医院急诊科门诊范文

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中图分类号：TU246.1

文献标识码：B

文章编号：1008-0422（2013）02-0086-03

1、项目背景

湖南航天医院位于湖南省长沙市岳麓区，始建于1970年，占地1.8hm2，现有编制床位400张，设有23个临床、医技科室，是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健、康复于一体的二级综合医院。近年来，随着医疗业务量的不断攀升，医院现有医疗条件的薄弱与加快医院发展步伐之间的矛盾日益凸显，因此，根据上级的要求和医院自身发展的需要，医院决定新建一座门诊外科楼，综合解决功能布局不合理、床位紧张及医疗用房不足等问题，项目建成后医院总床位将达到800张，使医院达到三级综合医院标准，从而向人民群众提供更好的医疗服务。

2、项目概况

门诊外科楼的建设用地位于湖南航天医院院区北部，北临城市干道枫林三路，南侧为现有门诊楼，东临麓枫路，西侧为医院主人口。用地西小东大，东西长115m，南北向最窄处26m、最宽处54m，场地北低南高，高差达3m。用地面积约4600m2，总建筑面积3.3万m2，地下2层，地上16层，建筑高度为59.95m，建成后可为医院提供住院床位400张。

3、设计理念

3.1 规划设计

重新整合，合理分区：由于医院建院较早，现有建筑形象较差，规划布局比较随意，功能分区不合理，各种流线存在交叉。本次规划以对医疗区的整合为主，对功能分区进行重新布局和划分，并巧妙利用地形高差，合理组织门急诊医技区、病房区及后勤办公区三者之间的关系，避免流线交叉。

3.2 建筑设计

尊重场地，因地制宜：为最大限度的利用地形且满足病房的均好性要求，建筑布局采用与地形近似的梯形，内部采用双内走廊与单内走廊结合的平面交通形式，保证了所有功能用房通风采光最优化，也为设置在平面中部的护士站提供了均等便捷的服务流线。

功能体系模块化：各主要功能分区相对独立，分而不散，为医院整体功能的调整布局提供了多种可能，有利于建立高效的功能体系，提高医院的运营效率和管理效率。

3.3 建筑形象

本方案采用了严谨中求变化的平面布置形式，营造了充满张力的建筑形象，当患者面对优美的弧形玻璃幕，进入通透明亮的大厅，通过竖向交通空间进入各层宽敞的候诊厅，能随时随地感受到优雅放松的气氛。建筑造型在满足经济、适用的基础上注重使用现代风格的建筑语汇，通过大面积的玻璃幕墙与石材的运用，形成虚与实、轻盈与厚重的对比，而直线与曲线的结合，不但柔化了传统医院僵硬的形象，也体现着现代精神和“菩医者，智欲圆，而行欲方”的理念。

4、功能设置

在集中布局的前提下，将医院的三个主要部分，即医技、门诊、住院部沿竖向集中布置，以方便医技部同时为门诊和住院部服务。

地下二层为水泵房及地下车库（含一个人防防护单元），地下一层为配电间及地下车库。

一层利用场地高差设计成半地下室的形式，东北侧面对城市道路设置门诊主人口，在此入口处设有两层通高的门诊大厅，结合外立面的玻璃幕墙，使得大厅空间开敞通透。在大厅内设有两台自动扶梯，方便就诊人流快捷的通往各门诊层。在北向设有住院部入口，住院患者及探视人群可通过电梯直达各住院层。

二层为急诊科。急诊部是医院抢救病人的重中之重，在医院的管理和布局上应优先解决急诊病人的需求。本方案将急诊入口设在南侧，方便急诊病人及救护车快速到达，并与医技科室临近，便于及时作出诊断。

三、四、五层为各科门诊区，在四、五层中部南向设有连廊与原门诊楼相连，方便各功能区的联系。各诊区采用二次候诊模式，能将患者挂号和医生诊疗的进度结合起来，使患者科学分流，有利于创造良好的就诊环境，减少了人流交叉，避免了一次候诊时患者对医生诊疗的干扰，同时也减轻了医护人员维持诊疗秩序的工作强度。

六层为ICU层及手术部的清洁通道入口。七层为手术层，采用多通道布局，各条流线各自独立，互不交叉，洁净通道、污物通道严格分开，将用过的污物器械经污物通道送至中心供应室进行分类清洗、打包、灭菌、储存，一次性污物送至污洗间，污物打包后由污物电梯直接送到负一层从污物出口运走。医务人员经专用通道换鞋、更衣后进入清洁区，再经过二次更衣进入洁净区。手术病人通过手术电梯到手术层，通过换床后进人手术区，病人家属则在住院部电梯厅等候区休息。

七至十六层为病房层，每层为一个护理单元。护理单元内各类人群如医生、护士、病人等都有相对稳定的活动区域，医护人员工作区域适当独立，避免外界干扰，为医护人员设置专用医梯，有利于保障他们的健康安全和日常工作便利。护士站设置在护理单元主入口处，位于整个平面的中心位置，开敞开放，与各区域联系方便。这样不仅可以减少护理人员的护理距离，降低工作强度，还能使病人方便的观察和接触到护理人员，从而增加其心理安全感；病房设计充分地体现了“以人为本”的设计思想，所有病房沿南向与东向布置，以满足病房的采光、通风要求。各类流线分离，保证洁进污出，互不交叉。每层走廊都有宽窄、曲直的变化，空间组成丰富，打破了传统医院走廊空间给人带来的平淡与压抑的感受，体现出对病人的人性化关怀。每层含标准床位51张。

5、流线组织

在诊疗科室繁多、专科诊室细分、功能流程严格的大型门诊住院综合楼的功能设计中，宏观流程的关联与微观流程的独立运行都是应该着重关注和妥善解决的。

水平流线：门诊主出人口设在一层东北侧，利用主人口前小广场进行人员集散，最大限度减少对医院内部的交通压力。急诊出入口设置在建筑物的二层南向，很好的解决了与普通就诊人流的交叉问题，急救车可沿医院专用道路快捷的将病人送至急诊区进行治疗，为抢救病人争取宝贵的时间。住院人员出入口设置在一层北向，方便病人及探视人流使用。污物出口设置在建筑的西南角，为一条独立出入口且相对隐蔽，污物运至一层后可以直接运走，与其他交通流线互不干扰。其他楼层水平交通均为环状体系，利于形成高效、紧凑的功能流程。

竖向流线：设多束竖向交通中心，尽量避免焦点式交通模式。急诊、门诊、病房等三个部分，既有各自独立的竖向交通系统，又有必要的横向连接，形成合理、紧凑的内部交通系统。在平面中部北侧设核心交通筒体，由四台病床梯承担住院病人和部分门诊病人的垂直交通需求；两台设专用入口的医护梯为医护人员提供独立便捷的垂直交通；在裙房东侧每层设两部自动扶梯，为门诊病人提供垂直交通，降低电梯厅的人流压力；主楼东侧设置一台急救电梯，为手术病人提供快捷通道；主楼西侧设一台医用污梯，保证污物与人流互不交叉。

6、节能策略

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口腔科门诊患者流动频繁，病情各异，各种急慢性感染性疾病的患者均在一般患者中间就医，口腔诊疗是创伤性，口腔科医务人员的手、器械可直接接触患者的唾液、血液、病菌等，极易导致医患之间、患者与患者之间的医源叉感染。因此，了解口腔科门诊引起医院感染的危险因素，做好口腔门诊医院感染预防和控制工作是十分重要的。

1.引起医院感染的危险因素

1.1医护人员自我防护意识不足 口腔科医护人员如工作时着装不规范，未严格进行手的消毒，或治疗操作中戴着无菌手套拿取非无菌物品后，未重新更换手套继续操作等，均可导致医院感染的发生。

1.2空气污染 牙科治疗中高速手机、气、水枪、超声波洁牙机都会产生飞沫，携带着病源体形成气溶胶，造成空气污染。

1.3医疗器械消毒灭菌不彻底 口腔器械多为官腔器械，涡轮机、快、慢速机头、弯机头、直机头等形态不规则，增加了消毒灭菌的难度，特别是口腔科诊疗过程中最重要的工具高速手机和低速手机，它们夹持车针和磨头，治疗中要进入患者口腔，接触黏膜和组织。实验证实，手机在口腔中停止转动的一瞬间，机头部位呈现负压，使口腔中的分泌物、血液、组织碎片等回吸到手机内部，而使用消毒剂对手机进行消毒时，只能消毒手机表面，而对手机内部回吸物毫无影响，当再次使用手机时，回吸物质就可随转动中喷出的水雾进入其他患者的口中，而造成交叉感染。

2.感染途径

2.1吸入感染 在口腔疾病的诊疗操作过程中，可产生大量的直径大小不等的微粒（气溶胶），而这些微粒很容易被直接吸入肺部，引起肺部感染（包括患者和医护人员）。

2.2接触感染 患者口腔中的分泌物、血液、细菌等通过未彻底灭菌的医疗器械，传给另一患者而致感染发生。此外，污染的医疗器械不慎刺破医护人员的手，亦可导致医护人员感染。

3.防范措施

3.1加强医德教育，建立健全规章制度，做到管理制度化

对医护人员进行医德教育和预防口腔科院内感染的宣传教育，重点培训监控人员及科室消毒员，举办专题讲座和学习班，观看口腔科感染管理录像带，通过多渠道、多层次、集中与分散培训相结合的方法，宣传口腔科感染管理工作的重要性和必要性。使全科职工牢固地树立起“质量第一，患者至上”的思想，促进了科室全员自觉参与到感染管理工作中来。

各项规章制度是实行科学管理的基础，我科按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，根据口腔科医院感染特点，制定切实可行的规章制度，规范口腔科医院感染管理工作，使之工作有法可依，有章可循。只有自觉遵守消毒隔离等各项规章制度，扎扎实实搞好落实，才能有效预防医院感染，确保患者治疗安全。

3.2严格执行消毒隔离制度

区域划分：口腔科诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域合理分开，有明确界限及标记，布局能够满足诊疗工作和诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

在每个病人诊疗结束后用含有效氯500mg/L消毒液对治疗台特别是扶手和小水池进行擦拭消毒；每日用含有效氯500mg/L的消毒液或专用清洗剂擦洗综合治疗台及相关物品表面；

因为高速涡轮机等诊疗器械产生大量气溶胶，空气中各种病菌飞沫传播密度高，每日定时进行开窗通气30分钟.每日下班前对房间进行紫外线消毒1小时；

医院感染管理科室专业人员对口腔科室消毒隔离质量进行监测，定期对空气、无菌物品、、工作人员手、物表、消毒剂、灭菌剂进行生物监测，使其各项指标均符合要求。

3.3严格无菌操作规程

为了保护医患双方，防止交叉感染，要求医师治疗时严格戴口罩和帽子，必要时穿防护衣服戴防护镜，做到安全诊疗。手套为保护患者不受手上携带的微生物污染提供了一道安全的屏障。但是，即使带上手套，污染仍有可能发生。如化学液体、含石油的乳液可能导致手套老化或渗漏。另现有的手套仍存在质量差异，约有2.9%的手套存在针尖状微孔。据统计20分钟内一个微孔可通过19000个细菌。因此手套应与洗手相辅使用而不是代替洗手，脱手套后严格洗手十分必要。如果同一患者治疗时间较长，手套最好每小时更换一次。医护人员必须严格执行无菌操，治疗前后严格洗手，口腔医师和牙科护士在牙科治疗过程中，与患者接触时间长、距离近、污染媒介多，如果术前术后没仔细清洗消毒手、不戴手套，则可使牙科治疗器械和患者受到细菌污染，使医务人员造成职业暴露。

3.4严格口腔器械消毒灭菌管理

高压蒸汽灭菌是WHO及我国卫生部《消毒技术规范》中推荐的首选方法，应用最普遍，效果最可靠。

手机清洗：手机选择耐高温而又耐湿的器械，且配备足够的周转基数。手工清洗不能将手机内部及回吸物清除，因此，使用后手机空转30s后，再清洗手机上的污垢，并使用超声清洗消毒机在清洗过程中加入清洗剂、消毒剂或酶等，从而达到彻底清洗手机内部的目的；清洗消毒后的手机采取全自动注油，纸塑封包，然后再高压蒸汽灭菌，真正做到“一人一机一高压蒸汽灭菌。

使用过的非一次性口腔器械要按：消毒―清洗―灭菌的程序处理。各类车针、扩大针、拨髓针、牙周刮治器、拨牙钳、牙挺、洁牙器、牙龈分离器、牙凿、骨凿、持针器、刀柄、剔挖器、取模托盘、银汞充填器、金属调刀、三用枪等使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，再清洗擦干后分类，独立包装，采用高压蒸汽灭菌。

3.6加强一次性物品管理

口腔科检查器械一律使用一次性物品，并切实做到一次性物品一次使用。

对一次性物品进行严格管理，生产厂家商家必须具有中华人民共和国医疗器械注册证、生产许可证、卫生许可证，并要求提供购进物品相关批号的质量检验报告。

3.7印模材料的消毒管理

先用清水洗干净，轻甩，在500mg/L含氯的消毒液中浸泡10min后灌模。

3.8消毒室配备快速高温高压灭菌器，对应急使用的器械进行灭菌。

结论：通过以上危险因素分析和防范措施实施，我院自2003年6月开诊以来到目前为止，口腔科医务人员和患者无一例医源叉感染发生，达到医疗安全的目的，收到了良好的经济效益和社会效益。

参考文献：

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【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0096―01

1 引起医院感染的危险因素

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院内有各种疾病的病人，其免疫防御功能都存在不同程度的损害和缺陷。同时，病人在住院期间，又由于接受各种诊断和治疗措施，如气管插管、泌尿道插管、内窥镜、大手术及放射治疗、化疗等，有不同程度的损伤。此外，缺乏对消毒灭菌效果的有效监测，不能有效地控制医院感染的发生。医院感染的传播过程包括3个环节，即感染源、传播途径和易感人群，缺一不可。其中，口腔科门诊就是一个医院感染的风险极大的科室。

1.1 医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

1.2 飞沫对空气的污染：牙科治疗中高速手机、气、水枪、超声波洁牙机都会产生带有细菌和血飞沫，这些携带着病源体和血形成气溶胶，进入空气，造成空气污染，若易感者吸入或接触到含有致病菌的飞沫，即有可能引起局部及全身感染。

1.3 医疗器械消毒灭菌不彻底：由于口腔器械多为含腔器械，特别是涡轮机、快、慢速机头、弯机头、直机头等形态不规则等特殊结构，增加了消毒灭菌的难度，特别是口腔科诊疗过程中最重要的工具高速手机和低速手机，它们夹持车针和磨头，治疗中要进入患者口腔，接触黏膜和组织很容易进去细菌及血污，且非常难清理。实验证实，手机在口腔中停止转动的一瞬间，机头部位呈现负压，使口腔中的分泌物、血液、组织碎片等回吸到手机内部，而使用消毒剂对手机进行消毒时，只能消毒手机表面，而对手机内部回吸物毫无影响，如果不经高温高压灭菌，当再次使用手机时，回吸物质就可随转动中喷出的水雾进入其他患者的口中，而造成交叉感染。

2 感染途径

2.1 吸入感染 在口腔疾病的诊疗操作过程中，可产生大量的直径大小不等的微粒（气溶胶），而这些微粒很容易被直接吸入肺部，甚至引起肺部感染这样，处于抵抗力低下的各种病人，又活动在微生物集中的环境里，时刻都有遭受医院感染的危险（包括患者和医护人员）。

2.2 接触感染 患者口腔中的分泌物、血液、细菌等通过未彻底灭菌的医疗器械，传给另一患者而致感染发生。此外，污染的医疗器械不慎刺破医护人员的手，亦可导致医护人员感染。

3 对策

3.1 提高口腔科医护人员对医院感染的认识 组织口腔科医护人员学习《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范（试行）》、《医疗事故处理条例》提高对院内感染的认识，并在思想上重视起来，积极做好医院感染预防控制工作。

3.2 加强环境管理，作好个人防护 口腔科诊室、治疗室需每日开窗通风，保持空气流通，室内用紫外线照射2次/d，1 h/次。诊断桌、窗台、地面用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，2次/d。医护人员必须严格执行无菌操作规程，操作前后均做到规范洗手。为确保医患安全，操作者应戴一次性手套，并做到一人一用一洗手。

3.3 更新口腔器械，改善清洗、消毒、灭菌方法 手机选择耐高温而又耐湿的品牌，且配备足够的周转基数。手工清洗不能将手机内部及回吸物清除，因此，使用后手机空转30 s后，再清洗手机上的污垢，并使用超声清洗消毒机在清洗过程中加入清洗剂、消毒剂或酶等，从而达到彻底清洗手机内部的目的，清洗消毒后的手机采取全自动注油，纸塑封包，然后再高压蒸汽灭菌，真正做到“一人一机一高压蒸汽灭菌”。使用过的非一次性口腔器械要按：消毒―清洗―灭菌的程序处理。

3.4 对一次性物品加强管理，并合理使用 口腔科检查器械一律使用一次性物品，厂家商家必须具有中华人民共和国医疗器械注册证、生产许可证、卫生许可证，并要求提供购进物品相关批号的质量检验报告。切实做到一次性物品一次使用。按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗垃圾和生活垃圾进行严格分类，对于被患者血液、体液污染的棉球、纱布及各种敷料以及注射器、手套、帽子、口罩等一次性医疗用品，均按照感染性废物装入黄色包装袋中，对于针头、探针等锐器需按损伤性废物放入防渗漏、耐刺的锐器盒内，在包装袋和锐器盒外应当有警示标识，并标明科室、日期、类别，对于特殊感染患者产生的医疗废物应采用双包装袋双扎口。科室人员与专职回收人员严格交接登记手续后送焚烧站统一焚烧，进行无害化处理。

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【中图分类号】R181 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0578-01

加强普及基层医院口腔科医师对医院感染的认识对有效地预防和控制口腔科医院感染的发生及做好个人防护工作都有很重要的作用。

1 引起医院感染的相关因素分析

1.1患者和医务工作者患者是病原体的携带者，我国是乙型肝炎大国，约有10%～12%的人为乙肝表面抗原（HBSAg）携带者[1]；人免疫缺陷病毒（HIV）携带者数居亚洲第二[2]. 患有传染性疾病的患者或无症状带菌者的唾液和血液中存在着大量的病原微生物，但他们大多数没有明显症状，不易被发现，这些人是最大的危险因素.

1.2环境污染高速涡轮手机超声波洁牙机产生的水雾混有患者的血液和唾液，可形成气溶胶污染周围环境的空气和物品表面，有限的空间容易造成交叉感染.

1.3 医疗器械消毒灭菌不彻底，医护人员自我防护意识不足。口腔门诊主要为患者补牙、拔牙、镶牙、矫正、外伤和炎症处理等。医护人员还要经常接触患者的唾液、血液。我国属乙肝的高发区，约有10-12%的人为乙肝病毒携带者。我院口腔医生每日接诊15人次左右。护士承担诊室环境卫生和各种物品的消毒，还要分诊及开诊后无菌消毒隔离操作的落实和治疗后污物处理。以上均可导致医院感染和患者间的交叉感染。

2 感染途径

2.1 接触感染接触传播是口腔科医院感染主要的传播途径.

2.1.1 直接接触：口腔诊疗过程中，医务人员的手可被诊疗的锐器刺伤，成为微生物感染的入口. 反过来又可传给被诊疗的患者. 口腔科护士和清洁工在清洗器械时也极易被刺伤而被感染[3].

2.1.2 间接接触：医务人员的手污染后未进行彻底洗手和手消毒、又诊治下一位患者而形成交叉感染， 等等情况

2.2 吸入感染 在口腔疾病的诊疗操作过程中，可产生大量的直径大小不等的微粒（气溶胶），而这些微粒很容易被直接吸入肺部，甚至引起肺部感染（包括患者和医护人员）。

2.3 易感人群口腔科就诊的患者和口腔科医务人员都是感染的高危人群. 口腔科诊疗多为创伤性治疗，保护屏障的缺损，增加感染机会. 口腔科医务人员，常年在一个有菌的环境中工作，经常与患者的血液、唾液密切接触，发生感染的危机更大.

3 门诊口腔科的医院感染防控措施

3.1 健全制度、规范管理、加强口腔医务人员培训和医院感染的监测工作

3.1.1 各项规章制度是实行科室管理的基础，是医务人员的行动规范与准则，为保证口腔科感染管理工作落到实处，且卓有成效，我科相继制定了各项规章制度。

3.1.2 对医护人员进行医德教育和预防口腔科院内感染的宣传教育，重点培训质控医生、质控护士及从事口腔科工作的医护人员，举办专题讲座和学习班，进行医务人员职业暴露防护等相关知识培训。通过多渠道、多层次、集中与分散培训相结合的方法，宣传口腔科感染管理工作的重要性和必要性。

3.1.3 通过开展对使用中消毒剂、灭菌剂的监测等各项医院感染监测，可以为医院感染管理和控制提供科学依据，并能及时有效地发现医院感染管理工作的各种问题和薄弱环节，从而避免医院感染的发生。

3.2 规范诊室布局，加强消毒灭菌工作

3.2.1 口腔诊室大，牙椅多，器械及药品多，必须严格区分，无菌区、清洁区及污染区，预防医院感染。严格诊室管理，一般不允许家属进入诊室。无菌区位于诊室中央，各种消毒物品都标明物品名称及日期。清洁区，在无菌区旁放各种外用药物、器械及不接触患者的清洁物品，必须标明日期、名称。

3.2.2消毒灭菌是控制医院感染的重要措施，由于影响因素多，环节复杂，如果工作没有到位，任何一个环节出现漏洞都易导致医院感染的暴发。口腔科器械直接接触患者的血液，所以必须严格规范口腔科器械的清洗消毒灭菌程序。

综上所述，基层医院口腔科以及条件有限的口腔诊所在防止医院感染上有具体困难，要有效地预防和控制口腔科医院感染的发生，首先医院领导要重视。其次，控制口腔感染，是一个连贯的、系统的、多方面参考的工作，尽管难度很大，但只要认真、负责、严谨地工作，就会把这项工作做得更好，把口腔交叉感染的几率降到最低点。再次，控制好医务人员手的卫生是控制医院感染率的重要环节，而加强医务人员洗手管理是重要环节的措施之一。在临床工作中健全各项规章制度，加强医务人员培训，提高医院感染控制意识，加强对洗手重要性的认识，工作中养成戴手套或洗手的习惯，有效切断传播途径，从而降低医院感染的发生。 最后，口腔科感染管理的关键就是要使医护人中树立牢固的防范意识，严格遵守各项规章制度，抓好各环节的消毒、灭菌、隔离工作，使管理更科学、更规范。所以，口腔医务人员在整个诊疗过程中，必须加强自我防护，一定要把好消毒灭菌关，严格遵守控制医院感染的原则，使病源微生物的扩散和环境的污染降低到最低程度。

参考文献：

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[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-142-02

我国改革开放以来,随着人们工作及生活节奏的加快,生活方式的改变,心理障碍的人群也逐年增加,抑郁障碍的发病率呈上升趋势,已成为医院最常见的心理疾病之一,也是危害人类健康的严重疾病。许多抑郁患者常以躯体症状为主诉到综合医院就诊,造成误诊,延误了治疗,给患者带来严重的精神和经济损失。作者收集了我院2004年1月～2008年8月期间内科门诊63例被误诊的抑郁症患者进行临床分析和药物治疗,探讨抑郁症的误诊原因和应对措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择内科门诊抑郁症患者63例,其中男20例,女43例;年龄21～68岁,平均(34.0±7.5)岁。文化程度:文盲10例,小学12例,中学26例,大学15例。职业:农民5例,工人26例,干部23例,其他9例。误诊情况:63例患者均因躯体症状为主诉首次就诊或多次复诊于基层医院内科门诊,被误诊为内科其他疾病,误诊为神经衰弱21例,冠心病或心绞痛发作10例、病毒性心肌炎4例,消化道溃疡或慢性胃炎12例,慢性肠炎3例,更年期综合征6例,窦性心动过速4例,老年性痴呆2例,慢性咽炎1例。

1.2 诊断标准

符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版,CCMD- 30)[1]中有关抑郁、焦虑和躯体形式障碍的症状、病程和排除标准对非神经系统疾病所致临床症状的患者进行诊断和分类。

1.3 排除诊断

误诊的63例患者均做ECG、彩超、三大常规、肝肾功能检查。疑为冠心病、心绞痛的患者做运动平板试验及动态心电图检查。疑为消化道溃疡或慢性胃炎的患者做了胃镜检查。疑为慢性肠炎的患者做了电子纤维镜检查,结果均被排除。

1.4 测试方法

按照抑郁自评量表SDS(20项),对评定对象1周以内的感受根据实际情况独立完成量表的自我评定,由专人检查确定无遗漏。对文盲和文化水平较低的评定者逐项解读测试内容,不带任何暗示。

1.5 治疗方法

63例患者首选支持性心理治疗,1次/周,4周为一疗程。同时服用药物治疗,其中18例患者口服帕罗西汀(赛乐特)(国药准字H10950043,中美天津史克制约有限公司)20mg/d,16例患者口服多塞平(国药准字H37020797,山东仁和堂药业有限公司)100mg/d,17例患者口服氟西汀(百忧解)(国药准字J23,美国礼来公司)20mg/d,12例患者口服文拉法辛(怡诺思)(国药准字20060015,爱尔兰惠氏制药有限公司)75mg/d,以上药物均服用12周,前2周内酌情加用阿普唑仑(国药准字H31021282,上海医药有限公司)0.4～0.8mg或艾司唑仑2mg qn。

1.6 疗效评定

以SDS量表于治疗前、后分别评分。疗效评定以评分的减分率≥75%为痊愈,50%～74%为显效,25%～49%为进步,< 25%为无效。以痊愈和显效计算总显效率。随时记录服用抗抑郁药物后出现的不良反应。

1.7 统计学处理

所有计量数据采用t检验。

2 结果

63例患者治疗前SDS评分(53.31±4.37)分,抗抑郁药物治疗5周后SDS评分(35.31±3.64)分,和治疗前相比有显著性差异(P < 0.01)。其中症状明显好转,临床痊愈7例,显效43例,总显效率为79.3%。进步8例,无效5例。不良反应:治疗中23例出现轻微的头晕、口干、恶心、中上腹不适、食欲减退、体重减轻、腹泻、血压升高等不良反应。其中多虑平9例,氟西汀7例,帕罗西汀5 例,文拉法辛2例,整个治疗过程中未见明显的毒副作用。三大常规、ECG、肝肾功能检查未见明显异常。

3 讨论

抑郁症具有高发病率、高致残率、高疾病负担的特点[2]。心理障碍在各类医院就诊患者中是十分常见的疾病,2003年WHO调查了世界15个不同国家或地区内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%,中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%,明显低于其他国家平均水平(55.6%)[3]。中国医学会近期的数据表明12家三级甲等综合医院抑郁症诊断率为5.5%～15.8%,治疗率为3.6%～15.8%。Bridges等对综合医院的500例初诊患者调查发现,当患者以慢性躯体不适为主诉时,抑郁症的漏诊率达48%[4]。

由于患者文化背景、教育程度及个人生活习惯差异,对健康与疾病概念的片面理解,心理卫生知识的缺乏,对抑郁症的描述也有所不同,许多抑郁症患者将情绪低落引起的头痛、头晕和失眠归为内科疾病所致,往往到内科门诊就医或首诊[5]。而不愿或拒绝去专科就诊,给诊断增添了困难,加上基层医院医务人员缺乏对抑郁症诊断知识技巧的培训、传统的生物医学模式、习惯用已发现的躯体疾病或辅助检查异常来解释患者的临床症状等因素,导致患者得不到正确的诊断和及时有效的治疗。此类患者仅有少数转精神专科医院诊治,使综合医院遇到的抑郁症患者比精神专科更为普遍[6]。非精神科医生往往没有足够时间或忽略询问心理疾病的病史,在开展心理咨询方面,基层医院内科门诊与社会的发展有一定的差距。与精神专科医院会诊的联络机制尚不完善,贻误了患者的治疗时机。没有考虑到潜在的情感障碍,造成误诊,致使病情迁延不愈或进一步加重,出现自杀观念或行为异常。

综合医院患者中各种类型的心理障碍高达25%～35%,其中以抑郁为主要表现者占第一位[7]。抑郁症的典型症状包括情绪低落,睡眠障碍,思维缓慢,意志行为降低。抑郁症患者并非只是情感症状,躯体化症状相当多见,躯体症状是抑郁症发作的最早期症状,也是一些患者主要的或惟一的主诉。而且以躯体症状主诉的抑郁症患者其就诊途径和对疾病的认识有其一定的特征。本组63例被误诊的患者均以躯体症状为主诉就诊于内科各相关专科,而且都进行了各种检查和治疗,症状无改善,所有的患者均有睡眠障碍,经抗抑郁药物治疗后症状明显缓解;最初症状的改善是睡眠障碍的好转,随着睡眠的改善,其他的躯体症状也逐渐得到缓解,总有效率为79.3%。因此,对有睡眠障碍的患者应警惕与精神因素有关。由于患者担心药物副作用,认为药物疗效不好,对诊断不认可,对疾病易复发性及治疗的持续性不了解,家庭和社会支持差,患者的病耻感加上经济等原因,未通知医生便自行停药,所以本组有41例抑郁症患者在停止治疗5～7周内症状复发,复发率为65.0%。所以加快基层医院、特别是边远贫困地区的基层医院精神心理科的建设步伐,提高基层医院医生对抑郁症的认识和谈话方式,提高患者家庭的关注和就医依从性、社会的支持,才是减少和避免误诊使抑郁症患者得到及时有效治疗的关键。

总之,基层医院医生在治疗躯体疾病时必须提高对抑郁症的警惕性,善于识别以躯体症状为主诉的抑郁症,提高识别率,对疗效不佳者要考虑是否存在抑郁障碍,尤其对有睡眠障碍的患者,注意了解与精神及躯体因素的关系,及时转心理咨询或精神病专科,使其得到合理的治疗从而提高临床治愈率。精神病专科医院应适应医学模式和服务模式的转变,加强与基层医院的学术沟通、对全社会的宣传教育,以加深人们对心理卫生知识的了解。培养健康的心理素质,出现心理卫生问题要及时求助,及时治疗。重视和提高心理障碍的诊断及治疗,提高依从性,减少复发减轻个人和国家医疗资源,迫在眉睫。

[参考文献]

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[5] 王颖丽,李秋丽. 综合医院心理门诊三种精神障碍的躯体症状调查[J].中国心理卫生杂志,2006,20:411-412.

篇6

妇产科门诊手术室属医院环境分类中Ⅱ类区域，门诊手术涉及面广，就诊患者人数多、流动量大，因前来就诊的患者多未接受过艾滋病、肝炎等传染性疾病的检查，使得传染病患者与普通患者交互混杂，医院感染的风险明显增加[1-2]。此外，由于妇产科门诊手术量大，医护人员工作繁重，手术及护理过程中稍有松懈也会增加医院感染的几率。妇产科手术室作为医院感染的高危科室之一，加强其医院感染的控制具有重要意义[3]。针对此，我院近年来开始在妇产科门诊手术室中加强风险管理与控制，取得了满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院妇产科2015年1月～9月收治的150例门诊手术患者作为对照组，选取2015年10月～2016年4月收治的150例门诊手术患者作为观察组。观察组年龄18～74岁，平均（38.2±8.6）岁；手术类型：剖宫产57例，子宫切除术34例，子宫肌瘤剔除术27例，卵巢肿瘤摘除术23例，异位妊娠手术9例。对照组年龄18～73岁，平均（37.5±7.6）岁；手术类型：剖宫产61例，子宫切除术33例，子宫肌瘤剔除术29例，卵巢肿瘤摘除术20例，异位妊娠手术7例。两组患者资料对比无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组患者在常规护理模式下接受手术治疗及护理，观察组则在护理过程中加强医院感染的风险管理，具体如下：①加强医护人员院感防控知识培训与意识培养：对妇产科门诊手术室医务人员加强医院感染知识培训，所有人员均需考核通过方能上岗，对在岗人员则应定期考核，提高医护人员对于医院感染的防控意识与技能。②加强环境消毒：空气消毒至少3次/d，术前30min进行1次空气消毒，要求接台手术间隙至少进行10 min自然通风，早晚以紫外线灯照射消毒30 min，以1000 mg/L含氯消毒剂湿式拖地3次/d，物体表面则以500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。定期监测空气、物体表面以及医务人员手卫生。③加强职业防护：医疗废弃品由专门的清洁人员处理，合理进行收集、分类与存放。医护人员应正确穿戴工作服、口罩、帽子、手套等，避免引起接触性感染。④设置主台护士责任制度，在具体的手术过程中，由主台护士监督管理手术室内的医务人员，确保严格执行洗手消毒规则及其他规章制度，监督医务人员严格无菌操作，无菌物品即开即用，及时回收手术器械，擦拭干净血迹、分泌物等。严格控制手术室内人数，减少人员进出数量及次数。⑤手术器械与其他手术用品需严格进行高压蒸汽灭菌或给予环氧乙烷定期缇。⑥围手术期加强对患者的健康教育与心理干预，确保患者保持良好的心态，积极配合治疗。

1.3观察指标 ①消毒情况检查：分别抽检风险管理实施前后医护人员的手、物体表面及空气消毒合格情况，计算消毒合格率，其中手卫生合格标准为细菌菌落总数低于5 cfu/m2，物体表面卫生合格标准为细菌菌落总数低于5 cfu/m2，空气消毒合格标准为细菌菌落总数低于200 cfu/m2。②医院感染：统计两组患者医院感染发生率。

1.4 统计学分析 采取统计软件SPSS19.0处理数据，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验，以P

2结果

2.1风险管理实施前后消毒合格率比较 风险管理实施后医护人员手卫生、物体表面、空气消毒合格率分别为96.88%、97.87%、92.09%，较实施前相比均明显上升（P

2.2 两组患者医院感染发生率对比 观察组医院感染发生率为0%，与对照组的2.67%相比有明显下降（P

3讨论

手术目前是妇产科疾病治疗以及产妇分娩的重要途径，但手术属于一种创伤性操作，易引起医院感染，从而影响医疗质量[4-5]。针对此，我科在对妇产科门诊手术室护理工作中存在的易引起医院感染的风险因素进行分析，并制定出了综合的医院感染防控措施，主要的风险管理措施包括加强对医护人员院感防控知识培训、加强环境消毒、加强医护人员的职业防护、设置主台护士责任制度、手术器械与非一次性用品的消毒灭菌、围手术期加强对患者的护理干预。以上措施旨在提高妇产科门诊手术室医护人员对于院感防控重要性的认识，并提高其医院感染防控的意识，增强责任感，加强对医护人员日常护理工作的监督，严格规范各项无菌操作，对可能引起医院感染的环节做到严格把控，有利于预防或减少医院感染的发生[6]。医护人员除了自身加强消毒隔离措施以外，还需加强对患者的健康教育与心理指导，旨在改善患者围手术期的心理状态，避免因不良心理增加医院感染发生风险[7]。

本研究结果显示，在实施风险管理后，医护人员手卫生、物体表面、空气消毒合格率分别为96.88%、97.87%、92.09%，较实施前相比均明显上升（P

综上所述，加强对妇产科门诊手术室的风险管理可有效提高医护人员的医院感染防控意识，从而减少医院感染的发生。

参考文献：

[1]林雪，赵华，张小丽，等.妇产科门诊手术室医院感染控制分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3961-3962.

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篇7

由于儿童的生理特殊性，较易发生药物不良反应及药源性疾病。因此，儿童在使用抗菌药物时更应该谨慎。

的使用问题已越来越引起卫生管理部门、医院临床医生和管理者及社会公众的关注。分析儿童这一特殊人群抗菌药物使用情况，使儿童用药趋于安全、有效、合理，对提高患儿生命质量具有重要意义。

1资料与方法

1.1资料来源调取该院门诊儿科2011年11月份全部处方8752张。

1.2采样方法总处方数除以所需抽取的样本数1000张，得8.752，得数取整为8，每隔8张处方抽取一张作为样本，以此类推，直至抽足所需样本数为止。

1.3调查方法以抗菌药物监测网的《门诊处方用药情况调查表》作为调查表进行统计。并对其中的抗菌药物处方进行分析评价［1］。

2结果

2.1处方情况抽查的1000张处方中，处方用药总品种数为2361；使用抗菌药物的品种数为363；使用注射剂的处方数为419；使用抗菌药物的处方数为302；处方总金额为86274.5元；使用抗菌药物的总金额为26843.7元；每张抗菌药物处方平均金额为126.55元；通用名品种使用率为100%；使用抗真菌药物的处方数为7；此次抽查率为11.43%。

2.2抗菌药物的使用情况在302张抗菌药物处方数中，单用抗菌药物处方数：267张，占抗菌药处方的88.41%；二联使用抗菌药物处方数：35张，占抗菌药处方的11.59%；没有三联及以上联合用药处方。

处方中选用了包括口服、注射共16个品种的抗菌药物。使用频度较高的为：头孢克肟干混悬剂、阿莫西林/克拉维酸钾注射液和琥乙红霉素颗粒。

3分析讨论

3.1宏观指标该院儿科门诊注射剂处方的百分率已达42.9%，处于较高的水平。抗菌药物使用注射剂的情况与此近似。使用抗菌药物处方的百分率为30.2%，高于《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》中“儿童医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%”，说明该儿科门诊抗菌药物使用率就高。抗菌药物的总金额抗菌药物的总金额占处方总金额的比率达31.11%，同样处于较高的水平。使用抗菌药物处方平均金额（126.55元）大于处方平均金额（86.27元），说明抗细菌感染治疗费用会高于其他疾病。

3.2应用指征使用抗菌药物处方数中，临床诊断多为：“上呼吸道感染”、“肺炎”、“发热原因待查”，可能与季节存在一定的关系。“上呼吸道感染”、“发热原因待查”并非一定为细菌感染所致，在使用抗菌药物时，应明确是否存在细菌感染。CRP和外周血白细胞水平是用来区分细菌性及病毒性感染的很好的方法［2］。

3.3药物选择处方中为β-内酰胺类及大环内酯类。使用最多的头孢克肟干混悬剂，其属于第三代头孢菌素，具有抗菌谱广、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少及耐青霉素酶等特点，口服剂型也是其在儿科门诊广泛使用的原因之一。阿莫西林/克拉维酸钾注射液在症状较重的患儿中使用较多，其广谱、耐酶是使用的主要原因。琥乙红霉素颗粒及阿奇霉素，也被广泛使用。由于其在呼吸道中分别浓度较高，对支原体、衣原体等不典型病原体有效，被用治疗上呼吸道感染。磷霉素多用于儿童肠炎，其疗效也是被认可的［3］。但存在一天一次给药及5岁以下小儿使用的现象。一天一次给药不能达到预期的疗效并可能增加不良反应；磷霉素说明书中“5岁以下小儿应禁用”，其通过干扰钙磷代谢来影响儿童的骨骼发育。以上现象，药师应予以警惕，并与医生及时沟通。

3.4联用情况多见于：阿奇霉素注射液+头孢克肟干混悬剂、阿莫西林/克拉维酸钾注射液+琥乙红霉素颗粒。属于繁殖期杀菌加快效抑菌剂联用，有发生拮抗的可能，但临床认为效果良好［4］。建议间隔给药，避免两种药物的达峰时间重叠以减少拮抗的可能。

3.5其它处方中，溶媒种类选择及溶媒量未见不合理。用法用量中，“制霉菌素外用”说明书中无此类用法，属超说明书用药。而制霉菌素联合炉甘石洗剂治疗皮炎，在临床中早已广泛存在［5］。迫于制霉菌素无外用剂型限制，且费用低廉，此种用法暂无替代方案，但应依据超说明书用药的相关管理予以备案。

4结论

该院儿科门诊抗菌药物使用存在一些问题：①抗菌药物使用率高；②治疗费用较高；③用法用量存在不合理现象；④存在一定的用药安全隐患。儿童正处于人生的起点，一旦出现严重的用药不良事件，就有可能影响其成长，甚至影响其一生。药师应积极发挥自身作用，加强与医生的沟通、对患者或家属的用药教育，确保儿童用药安全、经济、有效。

参考文献

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［2］魏建威，等.儿童上呼吸道感染中C反应蛋白和外周血白细胞的变化［J］.检验医学与临床，2011，8（20）：2466-2467.

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医疗技术的快速发展，要求医院建筑要具有一定的可变性和可持续发展性，该方案引入诊疗模块的概念，使分期建设具有非常灵活的可操作性。

平面布局中由两条轴线分成的4个诊疗模块相对独立又彼此紧密联系，根据医院管理的总体发展规划要求，一期建设5层门诊楼的4个诊疗模块，满足200床的使用要求；二期建设17层的外科住院楼，满足500床的使用要求，屋顶设置停机坪，同时将门诊楼的病房模块置换为办公模块；远期建设13层的内科住院楼，最终形成1000床的住院规模。

诊疗模块内部形成庭院空间

通过建筑的架空处理和连廊穿插，形成各具特色的开敞式庭院，与不同层面的屋顶花园相呼应，塑造了立体化、多层面的绿化空间。在诊疗模块之间，诊疗模块内部形成了形式多样、内外渗透的庭院空间。

纵向交通主轴运用“共享大厅”

门诊医技楼以门诊大厅为中心，以两条交通轴为纽带，以门诊、急诊、医技、办公等为诊疗模块共同组成一个功能齐全、联系便捷、空间丰富的医院建筑。

宽敞的医院街与室内交通轴贯穿整个建筑，将各个模块串联起来，既方便患者到达，也极大地方便了医护之间的联系。纵向交通主轴运用“共享大厅”概念（贯通地上5层和地下1层，设回廊及天桥），改变了传统医院拥挤、狭窄、低矮与嘈杂现象，换之以宽松、开阔、高大、明亮的大厅，使人们的就医过程变得更加便捷和舒适。

采用“医疗港”的设计理念

篇9

[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-114-02

手足口病主要由肠道病毒引起,本病毒传染性强,传播途径广,传播快,流行强度大,在短期内可造成大流行[1]。自2009年4月初以来,手足口病在我镇流行。我院高度重视,开设手足口病专科门诊,做好院内感染的防控措施,取得良好效果,现报道如下:

1资料与方法

2009年4~7月,到我院就诊的门诊患儿共 1 662 人,其中,男 966 人,女 696人,平均年龄 3.2 岁。我院开设手足口病预检分诊处和手足口病专科门诊,对患者进行集中诊治。诊治过程中严格做好消毒隔离措施,防止院内感染。

2结果

1 662例患儿康复良好,未出现院内感染。

3讨论

3.1流行病学

3.1.1传染源:患者是主要传染源,病后1 周内传染性最强,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒溢出;病后数周,仍可从粪便中排出病毒。

3.1.2传播途径,消化道:粪-口传播;呼吸道:咽喉分泌物及唾液、口鼻分泌物中带有高浓度病毒,通过空气或接触途径传播;密切接触:可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等传播;如接触被病毒污染的水源,亦可经水感染;医院感染亦是造成传播的原因之一。

3.1.3易感人群:普遍易感,显性∶隐性=1∶100;患者多为学龄前儿童,尤其是3岁以下婴幼儿。

3.2肠道病毒的理化特性

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A群16,EV71型多见)引起的急性传染病。肠道病毒的理化特性有:56℃以上高温会失去活性;乙醚不能灭活;耐酸:在pH 3.5仍然稳定;75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用;对去氯胆酸盐等不敏感;对紫外线及干燥敏感;甲醛、含氯消毒剂、酚类化学消毒剂可抑制其活性;肠病毒可对抗一般的清洁剂;有效氯为1 000～3 000 mg/L的含氯消毒剂可杀灭肠病毒,常用作物品及环境消毒。

3.3院内感染防控措施

3.3.1设立手足口病预检分诊、专辟分诊台接诊,对疑似手足口病患儿,直接引导到专门诊疗室,减少在候诊厅的停留和与其他患儿交叉感染的机会。

3.3.2设立手足口病专科门诊,专科门诊布局合理,远离普通门诊,有专门通道,设有诊室、化验室、X光室、卫生间、治疗室、输液室、污物处置室等。

3.3.3尽量避免与其他患儿密切接触,在医院就诊后尽快离开医院,医生应严格掌握和合理实施留观、出观、住院、出院的指征,尽可能减少医院暴露的时间。

3.3.4根据患者的门诊量,配备足够的体温计,体温计使用含氯消毒剂消毒;听诊器每天上午、下午用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,为手足口病患儿诊治后要消毒。医务人员诊疗台、诊床、鼠标、床头柜等用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒。就诊和留观场所应保障有效的通风,避免拥挤,通风效果不良时,人工方式使空气对流。诊室工作结束后使用紫外线灯进行空气消毒60 min。

3.3.5候诊及就诊区地面用湿式清洁方式,有效氯500 mg/L消毒剂拖地,2次/d;厕所每天上午、下午分别用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒;病患的粪便放置1 000 mg/L含氯消毒剂作用30 min后可以直接倒入厕所,排入污水系统;厕所每天用含有效氯为1 000 mg/L的消毒剂刷洗消毒至少2次。有粪便等排泄物污染地面时,用3 000 mg/L的含氯消毒剂覆盖作用60 min后清理。

3.3.6医护人员严格执行标准预防措施,医护人员在为患者执行每项操作前、诊疗护理每个患者后,均应严格洗手或手消毒,防止自己的手成为传播媒介导致交叉感染。必要时应戴口罩、穿隔离衣。

3.3.7加强对护工、卫生保洁员的培训、指导和监督:要求护工掌握手卫生指征和方法、洁污观念、消毒剂的正确配制、不同诊疗用物的清洁消毒方法、卫生工具的正确使用、不同物品的消毒方法、大小便的处理、防护用品的正确使用。

3.3.8患儿、家长和陪护的卫生宣教经常洗手,尤其是进食前和大小便后,不喝生水、不吃生冷食物,奶瓶、奶嘴、餐具使用前后应充分清洗;每日对玩具(尽量不带到病室)、个人卫生用具等物品进行清洗、消毒;避免患儿与其他患儿密切接触;看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手,并妥善处理污物;轻症患儿不必住院,宜居家治疗、休息,以减少交叉感染。教育患儿不能随地大小便。大小便时应用容器装盛。打喷嚏或咳嗽时应用纸巾遮盖口鼻,用过的纸巾应丢弃到有盖垃圾桶内,避免飞沫污染他人;接触呼吸道分泌物后(如打喷嚏后)应立即洗手。

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[3]李琳琴.108例手足口病患儿的护理体会[J].中国医药导报,2008,5(3):135.

篇10

1资料与方法

1.1临床资料2013年1月――3月我院门诊处方合计28260张。

1.2方法

1.2.1处方合计方法对2013年1月-3月共90天的门诊处方进行合计。

1.2.2点评方法处方点评是目前医药管理工作的一部分重要内容，是等级医药评审的要求，通过处方点评，可提高临床医师与临床药师的业务能力，促进合理用药，合理治疗，降低医疗错误行为的发生，让人民群众得到科学、合理、价廉的治疗，有效降低医疗费用，减少医疗纠纷与医疗风险[2]。以《中国药典》，《处方管理办法（试行）》，《抗菌药物临床应用指导原则》，药品说明书，药理学教科书等作为点评的参考，以保证点评结论的权威性与科学性，对不合理性进行描述。

1.2.3数据分析方法计算儿科（新生儿科）所占全科门诊抗菌处方的比例数。

2结果

2.12013年1月-3月门诊处方共28260张，其中使用抗菌素的处方数为3505张，占使用抗菌素处方比例为12%，而儿科及新生儿科的抗菌素处方数占其中的33%。

2.2根据《抗菌药物临床应用指导原则》及我院的有关《正确、合理使用抗菌素》的规定，要求。我院儿科（新生儿科）的抗菌素处方数有轻度超标现象，经过统计，可以发现在这些抗菌素处方中大部分为注射剂，少数为口服制剂，只4例为外用制剂莫皮罗星。

3讨论

3.1我院门诊处方总体情况2013年1月-3月门诊处方数共28620张，其中使用抗菌素的处方数为3505张，占使用抗菌素处方比例12%，而在这些处方中儿科（新生儿科）的抗菌素处方数占到33%，综合起来，有以下特点：门诊各科抗菌素使用率总体来讲不高，但注射剂的使用率较高，尤其门诊小儿注射用药率较高。

3.2出现不合理现象的原因分析由于静脉给药是直接将药物输入到患者的身体内，没有吸收过程，起效快，生物利用度高，所以很多家长在孩子一旦出现发烧，口服用药两、三天不见效果的情况下就跑来门诊要求输液治疗，我院门诊医生也是极力说服家长尽量以口服为主，但家长多难以说服，点名要打点滴，劝小儿服药反而不高兴，有些家长还提出“延误了病情谁负责”等，坚持原则的医生可能反而不受欢迎，因此形成一种环境压力，导致很多坚持原则的医生也只好趋同从众，但是静脉给药是较易发生各种不良反应的，容易出现毒性、过敏现象，所配用的药物越多，出现的机会就越大，尤其对孩子很危险，更可怕的是，“一生病就打点滴”已蔓延到儿童身上，而儿童在药物不良反应的问题上占相当大比例，对儿童的药物不良反应却难以监测，儿童很难对自己的情况进行合理的表达，甚至可能导致治疗的延误，现在大多数家长都希望自己的孩子生病后能快点好起来，并不能正确认识到一味追求快，会给孩子带来负面后果，但药物的不良反应有些可能不会很快地显现出来，有的潜伏期可能会长达几十年，所以说，在无形中，“我们对小孩生病选择了最危险的方式”。

3.3对策①经常组织学习，提高临床医师的用药规范率，促进抗菌药物合理使用。②药剂科对新药物要及时宣传，将有关药物知识提供给医师，包括药物说明书及特殊用药，注意事项。③提高临床药师的综合业务能力，将宣传抗菌素合理用药的任务重点放在临床，对其亲属进行教育，首先让成年人了解到滥用抗生素的危险性。④关注带有普遍性的问题，作为重点宣传教育与通报项目。⑤严防重大错误问题，尤其在针对儿科（新生儿科）处方上，对不合理配伍，用法错误，用量错误等绝不放过，及时发现，及时纠正[1]。

篇11

1.1 一般资料

自2009年3月至2011年2月，澳门镜湖医院急诊科于抢救房对15例不同病因引致的严重缓慢型心律失常患者实施紧急临时心脏起搏术。其中男性9例，女性6例；年龄49～87岁，（69.2±13.7）岁。病因中重度房室传导阻滞10例（10/15），病窦1例（1/15），急性心肌梗死致重度心动过缓3例（3/15），重度头面部外伤伴窦性心动过缓，用以术中保护1例（1/15）。15例起搏电极导管置入途径均为右颈内静脉。

文中术者均为急诊科专科医生，年资4年至16年。其中年资为4年者操作例数11例，年资13～16年者操作例数4例。详细资料见表1。

1.2 操作方法

患者取平卧位，接床旁体表心电监护仪，以肢体Ⅱ导联监护。步骤：（1）选取右颈内静脉，以生理盐水预冲鞘管，采用Seldinger法穿刺技术，置人6 F鞘管，于鞘管之侧孔回抽血液，确认鞘管位于右颈内静脉。（2）用5 F漂浮电极导管，检查电极导管气囊有否漏气。（3）将电极导管尾端正负极接头与临时心脏起搏器脉冲发生器（medtronic single chamber temporary pacemaker）正负极相连接。（4）沿鞘管送入5 F漂浮电极导，当置入电极导管约20 cm后向球囊内注入1.25 ml空气。（5）开启起搏脉冲发生器，起搏器参数预设定：VVI模式、起搏电压：5 mV、灵敏度：3 mV、起搏频率以60～80 次/min。起搏频率设定为超过自身频率10～20 次/min，最低起搏频率不低于60 次/min。（6）缓慢推送电极导管，并密切观察心电监护仪，至体表心电监护仪Ⅱ导联出现起搏信号并见宽大QRS波形（心室起搏）后，气囊放气。随即观察，若宽QRS波主波方向向上，则提示电极位于右心室流出道，可缓慢退出电极导管；若宽QRS主波向下，提示导管送达右心室尖，再缓慢送入电极导管1～2 cm，至心电监护显示稳定的心室起搏波形。（7）固定鞘管、电极导管及心脏起搏器脉冲发生器。（8）术后行床旁胸片确认电极位置，记录放置起搏导管所需时间。观察装置紧急临时心内起搏器操作过程中有否出现相关并发症。

1.3 统计学方法

计量数据以均数±标准差（ x±s ）表示。所用统计软件为SPSS 18.0。

2 结果

14例紧急心内起搏成功，1例失败。装置紧急临时心内起搏器时间（14.0±6.1） min。成功起搏后患者症状迅速改善，神志状况好转，血流动力学转平稳。经X线检查确认，14例患者导管位置合适。1例因穿刺置管出现气胸并发症，电极置入右侧胸腔致起搏失败。操作过程中无出现术区血肿、电极导管所致心律失常、心内膜穿孔、心包填塞、导管扭结等并发症。

3 讨论

床边紧急临时心脏起搏是目前对严重缓慢型心律失常患者的主要抢救措施之一[1]。严重缓慢型心律失常患者的猝死风险高，及时有效的人工心脏起搏是最可靠的治疗方法[1—2]。紧急临时心脏起搏方法有多种，主要分为经皮起搏及心内膜起搏。经皮起搏优点为：（1）设备易获得，目前多数双相除颤监护仪均配备此功能；（2）操作容易，无创伤，只需于体表贴上电极贴。但其缺点为效果不确切，可因多种因素影响不能有效起搏[3]，且转运患者及行影像学检查（如胸部CT）时电极贴有脱落风险，若不及时发觉，将出现严重后果。本院曾有1例患者行胸部CT检查时，电极贴被撕掉，造成患者心脏停搏。相反，经静脉安装临时心脏起搏器行心内膜起搏效果最为确切[4—5]。既往常用的是普通电极导管经静脉行心内膜起搏，一般需在导管室透视下进行操作，定位准确，起搏效果确切，但床边操作不易准确到位[5]。床边紧急临时心脏起搏最适用于病情危重、不宜搬动而又需紧急起搏的患者。在实际临床工作中，相当多的患者由于疾病危重或条件限制，或需辅以其他治疗，设备不能搬动，须迅速在床旁进行心脏临时起搏。本组病例中2例于心肺复苏术过程实行临时起搏；3例为慢性肾衰并发高钾血症及急性左心衰患者，需于抢救室行紧急透析治疗；2例急性心肌梗死患者必须紧急起搏稳定心率，避免行介入治疗过程中出现心脏停搏。1例为重度头面部外伤伴严重窦性心动过缓患者，放置临时心脏起搏器以术中保护。近年有学者建议应用漂浮电极导管在床旁置入[6]，因其与普通电极导管相比，漂浮电极导管无需等待放射科准备和配合X线透视指导，明显缩短了术前准备等待时间，具有省时、迅速、简单易行的优点[7]。

经静脉放置电极导管主要有三个途径，颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉[8]。右颈内静脉经无名静脉、上腔静脉、和右心房几乎成一直线，没有弯曲，因而到达右心室的距离最短。漂浮电极导管置入静脉后，气囊可以顺血流方向漂浮运动，一般不会误入其他静脉，电极较容易到达右心室。除右颈内静脉，可选择经股静脉或锁骨下静脉置入，但由于股静脉距离心脏远，沿途血管分支多，较难在没有X线透视的配合下将电极置入右心室，且易引起下肢静脉血栓形成和局部感染。而锁骨下静脉穿刺出现气胸和出血等并发症的风险较高[9]，有时锁骨和第一肋骨之间隙过窄，鞘管难以通过；有时鞘管过深，临时起搏电极不向心脏方向，而向颈内静脉方向。基于患者置管途径的解剖特征和结合作者经验最丰富的技能特点，本文的病例均选择右颈内静脉置入起搏电极导管。置入电极导管深度为：（31.14 ±3.74） cm，1例扩张型心肌病患者因心室明显扩张，置管深度达38 cm。

在体表心电监护下置入电极，识别心腔内心电标记是电极到位成功的关键。作者选取肢体导联Ⅱ导联，当监护见起搏信号后出现宽大QRS波形，即为心室起搏波。此时若宽QRS主波向上，提示电极位于右心室流出道，可缓慢退出电极导管；若宽QRS主波向下，提示导管已送达右心室尖，再缓慢送入电极导管1～2 cm，至心电监护显稳定心室起搏波形即可。本文病例均是通过确认QRS波形特征初步判断导管位置及起搏是否成功。故只要经适当培训， 熟悉心室起搏波形，注意QRS波的主波方向，则操作过程简单易行。

疗效及安全性，本组病例中有2例死亡。1例为急性心肌梗死并心源性休克死亡；另1例为心肺复苏术后并多器官功能衰竭死亡；4例病因分别为心肺复苏术后、慢性缺血性心脏病、急性心肌梗死及慢性肾衰伴高钾血症患者，随后需放置永久性心脏起搏器；其余9例患者经治疗原发病后，均可拔除临时起搏器，康复出院。

人员要求，根据我国卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，行心血管疾病介入诊疗技术人员需有3年以上的心血管内科或心外科的临床诊疗工作经验，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。但此规范不包括以抢救为目的的临时起搏术[10]。本文中术者为工作4年或以上之急诊专科医生。急诊工作中有较多深静脉置管操作机会，工作达4年或以上之急诊专科医生一般已对深静脉穿刺置管十分熟练，于这基础上经适当培训后即能有效行床旁紧急临时起搏器置入。笔者经过此24个月的实行，成功率高。认为可更进一步的推广训练。

心肺复苏术、气管插管、深静脉穿刺、胸腔闭式引流等是急诊科医生必须掌握的技能。随着医疗技术的发展，文献报道床旁紧急心脏起搏治疗严重缓慢心律失常伴血流动力学不稳患者疗效肯定[11—12]。故作者认为现今急诊科医生应掌握床旁紧急置入临时心脏起搏术，以满足抢救危重患者的需求。本文中第1例患者因穿刺过程中出现气胸未能及时发现，电极导管置入右侧胸腔，起搏失败，后经X线检查确认。分析失败原因为置入鞘管后未于鞘管之侧孔回抽血液，确认鞘管位于右颈内静脉，电极导管置入胸腔内，监护上虽可见起搏讯号，但无心室起搏波形（宽QRS波）。其后患者转至导管室于透视下置入临时心脏起搏器，气胸则经保守治疗后完全吸收。

目前，应用漂浮电极导管行床旁紧急心脏临时起搏已成为急诊科医生抢救危重患者必不可少的医疗技术[13]。其操作过程创伤小，无需X线透视引导，对设备条件要求简单，不需搬动危重患者，急诊科医生经培训后可一个人完成全部操作。实施过程时间短，起搏迅速、疗效肯定。只要严格执行操作规程，并发症发生率低，适用于临床严重缓慢心律失常的现场抢救、转运治疗，亦可用于合并缓慢心律失常外科手术患者的术中保护[14]。经过2年的临床应用经验，笔者认为经右颈内静脉放置漂浮电极临时心脏起搏器是最佳的选择，建议应对急诊科医生作为常规技术培训，以及在急诊科推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2012—04—18）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.031

作者单位：澳门，澳门镜湖医院急诊科

篇12

1 主动积极融入地方急救网络

2002年以前，医院对地方政府加强急诊建设的要求不敏感，不理会，急诊科建设在低位徘徊，逐渐与地方医院拉开了差距。2002年，医院新班子上任后认识到医院的发展必须积极融入地方政府大卫生圈内，敢于参与竞争，这样才能在竞争激烈的医疗市场上争得一席之地。深圳市“120”急救网络是全市最早建立、比较成熟的医疗急救协作网络，是市民信赖的“生命之线”。医院领导认为，这是部队医院融入地方大卫生网络的一个契入点，于是，院领导和急诊科人员多次到市急救中心走访，积极争取将我院急诊科纳入深圳市急救120网络统一规划和指挥；多次派医护人员参加急救中心组织的各类培训和继续教育，主动认真地向市急救中心汇报医院急诊工作，争取支持。在市急救中心的指导和支持下，我院急诊科的规划、建设开始逐渐走向正规化、现代化。

2 用军事化管理带动急诊工作发展

我院是边防部队医院，随着边防部队警戒、反偷渡任务的加重，医院卫勤保障更是侧重于应急能力的提高。医院充分发挥部队政治思想教育和集中强化管理的优势，通过学习教育、强化训练、模拟演习等多种方式，提高急诊科的快速反应能力。强调急诊就要像部队日常训练、紧急执勤一样，“养兵千日、用兵千日”，在近两年全市“120”急救演练中，我院急诊科到达指定地点的速度都是全市第一名。

3 用激励机制稳定急诊队伍

由于急诊工作的特殊性，长期以来急诊科医护人员思想不稳定，留不住人。

为此我院在人才引进、人员配置和福利政策等方面打破常规，对急诊科做到优先照顾，重点倾斜。2002年，专门从解放军医院引进了急诊学科带头人，从各科室调来了8名高年资、高学历、临床经验丰富的医师充实急诊一线队伍。在福利政策方面，医院在奖金分配、继续教育、晋职晋级等方面对急诊科给予重点照顾，同等条件下急诊科医师晋升职称优先考虑。对急诊科聘用人员实行竞争上岗，对优秀的聘用制护士，医院到市人事局争取实现“人事”，解决户口、职称、晋升和住房等问题，使聘用人员能够安心工作。正是采取了这些用人激励机制，急诊科成了大家展示自己才华，人人争去的科室。

4 突出规范化管理和程序化救治

针对武警边防部队平战结合的特点，我院从快速反应和组织协调入手，强调组织健全，制度落实，指挥得力。急诊科先后制定了各类急危重病抢救预案25套，进一步规范了各种基础抢救措施和不同职称人员的抢救职责和权限，使每位医护人员熟练掌握抢救流程，所有抢救按程序化进行，从而提高了效率，赢得了时间，达到迅速、准确、及时的救治。

在院前训练中，医院强调重点从“急救”入手，强化“急”的时间观念，狠抓“救”的技术训练，制定了详细的训练计划并严格执行。医院还在急诊科成立了应急医疗队，担任处理部队突发事件的卫勤保障任务，在保证部队训练执勤、参与抢险救灾等方面起到了重要作用。

5 培养无私奉献、严守纪律、努力拼搏的作风

急诊工作随机性大，突发事件多，常常需要加班。面临加班时，科主任、护士长总是起模范带头作用。在他们的带动下，急诊科每逢有重大抢救和工作繁忙时，所有同志都能自觉留下来加班，从没有人抱怨或提出过分的要求，大家团结一致、分工协作，目的就是抢救病人，做好工作。2003年SARS流行期间，急诊科承担了包括发热门诊在内的大量的防治工作，未漏诊、误诊1例“非典”患者，科室被广东省政府评为先进集体，3名同志荣立三等功，多名同志受到嘉奖。

6 在急诊科建设中要舍得投入

医院高度重视门急诊窗口硬件建设。在资金紧张的情况下，下决心一次拿出1000余万元，按照现代化医院设计的要求和亲近病人的人文理念对门急诊进行了装修改建，重新改造了急救室、留观区、ICU，完善了医疗布局，使得改造后的门诊部和急诊科环境优美、布局合理、舒适方便、功能齐全。为急诊科配备了监护除颤起搏仪、呼吸机等先进的急救设施，配备了4台全新的功能齐全的救护车和2部移动电话作为120出诊和应急使用，使得我院急诊科的硬件装备达到市一流急诊科室的水平。