医疗改革论文范文

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各地医疗改革取得的具体成果有：

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误

3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献：

[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.

[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.

[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.

[4]江金骐.多数意见支持公立医院公益化[N]．华夏时报，2008.

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随着公立医院改革的不断深入，财会部门业务变的日益增多复杂，为了提高社会和经济效益，加强医院财务管理，实现医院会计电算化已成为会计核算的重要手段。会计电算化是用电子计算机代替人工记账、算账、报账和对会计信息的处理、分析和判断的过程，与手工会计相比有非常显著的优点。因此，实现医院会计电算化日益重要。

1医院会计电算化管理的意义

公立医院改革过程中，会计电算化不仅能够促进会计职能的转变，而且可以提高财务管理水平。会计电算化帮助财会人员摆脱了繁重的手工操作，降低了会计人员的劳动强度，大大提高了会计信息的及时性、准确性和完整性，使财会人员有时间、有精力、有条件参与医院管理与决策，为提高医院现代化管理水平和提高经济效益服务。

建立和完善会计电算化内部管理体系，是促进医院会计电算化向深层次发展，使财务管理工作更趋科学化、合理化的重要保障。医院完善会计电算化管理功能最终所要达到的目的：充分利用计算机快速提供信息的能力，提高会计信息加工的效率，为管理、决策和医疗改革提供高效的服务。

2目前医院实施会计电算化存在的主要问题

2.1重视程度不够

目前有些基层医院会计电算化的程度非常低，对会计电算化工作的重视程度不够。一些医院管理者存在“重硬轻软”的思想，即重视对设备等硬件的投资而忽视对管理方面如软件的投入。

2.2子系统相互独立而缺乏整合性

在一些医院，其收费、物资购销、工资发放、会计核算等分别形成了较为完善的电算化体系，可是由于各职能子系统相互独立，导致各核算单位的硬件重复配置，浪费了大量的人力、财力和物力。

2.3数据保密性和安全性差

一是实际操作中存在风险。主要表现在制订措施不全或缺乏有效监督，导致的现象时有发生；二是计算机维护过程中存在风险。如缺乏必要的防病毒意识和措施，对利用计算机犯罪知之甚少，缺乏相应的安全防范措施；三是会计档案形成和保管过程中存在风险。如没有及时备份或备份数据没有定期检查，凭证、账簿没有及时打印等。

3加强完善医院会计电算化系统管理的具体措施

3.1提高医院领导对会计电算化的认识

医院领导要充分认识到会计电算化在医院改革和管理工作中所发挥的重要作用。会计信息系统是一项需要不断投入和支持的长期工程，并不是有钱、有软件就行了，而是要在符合医院经济运行规律的条件下，有医院领导的直接参与，全院职工的积极配合和病人的理解，整项工程才能够得以顺利进行。

3.2进一步完善会计电算化系统，将其作为医院管理信息系统的核心部分

首先，根据当前改革的要求，重点解决会计电算化的主核算系统与工资核算、住房公积金核算、物资管理和部门核算系统的匹配，同时还要针对医院的特点建立一个附属子系统来辅助全局管理。其次，会计电算化系统的建设必须纳入医院管理信息建设的统一规划，作为医院管理信息系统的一个子系统，在完善、满足自身系统的功能要求和安全要求的同时，还要保证与医院部门的信息共享和数据交换，力求数据一方输入、多方共享，在硬件网络上与其他部门的管理系统共享一个网络平台。超级秘书网

3.3完善各项管理规章制度

建立内部使用管理规章制度，可以保证系统的安全、可靠、准确。（1）加强操作程序控制。操作规程应明确职责、操作程序和注意事项，并形成一套电算化系统文件。（2）原始数据输入稽核控制。电子原始数据必须经不同人员审核和确认，再利用模块自动生成电子记账凭证，自动形成后的电子记账凭证不允许任何人修改。（3）加强操作人员授权控制。会计软件正式投入使用后，对各类人员制定岗位责任制度，建立健全授权规章。

3.4加强安全保密制度的建设与执行

3.4.1建立严格的会计电算化档案管理制度，及时备份数据。除了备份之外，还应收集计算机硬件系统的型号、存储空间的大小、外部设备的配套类型等计算机操作系统信息。

3.4.2实行必要的内部控制。实行用户权限分级授权管理，建立网络环境下的会计信息岗位责任。建立健全对病毒、电脑黑客的安全防范措施，采用防火墙技术、网络防毒、信息加密存储通讯、身份认证、授权等措施来保障医院会计电算化的安全、保密。

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二、以“医联体”为抓手建立分级医疗服务体系

（一）确保“医联体”建设试点工作按目标推进

区县卫生改革的核心问题是加强基层医疗机构能力建设，包括区县级医院和社区卫生服务站建设，对区县级医院，通过与北京城区三甲医院以“结对子”的形式形成若干家市级医院帮扶一家区县医院的格局，以此提高区县医疗水平，目前这项工作已经持续推进了四五年的时间。

（二）在“医联体”框架下完善分级诊疗和双向转诊机制

以最具代表性的平谷区为例，平谷区地处北京远郊，区域内大部分处于山区，与市级医院“结对子”前平谷区医院服务能力较弱，大部分在区医院诊治病情较重的病人都要转院，后来通过与安贞、同仁、妇产等市级医院的优势学科对口支持，经过几年时间的支持，现在平谷区医院已经可以开展心脏支架和脑瘤手术，医院已发展成为平谷区的区域医疗中心，大多数病症都能留在区域内治疗，这就使平谷区到北京市区就诊的患者大幅减少。2013年，平谷区医院的病人转出率为11%，医院的水平提高也有力地带动社区卫生服务中心医疗水平提升。平谷区医院通过信息化建设将整个的区域内医疗机构联接成网络，网络以视频作为联接途径，平谷区医院与上述4家医院通过视频完成联合门诊。北京市朝阳区地处城区，区别于平谷区的是朝阳区内有多家三级医院。朝阳区结合自身特点摸索出一条以三级医院为网络核心的模式。朝阳医院做为朝阳区中部的网络医院核心，朝阳医院“牵手”辖区内共10家医院,包括1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心成医疗网络，使社区医院和三甲医院实现紧密连接，三级医院医生定期定时到社区医院出门诊，到二级医院兼职做主任、副主任，定期定点查房，定点看病人。基层的社区卫生服务站和社区卫生服务中心的医生直接可以挂到大医院的专家号，社区解决不了的疾病就可以转到大医院，病人到社区后首先经过社区医生的初筛，这就避免了病人的盲目流动，这个设计就是要让大医院和基层医院“有形有神”地进行互动，基层的病人可以转到三级医院，三级医院一些需要长期住院的病人可以通过这个途径转到相适宜的二级医院进行康复和恢复治疗。

（三）将“医联体”工作与康复护理体系建设工作相结合

通过建设医疗联合体促进患者有序就医，解决患者看病难的问题除了增加床位，更主要的是通过不同的医疗机构间功能的紧密衔接，形成医疗联合体，畅通转诊通道，引导患者有序就医。使不同等级的医疗机构的床位和医疗技术在不同的疾病方面的诊断质量上都能够达到最优的配置。缓解三级医院压床问题，朝阳医院和平谷区医院是医联体的代表。今年的计划是在北京的城六区，每个区建设两个医疗联合体，十个郊区县，每个郊区县建设一个医联体。将来的康复医院和护理医院也要纳入到医联体中。

三、完善医疗服务体系规划的措施

目前北京市医疗服务体系还有进一步细化优化的空间，社会资本进入医疗市场在行政审批方面差异性比较大。北京市现有134家二级医院，80家三级医院，二级医院中大多数为公立医院，三级医院全部为公立医院。

（一）康复、护理院应大力鼓励

目前综合医院和康复医院以及临终关怀的护理院没有有机的规划衔接，综合医院在整个医疗机构体系中所占比例过大。北京康复中心现有床位600张，处康复医院床位800张，小汤山医院床位450张。据统计，占北京市居民死亡率前3位的疾病分别是心血管病、脑血管病和肿瘤。以往的规划偏重于治疗，对于康复和护理资源投入不足，全市护理院床位仅400多张，从现行治疗疾病的资源来看，二级医院和一级医院的空床率较高，使用率较低。全市范围内一级医院平均床位使用率仅67%，郊区的二级医院床位使用率为85%，城区二级医院平均床位使用率为82%，三级医院平均床位使用率为92%。在医疗机构总数中，一级以下医疗机构所占比例最多，三级综合医院比例最低，呈现金字塔状，但目前收治病人情况呈现倒金字塔状，这就给病人在就医上带来不便。在下一步的规划中既要考虑到医院的合理分布、合理使用，还要考虑到不同类别医疗机构的设置和规划。未来计划每一个区都要安排一家医院做为康复医院，还要采取具体措施促进护理院发展。

（二）严格控制公立医院规模分布要考虑就医的可及性

公立医院规模要控制。北京市政府在全市医疗工作会上明确提出，五环路以内对公立医院规模严格控制，核定床位增加不再批复，公立医院如果无规划地发展对基层医疗机构起到了排挤的作用，整个医疗服务体系中如果基层被淘空，人民群众就医需求全部由大医院来解决，那么医疗服务就要崩溃。任何一个地区和国家都不能指望通过大医院就能解决人民群众所有的医疗服务需求，多数的医疗服务需求需要在基层解决，下一步将着力将康复医院和护理医院的建设放到重要位置，今年要出台关于康复院和护理医院的建设要求，从更合理的布局和更方便解决病人就医需求进行规划。

（三）社会资本进入的空间得到支持

近几年，随着改革的深入推进，社会资本越来越多地进入医疗市场。据统计，截至2013年末，北京市社会办医疗机构数量达3735家，占全市总量的37.47%，北京市医疗机构的总床位数约为11万张，社会办医疗机构实有床位占比达17.15%，2013年北京市医疗机构门诊量约为2.2亿人次，诊疗人次数占比达11.42%。均较上一年有所增长。我们迫切希望社会资本能够投入到妇产科、儿科或者康复院建设上来，在规划中我们为康复院、护理院留出的空间是每千人0.5张床，现在北京的常住人口和户籍人口约2164万，总计约需10000张床位，北京现有护理院床位400多张，康复院床位1800多张。单独放开二胎政策后，每年将在现有基础上增加三万至四万新生儿，下一步妇产医院和儿童医院的床位建设就是一个很现实的问题，我们解决问题的办法是要求市属二级以上综合医院必须开设儿科，儿科一定要开设病房。对于妇产医院，一是鼓励新建医院，二是在现有的结构中，三级医院和二级医院中扩大妇产科床位。“十”中有关精简下放审批内容的精神，我们将贯彻到社会资本进入医疗市场的准入审批上。关于行政审批，下一步将做到审批的标准统一、程序统一、时限统一，将医疗机构审批权力下放到区县。以往规定中社会资本只能建设专科医院，中外合资的中方必须控股等规定为社会资本进入到医疗行业设立了重重障碍，将来这一局面将逐渐得到改善，政府将在政策环境上为社会资本创造条件。

四、紧随国家战略发展步伐

带动京畿医疗事业协同发展今年提出的京津冀协同发展已经上升到国家战略发展层面，这就要求以往我们按照北京1.6万平方公里的医疗发展规划要有序扩大，对现有医疗布局和服务提出新的要求，医疗改革在深化过程中要不断丰富内涵。2013年北京市医疗机构的门诊量约2.2亿人次，其中约有8000万人次为外地患者进京求医，这一现象在知名医院的知名科室尤为突出，这些医院的重点科室的门诊患者中有70%～80%来自外埠，外埠住院病人达到90%，患者主要来自华北地区，以河北、山西、内蒙古和东北三省居多。通盘考虑京津冀21万平方公里，1.7亿人口，协同发展就是要帮助河北省提高医疗水平，如何根据当地人民群众需求发展重点学科建设是下一步的工作思路。

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我国医疗体制改革源于20世纪80年代，通过管理体制的承包性质的改革，使医院由政府资助的公益性机构转变成基本上自负盈亏的逐利性组织。改革基本实现减轻政府财政补贴的目标，医疗费用收入和药品收入分别由医院总收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同时有效激励医院(主要是城市大医院)大量增加基础医疗设施。改革使医院形成了收入(或利润)最大化的目标，在医患双方之间建立了市场关系。但是在竞争不充分的卖方市场中，医疗服务费用大幅攀升。

90年代的改革主要是初步建立了共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、基本覆盖的城镇居民医疗保险新体制。其成就一是扩大了风险共担范围，由单位共担扩展为市级共担；二是建立了个人部分付费制度。其不足一是公平缺失，基本没有考虑农民，城镇居民的参保率也不理想，且不同阶层受益差别甚大。二是保险程度偏低，大病保险封顶。三是政府资金投入偏低，到2004年，虽然我国医疗卫生总费用已达国内总产值的5.5％，但是政府支出只占总费用的16％强。90年代改革的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医疗服务市场的培育。由此导致的医疗服务费用的上涨吞没了医保体制改革给城镇居民带来的好处，同时大大恶化了没有任何医疗保险的大多数农民的医疗条件。

新世纪以来，不断有学者批评医疗体制改革的市场化取向。也有学者认为医疗体制改革中的问题并非市场化取向之过，而是没有充分考虑医疗服务市场特点的结果。同时，不少学者提出医疗体制改革的思路是一方面将竞争性市场作为卫生资源配置的基础手段；另一方面要强化政府保护消费者权益和资助弱势群体的职能。

一、医疗服务的特点

不同商品(劳务)往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的措施，才能兼顾效率和公正。为使医疗体制改革取得理想效果，首先需要分析医疗服务的特点。

1．医疗服务对于患者首先是必需品，但又可成为奢侈品。这种双重属性使得涨价不会减少多少纯粹的治病需求，降价或免费将大大刺激对于舒适医疗服务的需求。由于其必需品性质，政府应当对弱势群体承担起起码的资助责任；由于其奢侈品性质，完全由政府提供免费医疗服务，肯定会引起开支不断上升。

2．医疗服务并非全是需要由政府买单的公共物品。非传染病的医疗不具有正外部性。传染病的预防、医疗具有很强正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出资的，而传染病的医疗是患者一般也愿意出资的，因此是一种准公共物品。这一特点意味着政府应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。

3．医疗服务并非全是供需(医患)双方信息严重不对称的。否则没有“久病成良医”一说。在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的条件下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求(或医方过度服务)。但信息严重不对称并非一定是患者支付过高的医疗费用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的选择权。患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到有效保护。因此，若患者有充分的选择，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货比三家尽力改善自己的信息状况，减少接受过度服务的概率。医疗服务费用偏高，究竟多少是医患双方信息严重不对称引起的，多少是患者缺乏选择造成的，需要通过具体调查来确定，不能简单宣称就是信息严重不对称惹的祸，更不能以信息严重不对称为理由要求政府强制规定医疗服务费用。

4．医疗服务是具有上下游关系的一种组合式服务，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。这一特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医现象就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。从促进竞争降低成本的角度出发，最好把所有服务分散于不同供给者，同时在每一项服务中都建立多个供给者。但这可能使患者感到不便。在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位(如实行初诊和简单治疗的社区医院)。至于这两类单位的比重，恐怕主要应当由市场决定。

5．医疗服务的效果具有不确定性，会出现患者不满意的结果，且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈冲突。面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。这一特点意味着改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定补偿，以缓解医患冲突。

6．医疗服务是一种需要经常创新的产品。人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。这就需要在医疗服务方面进行永无止息的创新。这一特点意味着改革需要解决三个问题：一是如何激发供给方(包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校)的创新热情?二是如何建立创新资金的筹集机制?三是如何建立创新风险的保险机制?创新的激励不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本；只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。但市场机制会引起创新产品高昂的价格，在没有政府资助时将有悖于公平。

7．医疗服务不可能完全标准化。因此医院与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权利，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。有效的激励机制需要医院的领导付出艰辛的努力。而这又意味着需要建立能够充分激励医院领导付出这种努力的产权机制。

8．医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，其供给往往滞后于需求的发展和变化。这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，尤其是当其所有者建立起具有一定垄断地位的职业团体时。但医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他(她)们一般不会重新择业。这种职业转移的粘性可能导致医护人员的收入偏低。要避免医护人员收入过高或过低，在长期中主要还是要依靠竞争性的医护人员劳务市场，因为政府不可能比市场做得更好。

为医护人员培养人力资本的是有关学校。只有当医护人员的收入不低于均衡水平时，社会才可能有相当部分的年青人愿意报考这类学校，并支付相应费用。才能够使这类学校可以依靠自己的收入而维持。否则就需要依靠其他的资金来源，尤其是政府拨款。如果不允许由竞争性市场去形成医护人员的均衡收入水平，那一定意味着两种结果：一是医护人员(经常是医生)通过建立具有垄断性的职业团体来保持市场的短缺以获取偏高的收入。二是由政府以照顾民生为由通过行政手段把医护人员的收入水平压低至均衡水平以下，结果使在职医护人员缺乏工作激励，整个社会缺乏足够的年轻人愿意选择这个职业，市场同样保持短缺状态；患者只能得到虽然廉价但质量低劣的服务。

9．医疗保险市场的道德风险是一个普遍存在的问题，但在不同的医疗保险体制下，有不同的表现形式。在实行全民全额保险的条件下，这种道德风险可能更多地表现为患者力图通过隐瞒真实信息，使医疗服务尽可能从低费用的必需品转化为高费用的奢侈享受。而在部分公民享受保险时，道德风险还会表现为患者尽可能获取超量昂贵药品，转手倒卖获利。

医疗服务涉及七方面主体：患者，医院，医护人员，药品和医疗器材生产、研发、销售企业，医疗保险公司，医护人员的培养学校，政府。这七类主体之间存在一定的利益摩擦。因此，医疗体制作为一个系统，其改革必须系统考虑，兼顾各方，配套实施。2005年以前的改革由于缺乏兼顾性和配套性，导致许多人不满。于是大致从2005年开始，出现一股反对医疗服务市场化改革，要求政府主导医疗服务行业的舆论浪潮。这股浪潮把缺乏兼顾性和配套性的市场化改革出现的问题归咎于市场化。

二、全面配套改革的基本目标模式

全面配套改革的基本目标模式：1．最大限度促进市场竞争以提高效率，降低成本，平抑价格，提升质量。2．政府资助贫困群体，保证所有国民得到基本的必需的医疗服务，实现社会公平。3．个人承担部分医疗费用，防止医疗费用不合理膨胀。

(一)为了实现充分竞争，需要患者、医疗服务供给者和医疗服务基本要素所有者三类主体充分的自主选择权利。

1．保证患者充分自主选择的权利。医疗服务是组合服务，为了充分引进市场竞争，就需要把它细分，并在每一项服务中都最大限度的引进竞争。具体思路：

(1)所有医院不论大小，不分公私，都平等纳入医保体系，使患者在选择医院时只需考虑医院的服务水平、态度和费用。如此在所有医院之间形成竞争格局，迫使诊断费用逼近充分竞争水平。

(2)患者需要耗费较大的仪器检查、根据处方买药、动手术住院时，不必非在其初诊医院，可以自由选择医院和药店，以便在仪检、买药、动手术住院方面充分引进竞争，迫使医检价格、药价、手术住院费用逼近充分竞争水平。

(3)每个国民有权在多家医疗保险机构之间选择，迫使保费逼近充分竞争水平。

2．在给予患者充分的选择权时，也给予医疗服务过程各个环节的供给者(医院、药店、有关企业、医保单位、学校等等)自主定价权。

若供给者没有自主定价权，价格就不会发挥有效配置稀缺资源、有效激励供给者增加生产提升质量降低成本的功能。由政府强制压低医疗服务过程各个环节的价格，短期当中似乎有利于患者，但它将对各个环节供给者形成负激励，使人们不愿从事这类职业，造成医疗供给的短缺，迫使患者不得不通过排队、拥挤来获得低质服务。从长期、整体看，这反而降低了消费者的福利。自主定价是否一定意味着价格上涨?短期当中完全可能，尤其是从计划体制向市场体制转轨的短时期中。但是长期当中价格是否居高不下甚至持续上涨，则取决于其它一些因素。

由于医疗服务在一定程度上是缺乏价格弹性的必需品，因此需要从以下两个方面缓解自主定价在短期和长期造成的涨价压力。

(1)给予具备一定资质的个人和法人经营医疗服务过程各个环节的准人权，以促进竞争。当前尤其要允许甚至鼓励民间资本投资组建医院、药店、相关企业和学校。如果不改进准入制度，不改变短缺状态，就无法形成事实上的竞争。只要准入制度导致充分竞争、消除短缺状态，长期中自主定价不会导致价格居高不下。

(2)考虑到竞争性非短缺市场的形成非一日之功，从政府抑价到自主定价的转变必须是渐进的。自主定价的浮动范围只能根据市场竞争程度的提高而逐步扩大。因此改革的程序应当是首先允许具备基本资质的私人和法人组建医疗服务单位，并给予自主定价权，形成一段时间的价格双轨局面，促进竞争；然后逐步放开原有医疗服务单位的自主定价权，最终实现价格并轨；在价格机制正常发挥作用之后，再对原有医疗服务单位的产权进行改革，可以由公立改为私立，也可继续保持公立，或者实行公私混合产权。

当前医疗费用过高的表面原因：一是医院在医护人员劳务价格受到压制的条件下被迫采取以药(仪检、手术、住院)养医的措施，二是有关企业与医生共谋。但深层原因是患者缺乏充分的选择权利和充分的信息。这个问题不解决，即便政府放开了对于医护人员劳务价格的管制，药(仪检、手术、住院)价仍然不会下降。

当前政府解决医疗费用过高的最好做法，不是强制限价，因为在产品规格品种易变的行业，企业总是有办法规避政府价格管制的；应该首先是用制度保障患者充分的选择权。其次是实行强制报价制度，即强制各家医院和药店免费在政府网站的特定网页上如实公告各种医疗费用，消除医患双方在医疗费用方面的信息不对称；同时强制要求各有关企业免费在网上如实申报各种产品的出厂价，以帮助医院和药店择优采购；通过强制报价形成竞争，迫使供给方降价。第三是充分发挥医保单位的监督功能。只要相当部分医疗费用要由医保单位支付，追求利润最大化、同时又面临同行竞争的医保单位就有动力通过讨价还价降低医疗费用。当然，若医保单位无利润动机和医保市场无竞争，医保单位就可能只提高保费而不去和医疗单位讨价还价，甚至可能和医疗单位串谋。

只要在生产环节制止了垄断引进了竞争，在全部流通环节包括最终的销售环节透明了价格信息，引进了竞争，就一定能够遏制过高的医疗费用。为了防止由于竞争而引发药品质量下降的问题，政府有关部门可以定期随机摇号抽捡各家药厂(医检仪器厂等)的产品质量，发现问题，黄牌警告；屡教不改，停业整顿。一旦通过竞争使常规药品只能赚得平均利润，药厂就将投入资金开发新药以便获取创新利润。对于新药的价格，同样应当由厂商自主定价，政府不便规定，反而是应当通过专利加以保护。同时通过政府资助来减轻患者负担。

3．在给予患者自主选择权、医疗服务各个环节供给者自主定价权的同时，给予医护人员自由流动、自主开业的权利，但是不给以组织垄断性职业团体的权利。以形成竞争性医护人员劳务市场，通过这种市场形成均衡收入水平，以激励已有医护人员努力工作。同时通过这种市场形成与其它行业均衡的收入差距，以激励足够多的年轻人选择医护职业。与此相配套，放松对医科院校的政府规制，建立竞争性的医护人员人力资本教育培训市场。

(二)市场竞争可以促进效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，为了保障国民生存权的基本平等，政府应当承担资助责任。

1．首先是中央政府应当为每个国民(包括农民和市民)提供平等的初步的基本医疗保险，其金额可以随国民收入(或个人所得税)的增长，以低于或者等于国民收入(或个人所得税)涨幅的速度上升，并且在通货膨胀时实行指数化。中央政府提供基本资助，有助于实现全体国民平等享受必需的基本医疗服务。同时，中央政府提供面向全体国民的基本医疗资助，也有助于解决人员(尤其是农民工)跨区流动与目前完全由地方政府筹措医保基金之间的矛盾，有助于促成劳动力自由迁徙的全国性劳动市场。

在中央政府提供基本资助的基础上，各级地方政府可以根据自己的财力和医疗地方病的需要对当地人追加一定资助。但需要通过户籍制度改革重新定义“当地人”，应由中央政府强制规定在一地工作和生活一定时期以上的国民都应当算是当地人。这样可以在一定程度上抑制地方政府狭隘的地方福利主义。因为过高的地方医疗保险会刺激人口流入，加重地方政府的财政负担，迫使地方政府把地方医疗保险维持在适度水平。

在政府提供基本医疗保险的基础上，每个国民还可根据自己的健康和收入情况，自主选择购买商业化医疗保险。同时，鼓励宗教团体和其它慈善机构以及私人针对一些耗资特别大的疾病提供专项慈善救助资金。

政府(多级)、个人、慈善机构三位一体的医疗资金筹措体制，一方面使国民在获取必需的医疗服务方面达到基本平等，同时又可避免全民全额医疗保险制度下政府医疗保险支出持续快速增长，难以为继的局面。

2．中央政府基本医疗保险基金可按一定比例(固定的或者累进的)从征收的个人所得税中筹措，不必另征新税。个人所得税近来已成为我国第四大税种，且增长速度可观，这就保证基本医疗保险基金能够稳步增加。从个人所得税筹措基本医疗保险基金，既体现了基本医疗保险的强制性、公平性(收人低于纳税起征点的弱势群体也能享受基本医保)，也不会另外加重国民的负担。

3．为保证患者的自主选择权以促进竞争，政府提供的基本医疗保险基金不应拨付给医疗服务单位，而应当划入消费者的基本医疗保险账户。考虑到个人身体素质的差异，基本医疗保险账户可以按一定比例分为个人账户和统筹账户，医疗服务费用也按同一比例从两个账户划拨。个人账户专款专用、节约归己、后代继承，以防止过度使用基本医疗保险基金。统筹账户可以对身体较差的人提供相对多一点的资助。至于两个账户的资金比例，应按照既定准则定期调整。一个可能准则是只要国民收入增长速度为正，个人账户的年划拨额(剔除通货膨胀)就不能下降，尽管其比重可以减少。

4．为激励患者自主节约医疗资金，医疗费用的支付方式可以考虑个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合。个人现金、个人账户的支付有助于防止过度消费，其中个人现金的抑制作用更加明显。统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金有助于解决患者的资金困难。五者之间比例关系的一个可能的基本准则是较低费用以个人现金、个人账户为主，而大额费用以统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金为主。具体的比例应当既相对稳定，又能按照既定准则定期调整。

三、小结

在此医疗体制改革的重要关口，尤其需要为竞争性的市场大声疾呼。但市场化改革并不意味着免除政府在推进基本生活必需品(劳务)公平分配方面的职责，同时政府推进公平也并不意味着一定要逆转市场化改革的方向。政府对全体国民实行部分资助的竞争性医疗服务市场这个目标模式必须坚持，绝不能倒退。但实现目标的方式必须稳健。患者的自主选择权，医疗服务单位的自主定价权，医疗服务过程各个环节的准入机制、竞争机制，医护人员的自由流动自由开业机制，三位一体的医疗资金筹措体制，个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合，这六方面的改革需要综合配套协同渐进。以竞争促效率，抑价格；以政府资助实现公平；以个人承担部分费用防止医疗费用非合理膨胀。渐进式配套改革可以选择若干城乡进行试点，取得经验再逐步推广。但全民初步医保这一项改革必须全国同时实施，不宜分地区分阶层分别实行。

参考文献：

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[2]JANEDUCKETT，PoliticalInterestsandtheImplementationofChina’sUrbanHealthInsuranceReform[J]Socialpolicy＆administrationissn0144—5596Vol，35，N0，3，2001，7，35(3)：290—306。