护士职业安全报告范文

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[中图分类号] R135.99 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0146-02

随着无偿鲜血事业的不断发展，流动采血车采血量逐渐增加，为了将献血者等候时间尽量缩短，流程被简化，采血前仅做快速检测，而对HBV、HCV以及HIV等暂不检测，这就增加了血站护士的职业暴露风险[1]。本研究通过分析24名血站护士职业暴露的危险因素，并进行行为干预取得不错效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本市血站护士24名作为研究对象和干预对象，

1.2 方法

分析血站护士的工作特点以及职业暴露的危险因素，根据分析结果制定相应的干预措施，包括加强培训，提高自我防护意识和防护能力；建立相应制度，规范管理和操作流程，并定期进行考核；提供必要的防护用具，规范使用，对阵刺伤重点预防。通过调查问卷、查阅记录、查看现场等方式，对干预前后血站护士职业安全认知情况、手卫生认知情况以及受细菌培养合格率、锐器伤发生率和职业暴露报告率进行比较。

1.3 统计学处理

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，且以 P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 职业安全及手卫生认知情况

干预前后对24名护士进行相关知识的问卷调查，统计其得分并进行比较，干预后24名护士对职业安全认知及手卫生认知情况得分分别为（504.0±6.8）分及（516.9±5.2）分明显高于干预前（283.8±7.2）分及（290.6±5.3）分，二者之间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。

2.2 手卫生合格率及锐器伤发生率

查阅血站护士手细菌培养记录，统计合格率；统计锐器伤的发生率；统计职业暴露报告情况及跟踪随访情况，对干预前后进行比较，干预后手细菌合格率为97.74%，明显高于干预前的91.49%；锐器伤发生率为12.5%，明显低于干预前的95.83%；职业暴露人次由812.50%降为104.17%，报告率和随访率由12.50%分别升高至83.33%和87.50%。以上比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。

3讨论

有相关资料显示，血站工作人员大多有职业暴露经历，其中以护士最多。曾被针刺伤的护士达到80%[2]，其中包括后来证实带有HBV、HCV和HIV病毒者，其被刺伤后的感染率分别为6%～30%，1.2%～10.0%，0～0.9%[3]。

血站护士职业暴露危险因素主要包括物理性损伤、生物损伤、环境损伤以及自身因素。其中物理性损伤主要是针刺伤，这也是血站护士最常见的职业危险，有报道[4]认为，感染乙肝病毒只需0.4 μL血液。生物因素包括多种病毒，无论是静脉穿刺操作不当还是标本采集后试管渗漏，或是由于献血者针眼按压不当血液流出，都会增加血站护士的暴露危险，有研究认为，眼、鼻、口、皮肤暴露感染HIV的感染率为0.1%[5]。血站护士一年四季工作于采血第一线，而随着临床用血量的增加，工作强度也日益增加，但是，流动采血车空间环境相对较为狭小，空气流通不畅，护士身处这样的环境，难免身心疲惫，造成巨大的压力，工作中防范意识淡化，容易出现各种偏差，增加了职业暴露的危险。也有部分血站护士自身防范意识本就缺乏，操作不规范，意外损伤的风险增大。

降低血站护士职业暴露危险，首先要树立职业安全意识，加强相关工作人员的岗前培训，对医院感染、职业防护等内容进行考核，合格者方可上岗。建立科学的血站管理程序，对流程进行优化，将职业风险发生的可能性尽量减少。规范护士操作，包括防护用具使用的规范，在保护献血者安全的同时，也要保护自身的安全，严防各种因素的意外伤害。对与采集血液而产生的废物，亦应规范处理。一旦发生血液渗漏，无论原因为何，防止交叉感染为首要目的，用高浓度含氯消毒剂彻底消毒。如果护理人员在工作中发生了意外伤害事故，应首先进行有效的伤口处理，并对血液检查结果进行追踪[6]；伤情较重者48 h内报告上级，72 h内做相关病毒基础水平检查，也可做预防性的治疗；跟踪期内不献血、不母乳喂养。

虽然血站护士客观存在着职业暴露的风险，但是本研究证实，只要提高安全意识，规范操作，仍然是可以有效降低相关危险的。

[参考文献]

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[2] 田秀花，郭宗娥．采血护士面临的职业危害因素和防护[J]. 中国输血杂志，2004，17（5）：382-383.

[3] 何燕. 血站员工职业暴露的预防和控制措施[J]. 中国冶金工业医学杂志，2007，24（z1）：29.

[4] 周伟. 血站医护人员针刺上的危害和防护[J]. 重庆医学，2006，35（11）：994-996.

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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0718-02

1 临床资料

我院在临床一线护士共500名，进行问卷调查，自工作以来发生针刺伤的人数有475人，机率为95%。据世界卫生组织报道，被HIV阳性病人使用针刺伤后获得HIV可能性是0.2%——0.4%，针刺伤感染HBV的可能性是19%——40%，受针刺伤感染HCV的可能性是0.2%——0.6%。而护士常常在患者诊断尚未清楚时即对患者展开医疗活动，一旦发生针刺伤时面临着经血液传播艾滋病，乙肝，丙肝等。鉴于针刺伤对护士带来的危害日益严重。本文对针刺伤的预防与处理做如下综述。

2 预防措施

2.1 改变护士的不安全行为，养成规范操作的习惯，在接触病人的血液和体液的操作时要戴手套；尽可能使用带有安全性能的静脉注射装置，给不配合的病人使用锐器时，应有助手协助；操作中始终保持警惕，避免与他人交谈；禁止双手回套针帽；禁止用手分离污染过的针头和注射器；禁止直接传递锐器和手持的锐器指向他人。

2.2 改善工作条件，创建安全的医疗环境，在工作繁忙或抢救病人时注意忙而不乱，相互配合，不违反操作规程，能大大减少针刺伤的发生。使用具有安全装置的医疗护理用品如：安全注射器，安全输液器，安全留置针等。提供随手可得的符合国际标准的锐器收集器。

2.3 规范医疗废物的处理：医疗垃圾应在卫生主管部门统一规范的固定的场所进行焚毁。目前许多医院在注射器输液器使用后，要求先将针头取下，浸泡，收集，再进一步分类处理，在这一系列的过程中。势必增加护士及其他工作人员被刺伤的机会。如管理不严，让医疗垃圾流入社会则会对大众带来更多的危害。

2.4 建立医院职业暴露报告系统，医护人员在针刺意外或粘膜接触病人的血液等职业暴露后要向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。同时有关部门在收集这些数据时 ，可定期进行分析，发生职业暴露的原因，从而寻求有效的防护措施，以减少医护人员的职业感染的危险性。

3 处理

3.1 伤口局部处理措施

3.1.1 若戴着手套，即脱去手套。

3.1.2 用肥皂水和流动水清洗局部伤口。

3.1.3 若有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3.1.4 伤口冲洗后，应用消毒液，如75%的酒精或0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口。

3.2 报告

3.2.1 填写感染控制科发放的针刺意外报告单，报感染管理科。

3.2.2 报告体检中心备案。

3.2.3 报告医务科备案。

3.3 具体处理流程

3.3.1 经职业性接触（HIV）艾滋病处理：

a，如果病人的HIV抗体呈阳性或结果不详，伤者应尽快接受HIV抗体测试。

b，如果伤者HIV抗体呈阳性，说明伤者此前已感染HIV。

c，如果伤者HIV抗体呈阴性，应于24小时内用叠氮胸苷进行预防。

d，伤者应于伤后六周，3个月，6个月，12个月再进行血清HIV抗体检测，如果在伤后1个月至6个月血清HIV抗体转阳，则认为是职业感染。

3.3.2 经职业性接触（HBV）乙肝处理：

a，原病人及伤者都应进行验血，前者检测乙型肝炎表面抗原，后者则需同时检验乙型肝炎表面抗原和抗体。

b，如果伤者以前曾接受乙型肝炎疫苗注射，并确定有足够的抗体，或以前曾受感染而已经有免疫力，或者伤者本身是乙型肝炎病毒带病毒者则无需进一步处理。

c，原病人不是乙型肝炎带病毒者，而伤者以往接种疫苗未能产生抗体，则不需再进一步处理；如果伤者从未接种疫苗，应立即进行预防接种。

d，病人是乙型肝炎带病毒者，如伤者以前接种疫苗，未产生抗体，应于24小时内接种乙型肝炎免疫球蛋白，于1月后注射第2剂；对于未注射疫苗的伤者，应注射一剂乙型肝炎免疫球蛋白，然后再进行预防接种。

3.3.3 经职业性接触（HCV）丙肝处理：

a，病人和伤者都应进行丙型肝炎抗体测试。

b，现没有有效的疫苗和药物能阻止丙型肝炎的感染。

c，如病人丙型肝炎抗体阳性，伤者应于六个月后重复检验丙型肝炎抗体及肝功能，以确定是否职业感染。

4 总结

随着医学的飞速发展，职业安全是近年来医护人员日益关注的重要问题。由针刺伤所造成的职业暴露而引起的血源感染的潜在危险正日趋严重，而护士面临的针刺伤危险因素既是客观存在又是可预防的。因此护士应遵守职业安全防护制度，增强防护意识，规范技术操作规程，合理采用防护用品，建立一个完整的报告制度及一个系统而全面的诊断治疗体系，远离针刺伤害，维护自身的身心健康。

参考文献：

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1.1思想观念滞后临床感控指南上，碘酒、酒精每周更换两次，容器每周消毒两次。根据疗养院处置相对较少的情况，每周消毒一次，但消毒液却随着容器的更换是这瓶倒到那瓶直至用完为止，存在很大的隐患；疗养区被服清洗亦存在问题，疗养员被服与病人被服不分开，值班被服、工作服与临床被服不分开，尤其是在社会化保障后，衣物清洗规章制度执行的不尽完善；病房的终末消毒，水杯、拖鞋的消毒浸泡几乎都被省略；膀胱冲洗可增加感染机会，科室应用却屡见不鲜，接尿袋每日更换细菌培养阳性率明显高于3 d更换，但频繁更换却大有人在，就更不用说尿管回送现象。

1.2防护意识淡薄领导思想观念滞后，对职业防护基础设施、设备方面不舍得投入资金，使落后的职业防护条件得不到改善。护士学校教育中缺乏职业防护课程，临床护士的防护教育也未受到重视，护士从业后缓慢形成的职业防护意识模糊，自我防护意识普遍较弱，而防护意识的淡漠又导致其防护行为不到位，职业暴露的几率增大。

1.2.1医疗锐器伤发生率较高医疗锐器伤是一种由锐器刺入皮肤深部足以使受害者出血的意外伤害，是护士职业暴露感染血源性疾病的主要途径。护士是发生医疗锐器伤及感染血源性疾病的高危职业群体。有报告护士锐器伤的发生率：国外52.0%，国内63.4%～64.5%[2]。损伤原因最多的是使用注射器，其次是打开玻璃安瓿[3]。护士针刺伤多发生在分离注射器、双手回套针帽、处置用过的针头及侵入性操作不熟练时[4]。护士玻璃伤多因用手掰安瓿所致，虽然伤口没有直接暴露在患者的血液、体液、污物中，但受伤后带伤继续工作，若伤口再与患者血液、体液、污染物品等接触，同样存在暴露感染的危险。

1.2.2受伤后不能正确预防感染护士在受伤后大多数能及时进行伤口消毒，但对伤口处的挤血、冲洗、包扎等环节往往较为忽视，受伤后进行血液检测率低（11.0%），受伤后报告率低（10.2%）[5]。

1.2.3不会选择或没有合适的防护用品护士在有可能接触患者血液、体液的操作中戴手套的频率低（7.7%）[5]，有的护士认为戴手套没有必要、麻烦、浪费、操作不方便[6]，甚至有些疗养科室根本就不配备手套，护士在手上有伤口的情况下进行护理操作，戴手套的情况也很少见。

1.2.4不重视洗手与乙肝疫苗接种率低医院感染中病原体传播最主要的媒介是污染的手。临床护士对正确洗手方法和洗手指征的掌握情况较差，在接触每个病人后及时洗手率低（37.9%）。对于乙型肝炎，接种乙肝疫苗是最安全有效的预防感染的措施，而临床护士乙肝疫苗接种率低（49.5%）[7]，多数人是在无保护性抗体的情况下为患者进行护理。

1.3防护培训缺乏疗养院各疗区尽管相对来说处置较少，但旺季疗养员晨间抽血集中，各科室多则七八十人，少则三四十人，短时间内高负荷的工作量更易引起护士职业暴露的发生。而且因疗养院的性质总体治疗量的减少而导致全员思想观念落后，防护意识淡薄，较少的处置医疗锐器伤发生率仍较高，受伤后亦不能采取正确措施预防感染。究其原因是因为疗养院领导及护士对职业暴露重视不够，缺乏相关的防护培训，使护士对职业暴露的危害存在明显的认知缺陷。

2疗养院护士职业暴露应对措施

2.1 加大护士职业暴露防护知识教育针对不同层次、不同科室的护理人员，进行多种形式医院感染和防护知识培训。加强对实习护士职业防护意识的培养和技能的培训，不仅有利于实习护士在从业的初级阶段就具有良好的防护意识和行为习惯保护患者和自身，而且也会相应地减少由于其从业的初级阶段的技术不熟练、不规范所造成的医院感染。对在职护士应开展多种形式的继续教育 ，弥补相关理论、知识和技能的欠缺。如通过举办护士职业防护培训班，开展讲座和宣传，一方面可以有针对性地结合本院的特点为护士提供职业防护知识，提高其防范意识和能力；另一方面可以使护士对于本单位职业感染和防护方面的具体规章、制度、措施有所了解，有利于制度的完善与执行，防范职业感染情况的发生。对于培训人员定期组织理论考试及现场考核，通过不断重复、反复强化，促使护士对职业感染及防护的态度发生根本性转变，最终达到其行为的改变，从而减少职业暴露感染的发生。对于临床科室应注重针刺伤及化疗、抗肿瘤药物抽吸的化学性防护；对理疗科、软伤科应注重辐射危害的防护；疗养科室应注重生物性危害的防护等。

2.2增加疗养院职业暴露防护资金投入疗养院管理层对职业暴露没有引起高度重视，从而造成防护经费和设施缺乏，制约着护士职业防护宣教的开展和措施的实施。疗养院应加强职业暴露预防资金的投入，提供有力的职业安全保障，为护理人员提供安全的工作环境。如布局合理的医疗环境、适当的防护设施、科学的消毒隔离方法、正确的污物处理系统等，以防止院内交叉感染。为护士免费接种乙肝疫苗，向临床护士提供防护用品如一次性口罩、手套、眼罩等。提供安全的工作环境包括对所有医疗器具进行严格消毒，安全处置医疗废弃物，在临床推广应用安全产品和技术如安全静脉留置针等。

2.3制定相应的疗养院职业防护制度各疗区应规范护理操作流程，建立医疗锐器伤登记报告制度，并由专门机构和人员负责管理，指导发生暴露的医护人员采取正确的紧急处理措施。在有限的资金条件下尽可能完善医疗设备和防护设施，切实保证护理安全管理各环节的畅通。制定相应的防范制度如培训教育制度、监督报告制度、发生职业感染后的具体处理办法包括补偿措施等。感染控制部门要采取有效的管理手段如将职业防护列入质量检查范围，以强化防护措施的落实，提高措施的执行率，使防范意识必须落实到每个人做每一项操作的每一个环节。同时医疗部门应协调医院感染控制部门建立职业暴露报告系统，以便医护人员在发生职业暴露后能向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。

3讨论

疗养院护士普遍存在防护意识淡薄的问题。这种淡薄与疗养院院领导及护士对职业防护知识缺乏、认识不足有很大关系，以及与疗养院对防护设施、设备资金投入少有关，护士在工作中不注意防护，屡有职业暴露且暴露后处置不当情况。所以我们要求护士摒弃职业暴露防不胜防，只有听天由命的被动想法，主动增强防范意识，把每一个针头及利器都视为医源性感染物品来对待，做好个人职业安全防护。

国内外大量研究[8]表明，执行严格的安全操作及防护措施，医务人员的职业暴露事件是可以避免的。在进行医疗护理操作时，要戴口罩、手套，必要时穿隔离衣，对高危人群采用双层手套，当血液或体液有可能喷溅时，则要戴防护眼镜。接触病人后要用肥皂彻底洗手，特别是手被血液和体液污染时，必须立即洗手，在脱去手套后也要再洗手。抽血、穿刺操作中，保证充足的光线，操作完毕，切忌仓促将针帽回套，避免被针头刺伤的危险。一旦发生职业暴露，应立即用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。有伤口者，应在伤口旁轻轻挤压，从伤口近端向远端挤压出血，尽可能挤出损伤处的血液，同时用肥皂液和大量流动水进行冲洗伤口5～10 min，禁止进行伤口的局部挤压；伤口冲洗后，可用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并用防水敷料包扎。

预防护士职业暴露，建立防护培训体系，是疗养院目前尚待解决的重要工作，疗养院领导要严格执行国家有关法律法规，加强护理人员职业安全与健康教育，积极控制职业暴露的危险因素，护士要保持高度的自我防护意识，增强职业暴露防护的自律性，严格执行消毒隔离的管理规范和工作流程，正确使用安全的个人防护用品，日常工作中要有慎独精神，积极主动的防止职业暴露的发生。

参考文献

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1 对象与方法

1.1 调查对象 为2012-2014年发生职业暴露的48名实习护士。

1.2 方法 日常工作中对发生职业暴露人员的科室、年龄、岗位、发生地点，关联操作、暴露方式、局部处理、暴露源血清学、暴露后处理及随访等进行登记，将48名实习护士职业暴露按登记项目进行统计分析，并进行干预对策的研究与探讨。

2 结 果

2.1 职业暴露实习护士发生科室分布情况 发生职业暴露的实习护士主要分布于内科系统，其中以急诊输液中心、神经内科及肿瘤科、骨外科为主要发生病区。

2.2 发生职业暴露的关联操作

2012-2014年，全院发生医护人员职业暴露125人次，实习护士发生48人占36.4% 。暴露方式以锐器伤为主，48名受伤实习护士关联操作中，居于前三位的关联操作是注射/拔针（占20.83%）、处理废物（占20.83%）、采血（占12.5%）详见表3.

2.3 暴露源血清学状况

48例次暴露个案中，乙型肝炎（占43.75%），丙型肝炎例（占4.17%），不明暴露源例（27.18%），梅毒例（占20.83%）， 见表3.

2.4 暴露部位 以手指伤为主，占87.5%，见表4.

3 讨论

3.1 临床实习是护理实习生理论与实践相结合，由知识到能力转化的过程，在实习初期，由于对职业危害认知不足，自我防护未形成自觉行为，不能严格执行规范化操作程序，操作处置中标准预防意识淡薄，使用后输液针头反插、针头帽回套、用污染的剪刀敲无菌用水、手术过程中意外、处理医疗垃圾未作防护、垃圾混装、利器盒封口不严至锐器散落等等，难免导致锐器伤的发生。

3.2 带教老师对实习护士职业安全管理制度、处理流程培训不够，部分同学对病区上墙的职业暴露处理流程示意图关注不够。通过加强实习护士岗前培训，建立职业安全防护制度，规范操作行为，强化安全注射、职业防护等标准预防措施，要求实习人员岗前体检及预防接种，能有效实习护士职业暴露及其伤害。

3.3 暴露后处理

受伤者发生意外暴露后立即进行局处理，再报告科主任、护士长，并报告院感科复核，并进行相关体检，院感科按时对伤者进行追踪病原学检查，提供相应的人文关怀，并对全体职工进行职业安全教育。

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1.1.1锐器伤针刺伤是造成护士职业损伤的主要危险因素［2］。全球每年至少发生100万次意外针刺伤，可引起20余种血源性疾病。我国是HBV、HCV感染高发区，锐器伤后发生血液、体液传播疾病的危险性高。0.004ml污染HBV的血液足以使受伤者感染，HIV污染的锐器刺伤后感染几率为0.3%、HCV污染的锐器刺伤后感染几率为1.8%［3］。

1.1.2负重伤护理工作中，肌肉骨骼损伤，尤其是脊背损伤是威胁护理人员健康的突出问题。意大利一项调查显示［4］，医护人员由于负重引起脊柱损伤、腰骶部疼痛的发生率为8.4%；长期使用计算机引起的腕管综合征也较多见；护理人员因站立时间过长导致下肢静脉曲张的发生率明显高于其他人群［5］。

1.1.3辐射伤在ICU病房、手术室、导管室等患者的床头进行摄片、术中造影、透视下穿刺等操作时，由于大多数护理人员放射防护知识和防护用具等缺乏易受到损伤。另外，电离辐射、微波等均会导致护理人员机体损伤（白细胞减少、不良生育、放射病等）［3］。在消毒灭菌工作中，紫外线可引起眼炎或皮炎［6］。

1.2化学性职业暴露

1.2.1细胞毒性药物日趋增多的肿瘤化疗药物大都具有细胞毒性。在杀伤癌细胞的同时，对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都能造成皮肤接触或吸入化疗药物，具有致癌、致畸及脏器损害等潜在危险［7］。

1.2.2化学消毒剂护理人员每天要接触化学消毒剂（甲醛、过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等）。不加防护的长期接触可导致气促、头痛、接触性皮炎、鼻炎、关节病、哮喘、记忆障碍、注意力不集中以及生殖系统疾病［8］。

1.2.3水银体温计、血压计等是常用的护理用具。其中的水银是医院常见而又容易被忽视的毒性物品。处理不当会对人体产生神经毒性和肾毒性。

1.2.4麻醉废气长期暴露于微量麻醉废气污染的环境中，有引起流产、胎儿畸形和生育力降低的可能［9］。

1.3生物性职业暴露

我国每年报告发生法定传染病450余万例，其中多数可经呼吸道和血液等途径传播。护理人员接触患者血液、体液机会多，易发生生物性职业暴露。HBV、HCV和HIV是最常见的危险因素，其他还有流感病毒、支原体和变异冠状病毒等。血液及其成分、伤口分泌物、、阴道分泌物、羊水等的病毒含量较高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或体液后感染HIV的几率为0.1%［10］。

1.4社会、心理因素

护理人员职业角色与多种生活角色的经常性冲突，构成了护理工作的应激因素。工作中存在的诸多负性因素，如长期处于危重患者、意外伤害以及死亡的包围中，生活不规律、工作负荷重、心理压力超负荷，得不到患者和家属的理解，甚至遭到漫骂和生命威胁等，直接影响到护理人员的心理和工作行为。李小妹等报告，护理人员有情绪疲溃感的占59.1%、无成就感者占53.2%，明显高出国内常模（33%）。

2职业暴露产生的原因

2.1护理人员配备不合理

护理人力资源管理不够科学，护士缺编问题严重。这与我国的经济卫生政策有一定的关系。我国卫生行政部门规定床护比例是1∶0.4，但90%以上的医院达不到［12］，平均床护之比只有1∶0.33。一些医院为了增加经济效益经常加床，造成护理人员严重缺编、超负荷工作，致使护理人员身心处于高度紧张状态，心理疾病（焦虑症、抑郁症等）增多，从而增加了职业暴露伤害的可能性。

2.2化学性危害知识匮乏

毛秀英等［7］报告，调查167家医院肿瘤化疗药物配置，仅8家医院（占4.78%）采用了集中式管理，其余159家（占95.21%）均采用分散式管理；仅12.15%的医院使用全密闭式输液系统。护士操作时，很少穿防护服、戴护目镜，正确戴手套者仅为9.58%；还有62.26%的医院护士操作时没有穿隔离衣；136家医院使用了不符合要求的敞口容器存放化疗废弃物。

2.3教育培训存在漏洞，自我防护意识淡薄，防护用具不到位

毛秀英等［13］调查26所护理院校，均未设置职业防护教育课程，也无相应教材。上岗后也缺乏医院感染、职业防护、安全工作技术和方法等继续教育。申桂云等［14］对157名传染病专科医院的护士调查发现，87.9%护士认为需要加强防护知识的学习。传统的教育中，过分强调护士要有奉献精神，有时给护理人员造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献，戴手套等防护措施被认为是怕脏嫌弃患者，是不敬业的行为。护理工作中常有被血液或体液泼溅的危险，67.5%护士从不戴防护目镜。进行侵袭性操作时，3.2%护士从不戴手套［14］。花等［15］报告：某综合医院57.3%的人不采取防护措施，原因是遇到的传染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正确者仅25.8%，正确掌握消毒剂用途及效能者仅为4.5%。由于医院成本核算，许多医院很难为护士提供符合标准的安全防护用具，甚至连防漏、耐刺、密封的收集箱都难以保证。40.36%的医务人员职业暴露是因未提供防护用具所致［16］。

2.4常规操作、应急处理欠规范

美国CDC调查显示，医务人员发生HIV职业暴露后进行暴露后预防（PEP）可使HIV感染率降低79%，同时PEP具有保护作用，可减少81%的HIV传播的危险［17］。护理人员在被针刺伤的当时，约86%的人采取一般的消毒措施（碘酒加酒精），能较规范处理的仅占4%左右，有0.33%的护士未做任何处理［18］；防护评估不到位的占94%［19］。孙伯英等［20］调查22所二、三级综合医院，仅有9所医院有上报制度，1499名发生针刺伤后的上报率为21.15%。注射后针头处理不当（收废弃针、毁形浸泡、取下针头及重套针帽）所致针刺伤占刺伤总数的62.68%［18］；毛秀英报告［21］，432名发生针刺伤的实习护士，在操作不同环节的刺伤率分别为操作前25.6%，操作中20.0%，操作后54.4%。王红红报告［22］护生实习6个月就有72.6%的人被刺伤，其中79.4%的是被用过的针头刺伤。说明护理人员既缺乏管理，又缺乏主动报告意识。

3对策与措施

3.1强化职业安全教育，创建护理安全文化

对护理人员实施安全教育培训是减少职业暴露的主要措施。美国CDC已将该工作作为强制执行的项目推荐给全美所有医院［23］。各级医院应定期进行在职培训和教育，全面推广标准预防，制定各种预防职业损伤的工作指南、防范制度，改变护理人员的不安全行为，并把职业安全作为护理人员在校教育和终生教育的考核内容。护理安全文化作为一种护理管理思路，营造一种氛围，唤起护理人员的自我防护意识，不仅仅是只给患者提供安全、无差错的护理，还包括在工作中保护工作人员免受损伤、保持生理和心理健康。建立健康档案，定期进行健康检查和必要的预防接种。

3.2加大人力、物力投入，完善人力资源管理，缓解缺编问题

卫生部的中国护理事业发展规划纲要（2005～2010年）指出：到2007年，全国的三级医院的编制护士应达到护士的配备标准；到2010年，全国85%的二级医院的编制护士应达到护士的配备标准。护士缺编问题的缓解将有助于为护士创造相对宽松的工作环境，减轻护士的紧张状态。加大护士安全工作环境建设的投入，改进医疗设备，完善防护措施，是减少职业损伤的有效途径。

3.3规范护理工作行为，预防锐器伤

熟练掌握锐利器械的操作技术。针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原因，应禁止污染针头回套针帽内，必须回套时尽可能单手操作；禁止直接用手分离污染的针头，静脉输液完毕拔针后，将头皮针立即放入锐器盒内；输液、穿刺失败时，禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲氏滴管上，应当立即更换新针头；为不合作的患者做治疗时，必须有他人帮助。用过的针头不要折弯或折断，传递手术刀、剪时，不能直接用手接，用弯盘传递。正确选择掰安瓿的方法。个人操作习惯是造成锐器伤的决定因素，徒手掰安瓿是导致锐器伤的常见原因，应予以禁止。使用硬质锐器收集盒，锐器盒的使用可使针刺伤的发生率降低50%，值得推广［24］。

3.4掌握戴手套指征，规范洗手

标准预防中明确规定，当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤黏膜有破损时，均应戴手套。研究表明：如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量要比未戴手套减少50%以上［25］。值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正确洗手是预防感染传播最经济、有效的措施。2000年卫生部颁布的《医院消毒技术规范》对洗手指征、洗手方法均有明确规定，护士在实际工作中应认真执行。

3.5正确掌握锐器伤处理流程

挤压伤口肥皂水+流动水反复冲洗（黏膜被污染时，生理盐水反复冲洗）消毒（2%碘酒、75%酒精）包扎报告相关抗体检测（接种疫苗或预防服药，必要时评估）心理干预。

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1 常见的职业暴露因素分类

1.1 物理性因素 锐器伤是护士最常见的职业损伤,在抢救过程中会不可避免地接触各种锐器,而我国是HBV、HCV感染高发区,锐器伤发生血液、体液传播疾病的危险性较高。此外,急诊科护士在应用除颤仪、洗胃机抢救病人时,如操作不慎或设备老化,可引起电击伤、电灼伤的危险。

1.2 化学性因素 日趋增多的化疗药物大多具有细胞毒性,在杀伤癌细胞的同时,对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中,注射器稀释药物,排气、换水、拔针等操作都能造成皮肤接触或吸入化疗药物,具有致癌、致畸等脏器损害等潜在危险。

1.3 生物型因素 主要是指由病毒、细菌、寄生虫等引起的感染性疾病。我国每年发生的传染性疾病,多数是呼吸道传播。急诊科护士由于工作的特殊性,会经常接触各种抢救病人的血液、体液、分泌物,被污染的机率相当高,HBV、HCV、HIV是最具威胁的,给急诊科护士的健康带来极大危害。

1.4 社会心理因素 急诊科护士由于长期处于危重患者、意外伤害以及死亡的包围中,工作紧张、心理压力大、生活不规律,得不到患者家属的理解,甚至遭到谩骂和危险,直接影响护士的心理和工作行为。

2 职业暴露的防护措施

2.1 加强职业安全教育,提高护士自我防护意识,减少职业损伤。严格遵守操作规程,认真执行消毒隔离制度,尽量减少或避免因不重视、不细心所致的伤害。

2.2 加强针刺伤的防护管理,针头使用后禁止套上针帽,禁止直接用手分离污染的针头。操作中针头不要对着别人和自己,静脉输液完毕拔针后,将头皮针立即放入利器盒内。在接触经血液传染的病人时,一旦发生针刺伤,一定要严格进行清创、消毒、登记。要熟悉各种抢救仪器的性能和正确操作方法,并定时进行检修和保养,及时更换陈旧和性能不良的仪器,以确保使用人员的人身安全。

2.3 重视化疗药物的危害,护士在配药前,应洗手,戴好口罩帽子,穿隔离衣。割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部。溶解药物时,应沿瓶壁缓慢注入,待药粉浸透后再行搅动,抽取药液后在瓶内排气。如不慎将药液溅入皮肤或眼睛,应及时用生理盐水彻底冲洗。

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1.1对象

于2011年4月随机抽取本县三所医院不刊科室在岗临床护士300名，年龄18～50岁，平均年龄30.6岁，调查她们在过去发生针刺伤的情况。

1.2方法

采用自己设计量表（自设量表）问卷调查方法，调查内容包括针刺伤的原因、频率、是否被污染针头所刺伤、针刺伤后的处理、有无针刺伤登记上报制度、针刺伤的操作环节等相关问题，共发出针刺伤调查问卷300份，回收有效问卷300份，有效回收率是100%。

2结果

临床护士针刺伤发生率高，被调查的300人中，81.7%（245人）发生过针刺伤：针刺伤士中86.5%的人年均刺伤在4次以上，13.5%的人年人均刺伤在4次以下，根据所在科室不同临床护士发生针刺伤频率也有差异，从高到低依次是：门急诊>内科>外科>妇产科>五官科。被针刺伤的245人中73.5%（180人）认为针刺伤原因与工作量大，紧张繁忙有关；7.7%（19人）属于自己粗心，技术不熟练所致刺伤；14.3%（35人）正在进行操作，被他人或病人突然躁动引起刺伤；4.5%（11人）是在配合操作中被其他操作者无意刺伤；245人中日1.6%（200人）被污染针头所刺伤。82.9%（203人）的人在针刺伤后仅采取一般性碘酒、酒精消毒处理，16.3%（40人）的人非常紧张，将针刺伤处血液挤出再用碘酒、酒精消毒，然后贴创可贴，仅仅有0.8%（2人）的人高度紧张报告上级，并偶尔抽血检查；96%（235人）的人说无刺伤登记上报制度，10人没有回答。

3讨论

3.1针刺伤的原因

①拔针时不小心被针刺伤；②分离针头时不小心被针刺伤；③更换未加帽的针头时不小心被针刺伤；④针头用完盖帽时不小心被针刺伤；⑤把已用过的针头未按规定扔在锐器桶内，而随手放在病床上，做护理时不慎被针头刺伤。

3.2针刺伤的预防措施

①加强培训，规范护士的行为，严格执行护理操作规程和消毒隔离制度。②规范医疗废物处理，治疗车下放置一个一次性锐器桶与一个一次性医疗垃圾兜，做治疗或采血时均应推治疗车，医疗垃圾应分开处置，用过的针头立即放入锐器桶内，不进行回套，避免再次接触用过的针头。③改变不正确的操作习惯：护士要养成良好的操作习惯，任何时候如果要接触血性物质均应在操作前戴手套，操作后立即洗手。④安全使用锐器：用过的注射器针头不要再使用，当给意识不清的患者使用锐器时，应有助手协助，锐器均为一次性，留置针使用BD安全留置针。⑤配备随手可得的符合国际标准的锐器物收集器，配备锐器物收集被认为是理想的减少针刺的方法，可降低50%的针刺伤发生率[2]。每个治疗车下面均需配有锐器桶。⑥针刺伤后应立即处理伤口，若明确被感染患者血清污染的针头刺伤，应立即采取注射疫苗等治疗措施，并随防观察，做到早期预防[3]。

3.3发生针刺伤后的处理

一旦发生针刺伤时应紧急处理，立即用肥皂水和流水冲洗伤口，挤出伤口血液，伤后48小时内报告上级，72小时内做HIV、HBV等的基础水平检查；可疑暴露于HBV感染血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗；可疑暴露HCV感染血液、体液时，尽快于暴露后做HCV抗体检查；可疑暴露于HIV感染血液、体液时，短时间内口服大剂量AZT（叠氮脱氧核苷）。应按规定向主管部门汇报并填写针刺伤登记表，请有关专家评估针刺伤程度并指导处理。

3.4建立医院职业暴露报告系统，加强针刺伤的防护管理

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[中图分类号]R47[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（c）-055-02

护士的工作环境和服务对象比较特殊，工作中时刻面临着生物性、物理性、化学性、运动功能性及社会精神性等诸多不安全因素。这些不良的职业卫生因素对护理人员造成了慢性长期性的职业影响和急性突发性的危害。职业危害重在防护，防护的关键重在教育和外界的政策与环境的支持。

健康促进是一种先进的公共卫生观念，它所包含的两大基本要素：健康教育和环境支持，正是职业防护中的重点和难点。自2000年以来，虽然我国对护士职业暴露与防护的研究逐年增加，但针对基层医院护士职业防护的研究却不多。基层医院由于受地理位置和经济发展限制，其护士的职业防护从教育到管理都存在不少问题亟待改进。本文旨在通过对健康促进理念在基层医院护士职业防护中应用发展的阐述，达到保障基层医院护士健康和安全的目的，使护士真正成为公众健康和职业安全的典范。

1 基层医院护士的职业防护存在的问题

1.1 职业防护教育不到位

据叶丙莲等[1]在调查中发现：基层医院护士职业防护意识淡漠，知识缺乏，注射、静脉取血及输液中戴手套率13.3%；针刺伤发生率81.7%。陈照坤[2]的调查表明：基层医院护士90.6%认为职业防护教育不到位。我国现行的护理教材及课程设置中，尚未将医院感染护理学及职业暴露的防护内容列入教学计划。在职护士的继续教育也只侧重“三基”，职业防护和院内感染知识欠缺。由此可见，护理教育在职业安全教育方面是一个薄弱点，甚至是一个盲点。

1.2 职业防护环境支持不足

1.2.1 护理人力资源管理不科学据调查，针刺伤是医院最常见的职业危险因素。尤其在病人多的情况下，治疗护士在连续操作过程中发生疲劳而极易损伤自己。基层医院由于条件所限，护理队伍人员短缺、结构单一、缺乏支持体系和继续教育等问题较为严重[3]。基层医院护士在人员编制不足、任务繁重的情况下工作，损伤的潜在风险随时存在。

1.2.2 防护用具不到位基层医院因为经济利益的原因，没能按规定购进和提供防护用具。如为降低医疗成本，在临床上要求护生在操作前后反复洗手，而不是戴乳胶手套来防止感染[4]。此外，基层医院基础设施、设备落后，如建筑设计不合理，未考虑洁污物品、空气净化等卫生学要求；无完善的流动水洗手设备等[5]。在防护用具不到位的情况下，护士会有更多的机会暴露于职业不安全因素下。

1.2.3 防护制度不健全基层医院未建立职业安全管理体系，包括未对在职人员定期组织体检；未实行职业暴露和职业感染报告制度，没有专门组织对职业受伤者进行风险评估和处理指导，受伤护士未能得到必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察，有的医院甚至连必要的上报资料及档案也没有[6]。

2 对策

2.1 加强护理职业防护教育

护士是医务人员中最容易接触病人血液、体液的人群，且多为高危接触。加强教育已被公认为是减少职业性损伤的有效措施之一。

2.1.1 强化防护意识护士应摆脱传统思想的束缚，从转变观念着手，将讲奉献和注重自身安全置于同等重要的位置。唤起自我防护意识，感悟工作责任，促使安全护理行为的养成。

2.1.2 增设学校教育，重视岗前教育，抓紧在职教育学校应将职业防护教育纳入护理教学计划。树立防护意识的教育应在各学科的教学中即开始根植，最后通过集中的职业防护课程进行知识的系统强化和技能的训练[7]。实习护生是护理队伍中的特殊人群，应让她们从实习开始即能注重职业防护，使之能有健康的身体和持久实践的能力。带教老师应针对本科室的操作特点做好具体指导，讲解防护措施及发生损伤后的紧急处理等，还应明确告诉实习护生当发生损伤之后应迅速报告。通过校医及医院的联合监测，更好地维护学生的健康权益。对在职护士，医院可采取理论培训、书面考试和技能演练相结合的方式，狠抓护理人员防护知识和技能训练，严格规范操作流程，使护士自觉主动地做好防护工作。

2.2 加大对护士安全工作环境建设的投入

为保障职业人群的健康和安全，国家在出台一系列相关法律的同时，大力倡导用人单位建立职业卫生安全管理体系和开展工作场所健康促进[8]。

2.2.1 护理人力资源合理配置和有效利用护士缺编问题的有效缓解将有助于为护士创造相对宽松的工作环境，减轻护士的紧张状态[7]，从而保证工作的安全性。护理管理者在工作安排上对工作量大、危重病人集中、职业威胁因素多的科室加强人员配置，实行弹性排班，适当调整工作强度。明确护理岗位职责，合理使用护士，将护士从非护理工作中解脱出来。教授护士设计工作流程，减少无效劳动，以保持体力和能量。

2.2.2 加大防护用具的投入安全的医疗设施和操作环境能有效减少医护人员职业危害。基层医院要根据实际需要加大资金投入，重点改善消毒隔离条件，完善洗手和手消毒设备，购买消毒器械，配备生物安全设备，处理医疗废物等[6]。

2.2.3 建立健全防护制度医院管理者应实行以人为本的管理理念，建立健全各项防护制度。包括新上岗护士健康体检制度、在职人员定期体检制度、职工健康档案、职业暴露和感染上报制度等。

总之，从健康促进的角度来看，基层医院护士的职业防护不论在健康教育还是在环境的支持方面都存在不足。因此我们对职业防护从教育到管理均应给予足够的关注。在加强教育的同时，科学管理人力资源，积极创造健康的工作场所，提供必要的防护条件，并辅以必要的行政管理手段，制订和完善相应的防护制度，强化防护行为，达到提高基层医院护士职业卫生安全和可持续发展的目的。

[参考文献]

[1]叶丙莲,朱佩英.基层医院护士发生针刺伤的调查[J].实用全科医学,2005,3(6)：569.

[2]陈照坤.基层医院护士职业防护难点分析及对策[J].中国护理管理,2005,5(4)：44-45.

[3]李红,贺美华，周玉兰，等.基层医院护理人力资源配置研究[J].中国医院管理,2003,23(10)：29-30.

[4]梁爱华,张金华.护生岗前自我防护教育的探讨[J].中国护理管理,2005,5(3)：23-24.

[5]王鲜平,郑静晨.我院预防医务人员职业感染的管理实践[J].中华医院管理杂志,2005,21(12)：827-828.

[6]亓秀梅,朱念琼.从健康促进的角度看我国护士职业防护存在的问题[J].现代护理,2006,12(6)：507-508.

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【关键词】外科职业危害防护

随着医学技术的不断发展，医院里存在着许多威胁医护人员身体健康的危险因素。外科护理人员因工作性质、工作环境的特殊性，常常暴露于各种现存的或潜在的危险因素中，容易造成突发性的或慢性的职业危害。如何做好自我防护已成为医院以及护理工作者密切关注的问题。现就外科护士常见的职业危害与防护进行论述，报告如下1 常见的危害因素

1.1 接触与污染:外科护士由于其专业特点，直接接触病人开放性伤口、血液、分泌物等各种体液，这些体液带有多种致病微生物、病毒。可直接污染护士的皮肤及黏膜，造成感染。 1.2 化学污染:首先是化学消毒剂污染：外科病房的氧气湿化瓶、无菌剪刀、持针器、地面、空气及病床的终末消毒等都大量的应用消毒剂，如戊二醛、甲醛、含氯消毒剂、过氧乙酸等。长期吸入混有较高浓度的戊二醛的空气或直接接触戊二醛、过氧乙酸容易引起眼灼伤、头痛、皮肤过敏、咽喉炎及肺炎。1.3 器械损伤:护理人员要完成繁重的注射任务，而忽视了对自身的保护。护士是执行注射的主要群体，增加了护士的职业感染危险性。据调查报告，每年针刺伤发生率为80%。传播常见的疾病为乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病，它们通过血液传播的几率是最高的。

1.4? 药物因素:肿瘤术后病人使用的抗肿瘤药物，对肿瘤组织和正常组织都具有杀伤作用。护士在这类药物的配制过程中，难免会使药物产生的含有毒性微粒的气雾通过皮肤或呼吸道进入体内，反复接触可导致白细胞下降、月经失调、脱发、流产率增高或致癌等。1.5 心理因素:外科护理人员常处于一种精神高度紧张状态，工作的繁重、琐碎及来源于护患关系带来的压力对护士的身心造成的影响，极易导致身心疲劳，不但损害护士的身心健康，而且会逐步降低护士的工作热情以及工作效率。

2 防护措施分析

2.1 建立安全的护理观和职业安全管理体系:外科护理管理者应制定确实可行的措施，减轻护士的职业危害，加大培训和宣传力度，定期组织讲座学习，使护士充分认识到职业损伤的危害，增强健康防护意识，普及预防措施，建立职工档案，定期体检，预防接种。 2.2 培养自我防护意识:医院要加强自我防护教育，严格操作管理，提高业务素质。平时对各专科护士要不定期组织相关的职业防护理论学习和实践操作演练，让大家充分认识到职业暴露的危害，学会在工作中更好地保护自己。 2.3 改善医疗操作环境:安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺伤的次数，如采用安全针头注射器、负压标本试管采血等。医院应在现有的条件下，考虑医护人员本身的安全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施，杜绝医疗锐器刺伤的发生。 2.4 重视洗手与戴手套 :医院感染病原体传播最主要媒介是污染的手，因此要强调洗手的重要性,同时要随时戴手套。当预料到手要接触血液、体液或污染物时，要戴手套进行操作，减少皮肤接触血液。特别是护理人员手上有伤口时应戴手套操作，加强防护。 2.5 防护化学及药物污染:首先护理人员在科室配制特殊药物时，操作者应穿隔离衣，戴圆帽、口罩、手套，穿鞋套，戴防护镜、防护面罩；如果药液洒到地上，应用肥皂水和大量清水彻底擦净。在配制酸性消毒剂时要戴防护眼镜，如不慎污染皮肤或者眼睛，应用流动水反复冲洗以降低损害程度。 2.6 防止器械损伤:工作中应加强工作人员职业安全教育，增强防护意识，规范操作程序，熟练操作技术，禁止直接传递锐器、针头、刀片，不要用手直接取下，用持针器取下放在锐器收集容器中，集中管理.同时我们要积极改良医疗器具，使用先进的预防针刺伤、切割伤护理用具，以避免机械性损伤。 2.7 提高认识，减少精神及心理压力 :护理管理者要关心体贴护士，培养健康的人格。减少或降低因社会心理因素及工作压力对护士健康造成的不利影响。指导护士正确对待社会偏见及各种心理困扰，采取回避、疏泄、转移、放松、自我暗示等方法进行自我心理调适。

总之，医院及外科科室管理者应该对外科护理工作有充分的了解和重视，建立健全防护制度，完善与改进防护措施，努力创造健康安全的工作环境。对外科护士定期体检，统计分析，总结经验，规范操作规程，既保证工作质量，又保证外科护理人员的健康安全。

参考文献

［1］ 应菊素，徐国英，王晶．急诊护士对针刺伤认识及针刺伤的心理状态的调查分析．中华护理杂志，2004;39(3)：204~205

［2］ 尹爱华．护士职业性损伤的危险因素及预防对策．当代护士，2005;2：29~30

［3］ 哈智华．护理职业防护进展［J］．护理研究，2004;18(6)：956~957

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1 针刺伤的危害

针刺伤是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害。因此，被病原体污染的血液或体液会接种到受伤者体内。据美国疾病预防控制中心（CDC）估计，健康的医务人员患传染病者80%～90%是由针刺伤所致而被刺伤的医务人员中护士占80%，每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播，每年因血源性传播造成医护人员死亡人数超过几百人。针刺伤时经血液传播的疾病需要血量非常小，如感染乙肝只需0.004ml，每ml感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒，每ml感染艾滋病病毒（HIV)的血液中含成千上万的HIV病毒微粒，而我国目前人口中乙肝感染高达60%，乙肝病毒携带者有1.3亿，而艾滋病的流行在我国也已经进入快速增长期。

2 发生针刺伤的原因及具体环节

导致针刺伤的主要不安全因素包括缺乏自我防护意识，不良的行为习惯，不良的环境因素，安全产品使用的滞后，注射用具使用后处理不当等，具体环节多发生在：分离用过的注射器或输液器上的针头被刺伤占14%。将用过的针头重新套上针帽被刺伤占17.9%，将针头丢弃在一般地方或用过的注射器未及时处理针头被刺伤占26%，为不合作病人做治疗时缺少必要的协作时被刺伤占4.2%，抽取药液加药时被刺伤占13.65， 输液完毕拔针时被刺伤占16%。抽血注入试管时被刺伤占2.3%。其他被刺伤占6%。护士自我防护意识淡漠，是针刺伤发生率高的主要相关因素。首先，岗前培训薄弱，未实施职业安全教育，使护士对护理职业防护普遍预防，标准预防，进行何种操作时需要戴手套，怎样防止锐器伤害，锐器伤害后如何处理及其意义等缺乏知识。医院树立“以患者为中心”的服务理念，为降低医疗成本，护士在进行临床操作时不佩戴乳胶手套来防止传染;为降低患者费用，使用传统的钢针进行穿刺输液，而不使用安全留置针；为减少科室支出而不使用锐器盒放针头，其次，个人因素是造成针刺伤的促成因素。在相同的工作环境、工作制度和工作条件下，41.0%的护士没有发生针刺伤，30.8%的护士多次发生针刺伤，这与护士的个人因素有很大的关系，可能与自我防护意识工作粗心、技术不熟练、不严格执行操作规程等关系有关。再次，临床护理人员的工作特点与发生针刺伤有很大关系。我国各级综合医院护理人员均明显不足。我国医护比为1：0.68，护士床位比为0.4;1，临床护士常年在编制不足，任务繁重的情况下工作，使其精神压力大，节奏快，生活缺乏规律，身心疲劳下更容易发生针刺伤。

3 防护措施

美国疾病控制与防治中心(CDC)评定表明62%～88%的锐器伤是可以预防的。

3.1加强职业安全教育，树立全面性防护的管理理念是防止针刺伤的关键。职业安全教育中，首先要强化标准预防。所谓标准预防是认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，需进行隔离不论是否有明显的血迹污染，接触上述物质者，必须采取防护措施。其次，应建立制度化的培训：包括在校期间的理论培训；实习前培训；上岗前的培训等。

再次，对在职护士应开展多种形式的继续教育，弥补相关理论知识和技能的欠缺。

3.2规范操作行为是降低针刺伤的重要环节。针刺伤是职业性HBV和HIV感染的最主要原因。针刺伤发生的原因与工作粗心、技术不熟练、不严格执行操作规程、自我防护意识淡漠有关。护士在注射操作后习惯回套针帽，容易发生针刺伤。为避免针刺伤的发生，在操作过程中应要求护士养成良好的操作习惯，尽量避免回套针帽，如必须回套时，应采取单手操作，禁止双手回套针帽，即针帽放在治疗台面上，一只手将使用过的注射器对准针帽套入。

3.3保护性护理用具的使用，是减少针刺伤的有效防范措施。在个人防护中值得一提的是手套的应用。有研究表明，如果一个被血液污染的钢针，刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上。使用标准锐器盒，针头在使用后不必做任何处理，立即放入不易刺穿的容器内。现已证明锐器盒的使用使针刺伤的发生率降低50%。

3.4使用锐器毁型器。这是减少针刺伤发生的另一种方法。国内刘杰华的盒式安瓿助断器，也有效解决了护理工作中因掰安瓿而导致的锐器伤害。

3.5改进医疗用具，选择具有防护作用的医疗用具，安全留置针、自毁型注射器、无针正压接头、不暴露针头的一次性采血器等。

3.6创造良好的工作环境和氛围，合理安排人力资源。护理工作量的大小与针刺伤发生的频率存在一定的正相关。因此，应补充适当的护士编制。护士长可采取科学的弹性排班，轮班的方法，减轻护理人员职业和心理方面的压力，减少针刺伤害。另外，工作环境安静，灯光明亮，患者配合良好都可以使操作过程中集中精力，有效减少针刺伤害的发生。

3.7加强针刺伤的护理管理，建立有关规章制度。美国职业安全属（OSHA）早在1991年就已规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况，建立采用了“血液暴露防止通报网络系统”，并制定了刺伤后的处理流程，已达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。目前，加拿大、澳大利亚、西班牙、英国、日本对其修改后正在使用，虽然我国卫生部相继出台了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》（试行）《医院感染管理规范》《医疗垃圾分类及处理方法》等文件，但锐器伤害管理，安全防护仅处于初级阶段，还尚无严谨的法律法规，以及预防锐器伤害的教育制度，仅有部分医院应用“医疗锐器伤害登记制度表”。

4 发生针刺伤的应急处理

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    锐器伤是一种皮肤深部足以使受伤者出血的意外损伤，是医疗和护理工作中最常见的一种职业性伤害。医护人员的锐器伤是医护人员感染医源性病原体的重要途径[1]。临床护士直接接触被污染的器械、敷料、血液及体液等，锐器损伤是一突出问题，护士血源性病原体职业暴露发生率国外为52%～89.4%，国内为80.6%～93.3%[2]。有资料显示临床护士针刺伤发生率高达89.89%[3]。护士锐器损伤明显高于医生，这与护士操作较多有密切关系[4]。临床工作者是乙肝、丙肝等传染性疾病的高危人群，发病率较非临床高5～12倍[5]。

一次污染锐器损伤引起艾滋病及丙型肝炎的可能为0.3%～0.5%及4%～10%，有些疾病 一次锐器损伤就可以传播[6], 临床护士面临着严峻的职业感染的危险，多数受伤者都会产生重度或中度的焦虑及悲观情绪，而对患者感染状况的不确定也会加重医务人员的心理压力。因此,探讨锐器伤的危险因素,加强防护措施十分重要。

    1  发生锐器伤的危险因素

    1.1职业接触：医护人员在各种治疗检查过程中与注射器、输液（血器、刀片、缝针等锐器接触较多。

    1.2工作忙乱, 操作不熟练、不规范:在集中治疗时间,护理工作紧张繁忙,操作项目多的情况下容易发生锐器伤,尤其是在护士人力不足的情况下更显工作忙乱,因此锐器伤发生率相对更高。

    1.3自我防护意识淡薄:护士对职业暴露的危害性认识不足,自我防护意识薄弱,标准预防措施落实不到位。大多数护士输液操作中不戴手套，掰安瓿未采取保护措施,由于患者躁动而无采取防范措施。

    2  防护措施

    2.1强化职业安全教育,提高职业防护意识　严格遵循标准预防原则，标准预防能够预防血源性疾病传播的全面隔离方法,强调患者和医务人员的双向防护,执行有可能接触到血液、体液及组织黏膜等各种操作时应戴手套。实施标准预防可防止>30.0 %的针刺伤发生。重视职业防护知识的教育与培训,营造职业防护的氛围,增强临床护士对锐器伤的防护意识,提高护士有效处理锐器伤的能力。

    2.2规范临床护士操作行为　不良的操作习惯是锐器伤发生的主要原因,因此,规范操作行为是减少锐器伤发生的重要环节。与患者血液或体液接触的操作应戴手套、禁止双手回套针帽、掰安瓿时要用纱布包裹或戴防护手套、不要直接用手传递锐器物、操作时应带锐器盒到床边,操作完毕时将使用过的锐器立即放入锐器盒内,而不应先将锐器存放在治疗盘再整理到锐器盒,盛装锐器的盒子不能过满（到容器的2/3-3/4即可），要按安全程序使用锐器和强制性使用安全器具、给躁动患者操作时应有助手协助和必要的约束措施。

    2.3建立针刺伤的报告及反馈制度　美国职业安全保健署(osha) 早在1991 年就已经规定,医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况,并制定了针刺伤发生后的处理流程,以达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。制定完善的职业防护管理制度及规范化的操作流程,落实培训计划,强调锐器伤发生后应立即采取预防措施,以便对锐器伤的及时处理，确保临床护士的职业安全。

    2.4发生锐器伤后的处理

    2.4.1伤口即刻处理  当护士发生锐器伤后，立即挤出伤口少量血液，用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏消毒后包扎，必要时行急诊清创。

    2.4.2伤后48h内报告上级并填写报表，72h内作hiv、hbv等的基础水平检查;可疑被hbv阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤时，应在24h内注射抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg(按0月、1个月、6个月间隔);可疑被液污染时，尽快做hcv抗体检查;可疑被hiv感染血液、体液污染时，短时间内口服大剂量azt(叠氮脱氧核苷)，尽快检测hiv抗体，然后周期性复查(如6周、12周、6个月等)[7]

参 考 文 献

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[3]毛宠珍,邵翠颖,翁国勤.急诊科护士职业性损伤危险因素的分析及其防护.解放军护理杂志,2005,22(11):35.

[4]郑晓澜,邸英如,郭蕾.医护人员医疗锐器损伤情况调查分析.中华医院感染学杂志,2005,15(5):501.

篇12

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.055

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（acquiried immunodeficiency syndrome，AIDS），是人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以免疫功能缺陷为主的一种传染病［1］，是目前威胁和危害人类身心健康的重大传染病，也是当今全球面临的严重公共卫生问题和社会问题。2007年10月底，我国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病患者223501例［2］，而最新资料显示，截止2009年底，估计现存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者10.5万人（9.7～11.2万人）［3］。由此可见，AIDS的传播速度呈迅速递增趋势，HIV的流行在中国已经从高危人群向普通人群扩展［4］，HIV感染者或AIDS患者越来越多地出现在临床上，护士接触AIDS患者的机会随之增加，对艾滋病的职业暴露日趋严重。为加强基层护士的HIV职业防护，避免其职业暴露，现就基层医院护士HIV职业暴露的现状及其防护综述如下。

护士职业暴露的现状

1.自我防护意识淡薄，缺乏HIV知识培训 国内多项调查研究提示，我国护理人员对AIDS一般知识认识不足，安全防护意识差。毛秀英等［5］的研究发现，只有12.5%～24.2%医护人员知道标准性预防原则，在进行注射、输液输血及采血操作中，仅有7.7%护士经常戴手套，22.1%护士偶尔戴手套。表明基层医院护理人员的自我防护意识普遍较弱，对职业暴露的危险性认识不足，对普遍性预防原则的了解不够。李映兰等［6］的研究也发现，护士对AIDS标准性预防原则掌握不够，安全防护意识较差。相当一部分护理人员认为AIDS离我们还很远。在临床工作中，由于护理人员少，工作量大，除了少数专职人员外，很少能安排参加培训或各种学术讲座。显然，没有接受HIV相关健康教育和职业知识培训也是一个重要原因之一。刘大华等［7］对HIV知识掌握情况的调查中发现，临床对HIV基本定义和传播途径以及如何预防和控制HIV等知识贫乏，主要是因为没有接受HIV有关的健康教育和培训。医护人员对艾滋病认识不足，在医疗活动中疏忽大意，警惕性不高，造成HIV医源性感染的危险性就会增加［8］。基层医院受条件的制约，多数住院患者都是在住院一段时间后才发现是感染者，绝大多数护士针刺伤后抱有侥幸心理，缺乏相关知识，认为患者不会是艾滋病携带者或AIDS患者而置之不理，不进行任何处置，潜在发生职业暴露的危险。

2.设施条件，普遍性防护措施不到位 现阶段我国基层医院医疗设施的配置和防护用品的缺乏普遍存在，对职业防护基础设施、设备方面投入资金少。绝大部分基层医院洗手设施不合格，无脚踏式或感应水池，甚至为了节约成本使用肥皂洗手而不用洗手液。由于种种原因没有配备如利器盒、防护眼镜、隔离衣、防护服等专门的防护用品，严重制约了护士在HIV职业暴露的防护。锐器及针刺伤是常见的职业伤害因素，而且护士是接触锐器最多的群体，清洗手术器械、回收、毁形一次性物品等处理，增加了护士侵入性操作机会。锐器伤经常发生在操作者缺乏经验，匆忙、疲劳时或患者不合作时。黄小红等［9］对916名临床护士发生锐器伤的概率进行调查，结果针刺伤的发生率为70.47%。在护理过程中，患者的突然运动可导致29%的针刺伤，特别是护理对象不合作是导致针刺伤的危险因素［10］。有研究证实［11］，护士是发生医疗锐器伤及感染经血液传播疾病的高危人群。在编制不足的情况下超负荷工作，被针刺伤的风险很大［12］，护士长期处在针刺伤的危险中。HIV职业暴露引起的职业感染，多数是通过被污染的针头刺伤或其他利器割伤皮肤引起，而这种损伤往往是由于护理人员本身疏忽大意或操作不当造成。世界卫生组织推荐的“普遍性防护原则”是医务工作者安全操作的行动指南，临床一线护理人员接触HIV感染者或发病者的血液和体液的几率较高，如果在医疗过程中不遵守“普遍性防护原则”，操作不规范，保护措施不到位，将使HIV职业暴露成为可能。

护士HIV职业暴露的防护

1.强化安全意识，加强培训 有研究认为HIV是传染病中较新的一种，职业暴露知识对较多的临床护士来说是一个全新的领域，发现对HIV的认识程度明显不够［13］。由于基层医院的护士起点低、知识面窄、信息闭塞，是更需要学习培训新知识、新技术的群体。有研究表明，加强对医务人员的教育已经被公认是减少职业性损伤的有效措施之一。应加强对护理人员HIV/AIDS知识的学习与防护的培训［14］。只有学习与掌握相关的知识与技术，才能有针对性地预防和处理职业暴露后的有关问题［15］。笔者建议专职卫生人员应定期到基层进行HIV的有关知识培训，做到不用走出家门就能学到新知识。

2.改善医疗环境，加大防护设施投入 医院的管理层应对护士的职业暴露及防护高度重视，完善各项设施，改善工作条件，并加大资金投入力度，确保护士使用上先进的保护性用具。有研究表明，医务人员操作时针刺伤的发生，多在静脉滴注或经静脉或肌肉注射，而且针刺伤更有可能是因为设计的原因而不是粗心引起［16］。因此，护理人员迫切需要对人无害、无危险、注射器产生的废弃物不会对社会构成危险的安全注射，如利器盒、毁形器等；配备充足的防护用品，如手套、口罩、隔离衣、眼罩、防护服等；医院可装备脚踏洗手池、感应式洗手池；购进先进的仪器设备，如器械清洗机等。要理解和支持护士职业暴露的防护，解决护士因防护用品供应不上而放弃防护措施的尴尬局面。

3.做好防护，实施标准预防 医务人员预防HIV感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有患者的血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施［17］。①洗手：对于医务人员，最有效的控制感染措施就是在接触患者前后以及所有操作前后，均应用洗手液在流动水下洗手；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物和被污染的物品后要洗手，必要时进行手消毒；脱去手套后仍需要立即彻底洗手；护士应掌握六步洗手法。②戴手套：手套能保护医务人员避免血液、体液接触皮肤或伤口。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；医务人员手部皮肤发生破损时要戴双层手套。韩晶等人［18］对7例医务人员艾滋病病毒职业暴露后的预防分析认为，被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医护人员接触到的血量比未戴手套可以减少50％以上。戴用双层手套可使血液接触率由戴单层手套的11.84％降至4.69％，且内层手套的穿孔率仅为0.52％［19］。③戴口罩、防护眼镜和面罩：有些操作可能出现血液或体液飞溅、喷射的情况，如分娩和外科手术，这时需要戴口罩、防护眼镜和面罩，保护眼睛、鼻子和口腔黏膜。④穿隔离衣或围裙：防止操作过程中血液和体液污染衣物。

4.锐器误伤的预防 规范各项操作行为，培养良好的操作素质与防护意识。治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、输液器、试管、手套、隔离衣等。用毕的针头和尖锐器具不可用手直接接触；不要将针头再插入针头套内，双手回套针帽是一个很危险的动作，针头很容易刺伤拿针帽的手，当必须套回针帽时要采取单手操作；手持针头和锐器时，不要让针头和锐器面对自己或他人；手术过程中传递手术刀、缝合针等尖锐物品时，注意安全操作，防锐器刺伤。不要直接用手毁坏用过的注射器、针头等，用毕的针头和尖锐器具应放入利器盒后再作处理。Castella A等［20］对439例与针刺有关的经皮损伤的调查中发现，24%的伤害可通过正确的安全操作程度得到避免。有学者认为医护人员对针刺伤认识不足，工作粗心大意，未按操作规程执行，操作不熟练，针对这些情况，有关部门应加强教育及监督管理力度，规范操作规程。

5.HIV职业暴露后的处理 医务人员一旦发生HIV职业暴露后，应当立即实施局部处理措施，这样可以降低通过职业暴露感染HIV的危险性。污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜，连续冲洗至少10分钟，且避免揉搓眼睛。存在伤口时，应当在伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水进行冲洗，切忌用力挤压伤口。伤口冲洗后，用75%酒精或者0.5%碘伏对伤口局部进行消毒，并包扎处理。暴露后预防性用药的开始时间越早越好，最好在意外事故发生1～2小时之内。预防性用药的开始时间推迟至24～36小时后将无预防作用。发生职业暴露后，应立即向有关部门报告，有关部门应当对其暴露的级别和暴露源进行评估和确定，并详细记录发生的时间、地点及经过、暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度、接触物种类、处理方法及处理经过，是否采用药物预防、首次用药时间、药物毒副作用情况及服药的依从性状况，并且定期进行追踪随访和咨询教育，对事故涉及到的每一个人均应严守秘密，注意做好保密工作。

综上所述，目前我国艾滋病流行形势严峻，流行趋势已由大中城市流向县级和乡村，由于基层医院存在设施简陋、资金不足、防护设备短缺、防护意识差等，医护人员存在HIV职业暴露的一定危险性，但是只要各级政府和医疗机构的高度重视和加大支持力度，增强投入，提高医护人员的防护意识，执行严格的安全操作及防护措施，做好自身保护，医护人员在工作中的职业暴露情况将会得到有效的控制，从而就能减少基层医院护士HIV职业暴露的发生。

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