医院出生证管理工作范文

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中图分类号:R197文献标识码:A文章编号:1005―0515(2010)07―234―01

系统开发背景: 当前,卫生信息化被国务院定位为国家医药卫生体制改革的支柱[1],妇幼保健工作的信息化建设自然也备受瞩目。大连市妇幼保健院通过调研、论证确定了信息系统的业务需求,委托大连运邦科技有限公司研发并使用了生命信息登记系统,实现了妇幼卫生信息化的目的,即实现各种信息在不同机构间实现共享[2]。

《出生医学证明》的重要性: 《出生医学证明》(以下简称出生证明)是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的,证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍,取得公民身份的法定医学证明[3],为规范出生人口登记提供了准确的信息,在我国公民一生中都将发挥重要的作用。

出生证明管理情况: 大连市自1996年开始使用卫生部统一印发的出生证明,2003年开始实行计算机打印签发出生证明。目前,全市共有助产机构87家,每年出生新生儿近5万,有签发出生证明机构89家,每年开具出生证明4万余。由于以往应用的单机软件不能满足信息化发展的需要,因此,我市将包含大量准确信息的生命信息登记系统应用于全市出生证明的签发管理,扭转传统管理不利的局面,使得工作日益规范。

系统框架设计 生命信息登记系统采用智能客户端Smart Client,它将B/S的易维护性和C/S的快速响应能力结合在一起,也就是以利用C/S的快速响应与用户界面UI便捷开发特性来开发客户端应用,并且将部分数据下载至本地进行快速操作,同时采用基于标准TCP/IP协议的Web Service作为标准应用接口,建立起能够在Internet上快速的和更新类C/S应用。我们主要是从系统产科服务模块中直接提取信息并应用到出生证明的签发和管理中,截至2010年6月,通过生命信息登记系统共办理出生证明近6万个。

系统应用情况: 系统的出生证明管理模块主要包括证明出入库管理、证明办理、统计查询、数据库导入和系统管理五大功能。

出生证明入库及出库 利用系统对出生证明编号进行逐级、分段发放管理,通过严格的出入库管理制度,实现了对于单个证件领用、发放、办理的全过程动态跟踪。入库和出库是每一张出生证明签发的基础,有效防止了出生证明的无序使用现象,使得每一张出生证明的开具都落实到相关责任人上,提高了管理的层次性。

出生证明办理 出生信息是出生证明的主要内容,也是以往工作经常出错的地方。通过应用本系统,每个新生儿的出生信息都已经在产房完整的录入到产科服务模块中,因此在出生证明签发界面可直接利用住院号提取到分娩信息,同时提取已出库的出生证明编号,避免了数据的重复录入。此外利用居民身份证阅读器扫描身份证信息,确保了身份证信息的准确性。系统提供的模拟打印功能,可对打印效果进行分析后再打印到实际的出生证明上,避免了涂改、废证的产生。此外,换发、补发都必须录入明确的理由,确保了法律证件的严肃性。

统计查询 出生证明信息由医务人员提供,准确度高,是人群监测活产数、儿童死亡、出生缺陷等信息的重要补充途径。数据分析方面,可自动生成多个报表,并可按照分娩方式、性别、身长、体重以及户籍等进行统计,方便管理者对信息的跟踪和分析,有利于发现新生儿出生情况的变化趋势以及妇幼保健管理工作中存在问题。系统还提供了按照签发机构、签发时间、出生时间、产妇姓名等十余种的查询条件进行检索的功能,方便用户随时调用所需信息。

数据库导入 系统拥有原单机版ACCESS出生证明管理数据库接入口,可将全市自2003年实行计算机打印以来的十余万条出生证明信息导入系统,保证了工作的延续性,并由此建立起全市出生证明完整的管理档案。

系统管理 系统数据库管理具有良好的科学性、规范性。我们通过严格的用户组管理、权限管理和角色管理,系统实现不同的用户登录不同的操作界面,并严格限制各机构签发、换发、补发的权限,杜绝各种违规操作现象。

系统扩展能力: 结合妇幼保健工作的具体要求,我市的生命信息登记系统还拥有强大的数据导入导出功能,不仅可以导出EXCEL等文件格式,还可以和医院现有的HIS系统实现对接,并能按照标准的格式导出到外部系统,如国家生命监测、疾控、公安系统中。

系统应用效果:我市近两年来通过出生人口生命信息登记系统实行出生证明网络直接管理,取得了预期效果。

建立了全市出生证明数据中心,实现了对全市出生证明发放管理的动态掌握,确保每张出生证明的签发都落实到相关责任人,使得各级监管工作得到加强。

使各级工作人员摆脱了繁杂的手工操作过程,减轻了劳动强度,同时也确保了出生证明信息的准确性。

在保健机构与助产机构间建立了数据交流和信息共享的通道,促进了妇幼保健工作的开展,通过对相关数据的统计与分析,可以使各项数据变成对妇幼卫生决策有价值的信息。

参考文献

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一、妇女保健主要指标

孕产妇死亡率﹤7/10万

孕产妇系统管理率＞92%

出生缺陷发生率控制在15‰以内

剖宫产率低于47 %

产前筛查率（户籍人口）＞90%

产前诊断率＞60%

县级水平高危筛查率＞95%

巨大儿发生率﹤5.2%

当年出生医学证明发证率＞95%，废证率﹤1%

重大公共卫生服务项目中妇女保健项目100%达标（叶酸、两癌筛查）

孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率分别达到98%以上

梅毒治疗率达到95%以上

二、主要策略与措施

（一）实施妇女保健服务均等化

1、深化基本公共卫生妇女保健服务项目

2019年继续推行免费妇女保健服务政策，保质保量完成目标任务。

（1）孕产妇保健服务工作

规范“免费孕产妇保健服务项目”的实施，进一步抓好孕产妇系统管理和高危妊娠管理。严格按照《关于进一步规范《国家基本公共卫生服务规范》妇女保健技术服务的通知》[ 杭卫办〔2016〕6号]文件要求对建德市内常住孕产妇在孕期实行了5次免费产检，孕期建册时免费血尿常规检查、血型、肝肾功能化验、艾梅乙免费初筛检测，免费产后访视、免费产后42天检查，同时将产检及随访内容实时完整录入杭州市基本公共卫生服务系统。各基层保健单位按《杭州市孕产妇系统管理办法》要求，以提高孕产妇系统管理率和管理质量为重点，完善和优化孕产妇保健服务流程，确保符合条件的妇女儿童都能享受到应有的服务。

（2）   免费产前筛查

进一步规范产前筛查和产前诊断，保障孕妇知情选择权，加强对检测异常孕妇的追踪随访，提高我市的产前筛查和产前诊断率，提高全市的产筛质量。

（3）推广应用《母子健康手册》

进一步加强我市孕产妇保健服务工作，根据《关于转发浙江省卫生计生委办公室关于印发浙江省推广母子健康手册实施方案的通知》 （浙卫办妇女[2017]3号） 文件精神了推广使用母子健康手册，及时督导并总结经验，完善使用流程，在发放过程中，指导孕妇准确录入身份信息，规范讲解手册的内容、作用、意义和使用方法，引导孕妇利用手机版母子健康手册开展自我监测和自我健康教育。

2、落实国家重大公共卫生项目

认真实施农村孕产妇住院分娩补助项目，深化农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目，目标人群服药率、依从率达到国家目标，全面完成国家下达的任务目标。加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作，加强人员培训，加强经费管理，加强质量评估，推进婴儿艾滋病感染早期诊断工作。落实宫颈癌和乳腺癌项目防治工作。

（1）艾梅乙阻断母婴传播

加大宣传力度，贯彻落实《消除艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作实施方案》的要求，制定对基层的专项业务考核细则，以孕前优生检测、孕期检测为前提，查清艾梅乙感染的育龄妇女，提供孕前和孕期咨询、治疗及母婴传播阻断的流程方案，普及知识，以达到各项指标100%完成。一年两次对专项工作进行督查、指导。加强基层人员的培训，强化监督评估和资金监管，提高需方补助率。

（2）“两癌”筛查项目

进一步落实农村妇女乳腺癌、宫颈癌项目工作。做好“两癌”查治工作质量管理，加强两癌筛查质量控制，严格按项目要求完成筛查任务，并做好对查出疾患的治疗。

（3）增补叶酸项目

依据浙卫发（2009）254号文件精神，结合我市实际，加强与计生部门之间的协同合作，优化叶酸发放管理模式，做好发放登记，重点落实风险人群的随访。

（二）妇女健康因素干预

深化母婴健康工程，加强孕产妇危重症救治能力建设，加强对助产士的培训力度，提升对孕产妇围产儿的救治能力。提升妇女保健服务水平。

1、 妊娠高风险育龄妇女管理

结合我市及杭州市近几年死亡孕产妇调查、监测、评审情况，发现杭州地区危重孕产妇、死亡孕产妇病例中有较大部分合并有严重的内外科疾病，属于不宜妊娠的对象，如果在孕前或孕早期进行干预，孕产妇死亡就可以避免。今年继续实施妊娠高风险育龄妇女的监测与评审，做到早发现、早报告、早管理。

2、 创新流动孕产妇管理机制

建立以乡镇社区卫生服务中心为依托，多部门协同的“发现一个，管理一个”的管理模式。加强我市流动人口管理，实施以“暂住证为主，居住地为辅”的管理原则，加强对妇女保健知识及政府针对流动人口所出台的各种保护性、优惠政策等宣传力度，提高孕产妇对保健服务资源的利用率。

3、加强对助产机构产科门诊保健服务质量的督导。开展对孕妇的健康宣教，促进减痛分娩法和陪伴分娩服务的开展，积极倡导自然分娩；对助产技术服务机构剖宫产率的指标列入考核内容。积极开展孕妇营养与体重管理工作，市级医院设置营养门诊，针对孕妇营养、高危孕产妇报告、未建卡报告进行重点监管，切实降低社会因素剖宫产率、降低巨大儿发生率、提高危重孕产妇管理率。

4、提高辖区妇幼保健工作人员能力建设。加强妇幼保健人员自身学习和利用例会进行专业培训学习，同时进行理论测试。针对弱势项目针对性再强化。形式采用专家授课，微信平台课件自学，焦点问题答辩，轮流授课（每次例会安排3个乡镇妇幼保健人员参与相关知识授课）及轮流完成全市信息统计工作（每季2-4个乡镇）。开展一次健康教育主题PPT演讲比赛。2019年底之前完成辖区三年一次的助产技术、计划生育服务技术复训。

（三）加强妇女卫生信息化管理

1、实施《全国妇女卫生调查制度》，加强数据质量控制，严防妇女卫生信息泄密，确保妇女卫生信息安全。严格按照国家关于启用和规范管理新版《出生医学证明》的通知精神，完善《出生医学证明》信息管理网络，加强妇女信息人员培训和业务指导，全面落实妇女卫生调查制度。提高社区卫生服务平台操作水平，提高实时输入率；注意孕产妇信息的收集与输入，确保系管率稳定在正常水平；

2、保健信息网络直报

完善重大公共卫生、产前筛查、婚前医学检查信息管理工作，根据网络直报要求，对工作人员进行针对性培训，统一报告口径，提高工作质量，保证直报数据的稳定、准确、真实、可靠，并进行相应的分析，提高对信息资料的利用率，使基层管理人员能及时、准确获取辖区内孕产妇及儿童保健的信息，提供主动服务。

3、《出生医学证明》管理

根据浙江省卫生厅下发的管理规范要求，加强助产技术服务机构管理，强化法律与责任意识，做到专室、专柜、专人管理，规范档案存放，加大督查力度，提高《出生医学证明》的管理质量，提高发证率。改善《出生医学证明》打印设备，采用双屏显示，减少录入信息错误，减少发证差错，降低废证率。做好2019年新旧出生医学更换衔接工作，做好新版出生证的使用与真伪鉴别；对留存的旧版出生证进行严格的清点上交，统一销毁。每年3月底前完成上年度出生证移交及年底入馆工作。

4、进一步规范妇女卫生监测统计工作，加强“三网”监测

孕产妇、围产儿死亡和出生缺陷信息监测，以及下基层漏报调查是核实妇女保健统计数据准确性的重要举措，2019年将严格按卫生部的妇女卫生统计要求，定期开展监测及年报质控调查，保证监测质量，严防漏报。

5、高危孕产妇管理

进一步加强高危孕产妇的管理工作，特别是对医疗、保健机构临床技术人员要培训相关的报告标准与规范，做到及时发现、及时报告，不断完善危重孕产妇的监测，提高监测医院的报告率。定期危重孕产妇管理救治评审工作，吸取经验，不断提高医疗保健水平。

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随着人民生活水平健康意识的日益提高及国家扩大免疫规划方案的实施，对预防接种工作的信息化、规范化、科学化管理提出挑战，雨花台区顺应时展要求自2006年率先在南京市对全区10家一般接种门诊推广使用儿童预防接种信息管理系统客户端，依据《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、儿童预防接种信息报告管理工作规范（试行）等要求，经过近五年的实践探索，该系统为我区计划免疫工作的管理和发展开创了新局面，使全区的计免工作内涵和服务层面有了新的纵深开拓。

1 关于儿童预防接种信息管理系统客户端

1.1儿童预防接种信息管理系统客户端介绍 儿童预防接种信息管理系统客户端（雨花台区使用）是由金卫信公司根据我国免疫规划工作的需要，结合基层预防接种工作需求和卫生部门的管理要求，研制开发的适合基层预防接种门诊的信息管理系统。该系统采用client/server(客户端、服务器架构，基于windows平台，使用于windows98/2000/me/xp/vista所有微软当前系统平台，无需其他软件支持，在不借助网络的情况下我独立进行数据录入、修改、统计、合并、删除、备份、日志管理等工作，数据录入有严格控制和逻辑判断，对数据传输加密、网上用户权限控制、防火墙认证，确保数据准确性，上传下载方便快捷，数据资源充分共享，与信息管理平台结合可实现异地儿童接种信息交换，报表自动统计汇总，可任意选择条件进行统计、查询。

1.2儿童预防接种信息管理系统客户端运行条件

儿童预防接种信息管理系统客户端硬件条件：奔腾Ⅳ2.4G或者AMD闪龙2800+以上、内存512M以上、硬盘40G以上电脑；扫描枪：USB接口（推荐使用立象AS8110）；HP1020激光打印机或平推针式打印机；宽带接入（建议使用电信ADSL）

儿童预防接种信息管理系统客户端硬件条件软件环境要求：服务器；Windows server 2000及以上操作系统；SQL server 2000 SP4数据库软件；其他硬件防火墙、正版杀毒软件。

1.3基层接种门诊职责 儿童出生1个月内，接种单位通过客户端软件录入儿童预防接种基本信息电子档案，主要包括儿童姓名、性别、出生日期、出生医院、监护人姓名、联系电话、家庭住址、户籍地址、儿童条码编码、接种票据编码、身份证号、出生证号、儿童传染病患病情况、儿童过敏史、预防接种异常反应史、接种禁忌证、迁入日期、迁出日期、迁出原因、建卡日期、建卡单位和建卡人等。接种单位在接种当日上传疫苗接种记录江苏省和南京市预防接种管理信息平台，并进行数据备份，上传信息主要包括所有一类疫苗和二类疫苗的名称、剂次、免疫类型、接种日期、疫苗批号、疫苗规格、接种剂量、疫苗效期、疫苗厂家、接种单位和接种者等内容。

2 2006年至2010年雨花台区儿童预防接种信息管理系统客户端运行情况

2.1 雨花台区一般接种单位设置 雨花台区设有雨花新村、宁南、赛虹桥、西善桥、板桥、铁心桥、梅山、开发区共计7个街道，全区设立10家一般接种单位，分别为雨花新村街道的市一院南院和区保健所、宁南街道的宁南社区卫生服务中心、赛虹桥街道的赛虹桥社区卫生服务中心、西善桥街道的西善桥社区卫生服务中心、板桥街道的板桥社区卫生服务中心和中船绿洲职工医院、铁心桥街道的铁心桥社区卫生服务中心、梅山街道的梅山医院和梅山医院分院共计10家接种单位。

2.2 2006年至2010年雨花台区儿童预防接种信息管理系统客户端录入数据（见附表1）

2.3 儿童预防接种信息管理系统客户端功能延伸

2009年我区与金卫信公司签订短信发送合同，通过客户端支持发送电信、移动手机短信，对我区查漏补种起到良好的促进作用。2010年我区先后有3家接种门诊安装儿童预防接种信息叫号系统，对接种问询候诊安排、接种秩序、接种预约、接种留观时间等内容作进一步完善，杜绝接种工作中的盲区和漏洞。

3 讨论

我区自2006年在南京市率先使用儿童预防接种信息管理系统客户端，加快全区计免接种工作信息化、规范化、科学化管理建设，客户端优势主要表现如下：①极大提升预防接种软、硬件配备水平，全区10家一般预防接种单位按照客户端软硬件要求全部配备到位。②提高预防接种工作效率，将工作人员从繁重的手工劳动中解放出来。③查漏补种信息可以通过系统平台发送，方便高效地提高全区接种率水平。④接种数据可以通过平台共享下载，利于不同接种单位间的工作安排，节省家长时间，减少接种纠纷和接种投诉。⑤接种人员工作能力和服务水平有很大提高，充分贴近百姓服务⑥强化免疫、应急接种数据也可以通过客户端录入上传下载，为全区计免资料积累奠定坚实信息基础，为卫生行政部门制订疾病预防控制策略提供有力保障。在今后管理工作中，区疾控中心要与金卫信公司不断加强合作，加大计免责任制和绩效管理力度，加强系统升级、培训工作，使系统客户端功能日趋完善。

参 考 文 献

[1]马家奇，刘大卫，戚晓鹏等.国家儿童预防接种个案信息网络化管理模式[J].中国计划免疫，2007，13(3):235-239.

[2]刘大卫，曹玲生，曹雷等.全国儿童预防接种信息管理系统试点效果评估[J].中国计划免疫，2007，13(4):341-347.

[3]李春华，柳国锋.承德市某区儿童预防接种信息化管理系统使用效果评价[J].河北医学，2008，14(4):502-503.

[4]徐勇，宋艮高.以信息化提升农村卫生管理工作水平[J].江苏卫生保健，2009，11(4):25-26.

附表1

雨花台区截止2010年12月31日儿童预防接种信息管理系统

客户端统计数据

接种单位

录入儿童 录入一类

录入二类

条码

票据

短信

麻疹强化免疫 甲流疫苗

个案数 疫苗针次数 疫苗针次数

发放数 发放数 发放数

录入针次

录入针次

市一医院南院

4228

83260

9453

2078

703

6211

1122

1500

区妇幼保健所

5416

109321

11913

3136

2211

2860

4750

1181

宁南社区卫生服务中心

4799

94986

9491

2578

1365

4862

3709

4236

铁心桥社区卫生服务中心 6577

13560

13011

2775

1524

3235

6665

3566

西善桥社区卫生服务中心 7040

140990

14978

4019

1530

4478

4543

1618

板桥社区卫生服务中心

4567

91296

9021

2675

1595

3135

5120

1859

中船绿洲职工医院

112

2240

113

75

42

252

440

赛虹桥社区卫生服务中心 4107

82156

10114

2566

1472

4228

6001

1834

梅山医院

3011

61220

7023

1650

496

2431

3370

1208

梅山医院分院

2134

43655

5267

1065

295

1496

2106

290

合计

41991 722684

90384

22617

11233

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（二）孕产妇健康管理项目和0-6岁儿童健康管理项目。完成了2019年一季度对社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所等项目执行单位的孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理工作业务指导、技术培训和工作督导。

1、是重点指导基本公共卫生服务机构规范开展系统服务，规范填写孕产妇、0-6岁儿童健康服务档案，统一使用规范的服务登记、记录本、记录表，避免各种服务率的虚报。

2、是按季度对技术服务机构的医务人员进行业务培训和指导，并组织本辖区医务人员参加上级培训。

（三）免费避孕药具管理工作：

为了进一步提高避孕药具管理队伍素质，使参培人员全面掌握业务知识和服务技能，我们采取集中培训，以会代训，每个季度对各街道，镇政府，各社区卫生服务中心、镇卫生院避孕药具管理人员培训，培训后合格率达到了100%。每季度对街道，镇政府、各社区卫生服务中心、镇卫生院进行督导检查。做好免费避孕药具发放的管理，定期检查避孕药具的保质期，避免发生药品过期还未发放情况。

二、继续全面做好孕产妇妊娠风险评估工作。指导辖区助产机构完善妊娠风险筛查、妊娠风险评估分级、妊娠风险管理和产后风险评估等各项内容，加强对评估为橙色以上的孕产妇的管理和随访。我中心负责做好市区内评估交换工作，避免漏报。

三、继续全面做好0-6岁儿童残疾筛查工作。指导辖区社区卫生服务中心及乡镇卫生院严格按照0-6岁儿童残疾工作方案及流程进行0-6岁儿童残疾初筛工作，对筛查阳性儿童提供转诊、随访服务，并及时登记、上报。2019年上半年筛查人数7359人，筛查阳性人数11人。

四、免费婚前医学检查项目：

我区准婚男女婚检意识逐渐加强，婚检人数有所提高，截止到2019年6月30日，我区免费婚检人数为281人，婚检率为39.14%。影响我区婚检率的原因如下：

（一）婚检服务对象对婚检的认识不足，婚检的目的仅仅是为了取得婚检证明多休十天婚假，而没有正式工作的人则很少主动婚检。

（二）免费婚检项目是纳入区计划生育目标考核的项目，该项指标的完成是需要全区有关部门配合来完成，婚检政策宣传的普及面不足。

（三）婚检不便民。我中心无X光室，婚检胸透（X线）项目需要服务对象到其他医疗机构检查后再到我中心婚检，因此服务对象多次提出增设X光室的意见。

五、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目：

继续按“哈尔滨市预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播方案”要求指导辖区医疗机构认真落实艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目。截至6月30日辖区内梅毒感染孕妇1人、产妇1人，需继续随访艾滋病产妇所生儿童1人，梅毒感染产妇所生儿童4人，我中心积极督促感染孕产妇所属社区、乡镇卫生院做好感染孕产妇及其所生儿童的定期随访登记，健康指导，上报等工作。

进一步优化服务流程，严格执行工作流程，进一步提高孕期检测率。对发生的阳性病例要及时上报，为感染孕产妇及所生儿童提供连续、系统、综合、规范服务，尤其要做好孕产妇筛查、诊断、干预、随访等服务之间的有效衔接，在服务中要统一使用相关登记、记录。

六、采取有效措施进一步降低全区剖宫产率：

助产单位继续严格执行黑龙江省及哈尔滨市促进自然分娩降低剖宫产率工作方案。首先医疗保健机构和助产机构通过印制宣传材料、电子宣传屏、孕妇学校授课等方式广泛宣传自然分娩的好处及孕产期营养知识，提高全社会的认知度。其次助产机构能够严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。

七、出生医学证明管理工作：

出生医学证明首次签发医疗机构能够严格按国家、省、市卫生行政部门的文件要求，为新生儿办理“出生医学证明”，定期上报“出生医学证明”签发信息，同时做好“出生医学证明”领取、保管、签发、废证管理、印章的使用等各项工作。我中心定期做好辖区助产机构《出生医学证明》签发的培训和日常质控，各签发单位能够控制废证发生率在1%以内，各签发单位对入院产妇及家属发放出生证办理告知书、签发机构在明显位置张贴办理《出生医学证明》流程图。新生儿出生一个月内首次签发率100%。

八、托幼机构管理工作：

继续贯彻落实“托幼机构卫生保健工作规范”，按市卫生计生委要求全市实行属地化管理的原则，开展对辖区新招生幼儿园的卫生评价及托幼园所业务指导工作，重点是儿童营养与膳食、疾病预防、心理健康、生长发育等方面，帮助儿童养成健康的行为和生活方式，提高健康素养水平，预防和减少疾病发生。

九、定期召开例会、培训会  

（一）坚持工作例会制：每季度召开一次社区卫生服务中心、乡镇卫生院、托幼机构例会。在例会中通报上季度工作情况，布置下季度工作内容及要求，交流工作经验。

（二）加强培训。每季度组织辖区内召开一次社区卫生服务中心、乡镇卫生院妇、儿保医生业务培训，培训率达到100%。

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第三条严格按程序确定优质服务对象。各街办对申请生育二胎的夫妇要严格按程序进行审核、申报、公示、登记，实行村主管和专干、街办负责人及专管干部填写意见并签名制度，严格执行持证怀孕制度。对符合条件的从发证之日起签订《二胎全程优质服务管理工作责任书》（以下简称《责任书》），落实全程优质服务责任人同时为每个生育对象建立《二胎全程优质服务工作手册》（以下简称《工作手册》）。

第四条对二胎孕情实行定期上报制度。每月10日以前，各村（社区）要及时向街办上报本村（社区）二胎生育孕情，街办每月填写《区二胎优质服务登记表》。每年4月5—10日、10月5—10日将半年、全年工作进行汇总上报区人口计生局，以便统一管理，并作为年终考评依据。

第五条实行包干管理服务，落实各级责任人。对当年二胎持证生育对象由街办计生办、计生服务站和村（社区）专干、中心户长建立二级分片包干优质服务到人的管理服务责任制，由街办计生办全程优质服务责任人、服务站全程优质服务责任人和村（社区）全程优质服务责任人与二胎孕妇签定孕期全程跟踪责任书，明确双方的权利、责任和义务。

第六条街道计生办全程优质服务责任人职责

1、从已婚育龄妇女领取二孩生育证起，及时与孕产夫妇签订《责任书》，同时为每名生育对象建立《工作手册》，落实全程优质服务责任人。对全程优质服务的对象进行重点提示和说明，并进行集中培训。每次全程优质服务至少要有2名以上的全程优质服务责任人签字。

2、采取多种形式宣传遗传与优生、孕产期保健、婴幼儿保健、生殖健康等相关知识，宣传打击“两非”专项治理工作，引导育龄群众守法生育、科学生育。

3、从申请二胎夫妇领证之日起到怀孕后，全程优质服务责任人至少每月走访生育对象一次，怀孕后每月至少走访两次。及时掌握孕妇思想动态和外出去向，对常年外出的生育对象要索取“三查”证明，并与其居住地人口计生部门取得联系，及时掌握孕情发展情况。若发现有人为选择性别、溺弃女婴或孩子出生后去向不明的，要第一时间向上级报告，及时采取措施。要有针对性地做好教育和疏导工作，使其树立正确的生育观，同时认真填写访视记录。

4、落实定点分娩医院，确保全程优质服务对象母婴安全。

5、严格执行二胎终止妊娠申报审批制度。生育二胎孕妇因医学原因需要人流、引产的，需由市级以上医院出具证明，及时上报审批，审批后要立即送达孕妇本人，以便医疗单位及时实施手术。孕妇因不可抗力造成人流和引产的，应及时报区人口计生局，以便及时查明原因。否则按私自人流、引产对待。

6、孕产妇生育后三个月内，督促其到具有执业资格的医院、区计生服务站或街道办事处计生服务站实施长效节育措施。

第七条街道计生服务站全程优质服务责任人职责

1、积极做好生殖保健工作。

2、搞好遗传与优生、孕期保健知识讲座和宣传工作。

3、根据孕产妇的需求，为其推荐科学合理的孕期营养搭配方案。

4、开展婚育咨询服务，积极协助孕产妇解决疑难问题。

5、热情为孕产妇进行孕期各项检查，或根据孕产妇需要进行上门服务，并填写好孕期健康检查服务记录。

6、做好有遗传病史孕产妇的宣传教育工作，引导她们积极参与新生儿筛查，不断提高新生儿的素质。

第八条村（社区）全程优质服务责任人职责

1、负责生育指标的申报和发放工作，做到指标到人，张榜公布。

2、掌握已婚育龄妇女的婚姻、生育、节育情况，积极组织有生育指标已婚育龄夫妇参加孕情检查，督促已生育的夫妇采取长效避孕节育措施。

3、每月对全程优质服务对象至少走访两次，并填写访视记录。

4、组织、督促孕妇按时参加街道安排的各项培训活动。

5、了解掌握孕产妇的思想动态，有针对性地开展宣传教育活动，做好矛盾和问题的疏导化解工作，对重大和特殊情况要及时上报，并采取相关措施。

第九条二胎孕产妇权利

1、享有依法生育的权利；

2、享有获得计划生育生殖保健信息和教育培训的权利；

3、享有获得孕产期间生殖保健服务的权利；

4、享有获得法律法规和各级政府有关规章条例规定的奖励、优待、社会福利、社会保障的权利；

5、享有不论生男生女均应受到社会和家庭的尊重和善待的权利；

第十条二胎孕产妇义务

1、在领取二胎生育证的同时，签定《二胎跟踪全程优质服务管理工作责任书》，并严格履行；

2、积极参加各种人口和计划生育宣传培训活动；

3、按时接受孕前、孕期检查。怀孕3个月内进行孕情检查，怀孕4-5个月接受一次产前诊断，怀孕6-7个月每月检查一次，怀孕8个月每半个月检查一次，怀孕9个月后每周检查一次；

4、二胎孕产妇应到定点分娩医院分娩；

5、分娩后三个月内主动采取长效节育措施。

第十一条认真贯彻执行二胎只给一次生育机会的规定。凡具有下列情形之一的，一律按私自人流、引产对待，取消其生育资格没收《二孩生育证》，不再给其二胎生育机会。

1、二胎孕妇私自人流、引产。

2、因意外原因造成的人流、引产，不及时通知跟踪责任人，延误调查取证的最佳时机。

3、因医学原因需人流、引产但没有上报区人口计生局或区计生服务站审批。

第十二条考核与奖惩

1、加大对街办二胎孕情全程优质服务工作的考核力度，并将性别比升降作为重要考核依据，落实奖罚责任。对二胎性别比持续上升的街办，年终考核不列入一等奖。

2、被服务对象二胎生育正常分娩，孕期未出现不正当理由孕情消失，且在分娩后三个月内实施了长效节育措施，说明优质服务成功。每优质服务成功一例，一次性奖励300元。奖励经费专款专用，奖金直补发放到优质服务责任人手中，严禁虚报、冒领、挪用，奖金发放表一式两份，街办存一份，上报去人口计生局一份。如因优质服务责任人工作不扎实、服务不到位，致使二胎生育对象随意走离不知去向而造成优质服务缺位，或者有意包庇被优质服务对象，造成中途终止妊娠或有溺弃女婴现象发生情节严重的，由街道计生办进行相应的处罚，并上报区人口计生局。

3、对优质服务成功的实行每半年兑现一次奖励。

第十三条全程服务成功后，村（社区）需建立如下资料：

1、对每例服务对象填写完整的《工作手册》；

2、与服务对象签订的《责任书》一份；

3、分娩医院出具的二孩出生证明的复印件；

4、落实长效节育措施的证明；

5、二胎优质服务对象花名册；

第十四条全程服务成功后，街道计生办需建立如下资料：

1、《二胎生育证》发放登记表；

2、与服务对象签订的《责任书》二份；

3、二胎优质服务对象花名册及区二胎优质服务登记表；

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2、超假：每超假一天扣除当月工资总额的1/26，当月超过4天无当月月奖和当月年终奖。如果超假天数过多，仍是扣当月工资，至当月工资扣完为止。

3、请假：护士请假，经护士长批准；医生、后勤人员请假，院办公室主任批准；办公室主任、副院长请假，经院长批准；院长请假需经卫生局领导批准。经批准后，请假人需要提前一天在挂号室登记请假起止时间和天数，假期完毕后在挂号室消假。未经批准休假，按照旷工处理。

4、凡下列情况均以旷工论（旷工按超假处理）：

（1）用不正当手段，骗取、涂改、伪造休假证明；

（2）未请假或请假未批准，不到单位上班；

（3）不服从工作调动，经教育仍不到岗；

（4）被公安部门拘留；

（5）打架斗殴、违纪致伤造成休息。

5、婚、丧假：（1）职工本人结婚或职工的直系亲属（父母、养父母、配偶和子女）死亡时，可以根据具体情况，由本单位行政领导批准，酌情给予一至三天的婚丧假（晚婚15天）。（2）职工结婚时双方不在一地工作的，职工在外地的直系亲属死亡时需要职工本人去外地料理丧事的，可以根据路程远近，另给予路程假。（3）在批准的婚丧假和路程假期间，职工的工资照发，途中的车船费等，全部由职工自理。产假：(1)单胎顺产者，给予产假九十天，其中产前休息十五天，产后休息七十五天（产前十五天如放在产后休，由本人提出申请，经家属签字同意，并保证不影响工作，自负一切后果的情况下，经批准同意）。(2)难产者，增加产假十五天；多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假十五天。男职工的妻子生孩子产假6天。女职工生育无人照顾，经女方单位出据证明，可酌情给男方15天以内的假期，按计划生育假考勤。男方使用的天数应冲减女方产假天数。（3）产假需提供的证件：身份证、结婚证、准生证、出生证。（4）女职工计划外生育，其休息时间以事假论。各种节育、绝育手术按医务部门的休假证明准假。一年内做两次人工流产，其中一次按事假。（5）在规定的天数内领基本工资，超假按旷工处理。

6、上班时间：5月1日~9月30日，上午7:30~11:00；下午2:00~5:30；10月1日~第二年4月30日，上午8:00~11:30；下午1:30~5:00。各位职工，除特殊行业（烧锅炉供应开水者、清洁工人、门房工人、手术室供应人员、食堂工作人员）人员外，上班时一律提前5分钟到岗，下班时晚5分钟离岗（不在单位住的上午推迟10分钟考勤，下午提前10分钟考勤）。上班时间，脱岗（半小时）、看小说、做女红、听音乐、睡觉、吃饭（除中班人员）等，凡是与工作无关的事拿到工作岗位上做，发现一次罚款20元。

7、病假：必须首先经本院两个医生诊断并证明；如果受条件限制，不能到本院诊断，必须有上级医院的证明和辅助检查诊断。

8、集体活动无故缺席、迟到、早退按旷工半天处理。

9、本院职工不得搬弄事非、造谣、中伤、谩骂、诽谤他人，影响他人工作，干扰领导或职能部门的正常工作，妨碍执行公务，扰乱医院秩序。如有上述情况发生，视情节轻重罚100-300元，必要时给予行政处分。

10、加强政治和业务学习，树立正确的“三观”意识，禁止赌博行为发生，经举报查处属实者每人扣100元，年终考核不合格。

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病案作为医院最基本的医疗信息，记载着病情发生、发展和医疗过程的重要信息资源。除传 统意义上的为医疗、教学、科研、卫生统计、管理服务外，现已扩展到为公安、司法部门、 保险公司、计划生育部门、企事业单位及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理 及出生证明等服务，病案的功能及作用已日益广泛［1］。病案管理如何适应新 形势的需要，笔者认为应重点加强以下几个方面工作。

1 转变传统观念，提高服务意识

病案管理工作已从封闭走向开放，从传统的管理走到现代化管理。作为病案管理人员，必须 转变观念，从病案管理目的、管理方式、服务方式等方面进行转变，适应新形势的要求。从传统的管理上单一的登记、收集、编目、提供作用转变为重视病案资料的开发利用和质量 管理；从过去那种“坐堂待客”式的被动服务转变为主动为社会各阶层和医疗教学、科研、 管理服务；从过去的封闭式、分散型向开放式、标准化的管理方式转变。以创新、超前的意 识分析研究各类用户的需求和利用目的，主动、快捷、全面、准确地提供相关的信息服务。

2 加强病案管理专业人员的培养，实现病案管理的现代化

随着医院现代化管理的快速发展，病案管理现代化也势在必行。病案工作应包括技术现代 化、管理科学化、服务社会化、病案法制化几个方面的内容［2］。作为病案管理专 业人员应重视继续提高自身素质、提高管理水平，适应现代化病案管理的需要。

一直以来，存在着对病案管理工作重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集整理、借出 归还的简单工作，得不到足够的重视，加之病案管理人员缺少病案管理知识和技能的学习培 训，造成病案管理人员专业水平不高、工作责任心不强，给病案管理工作带来很多困难。病 案管理人员要真正懂得自身的价值和病案的价值。本着高度负责的工作态度，利用先进的科 学技术，最大量、最准确、最快捷提供病案信息。

2.1 学习临床医学知识

病案是医疗过程的记录，包括了临床医学知识和基础医学知识， 专业性强，要学习和掌握一定的医学知识，才能顺利地开展工作；病案人员在疾病编码时， 养成阅读病案的习惯，学习新的医疗诊断和手术名称，纠正病案首页诊断或描述不符合要求 的内容，提高病案管理水平。

2．2 加强计算机知识学习

现代化的病案管理技术以计算机为核心，计算机在病案管理 中至少有存储病案信息、检索病案、统计分析、业务管理、病案信息服务咨询等。病案管理 人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案 的优越性，提高信息的接收、处理能力。

2．3 学习相关管理知识

病案管理是一门多学科性边缘性的学科，涉及的学科范围广，系统 性强［3］。病案管理人员应学习档案学的知识、管理学的知识、统计学的知识和写 作知识等，最大限度地发挥病案管理工作的职能。

3 增强法律意识，实现病案法制化

3．1 随着法制的建立健全，医疗诉讼的举证倒置的实施，人们法律意识不断提高，病 案 的法律证据作用日趋重要和突出［2］。必须加强病案管理人员及医务人员的普法教 育，增强法律 意识，让他们懂得相关的法律知识和国家的有关政策规定，使法律深入到病案管理的每个环 节，做到依法管理病案，依法利用病案。

3．2 规范病案书写，在病案形成过程中实现法制化。《执业医师法》第二十三条规定： “ 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按规定 及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及有关资料，违反规定的应负法律责任 。”《医疗事故处理条例》出台，病历公开已是必然趋势。医务人员必须适应新形势下的法 律环境，高度重视医疗文件的书写，真实、准确、客观、及时、完整、规范地完成医疗文件 的书写。

3．3 病案质量的管理，应彻底实现病案质量全程控制模式［4］。首先实行责任制，将责 任落实 到每一个人，抓紧、抓好三级医师病案质量负责制，加强自我管理、自我参与控制意识。其 次，病案质量与经济效益挂钩。真正地加大力度，切实抓住问题的源头，在病历形成阶段， 积极 发现问题，解决问题，养成严谨的书写态度、良好的查对习惯，把问题消灭在萌芽状态。再 次，加强医患沟通，完善签字制度。病案是一个重要的主张权利的证据，所以特别强调实施 手术特殊检查和特殊治疗前必须取得患者的同意，同时取得患者或家属同意的签字，以增强 医疗文件的证据能力。

医院管理水平的高低与医疗服务水平的高低成正比，良好的病案、档案管理是医院科学管理 的依据和保证。广大医务人员要有充分认识病案的特殊法律价值，规范地书写医疗文书。病 案管理人员科学管理病案，充分利用病案，不断强化卫生法律意识和科学管理能力才能适应 新形势下病案管理的需要。

参考文献：

［1］ 范文华，王杰宁，邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架［J］.中 华医院管理杂志，2005，（1）：57-58.

［2］ 阳红．谈法制时代的病案管理［J］.医学理论与实践，2006，9：1118- 1119.

篇8

医院病历档案根据定义不同，可分为广义病历档案和狭义病历档案。前者除了患者年龄、姓名、性别等各项基本信息，病程发展情况和医生的诊断治疗情况外，还包括诸如手术同意书、病危通知书、死亡证明、出生证明等身体检查记录、护理检验记录以及复健记录等相关的文件。狭义病历档案则仅包括广义病历中的前一部分，本文所指为广义病历档案。

病历档案一般而言可分为笔墨纸张等物质部分和患者个人资料等资讯部分，根据相关法律结构，前者应属于医院，后者作为患者个人隐私的载体，除非患者本人放弃则应永久归于患者所有。物质部分和资讯部分两者结合构成了医院病历档案的整体，由于物质部分为资讯部分的载体，一般而言，病历档案由医院行使保存管理的权利。但是医院仅有物质档案所有权，对记录患者个人隐私的资讯部分无权占有，在保存管理病历档案的同时应尊重和保护患者隐私，防止患者隐私权遭受侵犯。虽然我国《档案法》已对档案保存和管理作出详细明了的规定，但对于医院病历档案管理和保护以及医院在管理病历档案时如何处理患者隐私仍未作出清晰说明，总体而言，我国在病历档案管理方面立法尚不健全，需要进一步完善。医疗工作人员应根据《执业医师法》等相关法律，切实做好病历档案的管理工作，切实尊重和保护患者隐私。

2 依法保护患者隐私

在入院治疗过程中，患者隐私权主要体现为对于病历档案中资讯部分所有权和支配权，患者有权对自身信息有知情权，并享有保密或公开个人信息权利。医疗单位应严密保存患者患病信息不得公开，但若患者放弃这部分权利，则可以公开。是否公开个人信息应由患者个人决定，任何人不得越权处理。

在治疗和护理中，医护人员工作常与患者产生较为亲密接触，很容易获取患者个人信息，了解患者隐私，这是其工作正常进行的前提。只有详细了解患者病史、病情、家族史等相关信息，检查患者患病部位甚至某些隐私部位，医护人员才能了解患者病情，科学治疗和护理。患者也应服从配合医护人员，配合其检查和问询，这其实也是患者正确处理自身隐私权的一种表现。但医院及医护人员获取患者信息后仅应记录于病历并应用于医疗，不得违背患者意志通过患者隐私获取非法利益，医院还应承担保密义务。若医院或医护人员违反患者个人意志，非法泄露公开患者个人信息，应承担法律后果，受到依法惩处。

3 责任界定

在我国大多数医护人员受雇于国立医院，因而医护人员的行为应当由医院承担责任，若医护人员在工作中向外界泄露患者个人隐私，侵犯患者隐私权，应由医院承担直接民事责任，具体责任人的处理则应由医院内部决定，本文中不作具体讨论。如何判定患者隐私权受到侵害，应根据以下条件，即医护人员在其工作中获得患者个人信息后，有着非法泄露患者隐私信息的行为，其泄露行为为主观行为，且对患者精神或名誉等造成损害。患者隐私权受到侵害后，应及时向医院投诉，若医院不受理或对处理结果不满意，应向法院进行民事诉讼。需要注意的是，近年来私立医院和诊所大量增加，其管理与公立医院相比不甚规范，甚至没有正规病历，患者隐私遭泄露的几率增高。

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[中图分类号] R197.3[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0146-02

病案是记载患者病情和医疗实践的案卷，是医院工作的具体反映和历史记录。随着形势的发展和信息技术的普及，传统的病案管理模式已不适应需要，如何运用新的方法、手段开展病案管理是值得探讨的问题。笔者所在医院于2007年运行《医院信息管理系统》以来，对病案管理进行探索与改进，现分析如下：

1 病案管理的实践

1.1 基本情况

医院现库藏病案约18万册。随着《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》的实施，医院从完善制度入手，强化病案管理意识，规范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，现已逐步实现信息化管理。

1.2 病案管理

1.2.1 医院从2007年起启用《医院管理信息系统》，用“电子病历”模式书写病历，病历首页信息在医生做出院操作后自动转入病案管理子系统。从病案编号、接收、核查、归档到疾病分类编码；从病案质控、流通到信息统计逐步纳入信息化管理，大大提高了工作效率。

1.2.2 病案检索除传统的姓名和疾病索引外，还设有综合查询、住院号查询、危重患者查询、分科查询、费用结算及分布查询等，通过提供便捷的查询服务，为领导决策提供便利。

1.2.3 由于法律效力的制约，医院采用电子病历系统书写病历，打印纸质病历签名，以保障病历合法性。因此，医院仍保存纸质病案，形成电子病历与纸质病案共存的格局。

1.3 病案利用

随着人们健康和维权意识的增强，病案利用也发生变化，病情参考、医保报销、商业保险、司法、伤残鉴定、医疗纠纷、办理病退等均要提供病案资料，病案复印量与日俱增。2010年住院患者复印病历数占总住院患者数的11%；此外，医保、物价、医院管理、医疗质量等检查、考评均要提供病案，社会利用价值大大增加。

2 病案管理存在的问题

2.1素质不高

由于病案管理人员是从其他专业改行而来，缺乏专业知识和系统培训，加上病案工作繁忙等原因，培训机会少，病案人员的专业技能难以满足日益增长的工作需要，影响了病案管理的发展。

2.2人员不足

随着医院业务发展，病案管理工作与日俱增，首先表现在量的增加，随着服务人口的增加及人们对健康的重视，这些年，住院患者均以每年10%的速度递增；二是表现在质的增加，随着医疗服务的规范，病案增加知情告知、护理记录等内容；三是病案利用率高，过去只是医疗、科研使用为主，而当前为患者复印病案已成为病案服务的日常工作之一。但由于岗位设置所限，目前医院设专职病案管理员3人，仅能完成病案收集、装订、疾病分类编码、上架和提供病案复印及查阅，病案质控只能采取抽检。由于病案管理人员缺乏将数据“深加工”转化为信息的精力和能力，病案信息处于“数据收集多、信息利用少”的局面。

2.3设备落后

由于病案管理新技术如计算机光盘存贮、缩微技术、条形识别码等所需的设备较昂贵，目前医院由于场地限制，仍采取敞开式贮存架存放病案，不利于病案保护。

2.4 少数医务人员法律意识不强

少数医务人员对病案书写不重视，一味强调诊疗任务重，治好患者的病最重要，认为病历书写不重要，在采用电子文档模板书写病历时没有认真核对和修改，常待病案终末质量检查发现后才返修。

3 病案管理的思考

3.1 完善管理机制，规范病案管理

随着医疗管理的发展及信息技术的应用，原有的病案管理体制已不能适应新的形势，要改变传统的病案管理体制，加强对病案的综合利用。

3.2 提高病案管理人员素质

病案管理涉及学科多，病案管理人员应学习掌握档案学、管理学、统计学的知识[1]；其次要学习医学知识，病案专业性强，要掌握一定的医学知识，才能做好病案质控、疾病编码及统计分析等工作。再次要加强计算机知识学习，现代化病案管理技术以计算机为核心，病案管理人员必须熟练掌握计算机操作技能，才能在病案信息的接收、处理、利用中发挥信息化管理的优越性。

3.3 依法管理病案

医疗纠纷已成为当前社会的焦点问题之一，面对严峻的医疗环境，病案对医患双方都具有重要意义。《医疗事故处理条例》对病案的书写、保管和利用，以及病案的复印、复制有明确规定，依法管理病案成为医院病案管理工作的重中之重[2]。因此，依法规范病案管理是法律所赋予的重任。首先要从病案质量的源头抓起，加强全员法制教育，落实奖罚制度，促使医护人员重视医疗文件的书写，客观、及时、规范地完成医疗文件书写，做到依法形成病案；其次从病案管理环节入手，建立病案示踪系统，严格执行病案借阅和复印制度，严把病案流通环节；妥善保管病案，做好病案库房六防工作，确保病案的安全。

3.4病案管理内容的变革

当今，传统的手工病案管理模式逐渐减少，大多数医院已采用计算机管理病案信息；管理内容上，将从传统的收集和保管转为信息资源的开发和利用上；无纸化的电子病案将逐步替代现有的纸质病案。因此，病案管理人员必须充分认识病案管理发展方向，转变观念以适应新形势发展。

3.5增强病案利用价值

病案管理的最终目的不是为了保管，而是为了利用。传统的病案管理存在“重管轻用”，导致病案工作只停留在病案的收集、整理、编码、保管、借阅等，运用计算机手段对病案信息加工、统计只停留于表面。随着医疗市场竞争的日趋激烈以及医改深入，医院对信息数据的依赖性越来越强，病案管理必须转变服务理念和方式，对病案信息进行开发利用，分析病案信息传递给管理层，为科学决策提供依据。此外，病案利用已由传统的为医疗、科教、统计及管理服务扩展到为公检法、保险、计生等部门及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理及出生证明等服务，病案的作用日益广泛，病案管理人员必须转变观念以适应新形势的要求。

总之，采用信息化手段管理病案是医院病案管理发展的必然趋势[3-4]。因此，医院管理层要有清醒的认识和足够的重视；病案管理部门要积极探索现代化病案管理的新办法和新措施，努力提高科学管理能力；病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能[5]，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。

[参考文献]

[1]李军，邢，周晓玲. 病案管理规范化之思考[J].中国病案，2010，11（6）：11，6.

[2]吴雪融. 病案管理与法律责任[J].中国病案，2010，11（1）：51-52.

[3]何梅. 病案管理的发展趋势[J]. 中国病案，2010，11（5）：5-7.

篇10

病案是医疗卫生科技档案，是临床医护人员在医疗活动中直接形成的医疗记录，它客观、真实、完整、连续地反映出了患者的诊疗全过程。一份优质的病案，可以使医患双方的合法权益依法受到保护，其中患者有获得最佳治疗效果的权利，患者和家属均具有依法提供可靠信息的义务，医院也具有履行治疗和告知的权利和义务。病案是科技档案的一种，同时又是一种专门档案，具有较强的自我独立性和规律性。病案管理是对已产生的病案信息进行收集、整理、加工、编码、分析、储存、保管和检索并有效地向医务人员及其他服务对象提供信息服务的过程，是医院管理的一个重要组成部分。

一、病案管理的价值

（一）医疗价值

病案真实记录了患者在诊疗过程中的症状、体征及各项检查（检验）结果、医疗护理过程、疾病的发生、发展、演变情况等资料，医务人员可根据这些记录，对患者的病情进行综合分析，做出正确的诊断和治疗。同时，还可避免不必要的重复检查，减轻患者负担。

（二）法律价值

随着人们法律意识的不断增强，病案在医疗纠纷中的重要位置也越来越突出。病案是医疗纠纷中的重要证据，因为病案丢失、病案记录不完善、病案记录修改而造成医院在医疗诉讼中败诉的案例时有发生。《医疗机构病例管理规定）第十四条规定：公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。因此，病案资料作为患者病情和整个诊疗过程的客观记录，有着重要的法律价值。

（三）管理价值

病案是医院医疗质量和医院管理效率的反映。从病案中可获得许多管理信息，例如：医院内感染信息可以反映医院消毒、传染病隔离等管理制度是否完善，执行是否顺利。通过对病案文件的检查、总结、分析，可以客观地评价医疗质量，了解医护人员的医疗护理水平及工作质量，及时发现工作中的疏漏或差错，促进医护质量的改进和提高。

（四）科研价值

病案是医务人员劳动与智慧的结晶，它记录了医务人员对病人的诊疗过程。通过对病案资料的科学分析，进行前瞻性或回顾性研究，可使医务人员更好地认识和掌握疾病的发生、发展规律，寻找更加有效的防治措施，促进医学科学的进步。

（五）统计价值

病案是医疗统计数据的主要来源，它包括了大量的原始统计资料。对上述资料进行统计，可以完成各种统计报表，为卫生行政部门制定和调整卫生政策提供科学的依据。

（六）教学价值

典型病例、疑难病例或罕见病例，为医学教学工作提供了生动的教材，有着教科书无法比拟的优势，因为每一份病案都有自身特点，没有一个病例的临床表现是完全一致的。它极大地丰富了教学内容，提高了教学效果。因此病案被医务人员称为“活的教科书”。同时，还可用典型病例进行临床教学利实习带教。

（七）历史价值

病案不仅记录了病人患病及治疗的历史，还反映了一所医院的发展史和卫生事业的发展史。各种医疗证明、出生证明等都是病案历史价值的体现。

二、病案的保管

病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。

（一）改善库房设施，努力做到“七防”

1.病案库房的建筑要求

病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。

2.病案库房的设施要求

应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。

3.病案库房的防护措施

应做到“七防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃―20℃，相对湿度50%―65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房剂装具的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。

（二）严格进出入库管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、《医院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：（1）非病案室工作人员原则上不允许进入库房；（2）非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；（3）病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。

（三）病案的存放

病案常用的存放方法有4种：按编号顺序排架存放法；按姓名集中存放法；按病种归类存放法：按年编号存放法。目前各医院采用较多的为按编号顺序排架存放法，此方法较为科学、实用、简洁。住院病案原则上长期保存，门（急）诊病案的保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

三、结论

病案作为医疗文件，是医患双方的宝贵资料，有其重要的实用价值，从病案的实质内涵可以充分体现其医患双方的权利与义务关系。

参考文献：

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1 强措施，专项工作落实到位

1.3 不断提升妇幼信息管理水平 坚持全市报表例会制、考核评分通报制，规范妇幼信息管理，及时上报13类信息报表，按时落实质控，适时开展漏报调查，通过培训、检查、考核、通报、督导，全市信息统计质量不断提高。

2 强规范，指导基层管理到位

2.1 对各县市区妇幼保健院工作质量实行百分制考核 在全省率先制定了《荆州市妇幼保健工作考核标准》，强化督导检查力度，配备专车、设有专班，常年深入基层，进行爱婴医院创建与管理、HIV母婴阻断、两系管理、出生证管理、妇女健康行动、基层产科绿色通道建设、“降消”项目管理等13个方面的工作督导检查，保证了妇幼公共卫生工作的有效落实。

2.2 强化基层妇幼保健机构内涵建设 通过全面、系统、指导性的工作检查，结合保健院等级评审、省市级保健重点专科创建评审工作，有力地推动基层妇幼保健机构规范化建设，各县市区妇幼保健机构以创促建，建立健全了各项管理制度，规范了各个环节质量管理，改善了服务条件，更新了仪器设备，加强了服务队伍建设，真正起到了等级评审促规范、规范管理升质量的成效，目前全市已 有7家县市区保健院通过二级优秀妇幼保健院等级评审，10个保健二级专科通过市级保健重点专科评审。

3 强素质，提高能力培训到位

3.1 以会代训 常年协助市卫生局召开全市妇幼卫生工作会、妇幼卫生信息培训会、新生儿疾病筛查工作例会、基层卫生和妇幼保健工作会、妇幼保健工作年会、妇幼卫生信息管理工作会等，为全市妇幼保健机构的互动发展搭建了平台。

3.2 定期举办专业培训班 在主动为基层提供专业进修、技术服务、专家蹲点、工作质控四大服务项目同时，每年举办各专业培训班近十类，培训学员逾千人。如“产科知识培训班”、“小儿先天性心脏病超声心动图诊断及治疗培训班”、“新生儿疾病筛查培训班”、“乡级助产人员新生儿窒息复苏技术培训班”、“乡镇卫生院儿童保健室规范化建设培训班”、“妇幼卫生信息工作培训班”、“托幼机构保健老师常见传染病知识培训班”等。在举办培训班的过程中，一方面注重培训质量与基层医务人员参学率，与省、市级继教项目相结合，特邀省内知名专家授课。培训学员覆盖全市8个县市区基层妇幼保健专业人员、托幼机构保健老师、保育员、各级医疗机构与乡镇卫生院妇产科主任、市级综合医院保健科主任等，收到了较好的效果。另一方面注重理论培训与实践能力相结合，2011年，由本院组织实施的科研课题《新生儿窒息复苏技能培训临床实践的制度化管理模式探讨》获中国妇幼保健成就奖。

4 强干预，两率指标控制到位

围绕妇女儿童两个规划纲要规定的目标，强化妇幼卫生管理，为进一步提高产科质量和新生儿医疗保健水平，降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率。按《国家新生儿死亡评审规范（试行）》和《湖北省孕产妇死亡评审制度》的要求，定期组织、召开全市孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审会议，及时找出影响我市孕产妇死亡、新生儿死亡的主要危险因素，针对存在的问题提出干预措施这[2]。对降低孕产妇死亡、新生儿死亡起到了很好的技术指导作用，近年来我市孕产妇死亡率、婴儿死亡率呈逐年下降趋势。2011年，本院代表市政府顺利通过了省政府两个规划纲要终期评估检查及现场考核，全市孕产妇死亡率为7.39/10万，5岁以下儿童死亡率4.06‰，防控指标位居全省先进前列。

5 强覆盖，健康教育普及到位

6 强公益，开展活动惠民到位

6.1 定期举办青少年心理阳光工程暑期心理激励夏令营活动，开办儿童营俱乐部，连续举办9届全市“健康儿童”评选活动，为儿童健康成长搭建平台。

6.2 面向社会实施医疗价格承诺服务，向低收入群体实行优惠卡减免服务近30种，每年组织下乡及社区巡回义诊，为特困户提供纯成本医疗，每年为农村妇女及城区下岗女职工进行免费妇检。

篇12

Wujin District Maternal and Child Health Archives Electronic System Construction

WU Guo-mei

(Changzhou City Wujin District Maternal and Child Health Care Institution,Changzhou 213000,Jiangu,China)

Abstract：MCH is a national basic public health services, maternal and child health information system is the key file into the public health information system is one important component.In recent years, China has generally implemented MCH system files, information management, promote the use of maternal health card system , focusing on maternal health care and safety, women's diseases screening, two cancer screening,maternal child custody and management. Wujin District, a large population base, foreign personnel, for the region perinatal maternal health file and dynamically manage vast quantities.To overcome the problem of file updating,2008 District Health Board proposed the building of regional health information platform, through the project study, research, planning,feasibility studies, budgeting , project bidding, at the end of 2009 officially began.District Government from the organization, funding and talent three aspects of the project implementation and offer protection to establish and improve the regional MCH system information platform to effectively utilize the region's maternal and child files , and to achieve the user profile information for each file information update,maintain,and ultimately achieve information sharing, rational use of medical resources such purposes.In this paper,Wujin District MCH file information construction and implementation of the summary.

Key words：Maternal and child health care; Files; Information system

1 引言

按照国家基本公共卫生妇幼服务项目内容，武进区对0～6岁儿童和孕产妇进行规范管理。儿童保健服务包括开展新生儿家庭访视、8次婴幼儿健康管理和学龄前儿童健康管理；孕产妇保健内容为早孕建卡、妇科检查和血常规、肝、肾功能等实验室检查，5次孕检和产后访视。

武进区妇幼保健业务涉及两家区级医院、两家民营医院和二十八所乡镇卫生院。妇幼保健服务通常具有时间跨度长和多机构协作的特点，在妇幼保健信息数据采集方面颇具复杂性。随着社会经济发展，人口流动越来越普遍，对传统的妇幼保健档案信息管理工作产生了很大的冲击，对当代妇幼保健系统档案管理建设提出更高的要求。

2 母婴系统保健

孕产期保健就是对服务对象进行一系列的检查，早期预防和治疗孕期并发症、合并症以及给予孕产妇在营养、生活、用药等方面的指导，使其顺利地渡过孕产期；对服务对象进行各种监护及预测，以便了解生长发育的情况，及早发现异常，如遇严重先天性畸形，可及时终止妊娠，提高出生素质及防止严重残疾儿的出生；对新生儿采取各种监护措施及护理，预防和治疗新生儿常见病，降低新生儿发病率和死亡率。

孕期、产期、产褥期等特殊生理时期，各有特点和不同的保健要求。每一时期的保健工作质量相互关连、互相影响，不仅直接影响母亲和婴儿的健康，而且还可以影响下一时期的孕期保健。婴幼儿系统保健是对孩子从出生到3周岁间进行的体格检查、高危监护、预防接种、母乳喂养、合理营养、科学育儿的指导，实施婴幼儿系统保健是实现儿童身心健康的重要措施。

3 妇幼保健档案信息系统

3. 1设计 根据武进区的人口特点，妇幼保健档案分为两部分；传统的纸质保健卡和CPU卡。

3. 2纸质保健卡 孕妇怀孕后，到户口所在地建卡，医院根据孕产妇情况填录保健手册并根据孕妇体检次数录入新信息，作为永久档案保留在建卡单位。

3. 3CPU卡该卡业务流程的设计必须完全符合实际工作的业务流程规范，保证信息的一致性和可用性。其次能在此基础上充分挖掘计算机智能、高效的优势，最大限度的优化业务流程操作，最大限度的提高系统的可操作性，将服务提供者从繁琐的信息采集工作中解放出来，提高工作效率和工作质量。

武进区妇幼保健信息化工作于2007年起步，与上海微博信息技术有限公司共同开发了武进区妇幼保健综合管理平台，目前已建立妇幼保健信息中心数据库，配备服务器3台，10兆光纤介入互联网，数据库可容纳百万级人口，光纤可服务100个站点同时在线通讯。利用局域网建立起覆盖到全区的妇幼保健电子信息化系统，并设立服务器接受全区妇幼卫生信息数据档案。妇幼保健信息系统覆盖武进区各医疗单位的妇科、产科门诊、产科病房、儿保门诊。产后访视医生用手机通过妇幼网把产后访视信息发送到妇幼保健系统管理平台。信息系统能满足基层单位妇女儿童基本保健服务需求，部分信息能为卫生行政部门绩效考核、年报统计指标提供依据。见图1。

图1

4 妇幼保健信息系统的应用

4. 1 妇幼保健信息系统管理的内容 包括档案管理、孕产妇系统、城乡居民合作医疗保险、出生证明、疾病筛查、儿童保健、住院分娩补助、听力筛查、增补叶酸、绩效管理、孕育通、基础数据等12个部分。孕产妇系统包括基础档案、孕期管理、预约管理、业务报表、核对业务报表、门诊登记本、信息导出、条件查询；其中孕期管理包括初诊、复诊、产前筛查、分娩、产后访视、产后42d检查。可对预约逾期不来产检或者对辅助检查结果有异常的孕妇及时通知。自动生成孕产期保健台帐、高危孕产妇管理台帐，门诊登记本、业务报表等。住院补助版块待录入分娩信息后，可自动生成出院分娩补助二联单。疾病筛查及听力筛查版块，待新生儿做好筛查后可以直接通过网络上传给管理者，再传送到筛查中心。三网监测版块自动生成各种死亡报告卡。孕育通可向孕产妇定期发送孕产期保健知识。

4. 2 妇幼保健系统管理的运用步骤 孕妇怀孕后凭有效身份证建立CPU卡，早孕凭卡可免费享受的基本服务：早孕建卡检查1次及初次化验检测1套（含血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、阴道分泌分泌物检查以及梅毒血清学试验、HIV抗体、乙肝表面抗原检测）；孕中、晚期检查4次，时间分别在孕16～20w、21～24w、28～36w、37～40w之间；家庭产后访视1次；产后42d检查1次。1人1卡，不能重复建卡，不能随意更改末次月经。孕产妇持CPU卡可以在辖区医院或妇保所进行体检，计算机读卡不仅能显示该孕产妇所有信息，还能提醒医生孕产妇是否在免费范围。产妇分娩后，该卡开通直接对应新生儿系统管理。

4.3 新生儿访视新生儿出生后7d新生儿访视，建立婴儿保健册，进行听力复筛，先天畸形、佝偻病筛查，生长发育、营养评价，全身检查，喂养、护理指导，疾病防治指导等等。

4.4高危孕产妇转诊制度 妇幼保健系统制定分级明确的高危孕产妇转诊制度。通过系统中软件设计及操作应用，将孕产妇高危评分标准整合到妇幼保健系统管理中，对一些有固定高危因素者通过软件自动筛查出高危因素并做好标记，待孕妇复诊时会自动跳出前次检查时的高危评分及因素，提醒产科医生及时做好高危孕产妇的转接诊工作。

4.5 步骤图示见图2~图7.

图2武进妇幼保健电子档案系统妇保登录

图3武进妇幼保健电子档案系统体检失约查询

图4 武进妇幼保健电子档案系统个人资料

图5武进妇幼保健电子档案库

图6武进妇幼保健电子档案系统儿童保健登录

图7武进妇幼保健电子档案系统儿童信息资料

5 结果

见表1。

5．1运用妇幼保健档案信息化后，妇保门诊总人次、B超产前筛查、逐年增长， 孕妇营养分析125例，微量元素检测1036例，骨密度测定2697例，TORCH检查1039例，唐氏筛查874例，建立围产保健卡1062例，开展产前检查3963例，42d检查210例。儿童保健服务也得到加强，儿童系统管理7063人，实施入托入园体检，视力筛查、微量元素检测,智力测试、气质测试、口腔保健、听力筛查、骨碱性磷酸酶检测、儿童骨密度测量、血常规检测等，服务率保证95%以上。

5. 2妇幼保健信息系统在整个服务过程具有时间跨度长、服务机构多、服务对象流动性大、信息数据统计方法复杂等特点，妇幼保健信息系统在服务过程中能够做到时间、服务人员、服务地点上的无缝衔接、高效运转，在信息数据统计中能做到及时、准确、有效。 系统功能把握信息考核管理中的重点领域和指标，强化信息采集工作，为信息数据的准确有效统计提供强有力的基础。信息化系统将直接快速的反映区域内妇幼卫生工作变化趋势，管理者将会在第一时间掌握情况第一手的资料，在每月的例会上对各医疗卫生单位存在问题进行通报并责令及时更改，并可及时制定各项干预措施加强管理，提高本辖区的妇女儿童健水平。

5．3妇幼保健信息系统管理平台的使用，实现武进区内孕产妇保健信息共享，把医护建档人员从繁琐的手工登记中解放出来，节约了纸张和能源，提高了工作效率，提高了孕产妇系统保健管理水平，为卫生行政部门制定干预措施提供及时有效的信息数据。

5．4妇幼保健档案信息化可为妇幼保健工作提供高效、优质的服务。实现档案信息化，可改善档案管理工作，冲破档案利用的种种局限，使档案管理部门从封闭走向开放，从档案的保管和利用职能向信息采集、管理和服务职能转变，实现档案信息资源的合理配置、科学管理，为妇幼保健工作长效管理作出相应贡献。