类风湿性关节炎诊断范文
时间：2023-03-10 14:49:54
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篇1
【中图分类号】R365 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0167-01
类风湿性关节炎是一种慢性非化脓性关节炎，早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。笔者收集整理该病的X线影像资料，旨在提高对本病正确诊断。
1 一般资料
选择2006年以来在我院经过X线确诊的类风湿性关节炎患者的病历资料40例，男15例，女25例。年龄24岁-68岁，病程半年至15年不等。临床表现关节肿胀、关节疼痛、晨僵、皮下结节等症状。
2 X线摄影结果
2.1 软组织改变：软组织肿胀32例，以掌指关节、腕关节居多，其中双膝关节肿胀2例，表现为关节脂肪垫受压移位、变形，右肘关节肿胀2例，表现肘部后脂肪垫移位，病程较长者，关节周围软组织位线缩小，以尺骨茎突处明显。
2.2 骨质改变：骨质疏松，出现于近指（趾）关节骨端，掌（跖）骨端40例，整个骨干疏松28例，膝关节、肘关节、颈椎各2例，表现为关节面毛糙不规则，皮质中断或呈小锯齿状囊状小透亮区，以距关节较远处较多，以腕关节改变较明显，而在肩关节以肱骨大结节处较表现明显，在膝关节表现为股骨髁间凹、髁间嵴。关节面下囊状透亮区，在关节边缘可见增生性改变，颈椎以上部颈椎改变明显，表现枢椎齿状突毛糙，小关节面钩椎关节毛糙、模糊，在跟骨结节处出现囊状侵蚀。周围骨质不规则破坏:骨质硬化，表现为层状骨膜反应1例，位于掌骨远端尺骨茎突呈泡沫状增大6例，皮质增厚2例位于腕骨及跟骨。
2.3 关节改变：表现为关节间隙增宽及狭窄、半脱位。关节狭窄24例，以腕关节、掌指关节为多，关节骨性僵直2例，表现为关节间隙部分或全部消失，均在腕关节;腕关节半脱位4例，表现在舟月、尺桡关节、桡腕关节间隙增宽，掌指关节半脱位7例，表现为远侧内尺侧脱位。根据美国风湿病协会标准分四期：Ⅰ期有骨质疏松，无骨质破坏，本组10例；Ⅱ期出现骨质疏松，软骨及软骨下轻度骨侵蚀或骨破坏，远期受限，肌肉萎缩，本组16例；Ⅲ期表现骨及软骨明显破坏关节变形，肌肉明显萎缩，但关节仍未强直，本组12例；Ⅳ期除具有上述3期改变外，并有关节僵直，本组2例。
3 讨论
本组通过对40例RAX线方面分析发现有如下特点，近端指间关节、掌指关节软组织改变较显著，而远端指间关节改变较少见;当掌指关节、指间关节、腕关节受累严重时，均向尺侧便宜畸形，较有特征，主要由于腕指关节的骨膜炎侵蚀骨质使韧带拉长丝裂所致;骨质疏松是RA重要特点之一，骨质疏松先出现于近端骨端，而骨干中部仍保持正常密度，此点在其它类型的关节炎不多见;腕关节出现骨质改变，间隙改变而踝关节表现正常，掌指关节受累者，跖趾关节未见改变，阎世昌等认为[1]当腕关节受累时，踝关节有保护倾向，腕关节骨质改变相对其它病变部位关节改变明显，我们统计数字显示75%（30/40）RA侵犯关节的多发性，对称性多见，RA累及颈椎，以上颈椎改变明显，特别是环枢关节改变，包括半脱位、骨质疏松、骨侵蚀等。
本病尚须与下列疾病相鉴别：①.增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。②.风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；常同时发生心脏炎；血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；水杨酸制剂疗效常迅速而显著。③.结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。④.强直性脊柱炎 本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于骶髂关节，非四肢小关节；关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节；阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。
到目前为止，类风湿关节炎的发病原因还没有彻底明确，所以，还缺乏明确的预防措施。以下是根据国内外有关文献及医生的临床经验，提出的一些预防措施：1.加强锻炼，增强身体素质：经常参加体育锻炼或生产劳动，凡是能坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力就强，很少患病，抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2.避免受风、受潮、受寒：大部分患者发病前或疾病复发前都有受凉、受潮等病史，提出了这些因素在本病的发生发展过程中起着重要作用。注意保暖是最重要的。3.注意劳逸结合：要劳逸结合，活动与休息要适度，过于疲劳，人的免疫力也会随之下降，容易引发一些疾病。4.保持精神愉快：疾病的发生与发展与人的精神活动状态有密切的关系。保持精神愉快也是预防类风湿关节炎的一个方面，遇事要注意不可过于激动或长期闷闷不乐。要善于节制不良情绪，努力学习，积极工作，心胸开阔，生活愉快，进而使身体健康，要记住“正气存内，邪不可干”。保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是重要的。5.预防和控制感染：实验研究表明细菌或病毒的感染可能是诱发类风湿关节炎的发病因素之一，有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。所以，预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。
篇2
类风湿性关节炎（RA）是一种高度致残的免疫炎症性疾病，其病理特征主要为关节滑膜慢性炎症、软骨吸收、骨质破坏和骨纤维化。我国患病率为0.32%～0.36%，发病率为2/万～4/万[1]。人们一直在努力提高RA的诊断水平，研究更有效的治疗方案。本文从检验科医生的角度，探讨RA诊断的检测指标，以期临床医生尽早诊断RA。
1 RA的检测指标
1.1红细胞沉降率 红细胞沉降率（ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。
1.2自身抗体 类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）是RA自身抗体经典检测项目，此外还有抗核抗体（ANA）、抗Sa抗体、抗核周因子（APF）、抗可提取性核抗原（ENA）、抗RA33 抗体、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体等[2-5]。抗CCP抗体在RA发病早期高表达的机制还不清楚，但其对疾病的早期诊断和临床治疗提供了很好的时机，尤其是对血清RF阴性和临床症状不典型的患者具有较高的价值。
1.3外周血细胞因子和血清护骨因子 RA所涉及的细胞因子极为广泛。在 RA不同时期病理过程中参与的细胞因子不尽相同。近年来认为肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等促炎细胞因子在RA发病中起着重要作用。尽管 RA的发病机制迄今仍未完全阐明，但以下观点已获得认同：细胞因子网络在RA 滑膜炎症及骨质破坏中起重要作用，是使 RA 病变持续存在、迁延进展的关键因素。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子异常表达和失调可能作为发病机制中的重要因素[6]。
1.4氧化还原物 自由基攻击关节软骨组织，产生大量过氧化终产物，造成关节软骨的损伤。近年认为氧自由基损伤透明质酸是RA的发病机制[7]。人体内血浆丙二醛（MDA）、晚期蛋白质氧化产物（AOPP）受自由基攻击后产生的过氧化产物，其浓度反映人体一段时间氧化还原的变化。蔡文灿、王海等人[8]说明RA患者体内MDA、AOPP处于高氧化状态。
2 检测指标的敏感性和特异性
ESR在急慢性疾病及肿瘤中可出现阳性，不能作为RA的诊断指标，但是可辅助诊断RA。RF 是第1个被发现的RA自身抗体，但其敏感性和特异性却不尽人意，RF不但在RA患者中出现，在其他结缔组织病及健康老年人中都可以检测到。AKA 对RA 具有很高的特异性（ 94%～98%） ，但其敏感性（40%～60%） 相对APF 和 RF要低，AKA可以在RA出现临床表现前检测到。抗CCP抗体对早期诊断RA的敏感性和特异性的平均值可分别达到67% 和 95%[2]。APF在顾庆等[9]所做的实验中，对早期RA的敏感性为77.5%，特异性为100%，但因荧光检测APF操作复杂，荧光模型的判读、抗体效价的判断受实验者主观因素影响较大，实验结果难以标准化，因此限制了APF的检测在临床中的广泛应用[10-11]。ANA用于RA的早期诊断不是一个很好的指标，但对ANA阳性的患者，可以用ANA评价药物对RA患者疗效的指标。用免疫印迹法检测抗ENA抗体，由于试剂质量参差不齐，检测技术不规范，很难得出规范化的结果。抗RA33 抗体对RA诊断的阳性率为25%，特异性为97.4%。抗RA33 抗体、抗CCP抗体、RF三者联合检测的敏感性为95%，特异性为100%[2]。抗Sa抗体与抗CCP抗体有相似的诊断价值，但抗CCP抗体比抗Sa抗体有更高的灵敏度和特异性。因此抗Sa抗体可作为抗CCP抗体阴性的RA患者或RA疑似患者的诊断。
3 讨论
1987年修订美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎的诊断要点[12-13]：①晨僵至少1h（≥6 w）。②3个或3个以上关节肿，≥6 w。③腕、掌指或近端指间关节肿，≥6 w。④对称性关节肿，≥6 w。⑤类风湿结节。⑥类风湿因子阳性。⑦手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。凡具备以上4条或4条以上者，即可诊断。从以上分析来看，RF阴性的患者，如具备以上4条或4条以上临床症状，仍可诊断为RA。可见，ARA把RF作为唯一的血清学指标，存在不足。
任艳玲[14]、张薇等[15]、王碧玉[11]、王希平等[16]、钟瑞芬等[17]等人从不同角度探讨了RF与抗CCP抗体、抗RA33抗体、CRP、ESR二项或三项或四项联合检测对RA诊断的意义。可以明确地是：在RA的诊断中单一检测某一项指标，会存在敏感性或（和）特异性的不足。RF+抗CCP抗体+抗RA33抗体或ESR三联、RF+抗CCP抗体+抗RA33抗体+ ESR四联、RF+抗CCP抗体+CRP+ESR四联对RA均有很好的敏感性和特异性。
综上所述，在RA的诊断中，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、抗RA33 抗体、红细胞沉降率（ESR）或C反应蛋白（CRP）三项或四项联合检测，具有很高的敏感性和特异性，值得临床推广应用。
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篇3
类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统、炎症性、自身免疫病[1，2]，发病2年内即可出现不可逆性骨关节破坏，我国RA的发病率为0.32%～0.36%[3]，早期诊断和治疗是阻止病情发展和减少致残率的关键[4，5]。实验室检查能够为临床诊断提供有力的依据[6]，本研究通过对137例RA患者血清中抗CCP抗体和RF检测结果进行对比研究，进一步探讨抗CCP抗体和RF联合检测在类风湿性关节炎中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集沧州中西医结合医院风湿免疫科2011年8月～2013年5月门诊及住院RA患者137例，均符合1987年美国风湿协会（ARA）修订的RA患者诊断标准。其中男46例，女91例，年龄18～75岁。选择同期住院的其他自身免疫病患者145例为非RA组，包括系统性红斑狼疮75例，干燥综合征23例，强直性脊柱炎32例，混合性结缔组织病10例，皮肌炎5例，均符合美国风湿病学会的诊断标准， 其中男47例，女98例，年龄16～72岁。两组在性别、年龄方面差异无统计学意义，组间具有可比性。
1.2方法
1.2.1抗CCP抗体的检测 采用德国欧盟医学实验诊断公司的抗CCP抗体ELISA试剂盒，严格按照操作说明书进行检测，结果判断>5RU/ml为阳性。
1.2.2类风湿因子（RF）的检测 试剂由上海德赛诊断系统有限公司提供，在日立7600全自动生化仪上采用免疫透射比浊法定量检测IgM类RF，结果> 35U/ml为阳性。
1.3统计学方法 采用SPSS15.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1由表1得知在RA组中，血清RF阳性率81.75%大于抗CCP抗体阳性率71.53%，差别有统计学意义（P
2.2由表1得知在非RA组中，血清抗CCP抗体阴性率94.48%大于RF阴性率73.10%（见表1），差别有统计学意义（P
2.3由表2得知在RA组中，抗CCP抗体与RF联合检测的敏感性为91.24%，高于RF的敏感性81.75%（P
3 讨论
RA是一种常见的自身免疫病，患者容易发生致残或死亡，早期诊断和治疗是阻止病情发展和减少致残率的关键。目前临床诊断主要依靠临床症状、X线的改变和血清学指标，但疾病早期患者临床症状和X线的改变不明显，因而血清学诊断在RA的早期诊断中越来越重要。
RF是以变性IgG的Fc段为靶抗原的自身抗体，包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，其中IgM被用于各种类风湿疾病的检测[7]。RF是诊断RA的常用检测指标，其敏感度高，本研究中RA组中RF阳性率高达81.75%，但其特异度相对较低，不仅出现在RA以外的其他自身免疫性疾病，在感染，肿瘤等患者，甚至部分正常人中也可呈现阳性反应[8]。
2000年Schellekens等[9]首次合成抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）的共同抗原决定簇CCP，建立了ELISA法检测RA患者中的抗CCP抗体，该抗体在RA检测中具有高度的特异性。本研究通过对137例RA患者和145例非RA患者血清学检测发现，抗CCP抗体对RA的特异性为94.48%， RF对RA的特异性为73.10%，前者明显高于后者，这就有效的解决了RF对RA 诊断特异性低的缺点。抗CCP抗体的敏感度为71.53%，低于RF的敏感度（81.75%），而抗CCP抗体与RF联合检测后敏感度为91.24%，显著高于单独检测的结果，这一检测结果与文献报道基本一致[10]。抗CCP抗体与RF联合检测，在保证抗CCP抗体高特异性的同时提高了诊断的灵敏度，有利于疾病的早期诊断和治疗。
综上所述，抗CCP抗体与RF联合检测可提高检测的灵敏度和特异度，对RA的早期诊断和治疗有重要的价值。
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篇4
【关键词】 关节炎，类风湿; 证候; 计算机模式识别法; 特征参量
类风湿性关节炎(RA)的发生发展是多种致病因素共同作用的结果，其病机复杂，病情反复缠绵，病程冗长，证候繁多复杂且多变，临床中医辨证较难准确掌握，妨碍了辨证技能和临床疗效的提高。我国卫生部药政局颁布的“中药新药临床研究指导原则”[1]对RA制订了7种中医证候的分类标准，无疑对RA的临床研究有—定的指导意义，为了使RA中医证候建立在更为严格的、科学的基础上，更好地指导临床诊疗，我们拟应用计算机对RA的证候诊断中最有效的特征信息进行筛选。现将结果报道如下。
1研究对象与方法
11诊断标准西医诊断标准按1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准。中医证候分类依据《中药新药临床研究指导原则》[1]、《实用中医风湿病学》[2]、《中医证候诊断治疗学》[3]等相关标准制定。
12病例来源广州中医药大学第二附属医院风湿病专科连续收治的242例类风湿性关节炎病例。
13调查方法编制类风湿性关节炎中医证候调查表，记录患者的相关中医症状、体征、关节功能分级、实验室检查(包括骨关节X线、类风湿因子、抗“O”、血沉、免疫五项、肝肾功能及其他血液生化指标)。中医症状、体征分为无、轻、中、重4级，中医辨证采用3级医师负责制，由住院医师先进行望、闻、问、切四诊，根据诊断标准判别证型，再由主治医师、主任医师分别进行证型诊断，最后统一意见。
14统计学方法将上述数据输入计算机，用Dbase进行数据管理，用既往课题组研制并经过验证的用BASIC语言编制的模式识别软件(广东工业大学余煜棉编制的判别分析使用马氏距离算法)[4-5]，结合指标的权重值大小进行统计分析，并与临床判断进行比较。权重值的大小由计算机根据各个变量在分类中的作用与积累贡献率大小自动计算出。
2结果
21一般资料242例患者中，男69例，女 173例;年龄15～72岁，平均465岁;工人 96例，干部45例，农民40例，其他职业61例。病程最短6个月，最长19年，平均62年。按病情进展分级 (放射性分级)：Ⅰ级 118例，Ⅱ级 86例，Ⅲ级38例;功能分级：Ⅰ级 135例，Ⅱ级71例，Ⅲ级 36倒 。以202例作为训练样本，40例作为预报样本：其中寒热错杂证候训练样本45例，预报样本12例;寒湿阻络证候训练样本41例，预报样本13例;气阴两虚证候训练样本39例，预报样本8例;湿热阻络证候训练样本41例，预报样本3例;痰瘀阻络证候训练样本36例，预报样本4例。
22指标的权重值RA最常见的54个症状体征(1.关节红，2.关节肿，3.触热，4.酸痛，5.刺痛，6.冷痛，7.活动后痛，8.麻胀，9.拘急，10. 晨僵，11.强直变形，12.结节红斑，13.重着，14.怕冷，15.喜暖，16.自觉发热，17.屈伸不利，18.局部紫黯，19.功能，20.X线摄片，21.发热，22.恶风寒，23.口渴，24.烦热，25.遇天冷湿发作，26.面色白，27.面色晦暗，28.眼睑浮肿，29.五心烦热，30.咽干，31.失眠多梦，32.眩晕，33.盗汗，34.午后潮热，35.倦怠，36.气短乏力，37.易汗，38.眼干，39.口干不欲饮，40.手足不温，41.胸脘满闷，42.纳差，43.遗精，44.月经量少，45.肌肤无泽，46.形体消瘦，47.腰膝酸软，48.耳鸣，49.尿黄，50.尿频，51.夜尿，52.大便烂，53.大便溏，54.大便干)的权重值见表1。所谓变量在分类中的贡献大，是指该变量能使不同类的样本点在多维模式空间中分隔得远，而使同一类的样本点靠得近，所以权重因子为该变量的组间偏差与组内偏差之比。组内偏差大相应于类内点的弥散度大，组间偏差小相应于类与类在空间上的差别小。所以权重值大小能反映该变量是否能使“物以类聚”，也就是反映了该变量在分类中的作用与贡献。权重值愈大，所含疾病的信息量愈多，对疾病的证候诊断愈重要。权重因子可增强对分类有明显贡献变量的作用和削减那些对分类贡献较小的变量的影响，从而改善分类效果，使规律性更明显。通过这种方法，可使RA中医证候中各类证候的特征性信息更明显，即依靠计算机选出特征参量，提高临床判断准确率，使RA证候的诊断更为规范化。
转贴于
23特征参量的决定根据54个变量的权重值大小以及T检验结果，对变量进行筛选，经过反复试验，结果表明17个变量判别准确率最高(马氏距离判别法)，达965%，筛选出以下17个指标作为RA的分类特征参量：关节肿(X1)、触热(X2)、晨僵(X3)、强直变形(X4)、结节红斑(X5)、怕冷(X6)、喜暖(X7)、自觉发热(X8)、屈伸不利(X9)、局部紫黯(X10)、功能(X11)、X线摄片(X12)、口渴(X13)、遇天冷湿发作(X14)、倦怠(X15)、眼干(X16)、便溏(X17)。
24各特征参量对分类判别的影响计算减少某一因素后其余16因素对全体样本的判别率和各证候的判别率来判断该因素对各类型样本和总体样本判别的影响程度，见表2。
表2结果表明，对整体样本证候判别影响较大的因素为X8(自觉发热)、X6(怕冷)，去掉此二因素时判别率最低，分别为8960%、8911%，说明自觉发热、怕冷对整体样本的证候判别作用最大，其次是X1(关节肿)、X2(触热)、X3 (晨僵)、X10(局部紫黯)、X15(倦怠)等，说明这些指标对证候整体判别的贡献稍小。
各类证型中对判别影响较大的因素：①寒热错杂：分别去掉X6(怕冷)、X2(触热)、X3(晨僵)、X8(自觉发热)时，剩余16因素对寒热错杂的判别率分别为8667%、9333%(后3项)，可见怕冷、触热、晨僵、自觉发热对判别寒热错杂最重要。②湿热阻络：分别去掉X14(遇天冷湿发作)、X10(局部紫黯)、 X8(自觉发热)、X3(晨僵)时，剩余16因素对湿热阻络的判别率分别为8780%、9024%、9268%(后两项)，可见遇天冷湿发作、局部紫黯、自觉发热、晨僵对判别湿热阻络最重要。③气阴两虚：去掉X1(关节肿)时，剩余16因素对气阴两虚型的判别率为7949%，分别去掉X6(怕冷)、X9(屈伸不利)、X15 (倦怠)、X16(眼干)时剩余16因素对证型的判别率分别为8250%;8462%(后3项)，可见关节肿、怕冷、屈伸不利、倦怠、眼干对气阴两虚的判别意义较大。④寒湿阻络：分别去掉X6(怕冷)、X8(自觉发热)时，剩余16因素对寒湿阻络的判别率均为9268%，可见怕冷、自觉发热对判别寒湿阻络最重要。⑤痰瘀阻络：分别去掉X6(怕冷)、X8(自觉发热)、X1(关节肿)、X2 (触热)、X4(强直变形)时，剩余16因素对痰瘀阻络的判别率为8611%、8056%、9167%、9444%(后两项)，可见怕冷、自觉发热、关节肿、触热、强直变形对判别痰瘀阻络最重要。2009年第26卷广州中医药大学学报表2各因素对判别的影响
3讨论
计算机模式识别技术是国内外近年来广泛应用的建立在计算机技术和多元统计分析基础上的一种非函数的方法。这种技术避免建立因素(变量)间的严格的数学关系，采用一定的数学统计手段去研究由数据组成的高维空间，寻找规律，为进行聚类、判别、预报等研究的新型统计手段。人类自身只能识别三维以下空间样本点的聚集状态，对于三维以上空间的识别要借助多元统计分析技术，计算机模式识别技术就是其中一种十分有效的研究高维空间的手段。它借助于计算机技术将高维空间的样本点分布，利用一定的数学模型降维到人类能判别的一、二、三维空间上，让人们对样本点进行比较、判别及预报等研究，进而探讨变量间的关系。
马氏距离法是设有3个母体G1、G2和G3，均有m个特征值，分别有n1、n2、n3个样本，对这些已知分类样本数据进行识别学习，通过计算找出各类样本在高维空间的重心，建立判别函数(或规则)，然后计算待判未知类别的样本点到各类“重心”的马氏距离，将待判样本判为距离短的那一类;或者将各已知分类的样本点从高维空间降维到二维平面上形成各类样本的二维区域，待判样本判为所落在区域的那一点。将已知分类的样本的多维空间数据(症状及生化、免疫、微量元素等指标)作为母体，按照一定数学模式降维到某一“平面”上，其优点在于因判别函数和判别规则并不牵涉到分布的类型，可以不要求母体为正态分布，具有广泛的实际意义[6]。
本研究通过对RA患者的临床症状、体征定性定量，将从RA的54个症状、体征等指标筛选出的17个因素作为特征参量时其分类最好，并采取减少某一因素后计算其判别率的方法判断17个因素对各类型样本和总体样本判别的影响程度，进行多因素分析，寻求其规律性。结果表明，自觉发热、怕冷、关节肿对整体样本的证候判别作用最大，其次是触热、晨僵、局部紫黯、倦怠等。而在各类证候中，怕冷、触热、晨僵、自觉发热对判别寒热错杂最重要;遇天冷湿发作、局部紫黯、自觉发热、晨僵对判别湿热阻络最重要;关节肿、怕冷、屈伸不利、倦怠、眼干对气阴两虚的判别有显著意义;怕冷、自觉发热对判别寒湿阻络最重要;怕冷、自觉发热、关节肿、触热、强直变形对判别痰瘀阻络最重要。以上研究结果与临床诊断基本一致，说明应用该法对症状、体征等指标进行因素分析后，能阐明症状、体征对于证的贡献度;通过不同水平的剔选及比较，能确定有关因素对RA各种证候判别的作用和意义。本研究中计算机模式识别法对RA证候的判别结果与临床诊断基本一致，提示该法有利于中医对RA辨证分型诊断在保持中医特色的前提下得以标准化和规范化。
参考文献
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篇5
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种致残性，以慢性关节炎为特征的系统性自身免疫性疾病，该病如不及时诊断治疗，即可出现软骨和骨的侵蚀性病变，造成关节结构破坏，最终发展成为关节畸形、强直，导致不同程度的残疾[1]。它可以发生在任何年龄，在我国的发病率为0.32%～0.36%[2]。目前主要的诊断依据是靠临床表现、X线表现和血清学检查，由于该病进展缓慢，临床症状不明显，早期诊断以血清学检查为主，所以检查指标的敏感性和特异性对类风湿性关节炎确诊有非常重要的意义[3]。在类风湿关节炎诊断中，传统血清学指标，如类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）敏感性高，但特异性较差，不利于早期诊断[4]。近年研究发现的血清学诊断指标，如抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）、抗角蛋白抗体（AKA）等对RA的诊断具有较高的特异性[5]。本研究通过检测探讨红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）和抗角蛋白抗体（AKA），探讨四者联合检测对RA的诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 170例研究对象均来自本院门诊和住院的患者，分为类风湿性关节炎组（RA组）和其他自身免疫性疾病组（其他自免组）。RA组100例，符合1987年美国风湿病协会（ACR）修订的RA诊断标准[6]，其中男21例，女79例，年龄23～87岁，平均55岁；其他自身免疫组70例，包括系统性红斑狼疮（SLE）35例，痛风14例，强直性脊柱炎6例，原发性干燥综合征7例，其他免疫性疾病8例，所有病例均符合国内国际相应的诊断标准，其中男25例，女45例，年龄22～78岁，平均50岁。
1.2 方法 RF用全自动生化分析仪（日立7600）速率散射比浊法检测，>20 U/mL为阳性；抗CCP抗体用ELISA法（德国欧盟），>15 U/mL为阳性；AKA用间接免疫荧光法（德国欧盟），以角质层出现线状、板层状的典型荧光染色为阳性。ESR用自动血沉仪（北京普力生LBY-XC48型）检测，>20 mm/h为阳性。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，采用四格表计算三种抗体单独或联合检测对RA的各项诊断效能，采用 字2检验比较其差异性。P
2 结果
2.1 两组ESR、RF、抗CCP及AKA结果分析 RA组的ESR、RF、抗CCP抗体及AKA明显高于自免组，见表1。
表1 两组ESR、RF、抗CCP及AKA检测结果
组别 ESR
（mm/h） RF
（U/mL） 抗CCP
（U/mL） AKA（%）
RA组（n=100） 47.49±31.66 32.30±9.27 21.03±3.98 55.00
其他自免组（n=70） 22.60±19.27 9.70±4.20 8.57±2.17 33.97
P值
2.2 单独检测ESR、RF、抗CCP及AKA对RA的诊断效能 RA诊断的敏感性依次为ESR>RF>抗CCP>AKA，特异性为抗CCP>AKA>RF>ESR，阳性预测值依次为抗CCP>AKA>RF>ESR，阴性预测值依次为ESR>RF>抗CCP>AKA，见表2。
表2 ESR、RF、抗CCP及AKA单项检测效能比较 %
检测指标 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值
RF 70.0 80.0 83.7 66.7
抗CCP 47.0 94.3 92.1 55.6
AKA 41.0 92.8 89.1 52.4
ESR 75.0 74.3 80.6 67.5
2.3 ESR、RF、抗CCP和AKA联合检测对RA诊断的效能评价 100例RA患者中RF和抗CCP联合检测均阳性40例（40%），RF和AKA联合检测均阳性38例（38%），三项指标均阳性27例（27%）；其他自免组RF和AKA同时阳性，RF和抗CCP同时阳性，ESR、抗CCP和AKA三项同时阳性各1例，ESR、RF、抗CCP和AKA3项联合检测无阳性。两种以上抗体联合检测对RA诊断的敏感性下降，特异性却升高，见表3。
表3 ESR、RF、抗CCP及AKA不同方式联合检测效能比较 %
组别 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值
RF+抗CCP 40.0 98.6 97.6 48.1
RF+AKA 38.0 98.6 97.4 52.7
ESR+抗CCP+AKA 27.0 98.6 96.4 48.6
ESR+RF+抗CCP+AKA 25.0 100 100 48.3
3 讨论
类风湿关节炎是一种常见的高致残性的系统性自身免疫性疾病，未经及时诊治可出现严重的关节畸形改变，因此，早期诊断及时治疗是防止关节畸形的重要环节[7]。随着人们对RA认识的不断深入，实验室诊断技术的不断提高，近年来，RA的发病率有上升趋势，所以对RA的早期干预，尽早阻断疾病进程是减轻RA损害的最主要方法[8-9]。RF是抗人或动物免疫球蛋白IgG的Fc段的抗体，实质是IgG与IgG的免疫复合物，并不具备诊断的特异性，RF在其他自身免疫性疾病、感染、肿瘤、老年人中有不同程度的阳性，甚至正常人也会出现阳性[10]，限制了RF在RA诊断中的应用价值。
抗CCP抗体又称为抗角蛋白抗体[11]，是含瓜氨酸氨基酸残基的蛋白，为环状聚丝蛋白的多肽片段，主要为IgG类抗体，由RA患者的骨膜产生，抗CCP抗体是近年来发现RA具有特异性的抗体[12]。本研究显示抗CCP抗体对RA有较高的特异性高达94.3%，但敏感性较低，仅为47.0%。AKA是1979年Young等发现并命名的，其主要成分为IgG，它可与食管上皮角质层发生反应，以大鼠食管组织冰冻切片建立的间接免疫荧光法检测AKA对RA的诊断有较高的特异性，可在RA早期检出，但它因为敏感性低只能作为RA的辅助指标[13]。有研究发现关节炎轻微而AKA阳性的“健康人”几乎均可发展为典型的RA[14]。ESR在炎症性疾病、各种胶原性疾病、组织损伤及坏死、血液病等疾病时均可增加，和RF、抗CCP抗体和AKA联合[15]，可以相互补充，提高诊断的特异性。从表1可见，RA组ESR、RF、抗CCP和AKA测定值均高于其他自免组；从表2可见，单独检测ESR、RF、抗CCP和AKA的敏感性分别为75.0%、70.0%、47.0%和41.0%；特异性分别为74.3%、80.0%、94.3%和92.8%，与国内外报道相近，阳性预测值依次为抗CCP>AKA>RF>ESR，以抗CCP为最佳；阴性预测值依次为ESR>RF>抗CCP>AKA，以ESR为最佳，说明抗CCP和AKA结合RF、ESR对RA具有较好的实验室诊断意义。从表3可见，两种以上抗体联合检测，灵敏度降低，但特异性却升高，ESR、RF、抗CCP及AKA联合检测特异性可高达100%，笔者认为ESR、RF、抗CCP及AKA联合检测对不完全符合分类诊断标准的患者具有较高的诊断价值。
本研究结果提示：ESR、RF、抗CCP及AKA可作为RA的实验室指标，每种指标各有其优点，可互为补充，任一项指标单独检测对RA的诊断均有一定的局限性，不能同时保证较满意的敏感性和特异性。因此，临床医学上，根据流行病学的原理，对一个实验室指标进行评价，需要对敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值进行综合考虑，从而减小敏感性和特异性重叠区，尽最大限度避免临床误诊、漏诊的现象发生。由此可得，需要对抗CCP抗体的综合指标进行综合考虑，才能够进一步RA的诊断效果，使其更具有临床诊断价值。究其原因，首先，RF虽然具有较高的敏感性，但其特异性和阳性预测值均比较低，很容易出现误诊的情况。其次，AKA的诊断特异性虽然比RF的诊断特异性高，但由于当前临床技术的限制，在获得和保存抗体底物方面存在一定的技术困难，且采用间接免疫荧光进行检测，使得实验结果存在较多的人为因素，造成实验结果判断缺乏一定标准化，最终在临床上广泛推广应用出现一定困难。而将ESR、RF、抗CCP和AKA联合进行检测，对RA诊断的敏感性明显下降，特异性得到升高甚至高达100%。如果ESR、RF、抗CCP和AKA将任意两种或者三种抗体联合检测，其敏感性和特异性均比单独检测理想。但考虑到诊断实验指标要将诊断阳性标准定在敏感性和特异性均较高的位置，ESR、RF、抗CCP和AKA联合检测可提高对RA的诊断价值，这一点和国内外大多数检测结果类似。
目前，医学界对于各类抗体和患者病情活动度相关性有看法不一，有研究表明，抗CCP抗体对预测RA发展具有一定意义。还有研究表明，抗CCP抗体在活动期较非活动期有明显升高现象，且和ESR有一定的平行关系。造成不同结论的原因可能是，首先，采用不同的实验方法的缘故，不少研究主要以某个横截面进行研究。其次，入选的病例存在差异，如果病程较长，那么RA的病情活动指标以及抗CCP抗体均会产生变化，这些变化是否具有相关性，还需进一步研究。由此可见，如果ESR、RF、抗CCP及AKA同时阳性基本可诊断为RA，联合检测对RA的早期诊断和尽早治疗，改善预后均有较高价值。
总之，联合检测ESR、RF、抗CCP抗体和AKA可以弥补单项指标诊断早期RA的不足，具有较高的临床诊断价值，可以提高诊断的特异性，以早期诊断，使患者能得到及时治疗，延缓关节破坏的发生，减少致残率和漏诊率，以提高患者的生活质量。
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篇6
【关键词】 自身抗体；关节炎，类风湿；类风湿因子
0引言
风湿病是由不同病因引起并以累及多器官损伤为特征的自身免疫性疾病，临床上多有反复发作性和渐进性，典型的特征是存在多种变异体和重叠综合症，给诊断带来一定困难［1］. 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)的早期临床表现不典型，且多样性［2］，至今仍没有大家公认的特异的生化、免疫或组织学诊断指标，常造成误诊，其单项自身抗体检测的灵敏度和特异性均有不足，类风湿因子的检出率偏低［2-3］. 因此，诊断以特定的症状，检出特定的自身抗体为依据，寻找合适的检测项目是提高RA早期确诊率的关键. 我们通过对RA患者进行多种自身抗体的联合检测，以探讨RA早期诊断的临床意义.
1材料和方法
1.1材料标本选择我院200701/200712风湿专科门诊确诊为RA患者96例（RA组），年龄50～65岁. 其中63例其他自身免疫疾病患者：系统性红斑狼疮(SLE) 45例(SLE组)；干燥综合征（PSS）8例（PSS组）；系统性硬化症（SSc）10例（SSc组）. 另外选择近期在我院健康体检者30例，作为对照组. 类风湿因子（rheumatoid factor，RF）检测试剂（浙江伊利康公司）；抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA），抗角蛋白（antikeratin antibodies，AKA）抗体，抗Sa抗体，抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)抗体（抗CCP抗体），抗聚角蛋白微丝蛋白（antifilaggrin antibody，AFA）抗体检测试剂（德国欧蒙公司）.
1.2方法
1.2.1RF检测（散射比浊法）人微球蛋白胶合于乳胶微粒，与待测样本中的RF发生免疫反应，引起微粒的凝集，增加浊度，>20 IU/mL为阳性.
1.2.2抗ANA抗体，抗AKA抗体检测（间接免疫荧光法）稀释血清（ANA起始稀释度1∶100，AKA起始稀释度1∶10）与包被基质反应，抗原与抗体结合，加入荧光素标记，与基质上的抗体反应形成特异性荧光. ANA阳性可根据不同的荧光模式进行判定其阳性结果，AKA阳性于角质层出现线性或板层状荧光判定为阳性.
1.2.3抗Sa抗体，抗CCP抗体检测（ELISA法）将稀释血清加入包被孔，血清中的特异性抗体与包被在固相上的抗原结合，酶标记的抗人抗体与已结合的抗体反应，结合的标记抗体与底物液作用阳性呈现蓝色，颜色深浅与抗体浓度成正比.
1.2.4抗AFA抗体检测（斑点法）将已稀释标本加入反应板，稀释血清中的抗体与抗原结合，酶标记的抗人抗体与结合的抗体反应，加入底物液显色，阳性出现蓝色条带，条带颜色深浅与抗体含量成正比.
统计学处理：应用SPSS10.0软件统计，组间计量资料比较采用方差分析.
2结果
2.1各组自身抗体检测的阳性率96例RA患者、63例其他自身免疫疾病患者及30例健康体检者采用RF，抗ANA抗体，抗Sa抗体，抗AKA抗体，抗AFA抗体，抗CCP抗体自身抗体检测结果如表1所示. 检测中，RF，抗Sa抗体，抗AKA抗体，抗AFA抗体以及抗CCP抗体的检出率明显高于其他自身免疫性疾病患者及健康体检者，其中，抗CCP抗体的检出率最高.表1各组自身抗体检测的阳性率
2.2不同自身抗体对RA诊断效能比较结果显示，各组自身抗体在RA的早期实验诊断中均有一定的诊断价值. RF为RA筛检的常用指标，其阳性率为45.8％，支持早期RA的倾向性诊断，但诊断缺乏特异性；抗ANA抗体的检测阳性率为35.4％，是活动性SLE非常敏感的参数，但并非SLE特异的；抗Sa抗体检测阳性率为39.6％，其在RF阳性和阴性RA患者中均可呈现阳性，尤其对RF阴性的患者，可成为诊断RA的一个指标；抗AKA抗体阳性率为46.8％，可作为RA检测的特异性指标和RA诊断的辅助实验诊断项目，适合于早期不典型及血清阴性RA的诊断；抗AFA抗体检测阳性率为37.5％，其对RA早期诊断有意义，敏感性和特异性高，可出现于RF阴性的RA血清中；抗－CCP抗体检测阳性率为61.4％，可作为RA早期诊断指标. 抗CCP抗体含量与RA病情严重程度及病程进展有关. 其中抗AKA抗体，RF和抗CCP抗体的阳性率较高，三项抗体联合检测，在临床的应用中具有较高的检测价值.
3讨论
RA是一种慢性全身性炎性疾病，目前仍以临床表现为主要诊断依据. 多年来，人们试图寻找一种RA特异的诊断指标，但仍没有一个大家公认的诊断指标. 为此，我们对96例RA患者进行了多种自身抗体的联合检测与分析. 研究结果表明，自身抗体检测是RA确诊的重要的实验诊断，从各组自身抗体检测的阳性率比较可以看出，抗AKA抗体，RF和抗CCP抗体的阳性率较高，可为最佳的联合检测方案.
RF识别的自身抗原是变性的IgG Fc部分，是最早发现的RA的自身抗体. 近年的研究［3-4］表明，RF与临床表现和关节损伤程度密切相关，是损伤指标中最强有力的预后因子，其他自身抗体不能取代RF在诊断和预后判断中的地位. 但RF阳性还存在于RA阴性的患者中，正常人尤其是高龄者可有5%的阳性，因而，RF对RA的诊断特异性欠满意，RF阳性不能作为诊断RA的唯一标准［5］.
抗AKA抗体是由Inanc等［6］以Wistar大白鼠中段食管的角质层为底物，采用间接免疫荧光法，在患者血清中发现的一种抗食管上皮角质层的自身抗体，本研究中抗AKA抗体检测的阳性率为47％，而其检测的特异性近90％～100％，可作为RA检测的特异性指标及辅助实验诊断项目，以提高诊断的阳性率，特别是当RF检测阴性时，RA具有补充诊断的意义.
抗CCP－抗体是RA早期诊断的标志物［7］，是RA早期诊断较好的指标，也是鉴别浸蚀性、非浸蚀性RA的灵敏指标. 本研究中抗CCP－抗体的检测阳性率为61.4％，其检测阳性率为各项自身抗体最高，因此，将抗CCP抗体检测用于RA早期诊断具有非常重要的临床意义.
综上所述，抗AKA抗体，RF和抗CCP抗体三种抗体联合检测，弥补了单一的RF对RA诊断的不足，提高了RA的检出率及检测特异性，为联合检测较好的组合项目，为RA的早期诊断及判断预后提供了较为可靠的实验指标. 鉴于各项自身抗体检测在RA的早期诊断中有着不同的意义，可以按照自己的实验条件，选择适当的项目组合，有助于提高RA的早期确诊.
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［4］ 梅品玉，商新梅. 类风湿因子测定方法及测定意义评价［J］. 临床和实验医学杂志， 2006， 5(12):2034.
篇7
【摘要】 目的 探讨抗环瓜氨酸肽抗体联合类风湿因子检测诊断类风湿性关节炎（RA）的意义。方法 检测100例RA患者血清抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子浓度，分析两者的诊断意义。结果 anti-CCP（+）、RF（+）的敏感性分别为67%、78%；特异性分别为96%、88%，anti-CCP（+）的敏感性弱于RF（+），其特异性强于RF（+），两者比较差异均有统计学意义（P
【关键词】 抗环瓜氨酸肽抗体； 类风湿因子； 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属于一种自身免疫性的疾病，具体的发病原因尚不明确，主要表现为多关节的慢性炎症，在患者发病后2年内即可出现不可逆的骨关节破坏，诊断主要依靠其临床表现和血清学指标如类风湿因子（RF）等的检测［1］。2000年首次人工合成环瓜氨酸肽（CCP），并且被成功应用于RA患者的抗CCP抗体的检测中［2］。笔者就抗环瓜氨酸肽抗体联合类风湿因子检测在RA诊断中的临床意义进行了相关的研究，取得了理想的结果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2007年5月～2011年2月本院风湿免疫科经治的RA患者100例，均符合1987年美国风湿病协会修订的诊断标准；其中男35例，女65例，年龄24～67岁，平均（48.5±8.1）岁。
1.2 方法 抗环瓜氨酸肽抗体：采用ELISA法。使用德国欧蒙公司提供的试剂，操作严格按照说明书进行，阳性标准为anti-CCP抗体浓度＞25 U/ml。RF：采用速率散射免疫比浊法，试剂由BECKMENCOULTER公司提供，操作严格按照说明书进行；阳性标准为anti-CCP>25 U/L。
1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0软件包进行数据分析，采用行×列四格表法计算敏感度与特异度，采用Spermans进行相关性分析，P
2 结果
anti-CCP（+）、RF（+）的敏感性分别为67%、78%；特异性分别为96%、88%，anti-CCP（+）的敏感性弱于RF（+），其特异性强于RF（+），两者比较差异均具有统计学意义；两者联合诊断的阳性率得到了增加，特异性达100%，见表1。两者Spermans相关性分析具有明显的相关性 （P
表1 RF和anti-CCP在RA诊断中的敏感性和
特异性比较（%）
表2 在RA诊断中RF与抗CCP抗体检测结构的相关性
3 讨论
RA是一种系统性自身免疫性疾病，现行的诊断标准中缺乏特异性的实验室指标，从而使该疾病的误诊和漏诊率升高，人们一直在寻找一种比较特异并敏感的指标来协助诊断。在美国风湿病协会诊断类风湿性关节炎的标准中只有RF属于实验室指标，虽然RF具有较高的敏感性，但是其特异性相对较低，不但存在于一些结缔组织疾病中，也出现于感染、肿瘤等一些非结缔组织疾病中，如果患者的临床症状不很典型，会给明确诊断带来困难［3］。
应用人工合成的CCP作为底物，用ELISA 方法发现此抗体对该病有很高的特异性和敏感性，可用于RA的诊断。anti-CCP属于一种环状聚丝蛋白多肽片段。最近研究认为，抗环瓜氨酸肽抗体与RA的严重程度及预后有密切的相关性。
在本研究中，anti-CCP（+）、RF（+）的敏感性、特异性两者比较差异均具有统计学意义；两者联合特异性高达100%；在两者的Spermans相关性分析中，两者具有明显的相关性。
综上所述，联合抗CCP抗体和类风湿因子在RA的诊断中具有较好的敏感性、特异性，两者具有明显的相关性，可作为早期诊断RA的有价值的血清学指标，值得在临床中广泛使用并推广。
参 考 文 献
［1］ 郭冬梅，张红卫，陈国强.抗环瓜氨酸肽抗体联合类风湿因子检测对类风湿性关节炎诊断的临床价值.实用心脑血管病杂志，2009,17（12）：1048-1050.
篇8
Diagnosis of knee joints in rheumatic arthritis by color doppler ultrasound
CHEN Qing,JIANG Fan.Department of Ultrasonography,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhei230032,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of high-frequency color doppler ultrasound in the diagnosis of knee joint in rheumatoid arthritis(RA).Methods Knee joints of 36 RA patients were examined with high-frequency color doppler ultrasound to observe the synovial membrane,Joint capsule effusion,cartilage and blood flow.Results Synovitis were detected in 68 knee joints in 36 RA patients(94．44%).As well as,joint capsule effusion(46/72),cartilage destruction(18/72)and blood flow signal(30/72)were found.Conclusion High-frequency color doppler ultrasound could be appliedis in the diagnosis of knee joint in rheumatoid arthritis.
【Key words】Rheumatoid;Arthritis;Ultrasonography;Ultrasound
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)主要病理特点为侵蚀性滑膜炎，发病2年甚至3个月内即可累及关节软骨和骨，造成关节进行性破坏、畸形和功能丧失等[1]，因此，早期诊断尤为重要。由于RA早期临床表现常不典型，X线无特异性改变，类风湿因子(rheumatoid factor,RF)敏感性及特异性均不高，故其早期诊断较为困难。高频彩色多普勒超声能清楚显示手、足小关节炎性反应改变和骨破坏，对关节及其周围软组织有良好的分辨率，具有无放射性、关节腔图像清晰易见、价格低、可判断软组织损伤程度等优点，可用于RA早期诊断、病情监测及预后判断[2-3]。笔者对安徽医科大学第一附属医院2003年至2007年临床确诊的36例类风湿关节炎患者膝关节的彩色多普勒超声检查进行分析，旨在探讨其早期诊断RA的临床价值。
1 材料与方法
1．1 病例选择 安徽医科大学第一附属医院住院和门诊的类风湿关节炎患者36例(72个膝关节)，男8例，女28例，年龄22~70(51．6±15．5)岁，病程2个月~30年，具有明显关节疼痛、肿胀和活动障碍等症状，其中，有8例患者单侧浮髌试验(+)。全部病例均符合1987年美国风湿协会的类风湿关节炎诊断标准。
1．2 仪器 使用美国GE公司生产的Logic700超声诊断仪， 13 MHz 高频线阵探头。
1．3 检查方法 患者平卧，充分暴露下肢，膝关节处伸直位，皮肤表面涂耦合剂后，对每个膝关节内、外侧面及髌上囊进行扫查，注意勿挤压滑膜，观察滑膜形态、测量滑膜厚度及滑膜囊内积液量；于关节屈曲位，观察关节面软骨及骨质情况。采用低速血流模式，脉冲多普勒取样容积为1 mm,增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号,声束与血流夹角θ
2 结果
2．1 关节滑膜 68个膝关节出现不同程度滑膜增厚(94．44%)， 见图1。厚度为2．5~6．3(2．67±0．38)mm，增厚的滑膜厚薄不均匀，腔面毛糙，可见有团块状结构向关节腔内凸起，以低回声为主，与滑膜囊积液之间有清楚的界线。有13个关节滑膜呈斑片状回声增强。
2．2 关节囊积液 46个关节显示不同程度的积液(63．89%)，见图1。表现为关节腔内可见液性暗区，积液主要位于髌上囊，积液间距3．1~34(10．78±0．82)mm。其中，10个关节腔内积液回声较好，13个关节腔内积液有粗大光点或絮团状回声，局部轻压絮团状回声有漂浮现象。
2．3 软骨磨损 18个膝关节软骨边缘线模糊不清(25%)，见图2。膝关节滑车面、负重面的软骨较之背面软骨变薄，软骨面粗糙，部分病例软骨下骨质破坏，出现关节面虫凿样破坏性改变，连续性中断。
2．4 滑膜内血流信号 30个关节在增生的滑膜内显示低速血流信号(41．67%)，见图1。其中，I级18个，II级12个，III级0个。因I级血流中脉冲多普勒信号获取非常困难，本组仅在显示II级血流的滑膜内进行血流动力学指标测定。动脉血流Vmax=(10．65± 2．83)cm/s,RI=0．60±0．13。
3 讨论
目前对RA诊断大多依据美国风湿病学会1987年修订的分类标准进行，尚缺乏特异性的诊断方法，该标准可使大部分患者明确诊断，但容易遗漏一些早期或不典型的患者。随着影像学诊断技术的发展，超声、MRI和CT在关节疾病诊断中的应用日益普及，并获得满意的效果。Backhaus 等[4]证实，超声与MRI对于检测关节炎患者的软组织炎性反应和关节破坏的敏感性均高于X线，对于滑膜炎的检测，超声甚至比MRI更敏感。且超声诊断简便、易行、经济，容易普及，因此，超声可成为RA新的诊断方法之一。
滑膜炎是RA的早期病理改变，表现为滑膜的渗出和增生，其厚度可明显增加，高频超声对软组织有极高的分辨率，尤其在关节积液的衬托下，能清晰地显示类风湿关节炎关节滑膜的变化，在声像图上即表现为关节表面低回声区增厚。有文献报道[5]正常情况下滑膜厚度不超过2 mm，本组受检36例患者共有68个膝关节出现不同程度滑膜增厚(94．44%)，平均厚度为(2．67±0．38)mm，腔面毛糙，可见有团块状结构向关节腔内凸起，提示高频超声在显示滑膜炎改变方面较为敏感，不仅可以显示RA的早期病理改变，还可为疗效预测提供一种敏感和可靠的指标。本研究中有13个关节滑膜呈斑片状回声增强，可能系滑膜外的纤维层及周围脂肪组织增厚所致。
滑膜渗出可引起关节腔积液，本组有46个关节显示不同程度的积液，占63．89%，声像图上表现为关节腔内出现范围不等的液性暗区，主要位于髌上囊。当病变侵犯骨组织时，可引起骨质破坏和增生，正常情况下随着年龄的增长，软骨的厚度会有所不同，从膝关节受力方面看，股骨髁软骨滑车面和负重面容易受损，而背面软骨只有在关节屈曲30°以上方与胫骨平台相接触，故生理性磨损较少。软骨慢性炎性反应可致关节面永久性损害，持续破坏可使关节面坑洼不平，软骨变薄。作者采用患者自身对照法，将股骨髁软骨滑车面和负重面与其背面软骨的厚度及光滑度相对比，来判断膝关节软骨的受累情况，以期获得较客观的诊断结果。本组有18个膝关节出现软骨磨损，超声声像图上表现为软骨边缘线模糊不清，滑车面、负重面的软骨较之背面软骨变薄，软骨面粗糙，部分病例软骨下骨质破坏，出现关节面虫凿样破坏性改变，连续性中断。上述病变明显的声像图表现表明，超声对膝关节腔积液及软骨的磨损显示全面，尤其在关节积液的衬托下，对软骨的观察有可靠的临床参考价值。
RA另一病理变化是血管翳形成，彩色多普勒可显示增生滑膜血管中的血流信号，且与滑膜的厚度有关。本组共有30个关节在增生的滑膜内显示低速血流信号(41．67%)，主要为I、II 级，这可能与滑膜增殖血管细小，处于血液循环的较末稍有关。
本研究表明，高频彩色多普勒超声可以清楚地观察到RA患者膝关节的主要病变，对关节及其周围软组织有良好的分辨率，可作为RA膝关节病变诊断及治疗后疗效观察的一种有效手段。
参 考 文 献
［1］ Pincus T.Aggressive treatment of early rheumatoid arthritis to prevent joint damage.Bull Rheum Dis,1998,47(8):2-7.
［2］ Ostergaard M,Szkudlarek M.Imagingin rheumatoid arthritis-why MRI and ultrasonography can no longer be ignored.Scand J Rheumatol,2003,32(2):63-73.
篇9
关键词抗环瓜氨酸肽抗体；类风湿性关节炎；类风湿因子
Clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in the diagnosis of early rheumatoid arthritis
Li Yumei，Gao Xiang，Qiu Chi’e，Zong Lin
Department of Hematology and Rheumatology，the First People’s Hospital of Zhaotong City，Yunnan 657000
AbstractObjective：To detect the sensitivity and specificity of anti-cyclic citrullinated peptide antibody（anti CCP antibody） in the diagnosis of early rheumatoid arthritis，and to study and evaluate the clinical significance of anti CCP antibody detection in the diagnosis of early RA.Methods：In 338 cases of serum specimens，anti CCP antibody and RFIg-A、RFIg-G、RFIg-M were detected by enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）.Results：The specificity of anti CCP antibody was as high as 94.8%；the sensitivity was 94.5%.The sensitivity of RF was 97.2%；the specificity was 71.6%.Conclusion：Anti CCP antibody has a very high diagnostic specificity for RA.Detection combined with RF can improve the accuracy of RA early diagnosis.
Key wordsAnti-cyclic citrullinated peptide antibody；Rheumatoid arthritis；Rheumatoid factor
我科于2010年10月开展抗CCP及RF分型定量检测技术，明显提高了早期RA诊断率，现报告如下。
资料与方法
2010年10月-2013年9月收治RA患者109例，男31例，女78例，平均年龄47.5岁。其临床诊断符合美国风湿病学会（ARA）1987年修订诊断标准或2009年ACR/RULAR最新诊断标准[1]，患者发病时间
方法：生化管抽取空腹静脉血3 mL，抗CCP抗体试剂由瑞典欧洲诊断公司提供，RF由德国AESKU诊断产品公司提供。方法均为酶联免疫吸附法定量检测。结果判断：抗CCP抗体>20为阳性，RFIgA、RFIgG、RFIgM>15为阳性。
统计学处理：用四格表法计算抗CCP抗体和RF的敏感性和特异性，并在组间采用χ2检验。
结果
各组血清抗CCP抗体和RF检测结果：抗CCP抗体和RF对RA诊断的敏感性分别为94.5%和97.2%，两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。而抗CCP抗体和RF对RA诊断的特异性分别为94.8%和71.6%，差异有统计学意义（P
讨论
RA是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的疾病，一般在发病2年内即可出现骨关节破坏，且关节破坏不可逆转，有严重的致畸性。目前认为在疾病早期及时诊断治疗，即可及时控制病情，减少关节畸形的发生率并改善预后。多年来对RA的诊断主要依据ACR1987年修订的分类标准，其中血清学标准仅RF的检测。但RF并非RA的特异性抗体，在其他结缔组织病、感染性疾病及正常老年人群也可出现低滴度RF，故缺乏特异性，此外，仍有约30%患者RF阴性，特别是在早期病例中，单独检测RF敏感性更低，对RA的早期诊断和早期治疗有着不利因素。
1964年，Nienhuis发现抗核周因子抗体（APF）对RA特异性很高，而且在疾病早期即可出现。随后，又相继发现抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）以及抗Sa抗体对RA都具有高度特异性。这几个抗体的抗原表位均含有瓜氨酸，所以统称为瓜氨酸相关自身免疫系统，其可能在RA的发病以及疾病的进展中起作用。2000年，在国外第一次报道人工合成环瓜氨酸，并用于ELISA检测，发现其对RA具有很好的敏感性和特异性[2]。
本研究结果显示，抗CCP抗体对RA诊断的敏感性94.5%，特异性94.8%。与RF相比较（敏感性97.2%，特异性71.6%），虽然敏感性略低于RF，但具有更高的诊断特异性，此结果与国内外研究一致[3-4]。而在非类风湿性关节炎组患者只有12例抗CCP抗体阳性，且都为低滴度。
有研究表明，抗CCP抗体在RA极早期就可出现，先于RF，对极早期RA的诊断研究极有价值，是目前所知最有望被广泛应用于RA早期诊断的自身抗体[5]。进一步研究表明，抗CCP抗体阳性和阴性患者在受累关节夜间痛发生率、关节肿胀指数、压痛数、病情活动度地评分（DAS28评分）、对骨的侵蚀方面差异均有统计学意义[6-7]。
通过本次研究我们还发现CCP在非RA疾病中阳性率较低，约5%，即使出现阳性也多是低滴度。而RF非RA疾病中阳性率较高，约28%，甚至有较高滴度出现，故在不典型骨关节痛的患者中容易造成误诊。
本次研究证实，抗CCP抗体用于RA的临床检测及早期诊断，具有较高的特异性，尤其一些极早期RA患者，RF可能阴性，但关节病变仍在发展，抗CCP抗体的检测对早期诊断起到了积极作用。如抗CCP抗体联合RF检测，两者结合具有更高的类风湿性关节炎确诊意义。
参考文献
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：812.
[2]吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：16.
[3]陈超，何丽玮，曹全，等.抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗RA33抗体、抗环瓜氨酸肽抗体在类风湿关节炎诊断中的意义[J].国际检验医学杂志，2013，34（7）：770.
[4]李勇军.血清学检测在类风湿关节炎早期诊断中的应用价值[J].中国医药指南，2011， 23（9）：64-65.
篇10
1材料与方法
1.1一般资料选择我院自2003年4月至2006年10月风湿免疫科收治的65例类风湿性关节炎（RA）患者作为观察组，均符合1987年美国风湿病协会修订的RA分类诊断标准;其中男性25例，女性40例（男女比例1:1.6）;年龄24～79岁，平均年龄58.5岁。选择2002年12月至2006年10月于我院就诊的48例患者作为非RA对照组，各项诊断均符合相应的诊断标准;其中包括系统性红斑狼疮21例，原发性干燥综合征11例，骨关节炎9例，多发性肌炎5例，痛风2例;男性17例，女性31例（男女比例1:1.82）;年龄21～70岁，平均年龄60.3岁。选取的35例我院体检中心健康体检者作为正常对照组，其性别、年龄等指标与与上述两组均差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 研究方法 采用ELISA法测定抗CCP抗体，具体步骤为采集所有受检人员的血清以样本缓冲液1:100稀释，-20℃保存待检;取待检液并加入酶修饰的精氨酸残基包被的反应板微孔中，以室温孵育 60min，再用洗涤缓冲液洗板3次后加入碱性磷酸酶标记的抗体IgG，继续用室温孵育30min，之后于每孔中添加P-硝基酞酚（PNPP）反应30min，最后加入终止液（2mol/L的硫酸）100μl终止反应，设定酶标仪波长为405nm进行检测（以吸光度A值表示）。反应板同时设空白对照、阳性对照和阴性对照，以样本浓度25u/L为阳性;且在相同的反应条件下，不同板间同一阳性标准血清A值相对偏差波动在5%以内。实验所用试剂盒为欧洲诊断公司提供的第2代抗CCP抗体诊断试剂盒，操作严格按其说明进行。
用速率散射比浊法定量检测类风湿因子（RF），所用试剂由德灵公司提供，所用仪器ARRAY360型全自动蛋白分析仪由Beckman公司提供，RF值>30u/m1为阳性结果。
1.3统计学分析统计学分析采用SPSS11.0统计软件进行处理，采用四格表计算抗CCP抗体的敏感性和特异性，组间比较采用χ 2 检验，P
2结果
148例受检人员的血清检测结果见表1
从表1可见65例RA患者和48例非RA患者的阳性检出率分别为58.46%（38/65）、6.25%（仅在系 表1抗CCP抗体、RF在受检人员中的阳性率结果统性红斑狼疮患者中检测出3例），而健康组中未见阳性;χ 2 检验结果显示RA患者组的阳性检出率明显较高，差异有统计学意义（P
抗CCP抗体在诊断RA中的敏感性和特异性分别为58.46%和93.8%，较RF在敏感性上偏低（P0.05）。
3讨论
RA为一常见的风湿性疾病，我国人群患病率约为0.32%～0.36%，现代的治疗策略是早期积极应用改善病情抗风湿药（DMARDs），这与以往的“金字塔方案”相比能明显改善疾病后果。早期诊断、早期治疗是关键所在。RA的诊断目前仍参照1987年美国风湿病学会的分类标准，其中多为临床诊断指标，RF是唯一的血清学指标，且特异性不高。目前RA的早期诊断仍有一定的困难。2000年国外首次人工合成环瓜氨酸肽（CCP），并成功地在RA血清中检测出抗CCP抗体，结果发现抗CCP抗体有很高的特异性（98%） ［2］ 。
本次研究中在对148例受检人员的血清进行抗CCP抗体和RF的检测中发现:抗CCP抗体对于健康对照组的阳性检出率为0%，而RF在35例健康人群中测出2例阳性（检出率为5.71%），此说明RF的特异性较之于抗CCP抗体差，且抗CCP抗体的特异性在本实验中达到93.80%，此结果符合多数文献报道的数据范围 ［2，4，5］ ;同时也说明抗CCP抗体是检测RA的一项特异性很高的血清学指标。实验还显示抗CCP抗体的敏感性为58.46%，此结果略高于国外Schellekens等 ［5］ 的报道结果。抗CCP抗体在48例其它风湿病患者中检测，仅3例呈阳性，且均为系统性 红斑狼疮患者，所以抗CCP抗体可以认为是鉴别RA和其它风湿病的重要实验室指标。实验结果还反映出抗CCP抗体与RF在RA患者的血清中同时阳性的检出率为79.40%，虽然两者间存在很高的一致性，但不存在相关性（P>0.05），此说明抗CCP抗体的出现与RF无关，不可相互替代。
总之，抗CCP抗体的检测特异性高，而且用合成的瓜氨酸肽段作为抗原基质的ElISA法操作简便，同时可以量化。临床上可将抗CCP抗体检测作为推荐检查项目，以利于进一步验证其对RA的早期诊断价值。
【参考文献】
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3Schellekens GA，Visser H，Jong B A，et al.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide［J］.Arthritis Rheum.2000，43（1）:155-163.
篇11
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.071
肩关节是类风湿性关节炎患者经常受累的部位， 关节的肿胀、疼痛， 以及肩关节囊、周围滑囊、肌腱等组织炎症反应均可引起肩关节粘连及活动受限， 严重影响患者的生活质量[1， 2]。因此， 从超声影像学角度， 分析和总结类风湿性肩关节炎表现， 对提高诊断正确率和及时治疗有一定的临床意义。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 按照顺序纳入2013年2月～2014年11月在本院门诊就诊， 且符合中华医学会风湿病学分会风湿性肩关节炎诊治指南诊断标准的患者[3]。排除标准：年龄
1. 2 方法 采用PHILIP IU22超声诊断仪， 高频线阵探头， 检查频率5～12 MHz。患者取坐位， 充分暴露上半身， 嘱受检者变换上臂姿势， 观察肩关节腔腋囊侧及后隐窝侧、肩峰下滑囊、肱二头肌长头肌腱鞘4个区域内滑膜厚度、积液深度；利用彩色多普勒观察滑膜血流显示情况[4]。
2 结果
27例患者的超声表现：5例患者出现肱二头肌长头腱肌腱炎表现， 其声像图表现为肌腱肿胀， 纹理紊乱， 可见片状低回声， 肌腱滑膜增生， 腱鞘积液， CDFI于部分病例可见较多短线状及树枝状血流信号。9例患者出现滑膜炎表现， 其声像图表现为肩关节可见滑膜增， CDFI部分增生的滑膜内可见较多点状及短线状血流信号。6例患者出现关节腔积液表现， 其声像图表现为关节腔内可见不规则液性区。12例患者出现骨侵蚀表现， 其声像图表现为骨表面连续性中断。不规则隆起， 可见于关节的任何部位。2例患者出现肩袖病变， 其声像图表现为肌腱肿胀、纹理紊乱、中断， 内可见不规则低回声区， 部分可见强回声钙化灶。
3 讨论
类风湿性关节炎是一种系统性的自身免疫性疾病， 关键的病理环节为滑膜异常增殖， 累及肩关节时往往导致严重的疼痛和功能的丧失[5]。据Rozing等[6]统计， 血清类风湿因子阳性的类风湿性关节炎患者大约75%患者有肩关节受累。何勇等[7]研究同样证实了肩关节病变在类风湿性关节炎患者中的广泛存在， X线平片检查显示65.51%的患者有可被发现的影像学改变， 而美国肩肘外科医师评分（ASES）肩关节功能评分则显示89.66% 的肩关节有不同程度功能受限， 说明肩关节在尚未有影像学改变之前即已发生功能减退。
多普勒超声具有简便、价廉、易操作、无辐射、可重复， 直接观察关节内改变等优势， 肌肉骨骼超声应用于风湿科的工作始于欧美国家， 其研究数据显示肌肉骨骼超声检查对各种炎性关节病尤其是类风湿关节炎的诊断有一定价值， 并且经与病理 X 线、磁共振成像（MRI）进行对比后， 超声价值得到肯定。因此已经成为类风湿性关节炎诊断和疗效监测的最重要手段之一， 远比核磁共振技术更适用于临床工作。本研究发现超声比临床检查能发现更多的滑膜炎， 说明超声可以发现有微小炎症改变的关节， 而这些关节可能会被临床检查忽略， 超声比临床检查的敏感性和可靠性更好， 与疾病活动性的相关性更高。已有研究显示， 在类风湿性关节炎中， 超声发现骨侵蚀比X线片的更敏感[8]。敏感性约为X线片的6.5倍， 在疾病晚期多3.4倍。本组资料中， 采用高频超声对类风湿性肩关节炎患者进行早期诊断， 结果显示超声具有良好的软组织分辨力， 能清晰显示肌腱、滑膜、软骨、积液等结构， 对于骨侵蚀也有较高的敏感性， 本研究可见类风湿性关节炎患者大多数肩关节病变均有典型的声像图表现。
综上所述， 超声在RA患者肩关节病变的诊断中有一定的优势， 可以作为一种常规检查方法推广应用。
参考文献
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篇12
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与中医文献中“顽痹”“鹤膝风”等相似，但由于中医学的固有辨证模式，使中医对RA的认识停留在辨证施治阶段。辨证施治具有其优势和特色，由于受到主观条件影响较大，如患者自身表现、医疗环境、医者主观判断和医术水平，以及学术流派观念不同等，往往会造成分型和治疗的差异，给临床医生准确判断、交流病情和为患者提供精确、规范化的治疗带来阻碍。
近年来，随着免疫学不断发展，西医对RA的认识和治疗更加注重参考实验室指标，各类临床观察指标也逐渐被纳入诊断和治疗标准当中。为了能更好的发挥中医学的辨证优势，中医学者应当借鉴西医的成果，不断推进中医辨证的客观化。
通过对近10年来的文献检索，笔者现对RF、AKA、APF、抗CCP抗体等几个与诊断相关的免疫学指标进行讨论分析，其他实验室指标如红细胞沉降率、C-反应蛋白、血红蛋白、血小板等不予讨论。
1 类风湿因子（RF）
血清学RF是临床观测和诊断RA最常用也是最基础的指标，RF分IgM、IgG、IgA 3型。临床常检测IgM-RF，在RA患者阳性率为60%～80%，但特异性不高，除RA外还可见于其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、原发干燥综合征等）、细菌或病毒感染性疾病（如丙型肝炎、肺结核、牙周炎及细菌性心内膜炎等）和3%～5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF与骨侵蚀有关，IgM-RF、IgA-RF阳性患者预后差，受累关节数多，3型RF同时升高较单独1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF联合用ELISA法检测可明显提高RA诊断的准确性。隐性RF（HRF）是指与自身IgG结合而活性被遮盖的那部分RF。由Allen将RF阴性患者的血清经酸化吸附后制备含IgM洗脱液显示出RF活性，又可被IgG抑制而证实。HRF的检测提高了RF阴性及幼年RA患者的早期诊断率和准确性[1]。
我国学者多将RA按中医证型分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大证型，有学者通过研究发现，RF在这些中医证型中存在较为明显的差异。姜泉等[2]对475例RA患者进行6种证型分类，RF均数均高于正常参考值，但各证型间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），按其均值大小依次排序为：气阴两虚型>湿热痹阻型>肝肾两虚型>瘀血阻络型>痰瘀痹阻型>寒湿痹阻型。谢丽萍等[3]对106例RA患者按中医证型进行RF滴度测定，发现肝肾阴虚型RF指标在寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大常见证候类型中均数最高。胡晓蕙等[4]对122例活动期RA患者中医证型与RF的关系统计分析结果表明，湿热阻络型、寒热错杂型RF阳性率最高，阴性率为12%，寒湿阻络型、痰瘀阻络型、肝肾两虚兼外感型阴性率为33%。鲁丽等[5]对201例RA患者RF指标进行研究发现，RA患者RF指标与病情活动程度相关。RF在寒湿痹阻与湿热痹阻、肾气虚寒证候间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对中医各证型的RF进行分析，得出RF-IgG按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肝肾阴虚>肾气虚寒>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。 日本有学者[6]将RA分为气滞血瘀、阴虚内热、气血两虚、阳虚寒湿4型，对证型与临床检查、合并症进行研究，报道A/G值阴虚内热最低，阳虚寒湿最高；阴虚内热、气血两虚、气滞血瘀型RF阳性率为70%以上，阳虚寒湿为40%；阴虚内热型合并症发生率最高，其次为气血两虚，阳虚寒湿最低。于秀明等[7]将210例RA患者分为湿热痹阻、肾气虚寒、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾阴虚5型，研究显示瘀血痹阻型和肝肾阴虚型RF阳性率显著高于寒湿痹阻型，瘀血痹阻型RF阳性率高于肾气虚寒型。乐惠荣等[8]将143例活动期RA患者分为寒湿阻络型、肝肾不足型、湿热阻络型和痰瘀阻络型4组，发现湿热阻络型RF阳性率最高。黄李平等[9]将80例RA患者分为湿热型、寒湿型、肝肾两虚型、痰瘀互结型4组，发现不同证型间IgA、IgM、IgG、IgE存在差异，其趋势表现为寒湿型>湿热型>痰瘀互结型>肝肾两虚型。胡祖光等[10]对RA 4种证型指标关系的研究发现，湿热阻络型治疗前的IgG水平显著低于气阴两虚型和寒湿阻络型，IgM又显著低于肝肾两虚型和寒湿阻络型（P < 0.05）。
有学者经研究发现，RF各指标因子在中医证候分型间的差异无统计学意义（P > 0.05）。方路等[11]在研究中发现RA不同证候间RF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。何羿婷等[12]发现RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相关实验室指标在证候分布上变化不明显。
2 抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF）
AKA是RA早期诊断和判断预后的指标之一，在RA早期，临床表现出现前即可出现。其对RA患者的诊断特异性为94%，敏感性为47%，也是一种鉴别RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎患者的有效检验标记物[13]。APF在RA患者中的敏感性为52%，特异性为79%，可以出现在RA的早期阶段，大约30%的RF阴性RA患者可以检出，是早期诊断RA的有效指标之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF 3种类型，IgG-APF对RA诊断的敏感性为71 %～91%，特异性为73%～99%，是3种APF中敏感性和特异性最高的指标。但IgM、IgA同样对RA有诊断意义，其特异性与IgM-RF相近。对于IgM-RF阴性的RA，两种抗体仍可有部分阳性。说明两种APF均与IgM-RF无相关性，3种抗体不能相互替代，同时检测可相互补充[13]。
一些学者发现，AKA和APF指标在中医各证候间存在差异。李静等[14]研究发现，AKA在寒证中阳性率为52.63%、热证中为11.11%、寒热错杂证中为43.02%、虚证中为30.00%、虚热证中为35.48%、虚寒证中为17.24%。寒证和热证阳性率间的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。尹虹等[15]对149例RA患者做APF检测并对比后发现，寒湿痹阻型和湿热痹阻型的APF阳性率比肝肾阴虚型、肾气虚寒型和瘀血痹阻型的APF阳性率高。湿热痹阻型和瘀血痹阻型间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。于秀明等[7]对149例RA患者作APF检测，然后对各证型组间进行比较，湿热痹阻型阳性率高于瘀血痹阻型，差异有统计学意义（P < 0.05）。
梁一琳等[16]研究发现，RA的6种证型中湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高，认为此两项指标与疾病活动及严重程度相关，说明了湿热痹阻型多见于RA活动期，来势急、病情重。姜泉等[2]对475例RA患者分析研究发现，湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高。
3 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）
抗CCP抗体是一种对RA诊断价值较高的实验室标记物，诊断的敏感度为71.40%，特异度为95.20%，可用于RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎的鉴别诊断[17]，也可用于RA和SLE的鉴别诊断[18]。抗CCP抗体在复发性风湿病中有很高的检出率[19]。
乐惠荣等[8]选择RA患者143例，其中湿热阻络型42例、寒湿阻络型40例、痰瘀阻络型33例、肝肾不足型28例，分别检测抗CCP抗体。结果发现，RA患者抗CCP抗体明显高于正常组，不同证型RA患者中，以湿热阻络型抗CCP抗体最高。于秀明等[7]研究210例RA患者发现，湿热痹阻型抗CCP抗体阳性率显著高于肝肾阴虚型和寒湿痹阻型。CPA是一种人工合成的环化肽，是CCP的二代产品，同时对100例RA患者作CPA检测，对各证型组间进行比较，证实湿热痹阻型阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型，差异有统计学意义（P < 0.01）。其余各证型组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
4 讨 论
国内外部分学者研究RA中医证型与一些免疫学诊断检测指标的对应关系，研究结果存在有不同程度的差异。就RF而言，不同学者得出的RF与RA中医证型的对应关系多不同，可能因为RF作为临床检查的一项基础指标，多提示患者自身免疫应答存在，指标偏高不仅存在于RA，也可存在于干燥综合征、系统性红斑狼疮、肺结核等疾病当中，特异性较低，所以对RA中医证型的提示影响就更小。大多数学者研究证实AKA、APF和抗CCP抗体在湿热痹阻证中阳性率较高，原因可能是由于这3项指标在RA的诊断异性和敏感性较高，能准确提示RA的临床活动期症状；而中医证型辨证中湿热痹阻属“实”证范畴，而“热”属“阳”，中医基础理论中“阳”具有向外、向上的升发趋势，可能导致机体临床反应活动相对加剧，属RA活动期范畴，所以3项指标具有高度的提示作用。同时，有些学者研究发现，各项指标在不同的中医证候当中的差异无统计学意义，不能找出RA中医证型与实验室指标的对应关系。找出相应关系的学者，得出的结论也不尽相同。可能是由于不同学者在研究上缺乏统一的实验方法与实验条件，样本量、统计方法、中医证型的划分、地区自然环境差异等各项因素都可以导致最后研究结果的不同。这也提示研究人员，找出RA中医证型与实验室指标的对应关系，实现RA中医证型的客观化，是一项极其巨大的工程，需要研究人员不断探索，多学科、多地域的联合协作，制订出统一的分型和实验标准，来推动研究的进一步发展。
5 参考文献
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