病历书写制度范文

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（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

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【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01

如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：

1 端正态度、加强医生责任心

少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

2 树立依法书写、依法管理的观念

近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。

3 加强管理力度，制订病历奖惩办法

3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。

3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。

3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。

3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。

4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写

对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。

5 建立病历质量管理的长效机制

建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。

参考文献

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正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。

1明确病历书写的重要性

病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。

2医疗病历书写的问题现状分析

2.1入院记录中存在的缺陷 主诉缺陷问题在目前的发展中，已经得到了很大的重视，并且引起了社会舆论的压力。用词不符合医学术语就是非常严重的问题之一，例如"全身没劲1月"；用诊断或者病名做主诉。如发现支气管肺癌6个月或糖尿病史3年，高血压病史10年。倘若患者的病情并不严重，主诉缺陷则会导致患者的用药差异，延缓康复时间，倘若患者的病情比较严重，主诉缺陷带来的问题就会相当严重。例如，患者在描述不清楚的时候，医生也没有详细询问时，很有可能在用药和治疗方式上出现差异，如果患者的身体较为虚弱，甚至有可能造成患者临床死亡，医患纠纷由此发生。

现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。

对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。

2.2医嘱涂改或缺项 在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰0.2静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。

2.3首次病程记录缺陷 首次病程记录最突出的缺陷为病例特点，将入院记录中现病史、体格检查整段拷贝入首次病程记录，未对病史、查体、辅助检查内容进行归纳提炼，未突出对诊断与鉴别诊断有意义的阴性症状和体征，如原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状"无面色苍白、大汗、心悸"是与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别，"无胸闷、气短等"是与有无心脏损害鉴别等；拟诊讨论中鉴别诊断未结合患者病情进行分析，缺乏针对性，诊疗计划笼统，缺乏具体内容，出现"入院后完善相关检查，择期手术"等格式化文字，且诊疗计划和鉴别诊断、医嘱脱节情况。要注意病例特点、拟诊讨论、诊疗计划之间的关系，病史中的重要阴性鉴别症状和体征要与被鉴别的疾病、诊疗计划前后呼应、紧密相关、环环相扣，不能互相脱节。

3提高医疗病历书写质量的措施

3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度 对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。

3.2定期对临床科室病历进行抽查 相对于一般的医疗工作来说，病历书写具有很强的特殊性，要定期对临床科室运行病历进行抽查。首先，每个诊疗组每年抽查十份归档技术病历，平时每月有针对运行病历进行一些专项检查。另一方面也是鼓励广大的医护人员更好进行相关医疗工作。其次，在抽查过程中，必须坚持赏罚分明的原则，根据病历上的错误，对相关医护人员作出惩罚措施，引以为戒，进一步促进医院病历质量的提升。

3.3组织医护人员学习卫生法 医务科对医疗病历书写的改进具有持续性特点，很多工作都必须持续进行，否则某一段时间得到的工作成果，会在后续的工作中，白白流失。本研究认为，必须组织医护人员学习卫生法。①要保证医护人员学习的有效性。实践部分注重日常观察和临时测试，要让医护人员对卫生法的相关措施有一个全面了解。②组织医护人员持续学习。为患者的诊治，书写出更加详细的病历，提高患者的治愈概率。③在学习卫生法的过程中，必须注重全面性，不可单独调出某一个部分进行学习，否则会对病历书写以及医护工作造成很大的负面影响。

本文就医务科对医疗病历书写持续性检查分析和改进进行了讨论与分析，从当下的工作情况来看，病历书写的问题并没有得到彻底解决，这需要相关机构介入调查和解决，进一步维护患者的利益。随着医疗事业的发展与进步，病历将会成为解决医患关系的决定性因素，当发生医患纠纷时，可以通过病历来有效解决，实现平稳进步。

参考文献：

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2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。

2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

参考文献：

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病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料

1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程

2.1住院医师采集病史

2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。

3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路

3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。

3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：

3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；

3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。

3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。

3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。

3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。

3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。

3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。

3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..

4 U阶段--问题的根本原因分析

找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。

5 S阶段--选择流程改进的方案

通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。

6运用PDCA管理基本理论

PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。

P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图 ，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）

D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。

C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。

A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。

7结论

医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

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1存在问题

1.1病人出院后，病区少数医生不能在5天内（本院自行规定）按时间完成病历资料的书写和收集。有些上级医生对病历未能及时审核、签名，从而影响病历的归档。

1.2个别医生病历书写质量差，自我监控能力不够，尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。

1.3病案书写不及时，事后遗忘，导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。

1.4病历书写不规范，有时还作了夸大其词和不真实的记录，(如：身份证、地址乱编写。病人入院时处于昏迷状态，但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状)，前后矛盾。

1.5收回病历有许多书写方面缺陷，如：一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等，一旦出现法律纠纷，病历资料被封存后，就无法补充完整病案，对此却拿不出有力的证据，从而使自己和医院受到损害和经济损失，严重时要追求刑事责任。

2原因

2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足，有重干轻写的思想，认为病历书写详细是增加医务人员的工作量，设立表格式打勾就行了，有的还认为只要治疗有效就没问题了，所以有些医生对病案书写马马虎虎，有时病人已出院甚至出院几天后病案首页却只字未写，到了回收病历时间经催收后才敷衍了事。

2.2管理力度不够：各级医生强调工作忙，导致出院病历未能及时审核与签名。

2.3少数医生本身对病历书写质量意识谈薄，理论知识未能熟练掌握，工作责任心不强，缺乏自我维护意识，使病案形成过程中就存在缺陷。

2.4把关不严：部份科室质控员流于形式，主任评分未重视事前预防、跟踪质控，只管签名，不看内容，导致缺漏项，缺手术同意书也没发现，个别上级医生对下级医生书写的病历不阅读、不修改、不负责签名了事。

3措施

3.1加强教育、提高认识，医院发给医生人手一册《广东省病历书写规范》，并定期组织全院医师认真学习病历书写规范的有关规定并进行考核，加强对新上岗医生、实习生等进行岗前教育，使之尽快熟悉我院的各项规章制度及病历书写要求，使医生们认识到病历书写在医疗中的重要作用。

3.2我院从自身建设出发，对《医师法》和《医疗事故处理条例》等法规的实施进行强化教育，强调重视病历规范书写，要求医生严格遵守客观、真实、完整、及时、规范的原则。

3.3实行三级质控制度，即：主治医生对住院医生、科主任对主治医生、职能部门对科主任的质控和反馈，重点是科室的自我监控，强调上级医师的职责，要求各科主任、主治医生在病案出科之前加强中间环节的管理。经常检查住院病人的病历，发现问题及时修改和处理，对病案质量各负其责，严格把关，职能部门定期督导，起到了有效的质量监控作用。

3.4加强病案质量检查，我院有两个病案管理机构；病案管理委员会和医疗质量督导组。前者由大科和重点科主任、医务科、信息科人员组成，每季度开会一次，讨论研究病案质量的有关问题和奖惩办法；后者由科主任和有关专家组成，每月活动一次，主要抽查考核病区现场病历，检查结果即时讲评，好的给予表扬，对存在问题病案限时返修。

3.5开展病历书写质量竟赛活动，把病案质量与个人奖金及年终考核挂钩，按病案检查结果汇总成表，将各医师的病历质量、回收率等按得分排序，前后十名张榜展示，并在本院通讯中刊出，优胜者展示鼓励大家参观学习，对后十名则通报批评，使病案质控逐步走向规范化、系统化。

4效果

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随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。

一、抓好病历书写质量、提高病案管理意识

目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历书写的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

（一）规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节

病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。

（二）加强病历书写基本功是提高病历质量的基础

作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

（三）规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

1、建立健全门、急诊病案管理机制。在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

2、强化医务人员岗前病历书写培训。从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

3、强化各级负责人员职责需层层把关。严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

4、病历首页的微机管理也是病案质量的重要环节。病案首页是病历中信息最集中、最重要的部分，对病历的主要内容和重要信息的高度概括，无论是统计疾病分类、医院管理、科研病案检索都离不开病历首页通过微机处理的结果，因此病历首页的准确性、可靠性、真实性显得尤为重要，这就要求我们的病历首页项目必须完整、病历书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如有疑点，及时反馈进行补救、修改，这无疑对病历资料的“三性”即客观真实性、合法性及与案件的关联性做最后的把关和审核，这对病历归档及时，提高微机对病历管理的准确性是不可缺少的。

二、病案质量与医疗保险理赔的关系

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案例二李某因分娩进入某县医院，医院对其进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产。次日，产妇双上肢出现了丘疹、发热和感染症状，几天后产妇上肢出现大面积红肿水疱。后经检查，确诊为左额颞叶脑梗死。医患双方发生争议，患方要求复印住院病历等资料时，遭到医方拒绝。医方因举证不能导致鉴定无法进行而被法院判决承担全部责任。

从以上案例中可以看出，病历的重要性还未引起医务人员重视，医疗机构多因病历而被诉至法庭。律师和法官提醒，在医疗事故争议或鉴定时，病历的作用举足轻重，医务人员必须正确看待和规范病历书写。

付典海病历书写需要监督和管理

目前的环境下，一旦出现医疗纠纷，患方就拿病历说事儿，所以在病历书写及管理上我们下了很大功夫。早在2009年，我们社区就确定了病历管理日，并组建了病历管理小组，不定时抽查社区医务人员的病历质量，对字迹不工整、病历书写不及时，书写项目不全面以及化验单黏贴不及时等情况进行监督管理，因为病历不仅仅是医学文件，也是保护医务人员的法律证据。

金尚江 严格遵守病历书写规范 不可擅自篡改

由于病历是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据，医疗技术鉴定主要依据病历来进行。

医疗机构要确保在医疗诉讼中取得有利地位，就必须要按照卫生部《病历书写基本规范》的要求来书写病历，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。发生医疗事故争议时，一定要保存原有病历的本来面貌，不可对病历进行篡改。

白松 有制度才有规范

在实践中，对法官来说，将病历有差异的地方进行核对是非常困难的，比如封存的病历中有医嘱，但没有执行记录，后来医院又拿出没有封存的执行记录，让法官如何确定医院是有执行记录还是没有执行记录？

因此，病历的相关问题需要从制度层面约束，只有建立一个好的制度，才能从根本上杜绝瑕疵病历的存在。只有把病历做得完整准确，医方才能保护自身的合法权益。发生医疗事故需要进行鉴定时，医务处应该在发生事故之初，把病历归拢，收集鉴定所需的资料，为鉴定部门及时提供。不要多次分批呈交鉴定资料，否则病历的真实性就会受到法官和患者的质疑，从而对医方不利。

童云洪 病历并不一定影响医疗责任的分担

临床实践中，医方在发生医疗事故争议时伪造病历的现象并不常见，常见的是病历书写不规范，内容不正确、不属实，病历内容记录瑕疵。

如果案件中出现了无法解释的 “阴阳病历”，或案件中的病历被涂改或修改的情形经检验属伪造等情况，且无法合理解释时，可认定该部分病历形式不真实；但如果病历出现记录内容不一致、不规范、不属实或笔误等情况，则只能认为记录内容的正确性存在瑕疵。

因病历问题引发的医疗责任的分担需要根据实际情况确定，如果患方因病历问题 “坚持己见”而不配合鉴定，应当依法由患方承担不利法律后果；如果因病历形式不真实或主要内容严重失实，导致无法判断事实并致使鉴定不能，那么应由医方承担相应的责任。需要强调的是，如果其他证据能查清案件基本事实，病历不是鉴定的必需材料，也不会影响责任的分担。

链接

《侵权责任法》与病历相关的规定

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病历主要是由临床医师书写完成。因此，加强岗前培训，努力提高从业人员的素质是首要任务。①职业道德教育培训。②《执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等各种常见常用的法律、法规和医疗核心制度的培训，提高医务人员的法律观念，强化自我保护意识，自觉将法律意识融入日常工作中，做到依法行医，依法书写病历。③医学基础知识和写作培训，使我院医务人员书写病历时能够做到用字正确、语句通顺、内容真实完整、记录及时准确。④加强医疗各环节和各类人员的培训，医院首先实施临床住院医师各科轮转制度，集中训练基本技能；规范强化获取执业医师资格的标准，医师必须通过三基训练考试考核，合格后才能取得处方权；全体医生每年必须参加相关的基本知识、基本技能、基本操作培训与考核；多次举办病历书写讲座，实施主治医师、年轻医生和见习医生的病历书写专家培训；规范科主任、主治医师的查房，进修医师进行岗前培训，从而提高全员素质，保证病历书写质量。上述措施均致力于将问题控制在尚未形成病历的前期。

病历形成环节的质量保证

根据卫生部的医院管理办法，医院主要是实行三级医师负责制，病历主要由经治医师书写完成，但在完成的过程中，则由住院医师、主治医师、科主任三级医师共同负责。由此，医院成立个人、科室和医院的三级病历质量控制体系。①强调自我检查，要求书写者每日下班前审核已写完的病历，发现不合格的地方，及时修改完成；②主治医师的日常检查，主治医师作为病历书写的“质控员”，按照病历书写规范的要求对经治医师书写的病历进行认真地审阅，发现问题及时纠正，保证病历的及时性、准确性、真实性、完整性；③科主任在查房、科研、新技术开展、病历讨论、科内业务学习、病历出科审核的过程中严格把关，做到不合格病历不出科，力争将问题病历消灭在萌芽与环节中。医务处组织专家每日下到病区抽危、手术和新入院病人的病历，对病历的书写时限、疾病的诊断和鉴别诊断、诊断与治疗是否符合、治疗措施是否得当、药物应用是否科学合理、更改医嘱及调整药物在病程记录中是否加以分析等方面进行重点审核。同时医务处组织抽调4名临床科主任和4名负责主治医师，对全院运行病历进行每月2次的质量监督检查，针对病历内涵质量进行深入细致的检查与剖析，引导临床医生运用正确的诊断思维方法认真写书病历。通过三级质量控制体系，切实地保证和提高了我院的病历书写质量与内涵质量。

病历终末质量的保证

对归档病历，由医务处每月抽查各科室每位医师的2份出院病历，以及所有的死亡病历，由病历质量管理委员审查，根据质控标准评分。对于不合格的病历，按照质量管理标准进行严格处罚，并将具体内容反馈到各科室，限定时间整改，下一周期针对该问题进行复查。

完善考核机制，加大奖惩力度

为提高病历书写的内涵质量，我们制定了完整的医疗质量目标、员工奖惩细则、质量审核制度、规范化服务标准、三级预警制度、各岗位工作流程、病历质量管理与考核内容等。做到以制度抓管理，以管理推动质量，提高全员的质量意识；每月定期抽查各科出院病历，让专家进行质量评审，发现乙级病历进行质量否决，丙级病历连带科室负责人进行质量否决，并直接与奖金挂钩，同时在医院信息通报上进行通报批评，督促医师养成严谨、准时、认真书书写病历的好习惯，以适应医院的规范化管理及当前医疗市场的要求。同时，加大对优秀病历的奖励力度，医院每年进行1次优秀病历评选活动，评选出优秀科室和优秀病历书写者，给予奖金鼓励，既调动了医务人员的积极性，增强了质量意识，又最大限度地减少了医疗纠纷，保证了医疗安全。

通过以上措施，我院的病历质量明显提高，并以此带动了整个医疗质量的提高，连续3年医疗纠纷以10%的速度递减。在省、市各级行政部门的检查中，我院的病历质量多次受到表扬。我们必须清醒的认识到，病历是医疗质量的重要组成部分，应长抓不懈，将提高病历质量贯穿在医疗过程的始终，为整体医疗质量的持续改进和保证医疗安全奠定坚实的基础。

美国乳腺癌病人减少

可能与少用激素有关

据新华社洛杉矶8月15日电（记者高原）近年来，美国乳腺癌病例数明显减少，但科学家一直没有找到令人信服的原因。一项最新研究结果显示，这可能与减少使用激素疗法有关。

美国加利福尼亚大学旧金山分校的研究人员在新一期美国《全国癌症研究所杂志》上介绍说，2002年公布的有关研究结果发现，采用雌激素与黄体酮相结合的激素疗法可能增加患乳腺癌等疾病的风险，这导致许多更年期妇女停止使用激素疗法。调查还发现，2003年至2004年期间，美国患乳腺癌的妇女明显减少。

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品管圈即质量控制圈（quality control circle， 缩写QCC）， 它起始于1950年Deming教授的统计方法课程， 而品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创， 这一活动不只是训练工程师与主管阶层， 而是有计划的大量提高生产力。当这一管理模式引入到国内后， 迅速应用到了各个领域。与此同时， 在儿童医院领导的大力支持与专业老师的指导下， 自2013年9月开始， 本院普通外科也成立了自己的品管圈， 在圈内成员的共同努力下， 取得了优良的效果[1]。现报告如下。

1 方法

1. 1 建立小组 采用科室人员自愿报名的方法， 制定7名成为品管圈成员， 利用头脑风暴投票选定出圈名、圈徽， 并且在所有成员中选出圈长， 秘书和辅导员各1名。然后进行活动主题投票， 结果最多的是提高护理病历书写的完整性， 活动时间持续从2013年9月20日～2014年1月20日。

1. 2 现状调查 第一阶段对护理病历的书写情况进行抽查， 每月由责任组长抽查出院病历100份， 并且整理出在护理病历中书写不完整的问题500项， 然后使用柏拉图的统计方法排列出各个项目所占的比重， 最终结果显示， 书写不完整中涉及最多的问题是漏项， 其中生命体征、入院时间、过敏药物漏项最为多见， 然后组织大家共同讨论分析问题产生的原因， 从自身、统计图示、重视程度等多个方面用鱼骨图表说明造成护理病历书写不完整的各种因素[2]。

1. 3 制定目标 利用科室每天晨会， 每周业务学习和圈会时间共同学习病历书写规范， 增强法律意识。根据不完整的因素进行讨论整改措施， 将所有护理病历书写内容进行模拟考试， 查找各自原因并点评， 每月评出1名病历书写优秀者， 给予奖励并介绍经验。这样不仅解决了存在的问题， 而且提高氛围， 使大家团结一致。

1. 4 对策实施 加强和完善三级质控制度， 责任组长每天检查组员护理病历书写情况并记录。每月护士长定期抽查病历30份， 发现问题及时反馈， 护理部质控组每月抽查出院病历， 并统计出护理病历书写存在的问题并反馈。

2 结果

从2013年9月20日～2014年1月20日， 本科室护理文书书写完整率81%提高到96%， 有了显著的提高。

3 讨论

3. 1 QCC活动提高了护理病历书写完整性 在持续护理质量改进的基础上， 实施QCC活动， 针对影响护理书写完整性的因素， 从个人思想、业务水平、观念等方面进行改进， 提高护理质量， 制定了一系列标准化文件。

3. 2 QCC活动增加了医护人员的护理积极性 开展QCC活动让全体医护人员共同参与， 发现问题， 在讨论中抓住问题本质， 研究解决问题的方案， 最终找到最优方法， 优化护理流程， 在整个参与过程中每位成员都能积极响应， 提出自己的观点， 这从很大程度上提高了全员的积极性， 便于以后工作的快速开展[3]。

3. 3 QCC活动提高了全体护理人员解决问题能力 活动结束后， 每位成员对本次活动自己的表现进行整理总结， 全体圈内成员总结出一套最优的解决问题的方案， 不仅用于本次对于护理病历书写完整性的优化上， 并且在以后的各个问题的解决中， 都会有事半功倍的效果， 更重要的是， 锻炼了自身解决问题的能力， 这是难能可贵的。

参考文献

[1] 马春运.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价.中国现代医生， 2009，7（13）：90.

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[中图分类号] R197.323[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。

1 病历质量监控关键性的三个阶段

1.1 基础质量监控

加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。

1.2 环节质量监控

此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。

1.3 终末质量监控

终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。

2 质量监控工作存在的问题

2.1 院、科级领导重视不够

医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。

2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够

培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。

2.3 评价标准、质控方法有待创新

目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。

2.4 检查效果不理想

多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。

2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷,院方拿不出完整的记录为自己辩护,那么会带来严重的法律后果。

2.4.2 缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。

2.4.3 医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。

2.5 病历质控人员不足

病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。

3 讨论与对策

3.1 提高法律意识

法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。

3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准

缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。

3.3 提高医务人员对病历质量的认识

指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。

3.4 重视质控效果

为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。

3.5 确保病历质控人员资质

要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。

[参考文献]

[1]李佩琴. 医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案,2005,6(4):20.

[2]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.

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【关键词】护理病历;存在问题;改进措施

护理记录不仅记载着护理人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。《护士条例》将护理记录确定为病人有权复印的客观资料,即可作为保护护患双方举证的依据,提高护理病历书写是基层医院护理工作中较为突出的问题。

1 资料方法

1.1 临床资料我院护理部每月抽取22个住院科室的运行病历各10份,归档病历各10份进行检查,2008年3月至2008年12月共抽查运行病历2200份,归档病历2200份。

1.2 方法按照卫生部《病历书写基本规范》、《辽宁省护理文件书写规范》,由我院护理部病案质量控制小组到科室、病案室抽查,检查内容包括:病历首页、体温单、医嘱单、入院评估、病情记录、健康宣教、手术护理记录单、出院指导等。

2 结 果

2.1 表格部分存在问题

2.1.1 护理病历首页填写内容不全、填写错误。

2.1.2 体温单楣栏填写不全、物理降温后无四次温、无体重、血压、无出院时间。

2.1.3 医嘱单停止医嘱未及时签字,试敏未双签。

2.2 护理记录单存在问题

2.2.1 记录单涂抹,主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,缺乏连续性,评估不全面,对病人既往史、药物过敏史、生活习惯、嗜好、心理状态记录不准确。

2.2.2 缺少心理护理,缺少对病人饮食、用药、活动等护理,以及对个体病人的具体措施。

2.2.3 健康宣教不全面,术前、术后宣教不及时,缺乏针对性,未结合病人个体。

2.2.4 出院指导包括饮食、用药、活动、休息、复查,要准确详细。

2.2.5 记录内容要与病人状况相一致,医护记录相一致,并做到数据准确。

3 讨 论

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程,护理病历记录反映了护理工作的内涵[2],是对有关病人病情和护理工作内容的记载,显示了护理专业的价值。但随着人们科学文化素质的不断提高,患者维护自身权益的法律意识逐渐增强,提高护理病历书写已成为护理工作重中之重。

3.1 护理工作繁忙、琐碎,人员配备比例不足,书写时间减少,增加护理人员达到规定的医护、医患配备比例,以减少记录不完整,书写错误[1]。

3.2 护理人员文化程度参差不齐,文字组织水平差,加强护理人员职业、道德素质培训,加强对新入院护士病历书写培训,病房护士长定期组织业务学习,以提高护士书写能力。

3.3 加强《护士条例》及相关法律法规的学习,新的医疗卫生环境就是一个法制化的环境,从法学的角度去看待、认识和理解护理记录问题,记录严密、严谨、及时、措辞准确、交接清楚。当班执行的各种操作应及时记录、签名,杜绝他人代签[2]。

3.4 开展护理病历评比制度,提高书写水平,护理部通过讲座、评比等方式提高护理人员书写技巧,年末护理病历书写评比,优秀个人及科室给予物质、精神奖励,提高护理人员积极性。

护理病历书写及改进是一个不断完善的过程,是极其重要的法律依据,因此,护士必须将病人的病情变化、所观察到的体征及采取的治疗护理措施及时记录,这就促使我们多了解病情,掌握病人的动态变化,学习有关的专业知识,同时也加强了我们的工作责任心,提高了护理质量。