护士专业技术完成总结范文

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1 现代手术室护理工作特征分析

第一，人际关系复杂。医院中，手术室所涉及到的范围较大，工作节奏快，人员的流动性也较强。这个时候手术室专科护士的技术能力素质与职业道德素质，会直接会对手术室中的人际关系造成很大影响，其中包括护士与护士间、护士与医生间、护士与病人间以及医生与病人间的相互关系。如果护士能够有效的对手术中的各方关系进行把握、调控，这将对手术的顺利进行起到很大的帮助作用。

第二，责任重大。除了辅助医生完成普通的手术外，各种病症、伤害的紧急处理也在手术室专科护士的工作范围内，应对这种患者通常都具有较大的舆论性。所以，这不仅关系着患者或是伤者的生命安全，还关系这医院的对外形象。

第三，心态各异。由于患者各自自身病情与经历等的不同，他们在面对手术治疗的时候会表现出较大的差异，这是手术室专科护士需要特别注意的地方，这对手术的顺利进行也存在着一定的影响

第四，专业性强。与其他护士的工作不同，手术室专科护士所面对的患者疾病谱广，而且大多要为复杂、严重，要确保手术的顺利进行，护士必须要具有非常强的专业技术能力。

2 手术室专科护士需要具备的基本素质

第一，高尚的职业道德操守。一个人的思想道德观以及职业道德观，直接决定了其自身是否能够干好某项工作，这对于手术室专科护士而言，也是最基本、最关键的一项素质要求。

第二，高超的专业技术能力。除了普通的基础护理知识以外，还应该掌握比普通护士更为专业的技术能力。

第三，优良的心理素质能力。很多患者在面对手术的过程当中，都会或多或少的表现出各种各样的负面心理，比如恐惧、紧张等等，其情绪波动较大的话，很容易对手术造成影响。而在应对这种情况的时候，就要求护士要具有优良的心理素质能力，这样才能有效的对患者起到安抚作用，保证手术的顺利进行。

第四，出色的沟通与合作能力。一个手术的进行，通常都需要来自多方的共同努力与密切配合。而手术室专科护士在此之中所应该起到的一个作用是对各方进行协调，这就要求护士必须要具有出色的沟通与合作能力。

3 手术室专科护士的培养

3.1职业道德操守培养

第一，上岗前的培养教育。在岗前的教育培养中，主要要求护士对自身所要面对工作的特征、以及患者及其家属的心理需要等进行掌握。

第二，实践中的培养教育。在岗位的实践中，必须要求护士树立起以患者为本的基本工作理念，要从具体的工作中去不断的总结经验，去体会、体谅患者的心理动态与心理特征，并设身处地的为患者做好每一项护理服务工作。

3.2专业技能培养

第一，设备操作技术培养。由于科学技术与医疗技术的飞速发展，很多医院的购置添加了不少的新式医疗设备，这些设备的操作较为复杂，通常都需要具有专业能力的人来对其进行控制，也就是说手术室的专科护士必须要具备这些专业的技术能力，以及相应的应变能力。可以组织护士人员出外进修，在学习的内容上可以根据科室的实际需要来制定，学习完成过后，须向医院的所有人员进行心得总结与学习汇报，同时进行现场操作和演示，这一方面可以展示学习成果，另一方面也可以提升其他工作人员对于学习的积极性。

第二，护理配合教育培养。作为手术室的护士人员，要及时的对自身工作的动态信息进行掌握，并在定时的交流会上作分享与总结，让所有人员都可以了解到这些信息资源。对手术室专科护士来说，其需要了解到的知识信息动态包括有临床拾零、新手术的配合等等。

第三，综合素质能力教育培养。一般来说，手术室专科护士需要具备的总和素质能力有观察能力、应急能力以及判断能力，这对于手术是否能顺利进行相当重要。但是这些能力的培养是不可能在短期内达成的，这需要的是护士人员在自身的工作实践中，去不断总结经验、不断的使自身受到磨练，才能养成出色的综合素质能力。

3.3良好身心素质的培养

对于所有从事护理工作的人员来说，良好的心理素质是干好自身工作的一项必要条件，而由于手术室专科护士所面对工作以及患者的特殊性，这对他们心理素质的要求就更高。护士大多为女性，其感情较细腻，虽然相互之间工作是密切的，但有时难免会出现矛盾，原因往往是心理的，为此科室也规定每名护士每年必须精读两本以上的心理学书籍，不仅能自觉调适自己的心理，以乐观的情绪去面对工作，善于理解、体谅他人，以坦荡的胸怀容纳他人的缺点。

3.4 较强的协调合作能力

护士同行之间应团结协作，不计个人得失，在工作中要勇于承担责任，对他人取得的成绩给予肯定，客观看待问题，避免用自己的个性标准和能力去衡量他人，用他人的长处来衡量自己。

为适应医学模式的转变，满足社会发展的需要，实施“以病人为中心”的护理工作，要特别强调护士与护士间、护士与医生间、护士与病人间以及医生与病人间的沟通协调，最大限度地调动了护士工作的主观能动性。把上述工作内容进行量化，纳入管理方案进行考核，奖优罚劣，有力地调动护士工作的积极性，护士与医生密切配合，携手合作，共同提高医疗护理服务质量，促进科室的和谐氛围。

时代的发展，给医护工作提出了更高、更新的要求。所以，必须要加大对手术室专科护士的培养与教育力度，以促进我国医疗事业稳步和谐发展，保障我国人民的身体健康素质。

参数文献：

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  为提升我乡村医生专业技术水平和整体素质，提高乡村医生常见病、多发病的诊治能力，结合我乡村医生实际情况，我院于20xx年x月x日至1月x日完成了对新安村、新坡村、关天平村、浮桥村、白龙村共5名乡村医生的培训工作。现将20xx年乡村医生培训工作总结如下：

  一、培训时间

  20xx年x月x日至20xx年x月x日

  二、培训地点

  东江乡卫生院二楼会议室

  三、培训人员

  培训班班主任：李胜忠

  培训班指导老师：刘丽君

  参加培训人员：陶连秀、陈仙丽、黄丽华、印长辉、冯邦文共5名乡村医生。

  四、培训内容

  我院根据视频教学内容对4天的培训课程进行了合理安排，组织各乡村医生对视频教学内容进行认真的学习。主要内容如下：

  1、临床常见症状；

  2、临床常见疾病；

  3、常用临床基本技能；

  4、常用急救基本技能；学习期间，所有乡村医生均能按时到课，认真听课，并作了学习笔记，而且能积极展开计论。

  五、培训考核

  20xx年x月x日培训内容结束后，对所有参加培训的乡村医生进行了理论考核，考核结果基本满意，每位乡村医生考核分数均合格，本次培训达到了预期效果，圆满结束。

  医院医生学习培训总结2

  为加快我区基本公共卫生服务项目工作步伐，进一步提高基层公共卫生服务项目工作质量，2014年1月13日-6月6日我院组织各临床科室专业技术骨干，通过举办理论讲解与临床实践相结合的形式，先后组织17场培训，对全区9个乡镇610名从事基本公共卫生服务项目工作的乡村医生进行了专项培训，现将培训本阶段培训工作总结如下:

  一、提高认识，从思想上高度重视基本公共卫生服务项目工作

  要求各乡村医生转变重治轻防的思想，要把为辖区居民提供基本公共卫生服务与疾病治疗当成同等重要的工作去抓，两手转，两手都不能放松。通过提供优质的基本公共卫生服务，减少辖区居民患病率，提高高血压、糖尿病及精神病等病人的生活质量，当好辖区居民生命健康的守门人。

  二、加强学习，强化乡医自身的基础知识和基本技能

  努力提高服务质量，是基本公共卫生服务项目的核心，也是此次培训的重点。通过强化专业技能，熟练掌握常见病、多发病、传染性疾病的诊断和治疗，从而及时有效的诊治辖区内居民的疾病，科学的指导重点人群(辖区内的老、弱、病、残)的日常活动、饮食和治疗，将高血压、糖尿病和精神病等病人症状控制在理想水平，提高重点人群的生活质量。通过提高自身的业务知识，学会和辖区居民有效的沟通，指导居民健康的`生活方式和生活常识，提高广大居民对医务工作者健康教育的依从性，从而不断提高人民健康的生活习惯，以减少许多常见病、慢性疾病的发生，进一步解决农村因病致贫、因病返贫现象。 这次培训，从健康人群的体格检查到疾病的诊断和治疗，再到后续的健康指导，都做了详细的培训和指导，为基本公共卫生服务项目的服务质量提供了有力的专业人才保障。

  三、转变思想，为辖区居民搞好服务

  医改后，国家加大对基层医疗机构的投入，基层的卫生工作人员要转变思想从要我做过渡到我要做。要主动服务、热情服务，为辖区内居民提供高质量的健康服务，满足人民日益增长的卫生需求。为基本公共卫生服务项目的顺利开展营造良好的群众氛围。

  四、存在问题

  1、部分乡村医生对培训工作的认识不够，学习态度不认真。

  2、乡村医生业务水平低下，在培训经时间紧、任务繁重的情况下，乡村医生在短期内难以领悟部分政策内容。

  此次培训工作中，在东港区卫生局、东港区卫校、东港区医院各级领导的大力支持和各位参训人员的密切配合下，圆满完成了此次培训工作，并且成效显著，使培训人员:

  1、领略了医改总体政策方针;

  2、重新规范了常见病、多发病的诊治;

  3、对医学法规常识有了一个新的认识;

  4、医学业务知识水平有了明显的提升;

  5、了解并掌握了公共卫生、妇幼保健、儿童保健等相关知识和要求;

  为保障此次培训工作高质量、高标准的完成，区院成立培训领导小组，做到高度重视，精心组织，健全考勤制度，严格培训纪律，力争使参加培训的乡村医生达到100%。其次，保证学习质量，每次授课完毕均进行考核，考核成绩记入个人档案。本阶段乡医培训指导思想与培训目的明确，培训内容实用，考核程序规范，培训进程安排有条不紊。本次培训得到各乡镇医院和各位乡医的大力支持和积极配合，此次医生培训圆满结束。

医院医生学习培训总结3   

  本人在今年的护士职业培训中获益良多。在培训过程中的体会、感想等深深地影响了我，通过培训学习，我对医院文化、发展历史及医院的概况，医院的办院宗旨、行为规范、服务理念及愿景都有了一个深入的了解。以下为我的年终工作总结。

  这次培训也使我们的执业素质有了提高，为我们能够快速成长为一名有修养，有素质，有能力，有水平的护士奠定了良好的基础，也帮助我们在平凡的工作中发现专业的价值和自身的价值。常言道：三分治疗，七分护理。作为一名临床护士，我们与病人接触最密切，应该给与病人亲人般的关怀，时刻了解他们的需要，满足他们的需求，要用我们的爱心去帮助每一个患者。这不仅能提高医院的护理质量，同时给患者增加战胜疾病的信心。

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随着现代医学模式的转变、新的护理观的推行，对未来护理人员的综合素质提出了更高的要求，带教老师是护生接触临床实践的启蒙者，掌握不同实习护生的心理特点因人施教，对护生不只注重传授专业技术技能，还要注重非专业技术技能的培养。现就自己多年急诊护理带教经验作一总结和思考。

掌握不同学历、年龄、性别护生的心理特点，因人施教

近年来，护理实习生与以往护生相比，有许多新的特点，首先是学历的多层次性，随着我国护理教育的改革与发展，临床实习护生中，除了中专护生外，护理本科、大专生也不断进入临床实习，从2005年开始带教男护生，在带教不同学历、年龄性别的护生过程中，发现中专学历的护生普遍比大专、本科学历的护生动手能力强，表现欲也较强，急于求成心切而学习的主动性差依赖性强，这可能与年龄小无所顾忌有关系，而本科护生明显比中专护生稳重，但过于含蓄、害羞；男护生由于受社会偏见和传统观念等因素的影响，在临床实习阶段便开始遭遇理想与现实的矛盾碰撞，其心理压力增加，导致职业心态不稳定，与女护生相比主动性差、缺乏热情、沟通能力差，故操作技能相对较差；其次，现在的护生大多是独生子女，个性鲜明、自我意识比较强，团队协作能力及沟通能力较差，心理承受能力比较薄弱。根据上述这些特点，在带教过程中，因人施教量才培养，对中专护生引导其克服急于求成的心理，注重基础理论学习，比如在教学做心电图时，除教会操作心电图机的方法，重点要教会识别正常心电图波形；对高学历的护生鼓励其大胆操作克服羞怯心理，对其提出更高的学习要求，如对心电图不仅要求会做会看正常心电图，而且教会识别各种常见异常心电图波形，鼓励多利用网络查阅国内外先进的急救理念，争取做一名会思考的新型护士；对男护生引导其重新认识自己的优势，介绍新的护理理念，使他们看到自己的前途和未来，帮助在思想上战胜自己，把周围的偏见当成前进的动力，发挥男性思维广、遇事沉着冷静、处事果断的优势，顺利完成实习任务。

针对不同实习阶段的护生，制订不同的护理带教目标和计划

实习初期阶段(实习的第1～3个月)的护生，由于刚由学校走向临床，对医院的一切都充满了新鲜好奇，同时普遍会产生担心害怕、恐惧不安的心理，特别是来到急诊这个抢救急、危、重症患者的前沿阵地，面对各种突发的急诊事件，往往感到手足无措，所以此期的带教目标是帮助护生适应环境，熟悉急诊布局和各种抢救药品及器械的摆放位置，加强基本功如各种皮试液的配制、肌注输液、吸氧等操作方法培训，从一点一滴做起，帮助她们慢慢适应角色转换，对急诊专科技术以细讲和示范为主，让护生以多听多看多记为主；实习中期阶段(实习的第4～7个月)的护生，已经对临床工作有了一定的适应，此期的带教目标是强化“基本功”的训练，对不够熟练不够规范的操作应及早纠正，对急诊专科技能要给予一定的动手机会，在老师的指导下进行抢救配合、心肺复苏等，熟悉接诊流程及各种急救仪器的使用，适当增加护理文书的书写培训；实习末期阶段(实习的8～10个月)的护生，因为已进入实习尾声，大部分学生已适应了临床的工作，此期带教的目标要继续巩固已学过的基础及专科护理技能，要求掌握各项抢救技术，加强急诊抢救意识，提高观察病情的能力，注重培养护生的独立工作能力。

重视护生非专业技术技能的培养

护理非专业技术技能(俗称软技能)是在护理工作中，促进专业知识和技术技能得到更好应用的个人内在品质和人际间的交往技能、管理技能，即个人技能和社会技能，是与护理专业操作技能相对的概念［1，2］。护理是一个服务性的专业，护士需要向患者及其家属传达爱心、理解及移情等情感，一些患者会按护士语言来评估护士工作，有关资料表明，患者对护理工作的满意度及医疗纠纷有50%以上来自服务性活动而与技术活动无关，实习护生往往缺乏社交和情感沟通的能力，她们与患者交谈，或态度生硬或稳重寡言，难以取得患者的信赖。因此，在带教过程中，强调语言是沟通护患关系的桥梁，所谓的“言为心声、行为心迹”；“医乃仁术、态度是心灵情感的外貌”，要求她们对患者要有高度的同情心和同理心，要尊重患者的人格和权益，说话要亲切文雅，多用鼓励安慰的语言，给患者带来战胜疾病的信心，从而建立良好的护患关系；为了提高护生的法制观念，有意的多讨论一些医患纠纷的案例，一起总结防范医患纠纷及护理差错事故的关键所在，从而提高了护生的人际沟通技能和应变技能，提高了综合素质。

急诊带教应注意加强护生的业务知识学习，邀请有经验的急诊医生或护师以上人员系统地讲解急救知识。学习内容可涉及各种急危、突发病的急救护理等。

今日之护生就是明日之护士，作为带教老师，掌握不同护生的心理特点因人施教，把自己掌握的知识和技能毫无保留地传授给她们，才能使她们顺利进入护士角色，以自信乐观的心态步入护理岗位。

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第三条       病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

第四条       住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条       病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。

第六条       病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

第七条       并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。

实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条       上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。

第九条       因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条       对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定人签字；为抢救患者，在法定人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条 门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历纪录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。

第十二条 门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。

第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章       住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。

第十七条    住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。

第十八条 入院纪录的要求及内容。

（一）   患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。

（二）   主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

（三）   现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以纪录。

（四）   既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。

（五）   个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。

（六）   体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。

（七）   专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）   辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）   初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）   书写入院记录的医师签名。

第十九条  再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。

第二十条  患者入院不足24小时出院的，可以书协24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。

第二十一条   患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录……内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过（抢救经过），死亡原因，死亡诊断，医师签名等。

第二十二条   病程纪录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，，医嘱更改及理由 ，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条    病程纪录的内容及要求。

（一）  首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。

（二）  日常病程纪录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容，。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程纪录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）  上级医师查房纪录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

（四）  疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等

（五）  交（接）班纪录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

（六）  转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入纪录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。

（七）  阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八） 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、 ，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊纪录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

（十） 术前小结是指在患者手术前，由经治医师  对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。

（十一）              术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。

（十二）              麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。

（十三）              手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等

（十四）              手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录。

内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。

第二十四条   手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。

第二十五条   特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

第二十六条   出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。

第二十七条   死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。

第二十八条   死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的纪录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。

第二十九条   医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名，科别，祝愿病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和实践医师签名，执行时间，执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名等。

第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。

第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，提问，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入 液量，体重，住院周数等。

第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理纪录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观纪录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观纪录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，提问，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章       其他

第三十三条  住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的通知》的规定书写