时间:2023-02-27 11:09:07
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1 临床资料
6例电视腹腔镜胆囊切除术(LC)患者,男2例,女4例,体重47~65 kg,因胆囊炎并胆结石在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。其中4例为高血压1~2级,ECG检查正常,其他各项检查均基本正常,入手术室后麻醉诱导以芬太尼0.2 mg、丙泊酚150~160 mg、卡肌宁25 mg静脉诱导后气管插管,以呼吸末正压通气,VT 9~10 ml/kg,RR 12~14次/min,吸呼比1∶2,PetCO2维持在30~35 mm Hg,以芬太尼1~2 μg/(kg·min),丙泊酚3~4 mg/(kg·h)速度静脉输注,间断给予卡肌宁12.5~25 mg,钠氯化镁(5%葡萄糖液250 ml加三磷酸腺苷二钠氯化镁2支),CO2气腹(压力12 mm Hg)使腹内压升高及膈肌抬高,使血压升高,由麻醉诱导插管时80~100/50~80 mm Hg 升至140~170/90~120 mm Hg,静脉快速点滴三磷酸腺苷二钠氯化镁,以达到降低血压,此时心搏骤降至50次/min以下,其中3例低于40次/min,2例低于30次/min,1例出现短暂停搏,立即停止手术操作和停止静点麻醉药,测血压降至60~80/30~50 mm Hg,即刻快速静脉给阿托品0.5~1 mg心率逐渐升至60次/min以上,测血压恢复正常,重新调整麻醉药用量,顺利完成手术。术后患者清醒后拔除气管导管,其中5例清醒后对答切题,无异常不适,1例术后清醒后反应淡漠,术后第二天随访恢复正常,无异常不适,6例患者均1周后痊愈出院。
2 讨论
三磷酸腺苷二钠氯化镁(商品名艾诺吉)为高能复合物,每瓶含三磷酸腺苷0.1 g、氯化镁32 mg,其药理作用为能透过各重要脏器的细胞膜增加组织和细胞内ATP水平,在缺血、缺氧状态下给细胞直接供能,从而改善细胞能量代谢及细胞膜钠泵机制,减轻细胞肿胀,改善微循环障碍,恢复脏器功能。本药品使用说明书明确说明静滴过快有降压作用,初始滴速应控制在20滴/min以内,无异常5 min后,控制在50滴/min以内,LC术要求二氧化碳气腹为手术创造良好的空间和视野,这样使腹内压和膈肌抬高,全身肺血管阻力增加,这些因素使气腹后血压升高,另外气腹后由于二氧化碳吸收入血,形成高碳酸血症,也使心率增快,血压升高[1],因三磷酸腺苷二钠氯化镁中含有ATP,腺苷及镁离子可舒张血管平滑肌,降低外周阻力,降压作用迅速可靠,持续时间短,可控性强,无快速耐药及反跳性高血压等优点。因此静脉点滴三磷酸腺苷二钠氯化镁可降低血压,减少因气腹后血压波动较大造成心脑血管意外的发生和避免单纯增加静脉麻醉药剂量,以达到降低血压而使术后麻醉苏醒延迟。本组6例患者导致严重窦缓其机制可能为:(1)三磷酸腺苷二钠氯化镁滴速过快使高浓度的腺苷抑制窦房结和房室结传导,导致心动过缓和房室传导阻滞。另外ATP有舒张血管平滑肌,降低外周阻力而降低血压,外周血管急剧扩张,冠状动脉供血不足,心肌受损,其次,气腹后外周血管受压,刺激腹膜牵张感受器,引起迷走神经兴奋,心率减慢,回心血量减少,表现出心率及血压骤降[2]。(2)输注过快,使血清镁过高,镁离子为钙通道阻止剂,使PR间期延长,心室内传导阻滞,甚至完全性房室传导阻滞[3]。所以利用三磷酸腺苷二钠氯化镁对抗气腹后血压升高,其安全性有待斟酌,应注意滴速,先慢后快,严格根据使用说明及血压波动情况适度调整滴速,其次应严密监测血压及ECG,必要时应采用有创动脉血压监测,以期达到更加安全的麻醉。对基层医院因技术和设备不健全应采用一些传统心血管活性药如硝酸甘油等对抗术中高血压。
参考文献
0引言
随着国民经济的高速发展,土地资源越发显得宝贵,于是填海造地这种工程形式被越来越多得实施。采用疏浚土进行陆域形成已在工程实例中广泛采用,但疏浚土主要由软土组成,含水量高,可压缩性强,为满足上部使用荷载及工后残余沉降等要求,须对其进行地基处理。加固深层软土地基,目前在工程中采用的施工工艺简单、经济、有效的方法是排水固结法,常用的排水固结法为堆载预压、真空预压及真空联合堆载预压等,本文通过工程实例,对同种地质情况下进行堆载预压及真空预压处理后的地基进行施工工艺、经济效益及处理效果的分析,提供深层软土地基处理方案选型的建议。
1、概述
1.1 工程概况
某散杂货码头工程位于东莞市虎门港麻涌新沙南,该工程码头岸线600米,地基处理工程包含25万m2的软基处理,处理完成后将为后续的道路堆场及粮食仓库的建设提供所必需的地基承载力要求。
1.2 工程地质情况介绍
所需处理地基前身为某航道局采用抛石堤形成围堰,并利用大功率绞吸船将港池开挖的粘土吹填至抛石围堰之中造地形成陆域,施工区域上部所需处理软土层约8米厚,根据钻探结果分析,上覆盖层为人工填土和第四系全新统至晚更新统河流相冲积层,主要为淤泥类土、砂类图和粘土,下覆基岩为白垩纪泥质粉砂岩与页岩交错层。软土地质分层及土的物理力学指标见表1
1.3 地基处理结构形式
根据场地工程地质条件、工程造价及施工条件,该工程地基处理方式为铺设砂垫层打插排水板作为立体排水通道,并将港池疏浚的岩料作为堆载预压料的方法进行处理。后因施工中疏浚至陆上的岩料在疏浚、存放及堆载倒运过程中崩解风化较严重,导致堆载料不足,从而处理方式改为:一半的处理面积用堆载预压方式(A、B区),一半的处理面积采用真空预压(C、D、E区)。
2、堆载预压及真空预压施工技术应用
2.1 铺设砂垫层及打插排水板施工
2.1.1施工工艺流程:原场地整平机械人工结合散抛中粗砂试插板实验确定施工工艺(振动式或静压式)根据分区测量放线定板位打插排水板施工。
2.1.2施工要点
① 因本工程为港池疏浚粘土直接吹填至陆域,局部地基出现软弱情况人工及机械都无法施工时,因此采用在吹填土上铺设1m×1m竹排,并在竹排上铺设300g/的无妨土工布做为工作垫层。
②静压式插板机因移动方便,施工速度快,费用低而优先采用,但遇到局部地区地质情况较好,静压式插板机无法施工时,需要采用振动式插板机补打静压式无法施工的板位。
2.2堆载预压施工
2.2.1施工工艺流程:铺设碎石盲沟及集水井第一级加载静压3天・・・第五级加载(达到设计标高)集水井抽水(满载时间3个月)卸载至指定标高交工面处理(振动压路机碾压),整平
2.2.2施工要点
①分级加荷以高程控制,在加载过程中应密切关注预先所埋测点的日沉降量,水平位移量及空隙水压力的变化,在达到警示值时应暂缓施工,防止地基失稳。
②堆载过程中,应及时抽取集水井中的水,井中积水不宜超过50cm.
2.3真空预压施工应用
2.3.1施工工艺流程:场地整平测量放线密封粘土墙施工砂垫层中埋设滤管埋设检测仪器、场地覆膜压膜沟人工压膜射流水泵布置开始抽真空人工筑袋装砂围堰膜上覆水30cm~50cm全区膜下真空度达到设计要求80Kpa后持续抽真空90天各项监测数据符合设计要求后停止抽真空,场地清理压膜沟处理(中粗砂换填1.5米深度)交工面处理(振动压路机碾压),整平.
2.3.2施工要点
①密封性好坏直接关系到真空预压的效果,粘土密封强施工中应严格控制粘土的质量,粘土密封墙为双排1.2米宽,深度控制为钻入下卧粉质粘土0.5米,要求在密封墙施工中每隔50m在墙上钻孔取样检验粘粒含量和渗透系数,并确定密封墙深度。达不到规定指标要求的,要二次拌和补救。
②覆膜前应人工捡除贝壳及带尖角石子等,防止尖锐杂物刺破密封膜。
③射流泵的功率应大于75KW,布置应满足不小于800m2/台,保证膜下真空度达到80Kpa。
④应自备足够的备用发电机以保证临时停电时射流泵总量的1/3保持24小时满负荷工作;发电机须安装电量计量设备,以便对日用电总量进行控制;
3、工程软基处理对比分析
在工程软基处理结束后,对两种软基处理方式处理过的土样进行了分析,并把处理前和处理后的数据进行比照:堆载预压数据处理见表2,真空预压数据见表3.
堆载预压十字板强度处理前后对比
从表2和表3可以看出,经过堆载预压后,土体的抗剪强度均有所提高,且处理效果从地面往下逐渐递减,符合两种处理方式的规律。从静载试验数据得出,两种地基处理的方式都达到了设计要求的承载力。业主的反馈信息,在2年的使用过程中,大面积的沉降都在10cm以内。
通过对两种处理方式的造价、工期、效果进行分析,两种方式的造价及工期都是适当的,可控的,效果都达到了设计要求,因此,本工程的两种处理方式都是成功的。
4、结语
在较大面积软基处理中,堆载预压施工工艺简单,适应性强,招标时可选择的施工单位较多,对控制造价有一定好处,且满载静压过程中不受外界条件影响。但堆载预压中堆载料的来源对工程造价起决定性作用,部分工程购买开山石作为堆载料,卸载后石料再用于其他的相关工程,也取得了良好的经济效益。
相对于堆载预压,真空预压施工工艺较复杂,对外界环境要求也较高,常常因为雷暴天气导致断电而致使膜下真空度达不到要求,本工程实例中,供电线路的敷设及抽真空产生的电费占到了整个工程费用的25%左右,对于有些位置偏远,附近无大型变电站的
工程,若采用真空预压,铺设临时用电线路所产生的费用极高。但真空预压无需堆载料,受场地及道路的限制较小,在大面积施工中拥有优势,且目前的施工工艺已经较成熟,可靠的施工队伍也越来越多。
希望上述对两种软基处理方式的讨论,能够在地基处理软基方案比选时,起到一些作用。
参考文献:
广东省航运规划设计院 东莞市虎门港麻涌港区新沙南作业区2#、3#泊位工程可行性研究文件,2007
高中地理的学习方法第一步,读、划先行——“思维描图法”。
首先是通读教材,包括小字部分,然后分段略读、精读,对教材重点内容如概念、定义等,要求做到读、划(在下面用色笔画线)并行,以加深印象,为运用地理语言解答问题打下基础。对其中优美的文字,如地理景观描述,亦可领读、朗读。课本中精美的插图照片,可当作美术作品欣赏,要充分利用美学的感染力,来引起学生自学地理教材的兴趣。最后分析和总结出段落大意,动手列出章节知识结构。与读、划教材同步进行的,则是配合课文内容,进行“思维描图”的练习,以树立学生正确的地理空间概念和具体的地理轮廓形象,为培养学生地理思维能力,增强地理记忆能力,学好地理课打下基础。(动手)结合起来的方法。这样,手脑结合,地理知识和绘图技能结合,而达到地理概念清楚,地理事物和现象空间结构、空间分布和相互关系明确,并起到增强记忆的作用。
具体做法是:每学一课(章、节)就让学生把课本有关地图描绘下来(应描地图教师事先选好),描图纸要用单页薄纸,并作为课堂作业,检查评分。描图要求轮廓清楚,位置正确,书写规范。所描项目须经教师选定,描图过程(包括描图前和描图后)要引导学生对所描地图进行反复思考,要思维其地理位置特征、轮廓形象、方位距离、面积大小、地形分布、生产布局等等;也可以联系不同的大洲、大洋、国家地区进行对比思维,还可以把课本中有关文字论述和听描绘的地图本身结合思维,把部分专题地图如山河分布图、气候类型图、交通城市图等归纳成综合性地图来思维,也就是把所描地图,同整个教材串连起来,形象具体,顺理成章,便于学生理解记忆。
“思维描图”的关键是思维(包括想象),而不是“依样画葫芦”的描图。如果学生不思维,而单纯描图,则单调乏味。只有边想(思维)边描,使想像中的地理事象的空间结构、空间分布与联系同地图结合,则兴趣盎然。“思维描图”需教师培养引导,为增强说服力,可在同一学生身上搞些数据,对比“思维描图”与“单一描图”的不同效果。
“思维描图”具有紧扣教材,简单易行的优点,不论教学设备的好坏,师资水平的高低,学生成绩的优劣,皆可推广应用。“思维描图”不仅使地理概念清楚,地图知识牢固,还能避免“地名搬家”的现象发生。
第二步是填、写结合——“地理事物镶嵌法”。
学生在读、划教材,思维描图的基础上,已初步掌握了教材内容和地图知识,这样,可以利用地理事物都占有一定空间以及有规律分布这一特点,填、写结合,采用“地理事物镶嵌教学”。所谓地理事物镶嵌法,就是配合教材内容,取空白地图一张(学生自绘),就像幼儿的“积木盘”一样,把有关地理事物,如山脉、河流、气候类型、自然带、交通城市等,让学生像摆积木似的,按位置、比例分别“镶嵌”到空白地图上,填(图例)写(注记)结合,把众多的地理事物,综合归纳为一图,形象具体,印象深刻。
用此法还可以把不同的教材(自然地理、区域地理、人文地理)、不同的章节内容有机地结合在一起。这样,地理事物在地图上密切结合,启发学生按步思维,找出不同地理事物的各自规律、特征,理解其形成原因,掌握其相互关系,进一步把中学三个层次(中国地理、世界地理、高中地理)六册地理教材综合在一起,达到学生对地理课本越学越薄,越读越少,概念清楚,内容熟悉的目的。
第三步,练、测并重——“对比强化记忆法”。
通过读(课文)、描(思维描图)、划(概念、定义)、写(知识结构、地名)、填(地图)等一系列的自学活动,动手动脑,自学能力大大提高,已初步掌握了地理的“双基”内容。下一步就应通过练习,来培养学生分析、归纳、综合地理问题的能力,进一步掌握各地理要素规律,以及相互影响、相互制约的辩证关系。如虽处同一纬度,由于海陆、洋流、地形的不同,气候类型产生差异,气候、土壤、生物之间相互作用所形成的复杂关系,地理环境(主要指资源环境)与经济发展的关系,人类与环境之对立统一关系,等等,使学生具备审答地理问题,评价地理事物和解决地理问题的能力。
怎么提高文综成绩1.政治
文综政治要熟悉课本,不用背,只要大概有印象就可以了,知道原理什么的大概在什么位置就好。在熟悉课本的基础上做到以下几点:1、自己先做一部分题,不要怕和答案相差大,没关系,都会有这样一个过程。通过错题,好好领会一下自己欠缺在什么地方,学会思考。2、通过错题再次熟悉政治课本,归纳课本知识,尤其是自己不熟悉的地方。3、再来做题,这次做题应该会有很大的进步,但是还难免有不尽人意的地方,这个时候要把答案抄下来,背过,积累的多了,自然会不知不觉得提高了。
2.历史
高三文综历史复习中,最好把每个时期总结成一棵树的样子,主干就是大标题,枝干就是小标题,叶子就是内用的关键词,这样每一节就是一棵树了。到最后的时候,把这些书当成枝叶再串成一棵大树,你一本书的框架就出来了,这样就会觉得学习是一件很简单的事情。
3.地理
地理分为自然地理,中国地理,世界地理三部分,其中中国地理,世界地理都是建立在自然地理基础上的。所以学好自然地理是最重要的。在自然地理中重要的部分是地球运动和气候,它们是很难理解透彻的但是又关系到所有地理知识的。
高二区域地理复习方法区域地理在高考中,是自然地理和人文地理的“出发点和归宿”。许多地理事物或地理现象的分布、特征、成因、规律及变化等,都是自然地理或人文地理的最好“注解”或“说明”;而系统地理的原理、规律、结构、联系等又需要在区域地理中去落实和验证。因此,区域地理的内容是复习地理知识的基础,许多图像判读技能的训练、基本概念的理解、地理要素间的联系、地理事物的分布、空间概念的建立、地理基本观点的树立等,都应在区域地理学习中完成。
对区域地理的复习,一定不要只机械地重复一遍初中地理课本,而应重视对旧知识的加工、整理、重组和联系,建立知识框架与体系,并巩固在图像或图表上,并以高中自然地理和人文地理知识为指导,结合高考训练要求进行复习整理。鄙人结合自己的多年的教学经验,总结了区域地理复习的简单方法与思路,供同仁们参考,便于学生复习,提高复习效率。
第一、推出区域地理复习模式,便于全体学生复习归纳总结。
一、自然地理特征。复习的思路与内容是:位置特征地形特征气候特征水文特征植被特征土壤特征和矿产资源。需要说明的是在复习世界区域地理时,对土壤特征一般不作分析。(引导学生认识,一个区域的位置和地形,往往决定这个区域的气候特征,而区域气候和地形又往往决定区域的水文和植被,水文和植被往往决定区域土壤的形成)
二、人文地理特征。复习的思路与内容依次是:农业特点、工业特点、人口与城市特点。
对区域地理的复习,方法看似简单,但复习时掌握复习方法,理清复习思路显得尤为重要。
第二、加强区域地理与系统地理的联系。
例如,用南亚季风的高中地理知识,解释南亚西南季风进退对南亚农业的影响。在复习东南亚地理位置时,一定要结合板块知识,巩固东南亚多火山、地震、滑坡、海啸多发的原因。用风带、气压带的高中地理知识,解释地中海气候在欧洲南部分布广泛的原因等等。又如东亚季风气候显著,要注意知识的联系与高考要求的连接----⑴季风气候的特点,⑵为什么东亚地区季风气候显著,⑶东亚季风气候南北差异和东西差异。完成这一点,在提前布置的情况下,班内的优秀学生,能完成这一点,并在班内介绍、推广。
第三、每个区域考纲要求重点不一样,操作时应有侧重。
在复习区域地理时,注意每个区域往往有一两个重点。如东亚日本气候及风性及海洋性特点。东南亚位置,特别是板块中的位置,和东南亚地形特点及其成因是重点。又如非洲的气候在赤道南北两侧对称分布及其成因等是重点。欧洲海洋性气候及其成因等都是区域地理重点。完成这一点,应由教师主导操作。另外,在以主要国家为主要学习内容的区域地理中,区域的概述复习为辅,国家地理知识重点。例如东亚概述部分:第一,对东亚每个国家做一两句介绍。蒙古是以畜牧业为主的国家,朝鲜矿产资源和森林资源丰富,……。第二、季风气候显著。但日本是东亚地理复习的重点。
第四、在区域地理总结时,注意区域地理知识的类比和综合。
例如,在区域地理的复习中,有好几个区域都有三地形区,北美自西向东纵列分布着三大地形区,南美和它相似。澳大利亚也有三大地形区,也是自西向东纵列分布着三大地形区,只是山地在东面。其实,俄罗斯也存在着三大地形区,印度存在着三大地形区。又如,东亚的季风和南亚的季风成因也可以进行类比等。通过类比和对比,便于学生巩固掌握。地理知识的综合分析,往往能揭示许多地理现象的本质和规律。例如自然地理要素的总和,人文地理知识和自然地理的综合等等。
日本为大纲规定的八个专节之一,我们用前面介绍的复习思路与方法指导日本地理特征的复习。
现行的中学地理教材主要是按照自然地理、人文地理和区域地理三部分来编写的,同一部分的知识点往往分散在不同的单元内,复习时要根据教学大纲和考试说明的要求将分散在不同章节中的知识点串联起来,形成能够承上启下、前后联系紧密的知识结构。现以大气知识点为例。
高中地理必修一“地球上的大气”比较系统地介绍了全球大气及气候内容,初中的中国地理和世界地理则分别介绍中国和世界主要的典型气候类型、气候特征、成因及分布规律,其余教材中则零星介绍有关天气与气候的知识。复习时要通过天气与气候这根主线将高中地理必修一,初中中国地理、世界地理中的有关知识进行归纳和总结,从大气的热力作用、大气环流、主要天气系统、影响天气和气候的因素、气候变化及影响等方面全面复习,重点复习世界主要气候类型的分布规律、气候特征、气候成因和典型分布地区,主要气候类型的判断指标和依据,比较不同气候类型之间的相似点和不同点,典型分布区的成因,与自然带的相互关系等,再辅之以适量的强化练习,通过知识的整理、归纳,使学生形成网络化的知识结构,并能融会贯通、举一反三。
二、帮助学生克服畏图心理,使学生养成良好的读图习惯
许多学生对地图比较陌生,无法正确读图,不能从地理图表中获取有效的信息,给解题造成极大的障碍,甚至有恐惧心理。如何帮助学生克服这些心理障碍,使学生养成良好的读图习惯呢?首轮复习时要让学生明白高考地理试题中几乎逢题必有图,而且各种图表五花八门,想要参加高考就必须迈过图表这道坎的道理。帮助学生调整心态,克服畏图心理,养成良好的读图习惯是首轮复习的重中之重。复习中要让学生做到:读图时一看图名,这点常被许多学生忽略了;二看图形和图的内容,判断是示意图、景观图、地形图还是剖面图等;三看图例,这是把图表读懂的钥匙。经常有针对性地对学生强化读图、看图和用图的训练,能让学生在复习中找到读图的方法并不断完善,使之能最终用于高考实践并取得好成绩,还能使学生在读图中得到乐趣,乐此不疲,由畏图逐渐转变为爱图、懂图。
三、从一般性的地理规律入手,让学生掌握规范的答题技巧
高考地理客观题通常强调对知识理解层面上的能力考查,注重考查地理事物间的因果联系;而地理主观题(通常以简答题形式出现)则考查学生运用知识层面的能力,更能评判出学生的能力水平。2001年以来,运用地理知识的专项能力一直是高考考查的重点。近年来,高考能力考查又出现了新变化,即在重视地理单科能力考查的同时,不断强化跨学科能力的考查。据笔者了解,学生主观题答题中存在的问题主要有:答案要点太多,或把一个要点拆成多点来讲;审题能力差,不会提取有效信息或用不上材料提供的信息;知识迁移的能力差;分析归纳能力不足,不善于多角度、多层次考虑问题等。因此,能否培养和提高学生的地理学科能力特别是跨学科的综合能力,掌握主观题的答题技巧就成为高考能否取得好成绩的关键。
四、以生产生活实践为案例,传授实用的地理知识
《地理课程标准研修》明确指出,高中地理课程的总目标是:“要求学生初步掌握地理基本知识和基本原理;获得地理基本技能,发展地理思维能力,初步掌握学习和探究地理问题的基本方法和技术手段……”教师在首轮地理复习中理论联系实际,向学生传授一些临危逃生自救的方法和知识,符合地理新课程标准的要求,也是高考命题的一个重要方向。比如在野外迷路了,如何确定方向?方法有多种:一是利用北极星定向;二是利用手表通过真太阳时来确定南或北的方向;三是通过辨别树木年轮的疏密情况(在北半球的亚热带和温带地区通常是朝南的一侧年轮较稀,朝北一侧的年轮较密)来确定方向;四是通过查看树木表皮的情况来定向(我国森林通常是北侧苔藓多,南侧苔藓少);五是设法找到小水沟,顺着水流的方向可找到大沟,进而找到较大河流及河边的人家,从而使自己找到回家的路。
五、突破传统的思维定式,让学生建立规范的知识体系
新课教学中由于各种各样的原因,部分学生对原理、规律等理解不深,从而得出错误的结论。首轮复习时,要坚决纠正错误,尽可能地节约时间,帮助学生快速建立规范准确的地理知识体系。比如锋的两侧为冷气团和暖气团,而部分学生总是把冷锋与冷气团、冷气流、冷空气等同,把暖锋与暖气团、暖气流、暖空气等同,从而得出错误的结论。为了纠正学生的错误,教师必须在首轮复习时花大力气重点讲清有关的原理、规律和各概念之间的区别与联系,使学生知道自己错在哪里,并用正确的知识取代原有错误的结论。类似问题在首轮复习中经常遇到,必须采取坚决措施先“破”后“立”,逐个破解,帮助学生逐步建立规范的知识体系。