肿瘤学论文范文

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篇1

积极参与肿瘤患者的诊治流程，带教老师积极指导临床常规技能操作的训练，比如正常解剖结构和肿瘤病变组织的影像学讲解、照射野的设计、靶区勾画及治疗计划设计等放射治疗专业基本知识，掌握操作流程和注意事项。国际著名教育家PaulLengrand认为，教育不单纯是为了传授知识，更应注重素质培养，掌握获取知识的有效手段，所以，把培养开拓型创新性科学性人才作为教学目标，提倡以学生为主体，教师为主导的启发式、疏导式和实验设计式的教学模式，强化医学生的主体意识和主动学习的精神，是当今医学教育改革的重要内容和迫切要求。我们要培养学生独立处理疾病诊治的能力，要引导学生建立独立思维的能力，培养他们如何将恶性肿瘤的有效治疗手段如手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、生物治疗、免疫治疗及姑息对症治疗等合理有效的应用在临床中，培养学生的终身学习能力，拓宽学生思路，全方位提高学生临床技能。

2充分利用医疗资源，注重临床知识更新

放射肿瘤学是一门综合学科，知识面广，相关专业知识如辐射剂量学枯燥难懂，在临床带教过程中合理应用教学手段能起到事半功倍的效果。我们在临床实习过程中每半个月会安排带教教师进行有针对性的专题授课，而多媒体教学是利用计算机技术、网络技术、多媒体技术和现代教学方法进行的教学活动。我们在教学过程中采取该模式，使临床放射生物学课程中有着诸如L－Q模型、α／β值等许多抽象的概念和理论内容，能够以电子幻灯片为主要形式的多媒体教学较好地讲解和吸收。多媒体教学可以将以上涉及的内容概念以图像、视频等形式表达出来，并和疾病的治疗方法及效果有机地结合，通过多种元素共同刺激学生的视觉与听觉，使枯燥的内容更容易记忆。在我们日常的临床工作中，我们将对收治的疑难、典型的患者进行放射治疗前讨论，要求学生对具体的患者进行自己的分析及讲解，最后，通过老师们的专业讲解使学生对疾病的认识更加深刻。同时，科室每日早交班过程中，应用20分钟进行本专业最新的外文文献学习，由学生和老师共同参与进行，紧抓本学科的最前沿，加强理论知识的更新，同时在学习的准备过程中，强化了学生的专业英语水平。定期组织学科间的多学科会诊，积极要求学生参与，使他们不仅了解本专业的知识，更拓宽了其它相关学科的视野，更好地培养了学生全面掌握疾病处置的能力。临床教学的时间是有限的，要培养学生对知识的理解能力和应用能力，应该充分利用图书馆资源和网络资源，发挥网络教学的优越性，有针对性地从网上下载医学科研资料和图片，让学生在课余时间自学，并在学后写出心得。用英文撰写研究进展和作读书汇报。课外文献的阅读既可补充课堂知识、又扩充了学生知识面，使学生懂得如何获得科研资料，培养了学生科学思维，为将来科研工作查文献、写论文奠定基础。

篇2

本组共21例患者，肿瘤在输尿管口的附近，其中19例男患者，2例女患者，年龄在45～77岁，患者在手术之前经检查膀胱肿瘤直径约为0.5～2.5cm，其与输尿管口的距离约为2.0cm之内。在手术之前进行泌尿造影以及彩超、CT等检查，均未出现输尿管扩张、肾盂积水和膀胱壁外侵润及转移，经手术之后证实为移行上皮细胞Ⅰ～Ⅲ级。

1.2方法

针对该组患者采用连续硬脊膜外麻醉，取患者的截石位，经过尿道放入操作镜，以便于观察肿瘤的位置、形状、大小等。在电切肿瘤之前，首先要让膀胱充盈（使用5%的甘露醇等渗溶液100～150ml左右）。其次，切除膀胱瘤体（顺行、逆行或者侧向等切除法），蒂部作为基底部经过活检之后再施行电切除，深入肌层；最后电灼肿瘤的基底部周围约2.0cm，直见正常的粘膜。在手术的过程中，通常在输尿管口处采取只切不凝的原则，但是输尿管口处的肿瘤要与输尿管口的黏膜和相关的肌肉等组织一并切除，并且要随时观察患者输尿管口喷尿的情况。在手术之后，再将瘤体等组织彻底的冲洗干净，同时还要向膀胱内置入蒸馏水约200ml，并在其中保留5min左右；将三腔尿管置入气囊内并在其内注入20ml水，对膀胱进行反复的低压冲洗，一直到冲洗液颜色澄清为止，再冲洗的过程中要防止返流种植。一般情况下，患者手术后的3～5d才能拔出导尿管，手术后的7d开始在膀胱内注入20mg丝裂霉素，1次/周，连续7周，以后1次/月共维持1年。患者在手术之后每三个月到院对膀胱进行一次复查。

2结果

患者的手术时间通常为15～60min，其平均手术时间为40min。本组21例患者手术成功，手术的过程中没有一例改为开放手术，术后经病理检查确证为移行细胞癌Ⅰ～Ⅲ级；本组患者的住院的平均时间为7d。患者在手术之后到院复查，有4例患者的肿瘤出现了复发现象并进行了手术，手术后6个月患者复查彩超、膀胱、分泌造影见2例患者出现轻度的返流现象，输尿管口未见狭窄。经过术后的药物治疗、常规护理、调理之后未见返流症状，喷尿正常，手术侧的肾盂未出现积水现象，输尿管也未见扩张，肾功能正常。

篇3

目前研究表明:AQP的调节因素包括激素、神经递质和细胞因子等。AQP5的调节大致分为长时调节和短时调节两种方式。长时调节是指通过改变细胞上AQP5的表达量来调节跨膜水的转运。激素和细胞因子可在转录水平调节AQPmRNA和蛋白的表达，进而调节跨膜水的转运。SMITH等。在人唾液腺上皮细胞中加人干扰素α，1h后AQP5的蛋白和mRNA均显著上调，但其机制尚不明确。肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactorα)、表皮生长因子(kertinocytegrowthfactor)使鼠肺上皮细胞AQP5基因表达下调。

短时调节是指在内环境某些因素的作用下改变AQP5蛋白的活性来调节跨膜水的转运。目前认为短时调节可通过两种机制即“穿梭”机制和磷酸化机制来进行。通过胞吐、内吞作用及环磷酸腺苷(cyclicadenosinemonophophate，cAMP)诱导作用使AQP从胞内囊泡转移到胞膜上，从而增加膜对水的通透性，称之为“穿梭”机制。PARVIN等研究已证实，血管活性肠肽可刺激AQP5在Brunner''''s腺细胞由胞内囊泡转移至顶膜。AQP5蛋白含有PKA序列，可直接受磷酸化作用调节。在某些因素作用下，腺苷酸环化酶被激活，使细胞内cAMP增加，进而活化PKA催化AQP5上丝氨酸磷酸化，从而增加细胞膜对水的通透性。YANG等研究发现，在培养的小鼠肺上皮细胞中cAMP可诱导AQP5mRNA和蛋白的表达，并且使胞浆AQP5转位至胞膜。但SIDHAYE等的研究则认为cAMP对AQP5的表达具双重作用，即短时接触cAMP可减少胞膜AQP5的表达，而长期接触cAMP后胞膜AQP5的表达可恢复。由于上述两研究小组结果存在差异，尤其是都未提供cAMP依赖的PKA介导的AQP5磷酸化的直接证据，因此，AQP5与cAMP之间关系尚无定论。

AQP5在肿瘤中的表达

目前已报道AQP5异常表达见于卵巢癌、结肠癌、肺癌、胰腺癌、慢性白血病、胃癌和乳腺癌等多种肿瘤组织或细胞中。在某些肿瘤组织中，AQP5的表达量与患者的临床特征和病理特征相关。

YANG等研究发现卵巢肿瘤组织中AQP5表达阳性率在50%以上，AQP5主要定位于良性肿瘤的基底膜、交界性肿瘤的顶膜和基底膜，弥散分布于恶性卵巢肿瘤组织中，且AQP5在恶性和交界性肿瘤中的表达量明显高于良性肿瘤和正常卵巢组织。同时发现，AQP5的表达水平与患者的腹水量和淋巴结转移呈正相关。CHAE等采用免疫组织化学法检测了408例非小细胞肺癌(NSCLC)组织标本的AQP5表达，结果发现AQP5在NSCLC组织中表达阳性率为35.3%，而且有AQP5阳性表达的患者其肿瘤复发率较AQP5阴性表达者更高，无瘤生存期更短。MACHIDA等采用免疫组织化学、Westernblot和PCR方法检测了160例不同组织类型的肺癌标本中AQP5表达，并分析其与临床病理特征之间的关系，结果表明56%肺癌组织表达AQP5，尤其是腺癌组织阳性率更高，且AQP5的表达量与细胞分化程度呈正相关，但与患者的预后无关。该结果与CHAE等的报道不一致，这可能与两者实验所用的标本数量和抗体试剂差异有关。

CHAE等研究发现加速期慢性髓系白血病(CML)患者AQP5表达水平较慢性期CML患者高，且AQP5表达高者更易产生耐药性。KANG等发现，在结直肠癌早期AQP5即可被诱导表达，并持续到结直肠癌晚期，甚至在肝转移灶中亦有表达。国内姜廷枢等对90例乳腺浸润性导管癌AQP5的表达与患者临床病理特征之间的关系进行了研究，结果表明乳腺癌组织AQP5的表达与肿瘤组织学分级及淋巴结转移密切相关。肿瘤分化程度低则AQP5表达强，淋巴结转移者AQP5表达明显高于无淋巴结转移者。基于上述研究均证实了AQP5在肿瘤组织中呈高表达，提示AQP5很可能参与肿瘤的发生发展机制。但AQP5通过何种方式影响肿瘤的发生发展，仍需深入研究。

由于AQP5介导水分子的快速转运，故推测AQP5通过允许水分快速进入生长的肿瘤组织参与肿瘤的发生、发展。近年有关AQP参与肿瘤新生血管形成、肿瘤细胞迁移、增殖和凋亡的研究多有报道，也提示AQP5还有可能通过这些方式参与肿瘤的发生与发展。

AQP5对肿瘤生物学功能的影响

多种肿瘤组织中AQP5呈高表达还可能与该肿瘤恶性表型的获得密切相关。许多研究表明，AQP5可通过影响肿瘤的增殖和凋亡参与肿瘤的发生发展。ZHANG等研究发现:肺癌细胞的增殖能力与肿瘤细胞AQP5表达水平呈正相关;同时，外源性表达AQP5的肺癌细胞其增殖相关蛋白PCNA和c－myc蛋白表达亦增强，该增强作用可能是通过EGFR－ERK1/2－p38MAPK通路介导的。在结肠癌中，KANG等研究小组发现，AQP5过表达的结肠癌细胞Rb蛋白磷酸化增加，其可能活化Ras/ERK/Rb信号通路。YAN等发现，抗癌药表没食子儿茶精(EGGC)可抑制卵巢癌SKOV3细胞的增殖并诱导SKOV3细胞凋亡，且EGGC可下调SKOV3细胞AQP5表达，该抑制作用可能与NF－κB信号通路相关。CHAE等发现，AQP5过表达的K562细胞AKT磷酸化增强，提示AQP5可能通过AKT信号通路来调节肿瘤细胞的增殖与凋亡。由此可见，AQP5可通过多条信号通路影响肿瘤的增殖与凋亡。但这些通路之间是否存在交互作用共同参与AQP5对肿瘤细胞增殖与凋亡的调控还有待更多、更深入的研究。

AQP5可介导细胞膜对水的快速转运，增强细胞的迁移能力，故推测AQP5可通过促进肿瘤细胞和血管内皮细胞的迁移而参与肿瘤的侵袭与转移。MACHIDA等分析了160例不同组织类型的肺癌组织水通道蛋白表达差异，结果发现侵袭性肺腺癌细胞过度表达AQP1和AQP5，且伴有细胞极性丢失和胞内重分布。CHAE等的研究表明，外源性表达AQP5的正常肺上皮细胞BEAS－2B可发生上皮间质转化(epithelialmesenchymaltransition，EMT)，细胞呈成纤维样改变，失去细胞－细胞间连接和细胞极性，而且细胞上皮标志蛋白表达下调、间质标志蛋白表达则上调，提示AQP5可通过EMT促进肿瘤细胞的侵袭和转移。

CHEN等采用RNAi技术敲除人肺癌细胞SPC－A1AQP5基因表达后发现，AQP5沉默可明显减少SPC－A1细胞的迁移和侵袭能力，且认为其迁移和侵袭能力下降与沉默AQP5降低细胞水的通透性、调节细胞大小和形态有关。ZHANG等研究发现AQP5高表达可通过上调肺癌细胞MUC5AC表达而增强肺癌细胞的转移能力，体内实验也证实AQP5参与了肿瘤的转移。鉴于前述研究多方面证实了AQP5与肿瘤细胞侵袭转移能力的获得相关，可以断定AQP5极有可能成为抗肿瘤转移的新靶标。

篇4

2对授课教师的要求

师资培养是留学生教学的重要和关键环节。我校留学生教学过程采用全英文授课的形式，要求教师必须运用英语正确表达专业术语与常规交流。要求从事留学生临床课程教学的教师不但要有丰富的临床工作和教学经验，更需具备相当高的英语口语表达能力、向学生传道授业、答疑解惑；同时也要求教师有较高的听力水平，便于教师和学生在课堂内外互相交流，这是留学生教学得以顺利实施的前提和保证。此外，还要积极更新授课方式和手段，有效利用幻灯、光学投影、电脑多媒体。此外，与国内学生相比，留学生思维活跃，喜欢课上、课下提问，要求教师在教学过程中改变过去传统的“灌输式”授课模式，尽可能吸收国外先进的教学手段和经验，增加互动式教学，提高临床教学质量；激发教师不断提高自身的综合素质，以适应形势发展的需要。在此基础上，要求授课教师，除了有丰富的学术内涵之外，还必须将临床经验与教学大纲的要求科学地加以归纳总结，对授课内容的良好组织才能，丰富而精炼的语言表达能力，优秀的课堂教学气氛控制能力。两者有效地结合，不仅有助于留学生理解抽象深奥的相关理论，而且在相同的时间内增加了教学信息量，提高了教学效率。

3丰富肿瘤学教学内容

3.1强调多学科综合治疗观念早在20世纪六七十年代，人们就发现恶性肿瘤是一个全身性的疾病，容易播散、转移，单一治疗可能导致治疗失败，因此肿瘤学家提出了肿瘤综合治疗的观念。肿瘤综合治疗是指根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划、合理地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。目前，肿瘤治疗的现状是各专科医生过分强调本专科治疗的重要性，忽略了其他治疗手段的合理运用。因此在留学生教学过程中，需要强调学科间的联系与协调，强化肿瘤多学科综合治疗的理念[2]。教学方法可以采用典型病例的讨论来实施启发式教学、案例式教学、以问题为基础的教学手段，例如乳腺癌，有手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种治疗手段，教师带领学生全面分析病人机体状况、肿瘤类型、分期、月经情况、激素受体情况及基因表达情况等多方面因素，从繁杂的治疗方法中去伪存真，共同探讨并制定一套最佳的综合治疗方案，让学生对肿瘤的治疗有全面正确的认识。

3.2培养循证医学思维培养留学生循证医学思维是肿瘤学教师临床教学中不可推卸的责任。首先，依据留学生喜欢提问的特点，培养学生提出问题的能力，即根据患者机体状况、肿瘤类型、病理分期，选择什么样的治疗方案；其次利用留学生英语基本功好的便利条件，指导留学生利用互联网或其它媒体进行全面检索，参阅各种临床试验结果，并行归纳整理；第三步是评价检索结果，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其实用性等方面作出具体的评价，找出最为可信的研究结论，一般来说，严格设计和实施的多项大宗前瞻性随即对照临床试验（RCT）的综合分析结果（如meta分析）[3]，或有明确结论的大样本RCT，可靠性最高；第四步要结合患者的实际情况，辩证施治，制定个体化的治疗方案；第五步是进行疗效评价，统计治疗结果，并与循证医学结果对照，进而提出新的问题，再寻找新的证据。通过以上训练使留学生逐渐培养成应用循证分析法指导临床决策的习惯，从而为以后从事肿瘤临床工作打下坚实的基础。

3.3加强留学生临床实习管理医学生临床实习是医学教育的最后阶段，是培养合格医学人才的重要环节，也是医学生在医学领域由感性认识过渡到理性认识的实践阶段[4]。这一阶段的好坏，直接关系到医学生在以后的工作中解决实际问题的能力。加强学生临床肿瘤学实习对于培养他们工作兴趣，锻炼工作能力大有裨益。在留学生进入临床科室后，科室安排临床经验丰富，口语表达能力强的教师进行一对一的实习带教，在与患者交流困难时，带教教师要帮助留学生与患者进行沟通。实习过程中开展系列临床讲座，活跃学术气氛，加强留学生基本知识、基本理论、基本技能的训练，严格病例书写，开展病例讨论，最终使留学生掌握常见恶性肿瘤的流行病学、病因学、基本临床表现与诊断方法，熟悉各种常见肿瘤化学治疗、放射治疗、介入治疗、生物治疗及姑息治疗的原则和方法，手术治疗的适应症与禁忌症，并能够正确选用综合治疗方案。

4教学方案的实施

4.1优化考核评估体系对于接受高层次教育的医学留学生来说，其学习、工作具有复杂性、创造性的特点，有些因素很难通过传统的考核方式来体现。因此，考核方式要根据不同的考核内容和考核目的采取不同的方法，以保证评价的客观、全面。既要对留学生灵活运用所学知识分析问题、解决问题的能力进行综合评价，也不能忽视对基本理论和概念的笔试。根据肿瘤专科的特点，可由肿瘤外科、肿瘤内科和放射治疗科等专业联合组成考核组，通过具体病例，考核留学生对肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肠癌、淋巴瘤等主要病种的综合诊治能力，增强肿瘤规范化治疗、综合治疗的意识。通过考核，及时发现教学缺陷并予以纠正，达到提高留学生肿瘤学教学效果的目的。

篇5

2生物治疗的分类

按照治疗原理的不同，一般情况下，我们将血液肿瘤的生物治疗分为两大类：一类是间接抗肿瘤方法，即杀伤或抑制肿瘤细胞的生长，主要通过细胞因子、细菌、疫苗、药物或基因导入等方法，来激活人体自身的免疫系统的效应细胞和它所分泌的细胞因子的方法来完成；另一类直接抗肿瘤方法，主要是直接干扰肿瘤细胞的生长、转化或转移。当前临床治疗中，主要采用的生物治疗方法有以下几种：

2.1细胞因子

随着医疗技术的发展，特别是基因工程技术在医学领域得到大规模运用后，大量的生物制剂在临床治疗中得到了广泛的应用，其中，细胞因子是当前临床应用最为广泛、治疗效果最好的一类。当前，在血液肿瘤治疗中常用的细胞因子主要有干扰素(IFN)、白介素(IL)、集落刺激因子三种。

2.1.1干扰素(IFN)

干扰素(IFN)主要分为三大类：IFN-α、IFN-β、IFN-γ，在血液肿瘤的治疗中，干扰素(IFN)的主要作用包括：直接抗病毒作用；增强主要组织相容性抗原复合物(MHC)和肿瘤相关抗原(TAA)表达;增强自然杀伤(NK)细胞的细胞毒作用;增强抗体依赖性细胞的细胞毒(ADCC)作用;直接发挥抗细胞增生作用和抗血管生成作用。

2.1.2白介素(IL)

白介素(IL)简单来说就是一种可以调节细胞反应的可溶性蛋白或糖蛋白，它主要产生至：B细胞、T细胞、骨髓基质细胞和单核细胞。

2.1.3造血生长因子(HGF)

造血生长因子(HGF)是对一类细胞因子的统称，这类细胞因子的特点就在于它们对造血细胞的生长、分化、成熟、增殖等都有着一定的调节作用，对成熟的造血细胞也有着功能激活的作用。临床上，这类细胞应用较多的主要有：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒细胞集落生长刺激因子(G-CSF)和促红细胞生成素(EPO)等。

2.1.4肿瘤坏死因子(TNF)

肿瘤坏死因子(TNF)主要分为两种，即由巨噬细胞分泌的TNF-α和由淋巴细胞分泌的TNF-β。目前，TNF-α在临床上的运用较为广泛，它不但对肿瘤细胞本身具有细胞毒性,还能摧毁实体瘤周围的血管上皮组织,最重要的是它可以通过形成血栓,来阻止血液对肿瘤细胞的营养供应,最终导致肿瘤的出血性坏死、消退或消失。

2.2过继性免疫细胞治疗

过继性免疫细胞治疗的治疗原理是通过给血液肿瘤患者输入或注射抗肿瘤免疫效应细胞来直接杀伤肿瘤细胞，或是通过其激活患者机体的免疫反应来杀伤肿瘤细胞，以此来达到治疗血液肿瘤的目的。

过继性免疫细胞治疗的主要实施步骤包括：首先，提取患者的外周血；其次，从提取的外周血中分离出肿瘤杀伤细胞，并对其进行培育，使其在量上得以扩充；最后将扩充后的肿瘤杀伤细胞输入或注射进患者体内，使其可以直接杀伤肿瘤细胞，或是通过其激活患者机体的免疫反应来杀伤肿瘤细胞。治疗肿瘤采用的过继性免疫细胞主要有：淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）和树突状细胞（DC）。

2.3单克隆抗体

部分单克隆抗体在血液肿瘤的治疗中起着杀伤肿瘤细胞的能力。此外，单克隆抗体最大的特点不在于杀死肿瘤细胞，很多单克隆抗体都不具备直接杀死肿瘤细胞的特点，这一部分单克隆抗体在治疗肿瘤时，主要是通过交联方式，携带一种细胞杀伤介质，这种介质定点抓哟用与肿瘤点，这就让单克隆抗体在抗肿瘤效果增加的同时，也减小了对正常细胞的损害。肿瘤治疗中运用的单克隆抗体主要包括：利妥昔单抗、曲妥珠单抗、吉妥单抗、阿仑单抗、西妥昔单抗、贝伐单抗、依决洛单抗。

2.4诱导分化治疗

诱导分化治疗在我国最早的应用，是上世纪80年代，上海瑞金医院采用的全反式维甲酸(ATRA)治疗急性早幼粒白血病(APL)。目前，我国已经在治疗APL成功的基础上，将诱导分化治疗研究的范围扩大到了，浆细胞肿瘤、恶性淋巴瘤、成人T细胞白血病、CML及其他髓细胞白血病等血液肿瘤。当前肿瘤治疗中运用的诱导分化剂主要包括：外源性分化和内源性分化两种。

2.5基因治疗

篇6

收集2011年1月~2014年6月经手术病理证实的43例回盲部恶性肿瘤患者的临床资料。男性24例，女性19例，年龄40~82岁，平均年龄61.2岁，病程3个月~4年。主要临床表现为右下腹痛、腹胀、呕吐、便秘、便血、乏力、消瘦，23例扪及右中下腹部包块，11例以急腹症收治入院。所有病例病理结果均经手术后活检证实。

1.2设备与方法

采用SIEMENSSOMATOMEmotion16层螺旋CT行常规平扫及三期增强扫描，检查前患者禁食、禁饮8h以上，于扫描前1h分时饮水800~1000ml。嘱患者屏气练习后先行全腹CT平扫，经肘前静脉高压团注非离子型对比剂碘海醇，碘含量350mg/ml，总量80ml，注射速率3ml/s。扫描范围膈顶至耻骨联合平面，层厚、层距均为5mm，于注药后25s、55s、120s行动脉期、门脉期及平衡期扫描，门脉期图像1.5mm薄层重建。

2结果

2.1病理结果

43例中回盲部腺癌26例，多数为溃疡型，以盲肠癌为主19例（5例为黏液腺癌/或部分黏液癌成分），阑尾癌为主4例（均为黏液腺癌），回盲瓣癌为主3例；非霍奇金淋巴瘤7例，弥漫大B细胞型6例，B细胞性套细胞型1例；转移瘤3例，为胃癌、卵巢癌种植性转移；末段回肠胃肠道间质瘤3例，低/中度恶性潜能，伴有部分区出血、梗死；平滑肌肉瘤2例，均呈浸润性生长；阑尾类癌2例，低度恶性潜能。

2.2CT表现

26例回盲部癌呈横向生长为主（Figure1a，1b），CT表现为偏心性软组织肿块15例，肠管局限性增厚11例，肿块直径2.8~12.5cm，受累肠壁厚度2.0~3.2cm，相应肠腔不规则狭窄，病灶密度不均，增强后中度/或明显强化；黏液腺癌大多表现为稍低密度或囊实性的局限性软组织块（Figure2），增强扫描实性成分轻/中度强化。该组病例中肿瘤突破浆膜侵犯周围14例，伴有结肠旁、肠系膜根部及后腹膜区淋巴结肿大9例，腹腔转移伴有腹水7例，肠梗阻4例，肝转移4例。7例淋巴瘤多沿回盲部呈纵轴生长（Figure3a，3b），CT表现为肠壁弥漫性增厚5例，肠腔内息肉样肿块2例，受累肠管长度3.2~14.0cm，肠壁厚2.5~4.7cm，肠腔狭窄或“动脉瘤样扩张”（Figure3c），病灶边界较清，密度均匀，呈轻/中度强化；其中伴有肠旁、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结肿大4例，肠套叠2例，不全性肠梗阻1例。3例转移瘤CT表现为不规则的软组织肿块伴有肠腔狭窄，周围脂肪层模糊，2例系膜、网膜浸润增厚伴腹水形成。3例胃肠道恶性间质瘤CT表现为回肠末段类圆形软组织块影，边界较清，密度欠均匀，增强后周围部分较明显强化；1例伴有肝脏转移灶。2例平滑肌肉瘤表现为回盲区较大分叶状混杂密度块，内液化坏死明显，实质部分明显强化，邻近组织受侵。2例阑尾类癌则表现为阑尾中、远端2cm左右小肿块，显著强化；1例边缘弧形钙化。

3讨论

3.1回盲部恶性肿瘤临床病理特点

随着多层螺旋CT的广泛应用，对回盲部恶性肿瘤的诊断日益受到重视。临床上回盲部恶性肿瘤多见于50岁以上的中老年人，以右下腹痛、腹胀为主要症状，且临床多可扪及包块。本组病例中有23例患者扪及右下腹块，以腺癌最多见，其次淋巴瘤，其他类型少见。据文献报道，回盲部腺癌的占该区域恶性肿瘤80%~85%，占全部结肠腺癌的1/4；其中大部分继发于腺瘤的恶变，大体病理分为溃疡型、浸润型和混合型，以溃疡型多见。原发于肠道淋巴瘤相对少见，回盲部及回肠末端是好发部位，占肠道原发性恶性淋巴瘤的30%，多为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见（59%）。本组数据中最常见的腺癌及淋巴瘤病理、组织学类型与文献所报道相一致。

3.2回盲部常见恶性肿瘤的CT影像学表现

回盲部腺癌多表现为伴有肠壁增厚的肠腔内广基偏心性肿块或肠壁环形、半环形增厚，伴有肠腔不规则狭窄，肿块一般较大，累及的肠管较短。肿瘤易侵犯浆膜层及肠周脂肪组织，致浆膜面毛糙，周围脂肪层浑浊，增强扫描病灶强化不均，多见黏膜层明显强化；黏液腺癌以阑尾多见，多以囊性为主的较大分叶状囊实性肿块，囊内可见多发分隔或出现壁结节及钙化，增强后实性成分强化。本组2例黏液腺癌表现为盲肠壁环形均匀增厚，CT值近似水样密度且周围脂肪层模糊，增强后仅黏膜层轻度强化，但肠壁增厚明显，肠周及腹主动脉旁见数枚相似密度及强化的小淋巴结，应考虑到黏液癌可能性，勿将其诊断为炎性水肿。淋巴瘤主要表现为较长段肠壁弥漫性浸润增厚或突向肠腔内的单发或多发息肉状肿块，病灶密度较均匀，液化坏死少见，增强后轻/中度强化，很少直接侵犯周围组织器官，腹腔内淋巴结受累多融合成团。肿瘤常跨越回盲瓣延伸至回肠末端，而呈横“8”字改变，并易引起肠套叠；当肿瘤破坏肠壁内植物神经丛及削弱肠壁的固有肌层时，导致肌张力下降，引起肠管特征性的“动脉瘤样扩张”。本文2例肿块型淋巴瘤都误诊为腺癌，回顾性分析其表现肿块边界清晰，密度均匀且强化较轻，肠旁转移性淋巴结多较大，可资鉴别。转移瘤多有原发肿瘤病史及其他组织恶性征象，由于回盲部周围浆膜组织丰富，肠系膜上动脉血供和淋巴回流特点等，肿瘤易腹膜种植、直接浸润或血行转移到此处；CT表现为肠壁增厚或不规则软组织肿块，无特异性，浸润肠系膜、大网膜、腹膜呈局限性饼状增厚及结节状软组织块多提示转移瘤性质。本组1例胃癌晚期患者，初次检查发现回盲部肿块考虑为腺癌，忽略了原发灶已侵破浆膜面发生种植转移的重要征象；仔细观察其他脏器情况，可减少此类误诊的发生。恶性间质瘤多发生在回肠末段，常表现为圆形或类圆形较大软组织肿块，密度常不均匀，增强后显著强化且以周边强化模式为特点；肿瘤大于5cm且伴有邻近系膜、组织器官的直接侵犯及远隔转移常为可靠的恶性征象，CD117蛋白表达阳性可确立诊断。平滑肌肉瘤多呈分叶状较大软组织块突出于腔外或浸润性包绕肠管及肠系膜血管，肿瘤密度不均，常见中心液化坏死是其特征性表现，增强扫描肿瘤边缘实质部分强化明显，可伴区域性淋巴结肿大及肝转移征象。类癌为最常见的原发性阑尾肿瘤，恶性度较低，一般不超过2cm，多表现为阑尾远端不规则增粗的富血供软组织块影，局部管腔可扩大；发生在基底部的肿瘤可阻塞阑尾腔，产生类似阑尾炎的表现；极少数患者可出现淋巴结及肝脏转移灶。结合神经内分泌标记物等相关实验室检查则有助于诊断。

3.3与回盲部常见良性肿瘤及非肿瘤性病变的鉴别诊断

①回盲部腺瘤为该部位最常见良性肿瘤，单发或多发，CT表现为肠腔内带蒂或宽基底的圆形、菜花状低密度软组织肿块，当出现局限性肠壁增厚伴异常强化时，应警惕腺癌的可能性。本组1例腺癌曾诊断为盲肠腺瘤，原因在于没有仔细分辨肿瘤部位是否出现肠壁的增厚。②脂肪瘤多起源于肠壁粘膜下层的脂肪组织，主要位于盲肠，CT上较具特征性，表现与肠管关系密切、位于肠腔内的脂肪密度团块，密度均匀，相邻肠壁不增厚。③Crohn’s病及肠结核易好发于回盲部，Crohn’s病常引起肠壁全层增厚，范围较广泛，呈多节段、跳跃式分布，活动期肠壁明显强化且可见“梳样征”；肠结核特征性表现为回盲瓣和盲肠壁的不对称增厚，肠外病变蔓延包裹回肠末端，淋巴结肿大伴中央低密度区，增强后不均匀强化。与本文腺癌、淋巴瘤等常见恶性肿瘤的重要鉴别点在于，炎性病变所致的肠壁增厚一般程度较轻，常小于2cm。④阑尾周围脓肿系阑尾炎穿孔后发展而来，CT显示该区域不规则片状略低密度，边缘常模糊，盲肠内侧缘增厚、水肿，病变内有气体及钙化影较具特征性。⑤阑尾黏液囊肿典型CT表现为阑尾区边界清楚的圆形或肾形薄壁囊性块影，具有一定的移动性，伴或不伴囊壁钙化，囊内可有分隔，大部分包块无强化或少数囊壁轻度环形强化。而文中4例阑尾黏液腺癌多为较大囊实性肿块，囊壁及囊内分隔不规则增厚，实性部分强化较之明显，有助于两者的鉴别。

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2我国心理社会肿瘤学的发展

由于历史原因，我国的心理社会肿瘤学的研究起步较晚。直到20世纪80年代末，国内一些学术期刊才出现了零星几篇有关肿瘤患者心身特点方面的文献[3]。20世纪90年代，有关应对方式、生活质量方面的研究才开始增多，也是在这一时期罗健博士阐述了心理社会肿瘤学的历史与概念，并提出心理社会肿瘤学的作用是“在肿瘤诊治的全过程中，通过专业或非专业人员，对患者及家属提供身心及社会学范围的帮助”[4]。1990年8月，中国抗癌协会（民间学术团体）成立了中国癌症康复会二级学会，奉行“让社会知道恶性肿瘤不等于死亡，恶性肿瘤患者需要康复治疗”的宗旨，贯彻生物-心理-社会医学模式，提倡患者积极参与治疗。在各大、中城市，学会组织恶性肿瘤患者成立康复会、抗癌乐园、康复俱乐部等团体，建立了一个较为理想的社会支持系统。20世纪90年代初，张宗卫教授等在北京肿瘤医院首先成立了康复科，主要从事肿瘤心理问题的临床和研究工作，虽然规模很小，但标志着我国肿瘤领域开始了心理社会肿瘤学的临床和研究工作。康复科的唐丽丽医生继续致力于心理社会肿瘤学方面的研究和临床工作，并于2005-2006年作为该院第一位派出到斯隆凯瑟琳癌症纪念医院和加拿大的汤姆贝克肿瘤中心学习的专业人员。通过她的组织及协调，在香港癌症基金会的资助下，北京肿瘤医院已完成了10门IPOS网络在线继续教育心理社会肿瘤学核心课程的翻译工作，对心理社会肿瘤学在我国的发展起到了很好的推动作用。同时，北京肿瘤医院还开设了睡眠、疼痛、心理门诊，是国内肿瘤医院中第一家建立该领域临床科室的单位，并在首都医学科研发展基金（现名“首都卫生发展科研专项”）的支持下开展多项集体心理治疗干预的研究。

现在，对于癌症患者心理社会方面的研究越来越多，有对肿瘤患者的研究、肿瘤患者照顾者的研究、测量工具的研究及干预性研究。Mo等对51例鼻咽癌患者的前瞻性研究发现，进行强放射治疗之后，其情绪和睡眠质量变差；Li等在对中国乳腺癌患者的认知功能障碍与创伤后应激障碍症状及疲劳的关系研究中发现，创伤后应激障碍的症状和疲劳是中国乳腺癌患者的一个独立影响因素；Yang等对沈阳312名癌症患者照顾者的研究结果显示，癌症患者的照顾者出现较高水平的抑郁症状（63.5％），并建议改进管理患者的方法，以减轻照顾者的抑郁症状。Han等在对中国食管癌住院患者和他们的家庭照顾者的无望和抑郁的影响因素研究中指出，应该在食管癌患者和照顾者中运用心理干预。Yu等对学龄前恶性肿瘤患儿的干预性研究结果显示，以家庭为中心的护理干预模式包括身体、心理和社会等干预措施，可以提高患儿的社会适应能力发展，并提出建立规范化的家庭-学校-社区-医院分级多元化经营的干预模式。Li等[10]则提出：以配偶为基础的夫妻应对是癌症干预措施发展的方向。2006年，中国抗癌协会肿瘤专业委员会（CPOS）成立。在CPOS的支持下，很多省份如山西、河北、湖北、新疆等都陆续建立了省级肿瘤心理学专业委员会，在各地逐步开展工作。

3我国心理社会肿瘤学与西方国家的差距及未来的努力方向

篇8

回顾性分析2011年1月至2013年6月间我院疑似的胃肠道恶性肿瘤患者138例，均经病理学组织检查确诊102例，其中男性58例，女性44例;年龄为35～78岁，平均年龄为54.34岁。

2.方法:

所有患者知情同意均分别经CT增强薄层扫描和CT普通扫描进行诊断，并将结果与病理结果进行比较。采用水充盈法，患者空腹6h以上，采用西门子多层螺旋CT扫描，扫描前20min肌注654-2为20mg，而后喝温开水1000～1200ml。层厚4mm，螺距5mm，矩阵512×512，时间为1.5s，130KV。先取仰卧位平扫自膈顶扫至第3腰椎水平，部分胃张力较低患者扩大扫描范围，然后扫描患者全身，并根据患者病变部位采取侧卧或俯卧位扫描。根据患者病变部位选取左侧卧位(胃底贲门部病变)或右侧卧位(胃体及胃窦部病变)重复扫描。CT增强薄层扫描时，利用高压注射器注入60%泛影葡胺100ml做增强扫描，注射速率为2.8～3.0ml/s，采用层厚3.75，螺距为1的无间隔连续扫描。

3.评价标准:

CT增强薄层扫描图像重建法采用Standard标准。肿瘤分期采用TNM分期法。

4.统计学方法:

采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用?2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.CT增强薄层扫描和CT普通扫描结果与病理检查的比较:

138例疑似胃肠道肿瘤患者，病理检查确诊102例，其中胃癌35例，食管癌28例，结直肠癌18例，小肠肿瘤14例，其他胃肠肿瘤7例。CT增强薄层扫描诊断结果确诊94例，符合率为92.2%，其中胃癌34例(符合率为97.1%)，食管癌24例(符合率为85.7%)，结直肠癌17例(符合率为94.4%)，小肠肿瘤13例(符合率为92.9%)，其他胃肠肿瘤6例(符合率为85.7%)。CT图像诊断结果确诊85例，符合率为83.3%，其中胃癌31例(符合率为88.6%)，食管癌23例(符合率为82.1%)，结直肠癌15例(符合率为83.3%)，小肠肿瘤11例(符合率为78.6%)，其他胃肠肿瘤5例(符合率为71.4%)。CT增强薄层扫描与CT普通扫描的病理学诊断符合率差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查周围组织浸润患者78例，CT增强薄层扫描诊断组织周围浸润71例，符合率为91.0%;CT普通扫描诊断组织周围浸润59例，符合率为75.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查淋巴结转移患者56例，CT增强薄层扫描诊断淋巴结转移患者52例，符合率92.9%;CT普通扫描诊断淋巴结转移患者为42例，符合率为75.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.CT增强薄层扫描对胃肠肿瘤分期诊断与病理检查结果比较:

病理检查T1期患者21例，CT增强薄层扫描诊断T1期患者18例，符合率为85.7%;CT普通扫描诊断T1期患者15例，符合率为71.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查T2期患者24例，CT增强薄层扫描诊断T2期患者22例，符合率91.7%;CT普通扫描诊断T2期患者19例，符合率为79.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查T3期患者25例，CT增强薄层扫描诊断T3期患者23例，符合率为92.0%;CT普通扫描诊断T3期患者22例，符合率为88.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查T4期患者32例，CT增强薄层扫描诊断T4期患者31例，符合率96.9%;CT普通扫描诊断T4期患者29例，符合率为90.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查N0、N1、N2、N3期患者分别为46、13、22和21例，CT增强薄层扫描诊断N0、N1、N2、N3期患者的符合率分别为91.9%(42/46)、92.3%(12/13)、90.9%(20/22)和95.2%(20/21)，CT普通扫描诊断N0、N1、N2、N3期患者的符合率分别为93.5%(43/46)、69.2%(9/13)、72.7%(16/22)和81.0%(17/21)，除N0期外，两者符合率差异有统计学意义(P＜0.05)。病理检查M0、M1期患者分别为79和23例，CT增强薄层扫描诊断M0、M1期患者符合率分别为92.4%(73/79)和91.3%(21/23)，CT普通扫描诊断M0、M1期患者符合率分别为87.3%(69/79)和69.6%(16/23)，两者符合率差异有统计学意义(P＜0.05)。

三、讨论

CT可从不同的解剖角度对人体扫描，但由于肠道的蠕动和组织密度的变化给诊断的准确性带来一定的影响，同时对小的转移病灶和淋巴腺易漏诊。本研究结直肠癌(符合率为83.3%)和小肠肿瘤(符合率为78.6%)与病理学检查的符合率低于胃癌和食管癌也可以证明此点。本研究CT增强薄层扫描诊断结果与病理诊断符合率为92.2%，远高于CT普通扫描诊断83.3%的符合率，但略低于高志华等报告的96.0%，这可能与患者个体差异、影像医生和阅片医生的经验等因素有关。本研究结果还显示，CT增强薄层扫描诊断不同类型胃肠道肿瘤符合率与CT普通扫描有差异，其中符合率最高者均为胃癌。CT增强薄层扫描以结肠癌的诊断符合率最高。CT增强薄层扫描不仅能早期检出肿瘤原发灶，而且因恶性肿瘤的转移灶与原发灶具有相似的代谢特点，通过观察对比剂吸收情况全面了解病变全身的累及范围，清晰地显示出原发灶、组织周围浸润、淋巴结转移等情况。因此，本研究中CT增强薄层扫描诊断组织周围浸润和淋巴结转移的符合率均高于CT普通扫描。本研究中，CT增强薄层扫描诊断T1、T2、T3和T4期患者的符合率均高于CT普通扫描，同时CT增强扫描的T1期患者符合率低于T2、T3和T4期，说明CT增强薄层扫描对早期胃肠道肿瘤即可进行诊断，但是其早期诊断率低于病理学检查，这可能因早期表浅或侵犯范围小的肿瘤对比剂的摄取较少，与正常组织大致相似，因此出现了假阴性结果。CT增强薄层扫描诊断对N和M分期患者的符合率也高于CT普通扫描，这主要是因CT对淋巴结的转移主要依赖于淋巴结的大小，对于体积小的转移性淋巴结、低密度信号无明显改变的远处转移无法明确诊断，而CT增强薄层扫描通过一次扫描即可了解患者全身情况浓聚情况而判断出肿瘤的发生情况。

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1.1研究对象

选取2013年3月～2014年3月期间在我科实习的本校学生120人，120名学生在校期间文化基础课程水平相当。

1.2实施步骤

美国统计质量专家戴明提出：PDCA循环将质量管理过程定义为4个阶段，即第一阶段P（plan）计划阶段，第二阶段D（do）实施阶段，第三阶段C（check）检查阶段，第四阶段A（action）处理阶段[3]。计划阶段包括根据现实存在的问题以及影响因素制定包括方针和目标的相应措施；执行就是对已经制定的计划进行具体的操作，同时解决执行过程中可能存在的问题，保证执行过程的顺利进行；检查就是根据当初制定的计划方案，经历执行阶段后，检查执行效果；处置阶段就是总结成功的经验，当然更重要的是看到存在的问题，提出进一步的解决方案，对遗留的问题进入下一个PDCA方案去解决，从而实现良性循环[4]。具体为：P-教学计划阶段，D-教学实施阶段，C-教学检查阶段，A-处理阶段。我科于2013年3月开始在临床实习教学中引入PDCA循环，经过一年的实践操作，2014年开始全面推广应用到教学中。

1.2.1P（plan）：教学计划阶段临床实践和教学涉及到学生和带教老师双方面的配合，必须有良好的互动和沟通才可以达到好的实习效果，但又要遵守医院的规章、制度。带教老师必须制定本次实习带教的方案、方法、目标及最终的考核指标，同时要求实习学生提前熟悉进入相关科室工作的程序，熟悉科室的环境，熟悉本科室实习的相关理论知识，具体包括以下几个方面：①创建实习管理小组我院设有教学科，下有教学工作领导小组，由教学院长担任，包括制定教学计划、过程质量监控、总结汇报等，统管实习学生临床实习事宜。在实习学生中设学生会，由学生会主席组织成立实习领导小组，小组成员包括实习部部长、秘书、干事，做为教师和学生之间的桥梁，传达医院和学生之间的信息，分工明确，各司其职。②拟订教学计划每年年初制定教学计划，召开教学相关会议，会议参加人员要有各个实习科室的带教老师代表、实习生代表，大家各抒己见，畅所欲言地提出对实习工作的要求、意见、建议，补充相关临床实践教学管理制度。拟定本学年教学计划，包括目标、整改措施、教学进度安排、教学督导安排等。③加强师资力量的投入我院为西安交通大学第二附属医院，国家三级甲等医院（国家卫生部1997）、三级甲等医院（陕西省卫生厅2010）、全国卫生系统先进集体（国家卫生部、国家中医药管理局、国家人事部）、全国医药卫生系统先进集体（国家卫生部、国家药品食品监督管理局、中医药管理局2010），目前床位2000余张，有着高素质、高学历的人才队伍，师资力量雄厚，拥有大批博士生、硕士生导师。同时青年教师也均有较强的临床及理论带教能力。但是同时也存在部分中青年教师教学经验不足、教学工作落实随意性较大等问题。针对这些情况，我们不定期地举行带教教师培训，不断加强他们的临床带教能力。

1.2.2D-教学实施阶段教学中教师需要对教授的理论知识较为熟悉，按照教学大纲备课，并认真记录备课本，教学过程中不仅要有理论知识，重要的是理论联系实际，在这里所讲的实际就是每种疾病相对应的患者，引导学生建立临床思维模式，根据教学内容设计疾病案例，结合讲授使带教老师及时了解本次教学的实际效果，并根据反馈的情况及时制定下一步的教学计划。①组织学生岗前培训我院对每一级新生集体组织岗前培训，根据学生中存在的普遍问题，还有刚进入临床中的不适应等问题。因为临床医学与其他科学有着显著区别，它涉及到伦理问题、法律问题，故安排医院医疗管理人员宣讲医疗法律、法规常识，安排教学科人员向实习学生详细说明他们投入临床工作后应该遵守的医院规章制度、科室相应的管理制度和安排。②按计划实施教学活动岗前培训结束后，由教学科制定详细的实习学生轮转表，随即按名单安排学生进科，基本以学生床位比约1∶4的比例分配到各科室。将一组实习学生首先交给各个科室的带教组长，由组长统一安排各个学生的分配问题。由教学组长安排主任带教的全科室教学查房，本科室实习相关知识讲座，本科室疑难病例讨论，每周进行一次英语带教实习。

1.2.3C-教学检查与核查阶段每间隔一个月对临床实习教学工作进行检查与核查，及时发现存在的问题并及时对存在的问题加以改进。具体通过以下几个方面改进：（1）实习现场提问：教师在实习过程中让学生提出异议，不时地对授课内容加以完善，这称为边带教，边自查；（2）考核：每个实习科室举行出科考试，出科考试包括理论考试和实践操作考试，包括理论考试（占50%）和实践操作考试（占50%）。（3）问卷调查：实习结束后对实习学生进行调查，不记名让实习学生为老师投票。具体包括以下两方面：①建立完善的质量监控体系我院设立教学监督教师，成立教学监督小组，小组成员由4～8名我院老专家教授组成。通过对带教老师的教学视频考察带教，同时组织老专家不定期观摩他们的教学活动，临场给他们提出意见和建议，督导他们现场进行改进。专门设有督导记录本，并有专人详细记录。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深层次的考核具体方法。具体包括教学督导组考核实习带教教师，实习老师考核学生，学生反过来测评带教老师，充分体现公开、公正的原则。在考核过程中，根据学生给老师的打分以及教学科人员对教师的测评，如果考核未达到标准，则取消该教师下一年度的带教资格，通过这样的良性循环，使教学人员的教学水平不断提高。对实习学生的考核包括实习相关科室的出科理论考核，安排学生进行本科室的相关操作考核，例如血液科实习安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理论与实践考核相结合得出该实习学生的总分。

1.2.4A-实施处理阶段定期举行座谈会，探讨本阶段临床实习阶段存在的问题，让学生、教师双方面互相评价，对实习工作提出意见和建议，肯定正面的，同时指出不足，出现的问题反馈给各位老师进行处理，便于教学改进，把我们认为做的比较好的地方进一步发扬过大，进一步分析存在的问题，提出解决问题的办法，然后在下一步的临床实践中再加以应用，便于教学工作的良性循环。

2结果

（1）科室实习生带教规范化：结束以前“分散教学，各自为政”的局面，及时发现问题，总结问题，解决问题。（2）建立临床实习生质量考核体系。（3）学生反馈意见：对PDCA教学方法的引入满意度较高。

运用单样本t检验分析得出结果如下：统计120名学生实习成绩，并以2013年3月～2014年3月在我科实习的未纳入PDCA循环的120名学生为对照，平均成绩为（70.00±6.25）分。纳入PDCA循环的学生组平均成绩为（74.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成绩差异显著，证明我科在实习教学管理中引入PDCA循环后，教学质量明显改进。

3讨论

近年来，我院大规模扩招医学生，但固有的可利用的临床资源没有相应的改变，导致学生在医学实践过程中出现资源分配利用不合理，进而对实习产生懈怠的情绪，影响实习效果。具体原因如下：

3.1临床实习与考研之间的矛盾

据报道，目前大约有95%的医学生准备考研，面对日益严峻的就业压力，许多学生进入临床阶段后便开始寻找合适的工作机会，但往往事与愿违，求职的四处碰壁，使得越来越多的学生转而加入考研的大队伍中，这势必与正在进行的临床实践冲突，一些学生放弃了临床实践，导致临床实践教学质量明显下滑。

3.2对临床实习学习的重要性缺乏足够的认识

有些医学生对临床实习工作没有在思想上予以重视，总是将自己置身事外，认为自己只是实习医生，缺乏责任感。大多数学生中存在着重医学专业知识，重视课本知识，轻理论实践[8]。有些学生对临床实习缺乏兴趣，缺乏积极性，只知道啃书本，死记硬背理论知识，只求考试得高分，严重的将理论与实践脱节，导致恶性循环。另外，学生从教学区来到临床实习单位，脱离了学校环境，进入到医院的大环境，接触的人较之以前大为增多，就像进入了一个复杂的小社会，缺乏老师的监管，有时会产生惰性，不愿意去上班。

3.3带教老师水平和方法影响实习质量

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收集2011年5月至2014年7月浙江萧山医院收治的224例消化道恶性肿瘤接受化疗的患者，年龄32～83岁；男134例，女90例；直肠癌76例；胃癌62例，胰腺癌40例，食管癌46例；所有肿瘤患者均过病理学或细胞学确诊。

1.2研究方法及内容

收集所有患者的一般临床资料如年龄、性别、吸烟史、义齿情况、口腔自洁习惯、焦虑抑郁状态、口腔疾患史、口腔环境、化疗周期、预防性使用抗生素情况、化疗结果及Kam-ofsky评分；记录实验室检查结果如口腔pH值、白细胞计数、血红蛋白以及血清白蛋白水平。

1.3统计方法

应用SPSSl7.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验；之后采用多因素二分类Logistic回归进行分析，回归模型中变量筛选方式选择逐步法。＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1消化道恶性肿瘤化疗患者口腔黏

膜炎的发生率及感染部位224例化疗患者中，有84例发生口腔并发症，发病率37.5%，主要的并发症为口腔黏膜炎及口腔感染，口腔并发症的发生部位主要为颊部(36.9%)、牙龈（23.8%），舌部（11.9%）。

2.2消化道恶性肿瘤化疗患者口腔黏

膜炎的单因素分析年龄、血红蛋白水平、血清白蛋白水平、预防性使用抗生素、口腔pH值、有无义齿、口腔自洁习惯、口腔疾患史、化疗周期、白细胞降低程度、化疗结果与患者化疗后口腔并发症的发生均有关（均＜0.05）。

2.3消化道恶性肿瘤患者化疗后口腔

黏膜炎的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析显示年龄（=1.443）、血清白蛋白水平＜40g/L（=2.135）、白细胞降低程度（=2.015）、口腔自洁习惯坏（=1.143）、多个化疗周期（=1.847）、口腔pH值＜6.5（=1.635）与消化道恶性肿瘤化疗患者继发口腔并发症密切相关。

篇11

我国的物流教学起步较晚，教学的体系和理论还不是很完善，在课程设置上，理论教学与实际检验比重失衡，在如何做好已有知识与物流职业技能的培养上配平不够。

2.客观实际导致师资力量匮乏

在我国，一方面，地方经济发展对物流专业人才需求量较大；另一方面，受到办学规模以及影响力等条件的制约，从事物流的教育者对于物流知识的掌握不够系统和全面，而且缺乏物流实践经验。

3.传统观念导致教学方法单一

教学方法上，受传统教学理念的影响，我们往往更重视课堂理论的灌输，单纯地强调学生记忆公式与概念，甚至考试也都是以笔试背记成绩评价为主，忽视了学生在动手操作能力方面的培养。

二、改进中职物流教学的措施

1.进一步改进课程设置

要根据物流专业的特点和学校自身情况来确定物流专业的课程体系。在课程设置方面，按照学生的实际情况，由浅到深、从基础到专业，循序渐进地安排课程顺序，并主要培养学生的专业实操技能。

2.进一步提升教师素质

物流专业是一个全方位的交叉学科，涉及的知识内容非常广泛，这就要求教师有丰富的实践经验，真正到企业中学习专业知识和实际操作的技能，从而具备把科学的、大量的专业信息传递给学生的能力。

3.进一步灵活教学方法

在这里，结合工作经历，笔者主要总结了以下几种方法。

（1）换位教学法。在每堂课后留出少部分时间让学生有机会到讲台上来当一次“小教员”，就今天所讲的，最让他感兴趣的观点给大家讲一讲。

（2）案例教学法。结合物流本身的知识特点，大量收集正反面的案例，让学生自主思考，再由教师进行进一步总结。

篇12

二、宝供物流教学实习项目的运作模式

（一）项目组织机构和运作机制

实习项目小组由我校专业教学部负责人、相关教师和宝供物流人力资源部经理及相关人员组成，每年根据实际情况对小组成员做适当调整。双方共同制订项目管理实施细则，并根据学校教学和企业生产需要，制订年度教学实习计划。学校根据实习计划，组建实习教学班（每班30—40人，分批实习），指派教师全程参与实习指导、过程管理和学业评价等；宝供物流负责安排学生实习工作岗位和工作任务，指派相关人员指导学生实习、参与日常管理和学业评价等。实习结束，双方进行分析评估，共同探讨项目实施过程中出现的问题及解决措施，以确保项目的质量得到持续的改善。具体运作过程如图1。

（二）教学实习内容

学生在第4学期参加校外教学实习之前，已基本完成专业核心课程学习和校内实训，初步掌握专业知识和基本技能。因此，教学实习的主要内容包括：学习和体验企业文化和服务理念，并在企业指导教师的指导下，完成具体的生产作业任务，熟悉生产作业操作规范，从而获得宝贵的工作体验和技能。具体内容如表1。另外，学生在参加生产实践的同时，必须完成相关学习任务，学习任务由学校指导教师负责设计。例如，入库阶段的具体学习任务为：（1）制定一份入库作业计划书；（2）完成收货作业，制作收货作业流程图并说明其操作标准；（3）画出收货工作中需要的各种单证并正确填写；（4）完成补货作业，制作补货作业流程图并说明其操作标准；（5）画出补货工作中需要的各种单证并正确填写；（6）收集并描述入库作业中常见的异常情况，并拟定处理办法；（7）收集并描述你所在仓库出现质量问题的情况，并拟定处理办法；（8）描述你在工作中如何与其他员工进行有效沟通并形成良好的关系；（9）搜集工作场景照片等等。学生实习考核的内容、方法由学校与企业共同确定，其中，企业指导教师对学生的考核成绩占总成绩的60%，学校指导教师对学生的考核成绩，占总成绩的40%。

（三）项目管理的SOP流程

SOP（StandardOperationProcedure）是标准的、可具体操作的作业程序。学校将宝供物流教学实习项目的整个过程制定成SOP的一个标准化流程，并制定出各个环节的操作程序、规范要求和标准、异常情况的处理方法、各类记录的标准范本等，从而使教学实习的过程管理更加科学，操作性更强。该项目管理的SOP流程包括：一是实习前的准备。成立项目组、职责分工、制定实习计划、学习和工作任务设计、企业宣讲、组建班级、岗前培训、实习岗位和食宿安排、实习指导教师选定等。二是实习中的管理与指导。工作与学习任务的安排、作业前与作业中的指导、学习任务的指导等。三是实习后期的管理。学业评价、就业指导、项目评价与改进等。企业与学校指导教师全程参与学习实习的指导和管理，并分别填写实习指导记录，真实反映学生实习情况，为项目分析评价和改进提供依据。

三、宝供物流教学实习项目实施的效果

（一）工学结合，有效促进学生综合职业能力的形成

通过参加宝供物流教学实习，学生从学校的学习环境过渡到真实的工作环境，在实践中训练专业技能和提升工作能力，从而完成学习与实践的第一个循环，并为下一个循环以及就业奠定了坚实的基础；学生通过接触宝供物流的运作模式和企业文化，对物流、物流企业和行业都有了感性、真实的认识，有助于学生合理规划职业生涯；在企业环境下，学生的沟通、表达、自我学习等关键职业能力得以快速提升，学生在后期明显更加成熟，也更加具有就业竞争力。

（二）校企合作，推动专业建设和教学改革

2011年—2013年，在我校建设“国家中等职业教育改革发展示范学校”期间，宝供物流积极参与我校物流服务与管理专业建设，配合开展职业岗位能力调研，参与实践专家访谈会、典型工作任务分析、课程体系设计、专业课程与实训基地开发等。通过教学实习项目，学校开发了大量基于企业实际业务的学习任务，为构建工学结合课程提供很好的素材，同时，在一定程度上也弥补了学校现有实训设备和场地的不足。

（三）促进“双师型”教师队伍的建设

通过与宝供物流的合作，学校建立起学生实习与教师实践的双平台，每年指派1—2名专业教师全程参与实习指导和生产实践，这对于教师自身，既是一次挑战，也是一次锻炼的机会。教师通过参与生产实践，深入了解企业的运营情况、业务流程和操作规范，更新知识，提升技能，收集整理素材，丰富教学内容，并为进一步深化校企合作，参与企业员工培训、技术服务奠定了坚实的基础。

四、校外教学实习项目实施存在的问题和改善措施

工学结合教学模式是符合人的成长的职业教育教学模式，其教学效果十分明显。但在项目实施过程中也存在不足，主要体现在：

（一）企业积极性不高，限制了教学实习项目的扩大和推广

一般而言，企业根据生产需要，制订用人计划并招收实习生参与顶岗实习，从中选拔和培养企业后备员工，也可以一定程度解决用工问题，因此，企业接收学生顶岗实习的积极性较高。但教学实习项目一般周期较短，专业对口要求较高，与生产用工需求的结合度不够，也不能直接选拔后备员工，因此企业的积极性普遍不高。同时，学校对教学实习企业的选择也比较严格，一般选择运行规范、具有一定规模、能提供足够专业岗位、住宿条件良好、有一批具有一定理论和实践经验的指导教师，并热心参与职业教育的企业担任，因此，在一定程度上限制了教学实习项目的扩大和推广。解决思路如下：一是建立健全“产教结合、校企合作”的配套政策和机制，进一步明确政府、学校、行业、企业对职业教育的责任和义务，并对承担职业教育的企业给予政策、税收等方面的优惠，调动企业的积极性。二是提升职业学校自身能力，与企业开展深层次合作，积极参与企业员工培训、项目开发和技术服务，进一步增强职业教育的吸引力，形成校企“合作办学、共同育人、多赢发展”的良好局面。三是加强与企业沟通，合理安排教学实习计划，尽可能做到教学实习与企业生产需求有机结合。