重症医学论文范文

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篇1

根据中华医学会胰腺外科组制定的“重症急性胰腺炎诊治方案”的临床诊断标准判定，本次研究的15例SAP患者均符合该诊断标准。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年龄段为24～63岁，平均年龄为(33.52±2.69)岁，其中胆源性患者占6例，酒精性患者为4例，高脂饮食患者占3例及原因不明的患者占2例。

1.2临床症状

15例SAP患者具有：腹痛、恶心、呕吐、同时伴有血尿淀粉酶增高等临床症状，CT检查显示胰腺增大、腹腔积液、回声增强、胰周渗出。15例SAP中，10例脏器功能衰竭，以肾脏、呼吸功能衰竭常见，1个脏器2例，2个脏器2例，3个脏器1例。

1.3治疗方法

该次选中的患者中选择使用非手术治疗的有7例，其主要治疗手段为：为能够及早发现心、肺、肾等器官是否产生功能障碍，对心、肺、肾等器官的功能进行密切的检测；对患者采用禁食、胃肠减压、管喂及灌肠的方法以达到利胆导泻的作用；为抑酸抑、制胰液的分泌，也可选择药物进行治疗，如质子泵抑制剂(奥美拉唑或泮托拉唑)及生长抑素(奥曲肽)；同时对患者水、电解质失衡进行纠正；积极扩容抗休克；并给予抗感染和营养支持。选用手术治疗的有8例，其主要治疗手段为：对胰腺及胰周的坏死组织进行清除；对患者进行置管引流，主要含：胆囊、胃及空肠造瘘；对患者腹腔进行灌洗；对患者进行胰腺包膜进行切开术等。

2结果

篇2

1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。

1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。

2中医药临床试验的方法学问题

随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。

2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。

2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。

2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。

2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。

3中医药临床试验的统计学问题

3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。

3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。

4临床试验的其他问题

现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。

4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。

4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。

4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。

篇3

意境是客观（生活、景物）与主观（思想、感情）相熔铸的产物。是情与景，意与境的统一。意（情）和境（景）的关系也就是心与物的关系。如何把意境融入政治课教学中是政治课教学的一大特色之一。

在教学中，意（情）属于主观范畴，可以特指教师的思想、感情、教学水平、教学设计等。境（景）是客观范畴，可特指学生。在意境中主观与客观的统一具体表现为情景交融，在课堂教学中，教师与学生的统一也要达到"情景交融"，即教师的教与学生的学融合贯通，提高教与学的质量和效率，做到王夫之所言的"景中生情，情中会景，景者情之景，情者景之情也。"

教师如何在教学中创设意境呢？

首先，导入妙趣横生，俗话说："良好的开端是成功的一半。"精彩有趣活泼的导入不仅能使学生很快进入角色，积极投入到学习中来，使学生明白本课的学习要求，集中学生的思维方向，而且能启发学生学习动机和学习情绪，达到"动之以情，晓之以理，炼之以志，导之以行"的效果，这就要求教师深刻钻研熟悉教材，理解各部分知识之间的框架和逻辑层次，逻辑关系，创造出一个有特色的别出新致的导入。使景深含于情中，震动学生的心灵，激发学生的兴趣和积极性，如高二哲学部份，其理论有一定的深度，对高二学生来说要理解有困难。如何调动他们的积极性化难为易呢？导入，就是一个典型的实例。哲学蕴含的人生哲理比较广泛，名人名言、古训、漫画、幽默、笑话、故事无不隐含着一定的哲理。因此，可以用实例导入法，直观导入法，引用名言导入法等，吸引学生的求知欲，调动学生的学习状态，在讲"事物是普遍联系的"，可用笑话《双方都是挨饿》导入：一家小饭店门口挂着这样的招牌，请到这里来用餐吧，否则，你我都要挨饿！"。这样的导入，一方面，能使学生的思维大门打开，使枯燥的哲理生动起来；另一方面，使学生明确了主题，我们认识和处理问题时，要注意事物之间的客观联系，反对无视事物联系的孤立的观点。在讲发挥主观能动性时，可引用《孙子兵法》里的："避其锐气，击其惰性。""攻其无备，击其不意"。从而使学生明确发挥主观能动性的重要性。总之，通过以上导入，能使沉闷的课堂活跃起来，激发学生学习灵感，增强了思想政治课教学的吸引力和说服力。但是，不管以何种形式导入，都要遵循一致性，启发性，情感性，针对性，简明性原则，突出重点，化解难点，做到精和趣，从而由教师"情"的设计，引导学生"景"的诱入，达到主客观体的第一次碰撞和统一。

其次，讲授生动形象，有了"景"的角色进入，关键是"情"。如何产生景中情，情中景的境界，即情景交融，主体和客体的勾通？对主体来讲，关键是调动客体的参与和角色进入，经过前一阶段导入的统一，在讲授阶段，主要是做好板书设计，重点讲解，难点化解，而这其中又涉及到教师设计的提问，语言的巧用和逻辑思维方法，教师如果在这些过程中能够创造一个生机盎然的意境，不仅可以起到教学效果的"事半功倍"，而且可以再次达到情景的统一。

好的板书设计具有提纲契领，突出重点，增强教学效果过程节奏感，集中学生注意力，达到审美教育的作用。因此，板书直接影响着讲授的效果。如《经济常识》第一课的板书设计，主要住四个字，商品---货币，由此通过目录和提纲，就可以把本课内容连串起来，并辐射相关知识点，商品的产生、含义、本质、基本属性，规律，货币的产生、含义、本质、基本职能、符号、与商品的关系等。如此言简意骇，不仅让学生从宏观上把握本课的体系，而且从微观上明确了知识点及其联系，吸引了学生的注意力，调动了学生的主动性，从而达到主客体的融汇。

重难点的讲解，教师的课堂教学水平和学生最终获得的教学效果，很大程度上取决于对教学重点的处理，因此，重点的讲解，一方面要精而简；另一方面要注意联系学生的实际。如价值规律的讲解，可以分层进行，从其内容、生产、交换、表现形式、作用、与商品经济的关系来理解，这样逐层分解，不仅激发了学生的学习动机，而且能在有效的时间内加深对此的理解。此外，难点的讲解，要充分重视中学以上学生学习的难点，注意分散，化繁为简，化难为易，发挥学生的主体作用。

同时，在以上教学环节中，要善于提问，教师富有艺术性的提问是启发学生能力，培养学生开拓进取精神、竞争意识和创造精神。此外，还要巧用语言，语言是人类思维的工具和进行精神产品生产的工具，教学过程是通过语言的传输来实现的，语言的优势对思想政治课教学的作用和影响是自始至终的，其对于师生的双向交流，教学内容的表达，课堂教学的效果以及教师主导作用的发挥都起着重要的作用，因此，在教学过程中，教师可以通过提问和语言，渲染课堂氛围，启发学生的学习热情，达到情理交融，教与学的统一的境界。

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    第一步:是指导学生理解和掌握的基本理论知识。在思想政治课中,的基本理论知识是通过一系列的概念、原理来表达的,这些基本概念、基本原理在政治课教学中起着十分重要的作用,学生没有对基本概念、基本原理的掌握,就谈不上用科学理论知识来武装自己的头脑,然而这些基本概念、基本又大多比较抽象、难懂,这就需要教师加以引导、启发,为了便于学生更好的理解、接受,适当的举例是我们政治课教学中常用的也是比较主要的一种教学方法。如:初三年级思想政治课教材的第五课中讲以了生产关系一定要适应生产力发展的原理。对于初中学生来说,由于他们抽象思维能力比较弱,要理解这个原理就有一定的难度,这时教学中不妨采用脚与鞋的关系加以例证,在生活中他们清楚地知道,有多大的脚就要穿多大的鞋,鞋的大小应随着脚的生长而加以更换,否则,鞋太大或太小,不仅穿着不舒服,而且是既站不稳也跑不快。这个例子通俗易懂,使得学生很快地就能准确全面地理解生产关系一定要适应生产力发展这一原理。

    第二步,是指导学生运用所学的基本理论知识去分析和解决实际问题,从而达到提高认识能力和思想政治觉悟的目的。这是中学思想政治课教学中最重要的阶段和最后的归宿。如:高二年级思想政治课教材第二课中讲到:物质世界不仅是普遍联系的、变化发展的,而且变化发展是有规律的,规律又是客观的,不依人的意志为转移的。为了帮助学生用所学知识分析解决实际问题,可以引导学生对98年入夏以来,我国长江流域发生的特大洪水进行深入分析,使学生认识到,长江流域洪水泛滥与生态环境的恶化是相互联系的,加强长江中上游水土保持的综合冶理,保持生态环境的平衡,按客观规律办事,实施可持续发展战略,既是我们在洪水退却后的深刻反思的结论,也是我国在今后现代化建设中必须注意的问题,必须落到实处的问题。

    举例是理论联系实际的桥梁,举例是一种重要的教学手段,举例还是一项教学艺术,为了更好地发挥举例在教学过程的作用,完成教学任务,实现教学目的,我认为应注意以下几点:

    一、真实性

    思想政治课是一门探求真理的学科,来不得半点虚假。所谓真实,就是说事例材料本身不论是国事、家事、大事、小事都必须是确有其人,确有此事。只有真实的材料,才具有说服力。所以,举例一定要真实无误,决不可胡编乱造、道听途说或者是经不起推敲,否则就有背于思想政治课的科学性和严肃性。

    二、接近性

    所谓接近性有二层含义:一是指空间上的接近,要求尽量做到就地取材,离学生生活、学习环境近一些,离他们的心理近一些,最好是能根据不同年级学生的年龄、经历、知识水平接受能力的特点,有针对性地举例,这样学生感到可亲可信。二是指时间上的接近性,就是说所举例一定要新鲜,过于陈旧的材料学生是不感兴趣的,最好是近期发生的,且含有一定的新知识、新信息的,贴近时代的材料,这样才能对学生产生强烈的吸引力。

    三、精典性

    在教学中常会出现这样的情况,一个知识内容可以用多个材料、事例加以例证、说明,但课堂教学的时间又是有限的,怎么办|我们只能精心选材,力求少而精,使用那些具有代表性的、典型的材料,以起以画龙点睛之功效,因为典型的事例能集中地反映同类事物的共同本质,它既能使学生较为全面清晰地感知事物的形象和基本属性,又便于学生确切地理解基本概念和原理的实质。为了更好地提高课堂45分钟的教学质量,就必须做到举例少而精,决不能抓住一些相关事例一古脑儿搬到课堂,将政治课变成了故事会,这样做势必会造成喧宾夺主,本末倒至。

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当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。

1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法

以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首创于McMaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。

1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项

尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。

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在解一元一次方程时，若把着眼点放在问题的整体上，将一个代数式看作一个“整体”来处理，可使解题过程简捷明快，常能达到事半功倍的效果．请看几例.

一 整体合并

例1解方程 ﹙2x-1﹚+﹙x-1﹚+﹙1-2x﹚=0

分析：将2x-1视为整体，进行合并，即可迅速获解.

解：原方程化为 ﹙2x-1﹚-﹙2x-1﹚+﹙x-1﹚=0

合并同类项得 x-1=0

∴x=1.

二 整体移项

例2 解方程x-〔x-﹙2113-x〕〕=﹙2113-x〕+1

分析：：将2113-x视为一个整体，先去中括号，再移项合并，即可迅速获解．

解：原方程化为x-x+ ﹙2113-x〕=﹙2113-x〕+1

移项得 x-x+ ﹙2113-x〕-﹙2113-x〕=1

合并同类项得 x=1

化系数为1得 x=.

三 整体去括号

例3 解方程 〔﹙x-1〕-2〕-x=2.

分析：将小括号内的代数式看成一个“整体”，先去中括号，再去小括号小学数学论文，可减少运

算中因多次变号可能出现的各种错误，从而简化解题过程．

解：去中括号得﹙x -1〕-3-x=2.

移项，合并同类项得 -3x=24

化系数为1得 x=-8.

四 整体添括号

例4 解方程3｛2x-l-〔3(2x-1)+3〕｝=5.

分析：将2x—1视为一个整体.

解：原方程为 3｛（ 2x-l）-〔3(2x-1)+3〕｝= 5.

去大、中括号得 3（2x-l）一9（2x-l）-9=5.

合并同类项得 -6 ( 2x-1 ) =14.

∴ x = -.

五 整体加1

例5 解方程++=-3 （其中x是未知数，a、b、c是已知数）．

分析：注意到三个分数中分子与分母的和都相同，因此可用“整体加l”的方法来解．

解：原方程可化为﹙+1﹚+﹙+1﹚+﹙+1﹚=0.

++=0.

整体合并同类项得 ﹙++﹚﹙x+a+b+c﹚=0.

当++≠0时，x=-a-b-c.

当++=0时,方程有无数个解.

点评：对于某些含有分母的一元一次方程，当用分子加上分母时，所有分数的分子都相同，此时可用“整体加1”的方法巧解方程.

六 整体减1

例6 解方程 ﹙x+2009﹚+﹙x+2011﹚ = 3 -﹙x+2010﹚

分析：原方程即+=3-中，注意到三个分数的分子与分母的差都相同，因此可用“整体减1”的方法来解．

解：原方程可化为﹙-1﹚+﹙-1﹚+﹙-1﹚=0

即 ++=0

整体合并同类项得﹙++﹚﹙x-1﹚=0

即x-1=0

∴x=1.

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以人为本在我国推行的新课改以及素质教育中被明确提出，可以说以人为本是当今教育改革以及高中政治教学的指导思想，同时也是实现教学大纲中所提出的全面推动学生全面发展以及素质教育的理论依据，是我国教育事业发展的目标。在高中政治教学中坚持以人为本，要求以推动学生全面发展为根本目的，创造更多条件推动学生的全面的发展，在政治教学中使人文关怀得以体现，并且还要在课堂上充分地调动同学们的学习积极性，使各个学生的潜能得以挖掘，真正地实现以人为本的教学理念。

2.坚持以人为本，推动教育发展

这些不仅仅是新课改的教学要求，同时也是在政治教学中坚持以人为本理念的本质要求，以人为本的理念是高中政治教育发展的根本动力，因此在高中政治教学中坚持以人为本的理念，不仅可以激发学生们的学习积极性，也可以推动我国政治教育事业的发展，早日实现我国素质教育的根本目标。

二、在高中政治教学中坚持以人为本理念的方法

如何在高中政治教学实践中坚持以人为本就应将以人为本的教育理念由理念转变为事实，这是一个非常重要的问题，要想将理念应用于实践，就需要我们在教学实践中转变传统的教学理念，使教学模式得以创新，促进学生的全面发展。

1.实现以人为本，改变教育观念

由于我国新课改以及素质教育的不断推进，传统的教学思想与教学模式已经不适应当前的教育形式了，而要在高中政治教学中坚持以人为本，教师就必须也要转变自己传统的教学思想，改变教学模式，在教学问题上要以前瞻性的眼光看问题，善于发现与解决新问题，坚持批判主义的精神，转变自己的教学观念，坚持以学生为本，关注学生的全面发展，使人文关怀在教学过程中体现出来，改变教学观，重视每一个学生的发展，用发展的眼光去对待学生的成长，相信学生，爱护学生，将学生作为认识与发展的主体，因材施教，使学生一直处于不断的进步中，树立学生的自信心，教师在高中政治教学中要切实将以人为本的理念应用到教学实践，不仅包括教学计划与课堂教学，还包括课堂外的素质教育，都要将以人为本坚持下去，从根本上转变自己的教学观念。

2.实现以人为本，改变教育模式

篇8

应用胰岛素治疗2型糖尿病已逐渐被广大患者所接受，但随着治疗的开展，低血糖症的发生率越来越高。在临床工作中发现，低血糖的发生并不仅仅与胰岛素的用量有关，还与个体差异有很大的关系。这种个体差异主要表现在年龄、并发症的多少及严重程度、饮食及运动情况等。为了有效预防低血糖的发生，笔者以104例2型糖尿病初次使用胰岛素治疗的患者为对象，监测三餐前后、睡前、0点、3点指尖末梢血糖，并在患者低血糖发作时及时监测血糖水平，探讨胰岛素治疗的患者低血糖发作与个体差异的关系，提出相应的护理措施。

1对象与方法

1．1研究对象按照1998年WHO关于2型糖尿病的诊断标准，选取在我院治疗的104例初次使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者为研究对象。其中男59例，女45例，年龄40～76岁，平均55.2岁。

1．2方法

1．2．1胰岛素治疗方法三餐前皮下注射诺和灵R，睡前注射诺和灵N；或早晚餐前皮下注射诺和灵30R（50R）。胰岛素用量30～60u/d。

1．2．2分组方法根据有无并发症分为4组，第1组无并发症，第2、3、4组分别为1个、2个、3个及以上并发症。并发症的诊断标准根据《内科学》（第6版）［1］，包括糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管病变。根据年龄分为4组，分别为40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、70岁及以上组。

1．2．3低血糖诊断标准以21天为观察期限，用血糖仪常规监测三餐前后、睡前、0点、3点指尖末梢血糖（3天为1个周期），若患者出现心慌、饥饿感、出汗等症状，甚至出现意识障碍时，及时监测血糖水平，据结果判定有无低血糖。无症状但血糖低于2.7mmol/L判定为低血糖症。

1．2．4统计学分析所有数据采用统计学处理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05为差异有显著性。

2结果

2．1患者低血糖发生情况见表1。表1患者低血糖发生频率比较（略）注：与1组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与2组比较，3）P<0.01

2．2不同年龄组低血糖发生情况见表2。表2不同年龄组低血糖发生频率比较（略）注：与40～49岁组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与50～59岁组及60～69岁组，3）P<0.01

2．3分析104例患者中，低血糖发生频率与年龄、并发症个数有关，表1示，糖尿病无并发症组在治疗中发生低血糖的频率显著低于有并发症组，且当并发症个数升至3个或3个以上时，频率显著高于有1个并发症时。表2示，40～49岁组在治疗中发生低血糖的频率显著低于其他3组，50～59岁组及60～69岁组之间频率比较差异无显著性。在观察中发现70岁及以上年龄患者低血糖症多以无自觉症状或意识障碍为主，而其他年龄组以心慌、出汗、饥饿为主。

3讨论［2～4］

3．1低血糖原因分析随着胰岛素的发明及临床的应用，糖尿病患者的治疗产生了质的飞跃，特别是糖尿病并发症的治疗。但低血糖的发生也日益常见。低血糖主要为三种类型：一为肾上腺素能症状，包括出汗、颤抖、无力、心慌、饥饿感；二为出现各种表现形式的意识障碍；三为一小部分人无明显自觉症状。在各组治疗过程中，年龄大、并发症多的患者真低血糖的发生率明显增高。其主要原因为患者的各器官功能减退明显，胰升糖素和生长激素对低血糖的反应弱，糖异生功能降低，胰岛素的清除能力下降，加之老年人对低血糖的症状感知能力差，更加大了其低血糖的危险性。

3．2胰岛素治疗中低血糖的护理

3．2．1加强宣教向患者及家属讲解低血糖反应的表现及处理办法，使他们对低血糖有一定的心理准备及应对能力，能及时发现及进行自救。

3．2．2胰岛素的使用要选用合理剂型剂量做到个体化，实时化。如进食量少，活动量增加时，可在医生的指导下适量减少用量，且注射方法及时间准确，避免注射过浅或过深。且喜好运动的患者，胰岛素应避免注射到四肢，以免加速胰岛素的吸收，发生低血糖。

3．2．3密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加血糖监测次数，以便随时发现病情变化。

3．2．4根据体重、劳动强度等合理安排饮食让患者了解饮食要求，熟悉食物等份交换法。进餐定时定量，主食控制在250g左右，在进食量少或不进食时，相应减少药量或停用。如饥饿感明显者，可进食黄瓜、西红柿等。出现低血糖时，如症状轻，可立即进食，如重，可直接进食糖块等，必要时可静脉应用高渗葡萄糖，并及时就诊。

3．2．5适当运动运动方式可选择走、慢跑、骑车等有氧运动，运动中以感觉微汗、微热为佳，不能大汗淋漓，运动时脉搏（次/min）=170-年龄。运动宜在餐后1h进行，此时血糖偏高，不易发生低血糖。如运动中出现不适，应立即停止运动。

3．2．6患者外出时应注意一定要随身携带糖尿病卡及联系方式、糖块等，病卡上应注明所用药物的种类及剂量、出现低糖时的症状及帮助方法，以便及时发现并得到帮助。

【参考文献】

1叶任高.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2001，807-808.

篇9

2共性和个性的统一

实践和科学都证明矛盾的普遍性，矛盾无处不在、无时不在。矛盾着的事物是普遍存在的，况且同一事物或过程的矛盾有其共性。而对于每个事物或过程的矛盾也各有其个性。因此说，共性和个性的关系就是一般与特殊或普遍与个别的关系，它们是辨证统一的关系。统计学中存在着各种矛盾，每一矛盾具有不同特点。在统计认识中，个体的差异性中蕴含着总体的同一性。统计方法就是运用科学的手段抽象掉各个个体的差异性，探求总体的同一性，并用差异性去标志同一性的内在质量。差异性是统计产生和存在的前提，没有差异性就没有统计；而同一性则是统计的目的，为了求得同一性才需要进行统计。因此，统计研究要运用大量观察法与个别观察法相结合使用的统计方法。

统计研究中运用大量观察法，实现从个别到一般，从个性到共性的认识过程。同时，根据共性寓于个性之中的对立统一规律，统计研究在大量观察的基础上，运用个别观察所搜集的资料来说明总体的基本状况和发展趋势，使认识更深刻、更具体。

矛盾的共性与个性的对立统一规律指导统计研究必须是将统计中的平均数与分组法结合，用组平均数补充说明总平均数，用反映现象的离散趋势的变异指标与反映现象集中趋势的平均数结合使用，以使研究更全面，更完善。

3整体与局部的统一

统计学的研究着眼于总体，着手于样本，立足于个体；同时从总体出发，分解剖析，认识局域（类、层、组）甚至个体，并对其进行调查研究，观察计量，搜集资料。接着对个体的调查所获得的资料进行计算分析，或归纳演绎，用样本来推断总体，达到对总体的系统性认识。即为“统而计之”和“计而统之”的总和，以实现以统定计，以计达统的目的。所以，统计学的思维是一种系统思维，要求一切认识对象不仅它本身作为一个整体来认识，而且它还要作为某个更大系统的要素来认识。这种对系统客体的“主体”认识，是一种对研究对象进行整体性度量的系统思维方式。

因而，统计认识充分体现了整体和局部的有机统一，这是统计研究的一大优点，也是统计认识比较接近客观、真实的主要原因之一。其它认识方法往往是就某一要素而研究某一要素，就某一系统而认识某一系统，忽略或没有充分重视各要素的整合作用和系统环境对系统的制约作用。

4定性分析和定量分析的统一

从统计认识过程而言，充分体现着定性分析和定量分析对立统一的关系。定量分析研究是统计研究的特色所在，但统计的定量分析不是纯粹数量意义的，即不是就数量论数量，而是基于所研究事物本身的特点，并且从所研究事物的有关联系或现实背景中，紧紧扣住认识所研究事物内在本质这一主题来展开的，他注重的是定量分析背后的具体含义和意义，这也正是统计学与数学的区别所在。那么统计研究怎样才能通过数量来体现其具体含义与现实意义？这就必须结合定性分析，即以定性分析为起点，并以定性分析为终点。具体来说，统计研究总是按照“初步（感性）的定性认识——客观科学的定量认识——高级（理性）的定性认识”这一过程来进行的，即从定性开始，确定认识事物有关方面的指标，经过定量过程，搜集，整理，进而对其分析研究，上升到更高的认识，深入认识事物的质，完成定性认识。统计认识活动遵循质与量对立统一规律，从初始的定性入手，依设计的科学的方案一整套统计指标体系，按要求搜集有关数据资料，经过整理和分析对比，认识事物的本质和规律性。也就是说统计的定量分析是人类在认识事物的过程中，实现从感性认识到理性认识这个飞跃的重要途径，是避免产生认识主观偏差的重要手段。

因此，统计研究最终是为人类定性认识服务的，是为了定性认识才进行定量分析研究的，前面所讲的统计的方法性、应用性也正体现在这里。实际上，如何才能真正做到统计研究的定性分析与定量分析的统一，才是需要我们关注的重点。所以，我们需要不断地探求质与量变化的规律和界限，研究质的规定性与量的规定性的关系，将质与量同一与度中，即量的规定性定性于度中，质的规定性定量于度中，以实现定性分析和定量分析的真正统一。

5分析与综合的统一

篇10

长期以来，普通高中思想政治课的教学只注重从知、情、意、行四方面人手，力图使学生在短短的一堂课上形成正确的思想认识，培养正确的品德行为。一堂课的教学都是从外到内，自上而下地灌输．教师成为“知识的搬运工”。但是由于教师的教学内容与学生实际生活发生严重脱节．导致课程内容脱离了学生的生活体验和生活需要而变得抽象、空洞和苍白无力，从而使学生感到厌倦，无法感受到学习的乐趣。这样造就出来的学生往往是在课堂上和生活中表现出截然不同的两个人。因此，让思想政治课回归生活是使课堂唤发生命力的首要前提。

构建以生活为基础、以学科知识为支撑的课程模块是新课程的基本理念之一，《普通高中思想政治课程课标》明确提出：本课程要立足于学生现实的生活经验，着眼于学生的发展需求，把理论观点的阐述寓于社会生活的主题之中．构建学科知识与生活现象、理论逻辑与生活逻辑有机结合的课程模块。可见，思想政治课生活化教学是贯彻新课程改革的必然要求。在这一新的教育理念的指导下．高中思想政治课程标准以经济生活、政治生活、文化生活的主题为基础设置三个课程模块，并与科学的世界观、价值观、人生观形成为主导的生活和哲学并列，将思想政治课的内容设计为四大模块。这反映了新课程整体改革的理念、设计和要求，体现了思想政治课的独特性质和内在价值，符合高中阶段学生的个性特征。同时也为思想政治课教学走向生活化奠定了基石、指明了方向。那么，怎样在思想政治课教学中落实“生活化”的理念，以满足学生对生活的关切，从而提高课堂教学质量．让政治课堂焕发出生命的活力呢?

一、高中政治课堂教学“生活化”的基本涵义

高中政治课堂教学“生活化”：是指在政治课教学中，从学生的生活经验和已有生活背景出发，联系生活讲政治，把生活问题政治化。政治问题生活化。体现“政治源于生活，寓于生活，又为生活服务”的思想。以此来激发学生的学习兴趣，学会运用政治经济哲学的思维方式去观察、分析现实的社会问题，去解决日常生活中的问题。

二、高中思想政治教学“生活化”实施策略”

（一）课前准备生活化

1．教师：立足生活，改造教材

创设生活化的学习内容是实施生活化教学的前提。建构主义理论认为：学生已有的生活经验对于他们理解政治书本知识十分重要。因此，教师在进行教学设计时要有意识地在生活中寻找与课本中的知识有联系的、学生熟悉的场景、事例，用以沟通已有的生活经验与政治学科知识的联系．瞄准课堂教学与学生生活的最佳联结点．以此来诱发学生已有的真切体验，感受其境。但由于教材中呈现的案例有的与本地区学生的生活实际以及原有知识背景存在一定的差距，这就要求教师在充分理解和领会教材编者意图的基础上．从学生的现有经验和本地区的实际出发创造性地使用教材。例如在高二《文化生活》模块的学习中，笔者大量地加入了本土的“宁村抬佛”汤和文化、“张璁文化”、“永昌堡抗倭精神”、“温州鼓词”等内容，与课本的相关内容有机整合。

2．学生：体验生活．积累经验

学生的生活经验是课程资源的重要组成部分，是教师宝贵的教学资源，是学生学习的出发点。如果教学中学生缺乏相应的生活经验，就无法建构起知识与生活的联系这就要求学生在课前要有目的地收集相关资料，体验生活，积累经验，为新知识的学习奠定基础。例如：教师可以在教《经济生活》模块“股票、债券、保险”一框内容的前两天给学生布置任务：到本区的证券交易所、银行、保险公司收集有关资料；丰富了与课文相关的知识；通过观察与采访，学生体会到了这些投资品种的特点，同时也初步感受到金融市场的风险。上课时，学生带着课前收集的资料，带着自己的情感体验积极参与课堂活动．从而使课堂生活味浓、趣味性强。

(二)课堂教学“生活化”

“生活化”教学的关键是课堂教学的生活化。根据多年来政治学科教学实践，笔者总结了政治课堂“生活化”教学的“三环节教学模式”。

1．激活生活经验，置疑导入

教师将教学知识与学生熟悉的生活素材相融合，并设计成富有挑战性的问题让学生借助课前收集的资料和以往的生活经验加以解决。由于学生只能找到一些简单的办法，不能将问题彻底解决，从而进入一种“心求通而未通，口欲言而不能”的悱愤状态。例如：在学习高二年级《生活与哲学》模块“意识的作用”一节时．教师提出问题：通过上一节的学习，我们了解了不管是正确的意识还是错误的意识，都是人脑对客观事物的反映，物质要决定意识。那么大家思考我们学校现在正在建造的校友楼，在建造前要先有图纸，然后根据图纸去建造，那是否意味着先有意识后有物质呢，在造楼的过程中，图纸(意识)究竟起什么作用呢?教师顺势提出：要想解决这个问题，就让我们一起来研究“意识的作用”。这样就给学生提供了一个思考的空间，激活了他们的生活经验，使他们的思维泛起涟漪，从而拉开了教学的帷幕。

2．创设生活情境，探究新知

置疑导入使学生感受到已有的知识经验不能解决眼前的问题，从而产生学习新知识的紧迫感。这时，教师可以通过提供相应的教学资源，让学生在具体的生活情境中探究知识的发生、发展．感受知识的本来面目．最终达到既学习新知识又解决实际问题的目的。根据知识的具体特点和实际的教学条件，教师可以创设如下生活情境作为学生探索新知识的平台。

第一，创设直观化的生活情境。教师利用看得见、摸得着的身边事物创设探索问题的教学情境，让学生在观察、活动中提出问题——合作探究——交流结论——体验成功，学习终身发展所需的知识、技能、方法。在学习《小康社会的经济建设》一课时，我要求学生课前调查龙湾区的经济发展情况，主要包括皮革、不锈钢、电器等发展状况。学生通过查找资料、社会调查等方法，写出调查报告。在课堂上我向学生展示一些直观的材料，通过提出问题、合作交流使他们对自己的知识、能力上升到更高的层次。在这一过程中，学生可以体验成功的喜悦，分享合作的快乐。第二、创设体验性的生活情境。教师创设真实的生活情境，让学生通过现场体验．有话可说．有情可感，深刻理解知识。例如：在学习“用联系的观点看问题”时，教师可带领学生“小记者”走出课堂，采访龙湾区相关企业、领导干部和村民，调查本地环境变差的真正原因。“小记者”争着向有关企业负责人和相关人员提问．比如：你们认为造成环境污染的主要原因是什么?你们认为实行什么措施才能有效制止环境进一步不受污染?环保局或政府来此调查并采取相应措施吗?有没有试着改变环境，等等?采访回来后，在课堂上大家又对自己的所提问题进行分析评论，评出“最有价值”“最有深度”的问题奖项。接着，教师趁势提出问题，运用调查资料，并结合有关内容，分析局部经济利益与社会全面发展的关系，给学生以无限的情趣。

3．总结升华知识，服务生活

总结能使所学的知识系统化和条理化、思维方法科学化，使情感体验逐步升华为价值观、人生观。教师要指导学生及时地总结学习过的知识、使用的思维方法以及涉及到的人生道理。因此，在学习新知识后．教师要为各层次的学生设计巩固练习题，同时指导学生运用所学的知识、技能解决生活中的实际问题。这样可以使学生在获得基础知识和基本技能的同时．掌握一定的学习方法，发展情感体验，实现“知识与能力”“过程与方法”“情感”、“态度与价值观”的共同发展。例如在学习了《经济生活》中“价值规律的作用”这一框以后，在同学生共同总结了课堂的内容以后．让学生去分析龙湾当地养殖业的实际问题：为什么前几年价格很高的文蛤，今年价格比较低，为什么前几年收益丰厚的养殖户，今年却陷入困境，有的濒临破产?如何才能使养殖户尽快地走出困境?这使学生在解决问题中明白了价值规律就存在于我们的身边。生活化教学要把抽象的学科知识还原于生活，使知识在实践中得以验证和完善。学生通过学用结合还可以提高分析问题、解决问题的能力，享受学以致用的快乐。:

篇11

信用证结算是国际贸易实务专业课程教学的一个重点内容，也是一个难点内容，这部分内容的教学质量对于学生能否更深入理解整个外贸业务流程有着重要的影响，应当引起专业课教师的重视。

一、信用证结算教学中的部分争议问题探讨

1．议付与出口押汇的区分。

议付和出口押汇在外贸实务中的具体操作有着本质的区别，但是在教学过程中，因为议付和出口押汇都有追索权，经常有教师把议付和出日押汇两个概念混淆，认为议付就是押汇，给学生传授了错误的知识。其实，议付和出口押汇的概念、法律关系和法律依据各不一样，笔者在比较的基础上初步探讨了这个教学问题：

从概念上讲，议付是指“由被授权议付的银行对汇票及／或单据付出对价的行为。只审核单据而不付出对价不构成议付”；出口押汇是指“出口地银行为解决出口商的资金周转困难而应出口商请求，以出口商提交的包括货运单据在内的全套出口单据作抵押向出口商预支部分或全部货款的融资活动”…。换句话说，议付是被授权议付的银行对汇票／单据给付对价，从而受让汇票，是一种票据行为，出口押汇是以出口商的汇票或票据作为押汇行的抵押品，由押汇行垫款付给出口商，是一种借贷与担保相结合的行为。

议付和出口押汇两种不同的法律行为产生的法律关系也不一样：在议付关系中，银行支付了对价买入了单据，银行对单据享有所有权，也就同时享有对货物的所有权，银行享有议付行的地位，可以行使(ucP6oo)赋予议付行的向开证行、保兑行要求偿付凭相符单据议付的信用证项下货款的权利，如遭拒绝可以向受益人行使‘票据法》赋予的追索权，并因获得货物所有权可以有权自行处置信用证项下货物；在出口押汇中，因为出口押汇是以出口方提供的货物单据作为质押担保为基础，由银行给予出口方的融资，是一种借贷和质押相结合的法律关系，虽然办理质押的银行对货物没有所有权(这一点不同于议付)，但如果出口商不能如期偿还银行提供的融资，则银行对出口方可以根据质押关系对质押物主张优先权。因为银行在出口押汇中是通过借贷提供的融资，不是通过支付对价(购买单据)提供的融资，所以出口押汇不是议付。

2．信用证到期地点在国外是否一定要改证的问题探讨。

在信用证审核的教学中，有的老师们会告诉学生：如发现信用证的到期地点在开证行所在地，为了避免在国外交单延误时间，导致结汇失败，最好要修改信用证，把交单地点改为受益人所在地。当然这种做法是一种保守的做法，结果肯定是有利于受益人的，但问题是，在实务操作中遇到这种情况一定要改证吗?往往产生争议，下面谈谈我对这个问题的看法。

在使用信用证时，受益人要想顺利结汇，就一定要严格按照信用证的要求办事，这个严格要求中就包括一定要在规定的期限内、规定的地点完成交单任务。在实务中，我认为如果这个“规定的期限”足够长，交单地点在国外就不会有太大问题，如果“规定的期限”较短，交单地点就应该选在国内。

二、信用证结算教学中的部分难点问题探讨

1．不同种类信用证中汇票使用问题探讨。

不同种类的信用证在使用过程中，汇票的使用情况是不一样的，这一点在教学中一直是一个难点知识。在教学过程中容易出现讲解片面，导致学生一知半解，不了了之，甚至理解错误的情况。

关于信用证的分类，其标准各异。为配合阐述汇票的使用情况，现按照信用证兑付的方式来划分：信用证可分为付款信用证、议付信用证和承兑信用证三种。

付款信用证可分为即期付款信用证和延期付款信用证两种。即期付款信用证(SightPaymentCredit)是指开证行或付款行收到符合信用证条款的汇票和单据后，立即履行付款义务的信用证。延期付款信用证(DeferredPaymentLetterofCredit)亦称无汇票远期信用证，是开证行在信用证上规定货物装船后一段较长时间付款，或开证行见单后一段较长时间付款的信用证。之所以没有汇票是因为有的国家和地区颁布的票据法规定，凡超过六个月期限的承兑汇票，或超过一年以上的远期汇票，不得在市场上贴现，同时对远期汇票的期限不得超过180天，在这种情况下为了解决远期至一年以上或数年时间后的支付方式，在国际贸易的实践中，延期付款信用证就应运而生，而且被广泛予以运用J。因为不需要汇票，所以不能贴现，也不能做“福费廷”。

即期付款信用证又可分为见票即付信用证和见单即付信用证，前者需要使用汇票，由信用证受益人开立汇票，汇票的付款人为银行(一般是进口地的开证行，也可以是第三家付款行)，由银行直接承担对汇票的付款责任；后者不需要汇票，开证行或付款行收到与信用证条款相符的单据，立即履行付款义务，也可以在信用证指定的议付行凭单付款(这种不需要汇票的议付较少见，具体解释见下文)，这里不需要汇票是为了免除开证申请人的汇票印花税负担。

议付信用证，是允许由开证行指定的银行有追索权的凭符合信用证规定的汇票及／或单据替开证行向受益人垫付货款的信用证。议付信用证多数情况下要使用汇票，也可以不使用汇票。在使用汇票的议付中，通常受益人是汇票的出票人，开证银行是汇票的付款人，议付银行就是汇票的收款人，作为汇票的三个当事人，如果议付行向开证行提示汇票要求付款或承兑时遭到拒绝，议付行可以行使《票据法》赋予的追索权，向受益人追要货款，在这里议付行的追索权就是《票据法>赋予的；如果信用证项下的议付缺乏汇票，议付行就只能在议付的单据或独立的议付协议中找到表明议付是有追索权的依据，一旦这种依据缺乏，议付行的行为很可能会被认为是不具备追索权的买断所有权行为，如果此时出现意外，议付行的会有较大风险。所以<票据法>在特定情况下赋予议付行追索权的凭证就是汇票，这也就是为什么议付多数情况要使用汇票的原因。

承兑信用证，是指以开证行或付款行为远期汇票的付款人，并由其承兑远期信用证项下汇票的一种信用证。承兑前，银行对出口商的权利与义务是以信用证为准；承兑后，单据与汇票脱离，银行成为汇票的承兑人，按照票据法规定，应对出票人、背书人、出票人承担付款的责任。可见承兑信用证要使用远期汇票。

2．信用证结算方式在规避买方风险上的作用探讨。

信用证作为一种较为安全的结算方式，能够在一定程度上减小买卖双方的贸易风险，尤其是卖方。在教学中往往强调卖方这个最大的获益方，同时也明确买方在使用信用证的过程中，因银行不过问“单货是否一致”而容易致使买方受到损失，忽视了买方也能从信用证结算中规避一定风险的介绍，这样就导致学生不能完整理解信用证有益于买卖双方这一特点。

银行在审单过程中只从单据的表面审核是否“单证一致、单单一致”，的确容易给卖方凭完整、相符的假单据骗取货款的机会，但是这种可能性完全可以在买方谨慎处理信用证申请的事宜中予以避免，并转而利用信用证业务“单据严格相符”这一属性保障买方的利益。摘要：本文对信用证结算教学中部分常见的争议问题和难点问题进行探讨，浅谈自己对于议付与出口押汇的区别、信用证到期地点、信用证中汇票的使用和买方如何利用信用证规避贸易风险四个问题的看法。

关键词：信用证；教学问题；探讨

信用证结算是国际贸易实务专业课程教学的一个重点内容，也是一个难点内容，这部分内容的教学质量对于学生能否更深入理解整个外贸业务流程有着重要的影响，应当引起专业课教师的重视。

一、信用证结算教学中的部分争议问题探讨

1．议付与出口押汇的区分。

议付和出口押汇在外贸实务中的具体操作有着本质的区别，但是在教学过程中，因为议付和出口押汇都有追索权，经常有教师把议付和出日押汇两个概念混淆，认为议付就是押汇，给学生传授了错误的知识。其实，议付和出口押汇的概念、法律关系和法律依据各不一样，笔者在比较的基础上初步探讨了这个教学问题：

从概念上讲，议付是指“由被授权议付的银行对汇票及／或单据付出对价的行为。只审核单据而不付出对价不构成议付”；出口押汇是指“出口地银行为解决出口商的资金周转困难而应出口商请求，以出口商提交的包括货运单据在内的全套出口单据作抵押向出口商预支部分或全部货款的融资活动”…。换句话说，议付是被授权议付的银行对汇票／单据给付对价，从而受让汇票，是一种票据行为，出口押汇是以出口商的汇票或票据作为押汇行的抵押品，由押汇行垫款付给出口商，是一种借贷与担保相结合的行为。

议付和出口押汇两种不同的法律行为产生的法律关系也不一样：在议付关系中，银行支付了对价买入了单据，银行对单据享有所有权，也就同时享有对货物的所有权，银行享有议付行的地位，可以行使(ucP6oo)赋予议付行的向开证行、保兑行要求偿付凭相符单据议付的信用证项下货款的权利，如遭拒绝可以向受益人行使‘票据法》赋予的追索权，并因获得货物所有权可以有权自行处置信用证项下货物；在出口押汇中，因为出口押汇是以出口方提供的货物单据作为质押担保为基础，由银行给予出口方的融资，是一种借贷和质押相结合的法律关系，虽然办理质押的银行对货物没有所有权(这一点不同于议付)，但如果出口商不能如期偿还银行提供的融资，则银行对出口方可以根据质押关系对质押物主张优先权。因为银行在出口押汇中是通过借贷提供的融资，不是通过支付对价(购买单据)提供的融资，所以出口押汇不是议付。

2．信用证到期地点在国外是否一定要改证的问题探讨。

在信用证审核的教学中，有的老师们会告诉学生：如发现信用证的到期地点在开证行所在地，为了避免在国外交单延误时间，导致结汇失败，最好要修改信用证，把交单地点改为受益人所在地。当然这种做法是一种保守的做法，结果肯定是有利于受益人的，但问题是，在实务操作中遇到这种情况一定要改证吗?往往产生争议，下面谈谈我对这个问题的看法。

在使用信用证时，受益人要想顺利结汇，就一定要严格按照信用证的要求办事，这个严格要求中就包括一定要在规定的期限内、规定的地点完成交单任务。在实务中，我认为如果这个“规定的期限”足够长，交单地点在国外就不会有太大问题，如果“规定的期限”较短，交单地点就应该选在国内。

二、信用证结算教学中的部分难点问题探讨

1．不同种类信用证中汇票使用问题探讨。

不同种类的信用证在使用过程中，汇票的使用情况是不一样的，这一点在教学中一直是一个难点知识。在教学过程中容易出现讲解片面，导致学生一知半解，不了了之，甚至理解错误的情况。

关于信用证的分类，其标准各异。为配合阐述汇票的使用情况，现按照信用证兑付的方式来划分：信用证可分为付款信用证、议付信用证和承兑信用证三种。

付款信用证可分为即期付款信用证和延期付款信用证两种。即期付款信用证(SightPaymentCredit)是指开证行或付款行收到符合信用证条款的汇票和单据后，立即履行付款义务的信用证。延期付款信用证(DeferredPaymentLetterofCredit)亦称无汇票远期信用证，是开证行在信用证上规定货物装船后一段较长时间付款，或开证行见单后一段较长时间付款的信用证。之所以没有汇票是因为有的国家和地区颁布的票据法规定，凡超过六个月期限的承兑汇票，或超过一年以上的远期汇票，不得在市场上贴现，同时对远期汇票的期限不得超过180天，在这种情况下为了解决远期至一年以上或数年时间后的支付方式，在国际贸易的实践中，延期付款信用证就应运而生，而且被广泛予以运用J。因为不需要汇票，所以不能贴现，也不能做“福费廷”。

即期付款信用证又可分为见票即付信用证和见单即付信用证，前者需要使用汇票，由信用证受益人开立汇票，汇票的付款人为银行(一般是进口地的开证行，也可以是第三家付款行)，由银行直接承担对汇票的付款责任；后者不需要汇票，开证行或付款行收到与信用证条款相符的单据，立即履行付款义务，也可以在信用证指定的议付行凭单付款(这种不需要汇票的议付较少见，具体解释见下文)，这里不需要汇票是为了免除开证申请人的汇票印花税负担。

议付信用证，是允许由开证行指定的银行有追索权的凭符合信用证规定的汇票及／或单据替开证行向受益人垫付货款的信用证。议付信用证多数情况下要使用汇票，也可以不使用汇票。在使用汇票的议付中，通常受益人是汇票的出票人，开证银行是汇票的付款人，议付银行就是汇票的收款人，作为汇票的三个当事人，如果议付行向开证行提示汇票要求付款或承兑时遭到拒绝，议付行可以行使《票据法》赋予的追索权，向受益人追要货款，在这里议付行的追索权就是《票据法>赋予的；如果信用证项下的议付缺乏汇票，议付行就只能在议付的单据或独立的议付协议中找到表明议付是有追索权的依据，一旦这种依据缺乏，议付行的行为很可能会被认为是不具备追索权的买断所有权行为，如果此时出现意外，议付行的会有较大风险。所以<票据法>在特定情况下赋予议付行追索权的凭证就是汇票，这也就是为什么议付多数情况要使用汇票的原因。

承兑信用证，是指以开证行或付款行为远期汇票的付款人，并由其承兑远期信用证项下汇票的一种信用证。承兑前，银行对出口商的权利与义务是以信用证为准；承兑后，单据与汇票脱离，银行成为汇票的承兑人，按照票据法规定，应对出票人、背书人、出票人承担付款的责任。可见承兑信用证要使用远期汇票。

2．信用证结算方式在规避买方风险上的作用探讨。

信用证作为一种较为安全的结算方式，能够在一定程度上减小买卖双方的贸易风险，尤其是卖方。在教学中往往强调卖方这个最大的获益方，同时也明确买方在使用信用证的过程中，因银行不过问“单货是否一致”而容易致使买方受到损失，忽视了买方也能从信用证结算中规避一定风险的介绍，这样就导致学生不能完整理解信用证有益于买卖双方这一特点。

银行在审单过程中只从单据的表面审核是否“单证一致、单单一致”，的确容易给卖方凭完整、相符的假单据骗取货款的机会，但是这种可能性完全可以在买方谨慎处理信用证申请的事宜中予以避免，并转而利用信用证业务“单据严格相符”这一属性保障买方的利益。:

信用证是买方申请并经银行交给卖方使用的有条件付款凭证，这些条件是从买方的开证申请书中转录到信用证中的，信用证一旦被卖方接受，卖方就要严格按照信用证要求来处理各项结汇前业务。如果买方在填写开证申请时，合理利用第三方认证证书，就可以从实质上确保卖方所交货物能够符合买方的预期，比如：通过在信用证结汇单据中加入由权威机构出具的商检证书，就能在一定程度上确保单货相符。

篇12

高一思想政治必修课中的知识点和学生的生活紧密联系，以经济生活为重要教学内容，因此，在备课的过程中要充分考虑到教材编排的目的、意义、教学方法等基本内容。比如，第一单元的第一节《商品》的备课中要熟知商品的含义是“用于交换的劳动产品”；必备的条件是“劳动产品”“用于交换”“就具有使用价值”“离不开流通领域”；两个基本属性等。这些基础知识要让学生在短时间内掌握，显得很枯燥，因此，在备课的过程中要充分考虑到学生的实际情况，才能在课堂教学中起到很好的教学效果。2.熟悉学生对于高一的学生，要充分了解他们的年龄特点。在经历了初中紧张的学习之后，他们的学习能力和水平有一定的基础，了解思想政治教材中的知识点并没有太大的难度。关键是有的学生认为政治学习就是背诵学科，想到背诵就头疼。于是很多学生对政治课从根本上就产生了厌倦的心理，在课堂教学过程中表现出来的态度也是消极的，更有甚者根本就不想学。根据这个事实，在备课的过程中要设置很多情景让学生自己去体验、去感悟，从而提高学生的学习兴趣，进而提高教学水平。

二、课堂教学不拘一格

1.小组合作学习法

在课堂教学中，我更愿意让学生进行自主学习、合作学习。因此，我让学生以前后座四人为一个学习小组进行合作学习。小组成员首先进行自主学习，把枯燥的问题变成灵活的易于掌握的知识点作为学习的目标，然后小组内进行交流。统一思想之后进行小组汇报。教师在整个学习过程中处于主导地位，投入小组的学习中，整体把控课堂。在小组合作学习有了一定的成果之后，我让他们逐个进行学习成果汇报。其他小组认真听，并汇报小组的优缺点。还可以及时提出质疑和分享。学生在整个学习过程中时刻处于主动的状态，随时准备接受对手的发问并解答。这样的课堂教学与其说是政治课，还不如说是辩论课。学生在不断的质疑和解答中不但锻炼了自己的口头表达能力，对知识点的积累也可以做到当堂课完成的效果。这样的教学方法不仅活跃了课堂气氛，还提高了学生的综合素质，对学生的终身发展具有重要的意义，教学效果也相当不错。

2.开展丰富多彩的活动

要想让课堂教学达到教学目标，开展活动是最重要的。教师要根据教材要求来设置活动。比如，在教学《货币》这一节的时候，对货币的产生、本质、职能等枯燥的知识学生容易混淆。于是我设置了抢答题，以小组为单位进行竞赛。结果很多学生在抢答过程中高度集中精力进行记忆，不但顺利地完成了教学目标，还激起了小组之间的竞争意识，效果很好。除了知识竞赛外，我们还开展手抄报、演讲比赛等活动。在教学《多彩的消费》这一节的时候，我让学生到网络、图书馆收集资料，再根据自己的生活经历就“消费与收入”“影响商品价格高低的因素”等话题来写出演讲稿并在班上进行演讲。学生通过资料的收集和整理，弄清楚了收入与消费的关系：收入是消费的基础和前提。在其他条件不变的情况下，人们的可支配收入越多，对各种商品和服务的消费量就越大。收入增长较快的时期，消费增长也较快；反之，当收入增长速度下降时，消费增幅也下降。总之，学生通过丰富多彩的课堂活动，激发了求知欲，不但丰富了学生的学习生活，更重要的是在提高学生的政治素养方面起到了重要的作用。因此，在教学中要根据课堂教学任务来设计活动，让学生在轻松愉悦的教学中完成学习任务。

三、设置不拘一格的课后作业

课后作业是课堂教学的延伸，因此，在课后作业的设置中要充分考虑到学生的具体情况和学习条件来进行作业的布置。对于高一的学生来说，他们喜欢从网络、媒体等方面吸收新的知识，教师可以根据这一现象，安排学生到他们喜欢的地方摘要：学校是对学生进行思想教育的重要阵地，课堂是培养学生良好的政治素养的平台。但是，政治这门学科比较枯燥、深奥，去寻求答案。比如，在教学第一单元《生活与消费》之后，我给学生布置的课后作业是让学生到网络、电视、图书馆等地方去查找资料，了解货币的神奇，进而统计出货币的种类。学生通过对货币历史的了解，更加明白了货币的作用和意义。再比如，在学习了《多彩的消费》这一节之后，学生对消费的类型、目的、结构有了一定的了解，我便让学生构建一个家庭的消费图。从而鼓励学生树立正确的消费观，了解消费复杂的心理表现，帮助学生做一个理智的消费者。

四、结合学生成长案例进行教学