医疗保险论文范文

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2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。

作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益

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社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。

1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题

原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。

1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念

社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。

综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。

2社会医疗保险的营销设计和实施

和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。

2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销

覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。

2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境

党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。

2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化

有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。

2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案

整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。

2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。

2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。

2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。

2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。

3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论

社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。

3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向

参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。

3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破

内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。

注释：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

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2典型国家的主要做法与特点

竞争性保险市场可以是强制性的，也可以是自愿性的。不同国家的医疗保险市场不同，选用的风险均等化模式不同，具体的风险调整机制也有很大的差异。

2.1强制性医疗保险国家的主要做法

20世纪90年代以来，以瑞士、荷兰、德国为代表的拥有竞争性强制医疗保险市场的国家，在开放参与和社群评分的基础上，引入风险调整机制对抗保险方的风险选择，保证居民有能力购买医疗保险，并鼓励基于成本和质量的竞争。

2.1．1瑞士

瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险，前者覆盖基本卫生服务，服务包全国统一。1996年起，瑞士所有居民必须购买基本医疗保险，以个人为单位参保。瑞士大多数人会同时购买补充医疗保险，而且多从提供基本医疗保险的同一个保险公司购买。基本医疗保险费由政府管制，禁止根据健康状况与收入水平征收保险费。保险费采用社群评分方式征收，即不管风险状况如何，在特定区域内，特定保险方覆盖的特定年龄组(0～18岁、19～25岁、25岁以上)人群的保费是一样的。但不同保险方和不同州之间保费差异巨大，同一保险方的同一个保险方案在不同州的价格也可以不同。瑞士政府要求保险公司必须接受所有的申请者(申请人每两年可以重新选择保险方)，不得追逐利润;而补充医疗保险运营自由度很高，保险公司可以提供不同的保险产品并自由设定保险费，可以追逐利润。由于保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，如果居民选择的基本医疗保险和补充医疗保险不属于一个保险公司，他们参加补充医保的保费可能暴涨。因此，瑞士风险选择的机会比欧洲其他国家更加宽泛，“撇奶油”(避免高风险参保人，以低风险人群为目标)问题更加严重，老人和年轻人、健康状况较好和较差的人之间的一致性遭到破坏。基于医疗保险一致性的原则，瑞士引入回顾性风险调整制度。瑞士风险调整制度采用模式2，结构比较简单。因为各州的保险费差异巨大，且州政府对当地的卫生保健负有责任，瑞士每个州都建立了风险调整基金，单独进行风险调整。瑞士的风险调整是回顾性的，因此风险调整成为不完全的费用调整。首先参保人根据年龄和性别被分到不同的组，年龄分成15组，每个州有30组;然后某保险公司特定风险等级(年龄和性别)参保人的平均实际报销费用与州内该风险等级内所有参保人的平均实际报销费用比较，若前者高于后者，保险公司获得差额，反之亦然。2003年的数据显示，基金在不同保险方案间的流动非常不成比例。资金流向均等化基金的有62个保险方案，而从均等化基金获得资金转移的有56个保险方案;71%的风险均等化基金来自5个保险方，而超过80%的基金流向另外5个保险方。这说明不同保险方之间的风险状况存在很大差异。瑞士的风险调整机制也存在一些问题。首先，仅仅用年龄和性别来调险是远远不够的，因为年龄和性别仅仅能够解释参保人群变异的4%，“撇奶油”仍然有很大的空间。1993年引入风险调整机制以来，计算公式进行过多次调整，如年龄分组更加细致，但是并没有增加更多的影响因素。其次，风险调整是回顾性的，基于保险方对参保人的实际报销，这种费用返还性质有可能打击保险方通过改进效率控制费用的动机，进而导致管理效率下降。目前，瑞士刚刚增加了入院前状况作为风险调整因素，而且将来可能增加患者的医疗状况(medicalconditions)。

2.1．2荷兰

2006年荷兰医疗保险制度改革后，引入强制性私立医疗保险，建立以病人为中心的竞争性保险市场。荷兰约有40个保险方提供基本医疗保险。但荷兰医疗保险市场的集中程度很高，最大的5个保险公司覆盖了82%的参保人。尽管政策允许保险方自由选择提供方签约(每年可以重新选择一次)，但荷兰的保险公司通常覆盖所有地区的全部提供方。政府对医疗保险进行管制，实行开放性参与，私立保险方在法律上有义务接受所有申请者，实现全民覆盖。政府对低收入人群提供保险费补贴，未参保人口比例低于1.5%。保险方之间的竞争促使保险费相对一致，但高起付线的保险方案费用较低。保险费由两部分组成:一部分是保险方设定的名义保费(nominalfee)，参保人直接缴纳给保险方，这部分费用实行社群评分方式征收;另一部分是所有个体必须向税收征缴方缴纳的收入相关的保费，税收征缴方将这些保险费转移到风险调整基金。另外，政府承担18岁以下儿童的收入相关保险费，这部分资金也进入到风险调整基金。荷兰的风险调整系统将风险调整基金在保险方之间进行分配。荷兰风险调整制度的基金流动采用模式1，保险方根据参保人群的健康状况从调整基金得到补贴来补偿覆盖高风险人群导致的高费用支出，这种机制从理论上讲可以减少风险选择。荷兰采取前瞻性和回顾性相结合的风险调整机制。前瞻性风险调整机制将通过税收征缴的保险费在根据风险因素进行调整后，按人头转移给保险方。荷兰自建立风险调整机制以来，风险调整因素不断增加。1991年风险调整仅基于历史费用支付情况。随后逐渐将年龄、性别、城市化和收入纳入到风险调整机制，历史费用指标被废除。在2002年和2004年对风险调整机制进行了重大改革，分别引入了药品费用组(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和诊断费用组(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷兰又引入了社会经济状况指标作为风险调整因素。引入药品费用组的目的是将慢性病患者区分开来，基本思想是处方药可作为患有某种慢性病的指标。2006年规定了17种慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金额不同。引入这个指标后也产生一些问题，卫生服务提供方和保险方可能会改变他们的处方行为进而得到更多的支付;而且提供方和保险方有动机将纳入药品费用组的处方或者将病人归类至更高的费用组。为了解决这些问题，荷兰改为通过处方的日剂量而不是药品品种数将患者分到不同的费用组。引入诊断费用组是为了解决部分患者的高住院费用问题，基本思想是以前住院较多的患者在以后几年内的治疗费用也将高于平均值，尽管差距会逐渐减小。诊断费用组基于ICD－9编码，每个诊断费用组是一些预期费用相似的诊断组的集合。共有13个诊断费用组，风险调整支付各不相同。提供方和保险方有增加不必要的住院或者将门诊病人转为住院，以此来获取更多风险调整金的动机。除了前瞻性支付，荷兰还采取了回顾性的风险调整机制。前瞻性风险调整系统并没有充分调整不同保险方案之间的风险，因此风险选择仍然存在。为解决这个问题，荷兰于1991～2005年引入了不同的回顾性风险调整机制。第一，各保险方要将一定比例的参保人实际的费用支出与前瞻性按人头支付的费用差额放到一个基金池中。所有的保险方共享这个基金池的资金。第二，所有超过某标准的费用按一定比例转移到一个基金池中，然后基金池在保险方之间平均分担。第三，基于损失或者获利的一定比例，保险方可以从回顾性补偿基金获取或向其支付一部分基金。如高费用支出患者的年总费用超出一定的标准，由各保险方共同承担(风险调整基金池)，基金池支付90%，患者所在保险公司承担10%。这种回顾性风险调整，尽管降低了保险方的风险，但也同时降低了保险方改进运营效率的动机;因此荷兰正试图进一步改进前瞻性的风险调整系统并减少回顾性风险调整。

2.1．3德国

德国有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同业公会疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保险费率仍有一定的差异。尽管德国有可供选择的补充保险方案但是远不能替代基本保险方案(所有疾病基金的基本服务包都是一样的)，因此医疗保险市场的竞争受到了法律的限制。在限制性竞争环境内，保险方竞争的目的主要是获得尽可能多的风险调整基金和支付尽可能少的费用。1993年德国引入前瞻性的风险调整机制，一方面可以均等化由于参保人缴纳的保费不同而导致的保险方收入不同;另一方面将年龄、性别、失去工作能力领取养老金的状况(德国社会保障福利为那些因为失能而在可预见的将来不能继续工作的雇员提供的养老金)作为风险因素调整由于覆盖人群的发病风险不同而导致的费用支出不同。但这个风险调整制度实施几年后，缺点逐渐显露:一是转变保险方的均是健康而且收入水平较高的参保人员;二是风险调整制度并没有完全补偿各个保险基金的风险;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德国议会实施了风险调整改革法案，授权建立高费用风险池，采用回顾性的风险调整机制，专门防止高额费用风险。另外，为解决慢性病保健基金不足问题，将慢性病作为风险调整的一个因素，并执行针对7种慢病的疾病管理项目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保险基金必须参与风险调整，2007年共有215个医疗保险基金参与到风险调整过程。这些风险调整因素都是利益相关者不能随意操纵的。风险调整机制对于消除不同疾病基金间保险费率的差异发挥了重要作用，保险费率差异从1996年的4%下降到2006年的低于1%，同时风险调整基金从105亿欧元增长到了170亿欧元。2009年德国社会医疗保险进行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保险费率全国统一(雇员工资15.5%，雇主承担7.3%，雇员承担8.2%)。跟以往社会保险没有政府补贴不同，中央财政从2009年开始每年补贴40亿欧元，而且每年增长15亿欧元，直到2016年达到140亿欧元。这部分补贴主要用于为被赡养人员(familydependant)免费参保。各个疾病基金仍然负责收集保险费，但是必须直接转移给中央健康基金。中央健康基金将保险费和政府补贴合在一起，再分配给各个疾病基金。同时，高费用风险池和慢病管理项目(DMP)被终止。2009年建立了新的前瞻性风险调整机制，采用模式2。根据覆盖人群的风险结构，每个疾病基金可以从中央健康基金获得资金分配，资金分配总额是预先确定的。由于各个疾病基金将保险费直接转移到中央健康基金，因此风险调整不再考虑收入水平，而只关注可能影响卫生费用的风险因素。最后，风险调整因素基于80种“严重”或者“费用高”的慢性疾病以及年龄、性别和失去工作能力领取养老金的状况。80种疾病确诊后每年每人的费用应该超过所有参保人人头费用的1.5倍。80种疾病由风险调整专家建议委员会(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由联邦保险办公室进行调整。因为中央健康基金的资金分配仅基于参保人员的风险状况，因此这个资金分配很难与各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，还要征收一定的保险费(征收额外的保险费可能会导致参保人员转而参加其他保险);反之，各个疾病基金会将一部分结余返还给各个参保人。

2.2自愿医疗保险国家的主要做法

近几年拥有自愿医疗保险竞争市场的国家，如南非、澳大利亚和爱尔兰，也逐渐引入风险调整机制。这些国家自愿医疗保险均是公共医疗保险的补充，而且购买自愿医疗保险的人口比例较高。在自愿医疗保险市场中，通过设计不同的保险产品来竞争是其主要特征。风险选择有多种形式，在统一费率的前提下，保险方可以设计不同的保险产品吸引风险状况较好的人群;保险方还可以通过设定起付线来进行风险选择。为了控制风险选择，这些国家也引入了风险调整机制。

2.2．1澳大利亚

澳大利亚以公共和私立模式相结合方式进行卫生系统的筹资和提供。1984年以来，澳大利亚通过强制性、税收为基础的国家医疗保险(Medicare)实现了全民覆盖。居民也可以自愿购买私立医疗保险，用于被Medicare覆盖和未覆盖的服务。私立医疗保险历史上一直是澳大利亚医疗保险系统的核心部分。1953年国家医疗保险法实施以前，私立医疗保险市场几乎未被管制。医疗保险法实施后，引入了社群评分征收保险费和开放性参保。这些管制措施有利于确保不管风险状况如何居民均可获得支付得起的私立医疗保险，但这给私立保险方带来风险。1953年在私立保险市场引入管制措施以来，澳大利亚政府实施了多种举措来保护保险方免于风险:1953～1976年期间实施了特别账户系统，为已经患病的参保人建立特别保险账户，年底时全部赤字由财政补贴，保险方的结余不参与重新分配;1976～2007年期间实施再保险制度;2007年引入风险调整制度。2007年4月1日私立医疗保险法实施后，风险调整机制开始实施。澳大利亚的私立医疗保险管理委员会作为管制机构负责管理风险均等化信托基金，确保私立医疗保险能公平运营。私立保险方每个季度需要向管理委员会反馈和报告他们在基金运行地区的支付情况和保险政策。澳大利亚的风险调整采用模式2，参保人根据社群评分向选定的保险方缴纳保险费，保险方向风险调整基金池缴纳一致性基金。澳大利亚的风险调整是回顾性的，基于年龄和补偿情况，分别建立年龄调整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高费用补偿调整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年龄调整基金池为基础基金池，年龄被分为8段，55岁以下为一段，85岁以上为一段，期间每增加5岁为一段。为每个年龄段规定一个权重。基金池对保险方的资金转移根据每个年龄段的花费情况乘以权重求得。高费用补偿基金池将补偿费用限额定为5万美元，超过此水平保险方获得资金转移。

2.2．2爱尔兰

爱尔兰所有居民均可以享有公共卫生系统提供的一定水平的服务，同时居民可自愿购买私立医疗保险。爱尔兰政府将私立医疗保险作为公共卫生保健的补充，更多的人购买私立医疗保险，政府筹资和提供卫生服务的压力会相应变小。1957年自愿医疗保险法案通过，爱尔兰医疗保险市场上有多个保险方互相竞争，保险方不能拒绝任何参保人，并要至少覆盖规定的服务。保险方按社群评分征收保险费，即对在同一风险群组(根据年龄不同分为4个风险群组)内的个体征收同样的保险费，这确保高风险个体也可获得支付得起的保险。2009年爱尔兰有51%的人口购买了私立医疗保险。爱尔兰政府一直关注风险均等化制度，以确保医疗保险的公平可及。1994年医疗保险法案的相关条文明确提出将风险均等化制度引入爱尔兰，同时开放式参与、终身覆盖(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制规定也于1995年出台。1998年底当时面向所有居民的两大保险公司(BupaIreland和theVhi)具备了进行风险均等化资金转移的条件。但在实际的资金转移发生前，爱尔兰政府出台的管制政策影响了风险均等化的进行，资金转移没有发生，直到2003年6月新的风险均等化制度建立起来。爱尔兰的风险均等化制度采用模式2，年龄和性别作为风险调整因素。参保人可以自愿购买保险，向保险方缴纳保险费，而为了保证一致性，建立风险调整基金，保险方和基金之间有资金的转移。保险方提供参保人员的相关风险特征及费用信息，以这些信息为依据每6个月进行一次支出估计。在对每个保险方的实际支出与根据覆盖人群风险特征估计的支出进行比较后，根据估计的支出与实际支出的差异进行资金的转移。非常重要的是，爱尔兰不同医疗保险覆盖的服务包不一样，因此风险调整只能基于某规定的水平。爱尔兰的风险均等化制度是回顾性的，即均等化基于历史的报销信息而不是未来的预计支出。回顾性风险调整最大的优点是实用，而前瞻性风险调整需要覆盖人群的大量数据。根据爱尔兰的法律，目前还不允许保险方获取跟计算保险费和实际补偿不相关的消费者信息。数据获取的有限性限制了前瞻性风险均等化可以利用的风险调整因素，风险调整的有效性也就因此降低。经过风险调整，覆盖风险状况较差人群的保险方从覆盖风险状况较好人群的保险方得到补偿。

2.3各国风险调整机制比较

强制性和自愿医疗保险市场的风险调整机制各不相同。从风险调整因素看，大多数国家包括了年龄、性别，而其他风险因素则各不相同。无论从前瞻性还是从回顾性调整看，回顾性风险调整更容易操作，但也容易变成费用调整和打击保险方控费的动机;而前瞻性调整需要获取参保人群的大量信息，难度更大。从基金流动形式看，除荷兰参保人同时向保险方和风险调整基金池缴纳保险费外，其他4个国家的参保人均仅向保险方缴纳保险费，而风险调整基金在保险方和一致性基金池之间流动。

3特点与启示

3.1建立风险调整机制是实现医疗保险基金平衡和一致性原则的重要手段

国际经验表明，风险调整是保障医疗保险市场顺利运行的必要工具。在政府管制的医疗保险市场内，由于不能拒绝所有申请人以及保险费不能与参保人的风险状况相匹配，保险公司可以通过风险调整机制来平衡他们的风险，这样一方面保证了基金的安全运行，另一方面也为确保不同人群保险待遇的一致性奠定基础。近年来，我国已经形成城镇职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医疗并存的医疗保险制度。3种医疗保险制度覆盖人群不同，风险状况差异较大，如新农合覆盖人群多是老年人、妇女和儿童，健康状况较差，基金风险较高。由于不同保险制度的筹资水平不同、覆盖人员的疾病风险也不同，导致不同地区、不同人群基本医疗保险基金的运行差异较大，不同保险制度覆盖人员的医保待遇差异甚大。在我国目前提高医保统筹层次较难的情况下，建立风险调整机制也是可选的方案之一。因此我国可以借鉴国际经验，建立不同地区、覆盖不同人群的基本医疗保险制度的资金转移机制，以提高我国基本医疗保险制度的风险抵抗能力，同时逐步实现不同人群基本医疗保险待遇的一致性。

3.2风险调整机制不仅适用于强制性医疗保险市场，也适用于自愿性医疗保险市场

从国际经验看，风险调整机制不仅适用于德国、荷兰等强制医疗保险国家，也适用于澳大利亚和爱尔兰等实行自愿购买私立医疗保险的国家。我国的城镇职工基本医疗保险制度属于强制性基本医疗保险制度，而城镇居民和新型农村合作医疗制度属于政府引导、自愿参保(合)，具有自愿参保的性质。国际经验表明，无论是强制性医疗保险还是自愿性医疗保险市场，风险调整机制均可以发挥其风险调节作用。

3.3建立风险调整机制，有助于促进保险公司之间开展内涵

竞争、为参保人群提供质量更好和效率更高的服务建立风险调整机制，可以公平合理地补偿保险方承担的风险;减少保险方对参保人群的选择，促使保险方之间建立基于管理效率和服务质量的良性竞争;保证参保人群获得质量和效率更高的医疗服务。目前，我国的基本医疗保险制度已经基本覆盖城乡居民，基本医疗保险工作的重点正在从扩大覆盖面向提升服务质量和效率转变。为实现不同保险制度的质量和效率的提升，我国可以借鉴国际经验，建立风险调整机制，保障医疗服务质量和医保效率的稳定提升。

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基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。

2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%.

二。新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。

另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”控制费用是医疗保险的根本问题。这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是药品价格太高。医院是出售药品的主要渠道，向出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。

另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别（占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源），就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额（以上海为例：新医保为累计超过上年度职工平均工资4倍，2000年为5.6万元）内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。

[NextPage]

我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三。针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。

方案1要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理）进一步强化和完善医疗服务管理。

近期社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。

实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

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社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。

1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题

原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。

1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念

社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。

综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。

2社会医疗保险的营销设计和实施

和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。

2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销

覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。

2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境

党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。

2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化

有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。

2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案

整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。

2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。

2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。

2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。

2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。

3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论

社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。

3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向

参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。

3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破

内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。

注释：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

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二、结合经济分析讨论医疗保险的本质

保险从表面上看来是由保险人提供的，投保人只需要缴纳一定的保险费就可以将风险转嫁到保险人的身上。然而实际情况是，保险是通过在投保人之间将风险分散从而对人们转嫁风险的要求形成满足。因此，保险的本质其实就是将风险分散于投保人之间，从而达到补偿损失的作用。这里值得探讨的是，假如个人都是厌恶风险的，并且是相互独立的，这种情况下，保险由谁提供？可以发挥想象，投保人不断增加，只要可以在公平精算费率P*=的前提下对保险费进行筹集，那么投保人群体内部能够将个别投保人的损失补偿问题加以解决。只要有够多的投保人，作为一个整体的投保人，只是和其整体内的期望损失相关，与个体投保人对风险的厌恶程度是没有相关性的。因此，人们认为，保险人就是组织个体并对保险费施加管理的组织或者是个人。所以，实质上，保险人就是借助以上的保险原理将保险产品提供给广大群众的。然而保险供给者最为理想的状态就是处于风险中立的位置。这样一来就可以结合上述的原理对医疗保险的攻击进行分析了。根据提供人的不同，可以将医疗保险氛围社会保险、商业保险以及自保这三种形式。其都是借助保险原理将风险分散在投保人之间，最终达到补偿损失的效果。首先是社会保险。这种保险的提供者是政府，政府在组织个体方面具有足够的强制力，所以可以将政府视为风险中立的保险人。但是，很多人并不觉得政府提供的是最优的保险。原因在于政府是为了解决自身的风险才将个体组织起来的，政府促使整个国家实现最大化的效用，而并非促使个体实现最大化的效用。换言之，因为政府拥有足够的强制力，所以并不会在意个体是否实现效用最大化，它的主要和最终目的都是为了促使国家资源达到最高的利用率。因此，实际上，政府的保险有可能坚持了公平原则，然而不一定是最好的。其次是商业保险。这种保险的提供者是商业保险公司，和社会保险存在着区别，商业保险坚持的是自愿原则，如果保险公司想要将大量的投保人集聚起来，那么就只能借助契约来吸引人。换句话说就是，商业保险公司一定要保证提高个体效用的基础上，才能够促使公司的效用得到提高，为了能够充分地吸引投保人，商业保险公司一定要具备完善的销售体系和足够的资本。最后是自保。这种保险的提供者通常都是大型企业。从某种意义上而言，其和社会保险是相同的，企业提供自保的目的在于要实现最大化的企业整体效用。而企业范围内也一定要对个体之间的风险转移形成依靠。根据上述分析可知，这三种保险方式都具备自己各自的优势，都难以互相取代，所以最好的方法就是将三者结合起来运用，当前我国就是才用这种方法为广大群众提供医疗保险的。

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国家构建的以职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主体，社会医疗救助、商业医疗保险为辅助的社会医疗保险体系是一项重大的民生工程。到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，已实现基本医疗保险制度全覆盖，使老百姓看病更方便更有保障，也缓解了“因病返贫，因病致贫”的现象。作为接诊医保患者的医院和医生，则承担了职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务[2]。医务人员通过对患者疾病客观地、完整地、连续地诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。

1.2病历档案促进医保工作和医院工作的规范化

自治区民族医院作为首批基本医疗保险A级定点医疗机构，一年就诊的医保患者有来自南宁市医保、区直医保、崇左市医保、异地医保、新农合等近20万人次。近5年来，医院的医保收入占全院业务总收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年递增趋势并已超过一半以上，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生的医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平[3]。医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整通畅的医保患者门诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，把医保政策中的许多管理要求直接设计在网络管理中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历档案在医疗保险中的现状和作用价格编入计算机局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化[4]。

1.3病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据

人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为了保险公司理赔给付的重要和直接的依据。曾有1名40岁的被保险人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使保险人的权益得到保障，减轻了负担。

二、加强病历档案管理，服务医疗保险制度

病历档案代表和反映医院的医疗质量和管理水平，也是执行医疗保险制度的前提[5]。医疗质量是医院的“生命线”，病历档案管理要纳入医院管理的重要内容，通过建立健全医院-质量控制科-各科室的三级病历质量控制体系，对病历档案的各个环节质量实行控制、监管、评价、反馈。针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。

2.1要按规定时限及时完成病历书写

医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑[6]。《病历书写基本规范》明确规定：“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成；24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成；首次病程记录应当在患者入院8h内完成；死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等[7]。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但是患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时的情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通和解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历中的死亡记录，而事后的“补救”措施差点使医院陷于被动。

2.2要真实、客观记录患者的病情[8]

病历档案真实记录了参保人的疾病种类、发病时间、治疗过程、医疗费用等信息资料，参保人员一旦患有疾病或发生意外，保险公司将根据病历档案了解参保人发病的过程、时间及病况而给予一定的赔偿，但由于个别医护人员法制意识淡薄，碍于情面或责任心不强等原因，弄虚作假，造成病历档案记录有误，而损害保险机构的合法利益。《规范》中对病历书写的细节做了硬性规定：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等[9]。这些规定，解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。

2.3要体现尊重患者知情同意权

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二、以对医疗档案前期文书的处理为切入口

从医疗档案管理的角度来看，档案工作的规范化、标准化是实现有效档案管理的重要前提。要使档案规范、标准，必须先解决好公文制发。而完成这一环节，做好前期的文书处理是重中之重，也是档案管理工作规范化、标准化实现的重要基础。医疗保险档案管理主要是对参保单位或者个人权益的真实记录，是参保个人所能享受社会保险待遇的重要依据。“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”是我们医疗档案管理的核心目标，也是反映社会保险事业不断发展的宝贵资料与重要的历史凭证。公文本身质量的高低将直接影响档案质量，也将制约日后档案工作的规范化、标准化。因此，我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。对于将成为档案的公文文本载体的质量上一定要注意，其中幅面的尺寸规格上就要求统一化，这样做的好处便于装订。另外，文书的标题是否是准确的，主送单位与抄送单位是否准确齐全与否，还有落款是否与公文一致，签发的手续有无。以上所提到的种种都是提高医疗保险档案管理工作有效性所应该关注和重视的内容。

三、以医疗档案管理的信息化发展为切入口

案卷质量的高低将会直接影响到档案工作规范化、标准化的推进。实践证明，案卷在材料的收集过程中能否做到准确、具体及系统性，都将影响我们医疗档案管理工作有效性的提高。随着，互联网信息时代的到来，各行各业都试图利用这种新技术推动自身的发展。医疗档案管理工作也同样如此，未来的档案管理必将是以信息化模式为主体。目前，越来越多的案例已经证明传统意义上的档案管理已经暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整编、管理与查阅上呈现出的工作量大、效率低、费时费力等问题。相反，实施信息化的档案管理之后，我们的工作人员就可以从繁重的工作中脱身，而不在充当打字员与保管员的角色了。

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二、加强医疗保险信息化的规划，使医疗保险的制度和政策实施与医疗保险信息化管理同步

当前，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗为基础的基本医疗保障体系已经初步建立。但是大多数地区城镇职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗不在同一个平台上，而是由不同的经办机构进行办理，这说明医疗保险体系的全面建立还不够完善，我们应该进一步统筹城乡医疗保险，即把目前的城镇的职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗放到一个平台上进行信息化的同步设计，这对医疗保险信息化的要求将会进一步提高。同步设计的好处是减少业务经办的成本，在信息设计过程中加入原本各自为政的信息经办人员。在信息化建设的细节中全面把握医疗保险的发展方向，制定政策符合医疗保险现状，提高医疗保障的可靠性和公平性，为医疗保险的信息化建设打下坚实基础。

三、形成医疗卫生的“信息高速公路”

所谓的医疗卫生信息的“高速公路”是指，各个地区的医疗保险的经办机构之间、各个定点医疗机构之间以及医疗保险经办机构和定点医疗机构之间的专用信息通道，有效地利用这个“信息高速公路”进行网上报销、社区医疗服务、卫生系统联网、远程医疗会诊、远程医疗监控等工作，不仅可以提高医疗保险经办机构的工作效率，降低医疗保险金的风险，大大提高医疗保险的服务质量和水平，而且将彻底改变医院以及医疗保险的管理模式，医疗保险的相关工作将不再局限某个地区，而是很容易扩大到全省乃至全国。为下一步全国的医疗保险“一卡通”工作打下良好的基础。

四、加快医疗保的各项指标的标准化

坚实脚步医疗保险的标准化建设包括医疗保险各项指标体系和信息系统技术。医疗保险各项指标体系标准化符合现在信息技术应用的基本要求。统一口径、统一编码、统一字段有利于医疗保险指标体系的信息化建设。首先是严格执行国家的统一标准，对尚未制定国家标准和行业标准的和医疗保险业务相关的部分，由相关部门制定全国性的统一标准。其次是要充分利用国际上现有的、流通的标准和方法，例如疾病的分类编码和病种编码等，做到医疗保险信息的标准化，也为实现医疗保险药品目录、诊疗目录和医用材料目录的统一编码奠定基础。信息系统技术标准化是指医疗保险管理应用系统和定点医疗机构、银行、税务等部门的管理信息系统的技术指标、数据库结构、联网数据的接口要统一标准。整个信息系统的开放性、各个不同层次管理的独立性、信息访问的安全性、信息传递的保密性是信息系统技术标准化的最基本要求。目前我国各个地区的医疗保险信息化建设都是根据自身的特点和需要开展的，信息系统产品标准完全不统一，缺乏医疗保险信息化的统一规划，因此，必须加快系统技术标准化建设的脚步。才能为医疗保险的公平的、可持续性发展打下坚实的基础。

五、加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站信息化水平

医疗保险参保人员社会化的趋势越来越明显，社区服务中心和社会服务站的就医人数逐年增加，社区服务中心和服务站已经成为医疗保险管理的前沿。参保人员通过社区服务中心和服务站不仅可以享受就近的、便捷的普通医疗服务，同时还可以享受相关的就医指导、相关疾病预防、自身健康咨询、购药后送药上门、康复治疗，为行动不方便的患病职工提供家庭病床等服务，让每个参保职工分享医疗改革的成果。城镇居民基本医疗保险的试点经验证明，社区服务中心和服务站的服务平台建设，应当提升和信息系统相关的各种硬件配置，扩大信息网络的覆盖范围，加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站的联网速度，增强社区服务中心和服务站工作人员的工作能力。社区服务中心和服务站信息化水平的提升，不仅能扩大参保人员的就医范围，而且将大大提高医疗保险经办机构的工作效率和服务质量。

六、打造信息化管理优质团队，建立完善管理机制

医疗保险的工作性质决定了医疗保险信息化业务量将会成倍增长，同时决定了医疗保险的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加强医疗保险经办机构信息化管理的队伍建设，首先要通过培训的形式提高信息管理人员业务水平。其次还要加强信息管理人员的法律法规、职业道德及团队精神等基础的素质教育。再次，要定期地对相关的人员进行培训，争取做到小问题自己解决，大问题可以协助专家解决，慢慢地使信息管理的人员都成为这个领域的专家。最后，要适当提高信息管理人员的待遇水平，因为医疗保险信息工作的业务量要远远超过其他工作的业务量，提升医疗保险信息管理人员的待遇水平，不仅可以提高相关工作人员的工作积极性，提高工作效率，而且可以有效预防医疗保险信息相关犯罪的产生。

七、及时采用医疗保险信息化手段需要的先进技术

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1．医疗保险专业特点

(1)医疗保险专业是一门跨学科性和交叉性学科特点突出的专业目前医学院校的医疗保险专业大多设置在管理学门类公共事业管理专业或劳动与社会保障专业，并以专业方向来说明办学方向，如公共事业管理专业(医疗保险)或劳动与社会保障专业(医疗保险)。医疗保险专业虽然归类于管理学门类，但是从医疗保险专业的课程设置来看，该专业具有明显的跨学科和交叉学科特点。如江苏大学的公共事业管理专业(医疗保险方向)的主干课程包括基础医学与临床医学、西方经济学、公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、人身与健康保险、医疗保险学、保险核保与理赔、医疗保险精算、医疗保险统计学等课程，其课程设置涵盖医学、经济学、管理学、理学等多门学科，而公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、医疗保险学、医疗保险精算、医疗保险统计学课程具有交叉学科特点。因此，医疗保险专业既不同于临床医学专业，又有别于纯社会科学专业，它是集医学专业、金融保险专业、管理专业以及人文社会科学相关学科于一体的跨学科专业［1］。(2)医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的综合集成医疗保险专业的跨学科性实质上要求学生掌握不同学科的知识与专门技能，而其学科交叉性则要求学生能够能够将医学、管理学、经济学、理学等学科知识相融合，把多种专门技能综合集成，成为“懂医学、会保险、能管理”的复合型人才。此外，医疗保险业务涉及医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计、健康保险市场营销等专业性和技术性很强的业务项目和内容。开展医疗保障业务对从业人员有着较高的专业知识、专业技能和综合素质要求。虽然有不少金融保险类、管理类、医学类等专业人才涉入医疗保险行业，但是这些专业人才知识结构不完整、专业技能单一、综合素质不高等原因难以胜任医疗保障工作。不难看出，医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的集成，既是专业的内在要求也是医疗保险专业毕业生胜任医疗保障业务活动的外在要求。

2．医疗保险人才内涵及其需求特征

(1)医疗保险人才分类及其内涵医疗保险人才服务于医疗保障制度的产生与发展过程，医疗保障制度特征与发展趋势将对医疗保险人才类别及其内涵产生重要的影响。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。通常按照医疗保险人才在医疗保障制度产生与实施的过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类。理论型人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型人才主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。此外，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同人才层次。专家型医疗保险人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度设计方案;管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，使医疗保障制度转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。(2)医疗保险人才需求状况及其特征近年，我国医疗保障制度改革不断取得进展，据2012年中国卫生统计数据显示，我国基本医疗保障制度参保人数由2005年的3．17亿增加到2011年的13．05亿，增加了3．12倍，参保率为97．46%。庞大的参保人口急需大量的医疗保险专业人员提供医疗保障服务和管理工作。按照国际上通常采用的医疗保险经办管理人员数与参保人数的比例为1:5000计算，我国需要医疗保险经办管理人员数为260余万人，而目前我国高等院校培养的医疗保险专业每年毕业生人数为1800左右。因此，在未来相当长的时期内医疗保险人才培养规模难以满足实际人才需求量。医疗保障参与主体的多元化、业务多样化、分工精细化必然体现对医疗保险人才需求的多类型与多层次特征。目前我国医疗保障事业涉及三方参与主体。一是政府方面，包括高等院校、社会保障部门、保险监管部门、医疗卫生部门等。主要承担医疗保障政策研究与构思、医疗保障制度设计与政策制定、医疗保障体系运行监管、医疗服务供给与保障等职责。主要需求研究型和包括专家型、管理型和实务型三个层次的应用型人才。二是市场方面，包括商业性保险机构、第三方管理机构等。市场方面的职责主要是通过市场化的资源配置手段，提供更高层次的商业医疗保障，为政府及社会医疗保障项目提供专业管理服务等。主要需求管理型和实务型层次的应用型人才。三是社会方面，包括行业组织、慈善组织等非盈利组织。按照国家政策和行业规范要求，提供非盈利的医疗保障服务。主要需求实务型层次的应用型人才。随着我国医疗保障改革的不断深化，实现医疗保障制度的规范化运营与精细化管理将逐步成为核心工作和重点任务，未来将更多地需求各类型各层次的医疗保险专业应用型人才。

二、医学院校医疗保险人才培养模式存在的问题

人才培养模式是在一定的办学理念指导下，通过明确培养目标，设置课程体系，采取一定的教育教学方法使学生具备某种程度的知识、能力和素质的一种教育教学范式。当前，一些医学院校的医疗保险人才培养模式还存在以下主要问题:

1．落后的办学理念与功利性办学动机，导致“粗放式”人才培养模式

办学理念是关系专业设置和人才培养的方向性问题。受传统办学理念的影响，我国部分医学院校存在片面重视医学学科，忽视管理与人文学科的发展;重视知识传授和技能的培训，忽视学生综合素质的培育;强调科学研究，忽视教育教学质量，这些落后人才培养理念不可避免地影响到医疗保险专业培养目标设置与培养方案的制订。此外，随着我国高等教育的快速发展，一些医学院校的办学理念呈现商业化功利性特征，办学目标严重走样。比如有些院校追求学科专业的大而全，开设医疗保险专业纯粹为增加管理类学科门类，或以此作为“更名”或为“升格”成综合性大学的基本要件;还有些院校把医疗保险专业看成“低办学成本、低投入、高产出”的文科专业，当成扩大招生规模、获取办学预算经费的途径和工具。这种功利性办学理念使学校难以理性思考医疗保险专业的办学定位与发展方向，疏于教学资源投入，忽视人才培养质量，最终形成“粗放式”人才培养模式。

2．人才培养目标设置缺乏差异性，人才培养严重“同质化”

人才培养目标是对知识、能力和素质培养要求与规格的集中体现，是制订人才培养方案、明确实施路径和采用培养方法的基本依据。培养目标的设置是在办学理念的指导下，根据办学主体自身的资源禀赋，结合人才需求特征和具体要求，从知识、能力、素质三个层次明确培养要求。现实中，有些医学院校缺乏对医疗保险人才需求做全面的调查和分析，缺乏对自身办学定位和人才培养规格的理性思考。梳理不同医学院校的培养目标就可以发现一个基本的现象，不同的医学院校其医疗保险人才培养目标的设置内容却大同小异，反映部分高校在设置培养目标时缺乏周密的调研和审慎的思考，显得比较盲目和草率。在这种情形下设置的培养目标容易忽视学校类别、办学定位、办学资源、办学能力上存在的差异性，致使人才培养方案雷同、培养方法相似，缺乏培养特色，造成较为严重的人才培养“同质化”现象。

3．医学课程缺乏设置标准与依据，难以体现医学学科优势

医学院校培养医疗保险专业人才的最大优势在于能够开设医学课程，培养学生具备一定医科知识、医技能力和医学素质，是非医学院校难以具备的核心竞争力［2］。然而，目前医疗保险专业的医学课程由医学教学部门设置，容易从主观经验出发将医学课程简单化、边缘化处理，如采用通识性的医学教材，并对教学内容进行简单化的“删减”与“压缩”，采取“快餐式教学”，不符合医疗保险职业对医学知识、能力和素质相对较高的培养要求。据安徽医科大学对医疗保险专业毕业生医学课程掌握程度进行调查，发现应届毕业生的医学课程知识的掌握程度并未达到一些医疗保险从业人员认为的必要掌握程度［3］。此外，不同医学院校的医学课程数目与类别、教学课时与学分设置差异性大(表1)，缺乏科学依据与标准。总之，目前医学院校的医学课程设置不够科学合理，教学内容、教学课时与学分设置比例与医疗保险业务要求不协调、不匹配［4］。医学课程设置缺乏设置标准与依据，使医学院校难以将医学学科优势转化为医疗保险人才培养优势，医疗保险专业学生未能掌握必要的医学知识与技能，将导致其在未来的就业和职业活动中缺乏足够的核心竞争力。

4．实践教学体系存在缺陷，学生实践能力不强、综合素质不高

实践教学是验证理论知识，培养学习兴趣，训练专业能力，养成职业素养的教学过程［5］。实践教学是对理论教学的巩固和发展，是拓展素质教育的基本途径，在整个教学体系中占据重要地位。目前部分医学院校对医疗保险专业实践教学的重视度不够，资源投入不足。有些高校还存在“重理论、轻实践”的思想，实践教学课时严重不足，如江西中医药大学医学课程与专业课程的实验课时仅占总课时的2．67%(表2);有些院校形式上重视，实际上既缺乏总体的实践教学方案与具体的制度建设，也缺乏专门负责医疗保险实践教学的组织机构和保障足够的人员、经费安排。有些院校医疗保险专业实践教学体系缺乏系统性，教学项目和教学环节上存在一定的缺失，实践教学在形式、内容和教学安排上缺乏关联性和衔接性，如保险学课程实践教学中缺乏有关医学知识、技能在疾病风险管理以及医疗人伤核保理赔的等保险业务活动中具体运用的内容。校内课程实践与校外社会实践在内容上脱节，在安排进度上存在时间差，使学生获取的知识、技能缺乏相互印证与检验的机会。总之，医疗保险专业实践教学体系存在的种种缺陷是导致学生综合素质总体不高的根本原因。

三、完善医学院校医疗保险人才培养模式的对策

1．树立正确的办学理念，端正医疗保险专业办学动机

2010年7月国家颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010－2020)》明确要求高校树立“人才培养在高等学校工作中的中心地位”，“推动教育观念转变，突出高尚品格追求和创新能力培养。”医学院校要端正办学思想，祛除功利化办学动机，扭转“粗放式”的人才培养模式，由传统的知识能力型人才培养模式向全面素质型人才培养模式迈进，把学生的思想道德素质培养与创新能力培养作为人才培养的核心工作。开办医疗保险专业的医学院校需要理性思考医疗保险专业的办学定位，深刻理解医疗保险专业跨学科、交叉性学科特点，掌握医疗保险专业课程体系设置与教学体系安排的系统性，立足医学学科优势，加大教学资源投入，走培养医疗保险特色人才之路。

2．明确医疗保险专业人才培养目标，确立合理的人才培养规格

设置医疗保险专业人才培养目标不能“闭门造车”，需要走出校门周期性地对政府、市场、社会三方面的用人主体的人才需求进行调研，收集各类型各层次人才需求信息。同时，通过跟踪调查医疗保险专业毕业生的就业行业、岗位分布以及学生的发展状况，反馈职业活动对医疗保险专业知识、技能和素质的要求，掌握人才培养的新要求、新趋势。在此基础上，医学院校通过优化重组学校现有的办学资源，积极挖掘校内外潜在的办学资源，广泛征询医疗保险领域、教育界和实务界专家，采取多轮论证方式确保医疗保险专业人才培养目标与培养规格设置的科学性、合理性与可行性。依据我国医疗保障改革事业对人才的需求特征和高等教育分类办学要求，教学型医学院校应着力于应用型人才培养，而研究型的医学院校承担研究型人才培养任务。这样既可以让不同类型的医学院校错位发展，也可以提升办学效益，体现不同瘄办学特色与人才培养特色，使之更加符合用人单位的人才需求特征。

3．科学合理地设置医学课程，着力提升医疗保险专业的核心竞争力

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福建行政划分9地市共**县，县供电公司计**人，平均每个县正式工**人，其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**：**。低于或高于全省基本医疗保险的比例，目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险，由于参保人数少，基金总量小，共济能力差，规模小，抗风险能力差。

（二）提取金额不同

参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**县公司有**职工，参保人数**人，占%。在职参保多少人退休参保**，退休参保率低，没有做到应保尽保；从资金来源来看，各县公司有的成本开支，有的从职工福利开支，开支渠道各不相同，从资金使用方面也不符合国家文件规定，按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金，只能用于医疗费开支，目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外，还用于医疗保险外的其他用途，如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。

（三）赔付条件和比率不同

由于地区经济发展水平、缴费水平不同，从各县的基本政策来看，基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险，大多数都是统帐结合，说明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各县保障水平高低相差很多，如：大病封顶线有的县是3.6万，有的6万，差距40%，普通门诊相差较大，只有**县有普通门诊待遇，占全部县**%。

二、造成上述问题原因

（一）统筹范围窄、待遇不一。

未做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；以及未能通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）基金调剂机制滞后。

未能建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率；以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范，提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者，因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。

（三）企业效益和个人收入差距大。

不同的县公司既有不同的医疗消费需求，又有不同的医疗消费承受能力；以及未能平衡各地区、各工种的利益关系，采用“一刀切”的办法统筹，在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下，产生了实事上的不平等。

三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议

（一）建立省级层面设计市级统筹制度。

省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准，为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；并通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）与地方基本医疗保险相互补充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影响，待遇不高，职工自付多，可结合地方基本医疗保险政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病种数量；增加最高支付限额，提高职工的保障水平。建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率，并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范，提高管理效率，注重经办人员的专业水平。

（三）参照基本医疗制度统筹提高，增进基金抗风险能力。

医疗保险主要还是利用大数法则，提高统筹层次，来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹，预计未来几年内将提高省级层次。所以，县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划，设计统筹步骤，即先地市级统筹，在一个地区内统一的待遇，缩小不同地区间差距，待地方基本医疗保险省级统筹时，补充医疗保险也省统筹。

三、具体操作方法

进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标，充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐，共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则，提高基金的共济能力的需要。因此，必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性，降低运行管理成本和基金风险，提高医疗保险服务管理水平，提高基金的使用效率和监督，保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。

（一）分区域进行。

由于不同地区间经济发展水平的不同，医疗保险待遇也不完全一致，提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异，具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程，那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公，基金将被转移到一些相对贫困的县，这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措，认为全省统筹对本公司人员不利，由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此，必须分区域制定不同的缴交和报销比例，但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同，具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。

（二）分工种进行。

不同工种由于面临的工作环境不同，有的工种面临的工作环境恶劣，容易产生严重的职业病，在改善他们工作环境的同时，补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜，这才能体现公平与和谐。

（三）分阶段进行。

分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高，即从县级依次过渡到地区（市）级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区，各地区经济发展不平衡，沿海地区经济发展较快，筹资及待遇水平较高，山区经济发展水平相对滞后，选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。

（四）奖励性方案。

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随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。