医疗废物整改报告范文

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一、健全组织、完善制度：

我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。

二、专用设备、专用包装

医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，专用压力灭菌设备、设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。

三、收集、运送、暂存管理：

从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。

1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集(感染性废物、损伤性废物)，杜绝医疗废物与生活垃圾混装。

2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。

3、病人的血液，先高压灭菌后再按感染性废物处理。

4、 医疗废物管理人员每天按规定的时间、路线将各科室产生的医疗废物收集、运送至暂存地。

5、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

6、运送桶有明确的警示标志和警示语，保证防渗漏、防遗散，易于清洁、消毒。

7、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。

四、人员防护：

医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等，做到培训考核合格上岗，定期体检。

五、人员培训情况：

医务人员每年培训2次，医疗废物管理人员每年培训4次，内容为：医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。

六、向环卫转交情况

医院刚开诊不到一年，目前业务量小，医疗废物少，但院方始终重视医疗废物处置。对于使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物在第一操作环节毁形并作消毒处理;

采用高温热处理技术处置医疗废物，消毒后集中填埋，绝不出现将废弃的一次性医疗器具转卖给另一方，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故，从院领导到各科负责人层层把关，将工作落实到位。

七、内部监督管理情况

我院对医疗废物的收集、运送、暂时贮存所涉及的科室进行不定期自身监督、检查，发现问题及时整改。

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一、传染病疫情报告的卫生监督情况

1、医疗机构：

各医疗卫生机构建立传染病疫情报告制度，依法履行传染病疫情的报告，设有兼职管理人员，各门诊科室、住院部各科室设置门诊日志、住院登记本、传染病登记本，首诊医生发现疫情时及时填写了传染病报告卡，由兼职人员负责传染病报告卡的收集、登记、直报工作。但个别乡镇医疗机构存在漏报、漏登记现象。

2、疾控机构：

配备了专职疫情报告管理人员，完善疫情报告管理制度，通过网络直报疫情，成立流行病学调查队伍，每日对疫情进行动态监控，定期做出疫情分析报告。病原微生物实验室在明显位置设置危险生物卫生标志和生物安全实验室级别标志，建立生物安全责任制，建立相关安全操作规程。

二、医疗废弃物处置情况

1、二级以上医疗机构：

建立了医疗废物管理制度，设有兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较齐全，设立了医疗废物暂存点，医疗废物交由县垃圾处理机构同生活垃圾一并处置或自行焚烧处置，相关人员采取了一定的卫生防护措施。因我县无医疗废弃物专用处置设备及机构，医疗废物处置不符合相关规定。

2.乡镇卫生院、村卫生站、个体诊所：

大部分乡镇卫生院医疗废弃物以自行焚烧处置为主，并做有登记，个别乡镇卫生院及大部份个体诊所、村卫生室，未建立、健全医疗废物管理制度，无专职或兼职管理人员，无相关培训记录、医疗废物登记，未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点与生活垃圾同处一处，甚至有的单位医疗废物与生活垃圾混放在一起。相关人员卫生防护意识较差，防护设施不全，有的医疗单位医疗废物暂存点存放大量医疗废物，不及时进行处置，存在较大的安全隐患。

3.县疾病预防控制中心:

基本能按照《医疗废物管理条例》的有关规定建立健全了医疗废物管理制度，设置了兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较为齐全，但医疗废物暂存点不规范，相关人员卫生防护意识较差，未对医疗废物进行分类收集和包装。

针对存在问题的单位，卫生执法人员依据相关法律法规分别给予了责令限期整改和行政警告。

三、学校、托幼机构传染病防治监督检查情况

各中小学及幼儿园均成立了相应的传染病防治领导小组，有专职或兼职教师负责传染病的防治和疫情报告工作，大部分学校建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺课报告制度，有学生晨检记录和因病缺课情况登记，统计，有学生病假登记，部分学校环境整洁，建立了相应的清扫和消毒制度。但发现存在一定问题：部分学校，尤其是乡级中小学传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度不健全，有的虽然建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度，但没有得到有效落实，使疫情报告不及时，不能及时采取必要的控制措施，还有些学校开展传染病防治知识宣传力度不够，使教师和学生不能了解更多的传染病防治知识，部分学校教室和宿舍通风不良，没有严格执行清扫消毒制度，极易造成传染病的发生和流行。

针对存在问题的单位，卫生执法人员依据相关法律法规分别给予了责令限期整改和行政警告。通过专项监督检查，进一步提高了被监督单位负责人在传染病防控方面的法律意识，为下一步扎实做好传染病防控工作打下了基础。

四、下一步工作重点

针对检查存在的问题，今后应着重做好以下几个方面的工作：

1、继续加强对《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗废物管理条例》和《消毒管理办法》等相关法律法规知识的宣教，进一步提高广大医务工作者，特别是医疗机构负责人的法律意识，达到知法、懂法、守法。县级及乡镇医疗单位要尽快建立传染病处置工作制度和传染病自查制度，完善相关记录，建立医疗废物产生地医废处理工作流程，使用符合规定的包装物和包装容器。

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以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，全面改善环境质量，落实创模考核验收整改意见和整改容，进一步巩固创模工作成果，实现经济、社会、环境的协调发展。

二、主要措施

根据《市创建国家环境保护模范城市考核验收意见》精神，开展以下工作。

（一）切实加强危险废物的监督管理

对市吉宏印刷包装有限公司产生的危险废物，严格排污申报工作。该企业目前已与阳光美景环保有限公司签订了处理协议，尚未转运。加强对该企业危险废物产生、储存、转运、处理各个环节的监督管理，并严格执行危险废物转移五联单制度。

对辖区医疗废弃物，我旗拟于10月31日前在垃圾处理场增设医用焚烧炉一座，对各医疗机构所产生的医疗垃圾，由医用垃圾专运车送至垃圾处理场焚烧后填埋，杜绝二次污染。同时强化对医疗卫生机构的监督管理，监督“医废”临时储存场所落实防渗漏、防流失、防扩散及消毒杀菌措施，并建立医疗废弃物产生、转运及处理台帐。

（二）进一步加强工业污染防治工作

建立并完善环境污染隐患企业环境风险预防措施，改善环境风险应急预案并定期演练。继续开展风险隐患企业排查工作，确保人民群众身心健康。进一步落实污染物减排工作，保证污水处理厂和生活垃圾处理场的正常运行，同时提高污水收集率和垃圾集中清运率。加快金山污水处理厂配套管网建设，力争年金山污水处理厂投入正常运行。

（三）加快营煤炭物流园区防风抑尘网建设

对103省道段煤炭经营户，按照我旗的统一规划，要求全部进入煤炭物流园区经营，对拒不入区的非法经营户坚决予以取缔。对于入区企业，督促其尽快办理环境影响评价及环保审批手续，同时按照环评要求，落实防尘措施，加快防风抑尘网建设进度，改善当地的大气环境质量。

三、整改容及要求

（一）污水处理厂

协调有关部门，加快污水管网的铺设和收集工作，同时加快污水处理设施和在线监控设施的调试工作，建立相关台帐，并做好验收前的各项准备工作。

（二）市吉宏印刷包装有限公司

1、加强排污口规范化管理，设立明显的排污口及固废标识牌。

2、完成验收前的各项准备工作，申请项目验收。

3、针对企业自身的环境隐患，每年组织开展一次应急演练，并对演练进行总结，同时保留演练的影像资料。

4、从年11月开始，在每月的15日前将危废的产生量上报市环保局辐射管理科、市环境监察支队和旗环保局。

（三）荣信纸业有限公司

无环评，要求补办环评，办理环保手续。

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一、健全制度，落实责任

各排污单位务必要把环境安全工作作为头等大事来抓，要建立上海世博会环境安全工作领导小组，法人代表为第一责任人。进一步健全环保规章制度，要将环保工作目标责任落实到分管负责人、车间班组和一线工人，建立一级抓一级、一环扣一环、层层抓落实的环境安全工作格局。同时要成立环境隐患自查小组，及时对生产中的各个环节的环境问题进行全面排查，并针对排查出的问题和隐患制定切实可行的整改措施并及时落实到班组、落实到具体人员进行整改。

二、制定预案，有效处置

各单位要防范于未然，进一步强化应急防范意识。全市各排污单位，特别是涉及危险化学品的企业，必须编制突发环境污染事故应急预案，并严格按预案要求落实各项应急措施，加强应急物资储备，积极开展针对突发环境污染事件的应急演练。进一步增强企业法人和职工的应急处置意识，切实提升处置环境突发事件的能力。同时必须严格执行环境污染事故报告制度，做到早发现、早报告、早处置，确保环境安全。

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通过专项执法检查，强化各级卫生行政部门依法行政的法制意识，规范执法行为，提高各级卫生行政部门执法能力和执法水平。加大对《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》等法律法规执法力度，使我省医疗废物管理步入规范化和法制化轨道。

二、检点

各级卫生行政部门贯彻实施《条例》及其配套文件情况，开展医疗废物管理工作的督促检查、行政处罚情况。

三、具体内容

（一）卫生行政部门

重点检查各级卫生行政部门实施《条例》的具体行政行为的执法主体、依据、权限、内容、程序是否合法，对所辖区域的医疗卫生机构落实《条例》的配套制度、措施的监督检查情况和频次，提出整改意见和要求的落实情况。

（二）卫生监督机构

重点检查各级卫生监督机构执法检查的具体行为的规范性和合法性。包括执法程序、证据收集、法律文书制作、法律适用。对下级卫生监督机构的监督检查、指导帮助、纠正执法错误等。

（三）抽查各级各类医疗卫生机构并按下列内容核实卫生行政部门的执法质量和监督管理：

1.制度建设：重点检查卫生行政部门是否指导医疗机构建立医疗卫生机构的医疗废物管理责任制、医疗废物处置的有关规章制度和在发生意外事故时的应急方案。

2.分类收集：重点检查卫生行政部门是否按卫生部国家环境保护总局《关于印发〈医疗废物分类目录〉的通知》（卫医发（20*）287号）对医疗卫生机构执行分类收集情况进行监督检查，卫生行政部门是否按《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》督促医疗机构使用医疗废物专用包装物、容器和警示标识，使用的医疗废物专用包装物、容器和警示标识是否持有省级卫生行政部门核发的《登记证书》。

3.临时贮存：重点检查卫生行政部门是否对医疗卫生机构设置临时贮存设施、设备进行监督检查，医疗机构临时贮存设施、设备是否符合卫生要求。

4.分层管理：卫生行政部门是否按照以下原则对医疗机构进行监督检查：

（1）已有合法医疗废物集中处置机构的地区，医疗卫生机构除按条例等要求对医疗废物实施分类收集、安全贮藏、集中处置外，对使用后的一次性医疗器械可不再进行毁形消毒，而直接收集于医疗废物专用包装物内集中处置，但针头、刀片等锐器必须收集在防锐器穿透的专用收集容器内，再交集中处置。

（2）尚未建有医疗废物集中处置机构的地区：

①使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物必须在第一操作环节毁形并作消毒处理；

②可以采用高温热处理技术作为过渡性处置办法的，设施选址应当远离住宅和耕地，并在设施周围设置避免畜禽和无关人员接近的防护设施；

③不能采取高温热处理技术处置的医疗废物，消毒后集中填埋，并在集中填埋地设置固定警示标志。

（3）不具备医疗废物集中处置条件的农村医疗卫生机构，自行就地处置医疗废物的，其处置方式应至少符合上款所规定的基本要求。

四、检查方式

各地要结合实际，采取普遍检查和重点抽查相结的办法逐级进行。具体可采用实地检查与听取汇报、走访调查与查阅卷宗等多种方法，使此次执法检查能切实推动《条例》的贯彻实施。

五、职责划分

各级卫生行政部门负责本地区执法检查的组织实施，卫生监督机构在卫生行政部门的指导下承担具体执法检查工作。

（一）省级卫生行政部门负责省直执法监督机构、医疗卫生机构及州市卫生行政部门的检查和督导工作。

（二）州（市）卫生行政部门负责所属执法监督机构、医疗卫生机构以及县（市）卫生行政部门的执法检查。

（三）县（市）卫生行政部门负责所属执法监督机构、医疗卫生机构的执法检查。

六、检查步骤

分三个阶段进行。

自查整改阶段：*～*月，各级卫生行政部门对照检查内容进行自查，医疗卫生机构就贯彻实施《条例》情况进行对照检查，对存在的问题进行整改。各州（市）卫生行政部门于20*年*月*日前将自查整改报告报省卫生厅卫生监督所。

组织检查阶段：*～*月，各州（市）卫生行政部门按照职责划分开展执法检查，并至少对2～3个县（市）卫生行政部门和2～5个医疗卫生机构进行检查。各州（市）要将检查情况于20*年*月*日前以总结形式报*省卫生厅卫生监督所。

全省检查督导阶段：*～*月，省卫生厅组织督导组，在各州（市）执法检查总结的基础上抽取4～6个州（市）开展督导检查，全省检查督导情况汇总后进行通报。

七、工作要求

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坚持以人为本，贯彻以病人为中心的理念，认真履行卫生行政部门的法定监管职责，全面加强基层医疗机构监管体系和制度建设，强化监督管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进基层医疗机构科学健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

二、工作范围及主要内容

对辖区内各区属医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、诊所及卫生室、医务室等）进行全面清理整顿，严格准入管理，规范执业行为，严抓消毒隔离，消除医疗安全隐患和突出问题，做到纵向到底，横向到边，不留死角，全面提高医疗机构医疗水平和质量安全。

（一）全面清理整顿，依法加强监管

1、对医疗机构注册、审批、校验管理开展全面复核清理工作，进一步规范医疗机构准入管理；同时，将医疗机构相关信息与“医疗机构注册联网系统”中的医疗机构信息进行比对，进一步完善医疗机构注册联网信息数据，做到底数清楚、信息准确、动态管理。

2、根据医疗机构功能定位，结合人员、设备和技术水平，严格核定诊疗科目，明确执业范围。科室达不到标准要求的，注销相应诊疗科目；机构达不到基本标准的，依法暂停执业，责令限期整改，经整改仍不达标的，注销《医疗机构执业许可证》。

3、以虚假违法医疗广告和群众投诉为执法监管的重要线索，加大对基层医疗机构超范围执业、超范围开展技术项目（手术）、出租承包科室、使用非卫生技术人员等违法违规案件的查处力度，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。

（二）加强制度建设，规范执业行为

1、加强对医疗机构执业行为的监管，指导医疗机构加强基础管理规章制度建设。落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。

2、完善区医疗质量管理委员会及各专业组职能，加强对辖区内各区属医疗机构的指导与管理，落实各项医疗质量安全核心制度，严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动。

3、医疗卫生技术人员要严格按照法律、法规及规定开展执业活动。

4、按照有关法律法规以及病历管理规定，健全完善门诊记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。

5、遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品。

（三）严抓消毒隔离，杜绝感染事故

1、加强医疗机构手术室、口腔科、消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。

2、规范医疗机构医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。

3、落实医疗机构感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

4、规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送当地有资质的医疗废物处置机构集中处置。不具备集中处置条件的地区，应制定符合当地卫生行政部门和环保部门管理要求的医疗废物过渡处置方案，确定医疗废物收集、运送、处置方式和处置单位。

（四）开展医疗广告专项整治

通过对辖区内电视、广播、平面媒体、互联网络的医疗广告违法情况等实施监测，严厉查处违法医疗广告行为，整顿医疗广告市场秩序，进一步加强医疗机构监管，建全医疗广告监管网络，完善和落实各项医疗广告监管制度，建立医疗广告规范化、制度化的长效监管机制，创造安全的就医环境，促进医疗卫生事业健康发展。

三、组织实施

集中整顿工作分为工作部署、组织实施、总结评估三个阶段。各阶段时间安排和工作重点如下：

（一）工作部署阶段（2013年5月）

我局要按照国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局、省厅和市卫生局的要求，结合我区实际，制定集中整顿工作实施方案，部署集中整顿具体工作。

（二）组织实施阶段（2013年6月-2013年7月）

1、贯彻落实。2013年6月底前完成辖区内医疗机构复核清理工作，并于6月15日前完成“医疗机构注册联网系统”中的信息录入、修订及核对复查工作。

2、督导检查。7月底前，我局在全面复核清理的基础上，结合2013年医疗机构年审校验和医疗广告专项整治行动等工作，对辖区内发证的医疗机构开展全面检查及审核。

（三）总结评估阶段（2013年8月）

针对检查审核结果进行总结，并要求存在问题的医疗单位在规定期限内进行整改。

四、工作要求

（一）加强组织领导，强化常态监管

各医疗机构要加强组织领导，高度重视，并开展自查工作，将发现的问题和隐患及时处理。局各科室及区卫生监督所要加大督促检查力度，落实监管责任制和责任追究制。对于不能依法履行监管责任，导致严重医疗质量安全事件的，要依法追究责任。各部门要认真履行职责，进一步完善各项规章制度，按照标本兼治、综合治理的原则，实现常态化、系统化和制度化监管，实现关口前移、重心下沉。要强化与工商、环保、公安、药监等部门的协调配合，建立监管长效机制。

各部门要加大对区属医疗机构的监督检查力度，认真贯彻实施《省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》和《省医疗机构校验现场审查管理办法（试行）》，严抓日常监管；建立医疗机构日常巡查制度，对医疗机构的巡查每年不得少于2次；要做到日常监管与现场校验相结合，宣传培训与教育处罚相结合，监督检查与指导帮扶相结合，对监管检查发现的违法违规行为，依法查处，重大案件及时报告，违法行为查处率100%，行政处罚务必做到实事清楚、证据充分、适用法律法规正确、程序合法、处罚适当、文书完整、准确规范，不断提高医疗机构医疗水平和服务能力。

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1、为认真做好2020年度危险废物专项整治三年行动工作，我县高度重视结合实际制定2020年危险废物专项整治三年行动工作实施方案，召开了安排部署工作会，由局长担任领导小组组长，总工担任副组长，执法大队和污防科工作人员担任小组成员，安排了专人负责日常工作。

2、县生态环境局、县应急管理局、县市场监督管理局、县卫健局开展联合行动，对全县危险废物产生及经营单位、危险化学品零售企业、县医疗卫生系统进行了筛查，重点对20家危险废物产生单位，对照《工业危险废物产生单位规范化管理指标及抽查表》和《危险废物（含医疗废物）经营单位规范化管理指标及抽查表》进行了现场检查，督促企业落实危险废物污染防治的主体责任。对不达标内容，提出了整改要求并下发了整改通知。

二、专项整治工作开展情况

（一）危险废物环境重点监管单位清单

按照一企一档要求建立重点监管单位20家（1家污水处理厂、2家矿山企业、1家医疗机构、13家机动车维修单位及3家水电企业），该20家企业每年产废量较多，通过对本次检查情况进行汇总梳理，危险废物规范化管理主要存在以下问题：存在废机油渗漏，防渗措施不到位，未按照环境影响登记表管理实施，围栏门槛低蓄电池未规范贮存未做到三防措施，未张贴危险废物标识标牌，厂区工具物品、生活垃圾固体废物及设施、设备未妥善处置，易燃废物与废物混合贮存；无防泄漏托盘，标识标牌张贴有误，危险废物收集、贮存、现场混乱，存在安全隐患。

（二）排查整治情况

1、对县城13家汽修企业负责人召开危险废物规范化管理知识培训班，其它7家涉废单位采取上门宣传讲解、一对一培训等方式,会上详细对各企业讲解了危废暂存间、标识标语、制度、管理计划、台账登记等方面的知识并现场讲解应急演练，要求各企业严格按照相关规定及时整改完善。

3、危险废物专项整治手机app二维码及相关文件，已下发给相关企业及矿山，按要求填写信息数据，部分企业对危险废物管理人员和危险废物产生、贮存、利用处置台账不规范，从事危险废物收集、暂存、利用等工作人员未进行业务培训，未按相关要求张贴标识标牌，无“三防措施”。

4、危险废物贮存间未设置禁止无关人员进入的标识，未制定环境突发事件相关应急预案，已制定应急预案的未按照要求开展应急演练。

5、我县暂无医疗废物处置中心，目前医疗废物均以消毒、焚烧、填埋方式进行处置。

（三）环境影响评价文件抽查情况

对重点监管企业及县人民医院、污水处理厂、里伍铜业股份有限公司和县山盛矿业有限公司检查了环评审批情况，都已完成环评编制手续及备案。

（四）严厉打击危险废物环境违法行为情况

此次危险废物专项整治三年行动从2020年7月开始，至2022年12月结束。今年通过开展危废专项整治三年行动，促使县危险废物规范化管理水平全面提升，危险废物环境违法行为得到有效遏制，危险废物处置能力全面提高。目前暂未发现我县境内产废企业出现违规堆存、随意倾倒以及非法填埋危险废物等环境违法行为。

（五）部门之间沟通协作情况

1.排查整治过程未发现涉嫌危险废物环境违法犯罪的问题。

2.未发现重点行业企业、危险化学品单位未执行安全评价等安全生产管理制度的要求或者存在安全、消防等方面问题。

三、主要问题及对策

（一）主要问题

1、个别企业危废管理人员的业务培训没有开展，导致管理人员对新的法律法规不了解。

2、个别企业制度不全，企业对危废管理制度要求及规范管理台账不认真。

3、企业对各种危废的标识标牌、标签放置不规范，内容和实物填写不明确，个别标签未张贴或掉落。

4、部分工业企业应急预案编制马虎，应急事故演练未及时开展。

5、个别企业对危废贮存间重视不够，危废储存间建设不规范，未由专人负责，维护力度小，对“三防”措施要做什么不明白。

（二）对策措施

1、督促企业对其危废存放点要按危险废物产生单位全面落实内部管理、申报登记、建立台帐、源头分类、设置标识标志、危险废物储存间建设、应急预案备案、业务培训等各项管理制度，并且不定期对企业进行追踪检查。

2、组织危险废物规范化管理工作进度缓慢或者遇到困难的企业到已经有整套完善、规范危废管理体系的企业进行参观学习，让企业负责人能够更直接地发现自身管理优缺点，以便能更有效地处理、改善自身管理中的短处。

3、对本次考核验收成绩较低的企业，将联合监察部门及其他主管部门，多方面向企业施压，要求企业限期整改，确保规范化管理常抓不懈。

4、督促重点监管产废企业及时完善环评相关手续。

四、工作经验及亮点

1.这次危险废物专项整治三年行动对企业的排查，几个部门的联合检查行动，让各个部门更加熟悉彼此的工作，更好的能在各自的工作上提出自己的建议和要求。

2.经过这次排查，发现很多企业相关管理人员年纪偏大，文化程度底，对危险废物知识接触不够；存在危险废物记录台帐不规范、危险废物年度演练的内容与要求不同、环境突发事件应急预案未制定备案、危险废物标识标语制作不全等问题。以召开培训会、上门宣传讲解、一对一培训等方式，对产废企业大力宣传讲解危废知识、环境保护知识。

五、下一步工作安排及建议

（一）下一步工作安排

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为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、自查情况

通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。

1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。

2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。

4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。

5三基三严的培训时间不足，力度不够强。

二、整改措施

1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。

2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。

3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。

4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。

5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。

三、成立组织

为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：

组长：

副组长：成员：办公室下设医务科。主任：

电话：

卫生院医疗安全自查报告二

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我社区卫生服务中心对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我社区卫生服务中心收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。

核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。

(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

卫生院医疗安全自查报告三

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一)医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。

(二)服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

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感染科护士长述职报告1在院领导和护理部的正确领导下，结合优质医院评审要求，体现公益性质，推进持续发展的工作思路，深化以病人为中心的服务理念，紧紧围绕改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平的工作宗旨，较好的完成了的各项工作，现将我科工作情况总结如下：

一、工作量统计

上半年共完成门诊10000余人次;其中肠道门诊近300人次，上半年出院患者500余人次。

二、护理安全

1、全科护理人员严格执行各项规章制度，无重大护理不良事件，有1起非计划拔管事件，无不良后果。

1、在护理部领导与大科指导下，完成了感染性疾病的护理常规的修订工作，进一步完善感染科各项工作制度和工作流程。

同时要求护理人员严格落实，并定期督查护理人员对工作制度和工作流程的落实情况。

2、护理人员能够严格执行护理核心制度，做好查对工作。

2、加强了设备、仪器、物品的管理，定期检查、维修、保养、做好使用登记。

护理人员熟练掌握科室仪器、设备和抢救物品的正确使用;掌握常用的护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品，提高病人抢救成功率。

3、对科室的高危药品规范管理，要求做到定点、专区放置，并且标识规范、醒目。

4、严格坚持护理质控检查。

做到定期与随机检查相结合，及时发现问题，及时整改。并通过每月的护士会议对护理部、大科及科内质控检查存在的共性问题、原则性问题进行原因分析，提出整改措施并落实。以达到科定护理质量的持续改进，从而确保护理安全。

5、严格遵守《传染病的防治法》，及时、准确地协助填写各类传染病人信息登记本，防止漏填、漏报，严格杜绝不良事件的发生。

6、每月4—5次检查护理文书的书写，并及时反馈到个人，规范护理文书书写，进一步深化专科护理记录的内涵。

三、护理服务

1、增加了便民措施，向病人发放爱心联系卡。

2、在日常工作中，护理人员能较好的执行护理行为规范，对病人使用文明用语，及时与患者沟通，开展健康教育，无护理投诉事件。

3、每月在不同的科召开公休会，并对病人发放满意度调查表，以征求病人的意见，对于存在的问题进行整改，不断改善我们的服务，提高病人对护理工作的满意度。

每月满意度均在95%以上，表扬票达上百次，同时多次解决病人疑难问题。

四、业务素质

业务素质是保障和提高护理质量、护理安全的基本保证。根据计划进行三基理论及操作的考核;每周早会组织10年内年轻护士的素质教育培训，鼓励年轻护士主动学习，搜集专业知识资料，组织业务学习，达到全员共同提高;每月进行个案护理查房，让护理人员共同讨论、共同提高。开展护理操作现场演练熟练的培训，掌握常用的护理急救技术，掌握科室仪器、设备和抢救物品的正确使用，提高病人抢救成功率。

五、院内感染加强与院感科沟通

加强院感知识的培训与学习，要求严格执行消毒隔离制度，切实做好消毒隔离及垃圾分类等工作，保证各诊室地面清洁整齐;严格落实消毒隔离制度，并每班登记，定期检测反馈到个人。上半年未发生重大的院内感染事件。

六、健康教育根据感染性疾病病种

制定了健康教育处方，及时发放健康教育处方，并及时提供宣教手册，指导病人及家属，避免疾病传播。

七、其它腹泻门诊如期开诊

接受了各级领导的定期督查，均取得了很好反馈成绩。20____年已经过去，在以后的护理工作中，我们要继续开展优质护理服务，为病人提供切实可行的帮助，将护理工作做到更好。

感染科护士长述职报告2今年以来，医院感染治理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染治理工作的要求，积极完成了各项工作，经常对新生儿科、手术室、产科分娩室、供给室等重点部分进行重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的题目现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。

一、医院感染监控工作开展情况

1、医院成立了组织机构，制定了相关规章制度，兼职职员克服了很多困难，工作认真负责，很好地完成任务。

2、医院感染治理能按照标准进行各项工作，年有工作计划及工作总结，检查工作有记录。

3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。

4、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。

换药室、检查室、治疗室、冲洗室配置脚踩式医用污物桶。各科室同一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。

5、能够进行医院感染病例的'监测及消毒灭菌和医院环境的监测。

二、存在问题

1、制度完善但执行不力，无专职职员，身兼几职，文字资料操纵性不强。

院内感染监测不到位。

2、在职医务职员掌控医院感染知识水平有待进步：对有关法规法律把握不够。

3、重点部分的院内感染治理工作有待加强：布局不公道，流程不符合要求。

5、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置针头。

三、下一步工作要求

1、加强医院感染治理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划，年终要有工作总结。

并认真对医院感染进行监测。

2、认真对照院内感染控制有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际情况，及时修订和完善本院规章制度并认真组织落实。

3、加强对全院医务职员院感治理、个人防护、无菌操纵技术等知识的培训，进步全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。

4、加强重点部分的治理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操纵规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。

以保证医疗安全。

5、加强对消毒药械的治理，感控科确实履行对购进产品的审核职责。

医院购进的消毒药械必须是取得卫生部批件的产品。

6、全员培训《医疗废物治理条例》和《医疗卫生机构医疗废物治理办法》，进一步规范医疗废物的治理;

规范使用医用垃圾袋及利器合。

感染科护士长述职报告320____年是感染科建科的第一年。一年来，在院党委和护理部的正确领导和关心关怀下，在全科护士的共同努力下，紧紧围绕“以病人为中心”、“视质量为生命”这一主题，狠抓护理质量，提高技术水平;有效的促进我科护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，较好的完成了各项护理工作，现将做全年工作总结：

一、基本情况

感染科现有床位____个，护理人员____人，平均年龄____岁，从事护理工作二年以上的____人，全年调换人员____人次。

二、加强学习培训，努力提高护理管理水平

1、强化学习。

针对感染科护理人员实际，加强对护理人员护理理念的更新，护理技巧及护理服务的人本精神的塑造。结合业务实际和护理技术操作考核，提高护理人员业务素质。坚持了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。

2、悉心指导新任护理人员工作。

对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作培训。对新任护理人员采取跟班、指导与交流等形式，帮助新任护理人员尽快熟悉护理工作，在较短的时间内承担起护理工作任务。

3、加强了护理安全管理，保证护理安全

(1)强化护理安全意识。针对新建科实际，逐级收集护理危险因素，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施，提出安全措施。制定出制度、流程改进措施，有效的防范了严重护理差错的发生。

(2)强化对护理缺陷、护理投诉的归因分析。对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现个人责任其深刻认识，限期整改。

三、认真落实各项规章制度，提高了临床护理质量

严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。强化护理人员遵章守规。规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，有效的保证了全科护理人员有章可循，确保了护理安全。重申护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度。坚持了查对制度：

1、要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对并记录;

2、护理操作时要求三查七对;

3、坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

认真落实感染科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。坚持床头交接班制度。杜绝了差错事故及医疗纠纷的发生。

四、加强护理人员医德医风建设

落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在________以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

感染科护士长述职报告420____年在院领导的正确领导下，在各部门的支持和大力配合下，认真开展医院感染管理工作。根据年初制定工作计划并组织实施，圆满完成了各项任务及计划，现总结如下：

一、加强组织领导，完善管理网络，完善相关制度，细化考核标准

根据20____年7月6日卫生部48号令颁布的《医院感染管理办法》要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。20____年成立医院感染管理部门，健全了院科两级管理制度及三级感染监控网，调整了医院感染管理委员会成员，增设了医院感染管理委员会办公室。以二级甲等医院复评为契机，重新梳理及完善委员会、各科室、各岗位及相关职能科室部门的制度及职责，细化各科室医院感染考核标准，并每月由医院感染管理委员会依据考核标准，对各科室进行考核，考核者发现的质量缺陷问题，由考核者当场与责任科室进行反馈。医院感染管理委员会办公室对质量缺陷进追踪，并督促科室及时整改。

二、医院感染及传染病知识培训及考核

为提升我院重点部门、重点科室的院感质量和专业水平，更为提升自身院感知识，于3月19~21日与供应室护士长参加绵阳市20____医院感染质量控制岗位培训班学习。

针对流行性传染病，4月份下发了《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南》及卫计委公布的《H7N9禽流感临床表现及诊疗方案》，组织各科室积极学习和考核，平均分在95分以上。8月份分两批次对全院在职职工进行了院感和传染病知识培训，培训结束进行了相关知识的考核，合格率100%，平均成绩96.8分，每人培训7学时。

3月、7月对全院的工勤人员进行医院感染知识培训，内容为：病房消毒隔离基本知识、医疗废物、废弃物包装管理、职业暴露后的处理措施、职业防护。

根据我院出现职业暴露后存在的相应问题及院感控制方面的问题，及时下科室进行职业暴露及院感防控等方面知识培训，现各科室已对职业暴露均能及时上报并能及时采取相应的防控措施，对发现的院感病人能及时上报。

三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测

1、根据年初制定的监测计划，加强了对重点科室、重点环节、重点区域的监测。

对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格的记录;对不合格的及时查找原因，并进行整改。2、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测。指导其对规范了外来植入物的管理，并有严格的记录。

四、医院感染病例监测

1、开展前瞻性监测1-11月份共调查206例病人，调查发现一例外科手术后切口感染病例，与医生进行沟通，及时填报医院感染病例报告卡。

2、医院感染回顾性调查每月第二周对上月出院病人进行回顾性调查，8-11月份共调查351例病例，骨科漏报1例带状疱疹病例。

五、医疗卫生用品

6月份对购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品、消毒剂进行专项检查,临床医护人员对消毒剂的开启、配制方法规范，使用比较规范，了解消毒液的使用方法及注意事项。一次性使用无菌医疗用品，使用规范、贮存方法规范，都在有效期内使用，使用后处置规范。到药械科索证，结果各证齐全，全部合格。

六、加强院内医疗废物监督管理

根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》及医疗废物管理标准，院感管理部门不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接、转运等达到了规范化管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七、手卫生

手卫生是预防医院感染，尤其是预防经接触传播疾病的最主要、简便、经济和有效的方法。因此根据卫生部20____年4月颁布的`《医务人员手卫生规范》，加强医务人员手卫生工作，预防和控制疾病感染。于20____年6月对医务人员手卫生执行情况进行现场调查，结果表明：我院医务人员手卫生依从性不容乐观，对手卫生知识缺乏、重视不够。许多医务人员缺乏对洗手及消毒重要性、指征、方法的认识，未掌握正确的洗手消毒方法，为养成良好的手卫生习惯以及工作时常忽略手卫生等。

八、多重耐药菌防控

今年4月我院开展了多重耐药菌的微生物监测，根据《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》，制定了多重耐药菌管理制度，由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，因此，除加强重点环节管理、加大人员培训力度外，着重强化了预防和控制措施，如：严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作、加强手卫生培训等。并对全院29例多重耐药菌病例都进行了现场指导、督查，使每个科室都能逐渐熟悉多重耐药菌的预防和控制措施。

九、规范传染病门诊管理，加强传染病防控

根据《传染病防治法》、《传染病报告制度》，每季度对查阅门诊记录，发现漏报乙肝病例共5例，每月查住院病例，发现内1科漏报1例。在二级甲等医院复评及时重新设置了腹泻、发热门诊，添置了防护设施和消毒设备、消毒药品，完善了各项制度。积极应对可能发生的疫情。另外也利用各种宣传日宣传各种传染病的防治知识，如麻疹、艾滋病等。

十、主要存在问题：

1、医务人员手卫生依从性太差、手卫生知识缺乏。

2、医务人员对院感诊断意识不强，时有漏报。

感染科护士长述职报告5传染科是传染病人隔离治疗的场所。病人和病原携带者体内的致病菌以多种途径排出体外，作为与病人密切接触的传染科护士，感染疾病的危险性很，因此建议传染科护士除了严格遵守消毒隔离制度和熟练运用消毒隔离技术外，还要注意手足皮肤的自护。

1.治疗和护理操作过程中的自护

据报道有二十多种血源性传播疾病可通过传染，其中最常见也最可怕的是乙肝。丙肝、HIV，经证实被带乙肝病毒的利器刺伤，受伤者感染机会为6%～30%，只要有0.01ml的含I-IBV的血进入体内就可感染乙肝，被带丙肝病毒的利器刺伤，感染机会为3%～10%.由于近年来乙肝疫苗的临床应用，该病发病率呈下降趋势，而丙肝目前尚无疫苗，医护人员中发病率远超普通人群。因此作为传染科护士从思想上应加强自护意识，在工作中主动采取自护措施，减少感染机会。

①进行静脉采血前，一定要严格检查注射器和试管是否完好，有无破裂，以防带病毒的血液污染自己的手、足、衣服。采血后不要将针罩再罩回针头，避免针头误伤自己的手指。采血完毕后尽快将用过的注射器放进耐刺的装有消毒液的容器中浸泡。如果手部皮肤有破损，则一定要戴手套操作或避免操作。

②在治疗室配制药液前先在拇指和食指上缠上胶布，同时穿上能盖住足背的隔离鞋，防止掰安瓿时划破手指或碎玻璃、针头掉下来刺破足背皮肤。

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2011年6月30日，省卫生执法监督检查组专家对我院进行了认真、细致的检查，全院干部职工高度重视，及时安排部署，召开专题会议，对各位专家在检查中发现的问题及其意见和建议进行了整理，现将专家组检查意见和整改措施报告如下：

一、检查中存在的问题：

1.麻醉药物处方权管理混乱，无麻醉药物处方权的医生不能

开具麻醉药物；

2.麻醉处方必须是药师以上职称人员进行调配，并且医生和

司药人员签名要清晰；

3.麻醉处方没有按照有关要求按照日期编号登记；

4.各个科室储备的麻醉药物必须由药械科统一管理，科室要

有专人管理、登记；

5.处方书写不规范，有涂改无签名；

6.处方点评工作落实不到位，应每月进行点评并在全院通

报，要有相应的检查记录，医院应有相应的奖罚措施；

7.医疗垃圾废物处理不符合有关规定，应远离工作和生活

区，按照要求单独设置；

8.供应室：5月15日、6月11日两天的BD试验检测纸上有

水渍，但是，当班人员没有做相应记录，没有重新进行检测；

9.胃镜室：没有开展传染病上报工作，工作人员传染病知识

掌握欠佳，应加强培训并开展传染病上报工作；

10手术室：手术病人登记有缺项，剖腹产手术病人妊娠月份

记录不详。

11.眼科：温度监测q8h（要求q6h）,不合规定；

12.输血科：储存血液的冰箱没有定期消毒和清理、没有相应

记录；

13.检验科：存放试剂的冰箱递补的试剂被水浸泡；

14.免疫室：试剂存放不合规定，有1盒试剂过期；

15.B超室：应在醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定”等有关的警示，每一台B超机器上均应张贴由当地性别比办公室统一发放的登记编号；

16.心电图室、彩超室、皮肤科有关工作人员资质不符合要求；

17.皮肤科没有传染病登记、报告记录，医疗垃圾废物处理不

合要求；

18.口腔科：物品存放柜中的无菌容器盒均已超过有效期。

二、整改措施：

（一）、药械科和临床药学室：

1.  严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品管

理办法》的有关要求，进行麻醉药品管理，明确临床医生麻醉处方权限，杜绝无麻醉处方权的人员开具麻醉处方，发现一次，处罚一次；

2.  负责麻醉药品调剂的药学人员必须符合有关资质规定，严格

审方，医生和司药人员签名要清晰，严把麻醉处方关，并按照要求进行登记；对于不符合规定和规范的麻醉处方坚决打回，不予以调剂并进行登记；

3.  药械科对全院范围内的麻醉药品进行统一管理，各科室要安

排专人进行管理和登记，责任到人，药械科要定期进行检查，及时发现问题、解决问题，对于管理混乱的科室进行全院通报批评并进行处罚；

4.  严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，进一步加强

处方管理，继续开展有关处方书写的培训，规范临床处方书写质量，对于不符合要求的处方药房人员坚决打回，直至其处方合格后再予以调剂；

5.  进一步完善处方点评工作，纳入临床科室考核中，对于不符

合规范的处方，进行全院公示，并要责任到人，追究临床医生和相应调剂人员的责任，进行处罚。

二、医院感染办公室、防保科：

1.按照上级部门要求，加强医疗废物的管理和处理，在远离医疗

和生活区的地方建立专门的医疗废物处理场所；

2.进一步加强传染病管理和上报工作，对全院各科室传染病工作

进行统一管理，各科室要有专人负责，对于一经发现的传染病人要及时进行登记并按规定进行上报，医院感染办公室、防保科要切实发挥监督作用；

3.加强供应室及相关科室物品消毒管理工作，针对此次检查发现

的供应室、口腔科等科室出现的问题，我们立即予以了纠正，并对有关科室和人员进行了批评，要求其在今后的工作中，严格管理，各科室要安排专人定期进行检查、登记，发现问题，及时整改。

三、医务科、医技科室、人事科：

1.进一步加强业务管理，尤其是高风险科室的管理，比如手术室

要对每一例手术按照要求进行严格登记，不允许有遗漏、缺项等情况发生；

2.眼科温度监测不符合规定，已经按照有关要求改为q6h进行监

测；

3.检验科、免疫室的试剂存放要严格执行有关标准，科室要安排

专人定期进行检查、更换，并做好记录；储存血液制品的冰箱要按照要求定期消毒合和清理，并做好相应记录；

4.已经在B超室门口醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定和人工终止妊娠”等有关的警示，并已经向所在地综合治理出生人口性别比办公室申请进行登记；

5.对于心电图室、彩超室、皮肤科有关人员资质不符合规定的问

篇11

1、      工作目标

通过专项整顿活动，规范本院执业行为，深入开展行风建设示范单位和“三好一满意”文明服务窗口单位创建活动，实现五个方面的阶段性目标：一是改善院容院貌，营造温馨就医环境；二是健全管理制度，落实岗位人员责任；三是开展作风整顿，树立良好医德医风；四是强化流程管理，确保医疗质量安全；五是建立防范机制，构建和谐医患关系。

2、      整顿内容及要求

（一）院容院貌焕然一新

通过净化、绿化、美化环境，营造整洁、温馨、和谐氛围。

1、标识标牌整齐统一

（1）医疗机构标识牌、医保定点标识牌、民政救助公示牌、科室标识牌做到统一美观；

（2）门厅设置：科室楼层分布图、医疗保险报销流程

（3）专栏设置：设置医疗收费项目公示栏、药品价格公示栏、公共卫生宣传栏、健康教育专栏、创先争优（医德医风）专栏，内容详实；

2、医院文化氛围浓厚

（1）温馨提示醒目，宣传标语到位；

（2）医务人员着装整齐，佩戴标识；

（3）医生座牌统一，标注姓名、职务、电话。

3、上墙制度规范完整

结合实际，对单位上墙规章制度进行一次修订和完善，确保具有简洁性、针对性和可操作性。

（1）院办：院长职责、院委会办公制度；

（2）药房：药房管理人员职责、药品管理制度；

（3）治疗室：治疗室工作制度、查对制度；

（4）其他科室：相应工作制度。

4、清洁卫生达到标准

（1）有清扫保洁制度，有科室卫生责任、有专职保洁人员、有垃圾箱（桶）设备；

（2）楼道及墙壁无污迹，无乱张乱贴现象，室内外无垃圾、无污水、无蚊蝇、无蟑螂、无鼠害、无蛛网，卫生间无异味；

（3）室内设施摆放有序。

（二）内部管理井然有序

通过健全制度，落实责任，强化管理，确保工作有序推进。

1、日常管理。

（1）工作有计划、有总结；按时上报工作简报，每月不少于1期；及时报送卫生局各科室收集的数据。

（2）加强应急值班工作，单位值班电话和院长手机保持24小时畅通。

（3）文件档案规范有序。上级来文必须保存电子件和纸质件；各种公文必须用正规格式，特别是请示一律规范格式。                        

（4）定期召开单位各种会议，做到会议有记录，有图片，有简报。按时参加上级会议，做到不迟到、不早退、不缺席。      

（5）制定单位请假制度，签到制度，执行效果良好。

2、人事管理。

（1）领导班子团结勤政、廉洁自律，发挥骨干作用、模范执行单位规章制度。

（2）严格执行人事管理制度，无私自聘用临时人员、擅自借用人员现象。

（3）内部科室设置合理，岗位职责明晰，工作人员责任落实。

（4）建立和完善职工上下班制度、请销假制度、应急值班制度、学习培训制度、职工会议制度等综合管理制度。

（5）绩效考核制度切合实际，奖惩分明，能调动单位职工积极性。

3、院务管理。

（1）实施国家基本药物制度。严格执行药品和医疗服务价格政策，公示医疗服务收费标准和药品价格。

（2）严格执行医保管理制度，完善内部监督制约机制，公示就医报销流程和医保补助情况，推行住院患者一日清单制，杜绝骗取、套取医保资金行为。

（3）加强医疗质量监督管理，建立和落实医疗质量事故责任追究制度。制定医患纠纷调解预案，妥善处置突发事件。

（三）医疗质量得到提高

通过落实岗位职责，开展人员培训，提高职业技能，确保无医疗责任事故发生。

1、认真执行首诊负责制度、医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、护理制度、交接班制度、转诊制度、传染病报告制度。

2、优化入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程，合理布局挂号、划价、收费、取药等服务窗口，缩短患者等候时间。

3、规范治疗，合理用药，安全用药，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》及其他药物治疗指导原则、指南。

4、落实医院感染预防与控制管理措施。手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理岗位职责落实。医疗废物处理和污水、污物无害化处理按要求落实。

5、规范门诊日志、病历、留观记录、实验室检查单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录单、护理记录等医疗文书，做到“全面细致、及时准确、真实有效”。

6、落实患者知情同意与隐私保护。进行手术、麻醉、必须取得患者的知情同意，并签订相应的知情同意书，存档备案。

7、加强医患沟通，履行病危告知义务，签订相应的入院告知书。对重症患者及时下达病重、病危通知书，医患纠纷处置预案落实。

8、是否建立医疗责任事故追究制度，落实效果如何。

（四）公卫管理取得实效

通过创新思路，落实项目，强化考核，推动基本公共卫生服务进乡村，进社区，进家庭。

1、设置公共卫生科，有分管领导和专（兼）职人员，是制定相关的文件。

2、配备公共卫生档案柜，档案柜上资料信息分村标注清楚。

3、有公共卫生服务工作相关制度，制度上墙，有公共卫生人员考核制度和本辖区乡村医生考核办法；

4、配备健康教育处方、至少12种宣传资料、6种影像资料；是否配备电视机、DVD等影像资料播放设备；每2个月更换1次健康教育宣传专栏内容。

5、有控烟工作相关制度，宣传专栏、宣传资料。单位入口处、厕所、楼梯、等候区等主要场所有禁止吸烟标示。设有吸烟区，吸烟区设置合理，引导标示清楚。单位无烟头、烟灰、烟味，单位职工、病人、病人家属及其他人员无吸烟现象。

7、设有接种门诊，接种门诊必须达到合格门诊要求。

8、居民健康档案真实、无缺项、漏项，无逻辑错误，居民健康档案合格率达100%。

（五）安全防范落到实处

通过宣传教育，落实责任，查找问题，专项整改，确保无安全事故发生。

1、消防设备齐全，标识醒目，专人管理。消防安全“四个能力”建设达标。

2、健全消防制度，开展宣传教育，组织消防演练，消除安全隐患，确保无火灾事故发生。

3、落实施工安全责任，强化安全教育，严格执行《安全生产规程》。现场危险部位安全标识要醒目。

4、加强交通安全，严格按照《克旗卫生局救护车管理办法》，履行收费告知书、转诊意向书，加强“120”车辆管理，调度及时，无违规违纪现象发生。

5、设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水；对危旧房屋和相关设施设备进行定期检查，发现问题及时整改。

（六）医德医风明显好转

通过教育引导，激励约束，加强监督，增强职工爱岗敬业意识，提高社会满意度。

1、单位职工热爱本职工作，坚守工作岗位，职业责任、职业道德、职业纪律、职业技能达到要求。

2、礼貌待人，用语文明，有无生、冷、硬、顶、推脱现象，做到热心、耐心、爱心、细心。

3、诚信行医。做到不开虚假证明，不作胎儿性别鉴定，不泄露患者医疗信息。

4、廉洁行医。无乱收费，无收受或索要“红包”、无商业贿赂、吃拿卡要现象，无推诿病人、向私立医院转送病人收取好处费现象。

5、有投诉意见箱、咨询电话。

6、耐心处理患者投诉，不敷衍，不扩大，不激化矛盾；

7、开展“三好一满意”活动。将考评结果纳入系统绩效考核，挂钩奖惩。

（七）严抓消毒隔离，杜绝感染事故

1.加强我院手术室、化验室、抢救室，处置室，消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝一次性医疗用品重复使用。

2.加强和规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件，建立健全相关档案。

3.严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

5.落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识。

三、组织领导

成立同兴镇中心卫生院专项整顿活动领导小组，负责此次专项整顿活动的领导、组织督导工作。

组  长：李剑锋

副组长：付占文 初景文

成  员：付占友  张丽娜 丁文学  顾险峰  崔士龙 单晓莉  潘秀琴

此次专项整顿工作具体负责人：李剑锋 付占文 初景文

4、      整顿工作安排

本院集中整顿活动时间从5月18日起，至6月25日，共分三个阶段：

（一）宣传自查阶段（5月20日---5月25日）。成立领导小组，确定专人负责，制定具体方案并按阶段组织实施。通过召开领导班子会，全体职工会，患者、代表座谈会，广泛征求意见，全面查找，认真清理各种问题。要敢于亮短揭丑，对存在的问题要深查深挖，深刻剖析。对查找出的问题进行认真分类，自查总结于6月18日前报卫生局办公室。

（二）集中整改阶段（5月26日---6月18日）。针对查找出的问题拿出整改方案，制定措施，逐条整改，一项一项落实，建章立制，公开到人人皆知。同时，对整顿后的情况要来一次“回头看”，再次征求意见，直到满意为止。各单位整改报告于6月18日前报卫生局办公室。

（三）巩固验收阶段（9月20日---9月30日）。集中整改验收阶段，本院领导小组，对各科室的整改情况进行检查验收，对未达标的，要重新整改。对弄虚作假、应付形式走过场的要给予通报批评并追究相关人员的责任。

五、工作要求

（一）提高认识。要充分认识到开展此项工作的重要性和必要性。一是切实加强领导，建立领导小组，落实专人负责此项工作；二是广泛宣传动员，认真制定本单位整顿方案；三是精心组织，保证整顿工作的顺利开展。

篇12

此次整顿将加强对基层医疗机构执业行为的监管。在乡镇卫生院和社区卫生机构中执业的医师，需注册多个执业范围的，应及时按规定办理。重点规范抗生素、激素等药品的使用，严禁使用过期药品。加强基层医疗机构手术室、透析室、口腔科、产房、消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。落实基层医疗机构感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

另外，整顿还将规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送当地有资质的医疗废物处置机构集中处置。不具备集中处置条件的地区，应制定符合当地卫生行政部门和环保部门管理要求的医疗废物过渡处置方案，确定医疗废物收集、运送、处置方式和处置单位。

（来源：人民网）

中国老龄化高峰期到来 医药产业大有可为

近日，云南白药表示将退出房地产开发业务。此前，包括人福医药、中恒集团、羚锐制药、西南药业等多家医药公司都已经宣布退出房地产领域。

知名房地产商张欣在近日表示，中国的住宅物业市场的发展已经进入穷途末路。对既不赚钱，未来还可能面临巨大风险的药企来说，退出房地产业务自然是意料之中的事情。让我们再看一组数据：中国社科院近期报告称，中国将迎来第一个老年人口增长的高峰。2013年将达到2.02亿，在2025年之前还将每年增长100万人。原来，在中国已经进入老龄化高峰期的情况下，药企退出房地产业专注主业对企业的长远发展更有利。

今年“两会”期间，大部制改革方案出台，涉及医药卫生监管部门的调整：食品药品监督管理局从卫生部独立出来，医药完全分开；国家食品药品监督管理总局成立，将加速淘汰质量差、不安全的药品，促进医药行业兼并整合，提升医药行业集中度。未来重视研发、质量上乘的国产品牌药企有望从中受益。

中国是唯一一个老年人口超过2亿的国家，随着人口老龄化、收入提高和社保覆盖体系的完善，国人对优质医药产品和服务的需求将不断提升，而在食品安全、环境污染、生态破坏等问题越来越突出的时代背景下，未来个人在医药方面的消费支出也会增多。老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的3-5倍，老龄人口数量的增加以及老龄人口患病率的上升都给医药行业带来持续稳定的需求增量。中国医药行业在未来30年很可能都将保持高速上涨。

（来源：腾讯财经）

中西药复方制剂最易被误用

日前，国家食品药品监管局了2012年药品不良反应监测年度报告。去年全国共收到药品不良反应/事件报告数量85万余份，较上年增加了四成。报告中同时提到，中西药复方制剂易被患者当做纯中药制剂使用，忽视其中所含化学药成分，使用中存在超剂量给药、含相同成分药品重复使用等不合理现象，提示应注意该类药物的潜在风险。

报告中介绍，2012年国家基本药物不良反应/事件报告中，中药注射剂排名前5位的品种依次为：清开灵注射剂、参麦注射剂、血塞通注射剂、血栓通注射剂、丹参注射液：中药口服制剂排名前5位的品种依次为：鼻炎康片、复方丹参片（胶囊、颗粒、滴丸）、双黄连合剂（颗粒、胶囊、片）、黄连上清丸（颗粒、胶囊、片）、牛黄解毒丸（胶囊、软胶囊、片）。

据介绍，在2012年中成药报告数排名前20名的品种中，口服制剂有3个，分别是咳特灵片（胶囊、颗粒）、维C银翘片（胶囊等）和鼻炎康片，均为含化学药成分的中成药品种，即中西药复方制剂。对于此类药品，不少医师和患者不了解其中所含化学药成分，将其当做“纯中药制剂”使用，成为该类药物在临床使用过程中较为突出的潜在风险因素。

例如，维C银翘片是由十种中药成分和三种化学药成分组成的复方制剂，用于流行性感冒引起的发热、头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛。不良反应监测中发现临床超剂量用药、含相同成分药品重复使用等不合理现象。建议临床使用含化学药成分的中药制剂时，应仔细阅读药品说明书，了解药物成分，严格按照说明书推荐剂量及注意事项等内容使用药物，避免超剂量、超疗程以及不合理联合用药等情况。若确因临床需要与其他化学药品联合使用，建议在医师指导下使用，避免超剂量合并使用相同成分的药品。

（来源：北青网）

中药材二氧化硫残留标准将出台

国家食品药品监督管理总局在网站上通报称，已查处两家涉嫌违法使用硫磺熏蒸中药材的企业。为防止滥用或过度使用硫磺熏蒸，该局强调，要进一步建立健全中药材种植规范、非硫熏蒸替代方法和中药材初加工产业升级的政策措施，加强中药材种植户的技术教育培训。同时，中药材及其饮片二氧化硫残留限量标准将于近期实施。

通报称，广东宝山堂制药有限公司和广西盈康药业有限责任公司涉嫌违法使用工业硫磺熏蒸山银花及其枝叶，并用其生产药品。目前，监管部门已要求湖南隆回县小沙江镇山银花初加工产地暂停交易，广东宝山堂制药有限公司和广西盈康药业有限公司已被责令停产整顿，停止销售并封存相关产品。国家药品不良反应监测中心已展开针对维C银翘片的安全风险评估，至今尚未收到严重不良反应报告。

通报强调，凡未按照经批准的处方及生产工艺生产药品的企业，一经查实，将被依法严肃处理，涉嫌犯罪的将被移送至公安机关。

用食用硫磺熏蒸中药材，是药材种植户对药材进行初加工的一种习用方法，目的在于防霉、防腐。该局表示，为防止滥用硫磺熏蒸，国家药典委员会组织制定了中药材及其饮片二氧化硫残留限量标准，并分别于2011年6月和2012年4月两次公开征求意见，标准将于近期实施。

（来源：《健康报》）

孕产营养品拟入安全标准

卫生部了2013年食品安全国家标准项目计划征求意见稿（以下简称计划）。根据计划，孕产妇及乳母用营养品标准将纳入今年食品安全国家标准立项工作。

据介绍，卫生部有关部门采用网络平台收集了全国提交的标准立项建议书。截至2013年1月11日，食品风险评估中心共收到标准立项建议书644份，其中560份制定标准建议，84份修订标准建议。