死亡病例讨论范文

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篇1

、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。

2

、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。

3

篇2

2008年1月～2011年8月冠心病监护病房(CCU)收治AMI患者433例，其中死亡57例，均有明确的AMI诊断和详细心电监护记录。

结果

一般情况：收治AMI433例，死亡57例，病死率132%；男323例，死亡40例，病死率124%；女110例，死亡17例，病死率为155%，女性病死率高于男性(P＞005)。年龄≥60岁282例，死亡48例，病死率170%；年龄＜60岁151例，死亡9例，病死率60%，老年病死率显著高于

死亡前临床表现：①入院后发生的诱发因素：本组中无明确诱因者51例，以排便和劳累为诱因分别为4例和2例。②死亡前患者临床表现：死亡前有主诉、明显症状者占死亡病例的684%。③死亡前2天内心电图：由窦性心动过速、房室传导阻滞、交界性心律和窦性心律转变为室颤而死亡的分别为8例、5例、1例和2例；转变为室性自主心律而死亡的分别为20例、9例、2例和6例，由室上性心动过速或房颤转变为室性自主心律而死亡的为2例。见表1、2。

梗死部位与病死率：见表3。讨论

本文仅对57例AMI死亡病例进行了初步的分析，现就死亡前2天心电示波表现进行讨论。本组中有28例是由窦性心动过速转变为室颤或室性自主心律而死亡的，其中有11例死亡前无明显症状。AMI时如伴有进行性心肌缺血、低血容量、疼痛、发热、心包炎或低氧血症可引起窦性心动过速，它是一种继发现象，是维持心输出量的一个代偿机制，但心律增快可增加心肌耗氧，加重心肌缺血，严重的可使梗死面积扩大，故持续的窦性心动过速是有害的。窦性心动过速又可说明交感神经机能亢进［1］，此时室颤阈较低，易导致室颤。窦性心动过速也是心力衰竭和心源性休克的先兆，所以不可忽视窦性心动过速的出现。除严密监测心电示波外，要做好病人的心理护理、生活护理和病情观察。因为AMI病人由于剧烈的心前区疼痛往往会有濒死感，面对CCU众多的监护仪器又会出现恐惧感，这就要求护士在做每一项操作之前要对病人进行解释，给病人以安慰，并通过自己熟练的操作来消除患者的不良情绪，病人病情危重，绝对卧床时间要相对延长，细致周到的生活护理是很必要的。护士在进行生活护理的同时，也要密切观察病情变化。BarryJ报道夜间醒来起床是心肌缺血的诱因［2］。AMI患者在6：00至中午有明显的缺血高峰［3］，所以护士要加强夜间和晨起对病人的巡视观察。在本组病例中有明显症状者占68.4%。对于无其他诱因的顽固性窦性心动过速，要通知主管医生采取积极的诊疗措施以挽救患者的生命。

在AMI时发生房室传导障碍是常见的，发生率约10%。Ⅱ度或莫氏Ⅱ型房室传导阻滞者，病死率约50%。本组1例男性，73岁，诊断为急性前间壁心肌梗死的患者，入院后心电示波为房颤，给予硝酸甘油2mg入5%葡萄糖100ml液中静滴维持8～16滴/分，10小时后转为窦性心律伴不完全右束支阻滞，第3天又转为房颤偶伴交界性早搏，偶伴高度房室传表157例死亡病例死亡前临床表现

主诉、症状例数百分率胸闷、憋气1933.3%胸前区疼痛、大汗、四肢凉1628.1%恶心、呕吐47.0%无明显症状1831.6%合计57100.0%

死亡前两天心电示波表现

心电示波例数百分率快速心律失常窦性心动过速2849.1%室上性心动过速和房颤23.5%室上性心动过速和室颤23.5%慢性心律失常和房室传导阻滞房室传导阻滞1424.6%交界性心律47.0%窦性心律712.3%合计57100.0%

篇3

我们将2013年通过《中国疾病预防控制系统》的死因登记报告信息系统中青山区所辖15所医院报告的931例死亡病例进行分析，发现65岁以上的老年人占大多数，男性死亡明显高于女性。我区居民人口死因以呼吸系统疾病为首，其次为循环系统疾病、恶性肿瘤等。

1 临床资料

2013年1月1日～12月31日通过国家死因登记报告信息系统中青山区所辖15所医院报告的931例死亡病例。病例分类及死因分析以世界卫生组织《国际疾病分类》ICD-10编码分类原则为依据，以报卡第一诊断进行统计。

2 结果

2.1性别及职业分布 909例死亡病例中男性445例，女性261例。男女比为1.70：1，男性明显高于女性。职业分布以家务待业人员为主，其次为机械制造加工人员、电力设备安装运行供电人员等专业技术人员。

2.2年龄分布 931病例中年龄2d～88岁。各年龄死亡构成见图。分析可见70～75岁组在死亡病例中所占比例最高，其次为75～80岁组，再次为80～85岁组，这三个年龄组在死亡构成比中占49.62%，而且病例所患疾病多为慢性非传染性疾病，其病死率较高。

2.3主要死因构成及顺位 本次调查发现，我区人口死因以呼吸系统疾病为首，其次为循环系统疾病、恶性肿瘤等，见表1。

3 讨论

篇4

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时由医务科）组织会诊，协调解决，有关科室均应协同救治，不得推诿。

二、三级医师查房制度

一、科主任、主任医师（教授）、副主任医师（副教授）或主治医师查房时，下级医师和有关人员须参加。科主任（主任医师）查房每周至少一次，一般在固定时间进行；责任主治医师每日查房一次；住院（进修）医师对所管病人，每天上、下午至少各查房一次。

二、上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，主管医师报告病历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法；回答下级医师的提问；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗和护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。对新入院病人，3日内应有副主任医师以上医师查房意见。

四、责任主治医师查房，要求对病人分组进行系统查房，认真听取下级医师的汇报，检查指导下级医师的工作；尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论；听取主管医师和护士反映的有关情况；倾听病人的陈述；检查病历并纠正错误记录；了解病人病情变化；检查医嘱和医嘱的执行情况及治疗效果；确定病人的诊断及治疗原则；决定病人会诊、出院等事宜；遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示；对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成，危重病人入院后立即查房，并在病历中体现出查房意见。

五、总住院医师查房，指导住院医师对新入院病人的诊断和治疗，提出初步的处理意见，指导危重病人的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报。检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量。

六、住院医师查房，每日查房二次，准确掌握病人的病情变化，对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化，并及时记录，必要时请上级医师检查患者；根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；了解病人的心理及饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。

三、急危重病人抢救及报告制度

一、危重病人抢救严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及多专业病伤时，由主治科室负责邀请有关科室参加抢救。

二、危重病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

三、急危重症、大手术、特殊病人及需跨科协同抢救的病人，应及时报告给医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室应向医务科填报危重病人报告单。

四、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救医师认定后用于抢救病人，原则上不得以口头医嘱形式直接执行，特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。

五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师。

六、需多科协同抢救的危重病人，原则上由医务科或主管副院长领导抢救工作，并指定主持抢救医师。参加多科协同抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

七、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，应同时向保卫科汇报。

八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推脱，以充分支持和保证抢救工作的顺利进行。

九、病情许可情况下，紧急、意外事件病人可转重症监护病房以加强治疗。首诊负责医护人员必须床旁交接，详细介绍病情变化及用药情况，保证危重病人抢救连续性。

十、医务科应动态掌握全院危重病人抢救情况，对抢救工作给予协调指导。

四、医务人员值班制度

一、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师以上人员任二线值班，副主任医师以上人员参加三线值班。值班医师由科室报医务科批准备案后，方可单独值班。

二、值班表上报医务科备案。未经科主任同意，不得擅自调班。

三、一、二线值班医师必须在医院值班室值班。值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

四、值班医师在班期间，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。

五、护理人员邀请查看病人时，须立即前往巡视。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须在接到通知后立即返回。

六、药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。

五、医师交接班制度

一、值班医师接班时须按时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，全面负责值班期间的医疗工作。

二、重、危病人须在病床前交接班，当班医师须在下班前将危重患者的病情及处理事项记入交班本，床前交班后由接班医师签字接收。

三、值班医师须巡视病房，特别注意检查危重病人和手术后的病人，遇有疑难问题时，须及时请示上级医师，并做病程记录。

四、值班医师须书写病程及值班记录。

五、值班医师应在每日病房交接班会上，汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

六、疑难病例讨论制度

一、对于入院2周后诊断仍不明确；住院期间临床及实验室检查有重要发现，导致与原诊断不符或治疗上需作重大变更的；治疗效果不好者，应进行疑难病例讨论。

二、由副主任医师以上医师主持，病区医师均应参加，必要时邀请有关科室人员参加。

三、讨论前由负责床位的实习医师、住院医师或进修医师整理好病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；正（副）主任医师结合国内、外资料综合分析，提出总结性意见，制订诊治措施。

四、讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本，并经主持人审签。

七、术前病例讨论制度

一、对手术难度较大、复杂、疑难、新开展的手术都必须进行术前病例讨论。

二、一般手术，讨论会由主刀医师主持，手术组医师，床位分管护士或邀请其他科室有关医师参加。术前谈话内容应在术前家属谈话前完成。

三、对于重大，疑难危重病人的术前讨论会由科主任或科主任指定的主任医师组织讨论，并应邀请麻醉医师及有关人员参与讨论。

四、特大手术，新开展手术均须由科主任组织讨论。讨论时由经治医师汇报病史（包括所有检查结果），提出诊断及鉴别诊断，手术指征和术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

五、术前提出手术方案，预计术中可能出现的困难及意外，以及相应的防范措施（包括术后观察事项以及护理要求）。

六、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

七、术前讨论情况整理后应及时记入病案。讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本，并经主持人审签。

八、死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论会由科（副）主任主持，参加人员由科（副）主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科及其他科室人员参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。

四、讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本，并经主持人审签。

五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。

九、手术分级管理及手术权限准入制度

一、手术及手术医师分级

按《转发深圳市卫生局<深圳市医疗机构手术及有创操作分级管理规范>的通知》执行。

二、各级医师手术权限

各级医师确定主持某个手术前，必须在（本院或进修所在医院）上级医师指导下至少主持完成一定例数的病例（各科室根据专科特点、手术复杂、难易程度确定具体完成例数），达到要求例数后由医师个人提出申请，经科室技术核心小组（由科主任及2名专业技术骨干组成）考核合格后向医务科申请该手术的权限。学科带头人或科主任的手术权限由医院专家委员会考核。所有医师须经审批同意授权后方可开展相应类别和级别的手术。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持经授权的一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展经授权的二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持经授权的二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展经授权的三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持经授权的三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持经授权的三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展经授权的四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持经授权的四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持经授权的新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持经授权的四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）国家、省、市规定需资格准入的手术，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）新调入、聘任的各级医师独立开展手术前应在高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。新调入的学科带头人须将以往开展手术情况总结申报，然后由医院专家委员会考核认定。

（十）进修、实习医师不授予单独操作各级手术的权限。进修医师确实需要的，由科室根据其职称和实际能力经考核后，参照上述原则申报比实际职称低一级的手术权限，经医务科审批同意后授予相应手术权限。

（十一）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

（十二）邀请外院专家会诊手术、新技术新项目手术按照医院相关文件执行。

（十三）禁止（1）低级别医师做高级别手术，（2）跨专业手术，（3）开展未经授权准入的各类各级手术。

（十四）急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

三、医师个人手术权限准入和管理

（一）学科带头人或科主任的手术权限报医院专家委员会审批，其他各级医师的手术权限由医务科负责审批。

（二）各级医师在上级医师指导下完成某类手术一定例数后填写《医师个人手术权限申报表》并提出申请，经科室技术核心小组考核合格、审批同意后向医务科申请独立操作该手术的权限。医务科根据申报医师的资质、手术开展情况、科室考核意见等对医师的个人手术权限申报进行审核。

（三）各级医师经医务科或医院专家委员会审批同意后授予所申请级别和类别的手术权限，授权后方可独立开展该类手术。

（四）医师因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，造成手术患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍的，将暂停医师该类手术权限3～6个月，经培训考核合格后由医师提出再次申请单独操作该类手术的权限，医务科或专家委员会根据考核情况决定是否再次授予。

（五）手术权限申报时间暂定于每年4月和10月下旬，医务科或专家委员会于申报的下个月底前评价、审核授予各级医师该年度的各级手术权限。

（六）未进行申报的医师不得单独操作各级手术，对超越权限的手术和人员麻醉科、手术室将不予安排手术。

四、手术审批权限

按《转发深圳市卫生局<深圳市医疗机构手术及有创操作分级管理规范>的通知》执行。

五、门诊手术：门诊手术只能施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手术。

六、手术医师应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。

七、对违反手术管理制度，造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人和科主任承担相应的责任。

十、会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。

四、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内到位。病情特别紧急（或抢救）可先通过电话邀请，后补填会诊单，应邀科室必须立即派医师前往。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知相关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与相关单位联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，必要时也可由申请方医师携带病历，陪同患者到院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

十一、转诊制度

一、凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科联系好床位，方可专科。

二、转入科对转入患者应优先安排，及时转科。如急、危、重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，应待病人稳定后，由转出科医师陪送至转入科。

三、转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

四、危重患者转科时，转出科室医师应向转入科室医师当面交代病情。

五、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者需转往外院诊治者，由科主任提出，报医务科（必要时报院长或主管副院长），由医务科与转入医院联系同意后方可转院。

六、转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。

篇5

中图分类号：G642 文献标识码：A

Application of Typical Cases Slide Presentation to Increase

Medical Students' Comprehensive Quality

TANG Lili[1]， CHEN Bi[2]

（[1] Xuzhou Medical College， Xuzhou， Jiangsu 221004;

[2] The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Xuzhou， Jiangsu 221006）

Abstract In order to train medical personnel with independent learning， research and innovation， communication and presentation skills， as well as unity and collaboration capabilities， Affiliated Hospital Respiratory actively carry out a typical case slide presentation will explore the clinical medical education innovation. Typical cases slide presentation will be carried out to help improve the doctor's words， language skills， strengthen the foundations of theoretical knowledge， expand their knowledge， develop clinical thinking skills， promote and establish the proper ethics norms. As a beneficial form of improving the overall quality of medical students， typical cases slide presentation will be worth promoting.

Key words typical cases; slideshow report; medical students; comprehensive quality

近年来随着城市化、工业化和老龄化社会进程的加快，各种系统疾病的发病率逐年增加，其复杂性和严重性也日益增加。形势变化迫切要求我们尽快全面提高医生的综合素质和诊治、科研水平。培养具有自主学习能力、较好的表达和沟通能力、团结协作能力、良好的适应社会能力以及较强的科研创新能力等综合素质的医学生，已经是当务之急。徐州医学院附属医院呼吸科采用幻灯片报告的形式进行典型病例集体讨论，探索临床医学教育创新之路，取得了较好的效果。

1 对象和方法

（1）对象。附属医院呼吸科2012年～2014年在读硕士研究生18人，以及呼吸科全体医师14人。选择典型临床病例，通过幻灯片报告会的模式进行讨论。

（2）病例要求。选择近半年来收治的在院病例，包括疑难病例、死亡病例、危急重症抢救病例等，所选病例应具有一定疑难性、对临床实践有指导或实际借鉴意义，具体病种包括呼吸系统常见的疾病如肺癌、肺部感染、哮喘、呼吸衰竭等。选择的病例不仅仅是治疗成功的，也可以采用治疗失败的病例进行讨论，以从中汲取教训。

（3）实施过程。每月最后一个星期五为病例讨论时间，由呼吸科研究生及住院医师轮流做幻灯片报告，参加人员及地点固定，提前一月公布报告会主讲人名单。主讲人对所选病例先进行详细的资料收集，然后制作幻灯片。幻灯片报告内容应包括病史、辅助检查、诊断及鉴别诊断、诊治经过、讨论五个部分。如涉及到具体数据的比较，尽量用图表的形式直观表达。阐述的观点应附注具体参考文献。报告会主讲人需提前3天将准备讨论的病案整理成电子版提交科教学秘书打印，病案资料包含病人基本情况、病史资料、体检资料、实验室资料等，并提出相关诊断、鉴别诊断、治疗方案等问题。每位讲者汇报时间20～30分钟，并对参会者的提问进行解答，全体参会人员就病因、诊断及鉴别、治疗、并发症等进行自由讨论。由科室专家组（规定4名成员）现场打分，评出优秀名单。最后主持人评价本次讲课的优缺点。

2 典型病例幻灯片报告会比赛取得的效果

实施典型病例幻灯片报告会3年来，呼吸科的研究生及住院医师的的综合能力有了较大的提高，主要表现在：（1）锻炼和提高了呼吸科医师和研究生的独立思考、全面分析及处理问题的能力，使得诊疗计划更加完善、检查和治疗措施更加及时、药物的应用更加合理，医疗内涵质量不断提高。（2）撰写科研论文和文献综述的水平明显提高。对于典型病例报告会中未能解决的问题，鼓励研究生及住院医师在报告会结束后，进一步查阅文献、提出研究课题。3年来，呼吸科研究生及住院医师在《中华结核和呼吸杂志》 、《Respirolgy》等权威专业期刊上发表研究论文32篇、综述9篇。（3）加强了医学生的语言表达能力和沟通能力，使得医学生在面对患者和对外交流时更加自信。（4）形成了良好的协作氛围，医学生学会了发挥团队协同力量解决临床或科研问题的有效方法。（5）养成了阅读原始文献的习惯，提高了专业英语水平，医学生不仅可以较好地理解英文原文，还能够准确地凝练文献的主旨。

3 开展典型病例幻灯片报告会的意义

传统的医学教学思想往往只注重知识的传授，忽视能力的培养，使医学生毕业后不能很好地适应临床工作需要。①年轻医师在参加工作后被要求定期参加国家级以及省级的医学继续教育活动。这些活动形式广泛，但最常见还是演讲授课以及学习者的被动参与，受教育者往往不自觉地产生应付的情绪和态度，学习效果难以令人满意。如何提高医学生及年轻医师的学习积极性，变被动学习为主动参与，使医学生为满足实际工作需要而学习，成为提高医学生综合素质的重要课题之一。

而以典型病例幻灯片报告会的形式提高医学生和住院医师的处理问题、解决问题的能力，是目前培养年轻医师们综合素质的重要方法之一。②同时采用幻灯片报告的形式进行典型病例讨论，具有信息量大、图文并茂、表达直观的优点，视觉冲击强，能够激发听众的学习兴趣，③取得事半功倍的效果，具体从以下几个方面对提高医生综合素质有促进作用：

（1）锻炼医生对医学事件文字、语言的表达能力，促进专业英文、信息检索能力的提高。典型案例的讨论为参与者设立了预知的情景和结论，有利于汇报者能够独立思考病史采集中所必须注意的项目，如病史的描述、辅助检查的重要性及处理问题的全面性;在制作幻灯片方面，督促了参与者去学习掌握PPT制作流程和技巧;英文表述方面又考验了参与者的专业词汇量和检索英文文献的能力。通过这一系列的锻炼，使临床医师综合素质不断提高。

（2）巩固基础理论知识，熟悉学科进展方面的理论或学说，扩展知识面。临床专业培养方案中强调了医学生必须拥有坚实的基础和临床理论知识，但在现实的临床实际工作中，一名合格的临床医生不仅仅要掌握这方面知识，更需要通过不断自我学习了解学科进展的程度及目前解决问题的方法。如社区获得性肺炎、支气管哮喘、肺癌等呼吸系统常见疾病诊治指南经常更新，新的循证医学证据表明一些传统认为有效的治疗手段并无临床获益等。在病例讨论中，针对临床具体问题追踪学科进展，使临床医生的知识不断更新。此外，由于个体差异的存在，某一疾病所表现的临床症状也有所不同，一个人的思考可能会有一些局限，讨论时，可能会出现观点不一致的情况，必然会引起辩论，通过讨论可集思广益，拓展自己的思路、扩展知识面，从而得到正确的结论。④

（3）培养临床思维能力。医学的授课方法仍然以讲授法为主，传统的教学方法注重灌输，弊端就是学生缺乏主动性，缺乏灵活运用所学知识进行创造性、评判性思考的能力，进入临床往往容易处于被动状态，对上级大夫的诊断及治疗措施完全服从，依懒性强。而通过典型病例讨论，报告人首先给出一个典型病例，列出患者病史、阳性体征及辅助检查结果。在汇报过程中需从该疾病的病因、发病机制、临床表现和实验、病理检验结果之间的联系来进行分析及鉴别诊断讨论，并对诊断及治疗措施提出相应依据，必要时可参照国内外文献，这样在病例的展示过程中有利于汇报人抓住问题的主要矛盾，看待病例具有整体性，有利于培养医学生由点到面、由外及内的发散性思维方式和评判性思维，增强他们的临床诊断鉴别能力。如肺炎患者血小板减少提示病情严重、死亡率高，这已被大家公认。但在进行重症肺炎的病例讨论中发现，部分患者血小板增多，随着病情的治疗好转，血小板数量逐渐降至正常。因此，大胆设想，血小板增多可能提示肺炎患者病情更加严重、死亡率升高。通过对110例社区获得性肺炎的临床研究发现，血小板增多与病情严重程度及死亡率相关，验证了上述假设，并将研究结果发表于核心期刊。

（4）促进树立正确的医德规范，学习正确处理医患关系。在临床医学教育过程中，上级医师的价值观念和人文修养在很大程度上会影响着医学生道德价值的建立。因此，在进行典型病例讨论过程中，应严格遵守法律、法规、诊疗规范， 从人道主义角度考虑病人及家属的情感、意愿和痛苦， 为病人保守医密，比如在具体病情汇报和诊疗讨论时避开患者和外界人员，适当的时候采取隐瞒甚至采取“善意的谎言”做法。上级医师通过以身试教不但使医学生掌握正确处理医患关系的方法，而且可促使其树立正确的道德规范，养成良好的医德医风和爱伤观念。⑤

4 开展典型病例幻灯片报告会的注意事项

在实施典型临床病例幻灯片报告会过程中注意从以下几个方面做好组织工作：（1）病例讨论一定要固定时间，固定地点，原则上雷打不动;（2）提前安排好每次病例讨论的组织医师;（3）应该是自己亲自管理的病例;（4）给予主讲者充足的的时间和一定的奖励;（5）可能引起纠纷的病例缓做;（6）充分利用影像资料和电子资料;（7）不追究失误者的责任;（8）对每次病例讨论要有记录、整理和归档。

综上所述，采用典型临床病例幻灯片报告会的方式进行临床教学，目前已经积累一定经验，并初见成效。这种病例讨论方式，适合于国内现在的医疗、教学实际情况，值得进一步研究和推广。

课题来源：江苏省社会科学基金项目（课题编号：13JYD21）

注释

① 傅晓敏，王水英.临床医学实习教学中的问题与对策探讨[J].中国高等医学教育，2006.4：82-83.

② 关涛.病例讨论在临床医学教育中的作用[J].企业家天地，2010.9：99.

篇6

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0078-04

Analysis on 37 death cases of pediatric intestinal operation

HUANG Congcong LIAN Chunwei SHANGGUAN Wangning LI Jun

Department of Anesthesiology，the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of death cases in pediatric intestinal operation in order to provide more information on the prevention and treatment strategy of perioperation. Methods The descriptive epidemiological methods were used to retrospectively analyze all of the 37 death cases（including cases which discharge determined by patients） during the three years from January 2010 to December 2013 in our hospital. Results The proportion of age between 1 day to 31 days in all 37 death cases was 83.8%. The death cases with low BMI（body mass index）， the P50 was 12.5. 81% cases were treated by emergency surgery.Intestinal obstruction/peritonitis was the first or cardinal symptom in 83.8%. The direct cause responsible for the death was multiple organ failure which was often primary expressed as the septic shock/infective shock（57.1%） or mainly manifesting in hematological dysfunction（21.4%） and sudden cardiopulmonary arrest（21.4%）. Conclusion The risk factor of children undergoing intestinal operation probably were newborn， preterm， low birth weight，emergency，which should be confirmed by regression model of large sample from multi-center. Congenital dysplasia was the main cause of death. Severe infection， circulatory failure， respiratory failure， hematological dysfunction were signs of death.

[Key words] Pediatric； Intestinal operation； Death cases

住院患者的死亡率可有效衡量医疗质量与医疗安全，通过回顾性分析小儿肠道手术死亡病例临床特点，统计死亡高危因素、主要合并症、直接死因，为我院小儿肠道手术患者围术期的治疗管理策略提供依据，以降低死亡率，提高危重症患儿的抢救成功率，通过回顾本院近3年（2010年1月～2013年12月）的小儿手术死亡病例，发现小儿肠道手术死亡病例（自动出院视为死亡病例）占总死亡病例的38.1%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾病史分析方法，对2010年1月～2013年12月本院以小儿（年龄≤12岁）肠道疾病收治入院并进行手术治疗的死亡病例和自动出院病例进行检索分析。以病案首页第一诊断进行统计，同时对原始病历资料及死亡病例讨论进行详尽分析，如为自动出院病例应根据其病程记录和分析尽量推断其直接死因。

1.2 观察指标

主要指标包括病例一般特征（年龄、性别、体重指数BMI、平/急诊、是否饱喂）、入院诊断、主要合并症及直接死亡原因等。所有数据均根据住院病历的最原始记录。

1.3 统计学方法

进入温州医科大学附属第二医院病案系统，检索年龄

2 结果

2010年1月～2013年12月温州医科大学附属第二医院小儿手术死亡病例97例，其中肠道手术死亡37例，占38.1%。

2.1 年龄及性别分布

37例肠道手术死亡病例中性别比例如下，男∶女=16∶21。年龄从1～4123 d不等，其四分位数P25为1，P50为3，P75为19。年龄

2.2 体重指数分布

除外一例缺失值，体重指数（BMI）最小值6 kg/m2，最大值18.2 kg/m2，其四分位数P25为10.5，P50为12.5，P75为13.9。

2.3 就诊情况

平诊、急诊比例如下，急诊∶平诊=31∶6，即83.8%的病例为急诊手术病例；是否饱胃情况，饱胃∶非饱胃=14∶23。

2.4 小儿肠道疾病原发病理改变构成百分比

小儿肠道疾病多数为先天性病因所致（34例），仅极少数为非先天性病因（3例；其中消化道出血2例及脓毒症致渗出性腹膜炎1例）。

34例先天性肠道疾病包括五大类病理改变：7人次腹壁结构发育不良（17.9%；其中腹裂6人次+嵌顿疝1人次）；14人次腹内肠管发育不良（35.9%；其中肠闭锁5人次，肠穿孔3人次，肠管未发育/发育不良3人次，无神经节细胞症3人次）；7人次旋转不良（17.9%；其中肠扭转6人次，先天性索带1人次）；9人次血运不佳（23%；均表现为新生儿坏死性小肠结肠炎）；2人次排除其他病因仅表现为严重肠坏死无法明确原发病理改变（5.1%）。共有5例病例合并上述两项病理改变诊断。

回顾入院诊断除外7例，其余30例入院时已进展至肠梗阻/腹膜炎，故小儿肠道疾病81%以不同程度肠梗阻/腹膜炎为临床表现。

2.5 合并症

肠道疾病患儿以早产儿居多（16例，占43.2%），其中孕周

2.6 直接死因

14例通过死亡病例讨论得出直接死因结论，而另23例自动出院未得出死因结论。14例病例直接死因中以脓毒症休克/感染性休克为主的MODS占57.1%（8/14）；心肺骤停占21.4%（3/14）；以血液系统功能异常为主的MODS占21.4%（3/14）。

3 讨论

本组资料特征提示新生儿（1～31 d）是小儿肠道术后死亡的高发人群，占总肠道术后死亡病例的83.8%，其中

同时本组死亡病例患儿BMI处于异常低值，最小值为6 kg/m2，最大值18.2 kg/m2，四分位数P25为10.5，P50为12.5，P75为13.9。有研究指出低BMI是一种增加ICU病死率的独立风险因素[4]。同样低BMI的心外科患者预后更差[5]。因死亡病例中83.8%为出生后1～31 d患儿，其体重指数在一定程度上可代表其出生体重，而低出生体重的风险因素包括初产、妊娠期高血压疾病、小于4次的产前检查[6]。死亡病例中急诊病例占大多数，达83.8%（31/37）。应加强急诊患者就诊后的早期诊治，已有研究提示急诊死亡多发生在发病早期和就诊初期[7]。

小儿肠道疾病多为先天性，表现为腹壁、肠管、肠道血管发育不良及肠管旋转不良，以不同程度的肠梗阻/腹膜炎为首要和主要的临床表现，且常从早期肠道炎症表现迅速进展致广泛肠管坏死，使治疗和二级预防难以实施，一级预防显得尤为重要。新生儿肠梗阻是其进入新生儿ICU常见的原因，每2000个新生儿大约有1个会发生肠梗阻。新生儿肠梗阻往往会表现出4个极为重要的体征：母体羊水过多；呕吐物性状难看；产后第1天胎粪无法排出；腹部膨隆[8]。新生儿肠梗阻临床表现可以是病情稳定，从体格检查中作出诊断；也可以是病情危重，剧烈腹胀压迫肺部导致呼吸抑制及心血管衰竭，复苏需要立刻进行，包括容量复苏、胃肠减压、通气支持。本组资料下原发疾病亚分类中，81%（30/37）的病例以不同程度的肠梗阻/腹膜炎为首要和主要的临床表现，提示我们应高度重视新生儿肠梗阻病例。腹裂和脐膨出是胎儿最常见的腹壁缺损类型，两者的发生率约为每10 000个胎儿中有3个为上述两种腹壁缺损之一。而母体尿路感染可增加胎儿腹裂的风险[9]，产前检查需重视各类有无症状的尿路感染，尽量减少因尿路感染而增加腹裂发生的可能。妊娠前3个月的超声扫描对腹裂和脐膨出检出敏感性很高。对腹壁缺损其复杂形态的预测及治疗是一项巨大挑战，可有效避免腹壁缺损患儿妊娠晚期胎死宫内的发生[10]。超声检查因其无创、高度敏感仍是产前检查的重要手段，产科医师应根据不同情况加以合理利用。近年来在极低出生体重早产儿中坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率有所增加。因其从早期肠道炎症表现进展致广泛肠管坏死仅需数小时，使治疗和二级预防难以实施一级预防显得尤为重要。多项随机对照试验指出益生菌可预防坏死性小肠结肠炎的发生[11]，表现在其抵御机制及其对不同水平肠道功能的保护性作用。一旦肠道功能衰竭，肠外营养仍是主要管理策略之一[12]，肠内喂养对于那些极低出生体重早产儿可因病原体定植于异常肠道致未发育成熟的上皮细胞出现异常的炎症反应。

合并症中早产占首位，国内外多项研究均表明早产的近远期危害[13，14]，与本组资料观察结果一致。有研究发现孕周不足33周的早产儿在出生后第1年因呼吸系统疾病急诊入院率达41.5%，而相比之下，孕周40～42周的个体在出生后第1年因呼吸系统疾病急诊入院率仅9.8%，且孕周不足40周的个体在出生后5年内因呼吸系统疾病急诊入院的风险一直有所增加[13]。早产与长期生存率及繁衍率的下降同样密切相关[14]。早产同样是本组资料的危险因素，如何有效预防和减少早产的发生，是当前预防医学的重点。不同人群妊娠期采取17-α羟基孕酮预防早产的效果以及妊娠期用药方式和该药对胎儿的近、远期影响尚存在一定争议。国内宫颈环扎术预防早产的应用经验较多，但至今未见到大样本前瞻性随机对照研究报道，同时，在已经开展紧急宫颈环扎术的医疗机构，手术时机、手术效果的评价也缺乏一致性。而在预防感染相关的早产策略中建议在妊娠12～16周对所有妊娠妇女筛查无症状菌尿，因妊娠早期筛查和治疗无症状菌尿可降低50%的早产发生[15-17]。现有研究指出母体维生素D的替代和补充对预防早产具有保护性作用[18]，在临床工作中可以应用观察。呼吸系统疾病在合并症中位居第二，包括新生儿窒息、肺炎、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征等。而肺泡表面活性物质、吸入一氧化氮（NO）、高频振荡通气、体外膜肺（ECMO）支持是常见的小儿呼吸衰竭的有效治疗措施。肺泡表面活性物质应用较广，其有效性达71.6%；而接受体外膜肺治疗的病例，生存率高达80%。故新生儿呼吸衰竭根据病情提倡给予体外膜肺治疗可提高生存率[19]。同样不同的呼吸机管理策略也能导致不同的结局和转归。有研究认为控制性膨肺较间隙正压通气可减少患儿呼吸机通气时间[20]。

可获得直接死因的14例病例中，患儿死亡前均有不同程度的多脏器功能衰竭（MODS），以脓毒症休克/感染性休克为主的MODS占首位，其次心肺骤停与以血液系统功能异常的MODS共同位居第二。重症感染、循环衰竭、呼吸衰竭、血液系统功能异常是小儿肠道疾病术后死亡前全身衰竭的标志。新生儿MODS的发病率最高，其中有自身因素，如早产、低出生体重、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫症、新生儿肺炎等合并疾病存在。在一项回顾性观察研究中发现延迟抗生素的应用是儿童脓毒症及脓毒症休克死亡、MODS结局的独立危险因素[21]。加强围生期保健，提高新生儿窒息的复苏技术，早期监控单个脏器功能异常信号，是降低新生儿疾病恶化致MODS病死的关键。感染性疾病存在病情变化快、病情重、危重症时治疗困难等特点。因此只有及早控制感染，才能降低小儿MODS的发生，也是降低小儿死亡率，预防后遗症发生的关键。

小儿肠道术后死亡的危险因素可能为新生儿、早产、低出生体重、急诊，但需要大样本多中心病例的回归建模来确定其危险因素。其原发病变多为先天性的腹壁、肠管、肠道血管发育不良、肠旋转不良。肠道疾病术后死亡的直接原因与其原发疾病有一定关系，多表现为脓毒症休克/感染性休克为主的MODS，心肺骤停和以血液系统功能异常为主的MODS一同位居第二。小儿肠道疾病常合并其他系统病理改变，致病情复杂、多变、骤变，小儿各系统发育尚未成熟，机体储备能力较差，使得二级预防和治疗存在较大难度。应加强宣教，提倡婚前检查和产前筛查，及早诊断、及时干预和在病因研究上加大力度均非常重要。新生儿刚离开母体进入独立的生活，抵抗力差，易发生感染，加强产儿科合作，提高产儿科医疗技术，均为重中之重。

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篇7

[文章编号]1005-0019(2009)7-0035-01

[摘要]目的:了解儿科疾病谱及死亡疾病的年代变化趋势,为今后儿童疾病的医疗和预防保健工作提供科学依据。方法:对本院2005-2008年住院儿科病例进行回顾性分析。结果:该资料表明从2005～2008年新生儿肺炎居疾病谱中第1位,占儿科住院总人数的15.3%,占全院死亡疾病的26.43%。新生儿肺炎、新生儿吸入性肺炎、支气管肺炎有逐年上升趋势。结论:新生儿肺炎、新生儿吸入性肺炎、支气管肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病、肠炎为近4年来儿科疾病谱中主要疾病。

[关键词]住院病人;死亡原因;疾病谱

我院处于滇东山区,是一个典型的农业县,全县人口40万,设有250张病床,其中儿科病床35张。近年来由于我县新生儿病死率较高,有必要对我院儿科住院病人疾病谱及死亡原因的变化情况做分析讨论,有助于加强医疗护理工作,为医疗及孕产期预防保健工作提供科学依据及方法,有效控制疾病的发生、发展,更好的满足社会需求。

新生儿的疾病构成与病死率高低可反映一个地区的母婴健康水平和诊治水平。本文对2005-2008年的住院新生儿资料作回顾分析,旨在了解新生儿疾病构成和病死率的变化,改进医疗工作,提高新生儿疾病的诊治水平。

1资料与方法

我院是一所二级乙等综合性医院。资料来源于我院统计室2005-2008住院病人分类报表,分类按国际疾病分类法(ICD-10)。资料完整、准确可靠。2005～2008年4年间共收住院人数31895人次,其中死亡140人。按照《医院住院病人疾病分类年报表》,对2005年～2008年在我院儿科病房住院治疗的儿科死亡病例的病系分布和前五位病系构成进行综合分析。

2结果

2.1一般情况:4年间儿科共收治住院病人5215例,占全院同期住院病人的16.35%;其中死亡77人,占全院同期住院病人的55%。

2.2病种及构成:77例儿科住院死亡病例中,新生儿肺炎37例,占儿科死亡病例的48.05%,新生儿吸入性肺炎11例,占儿科死亡病例的14.29%,支气管肺炎9例,占儿科死亡病例的11.69%,新生儿缺血缺氧性脑病6例,占儿科死亡病例的779%,肠炎5例,占儿科死亡病例的6.49%,其他疾病死亡9例,占儿科死亡病例的11.69%,见表1。

篇8

[中图分类号]　R195.3[文献标识码]A[文章编号]　1672-4208(2010)09-0030-02

随着社会经济的发展，人们工作、生活、卫生设施不断改善，医疗水平逐步提高，死因谱也相应发生了变化。为了解威胁居民生命和健康的主要疾病及其影响因素，更好地防病治病，现将我院2007～2009年死因网络直报的1003例死亡病例进行统计分析如下。

1　资料与方法

1.1　资料来源2007～2009年我院死因网络直报的《医学死亡证明书》。

1.2　方法依据国际疾病分类标准(ICD-10)，对2007～2009年我院死因网络直报资料进行统计分析。

2　结果

2.1　死亡人数及性别比2007～2009年我院网络直报死亡病例1003例。其中男性652例，占65.00％，女性351例，占35.00％，男女性别比为1.86：1。

2.2　年龄构成死亡人数最多的年龄组为70～79岁组，占26.82％；其次为60～69岁组，占17.05％；最少的为10～19岁组，占1.79％。死亡病例中最小年龄3 d，最大年龄98岁。各年龄段死亡人数及构成比见表1。

2.3　职业分布以离退人员多见，其次为农民和家务待业者，分别占25.02％(251／1003)、15.85％(159／1003)、12.76％(128／1003)。

2.4　死因顺位1003例死因报告病例中，恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病占前3位，占全部死亡病例的77.37％。死因顺位及构成比见表2。

篇9

【关键词】 死亡因素;心血管疾病;恶性肿瘤

我院承担着我市“120“急救任务，2006-2008年3年间住院及门、急诊(包括”120“送入即死亡者)共死亡1775例，为了解死亡患者年龄、性别、死亡疾病种类，为今后防病、治病及临床诊治提供一定的参考价值，现就所整理的资料进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料均来源于我院死亡专职登记科及病案信息科，死亡资料均已录入中国疾病预防控制信息系统-死因登记报告信息系统网，选取2006年1月-2008年12月3年期间住院及门急诊所有死亡病例。资料来源真实可靠。

1.2 方法 对选取的所有死亡病例资料进行系统整理、分类、统计，疾病分类原则采用世界卫生组织ICD-10国际编码为标准进行分类，死亡疾病均以直接导致死亡的最终诊断为准，年龄按照每10年1个年龄段及儿童期、青年期、中年期、老年期分别进行分段统计。

1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 死亡性别构成 见表1。

3年出院总人数为46080例，死亡人数1775例，死亡率3.85%。其中住院死亡319例，占74.3%，急诊死亡456例，占25.69%。男1252例，占70.50%，女523例，占29.46%，男女比例为2.4∶1，男女死亡率差异有统计学意义(P=0.000)。表1 2006-2008年男女死亡构成比(例)

2.2 死亡年龄构成 见表2。死亡人数中年龄最小为0.002岁，最大102岁，平均(58.10±17.12)岁。在0～、40～、60～、70～岁年龄段男女死亡率差异有统计学意义。其中50～70岁年龄段男、女死亡率最高。0～9岁年龄段死亡率最低。表2 不同年龄性别死亡分布情况

2.3 死亡疾病构成 见表3。

排列前五位的分别为心血管系统疾病占22.82%，意外占21.18%，恶性肿瘤占14.67%，脑血管系统疾病占13.97%，呼吸系统疾病占8.11%。其中心血管系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、泌尿系统疾病、吸毒引起的男女死亡率差异无统计学意义，其他均有统计学意义。表3 死亡疾病构成比

3 讨论

3.1 死亡性别 男性死亡率明显高于女性，与资料报道基本一致[1-2]。这与男性工作性质、劳动强度、生活、精神压力的增大及一些不良生活习惯，如吸烟、饮酒等原因有关，并且一部分男性对所患疾病未引起高度重视，延误了治疗最佳时期，所以合理安排生活，改变生活中的不良习惯，及时发现、治疗疾病，重视并加强男性疾病的监控以达到降低男性死亡率。

3.2 死亡年龄 50～79岁年龄段死亡率相对较高，其中70～岁年龄段死亡率最高，其次是60～岁年龄段，与资料报道一致[1，3]。随着年龄的增加，机体各器官功能逐渐走向衰退，体质不断减弱，抵抗力降低，老年常见病、多发病增加。要增强老年人的体质，增加他们的抵抗力，加强宣传工作，定期体检筛查疾病，做到预防为主，同时提高防病治病技术，以降低老年病死率。

3.3 死亡疾病 我院系统疾病引起的死亡，排列前五位与资料报道有差异[5-8]。主要因为本次统计的死亡病例包括住院及门急诊所有死亡病例，而且“120”急救带来大量急诊死亡病例，而资料报道的仅为住院死亡人数。死亡病因中由心血管系统疾病导致的死亡为第1位，与相关资料报道一致[2，4]。恶性肿瘤、脑血管系统疾病、呼吸系统疾病也是目前引起死亡的主要疾病，所以临床上应该高度重视，加强对心血管系统疾病、恶性肿瘤、脑血管系统疾病、呼吸系统疾病的研究与防治工作，做到早发现、早诊断、早治疗。

参考文献

[1] 曹冬梅.2000～2006年1860例死亡病人统计分析[J].现代医院，2007，7(8)：109-110.

[2] 田丽亚，韩萍.1997～2006年住院死亡病例资料分析[J].内蒙古医学杂志，2007，39(8)： 997-998.

[3] 柴俊英，张丽秀.1998-2002年某院住院死亡病例死因分析[J].中国医院统计，2004，11(3)：287.

[4] 路再英，钟南山.心血管病与人口死亡率//内科学 循环系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2008：159.

[5] 贺佩，肖伟等.宁波市北仑区2002-2006年居民主要死因及潜在寿命损失分析[J].中国预防医学杂志，2008，9(6)：518 -519.

篇10

摘要：目的：探讨重型颅脑损伤患者死亡原因和抢救治疗。方法：总结我院652例重型颅脑损伤的治疗经验，并对142例死亡原因进行分析讨论。结果：本组死亡142例，死亡率21.7%。主要死亡原因：严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑疝、脑干损伤，严重的复合伤、合并症、并发症。结论：早期诊断、早期采取手术或非手术综合治疗，积极治疗复合伤及合并症，防治并发症是提高治愈率，降低死亡率的关键。

关键词:重型颅脑损伤;死亡原因;死亡率

The Death Causes of Severe Traumatic Brain Injured of 142 Cases

Abstract： Objective: To manage the cause and treatment of death of severe traumatic brain injured. Method: Summary treatment experience of 652 cases of severe traumaic brain injured, and analysis and discussed death reason of 142 cases. Result: This set died 142 cases, the nortality is 21.7% the main death reason were:Severe contusion and raceration of brain, brain hernia,brain stem injury, severe co-injured and complication and supervention merge. Conclusion: The early diagnosis and synthesized treatment in operation and nonoperation. Treated co-injured and complication progressively is the key that increase the cure rate and lower the mortality.

Key words：Severe traumatic injured;Death  reason；Mortality

                                                              

重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率高达30%～50%［1］，我科自2001年1月至2004年9月共收治重型颅脑损伤病人652例，死亡142例，死亡率21.7%。本文就其中142例死亡的原因进行分析讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组142例死亡患者中，男性103例，女性39例，年龄最小3岁，最大67岁，平均30.1岁。致伤原因：车祸伤129例（90.8%），坠落伤9例（6.3%），砸伤和打击伤4例（2.8%），其中开放性损伤8例，伤后均在2h内就诊。

1.2　瞳孔及生命体征变化：本组病例入院时全部处于昏迷状态，GCS 3～5分106例，GCS6～8分36例，双侧瞳孔散大14例；一侧瞳孔散大57例；瞳孔小如针尖10例；瞳孔正常61例。75例血压不稳定或（和）呼吸不规则，或呈病理呼吸。

1.3　复合伤:合并胸外伤8例，腹部外伤13例，骨盆、四肢骨折11例,创伤性休克23例。

1.4 CT表现：142例死亡病人中硬膜外血肿12例,硬膜下血肿65例,硬膜下血肿合并脑内血肿17例,有不同程度脑挫裂伤102例,弥漫性脑肿胀23例、原发性脑干损伤28例、颅骨骨折32例。

1.5 治疗:开颅血肿清除去骨瓣减压术85例，非手术治疗57例。本组所有病例均在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡出血，神经营养药物等治疗。对腹腔脏器破裂、血气胸、四肢骨折患者分别行开颅手术或明确诊断后，按病情缓急轻重，行剖腹探查、胸腔引流、骨折手法复位固定等治疗。

2 结果

本组死亡142例，死亡率21.7%，GCS3～5分死亡89例（62.7%），GCS6～8分死亡53例（37.3%），主要死亡原因为：严重脑挫裂伤和脑水肿64例（45.1%），弥漫性轴索损伤和原发性脑干伤52例（36.6%），应激性高血糖、电解质紊乱者11例（7.7%），急性肾功能衰竭7例（4.9%），应激性溃疡并出血2例（1.4%），严重复合伤、多器官功能不全综合征者6例（4.2%）。伤后1～2d内死亡43例（30.3%），3～4d死亡52例（36.6%），5～7d死亡37例（26.1%），8～30d死亡10例（7%）。

3 讨论

对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现即可明确诊断，近年来国内外报道重型颅脑损伤死亡率26.5%左右［2］，本组为21.7%。

3.1 重型颅脑损伤死亡与致伤原因的关系：本组死亡病例中车祸伤占90.8%，坠落伤占6.3%，表明车祸是颅脑损伤主要原因，车祸多发于青壮年（21～40岁死亡87例，占61.3%）。

3.2 重型脑损伤死亡与脑损伤类型和程度的关系：重型脑损伤均有严重的脑功能障碍，而且还因为严重脑挫裂伤及/或颅内血肿、继发性脑水肿、脑肿胀，使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成而导致死亡［3］。这种死因64例（45.1%）是造成病人死亡的主要原因。死亡多发生在受伤后早期，故早期诊断、及时采取手术或非手术综合治疗积极防治脑水肿，控制颅内压是抢救治疗重型颅脑损伤患者的关键。我院患者均在伤后2h内入院处理，对降低死亡率起到关键作用。对颅内血肿或严重脑挫伤并脑疝患者，我们根据患者病情而选择标准外伤大骨瓣开颅血肿清除，去大骨瓣减压术，酌情行内减压术，临床上取得较好效果。对于术前CT显示四脑室、脑干周围池、三脑室受压消失者，或切除部分病侧非功能区颞叶行内减压术，以避免脑肿胀、脑膨出。对部分病例行脑室引流也非常重要，因严重脑挫裂伤并外伤性蛛网膜下腔出血病人颅内压增高并有脑脊液重吸收障碍，术后常可发生交通性脑积水或硬膜下积液，行脑室引流术每天均能引出100～300多亳升血性脑脊液，可有效降低颅内压，并能减少因大剂量使用甘露醇而导致急性肾功能衰竭。

原发性脑损伤过重也是造成病人死亡的主要原因。本组病例中死于弥漫性轴索损伤及原发性脑干伤52例（36.6%），由于严重的脑或脑干损伤所致患者持续深昏迷，且常有高热。我科早期采用亚低温综合治疗，有利于降低脑的代谢，使之能更好地耐受缺氧，有利于预防及消除脑水肿，降低颅内压，降低死亡率。通过采用亚低温加常规综合治疗72例，死亡11例（15.3%），非亚低温综合治疗580例，死亡131例（22.6%）。

GCS计分可客观地反映病人的伤情轻重。本组资料显示，入院时GCS计分越低，其死亡率越高，死亡病例中大部分集中在GCS计分低的病人，与文献报道一致。本组GCS3～5分者死亡89例，占总死亡数的62.7%。

3.3 重型颅脑损伤死亡与年龄关系：车祸多发于青壮年人中，致伤原因以交通事故伤多见，其中尤以机动车肇事为主，21～40岁死亡87例，占61.3%。

3.4 重型颅脑损伤死亡与并发症的关系：本组急性期合并应激性高血糖、电解质紊乱5例，死亡11例（7.7%）。大量的葡萄糖经无氧酵解能产生大量乳酸造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿［4］。因此，控制血糖在正常范围内和纠正水电解质平衡紊乱非常重要。

急性肾功能衰竭7例（4.9%），应激性溃疡并出血2例（1.4%），肾衰多发生于休克时间长或脑水肿严重而使用大剂量甘露醇脱水的病人，应积极防治休克，要注意维持水电解质的平衡，既要脱水又要补足血容量，配合应用肾安、能量合剂、黄芪等保护肾功能是防治肾功能衰竭的关键，并常规应用甲氰咪胍、洛赛克等抗酸药物应用，有助于预防上消化道应激性溃疡出血。

严重复合伤致多器官功能不全综合征者死亡6例（4.2%），对于合并腹部闭合性外伤，肝、脾破裂、出血性休克患者，如颅脑损伤病情相对稳定，应积极抗休克，尽早剖腹探查止血，对血气胸、链枷胸影响循环呼吸的患者，应立即行胸壁固定和胸腔闭式引流术，以防病人纵膈摆动致呼吸循环衰竭，加速病人死亡。应密切观察病情，对胸腹腔脏器损伤作出早期诊断，如果颅内血肿并脑疝，病情危急而胸腹腔内脏器损伤病情相对稳定，则应先紧急手术，开颅清除血肿、去骨瓣减压，抢救生命放在第一位，在病情早期就要注意保护脑、心、肺、肝、肾功能。

我院无1例因肺部感染而死亡的病人，均因我院早期已成立重症监护病房，病房内使用空气洁净器，持续24h实行空气消毒，并早期实行气管切开，加强气管护理，防止痰坠积，并常行痰培养，根据培养结果应用有效抗菌素防治肺部感染。

综上所述，重型脑挫裂伤主要死亡原因是严重的脑挫裂伤、颅内血肿并脑疝、脑干损伤，严重的复合伤致多器官功能不全综合症、应激性高血糖、水电解质平衡紊乱、上消化道出血、急性肾功能衰竭等。早期诊断、正确掌握手术指征、及时采取手术或非手术综合治疗，积极治疗复合性损伤及防治合并症及并发症是提高治愈率、降低死亡率的关键。

参考文献：

［1］江基尧，林兆奋，等.282例颅脑伤病人死亡原因分析［J］.临床神经外科杂志，1997，(2):12.

篇11

孕产妇死亡率（MMR）是衡量一个国家和地区经济状况和医疗保健水平的重要指标，也是反映母婴安全的核心指标。柳州市作为国家级的孕产妇死亡监测点之一，从1996年开始承担监测工作，经过十五年的不断实践和监测研究，我们已建立了一套适合本地实际的运作模式，保证了监测工作的质量和数据的准确性。在我市妇幼卫生等各界人员的共同努力下，通过一系列防控策略和措施，市区户籍人口MMR已日趋稳定。然而，流动人口MMR却高达50/10万以上。我们旨在通过对2001～2009年柳州市区户籍人口与流动人口孕产妇死亡的分析，为今后制定降低MMR干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2001～2009年柳州市孕产妇死亡报告卡、监测报表、病历记录、死亡调查报告、孕产妇死亡市级评审资料、妇幼卫生报表。

1.2 研究对象 在柳州市区分娩的所有孕产妇，从妊娠开始到产后42 d内各种原因死亡的（除外意外死亡）均为监测对象，包括计划外妊娠的孕产妇。

1.3 研究方法 采用回顾性分析法，对孕妇死亡个例及评审结果进行综合性分析。

2 结果

2.1 柳州市区户籍人口与流动人口的孕产妇死亡率 2001～2009年，发生在柳州市区的孕产妇死亡病例共有45例，其中柳州市区户籍人口12例、流动人口33例，柳州市户籍人口的孕产妇死亡率平均为38.89/10万，而流动人口平均为65.32/10万，详见表1。

表1 2001～2009年柳州市区户籍人口与流动人口的MMR（1/10万）

2.2 孕产妇死亡原因与顺位 2001年～2009年，柳州市区户籍人口孕产妇死亡的第一位原因是产科出血（33.33%），第二位是妊娠合并心脏病（25%），第三位是妊娠合并其他内科疾病（16.66%）、第四位羊水栓塞（8.33）；流动人口孕产妇死亡的第一位原因是妊娠合并心脏病（28%），第二位是产科出血（24%），第三位是羊水栓塞/妊高征（16%），第四位是妊娠合并肝脏疾病（12%）,第五位是异位妊娠（8%）。

2.3 妊娠的计划性 柳州市区户籍的孕产妇死亡病例中，75%为计划内妊娠；流动人口孕产妇死亡病例则多为计划外妊娠，占55%。

2.4 围产期保健服务的利用 柳州市区的12例孕产妇死亡病例中，产前检查5次以上者占50%；流动人口孕产妇死亡病例中，产前检查5次以上者6例占18.18%，50%未接受过任何围产期保健服务。由此可见，流动人口孕产妇死亡病例中，多数未能很好地利用已有围产保健服务。

2.5 孕产妇死亡评审结果 经柳州市围产协作组讨论，2001～2009年属柳州市户籍人口的12例孕产妇死亡病例中，不可避免者5例占41.7%，可避免7例占58.3%；33例流动人口孕产妇死亡病例中，不可避免死亡7例占21.21%，可避免死亡26例占78.79%。

3 讨论

3.1 城市贫困流动人口是城市孕产妇死亡的重点人群 2001～2009年，流动人口孕产妇率是柳州市区户籍人口MMR的3.6倍。城市流动人口中的孕产妇是一群生活在城区的特殊人群，她们多数来自贫困地区，经济条件差，文化层次低，流动性大，居住地不固定，缺乏正确的生育保健知识和到正规医院就诊的意识，享受有偿医疗保健服务的承受力低，潜在的巨大卫生保健服务需求常常被服务网络所遗漏［1］。对于这个庞大的弱势群体，单靠卫生部门的力量是不够的，亟须引起全社会的关注和加强各部门之间的配合［2］。建议通过实行减免住院分娩费用、部分基本孕产期保健项目免费等措施，缩小城乡之间、地区之间、人群之间的差距。

3.2 积极开展保健服务提供人员的能力建设和队伍建设。柳州市区户籍孕产妇死亡的第一位原因是产科出血，由产科出血引起死亡的占33.33%（多数为产后出血），直接产科因素占41.67%，流动人口MMR中直接产科因素占48.48%，这就提示我们存在产科知识与技术方面的问题。如，一级医疗机构缺乏基本的抢救知识和技能，如不能正确估计出血量、在患者发生失血性休克时未及时补液，对疾病的危重程度认识不清等。有些医院在引产、催产、剖宫产时对指征掌握不严、引产方法选择不当，不按诊疗常规办事，抢救操作技术差，截留高危孕产妇等。建议对相关专项技术进行标准化、规范化培训，加强助产机构的能力建设，规范相关的诊疗技术和行为准则，从而提高孕产期保健服务质量，提供规范、优质的保健服务［3］。

3.3 加强广大人群的健康教育。很多研究显示，增强孕产妇及其家人的健康知识和意识，提高孕产妇对孕产期保健服务的利用，对减少孕产妇死亡也显示出促进作用。建议充分利用广播、电视、报刊、互联网等大众传媒，以及社区宣传、街头咨询等手段广泛开展宣传，倡导社会广泛参与、有针对性面对普通人群、孕产妇、青少年等目标人群开展相关防治知识的宣传和健康教育活动，并有机地与其他公共卫生领域防治宣传相结合，提高广大群众保障孕产妇的健康意识与知识水平。

3.4 发挥“三级网络”的作用，加强妊娠高危因素的筛查和管理工作。进一步加强城市妇幼保健网络建设，社区卫生服务机构要按要求配备妇保人员，保证“三级网络”正常有效运行；明确各级职责，充分发挥“三级网络”的作用，加强和完善妊娠高危因素筛查和管理工作，提高孕产妇系统管理的覆盖面和质量，可以有效降低妊娠不良结局及孕产妇死亡率［4，5］。

3.5 进一步加强孕产妇保健服务指标的动态收集和监测。建立健全本市的妇幼卫生信息系统，利用现代信息化技术，实现妇幼信息的跨机构、跨区域共享，进而实现妇幼保健服务指标的动态收集与实时监管，以更科学、更准确地反映辖区妇幼卫生状况，同时争取将妇幼卫生的信息收集和监测扩展到流动人口等社会边缘群体。

参 考 文 献

［1］ 张晨霞,王桂珍.定西市2000～2008年孕产妇死亡原因分析与干预措施.中国妇幼保健,2010,25（34）: 4978-4980.

［2］ 沈汝冈，杨惠娟，李禾，等.北京市孕产妇与流动人口孕产妇1995～2004年死亡分析.中华流行病学杂志，2006，3（27）：223-225.

篇12

1 材料和方法

资料来源：本资料系哈尔滨市某区结核病防治所2005～2009年已登记的本区肺结核病人的死亡病历和登记管理卡片，凡是痰结核菌涂片阳性死天结核病者，均为本文分析对象。

个案记录：病人登记时详细了解肺结核发病日期和既往治疗情况；登记管理后，定期记录病情变化，治疗经过及临床死因等。资料较为完整齐全。

病例分类：(1)新发现病例系指既往末发现肺结核病，登记时为首次发现。(2)复发病例系指曾患过肺结核治愈后，又发现活动性肺结核病变并痰菌复阳者。(3)慢性病例系指痰菌涂片阳性持2年以上的肺结核患者，即所谓慢性传染源。

2 结果

2.1 2005～2009年，本所登记的涂阳肺结核病人中，直接死于结核病者111例。其中新发现病例16例(14.4％)，复发病例14例(12.6％)，慢传病例81例(73.0％)。历年涂阳肺结核死亡例数变化情况。

2005年前4年间，涂阳肺结核死亡共75例，占死亡总例数的67．7％，2006年起死亡例数开始下降，其原因主要是由于慢性传染源病例减少的缘故。本组81例慢传病例都是过去即在登记管理前所遗留下来的复治病人。自从开展结核病控制工作的组织管理，全面藩实防治措施以后，慢传病例的比例越来越少。因而死亡例数也随之下降。说明组织管理尤其是治疗管理，在结核病防治工作中极为重要。

2.2 本组111例我区肺结核病人的死亡原因：新发现病例均死于肺结核并发急症，多数是在家庭治疗过程中，因突然发生咯血或自发性气胸抢救不及时而互亡的。复发病例也是多数死于咯血。慢传病例则大多数(82．7％)死于肺心病呼吸衰竭或全身衰竭。据病历记载，治疗也不彻底。从而提示对所发现出来的涂阳病人，不但要给以有效的合理化疗，而且还要保证病人坚持规律治疗并完成规定疗程的组织管理措施，以增加治愈，防止转为慢传病例，减少因结核病的死亡。

2.3 111例我区肺结核病例从发病至死亡的病程，因病例不同而有显著差异。新发现病例的病程均不超过一年。复发病例从首次发病日期算起，多在2～5年内死亡。慢传病例的病程则明显延长，5年以上死亡者占67.9％。不言而喻，我区肺结核病人是结核病的传染源，这些传染源存在的时间愈长，对周围健康人群传染的机会也愈多，结核病的流行就愈严重。因此，要控制结核病流行，重点是解决传染源问题。

3 讨论

众所周知，近年来由于治疗结核病方面的巨大进展，结核病死亡专率不再是结核病流行病学的重要指标。尽管如此，对结核病死亡资料分析，在今后结核病控制工作中还是有一定的作用。

从本资料可以看到，我区肺结核死亡病例大多数是慢传病例，而新发现病例及复发病例则为少数，这与国外资料相符。因此，如何减少或杜绝涂阳肺结核直接死于结核病，关键在于防止转为慢传病例。况且，这些慢传病例的病程都很长，又持续排菌，做为结核病的传染源长期存活在健康人群里，其危害性是极大的，并成为严重的社会公共卫生问题。所以本文资料分析，其目的不仅是单纯为了减少死亡病例，更重要的是通过死亡资料分析，总结经验，改进工作，加快控制结核病的速度。

本资料分析也表明，老的慢传病例除死亡者外，通过重新治疗和管理，部分病人已失掉传染性，新发现病例因采取有力的管理措施，进行全面的监督化疗，几年尚无一例转为慢传病例。因而慢传病例的比例逐渐减少，死于结核病的例数也随着下降，同时慢性传染源存在率也由2002年的8．9／10万下降到2009年的0．7／10万。这足以证明，虽然化学治疗是现代控制结核病流行的主要措施，但必须有良好的组织管理措施才能充分发挥作用。否则，多么好的化疗方案也不能发挥应有的效能。由此可见，在结核病控制工作中，切实加强治疗的组织管理是非常必要的。