跌倒不良事件范文

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1资料与方法

1.1一般资料

2018年9月～2018年10月昆明市儿童医院门诊6例发生跌倒不良事件患儿，其中男5例，女1例，年龄1～5岁，平均（3.13±1.21）岁，全部患儿均有父母陪同，全部患儿均需进行输液，由专门护理人员进行看护。本次研究经由我院伦理委员会批准，全部患儿家属同意参与研究。

1.2方法

1.2.1原因分析

儿科门诊复杂人员组织开展头脑风暴活动，通过多轮头脑风暴确定导致儿童跌倒不良事件的主要原因，同时做根因分析，具体包括：患儿年龄、家属是否看护、跌倒场所的光线是否明亮、地面是否湿滑等。同时护理人员结合患儿具体情况，评估跌倒事件发生潜在风险，使用自制“儿童跌倒危险因素评估量表”（自制），对患儿活动能力、药物、感觉、疾病类型、年龄等综合评估，共6个方面，每个方面0～3分评分，以分值判断危险程度：轻危：低于6分，中危：7～12分，高危：13～18分。

1.2.2护理对策

护理人员重点了解上述诱发因素，结合临床工作实践情况予以调整，消除危险因素。同时护理跟人根据患儿评估危险等级进行针对性护理，具体措施如下：①低危组护理要点：护理人员在患儿床旁张贴风险标识，并告知家属可能存在的风险，护理人员保持地面干燥清洁，并将周围危险品予以清除；②中危组护理要点：除上述措施外，护理人员对家属进行宣讲教育，叮嘱家属不得留患儿1分在床位上，同时护理人员加强巡视，密切监督患儿活动情况；③高危组护理要点，在低危、中危基础上明确高发时间段，制定弹性排班表，强化夜间巡视工作，并对洗手间、走廊等人流量较大区域进行监察，为患儿提供安全环境，此外注重护理人员指导培训，强化其预防跌倒事件意识，进而为患儿提高科学权威服务，并有效预防跌倒事件发生。

1.3观察指标

对比护理前后6例患儿中跌倒事件发生情况。

2结果

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调查结果显示，65岁以上的老年住院病人跌倒发生率约为30％［1］。跌倒不仅给老年人带来躯体和精神的痛苦，而且也给家庭和社会带来沉重的负担。有研究表示［2］，发生跌倒的人群以65岁以上的老年人为主，跌倒在我国伤害死亡原因中排第4位。目前，临床护士应用各种量表对病人进行跌倒风险评估，通过量化的分数及时地筛查出跌倒的高危人群，为临床护理制订有效的预防措施提供依据。对于院发的跌倒事件，医院管理质量评价标准中明确指出，鼓励医疗机构及医务人员主动上报不良事件，但由于各种原因，上报效果并不理想。本研究通过现场调查方法，了解广东省36家医院护理人员对病人跌倒评估情况、跌倒上报情况、跌倒后的管理情况，为完善防跌倒的护理质量改善指引提供依据。现报告如下。

1对象与方法

1．1对象采用便利整群抽样法，2015年4月—2015年8月选择全省36家医院护理人员进行问卷调查。被调查的护士须符合以下条件：工作满1年及以上的临床护士和护士长。本调查共发出问卷3605份，收回有效问卷3577份，有效回收率为99．2％。1．2研究方法1．2．1问卷的设计1．2．1．1问卷的研制查阅目前相关的文献资料，无法获取一个较好的成熟的关于调查临床护士对跌倒评估管理的问卷。因此，本研究根据调查表的制定原则自行研制调查问卷，通过广泛查阅文献，结合调查目的及调查对象的特点，通过咨询专家及咨询调查对象进行条目的筛选，形成初始问卷，通过预调查，对调查问卷的适用性进行评价，并进一步修订与改进，最终形成的问卷1．2．1．2问卷的结构与内容由4部分组成，①一般情况，包括护龄、职称、岗位、学历、科室、医院级别等。②跌倒评估情况，包括对现有跌倒评估表的使用情况、熟悉程度等12个条目。③跌倒上报情况，包括上报形式、跌倒上报表的使用情况等4个条目。④跌倒后的管理情况，包括有无统一管理制度及流程、有无防跌倒专责小组、防跌倒专职小组的职责等10个条目。1．2．2调查方法本研究为横断面调查，采用分层整群抽样的方法。通过护理部与各科护士长联系，向其解释本研究的目的、意义及统一问卷填写方式等，以取得支持和合作。以临床科室为单位，专人发放问卷，统一指导语，以访谈和问卷相结合的方法进行调查，问卷不记姓名，当场填写并收回。1．2．3统计学方法采用Excel2007双重录入，采用SPSS17．0统计软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行统计学检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般基本情况2．1．1医院基本情况所调查医院级别为三级医院14家共320个病区，二级医院共22家175个病区，病区床位数为8张～110张（47．1张±15．1张），内科、外科、妇产科、儿科、老年科及其他科室分别占44．6％、38．4％、9．1％、3．8％、0．8％、3．2％。2．1．2调查对象基本情况共调查临床护理人员3577名，详见表1。2．2跌倒评估情况36家医院中，21家是使用MORSE跌倒评估量表，15家使用自制跌倒风险评估量表，21．8％护理人员认为目前使用的《跌倒风险评估表》对住院病人风险评估不敏感，30．0％护理人员认为目前使用的《跌倒风险评估表》对防跌倒实践的指导意义较低，35．6％护理人员认为目前使用的《跌倒风险评估表》不全面，护士认为风险评估表中需增加的内容排前列为：照顾者认知态度（41．6％）、个人行为习惯（29．3％），77．1％的护理人员认为需对目前使用的《跌到风险评估表》进行再培训，不同护龄及不同学历的护士对评估表使用的熟悉程度无统计学差异（P＞0．05）。2．3跌倒不良事件上报情况84．15％护理人员认为目前使用的跌倒事件上报表能较好地收集到病人的跌倒相关因素，26．02％护理人员认为跌倒事件上报表需增加家人／照顾者对预防跌倒的认识和态度，20．2％护理人员认为需增加个人行为习惯，19．6％护理人员认为需增加病人的身体状态，19．1％护理人员认为需增加环境等相关因素，14．3％护理人员认为需增加药物因素。59．4％护理人员认为上报表需花费较多的时间，47．9％医院使用书面上报，31．88％医院使用电话上报，19．7％医院使用网络直报。36家医院中，2家设计并使用《跌倒事件专用报表》，34家使用《不良事件通用报表》，其中12家医院提供近3年跌倒不良事件发生例数，共计325例，平均每年每家医院发生9例。2．4跌倒后的管理情况97．2％医院有统一的跌倒后管理制度与处理流程。83．3％医院有成立防跌倒专责小组，其中76．7％的专责小组职责范围覆盖全院，在跌倒事件发生后，75．4％医院专责小组会到现场访视，83．1％的护理人员认为专责小组会提出针对性指导和整改建议，90．4％护理人员认为跌倒事件后需要专责人员到现场进行访视和指导。92．6％医院会对跌倒事件进行案例分享，其中76．5％的分享范围为全院性，18．81％是在科内分享，4．7％是在病区分享，97．2％护理人员认为需要进行跌倒事件分享，其中83．1％认为应在全院进行分享，13．5％认为应在科内分享，3．3％认为应在病区分享。

3讨论

3．1进一步研制符合临床需求的《跌倒危险因素评估量表》调查发现，58．3％的医院使用MORSE跌倒风险评估表，41．7％医院使用自制跌倒风险评估量表，35．6％护理人员认为目前使用的评估量表不够全面，与Oliver等［3］研究结果相符，其指出目前所使用的量表均存在不同程度的不足。目前国内外学者已研制出许多预测跌倒风险的评估量表，但是各类量表实际应用的特异度和灵敏度相差甚远，且由于人群的人种、教育、素质等不同，评估量表的预测结果也会不同。目前使用常用的跌倒风险评估量表有Morse跌倒量表、Hendrichll跌倒风险评估模型、老年人跌倒风险评估量表、跌倒危险评估表（FallsRiskAssessmentTool，FRAT）、斯巴达跌倒风险评估工具、托马斯跌倒风险评估工具（StThomas’sRiskAssessmentTool，STRATIFY）、跌倒风险指数（theFallRiskIndex，FRI）等7种［4］，主要是从平衡能力、用药、跌倒史、尿便失禁等方面对病人进行评估。在调查中发现41．6％护士认为风险评估表中需增加照顾者认知态度，上述的七种量表中均未包含此项内容，同时我们对这七个量表的条目进行分析发现：步态和平衡能力是最公认的跌倒高危因素，这七个量表对步态和平衡的评估都是靠主观意识判断，未能准确地反映病人的实际情况，建议在评估表中增加反映步态和平衡能力的客观指标，如“起立－步行测试”“五次坐立试验”等，增加跌倒风险评估的准确性和预防措施的针对性［5］。

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跌倒是指平地行走或从稍高处摔倒在地[1]，也就是指患者身体不包括双脚的任何部位意外"触及地面"，是住院患者意外受伤的主要原因，对患者的健康和生活自理的威胁甚大[2]。患者在住院期间发生跌倒不仅对患者的健康造成威胁，带来身心的痛苦，影响到患者安全，也将导致患者住院时间延长，增加住院费用，同时也是严重影响护理质量甚至产生医疗纠纷的隐患[3]。患者安全是护理安全的核心，保障患者安全是护理工作的首要任务。我院运用PDCA循环对患者跌倒进行持续改进，降低了患者在院跌倒率。现对本院 2011年～2014年跌倒管理中的持续质量改进作如下介绍。

1 实施方法

1.1计划（P） 护理部对发生跌倒的患者时间、地点、导致跌倒的主要危险因素等内容进行分析。从跌倒发生的时间地点进行分析：2011年～2012年11例患者跌倒事件有4例发生在卫生间洗澡时滑到，1例为如厕时晕倒，2例发生在下床活动时，2例发生在外出就餐时，2例发生在私自外出的路上；2013年8例患者跌倒事件有3例发生在下床活动时，2例发生在私自外出的路上，2例发生在如厕时晕倒，1例发生在开水房滑到。从跌倒评估进行分析：2011年～2013年上报的19例跌倒事件中9例患者Morse评分与实际不相符，7例未进行动态评估。分析以上因素跌倒患者均有乏力、肢体无力、活动不便或感觉缺损，活动时均需有人协助；大多发生在患者下床入厕或自行外出活动时，沐浴时跌倒的比例也较大，小部分发生时有家属陪伴；跌倒患者年龄 >65 岁或患眼疾患者；由于更换呼叫系统，部分病区卫生间呼叫系统不能正常使用；个别护理人员未掌握Morse跌倒评分表的使用方法，导致评分错误；防跌倒标识每床都挂但患者并不知晓其意义。通过分析，找出跌倒管理上的薄弱环节，制定改进措施： 修订完善各级人员防跌倒管理职责、制度，评估、上报制度及流程，跌倒风险评估表、上报表等并定期督查，加强对患者宣教及完善硬件设施建设。

1.2执行（D） 制定了《宜昌市中心人民医院预防跌倒/坠床流程》；所有入院患者均采用MORSE跌倒评分表进行跌倒评估，筛选出的高危患者在一览表、床头卡上醒目标志，加强宣教，挂防跌倒标识，并建立动态评估表；对各科室预防跌倒情况进行了专项检查，定期进行跌倒管理的督查，从流程的制定到具体落实的情况，发现问题，及时整改；对Morse跌倒评分表的使用再次培训；对老年患者或行动不便患者多的科室卫生间地面进行了防滑处理，并随时保持地面干燥，及时清除滑腻及障碍物。全院的病房卫生间制作了统一的防跌倒标识。护理部定期到病房进行督查MORSE跌倒评分动态评估情况及防跌倒措施落实情况，如对患者的宣教及挂防跌倒标识等。 当判断患者处于跌倒的高危状态时，应将患者情况及预防措施及时向家属说明，对不服从管理而又易跌倒者必要时建议家属陪护，家属无法陪护者，应详细说明病情并签字，以免发生医疗纠纷[4]。

1.3检查（C） 加强不良事件上报系统中跌倒例数的监控，提升各科室护士的素质、责任心， 督查对老年患者病情、用药、防范措施的知晓率，巡视病房记录情况、交接班制度及岗位责任制落实情况。

1.4处理（A） 根据检查结果进行总结分析，把成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力和根据，使PDCA循环管理持续不断地运转。护理部防跌倒监管员对全院跟踪资料、上报资料定期讨论、分析和改进，将新问题及改进措施进入下一阶段 PDCA 循环。

2 阶段性目标和成效

护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，跌倒是不良事件上报中的重要组成部分，目前，很多国家已经把住院患者跌倒作为临床护理质量控制的一项重要指标。我院2011年～2013年共发生跌倒事件30起，平均每年为10起，由于存在瞒报、漏报情况，此数据并不能真实反映3年来患者跌倒的情况，实际跌倒数据应大于统计数据。自2014年我院建立不良事件非惩罚上报制度，鼓励科室上报，并在护理质量管理委员会下设立不良事件专管人员，对全院上报的不良事件进行全程跟踪管理。2014年我院跌倒患者总人数为9例，每发生一起跌倒事件，科室都要做成因分析并制定相应的整改措施，并评价防范效果，将有效措施标准化并在全院推广实施，这样杜绝了发生同原因的跌倒事件。

我院自2014年进入等级医院迎评准备阶段，以"三级综合医院评审标准"为基础，将患者防跌倒纳入患者安全管理中，整合《入院评估表》，对患者自理及行动能力进行动态监测，同时重点对前五年患者跌倒的案例，进行总结、分析、评价、处理，再度重新修订评估表、跟踪表及相关制度。如何进行护理质量的持续改进一直是护理管理者探索与实践的课题，从应用范围来看，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应措施，以期达到护理质量持续改进的目的。借助 PDCA 循环理论这种科学工作程序开展防跌倒活动在我院已逐渐显现成效，较好地提高了患者安全质量。

参考文献：

[1]殷磊，主编.年护理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2000：43.

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中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0150-03

【Abstract】 Objective：To analyze the causes and features of hospitalized patients’ falls，to explore the countermeasures of reducing falls and to improve patient safety.Method：8 patients with falls were retrospectively analyzed，used the root cause analysis（RCA） analysis of the causes of the fall.Result：About 62.5% patients were over 65 years old.Totally falls were movement disorder.Falls incident occurred in the night and at the bedside.The risk factors of falls included insufficient assessing abilities of nurses and doctors，safety awareness of patients and their families，inadequate preventive measures and training，poor compliance，and slippery floor and other environmental factors.Conclusion：The fundamental countermeasures of reducing falls are to strengthen preventive training of falls，to improve safety awareness，to strengthen safety management and communication with patients and their families，continuously to improve care measures to reduce the incidence of falls in hospital.

【Key words】 Hospitalized patient； Fall； Root cause analysis； Countermeasure

First-author’s address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.079

跌倒是指人发生突发、非故意的改变，倒于地面或者比初始位置更低的地方[1]，住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%[2]。住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害，甚至危及其生命，同时也会延长其住院时间，增加医疗与护理的经济费用，因此，对患者住院期间发生跌倒进行原因分析，减少其发生非常有必要。本研究通过回顾性分析笔者所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件，分析跌倒发生的原因，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年11月-2015年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象，对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动能力、依从情况、跌倒史、原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述。

1.2 研究方法

采用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）进行回顾性研究。该方法是一种回溯性失误分析方法，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略，以减少失误的发生[3]。RCA的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件的再发生[4]。

2 结果

2.1 患者跌倒发生的一般情况描述

8例跌倒事件中，男6例，女2例，年龄23～92岁，其中≥65岁的5例，占62.5%，患者跌倒发生的基本情况描述见表1。

2.2 患者发生跌倒的原因分析

采用“鱼骨图”从医护人员、患者与家属、方法与流程、环境与设备4个方面分析住院患者发生跌倒的相关原因，最终确定患者发生跌倒的主要原因为医护人员对患者跌倒因素评估不足、安全意识不够、患者虚弱、依从性差、防护措施不够、地面湿滑等，见图1。

3 讨论

3.1 护理系统呈报患者发生跌倒的基本情况

笔者所在医院从2014年11月28日开院即实施主动、自愿、无惩罚性、保密性的不良事件报告制度，外科临床护理单元从医院开院到2015年12月一共上报8例患者跌倒，通过分析跌倒发生的原因，积极落实加强医护人员、患者和家属等措施的持续改进，有效预防跌倒的发生。

鼓励护士主动积极报告护理差错和不良事件，便于分析和致力于改善系统，摒弃处罚个人，对重大不良事件主动报告者可以给予适当奖励，可起到正性激励的作用[5]。实施非惩罚性护理不良事件上报制度，根据上报情况，除了本科室采取积极改进措施和预见性护理外，还有科护士长和护理安全委员会的跟进和指导，能有效消除不良事件的发生，从而达到护理安全的目的[6]。

3.2 住院患者发生跌倒的根本原因分析

3.2.1 与医护人员跌倒因素评估不全面、健康宣教不到位、安全意识不够、主动巡视不够、缺乏工作责任心有关 8例跌倒事件有6例发生在夜班期间，且有5例发生在床旁，夜班与白班比较，相关治疗操作较少，患者大多处于休息状态，医护人员应该加强主动巡视，引起足够的安全意识，对患者及家属加强宣教。另外，有研究表明，预防患者跌倒是一个系统工程，需要医生、护士、后勤服务、患者家属等的共同参与，最有效的干预措施是多元化干预措施与个体化计划相结合，采取全面和多方位的预防措施，才能更有效的减少跌倒的发生，呼吁建立多学科的跌倒管理团队[7]。

3.2.2 与患者和家属安全意识不强、依从性差有关 住院患者入院时责任护士均给予预防跌倒相关健康宣教，但是未能引起患者及家属足够的重视。其中6例跌倒为患者不听医护人员嘱托发生跌倒，部分老年患者自理愿望强烈，认为能够独自承担能力之外的日常活动，不听劝阻，这与邢桃红等[8]的研究相一致，因此加强患者和家属的安全意识，保证其依从性尤为重要。

3.2.3 与医院相关培训不足、防护措施不够有关 住院患者发生跌倒，很大程度上与医院对工作人员培训不足、缺乏健全的制度与流程有关。实施预防患者跌倒管理流程可降低患者跌倒发生率，系统地学习预防跌倒相关知识，可提高工作人员在实际工作中对跌倒因素的准确判断和处理能力[9]。

3.2.4 与地面湿滑、照明不足等环境原因有关 在上报的住院患者跌倒事件中有4例因为地面湿滑、夜间照明不足等环境因素造成。有报道称在老年人跌倒的事件中，环境因素占50%，不良的居住环境为导致老年人跌倒的主要因素[10]。

3.3 预防患者跌倒发生的对策

3.3.1 加强医护人员健康教育培训，提高安全防范意识 笔者所在医院成立了护理品质委员会，将预防跌倒纳入医院的安全管理目标，制定出完善的预防跌倒流程及防范措施，各临床护理单元成立护理品质小组，由科室3～5名护理骨干组成，医院及各临床护理单元定期对护理人员进行预防跌倒的培训，包括患者发生跌倒的危险因素、跌倒发生的全面评估、预防跌倒的措施、跌倒发生后应急措施及上报流程。

3.3.2 加强对患者与家属的安全健康教育，提高其依从性 患者入院护理人员即发放预防跌倒宣传单，要求患者及家属阅读知晓，并进行重点讲解，进行相应的健康教育，健康宣教内容包括：穿衣方面衣着宽松，舒适，在医院穿病号服，选择长短适宜的裤子，不要踩脚，拖地，穿平底鞋和有防滑功能的拖鞋；日常起居注意“三个半”：睡觉醒来不要马上起床，躺半分钟、坐半分钟、站半分钟，没有特殊不适时再行走；地面湿滑时行走要缓慢，肢体功能障碍或活动力欠佳时需要护士协助生活护理，并建议使用合适的辅助工具。

医院各临床护理单元定期举行讲座，发放预防跌倒的资料，提高患者与家属的防范意识。在高血压、脑血管疾病等患者使用降压药、镇静安眠类药物、降糖药、麻醉、镇痛药等药物时，告知患者及家属药物的副作用，指导患者服用这些药后不要立即活动，注意用药后的反应，无不适后再缓慢活动。教会患者及家属若发生跌倒时如何紧急处理等。

3.3.3 建立预防患者跌倒管理流程，对住院患者进行分类管理 医院加强预防住院患者发生跌倒相关培训，完善制度与流程，对患者进行全面评估。护理人员进行住院患者跌倒高危因子评估，对患者的年龄、意识、呼吸、活动力、用药情形、跌倒经验、体能状况7个方面进行评估，每项评估为1分，评分总分≥3分者，需建立健康问题，引起护理人员重视，需要患者佩戴高危跌倒的蓝色腕带，同时床头悬挂高危跌倒警示标志，提醒医护工作人员重视。根据不同的风险等级实行相应的防跌倒护理。

3.3.4 加强环境与设备的安全，避免住院患者发生跌倒 加强高危患者的安全警示标志；将呼叫器置于患者随手可及的地方；调整病床的高度，使患者便于下床；保持病室地面清洁平整，无障碍物，地面湿滑时要放置警示标志；保证照明良好，特别是夜间，开启地灯，便于患者入厕，在走廊、厕所、浴室都安装扶手，便于患者活动。

住院患者发生跌倒是由多种因素造成的，国外研究者对跌倒的管理研究已经从单纯的干预发展到不同侧重面考虑，并建立跌倒管理模型，笔者也应该积极探索，在使用RCA总结分析住院患者发生跌倒的基础上，不断改进，各部门加强监督，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施，减少医院不良事件的发生，提高医疗护理服务质量。

参考文献

[1] Oliver D，Brltton M，Martin F，et al.Development and evaluation of evidence-based risk assessment tool（STRATIFY） to predict which elder inpatients will fall：case- control and cohort studies[J].Br Med J，1997，315（7115）：1049-1053.

[2] Milisen K，Coussement J，Arnout H，et al.Feasibility of implementing a practice guideline for fall prevention on geriatric wards：a multicentre study[J].Int J Nurs Stud，2013，50（4）：495-507.

[3]杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12（1）：17-19.

[4]丁勇，叶大炜，袁方，等.根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用[J].中国医院，2015，19（5）：41-43.

[5]汪晖，李秀云，徐蓉.护士对惩罚性与无惩罚性差错管理方式认知和态度比较研究[J].中国护理管理，2010，10（1）：38-40.

[6]赵琳，崔妙玲，彭雪娟，等.患者治疗管道滑脱的根本原因分析及对策[J].护理杂志，2013，30（12）：54-56.

[7]陈晓君，黄丽华.国外跌倒管理模型的相关研究及启示[J].中华护理杂志，2015，50（2）：254-256.

[8]邢桃红，王朝娟，朱晓敏，等.提高高危住院患者预防跌倒依从性的实践及效果[J].中华护理杂志，2014，49（9）：1080-1083.