临床实习生内科范文

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1课堂理论教学多采用传统的教学方法

教师讲、学生听，学生不动脑筋，对教师所讲内容不能消化吸收，灵活运用，甚至死记硬背，应付考试，学生的综合分析，逻辑推理能力很少在教学中得到开发和提高。

2实践机会少，动手能力差

由于某些原因，实习学生在临床实习阶段不能很好的将所学的理论知识用于实践，导致临床动手能力差。为提高学生实习时的临床动手能力，我校在毕业实习前，每个学生都必须进行临床实践考核，对尽快适应临床实习起到了一定的作用。

3临床带教老师的责任心不强

临床带教老师缺乏教学责任心，对学生不能启发引导，不严格要求，教学意识淡薄，教学查房简单，对教学缺乏热情，用于教学的时间少，学生不能从中学到知识，更缺乏应有的临床思维能力的培养。

4诊断疾病的辨证思维缺乏

实习生常常产生临床思维上的缺陷，如表面思维、片面思维、印象思维和惯性思维等。此外，一些学生片面的认为疾病的诊断只要有先进的设备就可以了，忽视了对一些基本诊断方法的重视，影响了临床思维能力的培养。中医学是一门应用科学，中医临床思维理论包括理、法、方、药，它们是指导中医实践的依据，清代名医叶天士指出，医道之关键在于识证、立法、用药。此可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳，点明了中医临床思维的程序和步骤，即收集症状，辨识证候，建立法则，选方用药，中医的发展和临床疗效证明：只有培养了正确的中医临床思维，才能真正掌握中医的精髓，也才能取得良好的临床疗效。

中医临床思维步骤中又以中医辨证思维最为关键，辨证论治是中医思维的一大特色，又是灵魂和关键。中医学在长期的医疗实践中,创立出了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及辨病因(六、疫疠等)、病性(气、血、津液)等多种辨证归类的方法。八纲辨证是辨证的基本纲领，表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上反映证候的部位和性质。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别疾病现阶段的病位(包括层次)为纲,而以辨病因病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于内伤杂病；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间”上区分病情的不同阶段、层次,主要适用于外感时病。

辨病因病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病因病性为主要目的,自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中辨病因主要是讨论六、虫、食等邪气的侵袭或停聚为病,与六经、卫气营血、三焦等辨证的关系较为密切；辨病性主要是分析气、血、津液等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系尤为密切。总之,八纲是辨证的纲领；辨病因病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证等,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。中医辨证体系中除上述病因辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、及三焦辨证等而外，现代研究认为还有“体质辨证模式”、“系统辨证模式”、“主次症辨证模式”、“症状贡献度辨证模式”、“指标辨证模式”等等[1]。

随着现代科学技术的发展，辨病治疗越来越受到重视，临床实践中辨证与辨病治疗相结合已渐普遍，面对如此复杂庞大的中医临床思维体系，在临床带教中更应强化对实习生在这些方面的培养与训练。

第一、加强基本理论的再学习

虽然学生经过近4年系统的理论学习，但是因不常临证使大部分知识尘封己久，甚至有的知识已经淡忘，所以在毕业实习阶段要重视基本理论知识的再认识，包括《内经》《温病学》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作的学习，要重视对理论知识的温故与拾遗，一是可以使原本零散的无序的混杂堆砌的知识系统化条理化，进而建立起有机的知识体系，二是通过让学生明白理、法、方、药而全面了解中医的临床思维过程，为中医临床思维的建立奠定扎实的基础，只有整个毕业实习阶段都体现从理论———实践———再理论———再实践的认识过程，学生的基本功才能扎实，中医临床思维才能真正建立。[2]

第二、重视临床实践

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【中图分类号】R69-4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0810-01

临床实习是医学教育的重要组成部分，是形成临床思维模式和学会获得、总结、归纳知识的必要之路。内科学是一门专业性、实践性很强的临床学科，临床实习效果如何直接关系到医学生能否顺利完成向一名合格医生的角色转变，而传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式，不利于学生自主学习能力及临床实践能力的培养。以问题为中心的教学模式（problem-based learning，PBL）具有以病人疾病问题为基础，以学生为中心、教师为引导，学生自主学习的教学特点。这种教学方法对培养学生的创新能力，提高其解决问题的能力及发掘教师自身创造潜能大有裨益，目前已成为国际上十分流行的一种教学模式。在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显的优势 ，与传统教学方法相比，PB方法在拓宽教师和学生的知识面，培养学生自主学习及互助、合作的团队精神，独立解决实际问题的能力等方面都有着明显的优势。

1 PBL教学法的内涵和和特点

PBL教学模式是1969年美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立，此模式在各地教育机构不断采用。教学中PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能。其基本含义是首先提出一个临床问题，以小组讨论会的形式进行学习，体现以学生为中心、以教师为引导的学习理念，达到解决问题的目的。PBL教学模式的特点：以重能力培养代替知识传授，有利于发展学生终身学习能力；以综合课程代替以学科为基础的课程，模糊各学科界限，突出相关学科的横向联系；以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体，学生充分利用现代科技手段进行自学，主动参与，从而提高学习效果；以学生组成学习小组，自学和交互讨论代替传统的大班授课，便于密切师生联系，形成双向交流；以“提出问题，建立假设，收集资料，讨论假设，总结”的五阶段教学新方式代替“组织教学，复习旧课，上新课，巩固新课，布置作业”的传统教学方式，来培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维，灵活运用知识，并逐步具备一名合格医生的素质。

2 PBL教学法的具体实施

2.1 加强教师培训

PBL教学法的核心是以学生为中心的启发式教学方式，它强调学生的主体作用，同时要求教师对授课内容有更深的理解，能把握重点，使学生在讨论问题的过程中掌握所学知识并灵活应用于临床工作。此外，教师还要具备引导和控制讨论问题的能力。因此，要有效实施PBL教学法，首先必须对教师进行培训，使其了解PBL方法的内容和重点，掌握PBL教学方式并能在临床实习教学中贯彻实施。传统教学中，教师无疑是教学活动的主角，学生只是被动接受。PBL教学模式中教师与学生的主次角色关系发生了变化，教师和学生可围绕一个共同问题畅所欲言。例如：在尿毒症临床实习中，学生经常会就“尿毒症肾脏替代治疗应采取血透好还是腹透好”等发生争论。此时，学生成为教学活动的主体，教师应充分尊重学生的主体作用，并鼓励学生争论，让学生为自己的判断提供充分的依据，最后再回归到以教师为主的总结阶段。通过教师的分析总结，学生们加深了对理论知识的理解。这种教学方式改变了长期以来教师讲、学生听的教学模式，帮助学生将理论知识与临床实践相结合，掌握临床思维的方法。

2.2 组织讨论

在病例实习过程中，教师应精心挑选典型的教学病例。课前教师可利用较短时间介绍疾病的基本概念、发病机制、临床表现及诊断治疗，并提出2～3个问题。学生则以自愿组合为原则，3人组成一个小组，分工合作，采集病史，进行体格检查，并查看化验结果、查阅相关资料。每个学生要根据问诊和体检的结果写一份病历。然后，教师组织学生进行小组讨论，各小组推举一人汇报病史，给出初步诊断及治疗措施并回答相关问题，其他学生可以做进一步补充，对于不同的观点允许学生展开辩论。教师应以问题的形式提出学生出现的遗漏，如对急性肾衰竭无尿的病人，学生在体检中有时会遗漏对膀胱的检查，而膀胱充盈尿潴留是鉴别肾后性和肾性急性肾衰竭的重要体征。对于这种情况，教师可以通过提出问题来提醒学生，如：在教科书中肾后梗阻性和肾性急性肾衰竭的主要鉴别诊断要点是什么等，以此促使学生发现问题，并进一步检查补充，从而加深对这一体征的印象。最后，由带教老师详细总结病史，引导学生积极讨论，对一些共性的问题和有争议的问题进行详细分析，总结归纳重点难点，并指出学生询问病史和体格检查过程中容易遗漏的地方和常见错误，最终达到实习要求。以小组为单位共同解决问题的方式还培养了学生之间相互交流与沟通的技巧及互助合作的团队精神，活跃了学习气氛。

2.3 教学效果评估

肾内科实习结束后采用了问卷调查，结果表明绝大多数学生对教学改革的接受和认可程度较高。因为需要多方查阅资料，丰富了教学内容，学生不再认为讨论课就是理论课的重复，而是通过解决实际问题的过程促进了知识的融会贯通，符合大学生善于思考、乐于创新的求知特点。把发言的机会更多地交给学生，加强了课堂的交流和互动，提高了学习的积极性和主动性，能够更好地发挥学生的潜能，锻炼临床思维，提高分析能力和语言表达能力。同时，在以小组为单位共同解决问题的过程中，还培育了学生之间互助合作的团队精神，活跃了学习气氛，因此学生普遍对这种学习方式满意度较高。

2.4 课后辅导、增加师生沟通和了解

要求代教老师重视学生的反馈信息，增进师生沟通，主动了解实习生的学习困难和问题，耐心解答疑问，有助于提高教学质量和效果。在实习教学中，我们发现实习生对肾脏疾病的整体把握不足，例如，在急性肾衰竭病例的问诊中，实习生生偏重了解尿量和血肌酐水平，对治疗用药和透析感兴趣，而不关心患者的急性肾衰竭病因、其他系统的临床表现与需要鉴别疾病的表现。针对发现的不足，鼓励学生课后深入肾病病房、血液净化中心、移植中心实践学习和随访病例，给予积极的辅导，对不同病情加以深层的分析与详尽的解释，深入浅出引导，加深对肾脏疾病的全面认识。同样，课后注重核心内容与重点内容的考核，及时了解实习生对所学内容的接受程度和领悟能力，一方面教师对学生的学习程度有一定的了解，便于采取进一步的教学措施，另一方面也督促学生遵守实习纪律和主动学习，从而提高教学质量与效果。

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中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）4-300-02

临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生走向临床工作必不可少而且非常重要的环节，也是临床医学教育培养医学生的重要环节。临床实习阶段教学质量的高低，直接影响到医学生的综合素质和医疗水平。我院就近几年的临床实践和总结，初步形成一套较为合理的、具有可操作性的内科临床实习管理体系，较好完成了内科临床实习带教任务[1]。

1 岗前培训

为了帮助医学生尽快适应从理论学习到临床实习，从学校到医院，从学生到实习医生的角色转换，我院针对这一阶段学生的特点，对他们进行有针对性的临床实习前阶段的培训――岗前培训。这一阶段的学生刚离开学校踏入医院，从一个医学生转变成实习医生，对医院这个新的学习环境感到新鲜和陌生。这时候的他们有强烈的求知欲望和对陌生环境的手足无措。针对这种情况我们医院的内科教研室组织有经验的医生对他们进行岗前培训[2]。首先是纪律教育，医德医风教育和医疗法规教育。这些要求实习生要有强烈的时间观念，在临床实习阶段不能擅离岗位，在对病人进行诊治的过程中应该以病人为中心，尊重患者，对患者的隐私要充分保护，从而减少医疗差错、事故和违纪现象的发生。其次是临床常用的，容易出错的基础课程的重新学习和临床示范操作。比如，如何对刚入院的患者进行病史的采集，在病史采集的过程要注意什么问题，询问的语气要如何等。刚实习的医生容易因为在采集病史中没有注意到相应的问题，导致问诊的无法进行。再比如如何对刚入院患者进行全面的全身检查，如何分析化验单，以及内科的常用临床操作等。通过这些知识的学习，让学生在进入临床实习时对常用的,专业的，基础的理论知识和基本技能有进一步的提高，同时也使学生对医院的医疗环境有初步的认识和适应。这样既满足了学生的求职欲望，又消除了学生刚进入实习阶段的焦虑和紧张的不良情绪，更快的适应自己的角色[3]。

2 各科室的轮转实习

我院内科教研室根据实习生所学的专业以及不同医学院校的实纲要求的不同，有针对性的，有侧重性的制定合理的科室轮转表。科室轮转表主要包括轮转的科室，每个科室的轮转时间，带教老师的安排，规定时间的课程学习等等。内科带教医生在患者多，工作量大，时间紧迫的情况下，仍要根据教学大纲的要求对实习生进行有目的的教学。带教医生根据由浅到深，由简单到复杂的原则对实习生进行深入的临床教学，尽量为实习生争取临床动手的机会。[4]根据实习生临床动手能力的情况，对实习生进行有针对性的指导，纠正不规范的操作，对典型病例进行及时分析和讨论。在操作示范的过程中，对操作的要点，注意事项，容易出项的问题要重点传授。在进行规定时间的课程学习时，将理论知识和临床实践相结合，增加学生的理解和记忆，提高学生的临床技能水平。

3 带教医生素质的提高

带教医生的医疗水平，操作的规范性，以及医德医风，直接决定着实习生素质的高低。提高医学生的内科学习质量，带教医生是至关重要的。我院在提高临床带教医生们的专业知识和思想道道水平狠下功夫。在专业素质水平方面，我院严格筛选带教医生人选，对带教医生培训进修，不仅要提高带教医生的专业素质水平，还要让带教医生就带教方法进行学习，以从各个方面提高带教水平。在思想道德方面，我院积极对带教医生做思想工作。要求每个带教医生认识到临床带教工作的重要性，在繁忙的工作中仍有积极的带教意思。

4 教学查房

教学查房是临床实习生现场学习规范性操作的开始。带教医生规范性的操作示范对实习生是至关重要的。因为这个阶段正是实习生培养正确的临床思维和规范操作的重要时刻，不规范的临床思维和操作会误导实习生，会给以后的医疗工作埋下巨大的隐患，增加了医疗事故和纠纷出现的几率。为了提高带教质量，我院对临床实习生进行每两周一次的教学查房，由教研室和各科室的主任统一安排，坚持让有资历的医生――副高以上的医生带教，紧密围绕教学大纲，保证教学质量，做到组织井然有序，内容深刻，容易接受。教学查房，首先由负责的实习生汇报病历，包括患者的性别，年龄，患者的病史，曾经的诊疗情况，现在的症状，体格检查情况以及辅助检查的结果，以帮助其他的学生了解病例。其次，由带教老师对实习生所描述的情况，进行归纳总结，引发实习生进行辩证思考和鉴别诊断。带教老师就患者情况让实习生发表看法和意见，然后由带教老师进行点评。这样，不仅培养了实习生主动思考问题的能力，还对实习生的临床思维进行调整，以利于实习生以后的工作，避免不必要的医疗事故和纠纷[5]。

教学查房是在有限的时间内要对某一疾病进行系统的分析和归纳，这对临床带教医生是一个极大的挑战。医学知识日新月异，内容繁多，在有限的时间内要全部传授给实习生是不可能的。因此，如何在有限的时间内提高教学质量，让实习生掌握尽量多的临床实用技能是至关重要的。实习生的基础知识是零散和薄弱的，只有通过带教医生系统的分析讲解，才能帮助实习生培养正确的临床思维和规范操作。

5 教学讲座

医学知识是博大高深的，有限的教学查房是不可能把所有的知识都传授完的。因此，这时候就需要教学讲座来弥补这个不足。针对这种情况，我院教研室组织每周一次的教学讲座。这些教学讲座主要是针对临床上常见的疾病，常见的问题，常见操作和某些常见疾病的最新研究情况。通过这些不同的形式让实习生获取更多的医学相关知识和操作，拓宽了医学生的视野，让他们对常见疾病有一个更深刻的理解，为他们将来走上临床岗位做好准备。

6 教学质量的评估

教学质量直接影响着教学水平的高低。定期进行教学质量的评估，不但能让带教老师提高自己的带教水平，还能督促实习生对自己所学临床知识的复习和巩固。首先，定期召开带教医生会议，就教学进度，实习生学习情况进行分析。通过会议围绕教学大纲制定合理的带教计划。其次，不定期抽查带教医生的带教情况，就带教的内容进行评价和考核。对带教工作表现出色的带教医生进行表扬和奖励，对带教工作中表现的态度无所谓的，教学质量很差的给予警告处分。以督促带教医生改变教学方法，提高带教效率。再者，定期组织实习生进行科室考试、出科前考试、季度考试等等，将这些考试结果纳入实习考核的评估中。通过这些考试，督促学生主动学习，主动摄取知识。最后，实习生与带教老师之间的信息反馈是至关重要的，带教医生的带教方法跟实习生的学习方法可能存在着一定的不适应。但是，通过相互间的信息反馈，就能有效的解决这个问题的。

总之，通过这些方法能有效的提高实习生内科临床实习的质量，提高了内科生的临床实习质量就能为社会培养更多合格的实习生，为祖国的医疗事业的稳定发展奠定了基础。

参考文献

[1]傅晓敏,王水英.临床医学实习教学中的问题与对策探讨[J].中国高等医学教育,2006,(4):82-83.

[2]朱锡光,孙梯业,陈自强,等.我国医学院校临床实习质量评价实施现状调查研究[J].医学与哲学,2005,26(7):66-67.

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我围绕临床见习教学课程体系的构建和教学模式的改革，结合近几年神经内科临床见习教学实践，谈谈自己的思考和体会。临床见习教学是医学教育的重要环节，是综合培养医学生临床实践技能与创新能力的一个重要阶段。

传统的临床技能培养模式以带教老师为中心，在查房时带教老师针对患者进行讲解，一般多无精心准备，讲解不系统；学生一味接受，不懂得融会贯通，传统的填鸭式教学模式使其学习热情削弱。

1.理论联系实际，注重培养临床思维能力

学生经过课堂学习，可能对神经病学理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更无所适从。

因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。

我主要采取以下方法：（1）注重教学查房。

在教学中，以患者主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。不能只停留在检查患者和更改医嘱的层面上，而应针对具体病人，从主诉、现病史讲起，结合专科检查结果综合分析，最后给出合理的诊断及治疗意见；（2）积极参与病例讨论。鼓励学生参与病例讨论，引导学生运用神经病学理论知识解释并解决临床问题，这样有助于训练学生的临床思维能力、表达能力和综合分析能力［3］。

2.改革教学模式，更新教学手段

临床医学是一门实践性很强的学科，脱离医院、脱离病人，则很难掌握诊断、治疗与预防的知识和技能。神经内科临床见习与其他课程相比，最大特点是直观性与复杂性并存。

现代临床实践教学需要运用多样的教学形式和手段来丰富教学内容，活跃课堂气氛，调动学生学习的积极性。先复习该堂临床见习课中要求的理论知识，带着理论知识观察相关疾病的临床表现，做到有放矢。围绕常见病的典型病例，从问诊开始，由教师指导书写病例，组织讨论，启发学生进行诊断和鉴别诊断，提出教学意见［2］。

在实习教学中采用以提问题为主的教学方法，提高学生分析问题及解决问题的能力，既调动了学生学习的积极性，又增强了对疾病的感性认识，在感性认识中加强了对该疾病相关知识的理解和记忆。

还要充分利用现有的直观教具、电化教学和模拟临床实践教学手段，增强教学效果，培养和发展了自我学习的意识及能力，使学生的知识横向、纵向地联系起来［4］。

3.突出临床基本功训练

3.1神经系统查体。

神经系统查体是神经内科临床见习的较重要内容之一，内容较为复杂繁多。实习生需要严格训练，使医学生熟练掌握临床各项基本技能神经系统疾病总是先定位后定性，而定位的第一步就是规范正确的神经系统查体，这有时甚至能直接帮助医生确定诊断。教师手把手纠正误，使实习生完全掌握后再独立操作，使学生树立信心，防止因过于紧张而造成操作失误。

3.2增强病历书写能力。

病历书写是临床医师必须掌握的基本功，病例书写过程是以往所学疾病理论知识的回放，也是临床搜集资料的归纳。每个患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精华，是病历书写的重中之重，是一个优秀医师的基本功，在对医学生临床思维培养中应加以重视。

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中图分类号：G648.9 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）21-0121-02

随着国际间医学交流与合作不断发展，留学生教育已成为我国医学教育的重要组成部分。近年来，来华医学类留学生数量保持较快增长势头，据不完全统计，2012年国内各高校共招收约4万名医学专业留学生。苏州大学于2005年开始招收海外留学生，学制包括5年制（本科）及8年制（硕士研究生），生源主要来自印度、巴基斯坦、马来西亚等南亚国家，官方语言为英语。我校高度重视师资队伍建设，由外国语学院对各附属医院的相关授课及带教教师进行了规范化培训及指导，并分批次将骨干教师送至美国纽约州立大学进行语言及职业相关培训，为克服教学过程中的语言沟通障碍提供了有力的师资保障。呼吸科为内科中的主要科室，呼吸系统疾病为内科学的重要章节，涉及的症状学多种多样，胸部体格检查历来为临床实践与考核的热点。我们在早期留学生教学过程中发现，尽管在理论课的课堂表现、成绩测试中，留学生的表现参差不齐，但其中亦不乏有勤勉优秀之士。留学生在技能培训及考核中整体情况却差强人意，远低于理论课水平。究其原因，除去留学生的主观能动性有待提高的因素外，可能与以下几个主要因素有关：①语言障碍，由于留学生群体多未经过正规的汉语培训，在采集病史、体格检查方面存在语言障碍在所难免，常需要带教教师充当“临时翻译”，这增加了学生的紧张情绪；②患者不配合，在临床实践的各个环节都有可能涉及询问患者的隐私、接触患者身体等，患者有权利拒绝非执业医师的临床诊治，考虑到当下的医疗状况，要让医学生尤其是海外留学生的所有临床学习都能得到患者的配合并不现实；③考核标准不统一，为避免反复同一病例实践引起的医患矛盾，留学生常被分为若干小组分别进行考核及培训，缺乏统一的衡量评估标准。临床实践阶段包括临床见习与临床实习，是搭建医学理论知识学习与临床执业的桥梁，是培养医学人才的必要环节。我们进行了以下的工作以改善呼吸内科海外留学生临床实践效果：①运用心肺听诊、触诊、电脑模拟人、橡胶人胸穿模型辅助教学；②加强医患沟通，尽量争取患者的理解与配合；③我科自2010年开始，成功招募并培训标准化病人（standard patient，SP），在辅助留学生呼吸内科临床实践中发挥了重要作用。本文结合我科的实际情况，谈谈运用SP的一些教学实践与体会。

一、SP的发展及应用概况

标准化病人，又称模拟病人（Simulated Patients），最早由南加利福尼亚大学神经病学教授巴罗斯（Barrows）于1963年提出，指经过训练，能恒定、逼真地模拟临床病人情况，在临床能力测试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的正常人或病人。SP模拟教学法通行于欧美各国，目前，美国、加拿大的很多医学院校已将SP广泛应用于临床教学、课程评估和（或）技能认证中。美国执业医师考试（USMLE，United States Medical Licensing Examination）第二阶段考试便是围绕病史采集、体格检查、病例讨论与分析等内容进行，其中SP已成为考核的重要手段[1]。我国于20世纪90年代在有条件的医学院校如协和医院、华西原医科大学等开始试点，进行SP医学教育改革模式的探索，至今已逾20年。但由于院校教研水平差异、地域经济等诸多因素限制，SP模式缺乏广泛的应用及深入的研究[2]。

二、SP的培训与招募

招募专业的SP需要进行医学相关知识培训，针对海外留学生汉语水平不高的现状，在我校开设留学生汉语强化课程的基础上，我科指定2名医师对SP进行医学英语的普及教育工作，并参考剑桥大学主编的《English in Medicine》（第三版），由本专业临床医生编写情境剧本，模拟临床病例表现，指导SP创造情境式的临床教学环境。鉴于SP需要具备一定的医疗知识，SP筛选工作在医院护工、留学生群体、我国实习生及我科青年医生中进行。我们观察发现，护工及实习生群体参与热情较高，但流动性强，限制了其在呼吸科临床实践中的运用。留学生志愿者作为SP时，培训及演练时间成本较高，且实践过程悬疑性减弱，留学生反应平淡。目前，我科重点培养青年医师作为双语SP，既保证了SP具备各项基础素质，满足留学生临床实践的需要，又锻炼了青年医师的外语水平及随机应变能力，能实现教学相长的目标，具有一定的推广价值。

三、SP辅助呼吸内科实践

呼吸内科诊断学的内容主要包括症状学、肺及胸膜体格检查、实验室及器械检查等。SP能模拟常见的咳嗽、胸痛、呼吸困难等临床表现，辅助留学生进行诱因、主要症状、伴随症状、诊治经过等病史采集，并提供病历书写所需的既往史、个人史及家族史的内容。由SP提供临床常见症状或典型疾病的病史，经问诊后，SP将学生问诊内容与精心设计好的评分表上应取得的资料进行比较。此法可全面考察留学生采集病史的完整性、条理性，并初步实践留学生医患沟通的技巧。

现代医学的发展日新月异，胸部CT、电子支气管镜等辅助检查极大提高了呼吸系统疾病的诊治水平。然而，体格检查仍是呼吸内科医生需掌握的基本功，部分疾病如哮喘等仅需结合患者症状及体征即可诊断，而辅助检查常为阴性结果。因此，肺及胸膜体格检查是医学留学生临床实践的重点。由于我科收住的患者以慢性病老年患者为主，不少患者有多发的夹杂症及并发症，患者不宜长时间暴露体检范围、反复变动、重复接受系统的体检（视、触、叩、听）。受制于上述因素，传统的见习实习模式通常是由留学生进行重点阳性直接检查，而忽视检查的系统性及完整性，由于病人病种之间存在较多个体差异，留学生在接触不同患者时常出现手法不规范、检查次序颠三倒四，不利于培养医学生的整体观念，甚至引发不必要的医患矛盾。SP体检可重复性高，教学依从性好，可反复接受留学生全面而有序的体格检查，可有效地把理论知识转化为临床实践，是医学生成为一名合格的医生必须打下的坚实的基本功。

此外，我们尝试采用SP结合以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）进行典型病例教学。建构主义理论认为，教学目标应具有整体性而避免概念化、抽象化，所强调的是“情境”、“会话”、“协作”、“意义构建”四大重要元素[3]。PBL是目前国际流行的一种教学模式，其目的在于采用基础学科和临床实践结合的教学方法，通过以问题为中心的学习和训练，使学生树立整体的医学观，训练其正确的临床思维能力[4]。教师采用抛砖引玉的方式提出问题，学生以小组方式围绕问题展开讨论分析。采用SP结合PBL教学法进行典型病例教学，现场模拟门诊及住院患者就医的流程。SP生动、准确、真实地再现病人实际罹患疾病的真实场景，留学生对典型患者进行重点问诊和查体，模拟典型病例分析，并引入SP参与临床诊治的各个环节。引导留学生综合运用已掌握的理论知识，融会贯通，情境感非常强，能够激发学生学习热情，加深对理论知识的理解与掌握。在以讲授为主的理论教学以及在人体模型上进行的技能培训过程中，留学生面对的是抽象的文字解说和冷冰冰的人体模型，无法感知病人对疾病的情感反应。对SP的模拟诊治，有助于留学生在医疗实践中逐步树立“尊重生命，关爱病人”的崇高理念，使他们认识到，生命是一个整体，学会换位思考，鼓励医学生从感性角度去理解“医者仁心”的医德理念，有利于构建和谐的医患关系[5]。

综上所述，SP辅助留学生呼吸内科实践教学的具有一定的优势：①能模拟大部分呼吸系统疾病的症状，提供部分临床体征，提高留学生呼吸内科学习的积极性，加深对医学理论的理解；②可缓解临床教学资源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的缺点，不仅有利于解决患者就医与医学院教学之间的矛盾，而且有利于病人健康和医学科学发展；③利用SP设置有关心理、道德、伦理等方面的问题，能提高留学生综合素质和临床思辨能力，促使学生更快适应医生角色；④有助于形成客观统一的考评机制，教师可以给学生提供统一病例和标准化评分，提高了评估结果的可靠性。SP临床应用的局限性主要在于：①无法提供一些特征性病例及异常体征，如气胸、干湿性啰音等；②国内缺乏针对留学生医学教育的统一SP培训规范，SP培训周期长，成本高，培训的病种也有限，很难全面考查学生知识掌握情况以及不能完全代替临床实践等。总之，SP本身并不能作为独立的教学方法，与传统见习实习、理论讲授、多媒体教学手段相结合，是当代医学模式和医疗环境下科学、有效地开展留学生临床教学的必然趋势。

参考文献：

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[2]倪彬，王长青.临床教学中运用标准化病人的困境及对策——以南京医科大学为例[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2012，33（2）：64-66.

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篇6

随着抗生素在临床上被广泛的应用，如何合理的利用抗生素也成为目前较突出的问题，因此，将呼吸内科抗生素的分类特点和应用进行如下总结。

1.抗生素的分类

临床中，较常用的抗生素包括：大环内酯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、抗结核药、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗真菌药以及其他抗生素。

2.抗生素合理应用原则和方法

呼吸内科疾病中，多种不同性质的感染性疾病的发病率约在80%～90%左右，因此，对于呼吸内科医生，如何选择、使用好抗生素是提高治愈率的关键，抗生素使用得好能大大的提高疗效、缩短病程、减少浪费、降低死亡率。首先，在应用抗生素前，选择双氧水、盐水或碳酸氢钠进行漱口，或者口含华素片，将口腔进行初步清洁，或者对口腔杂菌进行杀灭（其中包括致病菌），然后帮助病人，选择合适人员协助下拍背，并将呼吸道深部（下呼吸道）的痰液清咳出，并进行涂片检查、培养，并根据菌落计数及药敏试验结果，选用合适的敏感药物。另外呼吸道感染中，儿童疾病以病毒感染较为高发，成人则主要是由细菌引起。使用抗生素去治疗肺部感染，需合适的选择敏感药物，并根据药物特性、抗菌机制选择合适的药物。

3.经验性的药物选择，需先作痰涂片检查，并能大致的确定感染病原体为：G+球菌或G-杆菌，能选择相对具有针对性的抗菌药物。院外获得性感染中，病原体主要以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主要病原，常用药物为：青霉素G、红霉素类、四环素类、复方新诺明、氨苄青霉素、林可霉素类及第一代头孢菌素类等。对院内感染患者，尤其老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，通常是由于G-杆菌为主和G+球菌中的金黄色葡萄球菌，以及厌氧菌引起感染，也常伴有真菌、结核以及非结核类分支杆菌，还有少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等引起感染。在临床中，多选择耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。一方面进行经验性治疗，另一方应积极进行病原学检查。在对患者进行抗菌治疗3d左右，一旦肺炎的临床表现出现好转，则能证明选择方案有效，应继续按原方案用药。如病患的临床表现没有得到改善或病情进一步恶化，则应调整抗感染药物。同时需根据药敏试验结果，尽量选用敏感度高、抗菌谱窄、价廉、且具有低毒副反应药物，无法进行药敏试验时，应选择能控制常见的G-杆菌、绿脓杆菌以及G+球菌的药物，在对待有呼吸病史或腹腔、盆腔感染史的患者，还需应用辅助抗厌氧菌药物。并且尽量选用毒副作较低的β-内酰胺类药物，选择正确的给药方法给定充足的药物。

4.联合用药与配伍

普通的细菌感染，使用一种抗生素就能进行良好的控制，并不需要进行联合用药，若进行病原菌检测，结果不明不明，但症状严重的患者、患有基础疾病且伴心肺功能不全、免疫功能低下以及混合感染的患者，需选择联合用药，能起到良好的协同作用，具有增强疗效，降低细菌耐药性产生的可能。对联合用药进行合理配伍，最好选择，繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂，如，β-内酰胺类和氨基糖苷类，能起到良好的协同作用；静止期杀菌剂加上速效抑菌剂，如氨基糖甙类联合大环内酯类，累加协同作用良好；青霉素类联合头孢菌素类能对细菌的细胞壁合成进行持续抑制，起到良好的协同效应；速效抑菌剂联合繁殖期杀菌剂，如大环内酯类和β-内酰胺类在进行联合作用效果较差，因为，速效抑菌剂能够对细菌蛋白质合成进行抑制，难以进入到繁殖期，因此导致繁殖期杀菌剂的活性降低，进行形成拮抗作用。泰能与哌拉西林配伍能治疗绿脓杆菌感染，产生拮抗作用。因泰则对诱导产生β-内酰胺酶。灭活耐酶力较低青霉素。

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[中图分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）11-0038-04

Abstract： Objective To evaluate the clinical value of coralline hydroxyapatite for Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implantation. Methods 12 cases with maxillary posterior tooth loss were underwent Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implant placement，whose height of residual alveolar bone were 4.0-7.0mm（mean 5.08mm）.The coralline hydroxyapatite was inserted into the sinus floor during the procedure.Restoration of upper structure was constructed after 6 months.Follow-up period remained 12 months. Results Twelve implants were inserted in 12 cases，the mean elevated sinus membrane height was 7.36mm（5.4-11.2mm）.Three implants failed to osseointegrate and lost within 4 months，these failed cases were reimplanted successfully after 5 months.the main complications were postoperative headache and nasal bleeding，but the symptoms disappeared after antibiotic therapy.The grafting materials inside the floor of sinus was remodeled obviously after 6 months of operation and the Schneiderian membrane was well retained above the implant apex. Conclusion Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）in combination with coralline hydroxyapatite is a less invasive procedure than the lateral window elevation technique.the simultaneous placement of implants using the OSFE is a feasible treatment option for patients with inadequate vertical dimension in the posterior maxillary region.

Key words：osteotome sinus floor elevation；dental implantation；coralline hydroxyapatite

上颌窦内提升技术是解决上颌窦窦底垂直骨量不足的一种极有临床价值的方法， 临床上常用的上颌窦底提升方式主要有冲顶式（osteotome technique）上颌窦底提升术又称内提升术（internal sinus lift）和侧壁开窗式（lateral window technique）上颌窦底提升术[1]。上颌窦内提升小于3mm一般不用任何骨移植物，种植体顶端也会有骨组织包绕，内提升超过3mm往往需要植入自体骨或骨替代材料[2]，以维持成骨空间，促进骨再生。我科从2009-2014年共有12例（12枚种植体）上颌窦底内提升同期植骨病例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2009年8月-2014年12月在我院口腔颌面外科就诊的上颌后牙缺失患者12例（男6例，女6例），均无上颌窦炎及全身系统性疾病，年龄21～64岁。术前测量剩余牙槽嵴高度（RBH）4.0～7.3mm（平均5.08mm），其中RBH4.0～5.0mm（8枚），5.1～6.0mm（2枚），6.1～7.0mm（2枚）；牙位上颌第一磨牙11颗，上颌第二磨牙1颗；其中上颌磨牙单颗缺失10例，上颌第一第二磨牙连续缺失2例；窦底形态深凹型4例，浅凹型5例，平3例。

1.2 主要器材

德国费亚丹公司的Ankylos种植系统，Summers骨凿，骨挤压器，可吸收珊瑚羟基磷灰石（天博R骨粉，直径0.25～1.0mm，北京市意华健科贸有限责任公司）。

1.3 手术方法

1.3.1 术前拍摄数字曲面断层片（如图1）和/或上颌骨CBCT，测量上颌缺牙区剩余牙槽嵴高度，计算计划植入种植体所需提升上颌窦底的高度。

1.3.2 常规消毒铺手术巾，局部浸润麻醉生效后，行术区牙槽嵴顶切口，剥离粘骨膜瓣，显露牙槽嵴顶，先用球钻钻穿骨皮质，再用直径2mm的先锋钻扩孔，深度距上颌窦底 1mm 为止，逐级骨挤压扩大种植窝至将植入种植体的适合直径，窦底下1mm骨皮质用summer骨凿轻轻向上敲击至有落空感，捏鼻鼓气检查上颌窦黏膜是否穿孔，若无，在孔底与窦底粘骨膜之间缓慢填入可吸收珊瑚羟基磷灰石，注意骨粉充填器头端不能超出上颌窦底，骨粉填入体积按提升高度3mm（0.36ml）、4mm（0.5ml）、5mm（0.7ml）、6mm（0.9ml）计算，植入适量骨粉至合适的提升高度后，再植入种植体至骨下1mm左右，检查种植体初期稳定性良好，伤口缝合关闭。

1.3.3 术后即拍数字曲面断层片观察种植体及窦底情况（如图2），术后使用抗生素 6d，注意预防感冒，勿擤鼻涕，尽量避免打喷嚏，10d拆线，术后 6个月复查X线片（如图3）确认种植体周有骨整合后，行上部结构修复。修复后定期每6个月复诊1次。

1.4 效果评定

种植体存留率评价标准：①临床检查种植体稳定；②无疼痛或其他主观不适；③无种植体周围炎；④种植体周无透射区。

2 结果

12例患者共植入 Ankylos 种植体 12枚，均为直径4.5mm×9.5mm种植体，平均提升上颌窦底高度为 7.36mm（5.4～11.2mm）；有3枚种植体在骨整合期失败脱落，分别是术后2个月（2枚）和4个月（1枚），所有脱落种植体5个月后均重新补种成功；有1例术后鼻腔出血，2例局部伤口疼痛伴有上颌窦胀痛，经消炎治疗后症状消失。术后6个月行上部结构修复，修复后追踪观察 12个月，种植体稳固无脱落，咀嚼功能恢复满意，种植体周牙龈组织健康。

3 讨论

3.1 上颌窦底内提升术与侧壁开窗提升术比较

上颌窦提升技术通过提升上颌窦底黏膜并植骨来增加剩余牙槽骨高度，解决了上颌后牙缺牙后牙槽骨高度不足的难题，扩大了种植义齿的适应范围[3]。目前常用的术式有上颌窦侧壁开窗提升和经牙槽嵴顶入路的上颌窦底内提升。一般认为，剩余牙槽骨高度小于5mm是行上颌窦侧壁开窗提升术的适应证，可提升上颌窦底黏膜10mm以上，但是手术创伤大，患者反应重，窦内植骨的成骨时间相对较长；上颌窦底内提升术具有微创、术后反应轻的优点，但术中不能直视窦底黏膜，提升时易发生窦黏膜穿孔[4]，提升高度超过5mm时，窦黏膜撕裂的风险也会增加，目前上颌窦底内提升是否植骨仍存在争议[5-6]。

3.2 上颌窦底内提升植骨的适应证

若上颌窦底内提升高度

若上颌窦底内提升幅度>3mm，窦内的种植体顶端仅部分会被新生骨包绕，当上颌窦底提升高度>4mm 时，绝大部分种植体顶端无骨组织。Anavi等[7]利用血液浸润的胶原蛋白海绵作为上颌窦黏膜的支撑，6个月后并没有发现明显的新骨生成，由此可见，在上颌窦底内提升中植骨比不植骨更能有效地起到维持成骨空间的作用。上颌窦底骨移植的目的就是在种植体顶部提供一层皮质层， 以确保上颌窦底的封闭及种植体植入以后获得足够的骨支持。此外，通过植入骨粉还可以协助进行窦底粘骨膜的提升，骨粉可向窦底粘骨膜均匀传导压力，使窦底粘骨膜更容易分离，提升高度更高，骨粉在窦底粘骨膜帐篷下成骨量也会更多。

3.3 上颌窦内提升植骨的成骨原理

上颌窦内提升同期植入种植体后，较之外提升，可加快种植体周围的新骨形成和骨再生。上颌窦黏膜具有成骨潜能，上颌窦黏膜内含有间充质干细胞和具有成骨能力细胞，它们与骨髓来源的干细胞一同组成新骨形成的细胞来源。采用经牙槽突开窗的上颌窦底抬升术，新骨生成所需的成骨细胞不仅来源于上颌窦黏膜，更主要的是来源于被凿开了的上颌窦底牙槽骨的骨髓中，牙槽骨髓内大量的成骨细胞和生长因子有利于促进新骨的生成；同时手术中所植入的骨移植材料较少，窦底提升后所留下的空间主要被血凝块所充填，新骨生成质量好。

在骨移植材料中，自体骨移植的效果最为理想，至今仍是骨移植的金标准，自体骨与种植体骨结合率明显高于其它任何骨移植材料。人工骨材料中可吸收羟基磷灰石和β-磷酸三钙（β-TCP），均为临床上颌窦提升术较为理想的骨移植材料[8-9]，这些颗粒状材料均具有良好的骨结合性、降解性和骨传导性，其多孔的结构便于骨细胞的长入，吸收后可为新生骨所替代。理想的骨替代材料是能和自体骨一起使用，植骨后骨结合与骨再生同时进行，可与窦底原有皮质骨和种植体发生骨结合，所形成的新骨有较好的质与量。

一般认为植骨后的种植修复完成的时间6～9个月，上颌窦内提升植骨后6个月左右形成的新骨量已较充足，骨质改建也较成熟，即可行二期种植术或者种植体暴露术。但当骨质较差时，种植修复时机相对延长到术后9个月并渐进性负重，有利于提高骨的质量。因人工骨移植材料吸收较慢，为防止过多的骨移植材料影响以后生成新骨的质量， 手术中无需植入过多的骨移植材料。

3.4 上颌窦底内提升植骨的优点

本组病例剩余牙槽骨高度为4～7mm（平均5.08mm），上颌窦底提升高度为 5.4～11.2mm（平均7.36mm），内提升植骨后同期植入种植体，由于不用行上颌窦前壁开窗抬升窦黏膜，创伤更小，术后6个月种植体周围均会有新生骨的形成，而且对于骨量的增加，内提升术要比外提升术好。经侧面开窗的上颌窦外提升术，新骨生成所需的成骨细胞主要来源于被剥离了黏骨膜的上颌窦内侧骨皮质表面及上颌窦底的黏骨膜。由于成骨细胞并非直接来自于骨髓且植入了大量的骨移植材料，因此经侧壁开窗的上颌窦提升术成骨的速度相对减慢。

3.5 上颌窦内提升植骨术中应注意的问题

术前应拍摄曲面断层X线片，有条件的患者应作CBCT 扫描，准确判定剩余骨量的高度、骨质类型及上颌窦底形状，有无分隔及骨嵴等。上颌窦底呈深凹型的单颗牙缺失，术中窦黏膜往往可以提升幅度更高，而窦底呈平或凸起形状，术中窦黏膜提升幅度往往有限。

植骨前正确判断上颌窦黏膜是否穿孔很重要[10]。冲压窦底后，若发现上颌窦底粘骨膜破裂，鼓气时有气体从种植窝冒出，此时应停止植骨以减少上颌窦黏膜感染几率，并用可吸收生物膜和/或明胶海绵修补，选择短粗种植体，避免深入窦内过深，减少植入体末端暴露于上颌窦腔内。

防止植骨材料的过度充填和过度提升很重要，由于窦底黏骨膜剥离范围小，过度植骨提升易导致窦内粘骨膜张力过大，影响血供，进而诱发感染发生。

术前后应尽量避免上呼吸道感染和咳嗽等情况，术后上颌窦黏膜的保护也很重要，术后1周建议不要用力擤鼻和打喷嚏，保持上颌窦通畅，减少对上颌窦黏膜的刺激。

本组2例失败病例都与上呼吸道感染有关，1例因感冒推迟1周手术，术后又打羽毛球运动等，1例有过敏性鼻炎史。另1例失败病例是术后4个月开始二期修复，种植体直接就拧出来，建议至少等到6个月种植体周围产生骨整合，同时拍摄根尖片帮助确认。

综上所述，与开窗式上颌窦外提升相比，上颌窦底内提升植骨手术创伤小，成骨快，可有效解决上颌后部牙槽骨高度严重不足的牙种植问题。

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关键词:心血管内科；临床实习；教学；循证医学思想

传统的临床实习是一种思维很被动的临床实习教学模式，实习生的管理较差，容易出现很多被动性、懒惰性问题。循证医学作为一种新的医学模式，在临床思维的学习中应用较为广泛，同时循证医学进展迅速，尤其是在很多慢性病的防治中应用较为突出，其地位也较为明显，循证医学依据富含专业知识和经验，在临床教学中紧密结合患者的临床需求[1]。在现代医学教育中结合新的教学模式能够在传统教学基础上提升其临床应用可行性，值得在临床上应用探讨，该研究对一段时间内在我院心血管内科实习的学生进行循证医学思想的应用探究，取得了显著效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年7-9月我院的心内科实习生100例，按照随机分组原则将实习生分为对照组和观察组，分别50例。对照组中男20例，女30例，年龄20~23岁，平均年龄21.8岁；观察组中男18例，女32例，年龄19~23岁，平均年龄21.7岁。两组实习生的年龄、性别及基础理论知识掌握度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

对照组实习生进行传统教学，带教老师进行教学大纲的讲解，同时结合疾病进行常规查房、经验和技能传授，结合专题讲座和病例分析讨论巩固学习，另外指导实习生进行临床诊断和分析治疗[2]；观察组实习生则在传统教学的基础上结合循证医学进行教育，在诊治过程中要让流程环环相扣，同时对循证医学的证据进行详细讲解，并且有针对性的引导实习生进行复习和疾病相关资料的查询，对患者的临床表现和诊治依据有更全面的认识，组成相应的实习小组，每组5人进行查房，对患者进行常规体格检查，同时实施辅检查，在查房过程中提出的问题认真解答，并且对临床诊治依据进行重点讲解；在基础理论知识的同时对临床收集资料进行总结[3]；带教过程中实习老师要带有引导和归纳性地让学生学习，同时让实习生对学习的主次问题有一个系统认识。两组实习生均进行为期两个月的实习，对比两组实习生在我科实习的理论和技能考核成绩，同时调查实习生对心内科教学方法的满意度情况。其理论考试是从题库中选取，均为客观考核题，在技能考核中则包括文献查阅、病例分析和临床问题解决三方面内容，三部分内容所占权重相同，其总分为100分[4]。

1.3统计学方法

该研究数据采用SPSS18.0软件包进行分析，计量资料采用x-±s表示，组间资料对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著统计学意义。

2结果

对照组与观察组实习生的理论考试成绩分别为83.5、84.3分，无显著差异，而观察组实习生的临床技能考核成绩（89.5分）显著高于对照组（80.1分），差异有统计学意义(P<0.05)；同时观察组实习生对心内科教学方法满意度88.0％(44/50)明显高于对照组68.0％(34/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

临床实习是医学教育的重点内容，不仅包括临床技能的学习，还包括临床思维的形成，因此打好临床实习基础非常关键，也是心血管内科学习的重要内容。心血管内科的临床实习教学中传统的教育模式依然占主导地位，其在知识的累积和临床链接中起重要作用，需要综合知识的完整性和连贯性，同时对学生的临床知识做一个初步引导，传统教学模式很容易导致学生出现自主学习能力不佳，临床操作技能低下，同时创新精神不足等问题[5]。循证医学教学方法则是结合临床问题进行有针对性的讲解，其真实性和可行性较高，通过让学生进行文献查找、然后制定相应的解决方案[6]。进行临床诊断和治疗，作为一种全新的临床应用教育模式，在树立准确的科学学习观，将新式循证医学教育模式融入到临床实习中，在临床实习中要求学生学会利用网络获取有效信息，结合病例进行评估，并且在带教实习中授课为辅，讨论学习为主，结合综合评估确定治疗原则。循证医学教学模式是一种符合医学发展的教学新模式，不仅提高了学生的文献查阅和总结能力，还让学生形成独立分析问题、解决问题的思维[7]。本研究中，两组实习生的理论考试成绩无显著差异，而观察组实习生的临床技能考核成绩显著高于对照组，差异显著具有统计学意义(P<0.05)同时观察组实习生对心内科教学方法满意度88.0％(44/50)明显高于对照组68.0％(34/50)，差异显著具有统计学意义(P<0.05)。因此，在心血管内科临床实习教学中结合循证医学思想能够显著提升实习生的临床操作技能，同时提升实习生对心血管内科临床知识学习的满意度，值得在临床上推广应用。

参考文献

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迷你临床演练评估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）是美国内科医学会（ABIM）的Norcini等人[1]于1995年在传统的临床演练评估（clinicalevaluationexercise，CEX）基础上，发展出的评估和培训受试者（住院医师、医生）临床技能，并具有教学功能的一套测评工具[1]。该项工具从整体表现、专业态度、医患沟通技能、医疗面谈、体格检查、临床判断、组织效能等7项核心能力方面对受试者进行考量。该套工具能较好地反映住院医生和实习医生能力的差异，并可加以量化，对临床实习的评价较传统方法更加客观、全面。

1资料与方法

1.1一般资料

2017年2月到2018年2月来我院进行临床实习的毕业生中通过考核选择60名来内科进行实习，将这些毕业实习生用抽签的方式进行分为观察组和对照组两组，每组30名。观察组中有男性16名，女性14名；对照组中男性18名，女性12名。

1.2方法

对照组进行传统教学方法，即指导老师对以下几方面进行教学：病例书的填写、日常查房、询问病史等基本诊疗技能。观察组采用Mini-CEX教学方式。

结合我院前期临床实践教学工作中所遇到的困惑及经验体会，采用医学理论与临床实训结合、对实习生与教师进行双重考核的培养模式，并结合运用Mini-CEX，探讨构建中医院中医内科学毕业实习教学方案的可行性。具体方法如下：（1）转变教学与实习观念，加强实习生实习前的培训，各个临床带教科室根据带教大纲，明确带教任务及目的，摈弃漫无目的、“放羊式”的教学与实习，使带教教师形成以目标为导向的带教理念、实习实习生形成以目标为导向的实习理念，提高实习效率[2]。

（2）加强制度建设，建立完善合理的实习生及教师考核制度，以教师互评、实习生评教、领导评教、实习生考试等方式对教师和实习生进行评价。在带教过程中，注意不定期穿插对实习生的考核，将集中考核与分散考核相结合；采用教学竞赛、召开实习生座谈会、问卷调查等多种形式对教师进行考核，促进教学质量提高。

（3）转变课堂教学模式，充分激发实践教学过程中的带教教师及实习生“两个主体”的积极性。加强教师队伍建设，加强对医院青年教师的培养，提高其带教能力和水平，包括各教研室制定年度培养与学习计划，鼓励青年教师听老教师授课、吸取经验，开展多种形式的青年教师教学竞赛等方式；定期开展以实习生为主体的病例讨论会、读书会等，注重采取多媒体教学、实验教学、案例分析等多种方式，提高医实习生实习的积极性。

（4）引入Mini-CEX，规范实习带教与考核，强化中医带教内容

Mini-CEX是一种评价住院医师临床能力的测评工具，并具有教学功能。在中医内科学毕业实习带教中引入Mini-CEX，基本操作流程与原Mini-CEX一致，由考核者与被考核者事先约定时间，并指定病人，从望闻问切四诊、体格检查、辨证、理法方药、沟通技能、人文关怀及整体表现等，对实习生进行考核。

1.3观察标准

在学期末进行教学效果的评估，通过对实习生进行护理理论和实验操作的考试，并进行调查问卷的制作，对于实习生的相关课程满意度进行评价。其中包括实习生实践能力、实习生的理论知识、实习生沟通能力以及实习生的问题解决能力，随后进行满意度的评分。

1.4统计学分析

各项研究数据均接受统计学软件SPSS19.00的分析和处理，计数资料用（%）的形式表示，计量资料用均数±标准差“”表示，组间比较差异分别用x^2、t检验，当P<0.05时，认为数据之间的比较差异有统计学意义。

2结果

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[中图分类号]G642.44 [文献标识码]A

医学生临床实习是作为医学教育的重要组成部分，也是医学生成长成为一名临床医生的必经而且是关键的一个阶段。其中，呼吸内科学是临床内科医学中必不可少的一门，呼吸内科的实习轮转是每一个医学实习生的必经阶段。作为一名医科大学附属医院的呼吸内科医生，在临床实际工作中有幸参与了医学生的呼吸内科临床实习教学，以下浅谈“呼吸内科实习教学中的几点体会”。

一、强调医德医风的的教育

首先，在目前，大多数临床带教老师认为自己带实习生的任务就是教导以及引导学生学习临床知识、医疗技术，而忽略了医德医风的教育。其实，一个好的医生具有良好的医德医风与她/他的医疗技术水平高低是相辅相成的，并且是互相促进、互相提高的良性循环。只有在临床实习中建立“一切为病人服务”的目标，才会全心全意地想尽一切办法尽快为病人检查以确定诊断和治疗方案，尽量减少病人的痛苦。如果接受了错误的医德医风教育“一切向钱看，凡事首先保护自己，大检查，大处方”的话，就不能向患者提供优质的、高效的、合理收费的医疗服务，在自我提高中亦会走错方向，甚至走下坡路。

其次，考研以及就业找工导致了部分医学生的组织纪律涣散，迟到早退，甚至旷课，违反校章院纪等。有的医学生在实习期间把精力都花在考研的复习上以及找工就业上，而把医学临床的实习过程给忽视了，甚至把这种作风带入以后的临床实际工作中，而造成极坏的影响。

最后，部分带教老师责任心不够，而使部分学生的思想道德教育出现了偏差。带教老师是医学生接触临床的一面镜子，必须随时注意言传身教，身体力行。如果老师给医学生提供了一个错误的榜样：迟到早退、收受红包、不负责任等，都会给学生带来极坏的影响，甚至会毁了医学生的医学生涯。好的负责任的带教老师不仅仅是教会医学生临床医疗实践，更重要的是要先培养他们的医德医风和不断在临床实习教学中对医学生进行思想品德教育[1]。

所以，强调医德医风的教育，是临床呼吸内科实习中不可或缺的一环

二、熟悉患者病情，理论结合实际，学以致用，教学相长

首先，要求实习生熟悉整个呼吸病区的重病人、典型病人以及疑难病人。很多医学生这时候就会只熟悉所管的这几个病人，而对其他的病人毫无所知。要进行有主观能动性的学习，主动地了解病区的危重病人、典型病人以及疑难病人，了解常见病的诊疗常规、危重病人的处理、抢救原则，疑难病人的诊治过程。病人就是我们的“活标本”，每一个病人都可以教会我们不同的临床知识。呼吸内科的实习时间一般是2周，要像想海绵一样的多吸收病人的各种信息，把握时间以达到最大的效益，并理论联系实际，为以后进行临床实践活动积累经验。

其次，实习生需要实行值班制度，并且随时观察病人变化。在临床实践活动中，实习生跟值班制度由来已久，而且是临床医学系实习生涯的重要组成部分，是积累临床经验的重要手段，为以后毕业后在各自的医疗工作单位独立值班提供宝贵的经历。尤其是我们呼吸内科，急症、重症的发生率高，发病时间短、病情危重者多见。这时候跟值夜班的实习生就发挥了重要的作用。

最后，在临床实践过程中，虽然临床经验非常重要，，但是，有时候现实生活问题的提出、换位思考、另类的切入点等都有存在的必要，甚至能有惊喜的结果[2]，这些不一定与医学相关，但是却能帮助解决问题。例如，曾经有位女性肺癌病人，确诊后却拒绝手术治疗，其子女多次与其沟通亦无法令其同意治疗，其原因也无法得知。后来，有位实习生提出是否与信仰有关？经诱导沟通后，果然如此，后来已成功做了手术。所以，作为一名医师，在解决病理生理上的疾患的同时亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解决问题。

因此，从单纯的书本知识到进入复杂的临床实践中，必须从病人入手，学以致用，才能达到理论知识的融会贯通和提高临床能力。

三、贯彻三级查房制度，从不同层面理解和实现医学实践

首先，住院医师查房可以详细地了解病情及其变化、患者目前的诊治方案及进展。住院医师查房可以了解患者最新的病情变化以及根据目前的检查报告总结目前患者的最新诊疗现状。作为一个主动学习的实习生来说，随时了解所管病人的主诉、体格检查的变化和最新综合的检查报告，以及与患者良好的沟通是掌握其病情变化的最好指标。例如，对于急性发作的支气管哮喘患者，刚接诊时肺部明显哮鸣音，经治疗后患者症状及体征可以有明显改善，若是一个主动认真的实习生必定能首先发现其改变。

其次，主治医师查房可以制定进一步的诊治计划，并进一步学习常见病、多发病的诊疗常规以及规范化的诊治过程，深化知识层面。在主治医师查房时，实习生可以通过病史、病情汇报、以及诊疗经过的总结，进一步加深对该患者的了解以及提高自身总结概括能力和提出进一步的可能的诊疗方向。主治医师通过对该患者的实际情况的了解以及相关资料的总结，提出相应的诊疗计划。并可针对该病例对实习生进行提问或者深入阐述该病的病因、发病机理、病理生理、临床症状、体征、实验室检查、诊断、分级分期、治疗、预后，以深化实习生对该病的认识。

最后，主任/教授查房可以了解重症患者、疑难病例等的诊治过程。主任查房制度：通过对病区内典型病例的查房，可以在更深层面介绍该病的相关知识以及国内外最新进展，可以开阔实习生的视野，提高其科研意识；通过对疑难病例的查房，提出进一步的诊治方案，解决主治医师查房所未能解决的问题；通过对重症患者的查房了解其病情的变化，诊疗计划的调整以及需要监测的指标。查房期间，亦可通过提问的形式教学相长，甚至提出不同的意见表达各自的想法以达到共同进步。

因此，三级查房制度，不仅是实践临床医疗活动的制度，亦是培养实习生学习临床思维及技能的重要活动之一。

四、定期组织医学实习生参加理论学习及病例讨论

首先，科室可以根据实习生的轮转情况，定期组织刚刚轮转至呼吸内科的实习生进行小课学习呼吸科的简单相关知识，安排高年资的住院医师或者主治医师进行讲授。每位新的实习生在刚入呼吸科时可能会觉得不熟悉、无所适从。如能在此时安排一位老师开个小课，介绍一些简单的呼吸科相关知识如检查、常用药物使用（例如雾化器的使用等），实习生就能更快地熟悉呼吸科的常见病例。现在我科制定了一本“呼吸科常用药物使用、常见检查方法、常见病的诊治指南”手册，以帮助实习生更快更好地熟悉呼吸科常见疾病的诊疗常规。

其次，内科会定期进行每周一次的理论知识学习或者是病例大讨论（针对疑难病例、少见病例、典型病例或者重症患者诊疗计划的研究讨论）。每周都会举行一次理论知识或者病例大讨论，这个是针对所有的内科医师举行的。内科是整体性较强，涉及面较广的一门学科，需要各科的整合及联系，呼吸内科作为是内科中重要的一科，不能独立于内科之外，每周的大内科知识的更新、学习和整合更有助于深化学习呼吸科的知识。而对于病例大讨论，尤其是疑难病例或者重症病例的学习，更体会到呼吸内科的重要性（几乎每一个疑难病例或者重症病例的诊疗计划都必须有呼吸内科的参与讨论和研究）。

最后，科室会每个季度组织一次名师名医带教，由教学水平极高和临床经验丰富的教授/主任进行授课，结合实际病例进行分析。这是专门针对实习生而举行的带教学习。一般是邀请一位德高望重的名师名医，结合典型病例或者疑难病例，进行系统讲解，以讲课、阅片、病例讨论等多种形式进行授课，使实习生能够理论联系实际，使实习生能够掌握呼吸科多见病、常见病的诊治要点以及如何分析、处理呼吸内科的疑难病例。

由此可见，定期举行理论知识的再学习和病例讨论，可以重新梳理理论知识以及加深对处理疑难病例的认识，以达到培养临床思维和积累临床经验的目的。

五、培养实习生操作动手能力以及协助能力

首先，呼吸内科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支气管镜检查、血气分析检查等，但是协助操作的机会仍然是很多的。例如常见的胸腔穿刺术检查，需要助手在旁协助。在协助过程中，带教老师的每一个操作都要认真仔细的观察，并了解其临床意义，以积累经验。因为每一个操作都是在病人的身体上进行，一个操作的微小错误都会导致病人的损失甚至造成巨大的创伤，差之毫厘，失之千里。因此，作为助手，可以近距离的观察学习操作是以后成功进行独立操作的前提，毕竟书本上教的操作步骤远远比不上实际观摩学习来得有效和直接。

其次，上级带教老师在动手操作的时候，都应该让实习生参与协助，并且认真透彻地讲解操作重点和注意事项。带教老师应该在操作之前先让学生对照书本上的操作步骤学习一遍；在此之后向学生讲解一遍大致的操作步骤及其中需要注意的重点事项；在操作时亦应让实习生能仔细地观察到实际的操作手法及步骤，并适当进行要点讲解。这样可以加深对操作流程的熟悉，使其以后独立操作可达到操作成功。

所以，实际临床动手操作的机会虽然不多，但是经过努力把握并且事前做好充分的准备、学习和现场观摩，仍然是有极大获益的。

总的来说，呼吸内科的实习是在培养良好的医德医风的基础上，理论联系实际，深化理论知识、病例讨论，以及培养其动手操作能力，教会学生如何运用所学知识去分析、解决呼吸科常见问题，培养学生的综合分析能力、临床思维能力，为其以后的临床工作打下坚实的基础。

[参考文献]

篇11

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.365

文章编号：1004-7484（2014）-04-2104-01

现在医院中有很多刚刚从校园毕业的大学生在实习，这些大学生刚刚毕业，缺乏临床上的经验，缺乏对疾病的认识，且动手能力相对薄弱。就是在这种状况下，医院需要对这些实习生进行临床带教。临床带教是一个很复杂的过程，但却是为医院培养护理专业人才的必经之路。小儿内科护理临床带教可以在实际操作中巩固实习生在学校中所学的理论知识，这种将理论和实际相联合的方法，不仅可以巩固实习生的理论知识，还加强了实习生的动手能力，对疾病的认识等。本文主要通过分发调查问卷的方式对我院2012年6月――2013年6月间的20位小儿内科临床带教教师进行调查，探究小儿内科护理临床带教中存在的问题，并找出相应的对策。

1 资 料

1.1 一般资料 随机选取我院2012年6月――2013年6月间的20位小儿内科临床带教教师，其中男性教师13位，年龄30-60岁，平均年龄为（46±2）岁，工作年龄3-20年不等，平均工作年龄为（12±3）年。女性教师7位，年龄为36-50岁，平均年龄为（42±3）岁，工作年龄为4-15年不等，平均工作年龄为8年。

1.2 调查方法 通过分发调查问卷的方法对这20位小儿内科护理临床带教教师进行调查，调查问卷采取当时发放当时回收的方法，而后对调查结果进行总结。

2 结 果

从表1中，我们可以得到，在小儿内科护理临床带教中主要存在两方面的因素：带教教师的因素和学生的因素。其中60%的带教教师认为是带教教师的因素，15%的带教教师认为存在带教教师自身职业素质的问题，20%的带教教师认为存在带教教师专业技能水平低的问题，25%的带教教师认为存在带教教师对学生管理不严格的问题。调查中也发现15%的带教教师认为实习的学生不认真学习，25%的带教教师认为实习的学生没有责任感。

从表2中我们也可以看到带教教师给小儿内科护理带教提供的一些建议。其中有高达50%的小儿内科护理带教教师认为应该提高带教教师自身职业素质，30%的带教教师认为应该提高带教教师的专业技能，还有20%的带教教师建议医院实行岗位责任制以增强小儿内科护理带教效果。

3 讨 论

主要讨论提高小儿内科护理带教效果的方法

3.1 通过培训等加强带教教师职业素质 大学生毕业之后的实习，就是使学生可以将理论和实际良好的结合在一起的一个过程，而对于学习小儿内科护理的毕业生来说，临床护理带教尤为重要。因为在小儿内科护理中，对小儿的护理很可能影响到患者的恢复及病情的转变。因此要做好小儿内科护理临床带教。而做好小儿内科护理临床带教的首先就是要加强小儿内科护理带教教师自身的职业道德教育。

3.1.1 加强在职护理人员素质教育 医院可以采用各种形式对在职的护理人员进行职业道德素质的教育，加强其自身责任感和小儿内科护理的专业技能。

3.1.2 将强对护理人员的“三严”教育 所谓的三严教育指的是：严格的组织纪律性的教育、严格的护理操作流程的教育、护理人员护理态度严谨的培养[1]。在教育中，主要培养护理人员专业的技能，提高护理人员的组织纪律性、培养护理人员在护理过程中的严谨的工作态度。再教育后，希望护理人员在护理过程中虚心学习，认真执行护理中的每一个操作流程。平时生活中关心患儿的生活，给患者家人般的温暖。

3.2 医院应该选好合适的带教教师 一位优秀的带教教师对学生的影响是巨大的，教师是知识的传播者，教师给学生起着示范的作用。小儿内科护理中，可能出现各种病症，因此为了保证小儿内科护理带教的质量，医院在选拔带教教师时要严格把关。对带教教师的要求应该是带教教师工作经验丰富、工作责任心强、理论基础扎实、临床护理操作熟练。除此之外，护理教师应该根据专业的任务，在带教之前做好计划。医院人员在带教教师带教的过程中对带教教师进行评估，一旦发现带教教师不合格，医院应该立即采取措施。

3.3 采用岗位责任制 在小儿内科护理带教的过程中，应该实行岗位责任制，不论是带教教师还是实习生。实习生在带教教师的指导下全面负责所带病患的护理工作，在实习生护理的过程中，带教教师定期对其进行检查和审核，并适当的给予实习生护理的建议。这样可以使实习生可以全面了解护理过程。

3.4 带教教师带实习生参与重症患者的护理 这样可以使实习生对小儿内科护理有更为深刻的认识，认识到自身责任之中，可以使实习生在以后的工作中以更加负责的态度去工作[2]。可以避免实习生出现不认真学习的情况。

4 结 论

小儿内科护理带教应该做好带教教师的职业素质培养、带教教师的选拔、实行岗位责任制以及让实习生参与重症护理等，做好以上这些即可有效提高小儿内科护理带教的效果，为培养小儿内科护理人员做出贡献。

篇12

1.2实践技能课在临床中开展难度较大近年来,由于学生“双选”就业、报考研究生和患者维权意识增强等因素对临床实习的冲击,使实践教学环节受到一定影响[1]。随着人口数目增多和经济条件不断改善,目前医科大学广泛扩招,医学生逐年增多,小组实习人数每组多为12人以上,学生实践操作机会减少。新形势下的医疗环境较差,临床医疗工作开展难,医患纠纷多,患者对实习医师不熟悉、不信任和不配合等多种因素,均导致实习医师在临床实践技能培养上的困难。临床工作任务多而繁重,实习医师的很大一部分时间都用在书写病历和开化验单上,同时,带教教师不实行脱产教学,既要负责管理病患,又要管理实习医师,在时间和精力分配上不合理,导致顾此失彼的局面。

2在内科实习教学中提高临床实践教学的对策

2.1医院及学院管理层加强重视临床实践技能教学医学生实习的好坏直接影响到未来医师队伍的素质,确保实习质量是医学院校教学管理人员的职责和义务,也是教学质量监控的重要方面[2]。医院及学院管理层对内科实习教学中临床实践技能教学的重视,可以从源头上对其起到良好助推作用。保证各内科教研室、带教教师和实习学生人手一册教学大纲及培训手册,要求统一掌握规范化标准。培养一批考核专家,建立统一考核标准,包括出科考核和统一考核时间及相关细则。在条件允许范围内规定各科室派出一对一导师制,一名医师负责一名实习学生的全程培养。

2.2重视和强化临床实践技能教学在临床工作中的开展首先,带教教师言传身教。教师在临床工作中的表现可以影响到学生对临床工作的态度,包括对疾病的处理能力和临床技能操作熟练程度,优秀的教师可以通过自身的感染力,让学生在思想上要充分认识到在实习阶段所接受的实践技能培训对于他们在今后专业的医疗工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教师和学生互动。以呼吸内科实习期间为例,带教教师在日常的查房工作中根据各个患者的疾病特点,一一强调呼吸系统疾病相关需要掌握的内容,相关疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺结核、气胸等常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维以及病历书写的要求。系统规范实习医师的肺部体格检查的手法,包括肺部的视、触、叩、听的手法统一,尽量让实习医师在患者身上做体格检查,在病房手把手一对一教授,同时在检查完毕后让实习生汇报体检结果,分析阳性体征意义,并检查在体检过程中是否存在错误手法和漏查项目等,之后提出一些相关问题组织实习生讨论。在实践操作方面,如胸腔穿刺术,教师应在穿刺前利用多媒体视频教学对实习生进行理论知识强化,包括胸腔穿刺术的适应证、禁忌证、操作步骤和操作注意事项。在患者身上示范教学时,可选一名实习生做为助手,强调爱伤观念,规范无菌操作,同时力求让实习生观摩每一操作步骤。通过一至两次的示范教学及实习生熟练掌握操作规程后,可以让实习生担当术者,在患者身上进行实践操作,教师从旁指导。另外,在日常工作中,注意培养实习医师和患者的交流,鼓励实习生多接触患者,分配主管病床的实习医师,增加医患沟通机会,培养患者对实习生的信任感以及实习生的良好医德,以便更好的在临床工作中开展实践技能培养。