病例分析报告范文

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篇1

患儿起病后，精神食欲睡眠可，大便正常，体质量增加2．5kg。既往双手偶有一过性抽搐，不剧，无意识不清，未予特殊治疗。家族中无类似病史。入院体检：T36．8℃，P92次／min，R20次／min，BP106／60mmHg，体质量28kg，身高128cm。颜面部及双眼睑中度水肿，咽充血，扁桃腺I度肿大，无脓性分泌物，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹围56cm，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，阴囊中度水肿，未见紫红色，无触痛，双下肢轻度凹陷性水肿。入院再查尿常规：尿蛋白＋＋＋＋，镜检红细胞阴性；24h尿蛋白定量4394．88mg；血常规：WBC6．9×109／L，RBC4．77×1012／L，Hb125g／L，PLT358×109／L，N37．1％；肝功能：草酰乙酸转氨酶（ALT）26．0U／L，丙氨酸转氨酶（AST）33．1U／L，TP35．0g／L，ALB14．1g／L；肾功能：BUN7．28mmol／L，肌酐（CREA）42．5μmol／L；血脂：TG3．01mmol／L，CHOL11．52mmol／L，HDL1．48mmol／L，LDL7．86mmol／L；肌酶：肌酸激酶（CK）38．5U／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）17．7U／L；电解质：钠（Na）141．0mmol／L，钾（K）5．0mmol／L，钙（Ca）1．80mmol／L，磷（P）1．89mmol／L；凝血功能：纤维蛋白降解产物（FDP）5．78g／L，D－二聚体1．98μg／mL；红细胞沉降率（ESR）58mm／h；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；抗O、补体正常；胸片、心电图、结核菌素（PPD）皮试未见异常；腹部B超：双肾实质弥漫性病变声像，腹腔积液60mm液暗区。

入院后予头孢他啶抗感染，口服泼尼松2mg／（kg•d）抗炎，肝素钠、尿激酶抗凝溶栓，低分子右旋糖酐扩容速尿利尿消肿，以及补钙等对症支持治疗。口服泼尼松15d后，因尿蛋白未见减少，水肿未见消退，故用甲基泼尼松龙20mg／（kg•d）冲击治疗3d。20d后患儿水肿消退，尿蛋白减至＋，ALB升高。但出现双手反复抽搐，表现为双手四指伸直、拇指内收，约持续5s，可自行缓解，无意识不清，无头痛、呕吐等不适。复查血电解质：Ca1．40mmol／L，P1．93mmol／L；肌酶：CK1579．6U／L，CK-MB48．9U／L；故予以10％葡萄糖酸钙10ml／次静脉滴注，2次／d，口服骨化三醇（罗盖全）0．5μg／次，2次／d。并查甲状旁腺激素0．01pmol／L，三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）、促甲状腺激素（TSH）无异常；24h尿钙0．10mmol／d，24h尿磷10．59mmol／d；甲状旁腺及甲状腺单光子发射计算机断层成像术（SPECT）未见异常；头颅CT未见异常。因患儿既往有双手一过性抽搐史，且在肾病综合征治疗过程中予以补钙治疗，仍存在低钙、高磷血症，并出现双手反复抽搐，甲状旁腺素明显降低，且经过加强补钙治疗后患儿抽搐缓解，故诊断为特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathichypoparathyroidism，IHP）；考虑患儿肾病综合征病情缓解后白蛋白升高，结合血游离钙，导致血游离钙浓度明显降低，故表现出抽搐症状。经过积极补钙治疗后，患儿抽搐缓解，复查血电解质：Ca2．13mmol／L，P1．42mmol／L，肌酶：CK52．7U／L，CK-MB12．1U／L。病情好转于2011年10月6日出院。

3讨论

篇2

江阴市1996年～2009年先后发现3例复发病例，2010年发现1例新发瘤型麻风病例（属于外来人口）。虽然江阴市属于麻风低流行区，1996年达标基本消灭麻风病，但现今由于交通发达，人口流动频繁，今后发生新病人的可能性依然存在，因此除麻风专业人员外，综合性医务人员特别是综合性医院的皮肤科和神经科医师应当掌握麻风的诊疗知识，日常工作中想到麻风的可能[1]。笔者收集了2008年～2010年江阴市医疗机构上报的麻风疑似病例43例，并进行分析，以期提高医务人员的麻风疑似病例报告及转诊水平，结果报告如下。

1.资料和方法

1.1临床资料

江阴市疾控中心皮防所2008年～2010年接收到6家医疗机构上报的麻风疑似病例共43例。男29例，女14例；年龄7～69岁，平均40.08岁；病程3个月～12年，平均3.5年。

1.2诊断标准

1.2.1慢性皮疹。

1.2.2局限性麻木（温、痛、触觉障碍）。

1.2.3外周神经粗大。

1.2.4组织切刮涂片抗酸染色查菌阳性。

1.2.5皮损活检有特异性病理变化或侵犯皮神经的非特异性炎症。

疑似病例：具备1.2.1，1.2.2，1.2.3任何两项。

确诊病例：具备1.2.1，1.2.2，1.2.3三项或疑似病例加1.2.4或1.2.5。

1.3鉴别诊断

临床上，类似于麻风病而需要加以鉴别的疾病很多。在鉴别诊断时必须掌握麻风病的皮损特点，皮损常伴有感觉障碍，周围神经干常呈粗大，瘤型麻风的损害中常检查出麻风菌。用这些特点与其它疾病鉴别，在一般情况下是可以鉴别的。

2.结果

2.12008年～2010年江阴市医疗机构上报的43例疑似麻风病例均在医院皮肤科确认并转诊至江阴市疾控中心皮防所，麻防专业人员按照麻风病诊断标准，根据病史、临床检查、细菌学检查、病理组织学检查，确诊2例LL瘤型麻风，1例为氨苯砜单疗后复发病例，1例为新发病例。41例疑似病人经过麻防专业人员排查，被排除麻风（表1）。本文确诊的2例LL麻风，主要表现为斑疹、结节和弥漫性浸润，在患者多次就医时，先后误诊为“过敏性皮炎”、“皮炎、湿疹”、“结节性痒疹”、“多形性红斑”等病。1例新发患者，在张家港地区多次就医时均遗漏了对麻风病的考虑，延误了确诊时间，造成较长时间传染他人的可能性。1例复发患者，也在镇私人皮肤科诊所误诊1个月。究其原因，多为临床医生缺乏对该病的认识，诊断水平较低，又未做详细的病史询问及临床检查，加上病人文化程度偏低，不能正确描述病情，还有病人讳疾忌医隐瞒家属史等所造成的。

2.2被排除的41例疑似病例，在临床上或多或少都有与麻风相似的症状和体征，容易与麻风引起混淆，医生能够想到麻风，实属不易。银屑病、环状肉芽肿、体癣、二期梅毒疹、盘状红斑狼疮、持久性隆起性红斑等可类似于结核样型麻风；脂溢性皮炎、职业性光毒性皮炎、眉毛稀疏等可类似于瘤型麻风；贫血痣、汗斑、老年性白斑等可类似于未定类麻风；一些神经科疾病如股外侧皮神经炎、糖尿病足等糖尿病性神经病变也需要与麻风病相鉴别。

表12008～2009年江阴市麻风病疑似病例情况

年份 疑似病例数 男 女 确诊病例数 银屑

病 脂溢性皮炎 梅毒 其它排除病例数

2008 6 5 1 0 0 1 1 4

2009 16 10 6 1 4 2 1 8

2010 21 15 6 1 3 1 1 15

合计 43 30 13 2 7 4 3 27

3.讨论

麻风病目前已较少见，故临床医生对该病的警惕性不够，容易造成误诊、漏诊。同时由于麻风病患者发病大多数缓慢，早期症状及体征不明显，皮损或神经损害可类似于许多皮肤病或神经性疾病，若不仔细询问病史及作相应检查，易误诊为其他皮肤病。实行麻风疑似病例报告及转诊制度，可以充分利用各级医疗机构最大限度地被动发现麻风病例，减少误诊误治。从报告的43例疑似病例来看，江阴市近几年建立和实行的麻风疑似病例报告及转诊制度；针对综合性医院皮肤科、神经科，防保科医务人员开展的麻风病早期症状及10大可疑线索的专业培训，已经在防治麻风上初见成效。

篇3

涂阳肺结核病人，既是社会主要传染源，又是引发家庭传播的传染源。1例传染性肺结核病人，1年中能使10~15人感染结核菌。

主要症状：3例均有咳嗽、咳痰、伴乏力、盗汗等症状，儿子伴胸痛。详见表1。

细菌学检查和X线诊断:肺结核病的诊断主要依据胸部X线和痰结核菌检查。仅依靠X线检查,对肺结核病作出诊断，往往不准确，痰涂片检出结核菌其诊断的准确性非常大，很容易找到传染源。

我所实施“世行项目”规定的肺结核门诊诊断规程，凡来门诊就诊的“可疑者”作痰涂片检查，以检出诊断肺结核传染源。

DOST的实施:对于病人来说,可以保证在不住院条件下得到规律治疗，提高治愈率；防止细菌产生耐药性，减少复发机会。对于家庭和社会来说。可以减少传染。从而阻断结核病的传播。

篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女性，49岁，农民。因进行性腹胀伴胸闷2年，加重2月余，于2010年7月10日入院。患者2年前感腹胀，时有胸闷，未在意，一直以“胃病”自行治疗，病情时轻时重，2月前，感上述症状进行性加重，今来我院就诊。

1.2 辅助检查 彩色B超示肝右叶处可见一约20* 30cm之巨大肿物，肝右叶萎缩。CT示右上腹部肝右叶处巨大肿物，边界清，并突入胸腔，右肺压缩1/3。AFP正常，血尿常规及肝功均正常。Canson实验及间接血凝试验阳性。

1.3 经详询病史 患者20年前有内蒙古草原牧区生活史。请上级医院专家会诊，一致诊为“肝包虫病”，并行手术治疗。笔者有幸参与手术，术中证实为肝包虫病，为多房型，囊腔内容约10000ml予以完全切除，术后行抗寄生虫治疗，服用甲苯咪唑，住院20天，痊愈出院。随访一年未复发。

2 讨 论

2.1 肝包虫病的是流行病特点 本病由泡状棘球绦虫的幼虫入侵肝后致病，以形成寄生虫包囊为特征。人为中间宿主，男女比 例约为2：1本病在我国主要流行于西北、内蒙等牧区，内地极少发病。

2.2 临床表现 肝包虫病的临症状根据其囊肿的部位，大小以及对周围脏器压迫程度及有无并发症，本病因囊肿巨大，位于肝顶部而使膈上移而压迫肺而影响呼吸，并出现腹胀，食欲不振，结合CT、 B超及化验检查而诊断为肝包虫病。

2.3 辅助检查 ①本病早期临床表现不明显，往往不易察觉，询问病史时应详细了解是否有与狗接触史等；②超声、X线、CT等检查具备迅速、非侵袭性等优点；③最常用的实验室检查是Canson实验及间接血凝试验阳性，阳性率可达90%和80%，是手术前的重要依据，CT、B超可确定囊肿的大小和部位，不过对于单房型则很难与肝囊肿相鉴别，需要丰富的经验及详问病史。

2.4 治疗 手术治疗仍是治疗肝包虫病的主要方法，手术原则是彻底消除内囊，防止囊液外渗，消灭外囊残腔和预防感染。本例病人术中，我们先抽取了囊液化验确诊为肝包虫病，确定无胆瘘发生，向腔内注入高渗盐水，然后再全部抽取囊液，有效的预防了过敏感性休克及播散种植，取得了满意的效果。随访1年临床及B超均未发现复发现象。

3 体 会

本病多见于西北牧区，本地病例较少见，所以，临床上对本病误诊较多。临床上仍应警惕该病的发生，如果诊断不清，要谨慎。避免了严重并发症的发生。本例病人提醒临床工作人员，尤其是非牧区人员，对本病要有充分的认识及警剔，以对本病及早诊断，早期治疗，尽早手术。手术中要遵循“无瘤原则”消灭囊腔，防止并发症的发生。