精神科医师总结范文

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本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，毕业考核要分别完成30克小白鼠腹主动脉的端－端吻合，颈内静脉、颈总动脉端－侧吻合，另外附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，有能力完成三项者可获北京天坛医院颁发的yasgil亲笔签名的培训证书，手术是在显微镜下利用显微器械在直径不到一毫米的血管断端吻合6～10针，还要保证解剖和功能的完整。自培训以来三项过关率不及50％，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了天坛医院颁发的培训证书。

本人进修期间还与新医继续教育办和护理部联系，使我科一名护士顺利进修，期间共同学习、协作，为回来提高科室工作、加强医护协作打下了基础。还从进修医院带回许多书籍资料，手术录像及最新的神经系统解剖光盘，为我科室医护人员学习提供了丰富的资料。

但是由于时间较短，要学的知识太多，以前在我院见到的病种较少，所以感觉收获还没有预计的大，感到还有更多需要掌握的还没掌握，回来后要不断巩固收获的知识，努力学习使自己有更大的提高。通过这次进修学习使自己在神经外科疾病的理论知识、诊断治疗及手术技巧上均有了明显提高，更重要的是视野的开拓，思维的拓宽，理念的转变是我最大的收获。

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 ***同志，新余第二医院精神科护士长，作为精神科的护理领头人，她带领精神科的全体护士设身处地的为病人着想，脚踏实地的为病人提供安全、真诚、细致入微的服务。做到急病人之所急，想病人之所想，谋病人之所需，尽自己所能最大限度满足病人生理、心理和社会的合理需要。在此岗位上一干就是十几年，在院领导的正确指导和大力支持下，取得了一定的成绩，也赢得了病人、家属及社会各界的好评。2007年和2009年被评为新余市优秀护士。

精神科护理工作是一个极普通且平凡的工作，但它具有护理和管理的特殊性。***同志以前是一名综合科护士，没有学过精神科护理学，更不懂精神科护理管理，为了管理好精神科护理，2004年由医院派往江西省精神病医院进修学习。当时她的女儿在读高中，丈夫在深圳，但她毫不犹豫地接受了任务，进修期间，女儿只好住校。通过进修学习，她掌握了精神科的管理及护理的相关知识，大大提高了自身素质，对精神科的护理管理起了非常重要的作用。

一、在护理管理方面：精神科属于一个特殊的科室，因为精神病人存在认知、情感、意志行为等方面的障碍，随时都有可能发生自杀、自伤、冲动伤人、毁物、外逃等暴力行为。虽然在管理上建立了一系列的安全管理制度，但意外情况还是会发生的。如：2009年10月3日在开放病人时，***发现一男病人突然逃跑，立即追过去，当时病人已攀爬到3米多高的围墙处纵身跳下，她也毫不犹豫地跟着跳下去，直至追到病人时，才感到右腿疼痛肿胀厉害，脸上、手上和身上多处摔伤，后住院治疗诊断为：右大腿软组织挫裂伤。事后有人问：“那么高的围墙，你怎么敢跳下去？”她说：“当时只是担心病人的安全，一心想把病人抓住，其他的什么都没想。”

为了提高护士的积极性，她制定了精神科护士考核制度并认真落实、检查，每月对护士进行全面考核一次，考核结果直接与奖金挂钩。这样大大提高了护士的积极性和主观能动性，使精神科的护理质量有了很大的提高。

二、在护理学习和提高方面：多年来***同志一直努力学习、钻研精神科护理的理论和专科护理操作技术，另外经常组织讲课、考试，使全科护士的专科护理水平上了新的台阶，提高了全科的护理质量和服务水平。2009年她带领的精神科被评为全院护理质量优秀单元和护理服务先进科室。2008年以来她一直承担着新余学院医学护理系精神科护理学的教学任务。得到了学校师生的广泛好评。

在护理研究方面：她积极撰写护理论文，其中的《酒精所致精神障碍病人护理探讨》于2008年在《中外健康文摘》第5卷第9期发表。

三、在护理工作方面：十几年来她虽为护士长，但不管什么事情都是以身作则、身体力行。精神病人很多生活懒散、缺乏自理能力，需要护士督促、协助和帮助料理。2006年省运会在我市召开，为整顿市容市貌，救助站和公安部门先后将50余名流浪乞讨、无人监管的精神病人送我院收容治疗。病人个个蓬头垢面、臭气熏天，身上发出恶臭味，***就带领护士帮他们理发、洗澡、更衣、喂饭。有一次给一个病人喂饭时，病人突然发生冲动行为，朝她头上、身上猛击数拳，打得她鼻青眼肿。她并没有责怪病人，因为她理解病人是因紧张、恐惧、害怕所致，仍然一如既往地用爱心温暖着病人。救助站的护送人员看了感动地说：“胡护士长，像你这样不怕脏、不怕累的人现在很少了。”而三招只是淡然地说：“这些病人是社会的弱势群体，更需要我们的关心和帮助，我是心甘情愿帮助他们的，这也是我们的工作。”***同志是这样说的，也是这样做的，对每位病人她都尽心尽力去照顾他们，时刻注意并保护他们的住院安全。她经常巡视病房，观察病人病情、及时发现病人的病情变化并给予处理，防止意外事情发生。很多精神病人合并躯体疾病且被精神症状所掩盖。例如：有一次正当她帮助病人生活料理时，发现病人正捂着肚子，经过仔细观察，病人被诊断为肠梗阻，并及时得到相应的处理。还有一次，她晚上巡查病人时，发现床边有咖啡色的呕吐物，及时通知医生，经检查发现病人为上消化道出血，避免了发生大出血。这类事情很多很多……同时，她还经常与病人聊天、谈心，了解病人的心理需求，给予病人合理的帮助和精神上的支撑，很多病人都亲切地称她为“护士长妈妈”。正因为她对工作的严肃认真和对病人真挚的爱，多年来精神科在护理上未发生重大的护理差错、事故。

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1急功近利：患者入院后，为了使患者尽快恢复，以及避免给病房护理带来不利影响、及满足家属的要求，不按治疗原则，不去根据患者发病情况、躯体情况、既往用药情况等，一些临床医生只根据临床经验采用大剂量快速疗法，大量用药及效果不佳突然换药，造成患者一些不适应，掩盖了精神疾病的疗效，如有精神科药物过敏者这样后果不可想象。

2谨小慎微：目前医疗市场环境及人们维权意识的增强在某些方面束缚了精神科的医学发展，害怕承担医疗风险，医生为了保护自我，步步自封，小心谨慎有余、魄力不足，很可能失去了一些最佳治疗机会。

3一些普通医生很少甚至没有机会参加各种学术活动及培训。特别是基层医院，信息不够灵通，医院经费不足，阻碍了医生业务知识的更新和发展。他们有着一定的经验，长期以来仍按着常规的治疗方法，接受新知识少，没有看到精神科快速发展，没有达到安全、快速、无痛苦的全程治疗宗旨。

4竞争意识不足：精神科属于专科医院，相对来说竞争没有那么激烈，但是医疗市场开放后，不为自己储备到时即将被淘汰。特别是随着医保政策的改革，人们就医渠道的增多，对那些毫无特点而言的精神科医院或病房将面临生存考验。

5治疗上先紧后松，急性期后病情没有完全缓解即对治疗松懈下来，使患者疗程人为加长，甚至误了最近治疗时期。 6对一些复发病人放弃治疗，认为无治愈可能，在心里轻视愈后，故在治疗上不予重视。

7忽略团结协作精神，不能互相补拙。周边知识缺少。

8 不能达全程治疗，对出院患者不能跟踪治疗。随访在一定程度上增加疾病复发的可能。

9在精神科医学生培养上较同期医学生录取工作中人数少、培养范围小，拔尖人才少。

10在市场经济大潮下，初入社会的年轻医师容易出现心理冲突，他们从医学院校毕业后未分到理想的医院从事内、外、妇、儿等科一展宏图，认为精神科没有干头，当理想与现实发生冲突时，可能会出现失望、痛苦、焦虑等情绪反应感到大材小用，多数人有过跳槽、调动念头，在当今社会工作调动并非易事，年轻人受到挫折后加重了矛盾情绪，影响了工作，相当一部分人抱定在精神科“混下去”的想法，专研业务的劲头明显不足，势必给临床工作带来不利影响，一些精神科毕业生不愿到基层医院工作，嫌弃待遇低，不能为地方医院带来活力。

11医生不能根据患者的实际情况、病程、自身条件循规蹈矩，患者精神症状不能尽快稳定下来，给病房管理带来麻烦，甚至造成医疗纠纷，给医院带来不良声誉。

12随着国家对医疗市场的大量投入，及人们的需要，精神科医生比例非常小，他们面对大量的病人及繁重的工作量及心理压力，这样一定程度影响了治疗的质量，同时焦虑烦躁等情绪也可能影响工作。

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1.1 资料来源 12例病例均为2001年1月至2011年1月在我院住院的诊断为该病的患者，经主任医师、副主任医师、主治医生各1名，按照CCMD3中的肝豆状核变性所致精神障碍的诊断标准，诊断成立的病例。

1.2 一般资料 12例中男9例，女3例，年龄10~45岁，平均(19±4.3)岁；病程在1年以下者7例，1年以上者5例，平均病程(4.0±1.5)年。婚姻状态：已婚5例占41.6%，未婚7例占58.4%。职业：农民5例占41.6%，工人和干部各4例，3例，分别占33.4%，25%。文化程度：文盲3例，小学2例，初中3例，高中2例，大专以上1例。有阳性家族史者1例。

1.3 在确诊之前的诊断 为精神分裂症的7例，情感障碍2例，人格障碍1例，其他器质性精神病2例。

1.4 体征 肌张力增高12例次，KF环阳性12例次，吐词不清10例次，共济失调9例次，震颤10例次，流涎5例次。1.5 精神症状 有感知觉障碍，其中幻听6例次，幻视和感知觉综合障碍各2例次，思维联想障碍5例次；思维内容障碍：其中关心妄想7例次，被害妄想6例次，夸大妄想4例次，被控制感3例次，嫉妒妄想2例次，思维逻辑障碍1例次；情感障碍：强制性苦笑3例次，欣快5例次，易激惹4例次；动作行为障碍：兴奋躁动5例，表情呆滞活动减少3次，作态2例次；轻度智能障碍7例次，人格改变6例次，无自知力11例次。

1.6 辅助检查 铜蓝蛋白异常12例次，肝功能异常(主要为

转氨酶增高)8例次，B超示肝硬化4例，肾功能异常3例次。

1.7 精神症状的治疗及疗效 利培酮片(维思通)5例次，治疗剂量2~4 mg/d；使用奋乃静片4例次，治疗剂量8~24 mg/d；奥氮平片3例次，治疗剂量5~15 mg/d，合并兴奋躁动者给予氟哌啶醇针5~10 mg肌内注射。出院时疗效：显进7例，好转3例，无效2例。

2 讨论

肝豆状核变性以肝病变症状及神经症状为主者较多见，而以精神障碍为首发症状者仅占1/5~1/4［2］，临床上易被误诊。通常因精神科医生对肝豆状核变性的认识不足而致。另外肝豆状核变性的精神症状大多复杂多样，类似于功能性精神病的症状，容易混淆，而精神科医师在临床工作中往往只注重精神检查，忽视体格检查和实验室检查，这样容易造成本病的误诊。因而有人曾建议在精神科专科医院将血清铜蓝蛋白的测定列为常规检查。

文献报道肝豆状核变性出现精神症状的类型主要有情感障碍、智能障碍、人格改变、精神运动性兴奋或抑制、妄想和幻觉、痉挛发作食欲异常亢进等［3］。本组资料中大多数患者有幻觉、妄想、情感障碍、智能障碍、人格改变、行为异常等症状，且症状内容丰富，部分为精神分裂症的核心症状，这与文献报道基本一致，未发现痉挛发作、食欲异常亢进、意识障碍的病例，这与我们收集资料的局限性有关，但是本组资料中发现有两位患者有感知综合障碍，这是目前文献报道中没有报道的。

本病精神症状的治疗可根据精神症状选用锥体外系副作用较少的抗精神病药，如奥氮平、维思通。同时给予驱铜、青霉胺治疗后精神症状消失或明显好转，生活能够自理，表明治疗越早，脑损害越轻，预后越好。

参 考 文 献

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一、精神病患者督导管理

截止2019年7月2日全镇发现重性精神病患者176例，在管x例、死亡x例、失访x例。

督导管理是精神病防治工作的重点，除了通过电话对病人进行服药指导和督促外，还定期组织人员到病人家里和监护人进行面对面沟通交流，指导病人进行治疗和服药。病人服药情况的督导管理，由村卫生室人员负责其所属区域内的精神病病人督导及定期进行随访，有效地提高了病人的服药依从性和随访配合度。

二、对村精神病防治工作检查和指导

中心加强对精神病病隔发现和督导情况检查力度，根据制定的考核办法和标准，每季度开展一次对村医的日常督查，每半年开展一次评分考核。病人服药情况管理方面，首先组织对乡村医生进行督导培训，对辖区的每一例新入项病人，中心工作人员都带领乡村医生到病人家中给他们进行现场指导。

三、存在的问题与不足

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我县15岁及以上人口数约115万人，经过前一阶段的摸底调查和建档立卡，截止年4月20日，全县纳入重性精神疾病管理的患者共有3569例。管理率为31%，离目标任务相差甚远。因此，本次调查的检出患者数（包括已纳入管理的患者数）不得低于辖区内15岁及以上人口数的4‰，争取最大限度的发现和管理重性精神疾病患者，提高管理率和治疗率，降低其危险行为的发生率。

二、调查对象和病种

调查对象为所辖区域内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会功能严重受损的一组精神疾病。主要包括有（1）精神分裂症、（2）分裂情感性精神障碍、（3）偏执性精神病、（4）双相情感障碍、（5）癫痫所致精神障碍、（6）重度精神发育迟滞。

三、工作步骤

（一）年5月11日

开展调查人员集中培训。

（二）年5月14日——5月31日

1、各乡镇（社区）医疗机构要以村小组、企事业单位、居委会为单位，利用《行为异常人员线索调查问题清单》逐一开展走访调查。

2、发现未纳入管理的疑似精神疾病患者要及时将患者基本信息登记到《重性精神疾病线索调查登记表》，对诊断明确，能够出具专科医院诊断证明的患者可直接填写登记表的9——10项，但同时要收集诊断证明复印件。

3、收集整理资料，于年6月1日之前将《重性精神疾病线索调查登记表》的纸质资料和电子表格上报县精神病医院精神疾病社区防治科。要求登记表以村、居委会为填报单位。

（三）年6月1日——6月20日

县精神病医院根据收集的信息制定复核诊断方案，安排精神科主治医师或有5年以上临床诊疗经验的精神科执业医师开展现场复核诊断工作，完成《重性精神疾病线索调查登记表》的诊断和诊断复核并签名。

（四）年6月21日——6月30日

各乡镇（社区）医疗机构精防人员对县精神病医院确诊的患者完成《个人基本信息表》及《重性精神疾病患者个人信息补充表》；在患者家属签署网络知情同意书后，录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统和省基层卫生管理信息系统，并按照国家基本公共卫生服务规范进行管理。

（五）年7月1日之前

县精神病医院负责收集整理资料，并按要求向市卫生局疾控科报送此次摸底调查工作情况。

（六）注意事项

1、严格复核诊断，患者逐一建档

县精神病医院精神科医师在复核诊断病人时，应严格按照《中国精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD-3）》和参考《国际疾病分类（ICD-10）》的相关标准，结合其既往病史、精神检查、体检和辅助检查等进行诊断。基层医疗卫生机构对筛查出的确诊病人，要按照《国家基本公共卫生服务规范（）版》的要求，为患者建立健康档案并定期随访管理。

2、讲究方式方法，体现关爱服务

在开展摸底调查工作时，要对广大群众大力宣传精神卫生健康教育知识和国家基本公共卫生服务逐步均等化的方针政策，做到单位知情同意、个人知情同意和调查对象自愿。

3、个人信息保密

在工作中要注意保护调查对象隐私，调查所得的个人资料必须严格保密，不得通过QQ、电子邮箱等方式进行网络传输病人信息，由专人负责妥善保管。相关信息不得向无关人员透露。

四、组织管理

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随着医学模式的转变，综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。精神科的工作重点是在综合医院开展临床、教学和科研工作，为院内各临床科室所遇到的精神医学问题提供会诊、咨询和协助处理，开展会诊—联络精神病学工作。为总结这方面的工作经验，现就我院2006年9月—2009年4月临床各科邀请精神科会诊220 例患者的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年9月—2009年4月，我院临床各科邀请精神科会诊的患者220 例，其中2006年9月—2007年9月71 例，2007年9月—2008年9月88 例，2008年10月—2009年4月61 例；男94 例(42.7％)，女126 例(57.3％)；年龄分布：＜20 岁10 例(4.54％)，20～29 岁24 例(10.91％)，30～39 岁17 例(7.73％)，40～49 岁36 例(16.36％)，50～59 岁58 例(26.36％)，≥60 岁75 例(34.09％)。

1.2 方法

会诊后患者的诊断采用(CCMD3)诊断标准。用SPSS软件对会诊患者的来源科室、要求会诊的原因、年会诊率比较、原发病构成比、会诊后诊断及治疗情况等进行分析。

2 结 果

2.1 申请科别分布情况

(见表1)表1 申请科别分布（略）

2.2 原发疾病构成(见表2)表2 220 例精神科会诊原发疾病构成（略）

2.3 申请理由

申请会诊的科室邀请会诊的理由见表3。表3 会诊理由（略）

2.4 精神障碍构成

邀请副主任医师以上职称的精神科医生会诊，采用CCMD3诊断标准，会诊后精神障碍的诊断结果见表4。表4 经会诊确诊的精神障碍（略）

表4所示，综合医院邀请精神科会诊中最常见的精神科诊断为脑器质性精神障碍、躯体疾病伴发焦虑抑郁及精神障碍、神经症(焦虑障碍、躯体形式障碍)、失眠症，其次为原有精神分裂症伴发躯体疾病、创伤后应激障碍、癔症、抑郁障碍、药物中毒等，也有暂无精神症状无需处理者及一些非精神科疾病和需要观察、暂无法明确诊断者。内科心血管疾病多见的有焦虑障碍、抑郁障碍，这些患者往往以心慌、胸闷、胸痛、气紧、心烦等心血管系统症状住院，经各种相应的检查未发现器质性证据，才考虑有精神方面的问题而要求会诊。这些患者绝大多数可追溯到一定的心理因素与症状明显有关，或可以查到焦虑、抑郁的心境，只不过是躯体症状掩盖了动机的冲突而已。临床各科疾病引起心理反应者当然不止会诊例数，只是因为情绪障碍的严重程度较轻，未影响患者的社会功能，或因主管他们的医生未引起足够的重视而已。神经内科以脑器质性精神障碍为多，急诊科被诊断为惊恐发作、急性应激障碍及药物中毒较多。请2次以上会诊的17 例，最多的1 例共请会诊5次。

2.5 会诊处理

220 例住院会诊患者，通过精神检查发现，多数患者需精神科医生进行药物治疗和心理治疗干预，常用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药物等治疗。对器质性疾病伴发精神障碍者，其症状轻微，又不影响诊断，一般建议对症处理，适当辅以小剂量抗精神药物、抗抑郁药治疗及抗焦虑药物治疗。反之，则转精神科治疗。对非器质性精神障碍均建议转精神科治疗。对焦虑障碍和抑郁障碍患者，均给予简短的心理治疗，包括解释、支持、安慰和必要保证。对躯体疾病所致精神障碍者，根据患者情况，给予精神药物治疗，其中66 例使用了小剂量的抗精神病药物，主要为舒必利、奋乃静、喹硫平、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等；80 例使用抗抑郁药物，主要为帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀等；84 例使用催眠镇静药，如阿普唑仑、氯硝西泮等。

在综合医院会诊中，多数患者不愿接受转精神科治疗。我院2006年9月—2007年9月会诊71 例，转精神科4 例(占5.63％)，2007年10月—2008年9月会诊88 例，转精神科6 例(占6.82％)，2008年10月—2009年4月会诊61 例，转精神科10 例(占16.39％)，但真正需要转精神科的人数要远高于实际转科的患者数。

3 讨论

本文结果显示，请求精神科会诊患者的躯体疾病的覆盖面很广，各系统疾病的患者均可能出现精神障碍。而发生的精神障碍也是多种多样，但以器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及抑郁障碍最常见，这同近些年来国内外的研究报道一致［1～3］。同时也表明综合性医院精神病学的临床工作与专科精神病院的临床侧重点不完全一样。器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍是内外科医师请求精神科会诊的最主要原因，表明器质性精神障碍是临床医师处理较困难的环节。心血管疾病的患者经会诊诊断焦虑障碍的比例很高，说明焦虑障碍的一些躯体化症状，如心慌、心悸、胸闷等，很容易与循环系统疾病混淆，经药物治疗和心理治疗后取得满意的疗效，因此正确认识精神障碍的躯体化表现，对通科医师非常必要［4］。本文结果还显示除躯体疾病和脑器质性疾病的患者易伴发精神障碍外，各种精神障碍如精神分裂症、心境障碍、神经症等患者也可患有躯体疾病和器质性疾病。患者是身心统一体，为提高部分疾病临床诊治水平，改善患者的生活质量，会诊联络精神医学的介入是很有必要的。国内相关文献［5，6］显示，综合性医院请求精神科会诊的比例在上升。本研究结果与此一致，会诊比例逐年上升，反映综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。21世纪是行为医学时代，精神疾病将成为危害人类健康的主要疾病。通科医生掌握精神卫生知识，改善知识结构，提高综合素质是适应疾病谱变化、全面满足患者需求的重要保障。

本研究发现，转科的常见原因为精神症状(幻觉、妄想)加重而出现的冲动伤人、毁物或自伤自杀行为，通常内外科医生无法处理。原因是这类患者起初多羞于去精神病专科医院或我院精神科就诊，而在其他医院或我院临床各科以各种躯体症状就诊或住院。同时也发现，多数患者不接受转科治疗，真正需要转科的人数要远高于实际转科的患者数，本研究显示实际转科人数占会诊人数的5％～16％，他们不愿承认自己患有精神疾病，与袁有才报道一致［7］。对于不接受转科的患者仍需要以会诊的方式给予药物治疗和心理治疗，使其慢慢转变观念，最终接受治疗。在会诊过程中，精神科医生特别要注意与其他科医务人员良好协作，要适应该科特点，帮助该科医生认识躯体疾病与精神症状的关系，协助解决患者的心理问题，精神科医生应自觉地居于辅助地位，主要任务限于精神卫生问题的诊断和处理。

为此，提出以下几点看法：第一，在综合医院内开设精神医学科或心身医学科或临床心理科，并为精神卫生工作的可持续发展提供政策上的保障；第二，在综合性医院建立精神科的基础上，结合会诊－联络深入临床各科，并建立定点联系方式，结合应用生物学、心理学、社会学等方式和手段，共同处理临床问题。积极开展会诊－联络精神病学的教学与科研工作，以提高综合性医院医务人员对精神障碍的识别能力；第三，通过精神科医师不断与临床各科的医务人员进行交流或培训，使综合性医院临床各科的医务人员真正树立现代医学模式观念，在医疗工作中运用适当的心理咨询、行为治疗技巧和整体医疗护理方法，提高医疗服务水平；第四，加大精神医学教育力度，如肖世富等［8］发现，在同一所综合性医院中，经过精神科指导和培训的内科医生对神经症的识别率大大高于未经培训的内科医生。因此，有必要将综合性医院医生精神病学知识的培训纳入临床继续医学教育的范畴，这将有助于对常见精神疾病的早期识别、有效处理和及时转诊。

参考文献

［1］许行健.综合性医院精神科会诊210 例分析［J］.临床精神医学杂志，1995，5：131133.

［2］赵旭东，许秀峰，白燕，等.综合医院内精神科会诊的回顾分析［J］.中华精神科杂志，1998，31(4)：231233.

［3］于德华，李春波.我国综合性医院精神卫生服务的现状及对策［J］.中华医院管理杂志，2002，18(11)：668670.

［4］张明园.应重视综合性医院就诊者心理障碍的诊断与治疗［J］.中华医学杂志，1999，79(5)：325326.

［5］于德华，吴文源.我国会诊－联络精神病学现状与对策［J］.临床精神医学杂志，2003，13(1)：522531.

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[中图分类号] G642.0 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-00166-03

随着社会的不断进步，人们对精神卫生服务的要求越来越高。当今精神卫生事业发展迅速，但也面临着如精神科医生缺乏等不足之处，因此临床精神医生的培养就具有非常重要的意义。临床教学查房是一个培养医学生从学校走向社会，理论与实践相结合的必不可少的阶段，是培养医学生学会观察、思考、诊疗以及学习处理医患关系的重要环节[1]。传统的教学查房多以带教老师讲解为主，学生处于被动接受状态，尽管也有提问，但仍未摆脱“填鸭式”教学模式的桎梏。以问题为导向的教学方法（probem-based learning，PBL）是由美国的神经病学教授Barrows于1969在加拿大的麦克马斯特大学首创，是以学生学习为中心的启发式教学模式，一般流程是带教老师提出问题-学生查找资料-讨论-总结，目的在于避免死记硬背，提高学生主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力，已成为国际上流行的一种教学模式[2-3]。案例教学法（case-based learning，CBL）是1870年美国哈弗大学法学院院长Christopher Columbus Lang dell教授在法学教育中引入了判例而首创的，并于1920年由美国哈佛商学院（Harvard Business School）所倡导，采取一种很独特的案例形式教学方法，20世纪80年代末传入我国[4]。案例式教学重在对学生分析问题和解决问题能力的培养，其本质是理论与实践相结合的互动式教学模式，培养和引导学生主动参与课堂讨论的过程，教师在教学过程中，通过典型案例使学生认识某一事物的本质特征，发展学生的创造性思维，对知识举一反三，以促进学生主动参与学习活动[4]。本研究旨在探索CBL结合PBL在精神病学教学查房中的作用，优化教学模式，培养拥有符合现代医学模式的知识结构和解决临床问题能力的精神科医生。

1 对象与方法

1.1 对象

所有调查对象来自2010年3月～2012年2月年到上海交通大学医学院附属精神卫生中心实习的上海交通大学医学院学生，均处于毕业前实习阶段，已学习过精神医学及心理学的相关理论课程，共365人，男161人，平均年龄（23.13±1.57）岁，女204人，平均年龄（23.15±1.68）岁，其中五年制本科生215人，7年制本硕连读生82人，8年制本硕博连读生68人。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将365名同学分为两组，A组181人参加案例和问题为导向相结合的教学查房模式，B组184人参加传统讲座式查房模式。

1.2.2 教学方式 两组由同等资质的副高及以上临床带教老师教师根据本实纲的基本内容和要求选出选择合适内容进行教学查房，每周1次，每次2个学时，共进行2周。CBL和PBL带教查房流程为：选择病例-备课、撰写教案-主持查房讨论会-指导学生讨论-讲评、补充-总结归纳；学生查房流程为：熟悉病例-小组讨论提出问题并分工查阅资料文献、提出解决方法-参加查房讨论-互动提问-评价反馈-回顾与自我总结。传统的教学查房模式，主要针对疾病的相关理论知识，根据专科特点和教学计划选择病例，查找资料，不对实习生做特别的要求，按课堂教学方式讲授疾病相关理论并进行提问。

1.2.3 评定工具和方法 采用自制调查问卷。问卷依据教学查房实施情况和研究目的设置相关问题，以封闭式问题提问，提供假定的被试行为或态度备选，主要采单选，并呈等级式排列，采用5级评分方法，对总体满意度、查房质量、准备工作、上课效果、语言表达、选择内容、参与性、处理问题能力8个方面进行评定，回答“非常满意”计5分，回答“较满意”计4分，回答“一般”计3分，回答“较差”计2分，回答“差”计1分。调查前，经过20人预调查后由相关专家组对部分不适合条目内容进行修订和删节。查房完毕后由经过统一专业培训的人员发放问卷，采用同一问卷和匿名方式，由被调查者自己填写后统一收回。实习结束后，对实习生进行临床实习考核。

1.3 统计学方法

所有数据使用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。连续性变量采用均数±标准差（x±s）表示。采用χ2检验比较两者性别、实习生来源分布的差异；采用两独立样本t检验比较A组、B组得分差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.3 两组临床实习成绩比较

A组临床实习生成绩为（93.4±6.2）分，B组实习生成绩为（91.7±7.8）分，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

现代医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物-社会-心理医学模式，临床诊治要求有“循证”依据，这就对我们培养精神科医师提出新的挑战，迫切要求我们不断更新观念，提高教学质量，而先进、有效的教学模式将事半功倍。精神医学的主要任务是研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗、预防和研究社会心理因素对人体健康及疾病作用的影响。如果没有有扎实、广泛的精神病学知识基础，很难根据患者的临床表现做出非常准确的诊断，从而制订出一整套完整、有效的治疗计划，往往会延误患者病情。医学生临床实习的主要目的是将理论知识灵活地运用到临床实践中，掌握正确的学习方法和有效的临床思维方法，提高临床工作能力。教学查房则是达到这些目的的重要环节和有效措施。

传统的教学模式已经不能满足当前精神科医师培养的需要。CBL根据教学目的，组织实习生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论等形式，传授分析解决问题的方法，加深对基本原理和概念的理解，它侧重于分析和解决问题的能力及观念的培养，局限性在于耗时多、知识系统性差等[5]。而PBL可使实习生善于分析、系统综合，掌握解决临床实际问题必须具备的基本技能。但PBL教学方法也有它的局限性，容易出现“闭门造车”、为了完成教学目标和设计相应的问题[6]。采用CBL结合PBL的教学方法可以进一步突出各自的优点，弥补自身的不足，不但改变了传统教学方式中带教老师的“一言堂”形式，充分调动实习生的积极思考和参与分析发言的积极性，而且老师针对学生在思考问题上的某些不足之点予以纠正，加强了所学的理论知识，进一步教会学生如何从临床多角度、多方面地分析问题、解决问题的能力[7]。本研究中发现在精神科实习中，采用CBL结合PBL的教学方法较传统的教学方法能更多地获得实习生的认可，实现了教师-学生、学生-学生间的互动，能够提高学习兴趣，激发实习生探究问题的热情，提高自学能力和独立思考的能力，从临床医生的角度分析、解决问题的能力，同时也能潜在地加强实习生的团队意识和竞争意识。

本研究中参加CBL结合PBL的教学查房模式实习生与参加传统讲座式查房模式的实习生临床实习成绩虽然较高，但差异没有统计学意义，与国内的一些报道不同[8-10]。这可能是因为两组实习生得分均较高，不利于准确反映学生实际学习情况，且两组实习生参加不同教学查房模式的次数较少、时间较短。

虽然对教学查房模式优劣的评价尚缺乏较科学系统的指标，主要是实习生的主观感受，但仍需要勇于打破思想的桎梏，不断探索，建立新的、更符合当前医学人才培养的教学查房模式。CBL结合PBL的教学查房模式有利于培养新一代更具有创新能力、参与能力、自主学习能力的医学生，值得在教学中推广。

[参考文献]

[1] 叶平，杨波，王魁英，等.注重见习教学改革提升临床教学质量[J].西南国防医药，2008，18（3）：424-425.

[2] Lohfeld L，Neville A，Norman G. PBL in undergraduate medical education：a qualitative study of the views of Canadian residents [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2005，10（3）：189-214.

[3] Prince KJ，van Eus PW，Boshuizen HP，et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates [J]. Med Educ，2005，39（4）：394-401.

[4] 李雅轩，赵昕，张飞雄，等.案例在遗传与优生教学中的应用[J].遗传，2012，34（5）：647-650.

[5] 朱焱，祝峙，郑建明.案例教学法在病理学实验教学中的应用[J].吉林医学，2011，32（8）：1660-1661.

[6] 胡明冬，徐剑铖.医学教育实施PBI 教学法的优缺点[J].重庆医学，2010，39（16）：2145-2146.

[7] 于世勇，陈剑飞，宋明宝，等.PBL结合案例教学法在心内科见习教学中的应用[J].重庆医学，2011，40（36）：3736-3737.

[8] 于爱军，张学军，刘金龙，等.PBL教学方法在普外科教学查房中的应用[J].中国医药导报，2012，9（4）：100-101.

篇9

在精神分裂症患者临床护理工作中，由于这些患者的冲动行为具有突发性、盲目性及冲动性的特点[1]，倍受精神科专业人员的重视。对预测精神分裂症患者的冲动行为应用Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation（NOSIE）中的激惹因子具有较大的实用性。郭燕红[2]等对住院精神分裂症患者攻击行为进行研究，发现所有患者中发生攻击行为的发生率为24.8%，并对其发生原因进行研究，发生攻击行为与自知力缺乏有关，主要受幻觉、妄想的支配。付凤珍[3]等人研究也发现精神分裂症患者发生冲动行为的发生率为40%，发现激惹因子得分越高，发生冲动行为的可能性较高，故NOSIE对冲动行为具有一定的预见性。故对其冲动行为的预测并加以相应的护理干预可减少这些患者的损伤，对于患者康复至关重要[4-5]。本文就对这一研究进展做一总结。

1冲动行为发生的原因

1.1受精神症状影响在病情进展过程中，患者可在幻觉的支配下，特别是命令性幻听，患者就会执行幻听的命令从而产生相应的冲动行为；或在妄想支配下，常为被害妄想、被控制妄想、关系妄想、妒忌妄想，产生各种突发冲动行为[6]。在这些妄想下如患者感觉某人要陷害自己，加害于自己，患者为了保护自己而先发制人，对他人和社会造成不良后果。

1.2对疾病的认识不足费惠慧、肖慧莉等[7-8]认为在发病期间精神分裂症患者由于大部分无自知力，患者并不认为自己有病而且缺乏有关精神分裂症的知识，因此不肯住院、不肯治疗，而当护理人员又必须执行医嘱给予相关的检查及治疗时患者往往会产生伤人毁物等冲动行为。并且家属也缺乏精神分裂症的知识及对患者冲动行为的前兆认识不清而缺乏有效额预防措施，因此当出现冲动行为时，有可能导致不可估量的后果。

1.3护患关系不融洽精神科病房大多数是封闭性病房，因此精神科病房里的很多工作及作息制度等会引起病人的不满，如病人觉得不自由，认为护士是将其关在病房，从而易产生冲动行为。患者认为护理人员对病人的关心不够、不能满足其各种要求，或者在日常护理过程中个别护士的言语让病人认为未尊重患者或者是未能及时掌握患者所处的心理状态等，都将会影响护理人员与患者的有效沟通，从而引起患者的误会和不理解，继而会产生冲动行为，造成不良的临床后果[9]。

2护理干预

2.1舒适心理护理精神分裂症患者临床上长表现为具有感知、思维、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境，而且持续时间长，令很多患者饱受病痛的折磨，严重影响着患者的生活、工作、学习效率。患者入院时，护理人员应态度温和，有技巧的与患者及其家属进行沟通，安排患者入住安静舒适的病房，介绍和安排医务人员。用心解答患者及家属的疑问，排除他们的不安抑郁情绪，共同探讨有关疾病的知识，针对不同的心理状态，应采取相应的心理护理方案。吴小和等 [10]认为心理护理在抑郁症患者的康复治疗中具有显著的作用，能够提高患者的心理应变能力。

2.2加强社会支持系统的作用社会及家庭应该多给予患者积极的评价和支持，使患者有较高的情感表达，并能减少对应激因素的影响[11]。陈耕春等[12]在调查成年人心理健康中发现精神分裂症患者人际交往能力较弱，社会支持系统受到明显缺陷，与家人和邻居的交往都较少，有的患者虽然朋友较多，但是其朋友关系的质量相对较差。所以护理人员及家庭成员应加强与患者交流沟通，给予其更多的关怀，使其感受到温暖，鼓励他们积极参加各项社区活动和娱乐活动，指导和提高其人际交往能力。

2.3开展健康教育健康教育在促进精神分裂症患者健康中起主导作用，通过教育可促进患者改变个体行为，并促进全社会对患者健康的支持及促进健康氛围的形成。开展健康教育的方式有墙报、报刊、医学杂志、集中讲座等，主要是向群众宣传精神分裂症的病因、基本临床表现、常规的治疗方法及如何预防；并简要的介绍治疗药物的适应症和不良反应；自身如何减轻和调节压力。可以有效的做到早发现、早接受治疗，以便取得良好的预后效果。相关研究提示，大多数情绪不稳定的人易对各种刺激产生强烈的反应，更加容易产生焦虑、抑郁等情绪，一旦受到刺激，患者将很难控制自己的情绪。对于那些精神分裂症的高危人群及时纠正其不良性格，指导并促进这类人群建立有益于心理健康的行为方式，以弥补其个性的缺陷，多鼓励参加体育锻炼、娱乐活动，鼓励与人沟通，以积极的态度面对生活，从而使个人的行为受到控制。

3小结

精神分裂症是一组病因尚未明确的重度精神病，以青壮年缓慢或亚急性起病多见，临床上患者常常表现为各异症状的综合征，其中涉及感知觉、情感、思维和行为等方面的障碍以及不协调的精神活动，一般患者意识清晰，智力不受影响，但是在疾病发生发展的过程中有一部分患者会出现认知功能的不同程度的损害。病程迁延、反复发作、加重或恶化是该病的特征之一。患者的预后有很大差别，部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态，部分患者最终出现衰退和精神残疾。精神分裂症作为重精神病，长期困扰着患者以及给患者家庭和社会带来了一定的负担。随着现代医学的发展，由传统的生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，精神分裂症的发生与社会心理因素和个性特征的关系越来越密切，这也使得医护人员越来越重视社会心理因素和个性特征。

综上所述，对于精神分裂症患者，我们应当做好冲动行为的预测和护理干预，加强健康教育，提高患者自我保护意识。同时应在全社会普及精神分裂症相关知识，提高广大人民群众的素质，使其尊重患者的利益，并为患者营造良好的社会氛围，帮助其早日康复。

参考文献

[1]张立新，吕宏迪.医院聘用护士存在的主要问题及对策[J].实用医药杂志，2010，19（9）：715-716.

[2]郭燕红.护理的专业价值[J].护理管理杂志，2004，4（1）：1-2.

[3]付凤珍，刘琳，詹来英.精神分裂症患者冲动行为的预测及护理干预[J].护理管理杂志，2007，2（7）：10-11.

[4]薛润萍，彭超英.精神分裂症病人冲动行为预测方式的效果分析[J].护理研究，2008，22（5）：1342-1343.

[5]张玉娥，杨淑芬.护理干预对精神分裂症患者遵医行为的影响[J].中国当代医药，2012，19（36）：114-115.

[6]Upper Hill Mente Center.功能缺损和精神疾病结局的影响因素[J].世界精神病学杂志，2009，8：95-961.

[7]费惠慧，精神分裂症患者发生冲动行为的原因分析及对策[J].临床合理用药，2012，11（5）：79.

[8]肖慧莉，裴梅香，张冬红，等.住院精神分裂症患者攻击行为相关因素研究[J].中国民康医学，2009，21（8）：805-833.

篇10

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0184―02

外科术后认知功能障碍是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素影响，手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]。常发生于术后前3 -5d。术后如果不能及时得到正确的诊断和处理，将可能导致延迟康复等一系列后果。2011年9月至2012年4月，我老年病房前列腺电切术共有97例，其中16例发生术后认知功能障碍，现将护理工作总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组16例，11例男性，5例女性；年龄为62～78岁，平均68.3岁；既往均无精神病史，无精神病家族史，术前未使用影响精神活动的药物。l6例患者术前意识清楚，手术方式均为经尿道前列腺电切术，全部采用气管插管全身麻醉，其中术中输血6例。

1.2临床表现

10例男性和4例女性患者术后认知功能障碍表现为狂躁不安、胡言乱语、双手无意识抓摸、与人沟通障碍等，其中3例患者出现幻视幻听，导致极度紧张进而产生攻击、破坏行为。另外l例男性患者和l例女性患者，表现为情绪极度低落，沉默少语，对周围的人和事全部失去兴趣，对治疗失去信心。16例患者均伴有严重的睡眠障碍。

1.3结果

16例患者术后第1～2天发生认知功能障碍，请精神科医师会诊确认。经过精神科医师正确的治疗，护士精心护理，异常症状1-5d后消失，对患者的整体康复未造成不良影响。

2原因分析

2.1心理因素 患者术前均伴有焦虑情绪，加上手术创伤及因治疗需要暴露隐私部位，产生较大心理压力，这些心理性应激源阻碍患者主动与人沟通，出现焦虑思维紊乱。

2.2高龄 手术后认知功能障碍发生率随年龄增加而增加，这与老年人血流动力学调控能力差及中枢神经系统功能减退存在脑损害有关[2]。大部分老年患者因手术创伤后出血过多而补液不及时或不足易致脑血流量减少，是认知功能障碍发生的诱因。

2.3疼痛 疼痛引起焦虑、紧张等情绪反应，直接影响睡眠时间和质量。睡眠剥夺促使了认知功能障碍的发生[3]。

2.4麻醉和镇静药物的因素 术前使用抗胆碱药物如阿托品，术中使用氯胺酮都与认知功能障碍有关[4]。术后静脉镇痛泵内常置入较多量的芬太尼，长时间持续使用，易引起阿片类药物的缓慢蓄积，产生术后认知功能障碍。

2.5环境因素 术后环境影响患者的睡眠质量，如治疗护理操作过多，心电监护、输液泵等仪器运转时的噪音令人焦虑。

2.6合并其他慢性疾病 糖尿病、心功能不全、严重呼吸功能障碍等疾病对于高龄患者更具有潜在的致命性风险[5]。术后容易并发脑缺氧、脑水肿等，从而发生认知功能障碍。

2.7水、电解质与酸碱平衡紊乱 术中血容量丢失、术后消耗增加、禁食、恶心、呕吐等导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。易发生神经-肌肉应激性降低、脑水肿、脑组织能量不足，表现出认知功能障碍。

3护理

3.1心理护理 术前主动与患者沟通，采取热情而积极的态度向患者说明术前、术中、术后的配合方法和疾病相关知识，介绍周围成功病例，增强战胜疾病的信心。术后通过医务人员的耐心解释，细致周到的照顾，否定所看到的幻觉，幻视，用亲切的语言说明目前的真实情况，使患者感受到医务人员及家人都很关心他们，阻止症状的延伸，减轻症状。

3.2术后改善脑缺氧 由于老龄患者肺泡壁变薄，弹性下降，术后肺活量下降，功能残气量上升，则术后反应迟钝。为改善脑缺氧，术后给予持续低流量氧气吸入，监测血氧饱和度，尽量维持血氧饱和度在95% 以上。

3.3重视病情观察 密切观察老年患者的神志意识，瞳孔，生命体征，肢体运动情况，必要时持续监测。

3.4用药护理 保持水电解质平衡，补充营养，促进术后康复。避免使用或大量使用一些可能引起神症状的药物，对高龄患者使用镇痛剂时要严格控制用量密切观察有无精神症状出现 。治疗用的胞磷胆碱、甲氯芬酯等均为脑代谢改善药物，促进脑内能量代谢，从而改善精神障碍症状，促进脑功能恢复[6]。对于谵妄患者根据医嘱使用药物如静安、力月西等，目的为镇静、改善睡眠、控制情绪，注意需避免药物剂量过大，观察用药效果。对于疼痛剧烈的患者，要评估患者的疼痛程度及时使用镇痛药物。本组病例中4例术后当天即出现狂躁型精神症状，根据临床表现的轻重程度，遵医嘱使用抗精神类口服药物，服用药物期间严密观察患者的神志状态以及病情转归。5例患者术后当天以昏睡为主，第2天开始出现不同程度的狂躁症状，其中2例患者出现攻击性症状，在口服抗精神类药物的同时肌内注射东莨菪碱和氟哌定醇针镇静治疗，密切观察血压及氟哌定醇针对呼吸抑制的情况；其中一例患者出现遵医嘱使用抗抑郁药物。

3.5 音乐疗法 侯莉等研究认为音乐疗法，对缓解负性情绪具有重要意义[2]。

3.6环境及安全护理 本组患者年龄较大，术后监护仪器的光亮和噪音造成患者精神紧张和睡眠不足等有关。据此，在不影响医护人员获取报警信息的前提下，调低各种监护仪器的光亮和声音，减少光源和噪音污染，尽量为其营造一个安静祥和的场所。期间，对于躁动、双手无意识抓摸的患者，为防止其坠床或自行拔管，启用护栏，并在家属的理解支持下适当约束四肢。另外，合理优化各项护理安排，尽量减少对患者的干扰。叮嘱该病房所有的探视人员注意避免喧哗，并在不影响其他工作的基础上，增多对患者的巡视次数。

3.7调整睡眠障碍 16例患者均不同程度出现睡眠时间的颠倒，白天嗜睡，夜间狂躁兴奋。因此，制定个性化的探视安排，通过亲人的亲近给患者心理上安慰和鼓励。对于发生谵妄的老年患者应安排专人看护，握住患者的手轻声交谈，给予安慰，稳定烦躁不安情绪，避免自主拔管道，通过指导家人与患者的沟通调整患者的睡眠时间，减轻夜间的认知功能障碍。

4小结

进入老年期，多种器官开始出现衰老与退化，同时常合并多种内科疾病，给老年患者的手术及护理带来一定的风险。其中，术后并发急性认知功能障碍越来越引起人们的重视。术后认知功能障碍发生的机制尚不明确，多认为是多种因素协同的结果。据现有资料，老年患者术后认知功能障碍总发生率高达17.89%[6]。所以，对术前存在易发因素的患者特别是老年患者进行及时、正确的心理护理。当确认为术后认知功能障碍后，根据患者的临床表现，在用氧、药物、调整心理、播放音乐、改善环境和调整睡眠等方面进行正确治疗和精心护理，早日消除老年患者的术后认知功能障碍。以促进老年患者的康复，减少并发症、病死率，减轻患者经济及精神负担，最终达到提高老年人生活质量的目的。

参考文献：

[1] 丁佐梅，吴忆宏.老年人术后发生精神障碍的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2010，25（6）：544―545.

[2] 殷秀玲.护理干预在心胸外科术后精神障碍中的应用[J].护理实践与研究，2011，8（7）：41―42.

[3] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.

篇11

世界“临终关怀第一人”、美国精神科医师伊丽莎白・库伯勒・罗斯推出讲述人生哲学的新作《心的出路》，这是一本改变生命的书，两位生死学大师引导我们学习生命的功课，使我们能够在每一刻都过着丰盛的生活，并展现生命存在的伟大性。

伊丽莎白・库伯勒・罗斯1926年出生于瑞士，是三胞胎姐妹中的老大，孩提时代她就疑惑：“为什么别人总把我当成三胞胎之一，而不是我自己？”长大以后成为一名精神科医师，并在精神医学领域“前无古人”地选择了“生死学”。

她一直关怀临终病人，改变了数百万人处理死亡、面对临终病患的方式；并热衷慈善，老年把自己的庄园贡献给了艾滋病儿童，她的邻人还曾因对她收容艾滋病儿童不满，放火使她家夷为平地，她的一生收藏及两万份研究报告也都付之一炬。但火灾发生后不出几天，她便驱车到镇上买了几件换洗衣服，再次投身生活。

在长期陪伴临终者的经历中，她发现“很多人死时心里有很多未了的事，极少人是了无遗憾的。人生要学习的课题太多了，一辈子是不够的。人在将死之时总能有很多体会，只是往往已来不及实践。”而且，在伊丽莎白・库伯勒・罗斯眼里，“很多人只是存在，从来没有真正活过，而且耗费极大的精力去为这些未完成的事而压抑”。

1995年，年届六十的伊丽莎白中风瘫痪，其后几年一直在死亡面前徘徊。她认为“生命是一项了不起的成就，而死亡就是成就的完结”。面临着死亡的数次逼近，她决心用余生去写一本关于生命与活着的书。于是，她和另一位长期共事的临终关怀专家戴维・凯思乐联手写“充满生命真理与智慧”的著作《心的出路》，非关死亡，乃是谈论生命与生活。书中的个案与经验取材自两个人的演讲、心灵课程、与病人及家属的谈话。两位作者通过与无数濒死的人的谈话，用生命的濒临终结作为坐标来探讨生命，印证了中国的一句老话“不知死，焉知生”。

台湾著名作家吴淡如为此书作了推荐序。她说：“一本书之所以扣人心弦，是因为作者的人格特质在书中流动，使我们的心灵受到微风般的照拂，或感受到‘天打雷劈般’的战栗。”

该书从临终病人的濒死经验中，精选了真诚、关系、失去、力量、愧疚、愤怒等十五堂“功课”，告诉读者怎样才算“真正地活过”。就像作者戴维・凯思乐所说：“临终者身上展现出一种英雄的特质，足以超脱任何困境，凸显出人类行为与思想的最大潜能。我说的不只是活着，更要能感受生命的跃动。”

我们来到这个世上，都是要来学习生命的课题，学得越多，完成得也就愈多，生命也就愈丰富。但没有人能告诉你，你的课题是什么，那要靠你自己去发掘。这些人生课题不尽都是愉快的，但人生的质地却因此丰富起来。而我们为什么非要等到生命的尽头，何不从现在就开始学习？

在漫长的人生旅程中我们会学到很多事情，但最重要的是认识自己……我们从人生的高低起伏中学习到什么是爱与情感，找到勇气摆脱愤怒、眼泪与恐惧。你对周遭的世界有更透彻的了解，能更自在地和自己相处。学习人生的课题不是要让你的人生变得完美，而是要看清生命的本质。

真诚的功课

我们只能在生命的起点与终点看到自己的本质吗？平凡的事实难道只能在极端的情势下才能显露？其它时候我们对自己的本质都只能视而不见吗？这正是人生的主要课题：发现真实的自己，看见别人的真诚。

修养的第一步必须先承应问题的存在，你必须坦然面对你所有的感觉，才能找到完整的自我。抛开所有身份认同的幻象，你才能发掘真正的自我与自我的光辉。本质的你就是完整而有价值。

伊丽莎白・库伯勒・罗斯说道：“每个人内在都有成为甘地或希特勒的潜能。前者是我们最美好最具同情心的一面，后者是最负面渺小黑暗的一面。人生的课题就在提升渺小的我，去除负面的我，找到彼此最美好的部分。这些课题是人生的暴风雨，淬炼出生命的本质。我们来这世上就是要彼此治疗，我说的不是肉体的层面，而是深层的心灵治疗。”

她进一步解释认清自己的负面特质之必要性：“要认清自己的负面特质并加以去除是很痛苦的。每个人都有成为甘地或希特勒的潜力。我想谁都不愿听到自己拥有希特勒的潜质，但这是无可否认的，每个人都有他的黑暗面，或至少是黑暗的潜质――否定这一点是最危险不过的。承认自己有为恶的能力是绝对必要的，承认之后才能努力将它释放出来。”换言之，伊丽莎白认为人应该真诚地面对自我，因为“真正的完美包括坦然面对自己的缺点与黑暗面”。要能乐在享受人生的不完美。

爱的功课

爱是恐惧的相反，是情感的精髓，创造力的核心，力量的来源，人类本质的一部分。爱是快乐的泉源，是人与人的凝聚力，也是活在每个人心中的力量。

每个人都怀有爱、生命与冒险的梦想，却可悲地用各种理由告诉自己不要去追求。这些理由看似保护我们不受伤害，同时却也是一种禁锢，将生命排斥在远方。人生比你所想的要短暂的多，如果你想要骑脚踏车或想要爱谁，此时不做更待何时？

努力给别人一点力量，我想这就是爱。爱就是陪在一个人身旁，付出关怀。

如果你去衡量别人回报给你的爱，你将永远觉得不够，觉得别人亏欠你。因为衡量的行为本身就不是出自爱。如果你觉得别人不够爱你，并不是因为你没有得到爱，而是因为你在拒绝爱。

当你与所爱的人发生争执，你自以为是因为对方做了什么或没有做什么而生气，其实真正的原因是你关闭了心门，拒绝付出爱。要打开心房，首先你要学习从不同的角度看事情。抛开条件，你会在想象不到的地方发现爱。只能抛开预设的条件，每个人都能在爱里面找到平静与快乐。

篇12

[中图分类号] R749 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-040-03

Clinical analysis of psychopaths merger surgical acute abdominal disease

CHEN Zhiqiang, DONG Jingnian

Huayi Hospital of Changping District, Beijing 102208, China

[Abstract] Objective：To summarize the characteristics of mental illness complicated with acute abdomen, and the perioperative main treatment points. Methods: 156 cases of mental illness complicated with surgical acute abdomen as the A group, set up the same period 160 cases of acute abdomen of non-mentally ill as the B group, retrospectived analyzed of two sets of data, and analyzed statistically. Results: A group with no complaints, the main complaint was not correct, signs and symptoms were not typical, history of physical examination data collection difficulties, late treatment, the condition changed quickly, easily misdiagnosed, more complications and so on. The main complaints, abdominal pain, abdominal distention level, the misdiagnosis rate, postoperative complications in the two groups were significantly different, P

[Key words] Mental illness; Acute abdomen; Perioperative period; Clinical analysis

精神病患者为特殊人群，临床发生急腹症并不少见。由于患者存在思维、情感障碍、伴行为异常等精神症状，加上长期服用抗精神病药物和抗胆碱药物，大多患者对疼痛等刺激反应迟钝，因此精神病患者并发急腹症容易延迟诊断或误诊，且有症状复杂多样、术后并发症多[1]等特点。现将本院普外科2000年1月~2010年12月收治156例精神病患者合并急腹症与同期160例非精神病患者急腹症的临床资料及诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组：本组男性93例，女性63例，年龄17~78岁。精神病史2~52年，精神分裂症128例，抑郁症15例，躁狂症11例，躁郁症2例。156例均为本院精神科住院患者。本组患者中，肠梗阻30例，阑尾炎82例，胆结石9例，胰腺炎5例，脾破裂5例，胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔9例，外伤性肠破裂4例，泌尿系结石6例。

B组：同期外科住院患者中非精神病患者的急腹症患者，本组男性98例，女性62例，年龄15~70岁。肠梗阻28例，阑尾炎79例，胆结石15例，胰腺炎6例，脾破裂5例，胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔10例，外伤性肠破裂4例，泌尿系结石7例。两组资料差异无统计学意义。

1.2 观察项目

两组患者在主诉、腹痛程度、治疗方法、并发症、误诊、转归对照分析，并将两组资料进行统计学处理。

1.3 统计学分析

数据处理采用SPSS 11.5软件完成，计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 主诉、主要症状及体征

A组：腹痛106例，腹胀76例，发热46例，恶心、呕吐36例，腹膜刺激症50例。

B组：腹痛156例，腹胀96例，发热62例，恶心、呕吐78例，腹膜刺激症53例。

2.2 腹痛程度

A组：无痛50例，轻度40例，中度48例，重度18例。

B组：无痛4例，轻度16例，中度81例，重度59例。

两组比较χ2=79.99，P

2.3 治疗方法

A组：保守治疗36例，手术治疗120例，其中转院、死亡各3例。

B组：保守治疗32例，手术治疗128例，其中转院2例、死亡2例。

两组比较χ2=0.44，0.5

2.4 手术后并发症

A组：出现并发症26例，达21.7%，其中休克6例，腹膜炎6例、肠管坏死2例，以及切口感染9例，切口裂开3例。

B组：出现并发症12例，达9.38%，其中休克2例，腹膜炎3例，肠管坏死1例，切口感染4例，下肢静脉血栓形成2例。

两组比较χ2=7.212，P

2.5 误诊例数

A组：误诊32例，达20.5%。误诊患者中，肠梗阻8例，阑尾炎19例，胃穿孔2例，外伤性肠破裂2例，泌尿系结石1例。

B组：误诊12例。误诊患者中，肠梗阻4例，阑尾炎3例，胰腺炎1例，胃穿孔2例，外伤性肠破裂1例，泌尿系结石1例。

两组比较χ2=11.16，P

3 讨论

3.1 重视查体及病因分析

精神病患者由于认知功能障碍，行为异常，又缺乏自知力、不能主动叙述躯体不适。患者经常无主诉或主诉不能反映病情，且表现的急腹症躯体症状往往隐蔽或不典型，症状体征和疾病的严重程度往往不一致。尤其是慢性衰退精神病患者痛阈明显提高，对疼痛甚至不敏感。精神病患者疼痛阈高，原因有：脑组织内内啡呔物质分泌较多，痛觉阈值较正常人高；长期大量使用抗精神病药物会抑制胃肠功能和白细胞，使感觉阈增高、兴奋性降低[2]；抗精神病药物M-胆碱受体的阻断作用，以及对内脏器官的影响等。很多患者的精神症状常掩盖了躯体症状，如抑郁症患者、慢性精神分裂症患者均有生活懒散、意志减退的表现，这往往使躯体疾病症状不典型。有些精神病患者腹痛同时伴有幻听、疑病、物理妄想等精神症状，或由于药物不良反应、查体不合作等，使病史采集和查体十分困难，无法取得准确详实的病史、体征资料。患者早期症状易被忽视，由于就诊较晚，腹部炎症扩散掩盖原发病灶，易导致错误判断病情，从而给下一步诊治带来困难。

因此，在耐心反复询问病史、细致查体同时，需要向患者家属尤其是精神科医师间接采集病史，询问腹痛症状及纳差、拒食、呕吐、发热等伴随症状，通过生活起居变化，及时发现病情变化，了解最早出现症状的部位、起病时间和病变发展趋势，以免延误诊断。

3.2 掌握特点，详细查体

外科急腹症可分为五种类型[3]，①感染性疾病（如阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等）。②穿孔性疾病（如胃十二指肠穿孔）。③梗阻性疾病（如粘连性肠梗阻、肠套叠等）。④出血性疾病（如肝脾破裂）。⑤缺血性疾病（如肠系膜动脉血栓形成、绞窄性肠梗阻等）。明确诊断需严密观察腹部体征的微弱变化。一般持续4 h以上的腹痛，伴有压痛、肌紧张、肿物、肠型，又具有固定的位置、范围，多为器质性腹痛。精神病患者外科急腹症中，以肠梗阻及阑尾炎居多[4]，本研究中占68.6%。

对不能明确诊断的急腹症患者，应在保守治疗的同时观察病情变化，包括：①生命体征变化。②腹部体征的变化，腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音等程度、变化范围和发展趋势。③及时进行实验室及影像学检查：腹部超声检查对肝脏、胆道系统和盆腔急腹症的诊断是首选的影像检查。腹部X线透视和腹部平片对诊断消化道穿孔、梗阻是最常用的影像学检查[5]。④反复进行不同部位的腹腔穿刺等。

3.2.1 腹痛外科腹痛常先在腹部呈现持续性或阵发性疼痛，随后出现呕吐、肌紧张、压痛等伴随症状，腹痛部位比较明显，病变处拒按。但由于精神药物的镇静、止吐、降温作用，以及对白细胞的影响，精神病患者急腹症时，在呕吐、体温、白细胞升高方面不显著或出现较晚，腹痛、肌紧张、压痛等体征反应较轻。故对精神病患者腹部触诊应采用三层检查法：浅层抚摸观察皮肤疼痛过敏或有无肠型；中层按压了解有无肌紧张等；深层触摸肿物及深压痛的反应。然后采用腹部两侧或上、下触摸的对比法，观察肌紧张程度，目的在于找出较明确的压痛点。因患者很少有主诉及明显的痛苦表现，故应重视患者的表情、、姿态等。另结合腹腔穿刺、X线检查，多数精神病患者的急腹症是可以做出诊断的。

3.2.2 腹胀精神病患者肠麻痹原因，既与抗精神病药物的较强抗胆碱能作用（如氯氮平）致肠蠕动减弱有关，也与服用抗胆碱药物盐酸苯海索及个体差异及精神病患者体力活动较小有关。有些精神病患者生活无规律，进食时不知饥饱或受幻觉妄想等精神症状的支配，常大吃大喝。对饱餐及外伤史患者应严密观察躯体情况。对肠梗阻患者还需要重视药源性便秘，对生活自理能力差、精神症状重和服用氯氮平等药物治疗的患者，尤应严密观察其排便及腹部情况。凡5 d以上未解大便，应及时给予药物灌肠。腹胀明显者，必要时禁食水，保持有效的胃肠减压，可进行少量多次的通便灌肠，并认真观察处理后的效果。

3.3 剖腹探查要及时

一旦发现手术指征，应果断施术，以免延误治疗效果。伴有以下情况应行剖腹探查：急腹症伴有休克，血性穿刺液；穿刺物为胆汁或粪汁，或淀粉酶升高；急腹症伴有气腹征或阶梯液平；腹有肿物，肌紧张，固定压痛。精神病患者并发急腹症往往外科就诊晚，大多数合并有弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿。弥漫性腹膜炎只要无绝对禁忌证，均应及早剖腹探查，去除病灶，冲洗，酌情腹腔引流。

有报道精神病患者急腹症的术后并发症发生率为33%，死亡率为6.6%[6]，本研究中A组术后并发症发生率为21.7%，死亡率为1.9%。

3.4 围术期的处理

术前与患者家属详细交代病情及术中、术后可能发生情况，包括意外，以避免不必要的医疗纠纷发生。围术期要控制患者精神症状，必要时请精神科医师协助，采用静脉注射或肌注强效抗精神病药物，加强控制精神症状，保证治疗顺利进行。术后酌情使用抗精神病药物，必要时用新型抗精神病药物利培酮、奥氮平等对胃肠蠕动抑制小的药物。

胃肠减压不但能缓解腹胀、呕吐，减少胃肠内容物外漏，并可观察上消化道情况。严重腹胀者，可先运用胃肠减压、肌注新斯的明，观察症状是否缓解，有利于避免不必要的手术。

镇痛：肠管痉挛性疼痛可用解痉止痛剂，腹膜炎刺激性剧烈疼痛可用哌替啶等吗啡类强效止痛剂，对使用麻醉止痛药不能缓解的疼痛，多提示为内脏缺血性疼痛（如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞）。但由于大多数患者不能很好配合，术中以气管内插管静脉复合麻醉为首选，如患者能配合，也可选择硬膜外麻醉或局麻，手术应以简单、有效为原则，尽量缩短手术时间，以减少术后并发症的发生。

抗感染：术中应取腹腔分泌物做细菌培养与药敏试验，原则上应使用最敏感的抗生素，结果未回报前，最少使用两组以上抗生素预防感染。对上腹部为主的腹膜炎或上消化道穿孔，多见革兰阴性需氧肠杆菌、革兰阳性肠球菌，厌氧菌少见。下消化道炎症穿孔所致腹膜炎多为革兰阴性肠杆菌和厌氧菌的混合感染[7]，针对厌氧菌应加用甲硝唑或克林霉素以控制感染。

积极纠正水电解质紊乱、低血容量休克及酸碱平衡紊乱。

术后要防止患者冲动、逃跑、自杀，避免躁动时拔出静脉留置针、引流管、尿管等造成不良后果。

术后切口的观察：精神病患者术后感染较多有以下原因：长期应用抗精神药物致免疫功能低下、无主诉或主诉少不能及时发现，造成炎症漫延、感觉迟钝和精神药物降温作用使体温反应不明显，不易及早发现切口感染的先兆等。本研究中1例手术后切口积脓，腹壁全层裂开，但患者从未诉切口疼痛，且体温也无明显升高；另2例切口裂开患者无明显感染，但伴有躁动、咳嗽、营养不良。因此手术后切口的观察很重要，除加强营养外，应密切观察伤口情况，不能单凭体温、患者主观感觉判断伤口有无感染，应从局部情况和实验室检查来观察切口愈合情况。

[参考文献]

[1]相淑芳.精神病病人伴发急腹症的临床观察护理[J].中外医疗,2009,28(1):134-135.

[2]沈渔.精神病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1992:727.

[3]金中奎.外科急腹症诊断思路[M].北京:人民军医出版社,2010:1-2.

[4]何俊鹏,韩从朝.16例住院精神病患者外科急腹症的临床特点及处理方法[J].中国民康医学,2010,22(23):3050-3051

[5]梁碧玲,赵继泉.急腹症的影像学诊断现状[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):437.