社区居民健康档案范文

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中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-293-02

随着医学模式由过去的生物医学模式向现在的生物――心理――社会医学模式转变，关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高成为了现代医学的主导思想。社区卫生服务作为医疗改革的突破口，为广大居民提供了以医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导六个方面统一的、连续性的服务，恰恰顺应了现代医学模式的要求。而每一份具有真实性、实用性和持续性的居民健康档案则成为有效开展社区卫生服务工作不可缺少的基本要素。

所谓居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是在社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。

要建一份居民健康档案并不难，只要在社区卫生服务站登记，便可建立居民健康档案了。然而，如何做到保质保量，有效利用和科学管理这份居民健康档案，把“居民健康”真正“管理”起来，而非一纸空文却并非易事。

那些花费很多人力、物力和财力建立起来的，却在社区卫生服务工作中很少或不能发挥作用的居民健康档案，我们称之为“死档案”。“死档案”是目前居民健康档案中一种较为普遍的现象。那么应如何尽可能减少这一现象的发生呢？这是我们每个社区医生需要认真思考的问题。

要做到效利用和科学管理居民健康档案应立足于以下几点：

1 必须遵循以下几条原则：

1.1 逐步完善的原则：

建立居民健康档案只是使用档案的第一步，在居民健康档案的合理利用过程中应以居民的健康问题为导向，对存在的健康问题进行分类记录，并不断补充、完善。

1.2 资料收集前瞻性原则

在对居民健康档案内容不断完善的过程中，资料收集应具有目的性、前瞻性，及时发现潜在的健康危险因素，并能从生物、心理、社会三个层次去分析和搜集健康相关资料。

1.3 健康档案动态管理原则

健康档案的动态管理，要求我们要随时记录居民的健康相关信息，发现可能存在的健康相关问题，及时对其进行评价，找到合理的解决方案，拟定随访计划，进行动态追踪观察。

1.4 健康档案内容的客观性和准确性原则

真实性是一切资料的基本属性，只有真实的资料才具有可用性。居民健康档案内容更应如此，内容的客观性和准确性是健康档案科学使用的最基本的前提条件，脱离这一点，健康档案毫无价值。

1.5 保密性原则

尊重他人的隐私，保守患者的秘密，是医务人员的职责，也是医患之间相互信任的重要保障

2 健康档案内容要具备全面性

居民健康档案并非只是将居民的一些详细情况进行简单地登记或输入电脑，还应记录居民平时生活中的点滴健康相关信息，能充分反应病情、就医背景、病情变化、诊疗记录、潜在危险因素、问题评价、处理建议等，同时还可以完成以居民健康为中心的信息汇总。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解居民的健康情况。

3 健康档案应实现网络连接

纸质的信息资料的不但查找麻烦、受到区域的限制，而且信息收集也受到了区域的局限，患者在其他医院的诊疗记录无法及时补充到居民健康档案之中，内容不能及时完善，档案内容的完整性、连续性都得不到保障。电子健康档案的应用，可以大大提高居民健康档案的有效利用率，授权医生无论在什么时间、什么地点都能得到居民全面可靠的健康相关信息，并能随时录入本次就诊结果，完善该居民健康信息，做到健康档案的连续性动态管理。

4 加强社区医生有效利用和科学管理健康档案的意识

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.806 文章编号：1004-7484（2013）-09-5446-01

随着我国城市居民医疗卫生事业的发展，社区医疗卫生事业也获得了迅猛发展。近些年来在国家的高度重视下我国社区医疗卫生事业取得了明显进步。在日渐老龄化的中国，社区医疗卫生事业的发展，是社会文明的进步。但是也要看到当前我国的城市社区居民健康档案管理过程中还存在着一些问题，这些问题的出现对于社区医疗卫生事业的发展造成了严重影响。

笔者认为当前我国城市社区居民健康档案管理过程中存在的问题主要表现在：一是健康档案不完善，有遗漏；二是档案本身设计不合理，不利于查阅；三是目前是死档案，没有实现动态管理；四是没有实现网络连接；五是对于人们的隐私造成了影响。

针对以上问题笔者经过专门调研后认为，要想解决这些问题就必须要做到以下几点：一是要科学建立健康档案；二是要实现对健康档案的动态管理；三是要加强健康档案管理的信息化建设和网络化建设；四是要注重保护个人隐私。接下来笔者就来详细探讨这几个方面。

1 科学建立健康档案

建立健康档案是进行社区居民健康档案管理的前提。做好健康档案的设计制作工作是加强健康档案管理必须要做到的。笔者认为建立一份居民健康档案很简单，但是要包含居民的更多信息就非常不易。居民健康档案主要指的是由健康体检表，会诊记录表，接诊记录表，双向转诊表等组成的档案记录，健康档案是记录居民健康状况的系统化文件，是社区医疗卫生服务的重要的参考依据，社区医疗服务能否真正到位关键是看健康档案是否完整有效。

所谓科学健康档案，笔者认为就是要在建立健康档案的时候必须要做到全面合理。具体而言就是要做到以下几点：一是要尽可能地收集居民的健康状况信息；二是要不断完善健康档案。在健康档案管理过程中经常发生居民健康变更的情形，此时就需要我们及时记录健康档案。这样对于提升社区医疗卫生服务水平很有帮助。三是要以真实性为原则。在建立健康档案的过程中必须要做到真实可靠，真实可靠的信息是卫生服务的关键。我们在建立档案的过程中必须要以真实性为根本原则。只有这样才能保证医疗卫生服务的有效。

2 实现对居民健康档案的动态管理

在传统的居民健康档案管理过程中采取的是以保证档案不丢失为目标的管理方式，这种管理方式是一种被动低效的管理。这种管理方式是一种死管理，在一定程度上虽然能够保证居民健康档案不丢失，不遗失。但是不可能有效地提升城市社区居民医疗卫生服务水平。在国家对居民城市医疗卫生服务的重视程度越来越高和人们对城市社区居民医疗卫生服务的要求越来越高的背景下，传统的管理方式已经远远不能适应时展的要求，我们在发展过程中必须要创新管理方式实现动态管理。

所谓动态管理笔者认为就是要实现对居民的健康状况进行随时调查，分析并予以记录。对于小区居民中出现的居民健康问题，医疗人员必须要及时进行评价，对于那些患有疑难杂症的居民还要进行会诊，要专门针对患者制定出科学可行的出行方案，在对居民健康档案管理过程中要及时跟踪检测调查居民的身体健康状况。只有这样居民健康档案的管理才能真正发挥其作用。笔者认为在管理过程中必须要实现主动管理，动态管理。

3 加强档案的信息化建设和网络连接

随着信息技术的发展，信息技术在日常生活中的应用越来越广泛。特别是在社区居民健康档案管理过程中的应用取得了良好的效果。笔者认为在今后的社区居民健康档案管理，信息化将是必然趋势。

信息技术在社区居民档案管理中的应用可以有效地提高管理效率，对于提高管理水平方便居民查阅档案都具有重要意义。在今后的管理过程中我们必须要加强网络连接，通过网络连接的手段来构建完整的社区居民健康档案的网络结构。

与纸质档案相比，电子档案查阅非常方便也不易受到区域限制，内容也非常完善，连续性有保证。通过信息化建设医疗人员无论是在什么时间，什么地点都能够及时有效地了解到居民本身的全面的健康信息，居民健康档案的信息化建设对于实现连续性地动态管理非常有帮助。

4 注重保护个人隐私

隐私权，是小区居民的基本人身权利，保证居民的隐私权是社区居民健康档案管理的必然要求。我们在档案管理过程中必须要高度重视居民隐私权的保护。笔者认为做好居民隐私权的保护工作必须要做到以下几点：一是要医疗卫生人员必须要与社区居民建立良好的关系。只有这样才能够做好健康档案的管理工作；二是要加强医疗卫生人员隐私教育，要不断告诫医疗人员要保守居民隐私，对于那些泄露居民隐私的行为将会受到惩罚。三是要建立完整的居民隐私保护制度，完善监督机制，对于泄露居民隐私的行为要进行严厉处罚。

社区居民医疗卫生事业的进步要求加强居民健康档案管理，我们在今后的发展中必须要高度重视居民健康档案的管理。本文详细分析了当前我国社区居民医疗卫生档案管理中存在的问题，笔者认为要想加强居民健康档案管理就必须要从上文提到的四个措施来办。

参考文献

[1] 王淑果.社区居民的健康档案管理与慢病防控探讨[J].健康管理，2013，（2）.

[2] 方雪照.社区居民电子健康档案管理存在的问题及对策――以普陀区桃浦镇社区卫生服务中心为例[J].上海档案，2012，（5）.

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【关键词】：社区居民；健康档案管理；特点研究

社区居民健康档案的完善应用，是建立在完善的管理系统的协调建设中的，在进行系统性的档案管理过程中，真正将内部的信息进行建立，使全面性的数据能够进行有效统计，使病人的各项检查数据能够建立起来，在今后进行提取分析过程中，能够真正将全面的数据进行对比整合，为整体的医疗事项提供了较好的帮助。

一 如何开展社区居民健康调查

(一) 特殊病症查询力度的提升

对于重点的社区内部进行有效检查、统计，真正将社区内部民众的身体状况进行科学建设，使整体性的建设标准能够不断提升，使档案管理机构能够进行完善建设，真正将特殊行的病症人群进行科学的研究，使他们的发病时间、传播途径、范围进行科学研究，并且在档案建设过程中，真正将解决问题的办法进行研究，使更加有效的医疗手段能够快速出台；通过计算机网络数据的联合建立，真正将重点的数据进行创新研究，使建设标准能够进行有效建立，使创新的记录手段与建设事项进行突破研究，真正将计算的可控技术进行不断提升。

(二) 数据延伸 治疗突破

建立科学的数据库，使建设性的健康标准能够进行有效建立，还要依赖于对数据延伸事项的研究，因为只进行数据的记录，而不进行延伸运用，在进行长期的规划建设过程中，应该将全面性的数据对比、结合、计算进行科学分析，使这些数据能够得到有效关注，并且根据与外部医学知识的结合利用，真正将数据中可用的成分进行抽离，将这些治疗当中或者并发症感染人群的特殊状况进行有效研究，把握住较好的建设标准，使内部的数据管理与外部的建设事项能够真正统一起来，真正为社会的发展、民众的健康事项提供有效的建议，在今后的长期发展过程中，应该将这些有效的建设条件进行有效运用，使更多的科学事项能够取得完善进步

二、 如何建立居民社区档案

对于我国的整体社会建设来说，把握住重点环节，使其铺设的力度不断加强，真正将系统性的建设标准进行提升，使社区居民健康档案的应用范围进行有效提升。

(一) 整体社会的健康标准的建设

对社会中的各个城市社区进行全面铺设，真正将社区居民的身体状况进行有效关注，使内部的建设标准能够对外进行有效扩散，使人民群众的身体状况受到有效重视；对先进医学科技进行有效研究，真正将我国人体状况的健康标准进行有效建立，将长期行的健康管理事项进行完善建设，真正将民众的健康事项进行研究，促进档案管理过程中的各个数据的有效对比力度，发现民众存有健康问题的情况，要进行及时更正建设，真正将内部的建设进行有效提升。

(二) 重点健康事项宣传事项研究

建立起有效的健康标准之后，国家政府根据各地不同的情况，将数据进行有效分析，将重点的健康问题进行科学宣导，使社区民众能够认识到自身健康状况的真实面；在进行长期的档案建设过程中，应该真正将特殊性的病症进行研究，将分析结果系统地建设起来，根据患者的现状对社区医院的医疗设施建设提出相应的意见与建议，根据不同地区的实际情况，真正将医院内部进行有效的健康宣传，使医院方面能够真正将特殊性的病情进行关注；在进行宣传过程中，使档案中的数据能够进行对外呈现，使民众能够认识到一些重点病症的发病细节，还有一些传染病的传染途径是哪些，使人民群众能够及时避免这些特殊病症的传播。

(三) 医疗数据的稳固建立

进行对各个范围的数据的完善建立，要将计算机档案建设程序中的各个事项研究清楚，真正将内部系统的建设与外部的统计环境进行完善建立，对于重点的事项进行有效研究，使数据对比、数据监督、数据审核等事项能够进行完善提升，真正将档案管理事项与民众的全面健康进步事项进行有效结合，在进行长期的创新建设过程中，能够将数据管理进行完善提升。

三、 档案的管理研究和使用的方法分析

建立健全社区居民的健康档案，关系到对民众身体状况负责事项的完善建立，所以档案部门应该将其管理事项进行有效捕捉与提升。

(一) 法规建设是前提

进行档案管理的重点提升就是对其建立有效的规章制度来进行约束，建立在社区居民的健康事项上来进行研究，对在保证不出现任何差错的时候，能够将系统内部的数据考量标准事项进行完善捕捉。档案部门根据现有居民的身体状况，在建立档案管理制度的时候，将内部的工作人员的管理技术事项进行关注，把握长期进行管理建设的时候遇到的困难，使管理人员在进行建设过程中能够真正将数据的完善性与真实性能够被重视起来。

（二） 落实到位是主体

管理人员在不断进行数据的统计、分析过程中，能够将细节事项进行关注，使居民的身体状况数据调查能够被关注起来，在长期的居民医疗事项调查时能够将居民身体状况的各种数据进行有效建立；并且在统计建设过程中，能够将居民的特殊身体状况进行有效研究，真正将内部的各项人员的病例完善统计，使存有严重问题的人员能够得到有效重视。

（三） 监督管理是重点

进行档案管理应用过程中，档案管理部门应该将监督事项进行完善建立，使内部管理建设的各项数据能够进行不断的统计，在统计过程中，如果出现严重的失误，监督人员就会及时进行反应，并且将审核力度进行不断提升，使整体性的建设能够得到有效地关注；对重点人员的病症进行研究，加强对预防事项的完善建立，真正将内部的建设与外部的检查审核事项结合起来，使重点的病症能够得到有效解决。

总结：

对社区居民健康档案管理事项进行有效研究，使内部的建设数据能够进行充分的建立，在进行长期的调查建设过程中，应该将重点事项进行不断改善，使科学的办法能够进行在系统中的科学分析，从而能够真正将解决问题的办法进行有效提出，真正能够为民众的健康问题进行有效解决，使社会的稳定发展能够有较好的基础呈现出来。

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1.1为医生诊断和治疗提供重要依据

医生只有了解和掌握了居民的身体健康状况、患病史、过敏史和遗传史等情况,才能采取正确的治疗措施,提高医疗服务质量,在出现紧急情况下迅速做出准确的诊断并给予及时的救治。居民健康档案详细记录了个人和家庭的健康状况及相关的危险因素, 为社区医生及转诊医院医生的临床诊断和治疗提供了重要参考依据。

1.2为广大居民节省诊断费用

由于居民健康档案详细记录了个人和家庭的健康状况, 以及病人所有的治疗过程中检查结果, 病人进行再治疗时部分结果可以作为治疗的依据, 避免重复检查。特别是病人转诊过程中, 医院可以以原医疗单位的诊治结果为依据, 减少检查项目, 节省医疗费用,减轻经济负担。

1.3为社区卫生事业资金投入提供信息基础

医疗机构通过对社区居民健康档案的疾病分类和综合研究,了解社区患病人群的特点,研究影响人群健康的因素,调整医疗保险对社区预防保健的投入,促使医疗卫生服务从单纯治病逐步走向社区家庭的预防保健,降低医药费用。

1.4为探索掌握疾病控制规律提供研究数据

社区居民健康档案的有效积累和统计分析,有利于社区医生分析掌握居民中疾病的发生、发展规律和变异情况等流行病学特征,便于诊断和处理早期发现的问题,并及时总结和发现规律性疾病,有效做好社区疾病控制工作。

2突出健康档案内容的完整性

2.1社区健康档案

主要包括社区基本资料:如社区环境、经济情况;社区卫生资源及卫生服务情况,如辖区内卫生服务机构的种类、数量、位置及其门诊、转诊、住院数统计等;居民健康状况,如人口数量、性别、年龄、职业构成、社区疾病谱等人口学资料。

2.2家庭健康档案

主要包括家庭基本资料:家系图,即用以表示家庭结构、各成员健康状况的以固定符号表示的图形资料;家庭卫生保健情况,即记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式等;家庭评估资料,包括对家庭结构、功能等的评价;家庭主要问题描述等。

2.3个人健康档案

它是社区卫生服务中最常用、最重要的档案,是社区医疗工作的主要信息及工作基础。其内容包括居民个人基本信息、健康问题记录、周期性健康检查记录、特殊检查记录、会诊和转诊记录等。个人健康档案又分为四类:普通健康档案、妇女健康档案、儿童健康档案和老年人健康档案。普通健康档案的内容包括个人健康基本状况, 如婚否、血型等, 还包括体检记录、手术史等;妇女健康档案还包括妇科检查及治疗和妇女保健;儿童健康档案包括儿童的基本资料、生病儿童的管理和儿童体检;老年健康档案主要记录老人的患病史、过敏史、遗传史和定期的身体检查表等。

3提高健康档案管理的科学性

3.1数据更新经常化

动态管理可以及时反映每一时间段居民的康复状况及追踪、随访的结果,以便及时调整治疗方案。社区卫生服务中心要在妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、健康教育等多个条线的预防保健服务过程采集临床资料,建立信息管理系统; 门诊和病房要通过“医生工作站”将每天发生的病人诊疗记录等信息录入健康档案,最大限度地保证健康档案信息的动态化管理。

3.2信息管理网络化

为了满足城镇居民医疗卫生的需求,社区卫生部门应加强信息工程的软硬件建设, 尤其是加强互联网络建设, 配备相应的设备, 对区域内的居民健康档案实行“电子化”。基于互联网技术的家庭监控和网络信息传输的巨大作用, 应以网络形式构建社区监控档案管理系统对家庭成员进行监控。还可利用计算机通信监护设备, 将被监护人的数据, 如心电图、血压等,通过网络传给社区卫生服务站, 以便监护人员进行实时观察, 从而达到远程监护的效果。

3.3管理人员专业化