抗菌药物分级管理制度范文

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近年来，我国频频出现大型、中型医院滥用抗菌药物的现象，卫生部门为了尽早解决这一问题，以做好抗菌药物的临床应用和管理而颁布了一系列政策，开始在我国范围内加强抗菌药物的临床管理及应用，以此来提高抗菌药物临床应用的有效性及安全性[1]。为了保障广大患者的用药安全，以及考察本院抗菌药物使用分级情况，将西药房作为示范对象，通过金额排序法、用药频度（DDDs）来对西药房抗菌药物的使用进行总结和分析[2]。本研究在2015年1月～2016年1月期间西药房抗菌药物使用中应用分级管理制度，以此观察分级管理制度在我院西药房抗菌药物管理中的应用效果，详细内容总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年1月～2015年12月期间西药房抗菌药物使用及发放等数据，包括抗菌药物品种、类型、规格、数量、金额等等，对所使用的抗菌药物采取分级管理，并统计分析所有的数据资料。

1.2方法

将《抗菌药物临床合理应用指导方案》作为参考，分级管理我院所使用的抗菌药物，通过金额排序法、用药频度（DDDs）来对抗菌药物进行统计和分析[3]。用药频度＝药品年使用量/用药频度值。

2结果

2014年～2015年抗菌药物分级情况见表1。2014年～2015年抗菌药物用药频度排序情况见表2。西药房中各个抗菌药物的用药金额正在逐年升高之中，但总药品销售比例正在逐渐下降之中，用药额度前三位为头孢菌素类抗菌药物、青霉素类抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物。经过抗菌药物分级管理制度管理后，一线及三线抗菌药物的用药频次正在逐渐下降之中，二线抗菌药物的用药频次正在逐渐上升之中。

3讨论

从我国卫生部门、中华医学会等联合颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关规定来看，无论是从抗菌药物的安全性、临床疗效，还是从抗菌药物对细菌的耐药性、价格等方面来考虑，都可以将目前本院所使用的抗菌药物按照药物分级管理标准将其分为三类[4]。第一种为一线药物：其为非限制使用药物，此类药物经过长时间临床应用之后，已经能够确定其具有临床疗效高、不良反应少、经济实惠合理等优点，且其对于细菌耐药性的影响较低。第二种为二线药物：其为限制使用药物，此类药物的临床疗效较高，但不良反应较多，药物价格也较为昂贵，所以临床使用时需要由临床医师签字之后才能使用，譬如第3代头孢菌素类药物[5]。第三种为三线药物：其为特殊使用药物，此类药物对于针对性患者的疾病有着较高的临床疗效，但其毒副作用显著，价格也十分昂贵，需要有详细药品使用说明说、药理检验、临床检验合格标志，并在高级专业技术职称医生签字下才能使用，譬如两性霉素、万古霉素等。另外，非限制使用类抗菌药物属于西药房感染患者的首选治疗药物，所以非限制使用类抗菌药物的用药频度会逐渐升高。从2014年开始，本院西药房对抗菌药物使用分级管理制度，但非限制使用类抗菌药物用药频度并没有增多，而是逐渐开始减少，限制使用类抗菌药物用药频度开始逐年增多，特殊使用类抗菌药物用药频度也开始减少。目前，抗菌药物的分级管理制度已经成为西药房的重要内容之一，为了进一步明确其在抗菌药物发放过程中的管理通透性，笔者选择了以下几种控制方法进行分析：①根据抗菌药物分级管理的具体条件，结合本院抗菌药物使用情况，将使用频率最高的抗菌药物分为三个级别，包括非限制使用类抗菌药物、限制使用类抗菌药物、特殊使用类抗菌药物，西药房医护人员在发放抗菌药物的过程中，需要严格按照医生职称规定能够开具的抗菌药物，也可将抗菌药物处方范围发放至各科室医生手中[6]。②西药房中的医护人员需要学习并掌握抗菌药物的应用原则，定期开展抗菌药物分级管理会议，并邀请知名抗菌药物学者来对这些内容进行深入讲解，以此降低不合理用药的发生率。③建立科学、有效的抗菌药物分级管理制度，尤其要加强临床药师在发放药物过程中对于处方的审核力度，严格把控一切与抗菌药物不合理使用的现象，如抗菌药物使用剂量、使用途径、联合用药等[7]。④药剂科的医护人员需要定期开展处方点评工作，在医院医疗资源条件允许的情况下成立一个抗菌药物分级管理小组，由小组来对抗菌药物处方的合理性进行审查，每月向相关负责人进行汇报，并总结出相应的控制处理方法[8]。总之，加强抗菌药物处方的审查力度有助于降低广谱抗菌药物的使用频度，能提高抗菌药物的使用合理性，有助于降低抗菌药物对细菌的耐药性，能降低不合理抗菌药物使用的发生率。综上所述，在医院实施抗菌药物分级管理制度能推动抗菌药物的合理使用，但与此同时也会出现一些十分明显的问题，如部分临床医师会凭着自己对某一种疾病的用药经验来开具处方，或是临床医师因为用药经验的缺乏、专业知识的不稳固等原因导致联合用药方案不够科学、合理等。所以，西药房医护人员一定要特别注重用药处方的审核问题，根据抗菌药物的分级管理制度来进行抗菌药物的使用管理，此外，也可以制定一些可行性高的奖惩制度，这样就能规范抗菌药物的使用和管理有效性。

参考文献

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一、明确抗菌药物临床应用管理责任制

2011年7月，我院院长与上级主管部门-昆明市卫生局签订了为期2年的抗菌药物合理应用责任状。2012年，结合相关“精神病医院严格控制抗菌药物购用品种与使用强度”等要求，医院院长又与我院临床各科室负责人分别签订了抗菌药物合理应用责任状，进一步明确各科室抗菌药物合理应用控制指标。

二、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

医院成立有由院长任组长，各分管副院长任副组长，同时医务、临床医学、药学、临床微生物室、门诊、护理、医院感染、医院信息化、监审、病案统计等部门负责人为小组成员的抗菌药物管理工作组，制定相关制度和职责，从组织机构上保障抗菌药物在我院有效、合理的使用。根据本机构规模及临床具体情况，设置有临床微生物室、微生物检验专业技术人员，医院感控人员、药学专业技术人员等，参与抗菌药物临床应用管理工作；为医师、药师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，不断提高相关人员专业技术水平。

三、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度

按照“精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购……”等规定，通过医院药事管理委员会研究讨论，筛选出我院10种共14个品规抗菌药物品种目录，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

明确抗菌药物分级管理目录及各级医师使用抗菌药物的处方权限，对不同管理级别的抗菌药物进行严格限定，严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理，保证抗菌药物分级管理制度的落实。

四、2012年抗菌药物临床应用基本情况

1、全院年度使用抗菌药物共10个品种14个品规，金额合计435319.23元，占年度用药总金额的1.77%。其中门急诊科使用抗菌药物共8个品种9个品规，抗菌药物金额13194.72元，占抗菌药物总金额的3.03%；住院部使用抗菌药物共10个品种14个品规，抗菌药物金额422124.51元，占抗菌药物总金额的96.97%。

2、全年出院人次4422人，平均住院日

58.2天，使用抗菌药物的住院患者（含出院患者）共178人次，感染率4.03%。

五、抗菌药物临床应用相关指标控制

1、住院患者抗菌药使用率=178/4422=4.03%，符合“精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%”的规定；

2、本机构设有门诊科，未开设急诊科；门诊全年调剂处方43192张，抗菌药物处方296张，抗菌药物处方比例为0.69%，符合“精神病医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%”的规定；

3、抗菌药物使用强度AUD=3.91，符合“精神病医院使用强度控制在每百人天5DDDs以下”的规定；

4、本机构特殊使用级抗菌药只有美罗培南注射剂（0.5g）1个品种1个品规，仅限住院部使用，其DDDs为53.5，故住院患者特殊使用级抗菌药物使用率=53.5/10064.41=0.53%；使用强度即该药的AUD=0.02；

5、住院患者限制使用级抗菌药共计5品种6个品规，DDDs为6790.50，由此

住院患者限制使用级抗菌药使用率=6796.50/10064.41=67.53%；

使用强度AUD=6790.50*100/4422*58.2=2.65；

6、本机构无Ⅰ类切口手术和介入诊疗等相关诊疗项目。

六、抗菌药物临床应用监测与评估

因为医院信息化建设滞后，目前尚无好方法定期开展抗菌药物临床应用监测及使用适宜性评估等；对临床各科室抗菌药物使用情况、使用趋势的分析，也做不到及时、准确及前瞻性。

七、临床微生物标本检测和细菌耐药监测

医院临床检验科定期进行细菌耐药监测，医院2012全年细菌标本送检率为16.98%；感染控制人员加强监查督导工作，药剂科按月向抗菌药物应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息。

以上即为我院2012年抗菌药物临床应用自查情况，尽管本机构抗菌药物临床应用相关指标在这一年内得到较好的控制，但是由于医院信息化建设滞后，抗菌药物临床应用监测与评估，使用限制级、特殊级抗菌药物的送检率等工作均未能很好开展，工作中还存在诸多不足，因此在今后的工作中，我院要进一步提高认识，并积极加快信息化建设步伐，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2008〕38号）以及《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）要求，巩固成果，持续改进，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用分级管理制度，有效控

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[中图分类号]R978.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（c）-127-02

Evaluation of antibacterial rational use in 135 cases

AN Jihong1,2, WANG Zhuo1

(1.Department of Pharmacy, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200433, China; 2.Department of Pharmacy, Huaihe Hospital, Henan University, Kaifeng 475001, China)

[Abstract] Objective:To investigate the rationality of antibacterial use in a three-grade hospital and the current situation of carrying out the antibacterial supervising system at different levels. Methods:According to the designed table, patients of 32 endemic area using antibacterial drugs were sampled randomly and then finished the designed tables. Results:In the 135 tables, the total coincidence rate of antibacterial applying indication was 89.9%, antibacterial selection in 104 cases was suitable, usage and dosage in 107 cases was suitable, only one case had a unsuitable administration route. The course of antibacterial treatment in 91 cases was rational and antibacterial combination use in 40 cases was rational. Conclusion:We still need to strengthen the study of antibacterial application guidance, especially the learning of preventive antibacterial administration principle before or after the operation, and implement the antibacterial supervising system in hospital.

[Key words] Antibacterial; Rational drug use; Analysis

随着科学技术的进步，新的抗菌药物不断面市，许多过去无法医治的感染如今都能得以控制，挽救了无数患者的生命。然而，在治愈疾病的同时，由于临床广泛、不合理地使用甚至滥用抗菌药物，使得耐药菌迅速产生[1]，速度甚至超过新药的研发，导致临床上出现某些感染无药可选，严重危及患者的生命健康。1988～1998年国内医学期刊所报道的1 230例抗生素不良反应，占同期药品不良反应的46.19%[2]。因此，为保护广大人民群众用药的安全、合理，规范临床抗菌药物的使用，三部委于2004年联合制定、颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》。在规范颁布之后，每个医院都按要求制订了本院抗菌药物的使用原则及分级管理办法。为了解医院抗菌药物的使用原则、分级管理的落实情况以及合理用药程度，某三甲医院于2006年6月对住院患者抗菌药物使用进行了随机抽查，本文旨在对此次抽查结果进行分析。

1资料与方法

专家小组在一天时间内走完全院所有病区，共32个。到每一个病区后，随机抽取规定比例的正在住院的患者病历，通过询问病史，对截至到当天的使用了抗菌药物的患者，按事先设计好的调查表进行调查。表格的填写在调查前已统一标准，共填写有效表格135份，其中，15个内科病区64份，17个外科病区71份，按设计好的内容，将全部数据输入计算机，进行相关的统计分析，评价标准见表1。

2 结果

2.1 住院患者抗菌药物使用合理性评价

在调查的135例患者中，抗菌药物使用指征总符合率为89.9%，病原学送检率为28.5%；二线抗菌药物使用指征符合率为45.2%，二线抗菌药物使用主治医师指示率为67.6%；三线抗菌药物使用指征符合率为31.3%，三线抗菌药物使用主治医师指示率为37.5%；联合使用指征符合率为55%；治疗好转率为77.0%。调查结果汇总见表2。

2.2 抗菌药物使用例数前10名

见表3。

表 3 抗菌药物使用例数前10名

Table 3 Antibacterial occupying the first 10 places in frequence of use

3 讨论

3.1 用药指征的把握

治疗用药指征的把握明显优于预防用药，调查统计无指征用药共13例，均为预防用药，外科高于内科。

3.1.1 内科及小儿科预防用药《指导原则》[3]指出：对一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，预防在一段时间内发生的感染可能有效。调查中发现1例支气管哮喘急性发作患儿，在无咳痰等症状下给予青霉素+阿莫西林/克拉维酸持续7 d预防使用，对于支气管哮喘急性发作治疗主要在于缓解气道阻塞，抗菌药物的使用应该属于治疗用药，而非预防用药；1例入院诊断为贫血、再生障碍性贫血待查患儿无症状给予头孢哌酮/舒巴坦钠5 d预防感染，该药虽证实可有效地用于儿童，但对血液系统仍存在不良反应，预防应用可能给患儿带来不利；1例乳腺癌骨转移腹泻患者，病历中未叙述原因给予左克+依克沙（异帕米星）预防，同样预防无指征，且选药档次过高。

3.1.2 外科手术预防用药调查中发现外科预防用药41例有10例应用不合理。2例术前预防用药超过4 d，术前预防用药时间过长；4例Ⅰ类切口术后预防用药分别为10、6、5、1 d；Ⅱ类切口分别为1联4 d 1例、2联2 d 1例、2联4 d 3例、2联5 d 1例，用药时间明显超过指导原则；还存在有选用药物档次过高的问题，一例肺癌术后预防应用头孢吡肟7 d。

3.2 药物使用过程中存在的问题

3.2.1 品种选择共有20份病例被专家认为药物选择不合理，其中，5例选择抗菌药物档次过高，2例未按药敏结果改用抗敏感菌药物，7例为无使用适应证，3例频繁换药；另外还有11例专家没有给予评价，说明药物选择存在分歧和难度，有待进一步探讨。病原菌送检率为28.5%，其中，内科送检率占检查例数的44.9%，外科送检率占14.1%，内科明显高于外科。低送检率说明临床医师病原学检查的意识还不够，经验用药仍然占主要地位，尤其是在外科更加明显。

3.2.2 给药剂量135例中仅有3例用量过大，超出常规剂量，说明大部分医师对剂量的掌握较好。

3.2.3 给药次数不适宜的给药次数主要表现在时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的正确使用上。对于时间依赖性抗菌药物，如青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素，其杀菌作用主要取决于血药浓度超过常见致病菌MIC的时间长短[4]，因此，这些药物的日剂量通常应分次给药，使血药浓度超过致病菌MIC的时间尽量长；氨基糖苷类、氟喹诺酮类等药物为浓度依赖性抗生素，杀菌作用主要取决于血药浓度的高低，浓度越高杀菌作用越强，因此，这些药物的日剂量可一次给药。本次调查有28例给药次数不合适，其中，β-内酰胺类1次/d使用的8例；喹诺酮类2次/d使用（重症除外）的19例；氨基糖苷类2次/d使用的1例，而氨基糖苷类日剂量一次给药还可降低耳、肾毒性。

3.3 联合用药指征

联合用药指征不够明确。联合用药在病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌和厌氧菌的混合感染、单一用药较难控制的重症感染时才使用。对单一用药治疗有效的感染，不需要联合用药。调查中的不合理联用，问题主要在于联合用药指征的把握上，许多是单一用药就可以控制的感染选用了联合治疗。有2例青霉素+阿莫西林/克拉维酸联用，阿莫西林为广谱青霉素，抗菌谱已覆盖青霉素，此处联合用药无意义。

3.4 分级管理

具体落实情况不太理想。医院抗菌药物分级管理办法规定，二线药物属于控制使用的药物，要求有对患者需求的明确诊断，主治医师在医嘱上签字；三线药物属于严格限制使用的药物，要求有对患者严重感染的明确诊断，主诊医师或科室正、副主任在医嘱上签字。本次调查统计分级管理的抗菌药物，二线药物使用指征符合率为45.2%，主治医师指示率为67.6%；三线药物使用指征符合率为31.3%，主任医师指示率为37.5%。管理落实尤其是特殊使用抗菌药物管理的落实不理想，仍需加强这方面的宣传。

虽然本次调查的只是住院患者一天的用药情况，但是通过调查，仍然发现抗菌药物在预防使用指征、品种选择、病原学送检、给药次数、联合用药指征、分级管理落实等环节依然存在不少问题。在以后的工作中，仍需加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，尤其是外科医师对抗菌药物的选择和使用。用好抗菌药物，造福于广大患者。

[参考文献]

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抗生素是临床应用很广泛很重要的一种药物，特别是在无菌手术中起的抗感染作用是相当重要的。如果滥用，不仅造成浪费，还会引起许多药源性疾病[1]。如何合理规范的使用抗生素，各医院都有自己的管理方法。我院多年来，对外科围手术期患者中，存在预防性使用抗生素不合理及在临床应用过程中选用抗生素不合理等问题。为此制定了抗生素临床管理制度，以规范无菌手术操作及临床抗生素的使用。

1制定制度

1.1抗生素使用的分级管理制度 成立了医院抗生素应用管理工作组，贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗生素相关技术性工作、管理制度，并狠抓落实；对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育组建。成立了抗生素临床应用专家组，在抗菌药物管理工作小组的领导下，参与医院抗菌药物临床应用管理工作；负责抗生素应用的技术指导和提供技术支持；负责医院特殊使用抗菌药物的临床应用会诊审批。成立了科级抗菌药物管理专家，贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章以及本院的抗菌药物管理制度；按照本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件、以及细菌耐药情况监测结果指导本科室临床抗菌药物的合理使用； 对本科室特殊使用级抗菌药物临床使用实施审核；对本科室医务人员抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范实施二级培训，对患者进行合理使用抗菌药物宣传教育。

1.2预防性使用抗生素的制度 在预防性应用前，需要充分考虑感染发生的可能性，预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、抗生素的选择、药物的不良反应、药物的价格以及患者的易感性等多种因素[2]。①加强指导培训医院临床科室工作人员及其他相关医务人员对预防使用抗生素的相关知识，使其认识预防用药的重要性、危险性、专业性。②督促药房相关工作人员针对临床医生医嘱或处方使用预防抗生素有一个严格的把关，需有抗生素使用申请书，写明疾病名称，用药原因等详细医疗过程。③多注意观察患者疾病发展情况及关注个体差异，以确保患者用药的安全性。④制定科室奖惩制度，对于合理使用抗生素者进行表扬奖励。反之，罚款，批评。（反之，开展批评并实施相关补救措施）

1.3抗生素使用的监管评价制度 临床应用与细菌耐药情进行监测，分析、评估、上报监测数据并相关信息，提出干预和改进措施。医院小组与专家小组对医院需使用抗生素强度高的重点、专科、手术外科临床科室进行监督管理；定期抽查医院科室抗生素使用合理性等情况；然后根据两个小组抽查的药物是否合理使用、预防使用抗生素时间长短、联合使用抗生素是否存在指征、抗生素是否选用适宜、是否使用抗生素等结果，进行数据汇总统计，将存在的问题反馈给相应科主任或相应临床组，同时报告给相关院领导、医务科、院感分管科长，并对问题严重的提出处罚意见反馈给当事医生，让其对今后抗生素使用多加注意就此改正。同时，要开展细菌耐药监测工作，定期细菌耐药信息，建立细菌耐药的预警机制，并制定应对措施。最后根据数据汇总结果进行统计分析，随时监督管理各相关科室组织实施；通过专家小组给予的技术指导和技术支持，提高我院抗生素使用的合理性，规范性。

2管理措施

预防性用药适用于尚未感染，而极有可能发生感染并造成严重后果的患者。因此，临床医生在用药前对患者必须进行综合考虑，如患者的年龄、身体状况、伴随疾病；创伤或感染程度；手术的种类、方式、持续时间等[3]。同时注重手术室、住院病房等医疗环境卫生，减少或防止院内感染发生，以提高医疗质量服务，缩短患者住院天数。

2.1抗生素使用权限分级管理 医院根据安全性、疗效、细菌耐药性[4]、价格等因素，实行抗生素分级管理，将抗生素分为3级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。各级临床医师严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。并根据医生的考核级别确定使用抗生素的级别权限。医师经抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获非限制使用级抗生素使用的处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，在获得非限制使用级抗菌药物使用的处方权的基础上可授予限制使用级抗生素处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，在获得限制使用级抗生素使用的处方权的基础上，通过抗生素管理工作小组考核合格可授予特殊使用级抗生素处方权。

2.2特殊使用级抗生素临床应用规定 临床应用特殊使用级抗生素应当严格掌握用药指征，确需使用的事先须填写特殊使用级抗生素使用会诊单，经抗生素管理工作小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权限的医师开具处方。特殊使用级抗生素不得在门诊使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗生素，处方量应当限于1 d用量，越级使用抗生素应当详细记录用药指证，并应当于24 h内补充完成越级使用抗生素的必要手续。

2.3推行医务工作人员间对预防抗生素使用的相互监督 尤其监督医务人员对无菌手术预防使用抗生素的重视。预防使用抗生素应当在术前30 min～24 h内；I类切口手术原则上不预防使用抗生素，如确需使用，用药时间原则上不得超过24 h，并在病程记录中详细记录用药理由。

2.4医师在临床使用或更改抗菌药物时必须在病历中记录使用和更改的理由，抗菌药物使用前须有样必采，对接受限制使用级及以上抗菌药物治疗的患者，必须根据临床微生物标本检测结果选择用药。

3评价方法

3.1抗生素管理工作小组负责全院的抗生素临床应用监测，分析各专业科室抗生素使用情况，评估药物使用的适宜性，并对使用趋势进行分析，对不合理使用及时采取有效的干预。

3.2医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况，进行排名并予以公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，对严重违规使用抗菌药物者处以经济处罚，情况严重的予以通报，并参照相关规定予以处理。

3.3医院组织临床药师和相关专业技术人员对抗菌药处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床医务人员绩效考核，评优评先等依据。

3.4医院每月对I类手术切口尤其是甲状腺肿块手术、乳腺肿块手术、无置入物疝修补术[5]、体表或软组织肿块切除术、介入诊疗、外周血管手术、骨科置入物取出术、重间术、眼袋去除术、多指切除术等在无特殊情况下不容许预防使用抗菌药。

4管理职能

贯彻执行抗生素管理相关的法律、法规、规章制度。制定本院抗生素目录和临床应用相关资料供临床参考。药剂科负责抗生素的分级维护、处方和医嘱点评以及临床指导和全院抗菌药物分级维护。质管科将相关的规定与电子病历、临床路、抗菌药使用相结合，对医疗小组进行考核。医务科主持协调抗菌药物管理工作小组日常工作，召集专家小组工作会议，定期公示抗菌药物管理专栏信息，负责抗菌药物临床使用相关培训、考试，抗菌药物分级管理权限、专家资格审核管理。院感科负责全院细菌耐药情况的监测，分析、评估并相关信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，根据医院细菌分布及耐药监测情况，定期对医院抗菌药物使用提出干预和改进措施，对全院抗菌药物实施监控，对用药情况按相关规定提供基础数据。计算机中心负责抗菌药物专项整治活动各子系统以及管理所需的相关程序的开发、研制，每月提供相关统计数据，为抗菌药物管理提供依据。护理部落实预防使用抗生素于手术切开皮肤前30 min～2 h间实施。

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[中图分类号]R613

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0279-02

随着抗菌药物的临床应用范围不断扩大，对该类药物的不合理使用现象日益显现，因此造成的耐药菌株增多、不良反应的严重化、医疗资源的浪费现象等问题日益增多，并成为当前世界各个国家共同讨论的重点话题。目前，欧美发达国家对抗菌药物的使用率显著下降，且使用时能够严格掌握用药时间，因而使用抗菌药物的总体疗效较为理想。但在我国，当下滥用抗菌药物的状况普遍存在。可见，加强抗菌药物合理使用以成为国内各大医疗机构面临的重大问题。

1.我国抗菌药物的使用现状

根据医院感染监控网对国内抗菌药物的使用情况调查分析发现，与国外发达国家比较，近年来我国抗菌药物的使用率明显较高，呈现出严重滥用抗菌药物的现象。滥用抗菌药物，不仅使致病菌易产生耐药性，同时也会增加药物不良反应的发生率，甚至导致患者再度感染，进一步加大治疗难度。另外，抗菌药物的严重滥用现象，会造成严重的医疗资源浪费现象，更加大了患者的社会和经济负担。出现抗菌药物滥用现象的根本原因，主要与人们对抗菌药物相关知识的认识不高等因素有关。例如多数人认为感冒应给予抗菌药物治疗，且服用剂量越多、药物越贵，疗效就越好等，针对这种现象，必须加强对抗菌药物合理使用的管理。

2.抗菌药物合理使用的管理策略

2.1建立和完善抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定，将抗菌药物分为特殊使用、限制使用和非限制使用三类。基于此，国内各个医疗机构应以自身的具体情况为出发点，并以加强抗菌药物的临床合理使用为目的，建立和完善抗菌药物分级管理制度，并结合细菌耐药情况明确药品的具体使用方法。不同医疗机构对三类抗菌药物可有品种数量不同的分级，并根据医疗机构实际纳入的不同而对同一品种药物制定不同的管理方法。注意在制定相关管理制度时，应具体到不同级别医师的使用方法不同、特殊药物品种的应急措施或抗菌药物在特殊情况下的限制性使用情况等。

2.2规范基本抗菌药物品种的管理方法

首先，制定基本抗菌药物品种目录。在使用抗菌药物治疗时，由于各方面因素的差异性，如不同医疗机构的医疗水平不同、服务能力的差异，不同地区不同医疗机构的细菌耐药情况存在差异，患者病情的严重程度不同等，导致其抗感染的效果不同；加之抗菌药物的品种较多，各药物有不同的耐药性和药物收益风险，因而应用效果各不相同。因此，要求各个医疗机构必须组织药学、临床感染学、组织病原微生物学等相关专家对本医疗机构的基本抗菌药物品种进行合理选择，以提高抗菌药物的合理使用性，促进治疗水平的提高。其次，加强新品种引进程序的规范管理。为保证评估结果的权威性与科学性，评估工作应由医疗机构药事管理委员会、抗感染治疗委员会或类似的机构组织进行；评估人员应为该领域经验丰富的专家；评估事项包含抗菌药物的抗菌谱、特点、作用、价格等。通过评估工作，得出新品种引进的收益及风险情况及药物临床耐药趋势潜在的影响，进而明确新品种的引进是否与本医疗机构的临床需要符合及需要程度，最终根据评估结果决定新药品是否引进。再次，加强对抗菌药物的采购管理。加强采购管理是药物临床合理使用的关键。医疗机构采购部门必须加强对抗菌药物的采购管理，实时掌握药品库存及临床用药的具体情况，确保出入药库用药量的平衡性；同时，根据抗菌药物的使用情况及时制定合理的采购计划，确保抗菌药物各品种的供应；另外，还要严格禁止医疗机构随意购进价格过高但不在本医疗机构使用范围的抗菌药物品种，并坚决制止购进价格低、质量差的药物品种。

2.3加强合理使用抗菌药物知识的培训

临床医师对合理使用抗菌药物的方法、注意事项及其重要性等的认识是抗菌药物合理使用的有力保障。因此，必须加强合理使用抗菌药物相关知识的培训，内容主要包括抗菌药物合理使用基本知识及最新使用进展、合理使用的重要性、不合理或滥用抗菌药物可能导致的严重后果等。培训方式可根据本医疗机构的实际情况进行，如组织医疗机构工作人员对抗菌药物合理使用知识的培训会、就抗菌药物临床使用存在的问题召开专家会议等，以加强医生的用药观念，提高抗菌药物的临床合理使用率。

2.4加大抗菌药物合理使用的监管力度

医疗机构在建立健全抗菌药物合理使用的各项管理规章制度后，应加大监管力度，确保抗菌药物合理使用的管理制度得到落实。首先，临床病例的监督检查是实现抗菌药物合理使用的重要方式。因此，医疗机构应成立监督小组，小组成员包括医疗专家、药学专家等，定期抽查抗菌药物使用的处方，并结合患者的病史、病情、诊断及抗菌药物的药效情况综合分析抗菌药物使用的合理性；对违规超量、滥用抗菌药物等行为严格按照管理规章制度处理，必要时降价、停用或变换购药渠道等，以避免或减少抗菌药物的滥用现象，提高其合理使用的整体水平。

2.5准确掌握抗菌药物合理使用的原则

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我院自2011年以来，针对长期以来抗菌药物临床应用存在的问题，按卫生部、云南省卫生厅及昆明市卫生局《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求[1]，结合我院儿童专科特点，采取标本兼治的措施，不断完善抗菌药物临床应用管理，并建立长效工作机制，使抗菌药物合理应用和管理水平得到持续改进，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，保护了儿童健康。但专项整治活动在取得一定成效的同时也暴露出一些不足。

1 加强行政管理，签订责任状，层层落实追究责任

医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确各部门职责，院长作为抗菌药物临床应用的第一责任人，各临床科主任作为科室抗菌药物合理应用主要责任人。结合各科室专科门诊及住院患者情况，具体分析细化指标，签订《抗菌药物合理应用责任状》。职能部门深入科室对整治活动的必要性进行宣传讲解，提高医务人员的认识。每月统计科室对抗菌药物使用率和使用强度通过院周会进行反馈，未达标者与绩效考核挂钩。结果2012年住院患者抗菌药物使用率由98.85%下降至56.34%，下降幅度为42.51%（见表1），清洁手术预防性抗菌药物使用率由96.25%下降至18.11%（见表2），下降幅度为78.14%，呈直线下降趋势，且未发生反弹，得到卫生部抗菌药物专项整治督导检查组专家的好评。由于儿童感染性疾病罹患率较高的特殊性，虽门诊患儿抗菌药物使用率由56.01%下降至37.86%，使用强度（AUD）由34.26下降至26.36，总体呈下降趋势，但使用强度未达

2 抗菌药物管理小组认真履行职责

由医院医务部、药学部、感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业任职资格的专家组成医院抗菌药物临床应用管理小组，业务院长担任组长，定期召开会议分析抗菌药物临床应用存在问题，及时采取措施进行干预。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，检查门诊处方和医嘱情况，发现存在的主要问题有：

2.1用药指征不明确。对药物抗菌谱及作用机制缺乏全面了解，仅凭经验用药，普遍存在联合用药的情况[2]。

2.2抗菌药物品种选择不合理。在病原不清情况下按照经验给药，微生物标本送检率较低，对检验结果的解读临床医师存在一定缺陷，导致抗菌药物选择不合理[2]。

2.3用药时机、时间不适宜和给药频次不合理。如清洁手术预防性使用抗菌药物通常从入院当天即开始应用，而且使用时间过长，医师未完全掌握药物半衰期，或门诊患儿无法做到分次输液，而开具1次/d使用医嘱，单次用量较大[3]。

3 严格落实抗菌药物分级管理制度

制定医院抗菌药物临床应用分级管理制度，对不同级别医师的抗菌药物处方权进行严格限定，有效地巩固了分级管理制度的落实[1]。

4 充分发挥临床药师的作用

按照卫生部要求配备相应数量临床医师，参与临床查房工作，进行用药前干预，督促医师规范、合理使用抗菌药物[4，8]。

5 加强医师和药师的抗菌药物相关知识培训

加强医师和药师的抗菌药物相关知识培训，考核合格后方授予使用或调配权限[1，6]。

6 加大信息化建设

运用信息化手段促进抗菌药物合理应用和精细化管理。利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限资格的管理，医师无法开具越级处方，同时控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程；利用处方点评系统加大处方（医嘱）点评工作的力度，实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警[1，5-8]。

7 合理使用抗菌药物是一个系统工程

通过建立抗菌药物管理体系，实行抗菌药物临床应用责任制管理，可以有效地规范抗菌药物的使用，降低使用率和使用强度，对抑制细菌耐药发挥积极作用，从而保护儿童健康[9-10]。

参考文献：

[1]卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[z].卫办医政发[2011]56号，2011.

[2]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：人民卫生出版社，2007：150.

[3]李丽静.儿科清洁手术预防性抗菌药物应用情况分析[J].中国病案，2011，12（1）：71-72.

[4]汪震.临床药师在抗菌药物管理中的作用探讨[J].药品评价，2011，8（14）：10-11.

[5]汪震，刘东，杜光.医院处方点评的模式及其在合理用药中的作用[J].药品评价，2010年，7（20）：53-56

[6]卢秋红，房树华.我院综合干预抗菌药物临床应用专项整治活动措施及成果分析[J].中国执业药师，2012，9（7）：14-17.

[7]王新民，张国志.电脑限制医师处方权对抗菌、麻醉和一类临床应用的影响[J].中国卫生质量管理，2008，15（1）：26-28.

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【文章编号】1004-7484（2014）07-4092-01

【abstract】objective： to analyze the management of antimicrobial agents in our hospital. Methods： using hospital information system， statistics from January 2012 - December 2012 the usage of antibacterial agents and then statistics in January 2013 - December 2013 to use after the implementation of standardized management of antimicrobial agents in our hospital， and contrast analysis of the standardized management of antimicrobial agents before and after the change of the indicators. Results： after standardization management from the rate of antibiotic usage， don't use GeLiLv， combination ratio index obviously lower than that before the standardization management are statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion： in view of the irrational use of antimicrobial agents in the hospital， scientific， effective and standardized measures， strengthen management from several aspects， can promote the rationality of the application of antibiotics and security， reduce unnecessary waste， also can effectively avoid the occurrence of medical disputes.

【key words】antibacterial drugs； Management status； To strengthen measures

基于我院前些年在抗菌药物使用方面存在的一些问题，笔者就将2012年间抗菌药物的使用情况与不合理之处进行统计分析，再对我院2013年初开始实施的规范化管理措施与效果进行论述，并具体作如下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料

通过医院HIS系统，收集整理本院2012年1月―2012年12月间的全部处方资料，再收集本院2013年1月―2013年12月期间实施规范化管理措施之后门诊的全部的处方资料。

1.2方法

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等相关规章制度，组织院内药学人员与抗菌药物临床医师，统计分析两个阶段抗菌药物的使用率、使用不合理率以及联合用药比例等。3 讨论

通过本次研究可见，在本院实施规范化管理前，抗菌药物的使用率、应用不合理处方率、联合用药率均明显高于规范化管理实施后。由此可见，在规范化管理实施前本院在抗菌药物应用方面，存在有较多的不合理问题，通过综合分析，笔者认为出现抗菌药物使用不合理的现象，主要体现在如下几点：

⑴未能严格遵守《卫生部38号文件》规定，违规对患者开具喹诺酮类抗菌药物，例如，针对收治的皮肤感染患者，给其使用左氧氟沙星，导致用药不合理。⑵预防性用药无指征及药物选择不合理，一些患者无需预防性用药，但仍给予了抗菌药物，导致药用使用不合理，造成浪费。例如，针对无高危因素的皮下脂肪瘤切除患者，仍不合理的采用抗菌药物。再如，针对皮肤多处开放性伤口缝合者，给予三代头孢菌素进行抗菌治疗，导致药物选择不合理。⑶给药途径及用量不合理，例如，采用阿米卡星口服来治疗上呼吸道感染，或是针对肾功能不全者及老年患者，未能根据要求适当的减少抗菌素物使用剂量。⑷药物联合应用不当，两种或三种抗菌药物联合使用，或是与非抗菌药物不合事联用，导致治疗效果不佳，药物相互作用致患者发生不良反应等[1]。

基于我院在2012年1月―2012年12期间出现的诸多不合理用药现象，院内相关领导也提高了重识，且为了保证抗菌药物使用的合理性，制定了多项综合、有效、规范化的管理措施，并于2013年1月起开始实施，具体的管理加强措施如下所示：

⑴全面实施分级管理制度。将院内抗菌药物分为非限制使用、限制使用以及特殊使用三类，对其根据类别不同对其实行分级管理。例如，针对非限制使用的抗菌药物，可允许取得职业医师资格的医生进行使用；针对限制使用的，只有主治以上专业技术资格的医师有权使用，或是经主治以上医师批准签字后的有权使用；针对特殊使用的药物，需经高级专业技术职称为科主任同意签字后方可使用，若有紧级情况必须使用时，一般医师可越级使用一天，但之后必须填写使用理由报告给上级。⑵制定规范的监管制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规章制度，结合本院实际发展情况，制定出我院抗菌药物使用管理办法、临床应用指南、使用细则以及管理考核质控组织结构、管理制度等。并通过严格的监督管理，力求将所制定的有效制度措施落实到位。⑶应用电子管理方法。采用电子管理方法，通过电子处方认可系统，对28种广谱抗菌药物的使用进行指导，并利用先进的互联网技术，实现感染疾病专家、药剂师与处方医师之间的实时沟通，尽最大可能保证抗菌药物使用的安全合理性。⑷加强用药后不良反应监测。全面掌握抗菌药物的适应症，加强对抗菌药物使用情况与不良反应的监测，一旦出现不良反应及时处理，以避免纠纷发生[2-3]。

综上所述，针对医院抗菌药物使用情况的不合理，采取科学、有效、规范的措施，从多方面加强管理，可促进抗生素应用的合理性与安全性，减少不必要的浪费，还能有效规避医患纠纷的发生。

参考文献

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1　医院方面

1.1　医院管理

1.1.1　抗菌药物分级管理制度制定有缺陷，抗菌药物分级管理概念不明确，标准不统一，审批手续繁琐；

1.1.2　培训不到位，医生对抗菌药物合理应用及规范未完全掌握、不知晓或未参加培训，尤其是手术科室对围手术期抗菌药物合理选择和国家标准不能完全掌握；

1.1.3　考核及奖罚制度落实不到位，对于不合理应用抗菌药物的科室和医生的考核指标不够科学，不能指导和引领其重视此项工作；

1.1.4　个别医务人员手卫生不达标，患者陪属多等

1.2　医疗技术

1.2.1　经验应用为主，怕出现手术部位感染，无指征滥用抗菌药物，不做或少做细菌培养和药敏实验；

1.2.2　选择抗菌药物时间、品种无科学依据，其合理性未在病历记录中显示或记录不及时，更换或停用抗菌药物无依据、随意性大；

1.2.3　实习生、进修生技术参差不齐。

1.2.4　手术器械清洗灭菌不合格，空气细菌学未达标，未严格执行消毒隔离制度。

2　患者方面

2.1　复杂手术：心、脑等重要脏器的手术，患者高龄，有植入物的手术；

2.2　合并症较多：使用免疫抑制剂、合并糖尿病等；

采取相应干预措施，应用PDCA管理方法不断持续改进，以提高管理水平和改进成效

3　干预措施

3.1　调查并得出基线数据：2009年以来，随机抽取我院外科系列手术病历3000份，得出应用抗菌药物的数量、时间、强度等；

3.2　分析不合理性及未达国家标准的主要原因；

3.3　点评反馈：每月将全院问题科室进行排序，将其问题反馈给科主任并签收，汇报给主管院长，在院周会上分析点评，并给予批评与表扬。

3.4　重点干预：对反复出现问题和对问题改进不力的科室做重点干预，加强抗菌药物管理措施，限制其应用范围和等级，增加反馈频次，科主任诫勉谈话等；

3.5　强化培训：除医院全员培训外，分专业、重点科室、重点岗位、重点部门、重点人员培训，着重加强手术医生合理使用抗菌药物相关知识的培训与考核；

3.6　医院管理：医院（医教处、药学部、医院感染管理科等）同手术科室签订目标管理责任书，加大考核力度，加强环节质量控制；

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2 抗菌药物临床应用专项整治行动内容

2.1对医护人员抗菌药物临床应用专项整治活动方案及相关专业知识培训从2013年7~12月，我院进行了专项整治活动，活动中对我院医护人员和药剂科管理工作人员进行活动点评，并在整治活动期间解读《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》等。通过专题培训，使我院医师、药剂科管理工作人员从思想上得到了新的认识，提高了医务人员合理、规范使用抗菌药物。另外，医护人员还充分利用身边媒体对抗菌药基本知识进行宣传，并针对医院的的实际情况提出合理化建议[2]。

2.2开展抗菌药物应用基本情况调查，拟定各科室抗菌药物临床应用指标专项活动中，我院对医护和药剂科管理人员抗菌药物的实验进行了调查，调查内容包括：临床上医护人员对患者抗菌药物使用的品种、使用剂量等指标，分析我院医护人员对患者使用抗菌药物的合理性、预防使用率等。此外，专项活动中，医院根据每个科室的实际情况，拟定两个不同阶段的抗菌药物临床指标，并向医院相关领导汇报专项整治讨论工作进程，并根据工程专项整治工作中出现的问题提出合理性的建议。如骨外科第一阶段的指标是70%，第二阶段的指标是63%。通过临床医护和药剂科管理人员点评病历，依据科学合理使用抗菌药对患者进行治疗，在整治行动完成后，我院基本能够完成下达的指标[3]。如内二科第一阶段的指标是60%，实际完成指标56.69%；第二阶段的指标是55%，实际完成指标50.48%。

2.3 对医院以及各临床科室抗菌药物使用情况进行分析，评估抗菌药物使用的适宜性临床医护和药剂科管理人员要定期分析我院各临床科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用的适宜性进行评估；对细菌耐药情况及抗菌药物使用趋势进行分析，为临床科室合理使用抗菌药物提供参考，进一步提高临床使用抗菌药的合理性、规范性。如妇产科较常给剖宫产手术患者使用头孢他啶注射剂和头孢硫脒注射剂，医护人员及药剂科工作人员对这种情况进行了分析，并把反馈结果反馈给产科后，产科接受了建议，改用头孢唑林钠注射剂[4]。

2.4 严格落实抗菌药物分级管理制度，对滥用使用抗菌药物人员给予处罚对于抗菌药物的使用和药剂科管理机制的建立，首先医院要加大资金投入力度，充分理由医院现有的管理机制和资源大力发展抗菌药物监督机制和药剂科管理机制，培养全科医生，让医院运行效率更高，抗菌药物使用更加合理，同时政府也要对医疗机构的加大投资力度，解决以药养医的行为，减少患者自付药费的比例，真正解决群众看病贵的问题。另外，在活动期间还有落实抗菌药物临床使用督导小组的职责，定期检查抗菌药使用情况，加强抗菌药物使用动态监测分析，把不合理用药的科室、医生全院通报并把每月使用抗菌药量排名前三位的进行适应性分析，了解频繁超适应证超剂量使用情况，及时采取行之有效的措施来提高我院抗菌药用药水平，确保每1例患者合理、有效、经济、安全地用药。临床药剂科一方面负责医院药物的管理工作，另一方面负责对不合理抗菌药的干预工作，对抗菌药物使用情况评价进行打分，并写出反馈意见及时反馈给临床医护人员。通过这次专项整治行动，使得我院对患者抗菌药物的使用率下降了12％，抗菌药合理率也提高了13％，药剂科管理水平也提高了很多。

3 专项整治行动抗菌药物临床合理应用措施

3.1 提高认识、真抓实干，建立和完善抗菌药物管理体系专项活动后，我院在药事管理与药物治疗学领导下加强对抗菌药物临床使用管理工作，这些领导主要由医务、药学、临床微生物、医院感染管理等部门共同负责，并针对出现的问题集中讨论，制定和我院抗菌药物临床应用专项整治活动目标相关的可行性政策和措施，这样能够使各个部门明确自己的责任、分工，使他们能够各司其职，同时还能够加强他们之间的相互联系、相互合作，保证抗菌药物管理机制有效运行。此外，开设专项活动后，医院还要定期召开抗菌药物管理工作组会议。此外，各部门之间合作需要协调机制，医务、药学部门要积极主动，善于沟通，互相协作，保证抗菌药物管理工作顺利开展[5]。

3.2 开展全员医师、药师抗菌药物培训不断完善临床医务人员抗菌药物知识架构，是一项非常重要且需要持续开展的工作"2年来，我院开展多次抗菌药物专项培训，有全员医师培训，如抗菌药物临床应用培训大会；内外科医师抗菌药物知识的专题培训；药品调剂人员培训，严格抗菌药物的处方管理；印发本院抗菌药物合理应用手册，每人一册，内容包括国家相关制度政策解读、抗菌药物临床应用管理办法、本院抗菌药物管理相关制度等，宣传合理应用抗菌药物的作用，滥用抗菌药物的弊端，力求使培训效果达到融化到思想中，落实到行动上的高度"专项整治活动目的是改变我国目前抗菌药物的不合理应用的局面，而医师是抗菌药物处方开具者，只有临床医师真正意识到合理应用抗菌药物的重要性、迫切性和严峻性，才能更好更快的开展专项整治活动；只有当处方医师将其当作避免产生耐药的严重措施而不是一种限制时，才更容易主动接受，培训才更为有效。

3.3 制定抗菌药物管理分级制度我院在开设专项活动后，我院制定了抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级管理目录等，并将整理的制度等编成书籍发到每一个医护人员手里，让他们进行学习，掌握相关知识。专项活动后，医院对医师药师进行考核，待考核合格后，方能授予相应的抗菌药物处方权和抗菌药物处方调剂权。各级医师在自己的抗菌药物处方权限范围内使用抗菌药物，越级抗菌药物使用必须填写《抗菌药物越级使用申请单》，而应用特殊使用级抗菌药物前必须填写《特殊使用级抗菌药物审批单》，经抗 菌药物会诊专家会诊同意后，才能够在医护人员的嘱托下开处方，使用，使用时要注意患者的剂量等[6]。

3.4 开展抗菌药物监测与预警，进行全方位监测管理做抗菌药物使用量和费用前10位排行、抗菌药物使用强度排行，统计抗菌药物相关监测技术指标，发现问题及时反馈、解决。对使用量异常增长及6个月内使用量始终居于前列的抗菌药物展开调查，有无超适应症处方、超剂量处方等不合理用药情况。对违规的药品企业、滥用抗菌药物的医务人员进行处理，点评结果在本院例会上通报及定期在药讯上。

4结论

近年来，随着我国经济的不断发展，我国医疗技术也得到了很大的发展，抗菌药物在临床上得到了广泛的实验。针对部分医院中出现抗菌药药物滥用情况已经得到了我国相关部门的重视，加强临床上抗菌药物的不合理使用已经成为共识。在新的时代背景下，医院药剂科管理的改革与发展都面临着前所未有的挑战，为了更好的适应社会的发展，医院药剂科要转变思想，树立以"患者为中心"的理念。结合医院的具体情况，建立起一个领导能够满意、医师能够接受、患者愿意配合、药师又能承担得起来的长效干预机制。我们有理由相信抗菌药物将会得到合理使用及药剂科管理机制将会得到进一步完善，也为医院以后的发展营造更为广阔的发展空间。

参考文献：

［1］中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S]北京：中华人民共和国卫生部，2011.

［2］付丽红，吴建华，陈新梅.浅谈临床药师在医院合理使用抗菌药物中的作用[J].中国药事，2008，22（12）：1137.

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2完善医疗卫生体制改革

目前，我国医疗卫生体制的经济环境还是“以药养医”，药品收入仍然是医院收入的最主要部分。而在西方发达国家，甚至台湾、韩国和少数非洲国家都已经推行医药分业管理等符合市场经济发展的科学管理制度。我们只有从源头上解除临床医师的处方权与自身经济收入挂钩，实行医院和药房分业管理，才能彻底消除抗菌药物滥用的经济利益驱动，也有利于医院等医疗单位正确面对和分析经济来源，制定科学合理的可持续发展规划，并积极主动制定多项规章制度来制约临床医师的执业行为，充分尊重临床医师的技术价值，促进医疗技术水平的提高，从根本上杜绝抗菌药物滥用现象的发生。另外，我们还应该从患者这一方面减少抗菌药物的乱用。通过改革现有公费医疗中抗菌药物报销制度，降低报销比例或指定限制报销药物目录，从而减少患者对抗菌药物的乱用要求，并对违反规定的特殊行为予以行政处罚或经济刺激。这样就可以从医院、临床医师、患者等三方面来限制抗菌药物的销售，减少抗菌药物的滥用和乱用。

篇11

【中图分类号】R9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0457-01

1应用概况

我院使用抗菌药物51种，其中针剂19种，片剂、胶囊剂14种，颗粒剂4种，眼药水6种，眼药膏4种，外用药3种，从使用数量统计针剂头孢美唑、头孢替胺、阿奇霉素、克林霉素、美洛西林各占抗菌处方23.34%、6.23%、5.64%、5.32%、4.42%，片剂胶囊剂、颗粒剂，头孢他美酯、头孢克肟颗粒、克林霉素胶囊各占抗菌处方22.12%、14.00%、6.55%，眼药水、眼药膏、左氧氟沙星眼水、左氧氟沙星凝胶、氧氟沙星眼水、复方妥布眼膏各占抗菌处方35.67%、17.43%、14.00%、7.49%、6.86%，，外用药氧氟沙星软膏占抗菌处方15.17%。

2调查分析

通过调查2010年8月-2011年7月31日抗菌药物使用情况，门诊有44.68%病人应用不同类型抗菌药物，从中发现了一些不合理使用抗菌药物的治疗方案，主要在以下几个问题：

2.1.不合理预防用药，如眼科病人，没有炎症，只有眼疲劳，使用抗菌药物，破坏正常菌群作用，容易造成细菌耐药性产生。

2.2.用药指证不明确，抗菌药物临床应用广泛，但它本身也有一定的毒性和副作用，使用不当带来不良反应，耐药菌株不断增加，菌群失调引起二重感染。处方常见的病毒性疾病，发热待查等应用抗菌药物，如小儿科处方病人发热待查，应用抗菌药物。

2.3.给药方法和剂量不合理：发现有处方应用阿奇霉素软胶囊0.125×20粒，每次2粒，每日2次，阿奇霉素单剂量给药的血浆半衰期为35～48小时，应每日给药一次。有处方先挂利巴韦林针剂，再挂青霉素，青霉素在使用过程中不可提高溶解，溶解后必须立即使用，因为溶解后的青霉素4小时效价可降低50%，更重要的是青霉素溶解后，很容易形成降解产物青霉素烯酸，它是重要的致敏因子，可引起过敏反应，放置时间越长，青霉素烯酸含量越高，静脉滴注一旦出现副作用和过敏反应，后果是严重的，故青霉素溶解后需立即使用。

2.4.抗菌药物联合使用不当，抗菌药物联合应用目的是提高疗效，减少副作用，延缓或避免耐药性的发生，例如眼科一病人结膜炎，用妥布霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，洛美沙星眼用凝胶，头孢他美酯散片，用3种喹诺酮类抗菌药物，一种头孢抗菌药物造成抗菌药物用药过度，如果盲目地滥用联合用药，不但增加药物的副作用，造成抗菌药物滥用，使抗菌药物的耐药性大大提前。

3采取措施

根据以上情况，7月份后，我院又多次组织有关抗菌药物的业务学习，掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免滥用与不合理使用，制定抗菌药物分级管理制度，超量使用抗菌药物的医务人员，业务院长谈话，严重者，可影响工作聘任；对超量使用多的抗菌药物，医院采用“限制使用”、“停用”的措施，进行“药占比”控制，药剂科还对门诊确抗菌药物分级管理目录及各级医师使用抗菌药物的处方权限。对超抗菌药物使用进行分析，合理用药评价，检查用药是否合理。

采取上述措施后，又抽取了2011年11月1日～31日处方，共5626张，其中抗菌药物处方982张，占总处方17.45%（包括眼科及外用制剂），两相比较，采取措施后，抗菌药物使用率明显下降，取得了一定的效果。

参考文献

[1]许恒忠，张鉴主编.抗菌药物临床合理应用指南.

篇12

【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0521―01

抗菌药物的出现为保障人类健康做出了卓越贡献。但随着抗菌药物的不合理使用，甚至滥用，致使细菌耐药性逐年增加，尤其是氟喹诺酮类药物[1]。据报道我国医院临床用药中抗菌药物使用率高达79%，是发达国家的2倍[2]，抗菌药物的不合理使用在我国约有25%-65%[3] ，其主要是由于无指征预防用药、盲目联合用药、品种选择错误、过量用药以及用药方案不合理等原因导致。为了规范化抗菌药物临床使用的合理性以及结合国家对抗菌药物的管理办法，本文从抗菌药物的使用现状、管理途径、过程管理和信息化监控等方面对抗菌药物合理使用进行了探讨。

1 目前抗菌药物使用情况及存在问题

1.1 抗菌药物使用量过大。据调查显示[4]，通过对不同等级的医院抗菌药物使用量进行统计，结果表明三级医院使用率为70%，二级医院为80%，一级医院为90%，同时住院患者抗菌药物使用率在30%～70%，手术科室抗菌药物使用率为80.76%，预防性用药占66.72%，治疗性用药仅占33.28%，表明一级医院、手术患者以及预防性用抗菌药已占主导地位，但是否是有指证的使用，以及是否一定须使用抗菌药还需要进一步的研究。

1.2 药物的选择无确切依据。如对于一般性感染使用第三代头孢菌素类抗菌药；不根据患者的用药史以及身体特征选择合理的抗菌药；经验用药以及菌群未做微生物检查而选择用药[5]；选择经济利益较大的药物或者新上市的抗菌药等。

1.3 药物的使用不合理。如未重视部分处方的首次剂量加倍，复方新诺给药是2次/天，首次剂量加倍，12小时后血药浓度趋于稳定，方可有效杀灭病原菌。还有如药物的溶媒选择不当，药物更换频率较高以及药物的使用疗程过长等。

1.4 盲目联合用药。目前临床上联合用药比较普遍，但是是否必须联合使用还存在一定问题。在没有临床依据以及确切指证前提下的联合用药，如头孢哌酮/舒巴坦钠与左氧氟沙星，阿奇霉素与氧氟沙星等，易导致患者的二重感染或增加细菌耐药性。

2 加强抗菌药物的合理使用与管理

2.1 抗菌药物管理依据

为了防止产生细菌耐药性，增强抗菌药物的合理使用，国家或省级先后出台了一系列的文件，这些文件或指导原则为医院抗菌药物的合理使用提供了强有力的保证，其中包括《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。

2.2 抗菌药物的管理途径

2.2.1 抗菌药物管理组织与制度的建立

首先必须改革医院医师自由使用抗菌药物的管理模式，并建立抗菌药物从采购到临床使用一体化的管理机制。成立抗菌药物合理使用管理组织，由医院负责人统筹，各个科室负责人监督和组织落实，并定期对本院抗菌药物的使用情况进行整理和公布，对使用过程中遇到的问题进行有效解决，同时建立抗菌药物合理使用制度和实施细则，为医院抗菌药物的合理使用提供纲领和文件指南。

2.2.2 加强各部门的管理与协作

⑴发挥药剂科的指导和监督作用。开展临床药学研究、提供药物咨询服务、不良反应监测、定期对医院使用抗菌药物合理性进行评价以及对处方进行点评并进行临床合理用药实例分析、各科抗菌药物使用情况等，为临床提供药学信息。

⑵提高医院感染管理科的职能。明确联合应用抗菌药物指征，制定抗菌药物分级管理办法，限制医师抗菌药物使用权限，控制新型广谱抗菌药物应用，停用或淘汰临床使用无效或出现广泛耐药的抗菌药物，落实围术期抗菌药物使用的管理，将临床科室各项抗菌药物合理使用指标作为医疗质量综合评价内容，纳入全面医疗质量管理。

⑶加强微生物检验科对病原菌的检测。微生物检验科应当定期向全院公布主要耐药菌、病原菌分布及药敏试验结果，并对ICU、血液科、小儿科、神经内外科等重点科室主要病原菌进行公布，使临床医师能根据病原菌针对性选用抗菌药物。

⑷其他部门的管理。如医务科和财务科根据各科室抗菌药物使用率及费用比的量化考核，结合平时的质控检查，制定经济奖惩制度，对抗菌药物使用不合理情况进行公布，并处以罚金以强化管理；与质控科协作，将合理使用抗菌药物纳入医院医疗质量管理考核体系等；与病案室协调，对所有使用抗菌药物的出院病历进行审核，找出其中存在的问题，并进行解决或做出相应处罚

2.2.3 深入医务人员的管理

抗菌药物合理使用是一项涉及制度、管理和人员的系统工程，涉及医院的方方面面，以及各级医师、护士、药学、检验、管理人员等，如提升医师抗菌药物合理使用水平；临床药师参与处方点评与抗菌药物合理应用监测；加强其他医务工作者的参与和配合等

2.2.4 落实抗菌药物的管理

2.2.4.1抗菌药物的分级管理

卫生部在《抗菌药物临床应用指导原则》中，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为3级，即非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。医疗机构应该严格执行抗菌药物的分级管理，包括抗菌药物使用范围和医师的处方权限。

2.2.4.2加强抗菌药物过程监控

抗菌药物的过程监控是指从抗菌药物的遴选、采购、处方、调剂、临床应用等各个环节进行监控，确保抗菌药物使用全过程得到有效监督。

2.2.4.3定期统计抗菌药物使用情况

根据病原菌的统计、抗菌药物使用品种和用量、药敏试验和临床不良反应等，对医院内抗菌药物的使用情况进行总结。

3 讨论

抗菌药物在医院中的使用频率最高和抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性的主要原因。抗菌药物的管理体系较复杂，医疗机构根据国家政策，制订本院抗菌药物合理应用管理制度和实施细则，该细则涉及到医院的各个部门、各个医务工作者以及各个部门和工作者间的协作与沟通。目前我国临床药学和微生物检验人才力量较为薄弱，医疗机构需要重视人才培养，发挥临床药师和检验人员在抗菌药物使用中的重要作用，同时根据细菌耐药性和医疗情况的变化，不断对临床用药管理办法进行修订和补充，以促进抗菌药物临床使用合理化。

参考文献：

[1] Fraimow H S， Tsigrelis C. Antimicrobial resistance in the intensive care unit： mechanisms， epidemiology， and management of specific pathogens[J]. Crit Care Clin，2011，27（1）：163-205

[2] 孙成林，马骏，张玉英. 抗生素的合理应用[J]. 中国实用乡村医生杂志，2010：53-54.