科室感染管理工作范文

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根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20XX年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查

配合全国医院感染监控管理培训基地20XX年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。

5、开展细菌耐药性监测

加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。

三、感染病例汇总、上报院感基地

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。

2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测(随机)。

对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。

七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量

加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导

九、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。

十、规范供应室工作

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文章编号：1004-7484（2013）-12-7672-01

感染管理作为医院内部重点管理工作内容，其实施状况直接反映医院整体的管理水平，并影响到医院工作效率[1]。相关报道显示，我国医院发生感染的比例大致为8.0%，这些感染的治疗成本达150亿人民币，且每一例受到感染的患者都会因感染而导致住院时间平均延长14d左右，既加大了医疗卫生事业投入，也为患者造成了实质伤害与经济、精神负担[2]。医院感染已成为影响病人安全、医疗质量和增加医疗费用的重要因素，也是高新技术开展的主要障碍之一，近年来，现代诊疗技术迅猛发展，对医院感染进行控制与管理，开始受到医院管理者重视，成为医院发展重点考虑与解决的事项[3]。本文以提高感染管理的水平为目的，对感染管理的影响因素、干预措施进行了分析，现报告如下：

1 医院感染管理主要影响因素

我院本次调查研究工作发现，感染管理中存在着法律法规及规章制度的形式化、医护人员感染控制意识缺乏、感染管理人员安排不当、管理费用与设备投入不足等问题。造成感染管理此种现状的原因如下：

1.1 管理制度滞后 目前，我院医院感染三级管理网络的管理效能滞后，部分人员尚未真正认识到感染管理的重要性及必要性，无法针对医院三级感染管理网络做出系统全面的工作规划与人员培养计划等方案，致使此项工作的制度无法与时俱进。同时，医院感染管理规章制度有制度、措施，但执行力度不够，未能细化奖惩标准，不能使每项、逐条切实可行。

1.2 资金设备匮乏 医院没有明确和落实对预防和控制医院感染、保证病人安全应有的责任，一味追求诊疗技术的发展，忽视感染预防措施的同步实施，认为该项工作“只花钱，不挣钱”，在人力、物力、财力方面投入不足，医院在侵入性诊疗器械的消毒灭菌、医务人员手卫生等基础性工作方面存在诸多安全隐患，同时感染管理需要开展大量感染监测工作，这些都需要各项设施设备提供坚实支撑，同样也需要足够的资金为设备的购置与管理提供支撑。但是，我院在开展感染管理工作时，面临着资金匮乏，设施、设备陈旧、重点科室分区不合理等均不符合感染管理要求，我院目前尚无微生物室，细菌培养及微生物采样监测均需送县医院或疾控中心，使临床工作中出现标本送检不及时、监测不精准等问题，这就造成了感染管理落后的现象。

1.3 人员素质不足 医院感染管理专业人员的知识和技术水平需要提高，医务人员预防和控制医院感染的意识需要增强，医院的工作人员因分工不同而有不同的工作重点，但如何让每名医务人员均意识到医院感染管理工作的重要性，已成为医院医疗质量管理的重要组成部分。医护人员在开展诊疗工作时，未能牢固树立感染控制观念，未能熟练掌握清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作规范、医疗废物管理等工作，不合理使用抗菌药物等，使医院感染管理工作存在安全隐患。

2 医院感染管理相关干预措施

2.1 优化感染管理制度 全院重视医院感染管理工作，有效发挥医院感染三级管理网络的作用，让每名医务人员均参与到医院感染管理工作中来，以进一步提高医疗质量，保障患者安全。具体如下：①建立感染管理责任制，明确医院感染管理委员组成及职责、感染管理科职责、临床科室感染管理小组成员及职责、医务人员在感染管理中应履行的职责，感染管理委员会主任及感染管理科科长与临床科室感染管理小组长签订感染管理责任书，科室感染管理小组长与科室人员再签订医务人员感染管理责任书。②认真执行院科两级日常检查制度，临床科室感染管理小组成员在日常工作中兼作为其科室医院感染控制人员，对该科室感染控制展开不定期抽查，以强化各科室内所有医护成员的意识。

2.2 加大资金设备投入 针对感染管理工作，医院感染管理委员会将做好以下工作：①建立专项资金，用于支持医院感染管理工作的开展，其用途如下：购置新设备成立微生物室、管理、更新、检修现有设备，培养专业人员，同时，还用于进行现代化信息化的感染管理建设，致力于应对预防、监督工作要求，提高感染控制效率。②根据预防医院感染和卫生学要求，对本院新建的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

2.3 提升工作人员素质 ①有效发挥医院感染三级管理网络的作用，让每名医护人员均参加到医院感染管理工作中来，提高医护人员感染控制的认知程度，重点提高医护人员合理使用抗菌药理念，严格执行无菌操作、消毒隔离、标准预防意识，以进一步提高医疗质量，保障患者安全。②医院感染管理考核奖惩制度由感染管理科拟定，感染管理委员会讨论通过，最后以医院红头文件下发相关科室对照实施。按照医院感染管理制度，采取多种形式的检查及考核工作，定期通过医院质量管理小组进行全院大检查，感染管理科进行不定期抽查或重点检查，与护理部或（和）护士长进行联合检查等，对不执行规定者加以惩罚，并建立监督与检举制度，对不良行为实施控制。

3 小 结

医院感染管理管理水平滞后，是新时期各基层医院普遍面临的问题，这一问题使医院不能有效预防和控制医院感染，严重威胁患者安全。而制度、人员、资金、设备是造成管理水平滞后的主要原因，因此，医院管理者应当立足于这几点原因，采取有效干预措施，对感染管理工作加以调控，以提高感染管理水平。

参考文献

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医院感染管理工作贯穿于医疗活动的全过程，涉及面广，包括临床科室、医技科室等部门，我院建立了医院感染管理委员会、院感科和临床科室医院感染管理小组三级网络结构，健全的医院感染管理体系能分级负责医院感染管理工作，从而确保全院医院感染管理工作的有效开展。院感科结合医院实际制定了全年医院感染管理工作计划和目标，全面负责各项计划和制度的落实。在日常工作中对医院感染管理的重点、难点、薄弱环节和问题进行分析和讨论，提出整改意见，以利计划的推进和目标的落实。

2 加强医院感染管理日常工作督导，注重持续改进

为了提高我院医院感染管理工作的执行力，院感科针对临床科室、院感管理重点科室及临床医技科室制定了相对应的考核标准，使全院医务工作者在工作中做到有章可循，有规可依。院感科不定期下到全院各临床科室，特别是医院感染管理重点部门，按照考核标准督查医院感染管理工作落实情况。查看医务人员日常操作是否符合医院感染管理工作标准查看清洁消毒物品是否及时消毒更换，无菌医疗用品是否按要求规范管理，医疗废物是否分类收集处置；查看医务人员操作前后是否规范手卫生，换药时是否按无菌技术的要求操作，消毒液的配制及浓度监测是否合格等；对每次督查情况都能认真作好记录，并让科室主任、护士长进行签名确认，发现不符合院感管理要求的人和事及时向当事人、科主任、护士长反馈，下发医院感染管理持续改进沟通督导表，责令限期整改。通过严格的管理，使我院的医院感染管理工作得到了持续改进，促进了我院医院感染管理工作的健康发展。

3 完善规章制度，按计划完成各项监测工作

3.1环境卫生学及消毒灭菌效果监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》的要求，结合我院实际，制定了全院的环境卫生学及消毒灭菌效果采样时间安排，严格按照医院感染监测制度采取临床科室自查与医院感染管理科抽查相结合的方式，侧重于医院感染管理重点科室、重要环节、重点部位的监测。对监测不合格的科室，及时与相关科室主任、护士长沟通共同查找原因，制定改进措施，直至监测合格为止。

3.2 目标性监测

3.2.1 Ⅰ类手术切口感染的监测：加强了对全院Ⅰ类手术后切口感染的目标性监测，监测结果完全符合《医院感染管理办法》规定的感染率低于0.5%的要求。

3.2.2 三种导管的监测：加强对重症医学科、神经内科重症室及外三科重症室内使用留置导尿管、动静脉插管及使用呼吸机三种导管进行动态监测。及时了解有无引起医院感染的危险因素，预防与控制医院感染的暴发与流行。

3.2.3 职业暴露的监测：加强职业暴露安全防护的宣教工作，在日常工作中督导医务人员做好标准预防，正确合理使用防护用品。发生职业暴露均能及时、正确、有效地按职业暴露处理流程进行处置。最大限度地减少因职业暴露对医务人员造成的伤害。

3.2.4 新生儿医院感染监测：为了保障新生儿住院期间的医疗安全，院感科开展了对新生儿科在住患儿的目标性监测，对每天使用温箱/蓝光箱的新生儿及新生儿发生医院感染的部位进行日常性监管，同时每月重点对温箱、蓝光箱空气内壁及温箱水槽湿化水、奶瓶、奶嘴及工作人员手指等进行采样监测及汇总分析。及时了解有无引起新生儿医院感染的危险因素存在，预防和控制新生儿医院感染的暴发与流行。

4 做好医院感染病例上报及病原学送检的统计分析工作

院感病例及时规范上报及院感病例病原学的监测是判定医院感染发生情况的基础，院感科今年将院感病例及时规范上报和院感病例病原学的送检作为综合医疗质量检查中院感考核的重要考核内容，院感病例及时规范上报较往有所提高；医院感染病例病原学送检率达到57.23%（符合卫生部关于“医院感染病例病原学送检率应大于50%” 的要求）院感科认真做好全院医院感染病例及医院感染病例病原学送检+药敏试验的汇总与分析工作，及时了解院感的潜在危险因素，从而防患于未然。全院今年无医院感染暴发及医院感染引起的疫情与死亡发生。

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医院感染管理这项工作，在发达的省份已经很成熟了。但很多的基层医院（尤其是云南省的）这方面的工作，可以说才开始起步，无论是领导对医院感染管理的工作性质和工作职责的认知程度和在医院工作中的重要性的认识，以及医务人员对医院感染知识的掌握，都是很不到位的。例如：某位领导会拿着“感染性疾病质量控制”的问题到感染管理科，说是你感染管理科的事。在领导的计划里，医院感染管理的工作很少，觉得要花很多的资金与精力来做，没有意义，医院开了这么多年，不是也没事。如何让领导认识医院感染管理在医院质量管理中的重要性，以及提高职工医院感染知识水平，配合医院感染管理科做好医院感染管理这项工作，创建等级医院是一个契机，等级医院的评审条款对医院感染管理虽然没有独立成一个专业，但对具体的工作进行了要求，如果达不到c级标准，创建等级医院就是一句空话，使领导在过去的基础上，不得不重视起医院感染管理的工作。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2012年2月到2013年8月每月定期或不定期对科室医院感染管理的工作进行检查，对各类人员进行医院感染管理各种知识现场提问，调查领导是否将医院感染管理科的配置及将医院感染管理工作纳入医院质量考核。

1.2 调查方法

1.2.1 医院感染知识及制度的认知率 根据“医院感染管理办法”及“医疗机构消毒技术规范”“医院感染监测规范”“医院消毒供应中心管理规范”等制定出预防与控制医院感染的各项规章制度，再根据规章制度制定了“医院感染检查评分表”，每月根据评分表对科室进行至少一次的全面检查，分项目不定期抽查，“医院感染检查评分表”的内容包括“医务人员管理，环境管理，一次性医疗用品管理，无菌物品管理，污物处理，无菌技术，消毒灭菌，环境卫生学监测，医院感染监测，抗生素使用管理，医院感染知识现场提问”等内容组成，在检查的过程中，将医院感染管理制度，医院感染的基础知识，医院感染控制的流程融入进去。现场提问以基本要掌握的开始，逐渐向难度大的过渡，重点提问临床上常用的一些基础知识。对查出的问题要求科室进行持续改进，通过分析原因，制定整改措施，一个时间段后进行效果评价，评价时如没有改进，继续查找原因，重新制定整改措施，一个时间段后再进行效果评价。在效果评价的过程中，出现了新的问题，又进入新的一轮持续改进。并对检查出的普遍性的问题组织全院培训，特殊的分科室，分部门，分专业培训。培训内容包括：医院感染的基本概念，医院感染的预防与控制，感染诊断，消毒灭菌与隔离，医院感染的报告，感染管理重点部门的管理等。年初制定出培训计划，各感染监控小组的计划在感染管理科计划的基础上制定，原则上与感染管理科培训计划形成互补与加强的关系，根据医院感染管理科的要求，经医院感染管理科审核后实施，中途根据实际考核发现的问题，进行调整，只可加内容，不可减的原则。将手术部位切口感染，泌尿系相关性尿路感染，呼吸机相关性肺炎等进行目标性监测，让医务人员在做各种监测工作时，融入对感染管理知识的了解。 1.2.2 通过查看医院年度工作计划，目标，各项规章制度，各项考核制度，调查院领导是否将医院感染管理工作纳入医院质量管理与考核，医院感染控制的设施配备是否达到要求。医院建筑不合理和设计不完善的地方，是否进行改造。召开感染管理委员会会议，科室院感监控小组会议，每季度反馈医院感染管理工作等形式，让领导更多的了解感染管理工作。对特殊个案进行分析，讨论，对其它医院发生的院内感染事件进行通报。

2 结果

2.1 根据“ 医院感染检查评分表”，经过不断的检查，找问题，不断的解决问题的过程，让全院职工不断的了解医院感染管理，不断的提高医院感染管理的执行力。经过1年零6个月（其中创建等级医院前8个月，创建等级医院后10个月）的比较，从“医院感染检查评分表”的情况看，各项扣分明显降低，现场提问回答正确率提高，各科主任，护士长把感染管理的工作放到重要的位置，科室的培训工作也在逐渐的加强。医院感染管理科每月将检查结果反馈到各科室，每季度召开医院感染管理委员会例会，对本季度全院的感染管理工作情况进行分析、反馈、总结，各位委员提出对今后工作的改进意见，并通报全院。

2.2 医院已将医院感染管理纳入医院年度工作计划，目标，医院质量管理与考核，医院感染管理科的工作得到重视，对医院感染控制的设施配备按“医院感染管理办法”的要求逐步进行配置，医院建筑不合理和设计不完善的地方，进行了改造，医院感染管理工作也逐渐规范化。

一年时间，每月检查出的问题，均查找分析原因，提出整改意见，科室针对每次查出的问题，组织全科学习，医院感染管理科对科室整改的结果进行检查评价。整改无效或者在整改的过程中又出现新的问题，帮助分析原因，重新整改，重新组织学习。不断的找出问题，解决问题，医务人员对医院感染的基本概念，医院感染的预防与控制，感染诊断，消毒灭菌与隔离，医院感染的报告，感染管理重点部门的管理等的认知得到很大的提高，医院感染管理工作也逐渐规范化，创建等级医院使全院职工及领导提高了对医院感染管理工作的认识。