言、中国医学生誓词、对生命的敬畏、对生与死意义的求索等思想教育，以端正学医的动机和学习目的；

（2）医学生进入临床学习阶段：开展理论教育及实践教育，即多种教学方法并用进行医学伦理学的医德、临床决策能力、生命高新技术应用出现的伦理问题等内容的教育，并进行专题讨论；

（3）医学生进入临床见实习阶段：加强实践教育，以床边教学、案例分析、调查讨论等形式，提升医学生的临床决策能力，使医学伦理学的理论、规范在学生动手亲身实践过程中内化为其生命过程的一部分。

2.3大教法观教学有法，但无定法。大教法观是打破固定的教学模式，改变课堂的程式结构，倡导学生自主学习，鼓励教师个性化教学。按照唯物主义的基本观点，内因（自我教育、内心陶冶）是变化的根据，外因（外部约束）是变化的条件，外因通过内因才能起作用，因此外部教育和约束归根到底要通过学生自我教育才能产生教育意义。道德准则只有被学生自己去追求、获得和亲身体验的时候，只有当它们变成学生独立的个人信念的时候，才能成为学生的精神财富。医学伦理学教学要运用一切能提升医学伦理学理论与实践教学效果的教学方法。理论教学如CBL教学法、PBL教学法、叙事教学法、故事引入法、模拟讲座法、专题论辩法等，减少说教式的灌输，以增强学生对医学伦理学课程的兴趣，从而促使医学生在社会交往与实践中进行自我伦理教育；实践教学方面要引导学生走向社会，走进大课堂，创设更多接触患者及医疗工作的机会，让学生带着问题，有目的地开展各类专项调查。调查可以是座谈式、访问式、问卷式等，让学生深入到医疗实践中去，与医务人员、患者和社会人群直接打交道，根据调查目的搜集第一手资料，掌握实际情况。目前国家级、省级、校级鼓励大学生参与到创新及科研的课题中。医学伦理学方面的选题可以共同讨论，在指导教师的引导下鼓励学生分组调研，将调研结果汇总整理并分析，写出调研报告，尽可能使每个学生都感受并了解到医疗领域的问题所在。我校思政部每学期组织1～2次实践教学活动，教学活动的基地选择一般会倾向于红色革命基地、基层医疗、基层教育等。医学伦理学的教学实践也可以借助这个平台，使学生将抽象的理论具体化、形象化。此外，还可以开展暑期“三下乡”活动、义务支医活动等，使学生通过亲身感触，加深对教材内容的理解，运用医学伦理学的原理分析和解决实际问题，以提升其社会实践能力，使医学伦理学的教学目标得以实现。

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本文作者：吴正辉作者单位：韩山师范学院

课堂和课外实践操作训练的组织

由于《陶艺基础》课程是以实践性操作为主的课程，单靠理论性知识的传授是不够的，主要还是为了培养学生们的动手操作能力。所以课堂和课外对实践性训练的组织也是给学生一个可以提高自己实践操作能力的平台。通过实践的训练可以使学生通过不同的构思理念，采取泥板、泥条、拉坯及手捏等的几种陶艺基本成型技法制作陶艺，凸显出独特的创新设计意识，并且可以开拓学生运用更多的材料来进行艺术创作。《陶艺基础》课程中制作陶艺的过程是我们陶艺启蒙的基础，也是学习成型技巧最为重要的时期，单靠课堂的教学时间是远远不够的。课堂上老师可以以示范和分析解答为主，除正常的上课时间外，任课老师应利用学生课余时间合理安排学生进行陶艺制作。学生在课堂上知道自己有哪些不足，课外加以练习和巩固，学生还可以根据自己的实际情况主动学习，反复的强化自己的薄弱操作环节，达到真正实践训练的目的。通过课外的实践训练，教师教学的指导更具有针对性，教师的制作理念、制作技巧也更容易为学生所接受，从而增强学生学习的自觉性，以便达到更好的教学效果。所以任课老师每节课的教学目的就要明确，循序渐进，勤于实际操作，在实践中找到问题，加以分析，同样在实践中解决问题，并及时给予学生制作的陶艺作品一个科学的评价。这样，学生不断的在制作过程中消化理论的知识点，也解决了实际操作中的难点，当积累了一定的经验和技巧，就可以综合、全面的进行陶艺创作。

根据不同专业调整教学的侧重点

《陶艺基础》课程是借助陶艺这种教育方式潜移默化地培养学生的创造意识和动手能力，重要的是它可以培养学生丰富的想象力和创造力，其教学对象不是单一的，它面对的是美术院校所有的专业，所以就不能像对待陶瓷艺术设计和陶艺专业的教学方式那样安排。它的授课对象包括美术学和艺术设计等专业的学生，任课老师应针对学生的不同专业特点，在与专业课程相符合的基础上进行适当调整教学内容，教学内容的选取上应以必要、适度为宜，以掌握概念，突出培养与自己专业相关的实践操作技能为教学重点，做到教学内容的灵活处理，学生在学习的过程中，也有较强的实用性和针对性，学生的学习热情高涨，专业课的学习兴趣也得以激发。如环境艺术设计专业的学生，实践操作课程可以侧重于泥板成型的制作技法，通过对泥板的组合了解建筑构件的组成和分解；装潢艺术设计专业的学生可以侧重于平面装饰方面的基础训练，以刻坯、上釉等技法来对器物造型进行装饰；美术学专业的学生可以侧重于陶艺装饰技法的训练，以陶瓷釉料为主进行图案的绘制。这样不仅使基础美术教学的内容得到拓展，更有利于培养学生的创新意识。通过《陶艺基础》课程的学习，可以提高学生的动手能力，作为美术专业基础课的一部分，更为学生动手能力和创作能力的培养打下基础。《陶艺基础》课程的教学是一种以理论为基础，实践操作技能训练为主的课程，任课老师应结合讲授、示范、学生实践、教师辅导、点评相结合的教学方式，针对不同专业采取不同的教学策略，以学生发展为本，在陶艺制作过程中，不断提高学生的实践操作能力，并培养学生运用陶瓷作为材料媒介进行艺术创作，以拓展对艺术创作材料的认识，增强学生在今后运用综合材料进行艺术创作的创新意识。