医疗事故调查报告范文

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篇1

【正文】

2020年8月10日9时许，位于百步镇的嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司生产车间发生1起触电事故，造成一名作业人员于当日死亡，直接经济损失约143.9万元。

县应急局接到公司事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2020年8月10日牵头组织县纪委县监委、县公安局、县总工会、百步镇人民政府有关人员成立“8·10”事故调查组，并邀请国网浙江海盐县供电有限公司两位电力专家参与事故调查。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司暂时停止一切生产经营活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司（以下简称“亿兴电子”）；住所：海盐县百步镇五丰村海王公路北侧；法定代表人：周恒安，主要负责人：周小宝；注册资本：500万元；公司类型：有限责任公司；成立日期：2004年11月15日；统一社会信用代码：91330424768686345C；经营范围:电子零配件冲压；钢带、钢板、铜材、镍材、铝材的制造、加工（以上经营范围涉及行政审批的凭有效审批件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。

（二）事故发生时间：2020年8月10日9时许。

（三）事故发生地点：亿兴电子线切割车间。

（五）事故等级：生产安全一般事故。

（六）事故类别：触电。

（七）事故性质：责任事故。

（八）死者基本情况：周会中，男，1987年12月8日出生，身份证号码：420222198712084833，住所：湖北省阳新县王英镇横溪村老屋周21号，于2017年5月2日进入亿兴电子工作。

（九）第三方安全服务机构服务情况：亿兴电子于2020年4月23日、24日与浙江易优特检测科技有限公司分别签订安全双重预防机制建设辅导和三级安全生产标准化辅导的技术服务合同。浙江易优特检测科技有限公司技术工程师徐麟超于5月14日和7月20日赴亿兴电子进行现场辅导，出具了现场隐患排查记录，指出了“电源线未套管，车间有私接电线现象，部分配电箱无漏电保护器”等事故隐患。

二、事故发生经过及救援情况

2020年8月10日8时许，亿兴电子线切割车间由东向西第二台数码线控切割机故障不能启动，操作工周会中电话联系机修工安登岳（男，身份证号:610528198505128610,陕西省渭南市人）对机器进行维修。8时50分许，安登岳对机器进行维修后，让周会中开机试验，周会中来到机器南侧用左手去打开机器电源开关时发生触电，周会中喊叫一声，同时身体僵直不动。

安登岳听到喊声觉察到触电后，立即关闭机器下方的空气开关，周会中倒地。在车间内的磨具维修工李益生与安登岳一起将周会中抬到座椅上后，拨打公司主要负责人周小宝(男，身份证号:342626198410121618,安徽省马鞍山市人）电话，周小宝赶到车间后立即让车间主任张盼开车将周会中送至海宁市第四人民医院抢救，经救治无效于当日死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

线切割机电源线路无PE保护线，未接入漏电保护器，导致线切割机漏电，在机器设备、周会中人体和钢结构架之间形成通路，致使周会中触电。

（二）间接原因

1.亿兴电子生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未能及时消除线切割机电源线路无PE保护线，未接入漏电保护器，且机器外壳未接地等事故隐患；

2.亿兴电子安全管理不到位，派遣未取得电工特种作业操作证人员上岗进行电气线路维修作业，未在有较大触电风险的线切割车间和线切割机器设备上设置明显的安全警示标志；

3.亿兴电子安全、生产主要负责人周小宝，安全生产投入不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除由第三方安全服务机构指出的生产安全事故隐患；

4.亿兴电子安全管理员（机修工）安登岳检查安全生产工作不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

5.亿兴电子法定代表人周恒安未履行安全生产管理职责。

四、事故责任

（一）亿兴电子安全、生产主要负责人周小宝对本起事故的发生负有直接管理责任。

（二）亿兴电子安全管理员（机修工）安登岳对本起事故的发生负有直接责任。

（三）亿兴电子及其法定代表人周恒安对本起事故的发生负有主要管理责任。

五、整改措施及处理意见

（一）周小宝未能保证本单位安全生产投入的有效实施，导致安全生产设施不符合国家规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）安登岳在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议县应急局依法对亿兴电子及其法定代表人周恒安予以行政处罚。

（四）责成亿兴电子做好以下工作

1.提交本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。建立健全本单位安全生产责任制，进一步加强员工的安全教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。加强特种作业的安全管理，确保特种作业人员经专门的安全作业培训合格持证上岗。

3.开展一次安全生产大检查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，建立健全生产安全隐患排查治理制度，对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转，及时消除各类事故隐患。

4.对事故相关责任人作出相应处理。

（五）建议百步镇人民政府进一步加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促各生产经营单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，切实采取有效的防范措施，消除各类事故隐患，有效遏制事故发生。

六、有关证据资料

1.营业执照（副本）复印件1份；

2.现场勘验检查记录1份、照片4张；

3.技术鉴定报告1份；

3.询问笔录7份；

4.相关人员身份证复印件7份；

5.死者周会中身份证明及死亡证明复印件各1份；

6.周会中劳动合同复印件和工作简历各1份；

7.司法鉴定意见书1份；

8.人民调解协议书复印件1份；

9.直接经济损失表1份；

10.农业部职业技能鉴定指导中心职业资格证书查询文件1份；

11.亿兴电子线切割机设备购买发票复印件1份；

12.安全生产与职业健康知识和管理能力主要负责人考核合格证复印件1份；

13.亿兴电子安全生产组织架构图复印件1份；

篇2

中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1009-914x（2013）06-0237-01

文书档案管理是医院档案管理工作的重要环节，其承载着医院重大资料的分类、传递、归整等工作。作为医院档案管理的见证者，文书档案在医院现代化和医疗卫生事业大踏步进步的进程中发挥着举足轻重的作用。我国正处于快速转型阶段，医院的现代化不能没有档案管理工作的现代化，而档案管理的现代化又离不开文书档案管理的规范化、标准化。

一、医院文书档案管理工作的现状分析

我国正处于社会转型和产业调整的关键时期，当前医院文书档案管理工作还存在诸多不完善的环节，现对其现状总结如下：①重病案、轻文书。这是医院在进行档案管理过程中的普遍问题，医院最为重视的是病案管理，而病案管理也的确是医院档案管理的中心环节。但疏于对文书档案的管理，只能让医院管理工作大打折扣，许多医院对文书档案管理工作投入力度有限，很多档案管理人员都是兼职人员，文书存储空间不足，以至于不能达到文书档案管理的标准；②文书档案管理模式亟待升级。“分散化管理”模式是当前医院进行文书档案管理时采用的模式，所谓“分散化模式”是指文书材料归整、分类、送达等由各科室分散负责，这就会导致文书材料不统一、不整齐，经常杂乱无序的放置在各科室，文书档案管理工作效率有待提高；③手动为主、自动化不足。多数医院文书档案管理依然采用手动管理模式，而“自动化”手段欠缺，文书档案管理若缺少计算机等先进手段的辅助，效率会大为降低。所以，医院文书档案管理的升级措施将会重点体现在信息现代化方面；④管理人员不整。医院文书档案管理还面临着相关人员综合素质不高的尴尬局面，档案建设必须以人才建设为基础，而当前我国医院其管理人员并非专业人员，缺乏必要的专业知识、综合素质欠缺，医院也不重视培训工作。这就导致档案管理进展缓慢，缺乏创新动力。

二、医院文书档案特征及管理原则剖析

文书档案对于医院的重要程度有其独特性，它与其他普通机关的文书档案相比，在数量、门类等方面都呈现出复杂性。具体来说，由于医院科室级别多、类别多，相关医疗指导性资料就显得异常繁杂，再加上新病种、新疫情的出现，医疗文件就更加呈现出数量多、更新快的特点；另外，由于医院医务人员规模比其他机关单位要大，医务人员内部的流动空间较大，因此，医院内部因晋升或聘任产生的文书资料数量较大；除此之外，当前医院医患纠纷呈逐年上升趋势，随着患者维权意识的提高，医患之间的医疗事故调查报告、鉴定报告等文件资料数量也呈逐年上升趋势。以上这些态势都显示着医院文书档案复杂化以及管理不规范化等特点。

鉴于此，医院文书档案在管理过程中需遵循一定的原则，第一，医院文书档案管理的前提是进行公文管理，而公文管理的成效是建立在标准化基础上的，这其中包括了公文用纸的质量规格要高、公文用纸大小要统一、排版方式为横式、公文标题要标准、公文字迹清晰等等；第二，保密性是医院文书档案必须要遵守的原则，无论是纸质文书还是电子文书都要重视其保密工作，纸质档案要重视其原始性，电子档案要注意密钥的更换及加密技术的升级等等；第三，医院文书档案管理的流程要标准化，严格把控文件搜集、鉴定、归档、使用等流程，确保其系统化。

三、探讨医院文书档案管理的策略与途经

1、理念先行，医院高层要重视文书档案管理工作

没有理念就没有行动，多年来医院疏于对文书档案资料的管理，医院领导层未能充分认识到文书档案管理对医院现代化的重要性。新时期的文书档案管理工作不能再抱有粗放式的管理理念，要尝试注入一种生态文明服务理念，即将其作为一项健康的、稳定的、可持续的事业来抓，力求从陈旧的封闭式管理转向开放式管理，从传统手工性转向电子信息化管理，从强调保管转向强调利用。医院文书档案管理过程中应全方面配合好各环节利益，不能分而治之，要把文书档案工作视为医院可持续发展的重要一环。

2、硬件、软件建设“双管齐下”

医院文书档案管理工作要想有所突破必须要以基础设施的投入为后盾，设施建设包括硬件和软件两方面，只有做足两方面的投人才能满足医院健康有序的发展。一方面是硬件设施的建设，医院文书档案管理要有最基本的办公环境，比如资料库房建设、办公室建设等，还要有计算机、打印复印设备、扫描仪、档案密集架等办公设施，监控器、除尘器、测湿仪、消防器材等保护设备也是必备设施，以上所列举这些都将作为医院文书档案管理办公自动化的基础保障；另一方面则是软件的建设，医院要立足于自身的需求进行文书档案管理软件系统架构建设、维护、升级等。当前医院信息化建设正值快速发展期，医院有必要将现代化的电子信息技术带入文书档案管理中，电子信息技术对档案管理的好处不言而喻，不仅可以提高文档资料搜集、归整、归档的工作效率，还可以给档案人员提供网络信息检索的捷径，增强了文书档案借阅的快捷性，除此之外，医院要重视文书档案保密性的电子化管理，要通过电子化措施做好防损、防消磁，还要对电子文书档案做好备份和留存，对那些高机密的文书档案必须要采取加密处理。

3、文书档案规范化管理须贯彻到底

医院文书档案工作必须要实施规范化管理，而实现规范化管理的重点就是要降低相近公文的重复率和增加立卷组台的有序性。更具体的讲，就是将医院档案保管利用价值的最大化、卷宗的完整化以及检索利用的快捷化发挥出来。这其中要用到一个“以我为中心”的归档原则，即归档的资料要以本单位形成的文件为主，这是在我国文书立卷归档工作中一贯的原则。