医疗卫生体制范文

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篇1

半个多世纪以来，我国的医疗卫生事业不断发展，取得了举世瞩目的成就，人民的健康水平得到了巨大的提高。但是，随着社会的发展，医疗卫生服务的供给与医疗卫生服务的需求之间产生了新的矛盾，看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫，医患关系紧张已成为社会的严重问题，阻碍和干扰了构建和谐社会的进程。经过调查不难发现，我国的医疗卫生系统正面临着严重的信任危机，危机的根源是医疗卫生体制存在着弊端，而体制的弊端最终导致出现看病难、看病贵，医患关系紧张。那么医疗卫生体制的弊端是什么呢？我们怎样革除其弊端建立一个科学的、合理的、百姓满意的医疗卫生新体制呢？这是我们必须弄清和解决的首要问题。

近年来，政府有关部门为解决此类社会问题，出台政策、采取措施，做了大量的工作，例如药品多次降价、设置平价病房、建立惠民医院、开展医疗保险等等。这些政策和措施是好的、出发点和目的也是正确的，但却收效甚微，看病难、看病贵依然存在，医患关系紧张还在加剧，群众不满仍在上升。原因何在？我们不妨对这一社会问题进行认真研究、客观地分析，从中找出本质的东西来加以认知和解决。

1 医疗卫生体制全面市场化是导致百姓看病难、看病贵，医患关系紧张的根源

市场经济是一种社会经济形态，它使一切经济关系市场化，是只服从客观经济规律的客观型经济。它有自己的客观运行规律，关键是人们怎样认识它、研究它，从而掌握它、利用它，为民造福，而不是不加选择地任意运用。市场经济按照它的客观属性、依照价值规律的运行机制，通过价格的形式转化为利益机制发挥作用。利益越大，动力越大，以获取经济效益的大小来调整各方面的关系，其性质是盈利性的，目的是追求经济利益最大化。这是客观规律，不依人的主观意志为转移，只要运用市场经济，它就按此规律运行，并产生出客观结果，逐利是其唯一性。如果把市场经济用于公益性的医疗卫生事业中，那么必然导致公立医疗卫生机构追求经济利益最大化、导致其公益性消失，在公立医疗卫生机构中形成无论其医疗行为是合法、还是违法，在市场经济的作用下客观上追求经济利益成了第一位，而病人的利益则成了第二位，自觉不自觉地把病人变成了牟利的工具和条件，毫无疑问患者的利益只能是最小化。现实中公立医疗机构的大处方、收红包、拿回扣、过度医疗、虚假治疗、倒卖病人、违规收费、走穴牟利、弃病人于街头、见死不救、欠费停药、医商勾结、承包科室、欺骗患者、开单提成、暗中克扣病人药品、假劣药品、伪劣器材、药价虚高等各种各样的现象和行为层出不穷，不但给患者造成健康损害、经济利益受损，而且给国家造成大量医疗卫生资源的浪费，这已是公立医疗机构的普遍现象。国家审计署2005年的审计报告证实，北京市10家医院违规向患者多收费1 127万元。2006年国家发改委又通报了8家医院价格违法案，涉及价格违法金额达1 325.62万元。2006年北京市卫生局又公布了医院收费存在9大问题：其中自立项目收费、扩大范围收费、超标准收费、重复收费的问题最为突出。哈医大二院550万元的天价药费和深圳市人民医院120万元的天价住院费以及宿州“眼球”事件更让人们震惊，这样的事例不胜枚举。“窥一斑而知全豹”，公立医疗卫生系统的诚信、白衣天使的高尚，救死扶伤的宗旨、医疗卫生事业的公益性在市场经济的作用下正在逐渐退出社会。因此，不革除医疗卫生体制全面市场化这一弊端，政府出台再好的政策、采取再强的措施、给国民再多的医保优惠，在这样的体制面前也毫无效用，只能是再次被这一体制的弊端所吞噬。所以，医疗卫生体制全面市场化是导致百姓看病难、看病贵，医患关系紧张的根源。

2 政府主体职责的缺位是医疗卫生体制的刚性错误

我国宪法规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家应发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这充分表明保护人民健康、向公民提供医疗卫生服务和医疗保障是政府的责任。我国20年的医疗卫生体制改革实际上就是把公立医疗卫生机构推向市场，减轻政府的经济负担，变政府主导为市场主导的改革。而正是这种改革目标的偏离，损害了人民群众的切身利益，导致了医疗卫生体制改革的基本不成功。市场化的医疗卫生体制使政府主体职责缺位、投资不足，公立医疗卫生机构为了生存和发展以及自身利益的需求必然通过市场把资金的不足转嫁给老百姓，现实中公立医疗卫生机构把经济创收指标作为最重要、最刚性的管理目标，导致从患者身上搞创收，从医疗卫生服务项目中牟利就成为必然，实际上让老百姓掏钱买了政府投入的不足。市场经济的运行规则是经济效益第一，有钱才能看病，人们的健康和生命在无情的市场化医疗体制面前是那么的无助和脆弱，毫无疑问依靠市场经济保护不了人民的健康。世界卫生组织的一份报告也指出：“中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。”当前，国家要对人民健康负责的理念已是世界各国政府的共识，世界卫生组织也在《人人享有卫生保健的全球战略》中宣布：“所有国家政府对其人民的健康都要担负起全部责任”。这充分说明政府是发展医疗卫生事业的主体，有责任保护人民的健康、有责任为人民建立健全医疗保障制度、有责任为人民提供医疗卫生服务。医疗卫生事业关系着千家万户的幸福安康，生老病死又是人生的自然规律，家家、户户、人人都离不开这个规律，每一个人不一定成为科学家、企业家、政治家、但必将成为一名患者，所以通过医疗卫生服务来保障身体健康、延年益寿、提高生命质量是人生规律的必然需求，也关系着国家和民族的未来。因此，医疗卫生服务不是哪一群人或哪一特殊阶层的人独有的需求，而是全体人民均有的需求，并具有准公共产品的属性。这种准公共产品的提供是政府的责任也早已是世界各国政府的共识，只是提供的形式、方法不同而已。如古巴，一切医疗费用由国家负担；加拿大在1965年就实现了全民医保；英国政府承担了公共卫生及全民的基本医疗。可见，作为一个现代政府为人民提供多样性的、充足的公共产品是政府的职责，也只有政府才能承担起这样的重任。世界各国政府都非常重视民众的健康问题，美国对医疗卫生的投入占GDP的13.7%，德国占10.5%，巴西占6.5%，古巴占6.3%，印度占5.2%，而我国仅占2.7%，显然我国的医疗卫生投入不足，医疗卫生服务、医疗保障不到位。第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病，医疗服务显失公平。全国每年大约有1 000余万农村人口因病致贫、因病返贫。因此，政府在发展医疗卫生事业中具有不可替代的作用，只有政府主体职责到位，医疗卫生体制才能真正发挥正确的效用，从而实现人人公平享有卫生保健的目标。

3 市场经济不适用于公益性医疗卫生事业领域

首先，市场经济与我国医疗卫生事业的性质和目的不符，违背医疗卫生事业发展的基本规律。我国医疗卫生事业的性质是公益利事业，不以盈利为目的；是以保护人民健康、造福于人民为目的。医疗卫生事业的发展受社会价值规律的调整，是人与社会的发展所具有的价值的体现。因而，它的发展必须遵循公益原则、公正原则和社会效益原则，一般是通过卫生资源的分配和一系列方针政策的实施来实现的。市场经济受经济价值规律支配，它力图以更少的经济投入获得更多的经济产出，其性质是盈利性经济，目的是追求经济利益最大化。可见市场经济与医疗卫生事业在性质上、目的上、发展规律上大相径庭。

其次，市场主体不合格。市场经济是市场主体独立自主、平等进行经济活动的经济；其行为是自主自愿进行的，而不是被动进行的，这是市场经济与其他经济的主要区别点。在医疗卫生服务领域，医患双方主体之间因医方的专业性而垄断医疗信息，使双方医疗信息不对称导致患者不能在看病消费前做出正确判断。因此，患者看病消费不是自主的、自愿的、明白的消费，而是被动的、无奈的在医生指导下的消费。医疗消费又是刚性消费，有别于其他任何消费，例如人们对名牌服装可以不买、高档食品可以不吃、昂贵豪华的住宅可以不住，但是有病不可以不治。在健康和生命受到疾病威胁的情况下，处于弱势的患者在客观上、主观上都无能力维护自身的权益，在这些因素的制约下，医方单方面主宰着患者的消费权、治疗权、健康权、生命权，在市场经济利益的驱动下，患者的各项权利很难得到保障。因此医患双方主体之间显著不平等、市场主体不合格，所以医疗卫生服务领域不具备市场经济的客观条件。

最后，医疗卫生资源配置不合理。医疗卫生事业的公益性要求政府公平地分配医疗卫生资源，以使所有人民都能获得公平的医疗卫生服务。而市场经济则要求社会资源的配置通过市场来完成，市场配置社会资源是通过价值规律调节实现的。在市场机制的调节下，社会资源总是流向获利高的区域或部门，医疗卫生资源也不例外，它主要流向并集中在获利高的大中城市中的大医院和沿海较发达地区，而获利低的老、少、边、穷地区和乡镇、农村的基层医院，医疗卫生资源就非常短缺，从而导致了城乡之间、地区之间、不同群众之间的医疗卫生资源分布不均衡，卫生状况和卫生服务水平差距甚大，并有进一步扩大的趋势。因此，市场经济不能公平、有效地调配医疗卫生资源，所以市场经济不适用于公益性医疗卫生事业领域。

4 建立公立医疗卫生机构政府主导非公立医疗机构市场主导的卫生体制

首先，公立医疗卫生机构实行政府主导、政府投资、成本运行、公益服务，这是我国医疗卫生体制的主体和主要形式，它是保证人人公平享有基本卫生保健、促进社会和谐的重要基础。政府要做出科学的区域卫生规划，在省、市、县、乡、村建立健全完善的医疗卫生机构体系，这是政府保证向人民提供医疗服务的基础设施，是保护人民健康不可缺少的客观条件。在资金上政府要对公立医疗卫生机构全额拨款、投资到位，保证其正常运行和持续发展。根据国情，现阶段公立医疗机构可收取药品、治疗项目的成本费用，不许加价获取利润，这是公益性原则所决定的。随着我国经济的发展、国力的提高，医疗卫生服务将对全体人民实现完全免费应是我国医疗卫生事业发展的目标。在医疗卫生体制中坚决切断医院收入与医院利益相联系、与医护人员工资利益相挂钩的管理体制，严格执行财务“收支两条线”把全部收费上缴财政，把公立医疗卫生机构纳入政府财政预算管理，由政府财政根据预算和实际需要划拨医疗卫生专用经费。公立医疗卫生机构的职责（能）就是管理好、使用好国有医疗卫生资源，防止浪费、流失，专心做好医疗、预防、教学和科研工作，为人民提供优质的、公益的医疗卫生服务。政府主导公立医疗卫生机构能公平、合理地配置医疗卫生资源，解决在市场经济体制下医疗卫生资源分布不平衡的两极分化问题。如一面是大中城市医疗机构的先进仪器设备多家配备、重复引进，建筑资源过剩、医护人才过剩的严重浪费；另一面则是老、少、边、穷地区和乡镇、农村的医疗卫生资源相当匮乏，不但缺医少药而且医疗机构也不健全，房屋设施破旧，使城乡之间、地区之间医疗卫生资源分配极不合理。因此，政府主导就能根据社会需求、区域规划、合理布局、群众利益有效的调配医疗卫生资源，由于是公益性配置，医疗卫生资源配置于哪个区域、哪家医院都没有根本性的利益冲突，只能是政府投资群众受益、提高医疗卫生资源的有效利用率。政府还可对人力资源采取政策倾斜的方法来调控人才流动。如对在边远山区、乡镇、农村、基层工作的医护人员在经济待遇上可给予不同等级的区域经济补贴，越是基层、越是环境艰苦的区域补贴越高，当其人员离开此区域时补贴随之取消。这样，政府利用多种调控职能发挥主导作用就能合理配置医疗卫生资源、就能公平医疗卫生服务。政府主导的、公益性的医疗卫生体制就能把医德高尚、医术精湛作为从事医疗卫生职业的神圣准则，就能保证公立医疗卫生机构从组织上、制度上、责任上、医护人员的思想上牢固树立起"救死扶伤"的崇高宗旨，让这一崇高宗旨回归于社会、让白衣天使回归于人民心中，让白求恩精神在医疗卫生系统发扬光大。

其次，建立完善的医疗保障制度是医疗卫生体制的配套工程。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度还不能完全保障全体公民的基本医疗卫生保健，还不是完全实质意义上的保障制度。其制度本身没有政府提供保障的强制规定性，而是把主体责任赋予了企业单位和农民本身。当前，我国城镇人口中的下岗职工、失业人员、低保人员和大、中、小学生他们没有经济收入，企业不是困难就是关闭破产又不履行医保职责，79.1%的农村人口也没有任何医疗保障，因病致贫、因病返贫已是制约农民脱贫的最大障碍。因此，政府主导公立医疗卫生机构、建立完善的医疗保障制度是我国医疗卫生体制改革的正确方向。此体制的建立政府投资是关键、资金来源是根本，政府可通过立法向公民个人征收医疗保障税（起征点可定为月收入2600元）并实行“累进税制”增加政府财政收入，税款专用于医疗服务和医疗保障，实现对全体人民医疗服务、医疗保障全覆盖。这样资金来源充裕，取之于民而用之于民，实现家家受益、户户平安、人人健康、百姓满意。

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这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。

划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式

为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。

包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。

在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。

对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。

制度建设初期，基本服务的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务的内容。

构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系

既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。

非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用；二是在技术路线选择方面发挥导向作用；三是承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。此外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。

公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。

营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。

非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。

全面推进医药分开

按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

建立并逐步完善筹资与组织管理体制

基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。

为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。

为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。

为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。

新旧体制的衔接方式

一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。

二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。

对有关体制设计可行性的分析

对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。

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中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-181-01

2009年8月，卫生部等相关部委联合了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，实行基本药物“零差率”销售，这在一定程度上减轻了群众用药负担，但同时基层医疗卫生机构财务上也出现了收支缺口。因此，及时研究新形势下基层医疗卫生机构的补偿机制，建立稳定的补偿渠道和补偿方式，对于促进基层医疗卫生机构平稳运行发展，确保国家基本药物制度顺利实施均有重要意义。

1、基层医疗体制改革与发展存在的问题

目前在基层医疗卫生机构中基本药物概念尚未完全普及，现有基本药物供应保障制度存在缺陷，药品配送率低，基本药物质量保证体系尚未完全建立，且政府补偿配套措施难以到位，均影响到了基层医疗卫生机构实施基本药物制度的进展。实施国家基本药物制度之后，尽管药品收入的绝对数变化不大，多数还略有增长，但药品收入在财务收入中所占比重已明显下降。

2、解决基层医疗体制改革中出现问题的具体措施

2.1明确政府补偿责任，保证财政补助力度

实施国家基本药物制度后，政府对基层医疗卫生机构的补偿责任除了包括传统的基本建设、设备购置、政策性亏损和人员经费外，还应加大对基层医疗卫生机构承担的基本公共卫生服务经费以及执行基本药物“零差率”销售后药品差价的补偿力度。为了防止医疗机构过多销售药品以争取更多的财政补偿，尚需对其药品销售总量加以限制。适当调整医疗服务价格，实现服务收费合理化近年来，市场物价水平不断上涨，医疗服务成本不断增加，医疗服务价格与价值也越来越相背离。其中，劳务性、技术性收费价格明显偏低，长期低于成本的收费造成了医疗收支的亏损主要依赖药品价差来弥补。在基层医疗卫生机构实行基本药物“零差率”销售后，为能弥补医疗收支亏损，除加大政府财政补助外，还需根据物价指数、医疗成本消耗、医疗服务需求的变化等因素对医疗服务价格进行一次全面的调整，进一步提高技术型、劳务型收费在总收入中所占的比重，使基层医疗卫生机构的医疗纯收入有所增加。实施基本药物“零差率”政策能有效减轻患者的负担，但同时也会使医院收入减少，因此需对某些医疗服务，如常规检查等的价格进行调整，来弥补预期损失。

2.2 采取合理的补偿方式，实现积极的基本药物“零差率”政策

在基本药物“零差率”销售政策之下，当前的补偿方式是由政府财政直接按医院用药量给予差价补偿。采购价加批零差价的补贴实质就等于对零售价的补贴，仍然是医师药开得越多，医院得到的补偿越多，再加上价格降低刺激患者需求量增加，最终的结果是患者得到的药品超出所需，医院、药品生产经营企业、医师得到更多利益，政府财政支出更多，这就是消极的“零差率”政策。因此，应当采取更为合理的补偿方式，如政府财政对医疗机构按就诊人头补偿药品差价，从而使医疗机构获得的补偿与药品销售量无关，只与服务人数有关，这样就切断了“以药养医”的利益机制。这种“资金跟着患者走”的补偿方式，引导医疗机构以患者为中心，可有效切断医院与药品销售量的利益关系，形成一种由政府或医疗保险购买医疗服务的新机制，即为积极的药品“零差率”政策。

2.3积极推进基层医疗卫生机构综合改革，逐步完善其他配套补偿政策

积极推进基层医疗卫生机构内部的人事、财务、分配制度等方面的综合改革。在人事管理制度上，实行以竞聘上岗、合同管理为主要内容的聘用制度和岗位管理制度。在收入分配制度上，应坚决废止医务人员的工资、奖金与业务收入相挂钩，建立以岗位和职级为基础、与工作效果相联系的绩效工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收行为。同时，在国家基本药物制度下，尚需逐步完善其他配套补偿政策，如基本医疗保险对基层医疗卫生机构在住院起付线、补偿比例等方面实行特殊的优惠政策，积极引导“参保”患者到基层医疗卫生机构就医，形成“小病就医在基层、大病康复在基层”的理想格局，从而促进基层医疗卫生机构的正常运行和健康发展。

2.4创新服务模式，为人民群众提供全方位健康服务

推行全面负责、全日服务、全程照顾的“三全”服务方式。“三全”服务也就是连续性、贯通式、全方位的综合服务；24 小时值守，随叫随到的全日服务。建立居民“绿色生命通道”。与上级医院建立“双向转诊”制度，对社区中重症病人，第一时间赶到现场，通过“绿色生命通道”，不通过门诊挂号和接诊直接护送人病房。推行人性化服务。我们坚持以居民的健康为中心、家庭为单位，开展社区公共卫生服务，建立健康档案，每户有健康手册，重点人群有保健卡，全部实行计算机化管理。对人民群众特别是老年人、妇女和儿童进行了健康状况动态监测和管理，并针对特殊群体的需求提供人性化服务。天气转凉时，为输液患者备好热水袋；设置计划免疫规范门诊孩子们查体接种疫苗时，为他们备好玩具；人户寻访时，送医送药到床头。

参考文献：

[1] 姜日进，基本药物制度“进社区”的困惑与思考[J]，中国社会保障，2010（10）。

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［中图分类号］D6［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2008）10－0028－04

卫生事业是体现我国人权状况、社会经济发展水平的重要内容，关系到千家万户的健康，关系到人民群众生活的质量，其公益性已经为世界所公认。但是，当市场机制介入医疗卫生领域的时候，卫生事业的公益性及卫生事业的公共利益价值取向已经遭受挑战。在市场经济条件下，医疗卫生体制改革必然要面对追求公益与追求私益的矛盾，以及由此所带来的卫生公平、社会公平等问题。因此，在当前医疗卫生体制改革的过程中，我们需要思考的问题是，在市场机制介入医疗卫生领域的条件下，什么是医疗卫生体制改革应追求的价值取向？政府在保证和维护医疗卫生的公共利益上具有什么样的责任？政府应如何发挥作用？如何在医疗卫生体制改革中实现公共利益的有效增进与公平分配？

一、公共利益的内涵及卫生事业的公益性特性

公共利益和大众福祉一直是社会进步和文明发展的关注焦点和产物，也是一般法律所追求的基本目标，在我国努力推行依法治国、依法管理的新的历史时期，公共利益当然成为公共管理及其政策的核心价值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指谁的利益？古今中外，不同研究领域的诸多学者对公共利益的内涵作出了不尽相同的理解。英国学者边沁认为，“共同体是个虚构体，由那些被认为可以说构成其成员的个人组成。那么共同体的利益是什么呢？是组成共同体的若干成员的利益的总和。”［1］美国思想家潘恩认为，“公共利益不是一个与个人利益相对立的术语；相反，公共利益是每个个人利益的总和。它是所有人的利益，因为它是每个人的利益；因为正如社会是每个人的总和，公共利益也是这些个人利益的总和。”［2］而美国学者庞德则认为公共利益是“包含在一个政治组织社会生活中并基于这一组织的地位而提出的各种要求、需要或愿望。”［3］而按照《牛津高阶英汉双解词典》的解释，公共利益中的“公共”（public）意味着“公众的、与公众有关的”，或者是“为公众的、公用的、公共的（尤指由中央或地方政府提供的）”［4］。在这里，公众是一个集合名词，公众组成的群体可以看作是共同体。因此，公共利益与公众利益或共同体利益密切相关，它是一个与私人利益相对应的范畴。同时，也必须看到，共同体利益不一定是公共利益，公众利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一个不特定的群体，这种不特定的群体具有开放性，即“任何人可以，不封闭也不专门为某些个人保留”。这种“公共性”原则意味着只要大多数不确定数目的利益人存在，即属于公益。所以，公共利益就是能为一定社会群体中不确定的多数人所认可和享有的利益。

公共利益的内容相当广泛，涉及到社会生活的方方面面，凡是与人们生活有关的，能够为多数人共享的领域或范围，公共利益都可能存在。其中，医疗卫生事业就是一项重要的内容。世界上几乎所有的国家都强调其卫生事业的公益性，更有甚者将其视为一种福利事业，免费或者低价向全体公民提供。承认医疗卫生是公益性事业，追求公共利益已经成为医疗卫生事业发展与改革的基本价值取向。医疗卫生服务乃国民维持正常生存所必需，也是社会经济可持续发展的客观要求。其公益性主要表现在两个方面：一是医疗卫生活动具有明显的正外部效益，如公共卫生问题，尤其是传染性疾病的预防与治疗，受益者不仅仅是病患，全体社会成员也会因其而共同受益；二是医疗卫生活动可以增强国民的身体素质，从而为社会创造更多的物质和精神财富。“身体是革命的本钱，健康是财富的源泉”，国民能否有健康的身体素质与整个国家的繁荣富强息息相关。医疗卫生不仅具有促进个人发展的本体功能，同时具有促进社会发展的社会功能。因此，医疗卫生事业不仅是一种保证和实现个人利益的活动，更是一个国家和社会为了实现和保障社会公共利益的基本途径。所以，医疗卫生事业的发展与改革必然包含着符合公共利益的基本价值观念和行为规范要求，医疗卫生的目的必须符合国家与社会的共同利益，代表着整个社会和公共的要求与利益，而不是任何个人或者集团的利益。改革在本质上是关系大多数人利益的公共性问题，其制定和存在的理由是对公共利益进行合理有效的选择、分配和调节。因此，改革必须以公共价值为基础，以公共利益的实现为其效果的衡量标准，确保公共利益的增进和合理分配是改革的最终归宿，尤其是关乎民生的医疗卫生体制改革。

二、医疗卫生体制改革中公共利益价值取向的偏离

在我国医疗卫生体制改革的进程中，市场机制介入医疗卫生领域已成为不争的事实。市场机制的介入，意味着公共利益的主要的和现实的物质表现形式――医疗物品与医疗服务的供给和提供的模式发生了变化，也意味着公共利益的实现方式发生了变化。在计划经济体制下，医疗卫生活动的公共利益是利用政府的强制机制，通过由政府垄断提供医疗卫生服务来实现的。在政府垄断提供医疗卫生服务的背景下，医疗卫生服务被界定为纯公共物品，政府既是医疗卫生的举办者，又是管理者，通过医疗卫生活动追求公共利益是政府的责任。由于政府本身就是为了实现公共利益而建立的行使公共权力的组织，它主要使用纳税人的钱来举办医疗卫生事业，它所提供的医疗卫生经费主要来自于公共财政。这样，医疗卫生活动追求公共利益就成为一个必然结果。但是，随着社会主义市场经济体制的建立与完善，政府与市场、政府与公民社会的关系发生了变化，这种变化必然引发政府与医疗卫生关系的变化，并对医疗卫生体制改革的公共利益价值取向提出挑战。

从我国医疗卫生体制改革的实践中，我们可以发现医疗卫生体制改革并没有起到实现社会公共利益，没有实现其追求的公共性目标。医疗卫生服务出现严重的两极分化，公平性大大降低。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》指出，从总体上讲，医疗卫生体制改革是不成功的。国家卫生部副部长、党组书记高强表态“不能把医疗服务变成牟利的工具”，事实上是对医疗卫生体制改革偏离公共利益取向，呈现商业化、市场化倾向的批判。我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离主要表现为：

1．政府财政投入不足，群众医疗负担增加。公共利益的实现需要相应的政府财政予以保证，我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离与政府卫生财政投入的逐年减少密切相关。高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％，这使群众承受了更多的医疗负担。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10％，其中的80％～90％由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45．6％（2003年）。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府投入占56．3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），都大大高于我国的水平。政府卫生支出的减少必然伴随着群众卫生支出的增加。据统计，1980至2000年间，尽管卫生总费用在增加，政府对卫生的投入绝对量也在增加，但是卫生费用的结构却发生了很大的变化，政府卫生支出占卫生总费用的比重由36．4％下降到14．9％，居民卫生支出所占比重却由23．2％上升到了60．6％。2006年卫生总费用中，政府预算卫生支出1778．9亿元，仅占18．1％；社会卫生支出3210．9亿元，占32．6％；居民个人卫生支出4853．5亿元，占49．3％。据世界卫生组织2000年的调查，在191个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188位，即倒数第4位［5］。

2．卫生资源配置不公平。市场机制介入医疗卫生领域，必然鼓励对效率、效益和多样化的追求。这种追求在提高医疗质量和效益的同时，却给实现卫生公平带来了新的问题。在市场介入的条件下，追求私益与资本的寻利性将会使卫生资源的配置形成有利于追求利润的态势，卫生资源将会流向那些能够给医疗卫生服务提供者带来最大化利润的地区、群体和个人，从而在地区之间、医疗卫生机构之间、个人之间造成卫生资源配置的不公平和医疗卫生事业发展的不均衡。我国政府将“人人享有卫生保健”作为医疗卫生体制改革的基本目标，而人人享有基本医疗卫生服务的一个重要着眼点是促进公平。然而，实践中的医疗卫生体制改革却背离了这一价值目标。从城乡来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市（北京高达85％），城市卫生资源的80％集中在三级甲等医院。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1．35倍，到了2000年，这一数字上升到3．63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而贵州为8．43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大。2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27．68元。

3．医疗卫生保障严重不足及享有不公平。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。48．9％的人该看病而没能看病，29．6％的人应该住院而未能住院。一些贫困地区因病致贫、因病返贫占贫困人口的2／3。2006年，中国社科院的《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65．7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1／4的受访者因为无力支付医疗费用而弃医。改革开放以来，在农村，随着农村合作医疗的衰落，绝大部分农村居民失去了社会医疗保障，变成了完全的自费医疗者。而在城市不同收入人群医疗保险覆盖方面，高收入者覆盖面极广，低收入者覆盖面极窄，医疗保障成为“富人的俱乐部”，公平性大大降低。

4．公立医疗机构公益性质淡化。在市场介入医疗卫生领域的条件下，医疗卫生活动不再必然导向公共利益。在市场领域，市场运作机制是由市场主体通过自主自愿机制追求私益，追求私人利益的满足和利润的最大化是市场活动的内在法则。只要资本选择提供具有私人物品属性的医疗卫生产品或医疗卫生服务，并按照市场机制进行运作，资本的寻利性就会自觉地通过医疗卫生活动追求私益和利润的最大化。这必然导致医疗卫生领域中出现追求公益和追求私益的矛盾，医疗卫生活动也难以必然保证其公益性。政府设立医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。据统计，我国95％的医院是公立医院，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，导致某些公立医院公益性质淡化。

三、政府责任与医疗卫生体制改革中的公共利益

古希腊哲学家亚里士多德在《政治学》一书中指出：“依绝对公正的原则来判断，凡照顾到公共利益的公众政体就都是正当或正宗的政体；而那些只照顾统治者们利益的政体就都是错误的政体或正宗政体的变态（偏离）。”［6］法国启蒙思想家卢梭也提出，建立于社会契约之上的国家和政府乃是一种公共人格，其活动的意志是一种“公意”，这种公意反映了全体人民的共同利益；政府应该为实现公共利益而存在，公共政策必须服务和增进公共利益，这是对政府行为最基本的约束性义务和责任［7］。在对国家事务、社会事务、行政事务等方面进行管理的过程中，政府的基本任务就是处理个人与集体、不同社会集团、不同社会阶层之间的关系，寻找在多元的利益冲突中的共同基点――公共利益。由此可见，公共行政权力与公共利益密切相关，政府行使公共权力的根本目的就是使社会公共利益实现最大化，并对公共利益进行公平、合理的分配。政府是公共利益的天然捍卫者，公共利益是政府存在的宗旨和归宿，公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程。对公共利益的追求，使公共行政获得了公共性，也使政府获得了存在的合法性，因此，维护和增进公共利益是政府的基本责任。这一点，在医疗卫生体制改革中显得尤为重要。

上世纪70年代后半期以来，西方各国公共管理领域掀起了一场声势浩大的“新公共管理”运动。“新公共管理”作为一种思潮与实践模式，它强调使用私人部门管理（工商管理）的理论、原则、经验、方法和技术，引入市场竞争机制，注重结果或绩效管理而非过程管理，提倡顾客导向和改善服务质量。在新公共管理理论的引导下，市场的势力再度抬头，政府在凯恩斯观点时期的成长和作用受到高度质疑和批评，解除管制、减少政府干预、扩大市场作用的改革在世界范围内的各个公共管理领域扩展，医疗卫生领域也不例外。在全球行政改革浪潮的影响下，我国政府管理医疗卫生事业的职能和角色发生了变化。政府角色和作用的转变是与“解除管制”、“市场化”以及“质量和效率”等概念联系在一起的。政府减轻了对公共医疗卫生的直接控制，从对医疗卫生的微观管理转变为宏观调控，即由医疗卫生事业的举办者向医疗卫生的管理者转变，政府通过一系列政策手段来实现对医疗卫生的监督与管理，减少对医疗机构的财政、人事等方面的管制，以市场力量取代政府干预，将更多的权力下放给医疗机构，赋予它们更大的管理弹性。

我们在肯定改革带来的优势的同时，应该把更多的目光关注于它所产生的负面影响，即当前的一些改革措施在一定程度上不利于维护公共利益。这不仅仅表现在以市场化方式运作医疗卫生事业，也体现在政府对医疗卫生经费的投入以及对社会弱势群体的医疗保障方面。从许多国家以市场化改造医疗卫生体制的改革来看，一个主要的出发点就是缓解政府的财政压力。但是，以市场化为指导的医疗卫生体制改革，在减轻政府财政负担的同时，却有可能使政府推卸或转移应有的责任；在提高效率和效益的同时，却有可能忽视社会弱势群体的公平。这一切必将损害社会的公共利益，并最终使政府失去其存在的合法性。在医疗卫生体制改革的过程中，政府具有维护和增进社会公共利益的重要责任。公共利益的增进与实现不能单纯依靠自由市场原理，“看不见的手”的假设并没有揭示公共利益的本质，也不可能自动导致公共利益的实现。现代经济学原理已经表明，由于存在外部性、信息不对称以及自然成因，“对个体来说是妥善的行为，有时对整个国家来说却是愚蠢的事情”［8］。也就是说，单纯依靠市场机制不可能维护和实现卫生事业的公益性，在一定的场合中它甚至会失效，为此，政府必须在医疗卫生体制改革中承担维护公共利益的重任，确保公共利益的有效增进与公平分配。

四、医疗卫生体制改革中公共利益有效增进的制度安排

医疗卫生体制改革中公共利益的实现，政府负有不可推卸的责任，但是这并不意味着政府是公共利益的唯一维护者和分配者。现代政府“治理”理念也显示，政府不是公共利益唯一的维护者和提供者，非政府组织和公民的参与同样可以有效增进公共利益。在医疗卫生体制改革中，为了维护和增进社会公共利益，坚持公共利益的价值取向，必须加以全面考虑，综合治理。

1．在改革目标上，政府不仅要追求效率，更要追求社会公平与正义，把维护公共利益，保障社会公平作为基本职责。台湾学者萧武桐说，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他将公共行政的“公共哲学”概括为三层含义：一是在民主制下为公共利益服务，以公共意志与公共价值为行政决定的论证；二是行政裁量权的公众取向；三是为提倡公平观念的公共行政理论［9］。因此，从性质上分析，政府改革的目标只能是公共利益。在医疗卫生体制改革中，政府虽然不应垄断医疗卫生资源与医疗卫生服务的提供，但是，政府维护与增进公共利益、保障社会公平的传统责任和职能是不能放弃的。特别是市场机制介入医疗卫生领域的情况之下，更需要政府发挥有效作用，保障社会公共利益，并对社会公共利益进行合理、公正的分配。这种有效作用的发挥，首先，表现在要坚持卫生事业的公益性，保证卫生经费投入，保障社会中的弱势群体获得平等的就医机会，人人享有初级卫生保健，为社会其他管理主体提供制度化的途径，以及通过评估制度、财政制度以及宏观的政策调节实现社会统一性。其次，政府要以身作则，通过改革，逐步建立公正廉明、办事公道、勤政为民、公开民主、高效运作的政府机构，以便在全社会中树立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社会积极开展以社会公德和公共生活伦理为核心内容的教育，开展遵纪守法教育，加强法制建设。

2．建立完善的监督机制。在医疗卫生体制改革中，一个重要的方面就是市场机制进入医疗卫生领域。在市场条件下，更多的权力从政府转移到具体医疗机构和个人手中，更多的民间资本、非政府组织、营利性组织进入医疗卫生领域。显然，医疗卫生领域内的分权与放权在提供给医疗机构和个人更多的选择性、灵活度的同时，也加大了差异性和多样性；更多的民间资本的介入在缓解卫生投入不足的同时，也因为资本的寻利性而不可避免地带来对利益和利润最大化的追逐。因此，为了保证卫生事业的公益性，应建立完善的监督机制。首先，建立对政府运行的监督机制。在理论上政府应该有效增进和公平分配公共利益，但在实践中又并不必然地反映公共利益。因为政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性会扭曲改革的公共利益取向。政府的扩张性自利，不论是政府官员个人的自利，还是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是违法的，因此必须建立对政府运行的监督机制，否则公共行政权力会产生异化，卫生政策的公共性会大大弱化，政府会变质。其次，建立对公共医疗卫生机构运行的监督机制。在鼓励社会资本进入医疗卫生领域的同时，对医疗卫生机构的权能要进行必要的限制，政府对医疗卫生机构的监督与指导不能因市场的介入而弱化。如政府要对进入医疗卫生领域的社会资本进行必要的监督，防止资本的寻利性造成对公共利益的损害。

3．发挥非政府组织、公民社会的作用，建立公共利益实现中政府与社会的合作机制。现代国家，公共利益仍是政府政策的核心。根据现代治理理念，政府与其他组织的运行逻辑是“以谈判为基础，强调行为者之间的对话和协作以便更好地提供公共物品和服务来促进公共利益更好的实现”［10］。因在实现公共利益方面，不仅市场会失灵，政府同样会失灵，多元化的网络管理体系会促进公共物品和服务的优质供给与公共利益的更好实现。首先，建立公共利益表达机制。公民社会要求通过公共利益表达机制使政府的行为符合公共利益，政府权力必须以保障公民权利为基础，以关注社会需求和民意诉求为起点。这就要求建立和完善利益表达机制，以充分了解不同社会利益群体的不同利益需求，并在意见综合和决策中加以协调，形成有利于公共利益实现的公共政策。因此，改革应广泛听取并充分尊重各利益的相关者的意见和建议，确保公共利益真正体现民意。医疗卫生体制改革关系到公众切身利益，吸纳民意进入政府公共决策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保证医疗卫生体制改革符合公众利益。造成医改“基本不成功”因素是多方面的。但有一点必须看到，那就是当初的医改方案基本是几个相关部委“闭门造车”的结果，缺乏公共利益的表达机制。其次，建立政府与社会共同参与的公共利益实现机制。公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程，在实现公共利益最大化的社会管理过程中，反对国家一元中心，强调发挥民间组织、非政府组织、非营利组织、企业组织的作用，建立政府与社会共同治理的伙伴关系，实现合作行政。市场失灵、政府失灵和非政府组织失灵的共存表明，在实现社会公共利益的活动中，仅有市场，或仅有政府，或仅有非政府组织都是不够的。应充分发挥政府、市场和非政府组织的作用，建立新的公民与政府、市场之间的联系与交往方式，寻求政府、市场和非政府组织在实现公共利益过程中的协同，建立公共利益实现的多中心体制和互补机制。在医疗卫生体制改革的过程中，我们不仅要发挥政府维护和增进公共利益的作用，更要发挥企业组织、非政府组织等社会力量在实现公共利益中的作用，建立政府与社会互动的公共利益实现机制。

参考文献：

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［7］［法］卢梭．社会契约论［M］．何兆武译．北京：商务印书馆，1996，135．