病历书写制度范文

时间:2023-03-01 16:22:23

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病历书写制度

篇1

(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

(六)日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX(]20[]am[SX)]或5pm。

(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求:

(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。

(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求:

原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。

四、住院病历(完整病历)书写要求:

(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。

(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求:

(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。

(二)入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后24个时内完成。

(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:

(一)因旧病复发而再次住院的病人,由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历,住院医师书写再次入院记录。

(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。

(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情况,应加以补充。

(四)病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。

(五)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式:

(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

(二)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历,表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求:

(一)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成,由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每l~2天记录一次.慢性患者可3天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

篇2

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0494-01

如何书写好病历是医院每个医生的职责, 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,卫生部又制订了全国统一的病历格式,省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手,取得较好效果:

1 端正态度、加强医生责任心

少数医生对病历书写责任心不强,对病历书写带着应付态度,敷衍了事,认为只要看好病、手术做得漂亮就行,病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想,把病历书写的责任完全推给进修生、实习生,只签名不修改,各级医师,包括科主任对病历质量要求不严,上级医生不认真审签,盲目签字,甚至出现代签字或模拟签字现象。因此,医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》,了解新条例新规定的内容,从根本上意识到病历书写的重要性。

2 树立依法书写、依法管理的观念

近年来,随着我国法制建设的健全,人们的自我保护法律意识日渐增强,人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高,医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用,规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。

3 加强管理力度,制订病历奖惩办法

3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员,对病历质量的提高起到了极大的作用。

3.2 质量控制办公室每周下科抽查,通过不定期抽查病历,考核书写质量,在发现问题的同时,建立标准病历,在格式上书写上提出要求,使病历质量提高较快。

3.3 对出科病历现场检查、评审,每月将各科室及个人病历书写情况进行公布,每季度分别召开质控员、各级医生会议。

3.4 适时举行病历书写比赛,对优秀病历进行展评,便于其它医生学习。

4 加强人员培训,强化医护人员病历书写知识,全面规范病历书写

对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训,认真学习病历书写规范和要求,学习电子病历的操作流程,主要就病历首页的正确填写、入院病志(包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录)中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录,患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解,经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习,不断提高文字表达能力加强病历书写质量。

5 建立病历质量管理的长效机制

建立病历质量管理领导小组和管理办公室,形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质,同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现,时时提高医务人员的认识,强化质量与法律意识,使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制,不但提高病历书写质量。

参考文献

篇3

正确解读病历书写与医疗纠纷的关系,加强病案书写的正确性,提高医疗水平,保证患者的医疗安全,是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进,需要通过各项工作的改变来实现。

1明确病历书写的重要性

病历书写在日常工作中,具有非常重要的作用,影响着医学的发展和进步。首先,病案属于医疗卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说,能够提供广泛的参考。其次,病案是医院与外界联系的桥梁,它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析,现下的医疗社会保险制度不断的健全,病案是否完整,能否阐述清楚事情,关系到患者的切身利益。综合而言,医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复,是各项医疗工作开展的基础。

2医疗病历书写的问题现状分析

2.1入院记录中存在的缺陷 主诉缺陷问题在目前的发展中,已经得到了很大的重视,并且引起了社会舆论的压力。用词不符合医学术语就是非常严重的问题之一,例如"全身没劲1月";用诊断或者病名做主诉。如发现支气管肺癌6个月或糖尿病史3年,高血压病史10年。倘若患者的病情并不严重,主诉缺陷则会导致患者的用药差异,延缓康复时间,倘若患者的病情比较严重,主诉缺陷带来的问题就会相当严重。例如,患者在描述不清楚的时候,医生也没有详细询问时,很有可能在用药和治疗方式上出现差异,如果患者的身体较为虚弱,甚至有可能造成患者临床死亡,医患纠纷由此发生。

现病史缺陷患者前来医院诊治时,医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后,如:吐血10口,数量及颜色都没有确切描述,伴随症状及院外治疗情况未提及。

对既往史记录简单,对药敏史、输血史缺漏。另一方面,患者的药物过敏史也没有得到详细的填写,比较常见的药物有青霉素、头孢等等,这些药物发生过敏,甚至可以危及患者生命,必须进行询问。从以上的表述来看,当下的病历书写出现了很多问题,不仅仅是要在现有问题上进行解决,还需要从客观上建立病历工作制度,在主观、客观的双重努力下,解决更多的问题。

2.2医嘱涂改或缺项 在病历当中,医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜,由于当下的电子医嘱比较盛行,因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如,西地兰0.2静脉推注未写明单位[3],扩大了剂量,还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位,这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中,不仅仅是要保证电子存档的正确性,还需要在日常记录当中,保证每一项的时效性,为患者提供更多的帮助。

2.3首次病程记录缺陷 首次病程记录最突出的缺陷为病例特点,将入院记录中现病史、体格检查整段拷贝入首次病程记录,未对病史、查体、辅助检查内容进行归纳提炼,未突出对诊断与鉴别诊断有意义的阴性症状和体征,如原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状"无面色苍白、大汗、心悸"是与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别,"无胸闷、气短等"是与有无心脏损害鉴别等;拟诊讨论中鉴别诊断未结合患者病情进行分析,缺乏针对性,诊疗计划笼统,缺乏具体内容,出现"入院后完善相关检查,择期手术"等格式化文字,且诊疗计划和鉴别诊断、医嘱脱节情况。要注意病例特点、拟诊讨论、诊疗计划之间的关系,病史中的重要阴性鉴别症状和体征要与被鉴别的疾病、诊疗计划前后呼应、紧密相关、环环相扣,不能互相脱节。

3提高医疗病历书写质量的措施

3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度 对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师,一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度,一个月在医务部医疗质量科科长的指导下,对归档病历进行检查,重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验,了解到自身的工作不足,并且逐步改善病历书写中的错误,积极学习临床经验,了解医患沟通的基本方法,并且执行轮岗制度,为自己的后续发展提供保障。

3.2定期对临床科室病历进行抽查 相对于一般的医疗工作来说,病历书写具有很强的特殊性,要定期对临床科室运行病历进行抽查。首先,每个诊疗组每年抽查十份归档技术病历,平时每月有针对运行病历进行一些专项检查。另一方面也是鼓励广大的医护人员更好进行相关医疗工作。其次,在抽查过程中,必须坚持赏罚分明的原则,根据病历上的错误,对相关医护人员作出惩罚措施,引以为戒,进一步促进医院病历质量的提升。

3.3组织医护人员学习卫生法 医务科对医疗病历书写的改进具有持续性特点,很多工作都必须持续进行,否则某一段时间得到的工作成果,会在后续的工作中,白白流失。本研究认为,必须组织医护人员学习卫生法。①要保证医护人员学习的有效性。实践部分注重日常观察和临时测试,要让医护人员对卫生法的相关措施有一个全面了解。②组织医护人员持续学习。为患者的诊治,书写出更加详细的病历,提高患者的治愈概率。③在学习卫生法的过程中,必须注重全面性,不可单独调出某一个部分进行学习,否则会对病历书写以及医护工作造成很大的负面影响。

本文就医务科对医疗病历书写持续性检查分析和改进进行了讨论与分析,从当下的工作情况来看,病历书写的问题并没有得到彻底解决,这需要相关机构介入调查和解决,进一步维护患者的利益。随着医疗事业的发展与进步,病历将会成为解决医患关系的决定性因素,当发生医患纠纷时,可以通过病历来有效解决,实现平稳进步。

参考文献:

篇4

2病历缺陷存在的主要问题

2.1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致,或者不按要求记录;药物皮试结果漏填或记录不规范;各种引流量记录欠完整;尿管、洗肠标志漏填;出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2.2护理记录单护理记录缺乏连续性;医学术语使用不确切;护理记录内容过于简单,对病情变化观察的记录不详细,不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程,不能正确判断和发现病情;护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2.3出入院评估表欠签名,入院宣教表及承诺书填写不完整。

2.4危重特护表眉栏欠完整,24h出入量记录不规范。

2.5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名,字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上,通常由低年资的护士、实习生负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面,目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大,长期处于超负荷工作,顾得了患者顾不了病历的书写,事后补写时出现错漏;另一方面,部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历,护理人员为了方便,经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等,在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对,造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强,没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4.1健全医院的各项规章制度,防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施,人们的法律意识增强了,对健康的要求也提高了,患者要求复印病历资料也越来越多,因此,病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念,医院制订了一系列的规章制度和管理制度:成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控,层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办合格与不合格病历展示活动,把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等,并且把制度落实到科室,责任到人,奖惩到人,从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点,前后记录要连贯[1]。因此,能否正确的书写护理病历,准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平,护理部每月组织全院护士举行一次业务培训,由各个病区的护长、责任护士负责上课,每季度进行一次护理技术操作考核,年终进行一次三基理论考核,把考核成绩作为职称晋升,聘任的条件,还经常聘请院外的专家来讲课,而对护理人员来说,要加强对自身的理论知识的学习,积极参加各种业务学习,不断提高自身素质,同时,还要增强自己的文学修养,提高书面语言的表达能力。只有这样,才能不断地提高自己的病历书写能力。

4.3强化护理人员的法制观念,加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄,忽视了病历作为法律的依据,是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规,以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用,明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责,更是对自己负责,以便在日常工作中能够处处以患者为中心,自觉遵纪守法,用法律来保护自己的合法权益,提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识,认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务,认真学习有关的规章制度及常规,养成严谨的工作作风及工作态度,加强工作责任心。总之,护理病历质量问题是普遍存在的,提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识,重视病历书写,各尽其职,层层把关,共同来维护医院的利益,减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

参考文献:

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