家庭安全用药论文范文

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美国临床药学的开展始于20世纪40年代，经过70年的发展，已经到了一个比较成熟的阶段，药师几乎都是临床药师[2]。美国的学位要求较高，学制也较长，一般为6～8年，只有获得药学博士学位（Pharm.D.）者才有资格参加执业药师资格的考试，而只有获得Pharm.D.学位和执业药师资格证的才能成为临床药师[3]。因此，在美国Pharm.D.学位是临床药师的岗位准入学位。美国临床药学学生在第6学年开始药学实践，但不是所有的学生都能参加，只有基础课和药学专业课都合格后才能进入实践阶段。学校在实践完成时不仅授予学位，还颁发实习毕业证，而实习毕业证是能否顺利就业的关键之一[4]。美国临床药学学生的实践课并不比理论课轻松，而且实践范围很广，专业方向各大学也有所侧重。如：肯塔基大学的实践范围集中在医院、社区门诊以及特殊人群服务机构，专业方向主要在急救药学、社区药学、老年药学、药物经济学4个方面；而加州大学的实践主要在医院、门诊、戒毒中心、家庭护理机构、药物信息中心、慢性病护理中心等，专业方向以药学服务、药学健康政策与管理、药学研究为主。

2我国临床药学的实践情况

20世纪80年代，我国提出了临床药学的概念。随着医疗体制改革的不断深入和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等药事法规的相继出台，国家对临床用药也越来越重视，在医院等级评价中，明确要求各级医院需配备专职的临床药师[5]。然而，医院临床药学工作仍存在很多问题，许多三级医院的临床药学开展得不够理想。除了受我国临床药学起步较晚、学制较短的客观条件制约以外，笔者认为也与高等学校对临床药学实践的重视不够、学生毕业的考核标准不够规范有关。美国已经形成了以医院为中心的临床药学实践体系，在这个体系中，合格的、有经验的临床药师是核心人物，他们带领学生进行各种药学实践活动，其专业水平以及工作能力对学生的药学实践有深刻的教育意义。而在我国，目前能够带领学生进行有效的临床药学实践的临床药师少之又少，临床药师的培养还处于探索阶段[6]。如果完全照搬美国的临床药学实践体系，将很难达到预期的实践目的。

3建立我国国情下的临床药学专业学生实践模式

3.1临床轮转实践阶段

根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》的有关要求，针对临床药学是应用型学科[7]、医疗机构急需的是技能型人才的特点，我校首先安排临床药学专业的学生进行临床轮转实践。临床轮转实践的目的不仅按照医学学生的模式学习疾病的诊断、治疗和处方书写，更重要的是学习掌握患者整体状况的能力和技巧，学习各个科室的用药常规，与临床医师就患者的具体情况讨论用药方案，并向患者解释最佳个体化用药方案。因此，临床药学专业学生的临床轮转既类似于医学学生，但又有所区别。这一阶段我校制定的教学计划为26周，结合我校附属医院的各科特点，实践重点在心血管科、神经内科、呼吸内科、消化内科、手外科。这5个科室在我院是省市重点学科，患者多、用药复杂，因此这5个科每个科的实践时间为4周，脑外科、妇产科、儿科各2周。临床轮转实践中，要求学生以常见病、多发病为主线，以疾病的药物治疗为核心，制定用药方案。每个科至少要跟踪1位患者从入院到出院，全程负责指导和解决所有药学相关性问题，协助医师筛选最佳治疗方案，及时向指导老师报告用药问题，包括药物相互作用和副反应等。临床轮转实践结束后，学生必须向指导老师提交一份包括病例分析和用药分析在内的总结报告。我校规定，总结报告等同毕业论文，不得少于3000字，分为4个等级[8]：优秀、良好、合格、不合格，需要经过答辩论证，合格后方可通过。这类似于美国的实习毕业证，是毕业的必需条件。例如，有一个同学在呼吸科实践时，遇到这样的一个病例：一位65岁的女性患者，临床诊断为支气管炎，医师的用药方案是5％葡萄糖250mL+阿奇霉素0.5g，静脉滴注，qd；0.9％氯化钠250mL+克林霉素0.6g，静脉滴注，bid。学生看到这一用药后，认为阿奇霉素与克林霉素均作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质的合成，二药作用的靶位相同，联合使用会产生药理拮抗作用。学生把自己的想法与当班医师进行了交流，最后修改了用药方案，取消了克林霉素的使用，同时书写了一份完整的合理使用抗生素的技术报告。经过类似的临床实践，我校临床药学学生毕业后基本能够独立完成临床工作。

3.2药学各环节实践阶段

药学各环节实践主要包括药品采购、药品调剂、药品储存、药品效期、药品制剂、药品检验、不良反应的报告、治疗药品浓度监测、特殊药品的管理等，实践时间为14周。其中药品调剂、药品检验、治疗药物浓度监测为实践的重点，每个环节3周，其他岗位为1周。药品调剂是医院的重要窗口，学生在药品调剂实践时发现，由于患者较多，用药交待流于形式，就有学生提出，建议开设用药咨询窗口，并配备相应的设施，如计算机、复印机等，设专职高级药师负责各类人员的药物咨询。为增强门诊调剂窗口不良反应的监测力度，也有学生建议咨询窗口增设退药服务，这样既方便患者，也为不良反应的监测提供了资料来源[9]。医师在临床中由于门诊患者多、处方量大，存在处方诊断、规格、用法空项，也有学生发挥特长，修改微机程序，增设了“如果处方不规范，将自动退回，请医师补充”的环节。学生的个人能力也在实践中得到了发挥，受到临床医师的好评。学生在实践中全面了解了医院药学的全部工作，以药品的安全、合理使用为核心，强化药品质量和安全意识，了解了新药临床试验和药品疗效评价工作，掌握了医院药房工作现状及发展方向、医院制剂工作的任务和特点，医院购入药品的质量控制方法和医院常规治疗药物浓度的监测方法，为患者做好信息咨询服务，学会了建立药历和处方点评分析，并能结合临床合理使用药物，学会收集药物安全性信息等。药学实践不仅强化了学生的药学功底，还为其更好参与制订个体化给药方案和撰写毕业论文打下坚实的基础。

3.3毕业论文撰写阶段

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1 资料与方法

资料来源于我院2008年7月-2008年12月的儿科门诊处方。随机抽取每月10天处方,共计12818张,就抗菌药物的处方数、种类、应用率、二联以上应用抗菌药物的处方数进行统计与分析。

2 结果

2.1 抗菌药物的应用情况:在全部的12818张处方中,含抗菌药物的处方7716张,占总数的60.20%。排序前10名抗菌药物中,β -内酰胺类占5种。口服抗菌药物处方占抗菌药物处方的21.58%;注射剂占抗菌药物处方的78.42%。抗菌药物二联应用率占抗菌药物总量的20.34%。

2.2 抗菌药物的应用频率排序:抗菌药物的应用频率,详见表1。

2. 3 抗菌药物联合应用情况

2 .3. 1 合理联用。本次调查中,抗菌药物联用多为二联,未见三联。抗菌药物联用可扩大抗菌谱范围,如青霉素和美洛西林联用,青霉素可杀灭球菌、革兰氏阳性菌、螺旋体、而美洛西林可杀灭革兰阴性菌,二者联用,其抗菌谱明显扩大。有些药物联用可发挥药物的协同抗菌作用,提高疗效,如青霉素与苯唑西林联用,可对敏感金黄色葡萄球菌与耐药金黄色葡萄球菌双重起效,有相加作用。尽管严重感染时抗菌药物的联用是必要的,但是一定遵循抗菌药物药物联合治疗原则及联合用药的指征,对于普通感染尽量避免联用。

2. 3 .2 不合理联用。本次调查中,存在β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药物同时应用的情况。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用,临床上产生拮抗作用。但大量临床经验表明,若繁殖期先用杀菌药,后用抑菌药,不会发生拮抗作用。如红霉素与β-内酰胺类抗生素联用,治疗支原体肺炎、社区获得性肺炎非常有效,若β-内酰胺类抗生素用药在先,红霉素后2h~3h使用可获得较好的疗效。建议临床医师联用时先使用快速杀菌剂,然后在使用抑菌剂。

3 讨论

1985年,WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议,将合理用药定义为:“合理用药要求患者接受的药物适合临床需要,药物剂量应符合患者的个体化要求,疗程适当,药物对患者及其社区内为最低廉。”在新修的《医疗机构药事管理暂行规定》中,合理用药已成为临床药学工作的重心,并概括为“安全、有效、经济”。可见,影响合理用药的原因应从药物的安全性、有效性、经济性等方面来考虑。

调查中抗菌药物在儿科门诊的应用率为60.20%表明抗菌药物的应用率偏高,不符合儿科门诊以呼吸道感染的,特别是上呼吸道感染疾病为主的现状。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性疾病,大多由病毒所致,病程有自限性,不需要使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈;少数患者可能为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染,可给予抗菌治疗。医师在选择抗菌药物时一定严格遵循《抗菌药物临床指导原则》;在应用剂量和疗程上遵循“最小有效剂量、最短必要疗程”的原则,以防止剂量过大、疗程过长所致毒性反应,并避免剂量过低、疗程过短,使感染未能彻底消除,留下病情复发的后患。

本次调查注射用抗菌药物应用率高达78.42%其原因是儿科患者家长期盼患儿康复的心情迫切,医师认为静脉注射药物作用强、起效快、治疗效果优于口服给药,因此哪怕是普通感冒发烧也多选用静脉给药,这既增加医疗费用、加重患儿家庭的经济负担,还有可能产生相关的不良反应。

处方使用频率表显示,儿科抗菌药物使用种类以β -内酰胺类抗生素为主,其次为大环内酯类。这主要是由于其他类抗菌药物对患儿的毒副作用大,所以在临床中受限使用。由于细菌耐药与使用频率之间存在正相因素,因而长期使用抗菌药物,会导致耐药菌株增加,使抗感染治疗更难。本次调查中注射用头孢哌酮钠/舒巴坦类抗生素应用占19.25%,应用频率最高。该药为第三代头孢菌素,不宜应用于一般轻、中度感染。但是由于患儿往往就诊前在诊所或二甲以下医院经常因一般感染应用较高档抗菌素,医师和患者家属未重视不良反应对病人及其疾病的影响,随意用药,助长了抗菌药物的滥用。使患者机体耐药性增加,难控制感染,因此我院儿科临床医师针对一般感染不得不选用三代头孢。三代头孢的超前应用,也浪费了国家的医药资源。据统计,仅使用第三代头孢菌素,全国一年多花费7忆多元。为此,应强化医师遵循抗菌药物使用原则,严格抗菌药物用药指征,限制预防性用药,这是减少和延缓耐药菌产生的基本策略.

大环内酯类抗菌素应用主要以阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素为主,应用率较以前明显上升。这主要由于大环内酯类抗生素在组织和细胞内浓度比同期血中浓度高,在细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统,作用持久,疗效显著。大环内酯类抗生素对临床多种常见致病,尤其是支原体的广谱抗菌作用和较少的不良反应,并且大环内酯类抗生素对儿童无特殊的毒副作用,所以在儿科应用广泛。

总之,抗菌药物是儿科门诊应用最为广泛的一类药,合理应用可治愈和挽救患者的生命,但不合理应用甚至滥用则会导致一系列危害,如诱发细菌耐药、损害人体器官、(上接第360页)导致二重感染、浪费药物资源等。同时,抗菌药物的使用情况还体现医院的合理用药水平和医疗服务质量的一个重要指标。建议临床医师一定根据《抗菌药物临床应用指导原则》,充分运用药物代谢动力学与药效学特点,有针对地、稳妥地选用相应抗生素或联合用药。同时注意降低毒副反应发生,减少二重感染几率。医院注重监测控制菌株耐药性,延缓用药升级,严格执行抗生素分

级管理制度,促进合理用药,保证患者用药安全,提高医疗服务质量。

参考文献

[1] Ghodse AH.Baigent B.Evans TC The Use of drug utilization index to monitor Psychotropic drug use in hospital,1987

[2] 徐小薇,王跃明,李大魁.儿科合理用药探索.期刊论文.中国药业,2001(2)

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出诊时间：

南方医院门诊四楼中医外科（周二上午、周四下午）

南方中西医结合医院皮肤科（周一全天、周三上午）

盛夏刚过，秋老虎已出发。除了热浪滚滚让人难以承受以外，肆虐的蚊虫也给人火上浇油，这时候万金油就派上用场了。但是这些油涂了之后皮肤感觉油腻腻的，蹭到哪里还会留下一股味道，真的很烦。“双飞人”好像不会有这个烦恼，一下子就干了。皮炎平软膏好像也不错，不会这样油腻腻的。这些外用的剂型就只是为了照顾这个方便吗？当然不是，平时常用的外用药有好多剂型，这些剂型都有着特殊的意义。

很多时候，对于外用药我们都是拿起就用，觉得反正不是吃进肚子里的，也不太在意是否合适，就先往身上涂，没用了再换一种，这样的危害其实不可小视！使用外用药犹如调兵遣将，只有正确地遣用将士才能够打胜仗。现在，就让我们一起在家中来一次小阅兵，认识这些家庭常用外用药物的使用原则及选用方法，以备不时之需吧。

将军是军队的灵魂，没有了将领，军队就如一盘散沙，失去了章法。外用药物的使用原则就是统帅，主要有如下几个方面：

1.根据病因来选择合适的药物。

不同的药用成分，有不同的治疗防护作用，切不可乱用，否则不但起不到治疗作用，反而极易因为不良反应而产生意想不到的后果。

激素类药物（如皮炎平软膏、丁酸氢化可的松软膏、艾络松软膏等）具有很强的抗炎抗过敏作用，用于一些非微生物感染导致的以皮肤瘙痒为主要表现的过敏性疾病的治疗，如慢性湿疹、蚊虫叮咬、丘疹性荨麻疹、神经性皮炎等。

疥疮引起的皮肤薄嫩处出现丘疹伴剧烈瘙痒的皮肤病，就不可使用激素类药膏，应选择具有杀虫作用的硫软膏、林旦乳膏等。

足癣、体癣则应选择抗真菌作用的药物，如联苯苄唑软膏、达克宁软膏、克霉唑癣药水（酊）、足光粉等。

外伤疼痛，应选择具活血化淤药物，如红花油、解痉镇痛酊等。

2.根据皮损的不同选择剂型。

比如剧烈瘙痒的足癣，有的糜烂渗液，有的皮厚脱屑，有的起水疱，这时选择合适的剂型就至关重要了。有渗出的，不可用软膏、酊剂，应先用溶液湿敷，待干爽后再涂药膏。湿疹有急性渗出多者，不可用软膏、洗剂，应先用溶液湿敷（除湿止痒洗液）；亚急性渗出少者，可用洗剂（炉甘石洗剂）、油剂（如紫草油）；慢性皮肤干燥粗厚者，常用软膏（肤痔清软膏、除湿止痒软膏、激素类软膏）治疗。

3.不同部位用药不同。

皮肤薄嫩部位（小孩的皮肤、、面部等），用药宜温和，浓度宜低。如风油精、红花油等，不适合涂在会、眼周等。

因此，点好将才能发挥士兵的作用。如果没有多大的把握，建议看皮肤科，以明确诊断，再进行针对性的治疗，这样疗效与安全才更有保障。

将点好了，就要开始调兵。不同的兵种，有着不同的作用，适当调用才能做到药到病除。但是，我们先别着急，残兵败卒是打不了胜仗的，所以调兵之前，我们还需要剔除“不合格”的士兵。首先，购买药物时看准药准字号。药店出售的各种各样的外用产品，有药准字号和消字号等区别。消字号产品严格来说不是药品，其品质良莠不齐，成分不一定标明，建议慎用。其次，应注意药品保质期，过期不可使用。

一切准备完毕，就让我们来瞧瞧平时家中都有哪些兵可供调遣吧！外用药阅兵现在开始。

（1）驱风油：祛风止痛，芳香通窍。用于伤风喷嚏、鼻塞头痛、舟车晕浪、跌打扭伤，肌肉酸痛、蚊虫叮咬。轻微感冒恶寒无汗时，可于太阳穴、风池穴、迎香穴，胸背部及四肢散在点涂，然后喝一大杯热开水，盖被约1小时，让全身微出汗，则病可除。其他疾病可外用少量涂擦患处。注意眼睛、口腔、皮肤破损处忌用。

（2）活络油：具有温经散寒、祛风除湿、活血止痛的功效。用于肌肉酸痛、风湿骨痛、新旧扭伤、关节炎痛、蚊虫咬伤、扭伤肿痛、手脚肿痛、腰腿筋痛、骨刺、坐骨神经痛等。涂于患处并进行适当的按摩、指压、推拿、揉按 15~20 分钟。涂药后，禁贴伤湿止痛膏等药膏。

（3）清凉油：清凉散热，醒脑提神，止痒止痛。用于感冒头痛、中暑、晕车、蚊虫蜇咬等，涂于太阳穴或患处。点涂于腿上等处可预防蚊虫叮咬，每天早晚各涂一次，特别适用于小孩防跳蚤叮咬。涂于太阳穴还有提神醒脑作用。

（4）外用紫金锭：清热解毒。用凉开水调成糊状厚涂患处。可用于红肿热痛未溃破的疖肿、痤疮、无名肿毒等皮肤病的治疗。

（5）皮炎平软膏（复方地塞米松软膏）：强效激素类外用药，建议慎用或不用。使用不能超过两周，否则易形成激素依赖性皮炎，表现为皮肤潮红瘙痒、毛细血管扩张等，治疗起来十分棘手。

（6）艾络松软膏：中效激素类药膏，临床使用比较广泛，可用于面部、儿童，以及过敏性疾病、皮肤瘙痒不渗液者。不建议长期使用，以免形成依赖。

（7）肤痔清软膏：苗药药膏，具清热润肤止痒作用，适用于痔疮、皮肤瘙痒性疾病的治疗。性质比较温和安全，可用于儿童皮肤，如特应性皮炎、慢性湿疹、神经性皮炎等治疗。

（8）清热燥湿类中药溶液：如肤阴洁、除湿止痒洗液等。湿敷可用于外阴瘙痒、湿疹等治疗。除湿止痒洗液稀释后用面膜纸湿敷面部30分钟，可治疗痤疮、脂溢性皮炎；头油多引起脱发者，洗头前30分钟将该药水稀释后涂于头部，可减少头油，改善毛囊血液循环，从而治疗脱发。

（9）紫草油：紫草30克，加麻油100毫升浸泡1天，放至锅中小火炸15分钟左右，待紫草变成枯黄，去渣，油放冷后收于玻璃瓶中，密封，冰箱冷藏。用时倒出少许，涂于患处，每日3~6次。具有凉血解毒、消斑止痒作用，适用于皮肤干燥瘙痒、婴儿湿疹、特应性皮炎、尿布皮炎等治疗。

（10）茶油：天然的皮肤用药，具清热润肤、消炎止痒功效。适用于皮肤干燥者、尿布皮炎、过敏性鼻炎、慢性湿疹、特应性皮炎等治疗。此外，其还有很好的润发功效，冬季可作为小儿基础润肤剂。茶油内服还可治疗小儿上火，涂口腔可治疗鹅口疮、小儿舌苔厚腻、食欲不佳。

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药物不良反应并不等于药物过敏。药物不良反应包括过敏反应、副作用、毒性反应、继发性反应、成瘾性与依赖性、致畸作用、致癌作用。我们常说的“药物过敏”是指药物作用于机体后，机体对药物产生的一种免疫应答反应，常见的药物过敏反应包括皮疹、瘙痒、低烧、血管神经性水肿（表现为口唇、眼睑及外生殖器等部位肿胀，呼吸急促和窒息感）、哮喘、过敏性休克等，其中以各种皮疹及瘙痒最为常见，以过敏性休克及剥脱性皮炎最为严重。在国内，对药物不良反应人们对药物不良反应存在错误认识：

1误区一 中药的不良反应比西药少

很多人认为，中草药、中药制剂既中成药是来源于药用植物，因此无不良反应。但即便是纯天然的食物都可能引起部分人发生过敏反应。虽然中药材多数为“天然”、“绿色”，但并非绿色药品，因为许多药材并未获得绿色药品的认证。中医用药讲究辨证施治，君臣佐使合理组方，一旦辨证施治不当，组方欠合理，中药也能引起许多不良反应。近年来，随着中中成药应用范围越来越大，有关其不良反应的报道也逐年增多，其中以过敏反应最为多见。另外，有些中草药也可引起严重过敏反应，发生休克、剥脱性皮炎等。

2误区二 经过审批的药品不会有不良反应

尽管新药开发已经过一定时间的临床实验，但临床试验相对于长期临床应用来说，存在观察时间短、病例数少、用药范围及试验对象年龄范围太窄等，许多发生率较低、或者需要较长时间才能发现的不良反应，在临床实验中难以发现。因此，在使用新药过程中，医患双方必须持谨慎的态度，认真观察药物使用过程中的不良反应，不得盲目乐观。

3误区三 非处方药不会引起不良反应

总体来说，OTC是经过了长时期的临床考验，使用方便，多数为口服，相对而言，其不良反应较少或比较轻。但非处方药也是药，实践证明，有些非处方药在少数人身上也能引起严重不良反应，甚至引起死亡。非处方药引起的不良反应并非罕见。

4误区四 用过的药就不会引起过敏

通常情况下，过敏反应是由于首次服药后，药物或其体内的代谢产物作为抗原，刺激机体产生相应的抗体，即机体致敏。当致敏后的患者再次服用这个药物时，药物或其代谢物作为抗原，与机体特异抗体或激发的致敏淋巴细胞发生相互作用，从而造成组织损伤或生理功能紊乱，即产生过敏反应。因此某些药物在首次服用时不会发生不良反应，反而当再次服用时可能会出现不良反应。比如胰岛素，初次使用往往不过敏，当多次使用后却出现不良反应。另外一种情况是，药物过敏反应与药物的质量密切相关。比如青霉素，即使使用同一厂家生产的不同批号产品，也需要进行皮试。

5误区五 过敏反应都在用药后短时间内发生

过敏反应发生的时间变化很大。多数药物的不良反应发生在用药后很短时间。但是有些过敏反应可在用药后较长时间才能观察到，只要是在用药后出现的不良反应，都应当及时停药就诊。

6误区六 用药量小就不会过敏

药物不良反应是一种与正常药理作用无关的异常反应，这种反应仅与患者的遗传背景和药物质量相关，而和用药量没有直接关系。

7误区七 外用或吸入不会引起过敏

注射途径给药更容易引起过敏反应，这是由于注射过程能直接将外源性的蛋白等抗原物质带入体内引起机体致敏。但是总体上，药物过敏与给药途径关系不大。致敏药物不论通过何种途径进入人体都可能引发过敏反应。如氯霉素可引起的骨髓抑制，注射和滴眼途径都可诱发。因此，除注射途径外，外用同样可致药物不良反应。凡曾引起不良反应的药物，应尽量避免再使用。

8误区八 所有有严重不良反应的药品都不应使用

药物使用只是诊疗过程的一部分，必须分析用药的风险和治疗效果，治疗效果大于风险时，比如抢救生命的急救行为，即使是不良反应发生率高的药物也必须使用。必要时修改完善药品使用说明书，不一定停用。

俗话说“是药三分毒”，任何药品都可能引起不良反应，只不过由于个体差异，不同的人对同一种药物的不良反应可能在表现症状和轻重程度上都大为不同。因此，对待药物的不良反应，必须要有辩证唯物论的认识观，想当然的观念是不科学的。

8.1不要盲目迷信贵药、新药、进口药有人认为新药、贵药、进口药就等于好药。其实不然，新药、贵药、进口药也存在不良反应。所谓好药，其标准就是同时具备有效性和安全性。在疾病治疗中，好医生用药并非依赖使用进口药、名贵药，只要对症、合理用药，普通国产药也可以治好病。另外，由于新药往往是刚刚上市，很多不良反应还没有被发现，需要在上市后进行长期的观察才能对其安全性和有效性做出客观评价。

8.2不要轻信药品广告有些药品广告往往一味宣传其疗效，对不良反应却只字不提。

8.3尽量避免一次同时服几种药物。如果同时服用几种药，药物有时会互相作用，加重不良反应，危及生命。据统计，同时吃2-5种药物，会有20%的病人产生药物不良反应。而同时吃6种以上药物，会有80%的病人产生不良反应。

8.4特殊人群必须在医生指导下用药，不要自购药品治疗老年人合并的疾病较多，用药品种也较多，需要在医生指导下用药；儿童尤其是新生儿对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重计算，用药期间必须加强观察；孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠的前3个月应避免或尽量少用药物，因为用药不当可能导致胎儿畸形；许多药物都可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故哺乳女性用药应慎重选择。特殊病理患者，如肝肾功能不好、糖尿病、心脏病、高血压等患者用药，必须要遵医嘱或用药前后做必要的检查。

8.5用药过程中，密切观察药物不良反应的早期症状若患者在服药前阅读药品说明书，可有效避免不良反应。如长时间服用某种催眠药，突然停药，会引起失眠、焦虑、惊厥等症状。有些不良反应较为严重，发现或治疗不及时可造成严重后果，如头孢曲松钠造成的过敏性休克等。

9总结

用药产生不良反应基本无法预测，因为一种药物往往具有多重的药理作用，药物的剂量、剂型、用药途径的不同，药物的相互作用及赋形剂的影响，不同种族，不同年龄、不同性别，还有胖瘦程度、营养状况、血型、遗传因素、病理生理状况的不同，以及环境因素，都会使每个人反应的情况不一样，对药物产生的敏感性不一样，而产生不尽相同的不良反应。但其实，如果药品本身不是假劣药品，再排除以下情况：误服误用，超量服用，服用时间过长，服用方法不当（如一些中药煎煮时间不足），用药途径不当（如作为肌肉注射用的中药注射液被用于静脉注射）等等，正确服用药物，还是能够保障用药安全的。

参考文献

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近年来医学研究的深入发展，使得这种全身用药方法越来越受到置疑，开创一种肾脏局部用药新技术具有重要现实意义，因为局部用药可避免或减少免疫抑制剂及免疫细胞毒性药物的全身分布及由此带来的副作用。

北京大学人民医院肾内科早在1990年创新地提出一种肾脏局部用药治疗肾脏疾病的方法--肾囊内药物注射疗法(即肾囊疗法)。

所谓肾囊即包绕于肾脏周围的一层疏松脂肪组织，有一定容积，过去曾有人利用麻醉肾脏被膜进行肾囊封闭疗法治疗肾绞痛，但此前无人研究药物注入肾囊后，是否可以进入肾组织，进而发挥药物作用。北京大学人民医院肾内科利用多种动物进行了系列的研究，证明药物注入肾囊后，肾囊可以作为药物的贮存场所，使药物缓慢进入肾组织而发挥其作用。

肾囊疗法由于是局部给药，药物用量小，肾组织内药物浓度高且维持时间长，治疗针对性强，副作用及合并症都可明显减少。与口服及静脉给药相比，可大大减少药物用量及相应的用药费用(药物用量仅为前者的16%左右)，且减少药物副作用带来的额外治疗费用。因此，肾囊疗法不仅具有重要的科学价值，而且对于广大患者来说还具有显著的经济价值。

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护理评估

(一)临床症状评估及观察

1．注意询问结核接触史、患者的生活环境和疫苗接种史。

2．早期患者有发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗等，可有畏光、易激动、便秘、尿潴留。

3．中期脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅压增高时，可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经水肿、意识障碍等；还可出现单瘫、偏瘫、癫痫、四肢及手足徐动、震颤等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、粪便秘结、排便失禁等脊髓受损症状。

4．晚期严重颅压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。

(二)辅助检查评估

1．实验室检查 脑脊液检查：颅压升高在180～200mmH2O(1.8～2.0kPa)以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(100～1000)×106／L。脑脊液生化，典型者糖和氯化物同时降低，蛋白升高(糖197．4mmol／L，蛋白＞450mg／L)。

2．影像学检查 CT和MRI能显示结脑病变的部位、范围和某些性质，有助于判断结脑的病型、病期、病变程度及有无并发症，还可选择治疗方法，评价治疗效果并推测预后。

(三)其他评估

1．既往的生活习惯 如饮食、休息情况，嗜好，如吸烟、饮酒等，家族史，有无结核病接触史，既往是否患有结核病等。

2．家庭成员及经济情况家庭成员是否和睦、关心患者，以及经济承受能力。

可能存在的护理问题

1．疼痛 头痛。

2．潜在并发症 颅内高压／脑疝。

3．皮肤完整性受损的危险。

4．执行治疗方案无效。

5．有窒息的危险。

6．知识缺乏。

7．自理能力缺陷。

护理措施

(一)一般护理

1．卧床休息 保持病室清洁、安静，室内光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定，勿过于激动。减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者。

2．饮食护理 保证每日的入量，维持足够营养，给高热量、清淡、易消化的食物；不能进食者可给予鼻饲饮食。向患者解释加强营养的重要性，观察患者营养状况的改善及进食情况。

3．做好皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，防止压疮。

4．做好生活护理 满足患者的日常生活需要。

5．做好恢复期患者护理 加强肢体康复锻炼。

(二)症状护理

1．严密监测患者意识、瞳孔、生命体征的变化，加强头痛、呕吐、肢体活动和癫痫发作等症状的观察。

2．头痛护理 观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时间及频率。向患者及家属解释头痛发生的原因，让患者心情放松，减轻因头痛引起的负面情绪。多与患者交流，特别是疼痛时应做好患者安抚工作，嘱患者深呼吸，听轻音乐等，以转移患者的注意力，减轻疼痛。

3．避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留、气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。

4．注意水、电解质的异常，适当限制水分的输入，记录出入量。

5．及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱应用抗癫痫药物。

6．必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。

(三)用药护理

1．遵医嘱使用降颅压药及止痛剂，并注意观察药物疗效。

2．根据体温变化，给予物理降温或遵医嘱给予退热剂。

3．保持排便通畅，便秘时可使用轻泻剂，禁止高压灌肠。

(四)心理护理

1．护士应积极与患者交谈并劝慰患者，给予其生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。

2．耐心做好安慰解释工作，增强患者战胜疾病的信心，密切配合治疗。

3．患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上疾病带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。要做好耐心细致的解释工作，并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介绍相关的知识，使患者建立信心。同时，做好患者家属的工作，使其能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持。

健康教育

1．宣传结核病的知识，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法、药物的剂量和副作用；详细说明坚持规律用药、全程用药的重要性，以取得患者及家属的主动配合。

2．指导家属掌握肢体运动功能锻炼方法。

3．指导患者合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。注意营养搭配和饮食调理，增加机体抗病能力，以避免复发。

4．嘱患者定期复查，便于了解病情变化，有利治疗方案的调整。

参 考 文 献

篇7

药学是医院之医、护、药三大支柱之一，在临床上是否能够发挥药学支柱的功能，与药师的关系十分密切。伴随着药学学科自身的不断发展以及患者对药物治疗需求的不断提高，使得药学服务逐渐成为基层医院药学发展的方向与重点，药学服务理念正逐步渗透在整个医疗卫生保健市场的过程之中。医院药师负责患者的药品调配和用药指导，确保患者用药合理、安全、有效、经济[1]。在当今社会，基层医院药师主要工作包括药品供应、发放、管理、调剂以及制剂等相关专业工作。在我国卫生体制改革的逐步建立基础下，已难以适应时下的临床需求。卫生部已于2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，该规定不但突出了临床药学工作，而且重点强调培养临床药师转变工作性质，深入临床以开展临床药学工作，进一步指导协助临床合理用药。由此可见，倘若要转变药师的职能，将必须透彻分析当前基层医院药师的工作现状，以正确合理的使用药师资源，以充分发挥其特长，要求药师由保证治疗到参与治疗，突出其重要地位，由指导患者用药到指导医生用药，实现合理使用药物之目的笔者将就基层医院药师的工作现状与其发展趋势方向等问题提出了一些建议与意见。

1.基层医院药师的现状

1.1专业水平及素质相对较低，缺乏必要的培训与教育

就我国基层医院药师现状而言，专业素质普遍较差，普遍为高中、中专水平，学历普遍较低。由于长期不开展业务学习，极少参加大型学术会议，缺乏相关规范的专业培训与继续教育，进而导致业务荒废，调剂人员逐渐形成只是照单发药的习惯，制剂重点是几种大输液和少量外用制剂，品种十分单一。

1.2缺乏重视

目前基层医院药师的职能还停留在管药、配药、发药等简单重复性工作上，“重医轻药”的现象仍然存在[2]，基层医院药师普遍未能得到领导的足够重视。基层医药单位的领导多数较重视诊疗科室的发展与规划，对药剂科的相关投入则显得相对不足，认为只要会数药、发药，就行胜任药剂岗位，所以很多基层医院药房人员都是从其他岗位转岗来的，面非专业的药师。长久以来，一般情况则是药剂科的培训人员相对最少，设备更新最迟，工作环境较差，员工福利待遇较低，以上种种均造成基层医院药师工作人员的热情减低，难以调动起积极性。近年来，有些药房发生了购进伪劣药品以及使用过期失效药品的不良现象，有的甚至引起了医疗事故。这些都是长期重医轻药的必然结果，将直接严重影响到医药之间同步协调发展。

1.3基层医院药师制度尚不健全

我国国家卫生部、中医药管理局2002年所颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中曾言：“药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。与此同时，在当前基层医院尚处于宣传阶段，仍然未曾落实完善规定的具体措施，更加缺少一套科学、客观、合理的能够为医生和患者都接受的评价标准。再加上在传统的服务性收费中，药学服务属于无偿劳动的，缺乏对医院药师工作的激励机制。

2.基层医院药师的发展趋势与方向

2.1加强基层医院药师的规范培训与继续教育，提高专业素质水平

基层医院应当加强对医院药房工作人员的专业规范培训与继续教育，对于已参加工作的中专或大专学历的人员，年轻的要求在特定时间内达到大专或本科学历；对于年龄偏大的则实施岗位在职继续教育，以更新期知识层面，定期参加学习班或各类药学专业的学术活动会议，鼓励并要求报考执业药师和从业药师，并要求药师每年必须撰写专业论文，以督促药师的业务学习。举办有关领导、有关人员参加的学习班，灌输《药品管理法》基本知识，加强执法人员和有关人员的廉政教育，提高自身素质。加强与公安、工商等部门的协作，不定期开展打假活动，取缔游医药贩，严格把握药品生产、经营、个体开业等审查、审批关，确保《药品管理法》的有效实施。

2.2重视药师工作，提升药房服务，立药师新形象

基层医院的领导应重视药师工作，药房作为医院直接面对患者的窗口，代表的是医院的形象，也是医院药品供应和用药安全的关键。改变当前现状除了提升药师自身业务水平外，院方也应结合当前医学模式对药房模式实施相应改变。对员工进行现代服务理念的培训，药房作为服务窗口应具有服务行业性质。现代服务理念核心便是交流与沟通。由此可见，药房药师需改进以往机械、被动的工作态度，为患者提供药学知识上的帮助，以促进药师与患者之间建立一种互信的关系，有助于提高药师的认知度，进而提高药师的社会影响力。

2.3基层药师要转变观念，要走出医院，深入社区

在社会快速发展的今天，人们的生活理念在不断的更新，对健康的要求从以前的治病型逐步向预防型、保健型转变，基层医院的药师的职能也应该随之转变，要从以前单纯的“数片机”、“发药机”“药品混合器”中解脱出来，要走出医院，深入到社区，进入家庭，把药事服务融入到预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等六位一体的全过程中，要做健康专家。要从服务于治疗性用药，扩大到服务于预防性用药、保健性用药，要建立规范化、人性化、全程化、社会化的服务模式。

3.结束语

从目前的状况来看，基层医院药师的状况不容乐观，前景模糊，但从长远来看，药学服务特别是基层社区药学服务，正在被社会越来越重视，所以我们不能就此沉沦，要有远见和接受挑战的自信心，克服自馁和惰性，观念转变天地宽，我们要用我们全方位的服务、深厚的专业水平、广泛的知识面和丰富的实践经验来证明自身存在的价值，为基层医院药师打出一片属于自己的广阔的天空。

篇8

大量的临床研究显示：二甲双胍是安全的，但是它仍然存在不良反应，需要临床医师和药师掌握和注意。平时服用时主要注意：

1.小剂量开始用药。开始时每次0.5克，每日1次，以后可根据需要每周递增0.5克，最大不能超过每日2克，这样可以使胃肠道慢慢适应。有必要时可以考虑联合应用其他降糖药。

篇9

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。总结我院2004年4月～2008年2月3年间收治的52例上消化道出血病例，现将护理体会报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

52例患者中，男37例，女15例，男女之比为2.5∶1；年龄20～75岁，平均51岁。

1.2 临床表现

呕血44例，黑便48例，暗红色便4例；上腹部隐痛38例，反酸30例，上腹部饱胀46例。既往有胃病史25例，3～15年不等；有肝硬化病史1例；合并腰痛、关节炎8例。查体有休克表现22例，上腹部有压痛49例，肠鸣音活跃17例。

2 结果

经胃镜检查41例，其中，十二指肠球部溃疡18例，胃溃疡11例，复合性溃疡2例，糜烂性胃炎2例，食管胃底静脉曲张破裂2例，贲门癌3例，贲门黏膜撕裂症1例，食管癌术后吻合口溃疡出血1例，1例未见出血灶。该组病例中，出血原因未明9例，1例系门脉高压症2次食管胃底静脉曲张破裂出血。经保守治疗出血停止50例，死亡2例。

3 临床观察

3.1 严密观察生命体征

3.1.1 血压观察消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。

3.1.2 脉搏观察脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。

3.1.3 体温观察失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热；若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染；如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。

3.2 观察呕血、便血性质和量

消化道出血＞60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。

3.3 观察尿量

尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。

3.4 观察意识、四肢情况

出血量在5%以下无明显症状；出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴；出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。

3.5 观察有无再出血迹象

上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。

4 护理

4.1 及时补充血容量

迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。

4.2 加强基础护理

4.2.1 护理出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。

4.2.2 饮食护理严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热、流质、易消化的饮食；病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。

4.2.3 口腔护理每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感。

4.2.4 皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。

4.3 心理护理

患者对疾病缺乏正确认识时，易产生紧张、恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此，做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合[1]。

4.4 用药指导

严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等[2]，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。

4.5 三腔二囊管压迫止血的护理

插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、意识。插管后要保持胃气囊压力为50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），食管气囊压力为35～45 mm Hg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。

4.6 对症护理

发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡类药物。

篇10

病情观察是护理最为基础也是最为重要的部分，全面细致并具有预见性的观察能够为患者提供宝贵的救治时间。

1.密切观察患者生命体征以及神志和尿量等情况，以掌握病情进展情况。

2.观察药物作用和副作用，比如应用茶碱类药物时，注意患者有无恶心、呕吐、心律失常等不良反应。尤其注意糖皮质激素药物应用后的副反应，吸入性糖皮质激素可引起局部不良反应，如咽部的念珠球菌感染，声音嘶哑，一般为可逆性。而长期糖皮质激素全身用药可引起严重的全身副反应，包括骨质疏松、高血压、液体潴留、体重增加、满月脸、股骨头非化脓性坏死等。

3.了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。

4.密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，若出现上述症状，应立刻通知医生，尽早采取相应措施。

5.密切观察患者有无自发性气胸、脱水、酸中毒、电解质紊乱、肺不张等并发症或伴发症。

(二)对症护理

1.采取舒适的，让患者取坐位，床上放小桌，缓解呼吸困难症状。

2.根据血气分析结果，给予鼻导管或面罩吸氧。氧流量1-3L/min，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。

3.促进排痰，痰液黏稠必然影响通气，因此咳嗽咳痰的护理很重要。①要保证患者的液体入量，根据心脏和脱水情况，一般要达到2000~3000ml/d。②要给予患者拍背排痰。

手法如下：将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人背部，也可以使用机械叩拍器，频率3-5次/秒；重点叩击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央叩击，利用腕关节活动、力量适中，重复叩击时间1~5分钟。对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，或应用振动排痰机辅助。③根据医嘱给予患者雾化吸入治疗。

(三)一般护理

1.病室的安排

1)病室应保持空气清新、流通，尽量避免室内存在有可能诱发哮喘发作的物质。

2)保持室内空气温暖，防止哮喘患者因对冷空气过敏而导致哮喘发作或加重。

3)室内应备齐必需的药物和抢救设施。

4)有条件尽量安排在重症监护室。

2.饮食护理 哮喘患者的饮食要清淡、易于消化。饮食过饱、过于油腻都不利于哮喘病宿的控制。要尽量避免具有刺激性的食物和饮料。护理人员应善于观察，提高与患者的沟通能力，以了解并找出与哮喘发作有关的食物，可以预防哮喘发作。 (四)机械通气的护理

护士必须密切观察病情变化，熟悉应用呼吸机的指征。及时准备好气管插管的用物，熟练有序，积极主动配合医生抢救是治疗成功的关键。对应用机械通气治疗的患者，在机械通气护理过程中，护理人员应熟悉呼吸机的性能和一般故障的处理，掌握各种参数的意义和调节原则，严密观察机械的运转和病人的全身情况，准确记录呼吸机各参数，尤其是注意病人的自主呼吸是否与呼吸机同步以及对呼吸机报警原因的判断，我们在临床护理工作中最常发生高压报警，提示气道阻力增加，常见于患者咳嗽、痰液堵塞、激动、烦躁不安或想要交谈，应及时给予安慰使患者情绪稳定，检查原因，作相应处理。另外在建立人工气道后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分导致呼吸道黏膜干燥，黏液纤毛运载系统损伤，清除痰液能力减低，呼吸道痰栓易于形成，湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。再有由于人工气道的建立，咳嗽反射减弱，纤毛运载系统受阻，呼吸肌无力等原因，造成分泌物潴留，堵塞气道，导致肺部感染加重，必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅，不重视病情的常规吸痰，不但易损伤呼吸道黏膜，还会增加感染机会，所以吸痰的原则是按需吸痰，并注意无菌操作以及负压吸引的压力大小。

(五)心理护理

这是非常值得强调的一点。对于实施机械通气的患者，由于病情相对危重，更容易产生紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，且患者通常在监护室进行治疗，远离亲友、陌生的环境，呼吸机的警报声和对医护人员的不信任等因素，更使病人产生孤独、抑郁、不安全感，害怕及恐惧等心理表现，心理护理在这时更加重要。要针对不同文化层次，不同心理状态的病人做好心理护理，给予更多的关心、支持，灵活应用疏导、解释、鼓励、诱导、示范等心理支持疗法，使患者处于最佳心理状态。可通过表情、手势、书面、语言等形式沟通，鼓励病人表达其痛苦及需求，护士要注意领会患者的求助信号，对于合理的要求给予满足，有利于病人保持平衡的心态。护理人员的仪表、姿态等身体语言无形中也影响病人的情绪，微笑的服务、关切的眼神，让病人感到温暖、亲切，保持从容镇静；有序地抢救，使病人有安全感。了解机械通气病人的心理特点，对保持病人良好的心理状态，促进早日康复有重要的意义。

参 考 文 献

[1] 范翠萍， 重症哮喘的护理. 全科护理， 2006 4(35).

[2] 王珠敬.卜淑香 哮喘持续状态急救与护理 1998(04).

[3] 博明丽.洪佳璇 支气管哮喘患儿的家庭护理对策 1998(06).

[4] 邬剑宏.戴伟琴 哮喘持续状态26例临床分析 [期刊论文] -临床荟萃2000(11).

篇11

The Influence of Clinical Pharmacist Interventions on the Compliance，Efficacy and Life Quality of Taking Warfarin/WU Shi-quan，TAN Cai-hong，DONG Yu-hua.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：016-018

【Abstract】 Objective：To study the influence of clinical pharmacist intervention model on compliance，clinical efficacy and life quality of warfarin.Method：60 patients with chronic AF were selected in our hospital from June 2013 to June 2014 as the research object，and were divided into observation group and control group according to the discharge order，30 cases in each group.The observation group was treated with clinical pharmacist intervention，control group was treated without pharmacists，drug compliance，efficacy and life quality of two groups were compared.Result：The total compliance of the observation group was 86.67%，significantly higher than the control group of 63.33%，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Clinical pharmacist intervention mode； Warfarin； Compliance； Curative effect； Quality of life

First-author’s address：The People’s Hospital of Gaoyao，Gaoyao 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.006

心房震颤属于持续性的心率失常，占心率失常患者的30%，为了避免心房震颤患者出现栓塞，通常采用口服华法林的方式抑制血栓产生[1]。华法林为唯一口服抗凝血药，是长期抗凝血患者的主要选择。我国华法林用药比例较低，住院人数低于10%，考虑可能和其治疗窗窄、药理作用复杂、影响因素多等特点有关，因此，采取正确、有效的药学监护对患者的治疗尤为重要。对此，本文选取2013年6月-2014年6月在本院心血管中心出院带药使用华法林患者60例，采取药师干预模式，并与无药师干预的对比，主要结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究患者均于2013年6月-2014年6月在广东省高要市人民医院接受治疗，60例患者均为心血管中心出院带药患者，其中男33例，女27例，年龄39～78岁，平均（59.21±8.14）岁，按出院顺序将上述患者随机分为观察组与对照组，每组各30例，均符合房颤诊断标准。以上患者均无心理、精神疾病史，近期未接受精神类药物，自愿参加本研究。同时年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组：对照组建立患者资料档案，不采取干预措施，进行量表测评。观察组：建立患者档案，资料内容包括基本情况以及联系方式，将患者分类管理：（1）干预小组人员构成：由医师和药师为主要的人员结构，具体包括副主任药师1名、药师4名、医师2名、护师1名。小组成员需全部接受系统培训，培训内容围绕干预方式以及量表测算方式，进行演练。（2）制定干预计划：结合患者实际情况制定干预计划，包括个性化用药指导、用药咨询、用药副作用监测等。（3）执行干预计划：干预可分为院内干预和家庭干预两种类型，随诊患者在西药房取药时进行干预，行动不便的患者由药师小组成员上门做干预指导。第1次干预时应向患者发放手册，后在出院1周、1个月、2个月3个时间段，利用患者返回医院门诊的机会进行30 min的干预，一共3次。（4）对患者及其家属的健康教育：干预的基础是良好的医患关系，干预小组需要向患者讲述房颤的相关知识，并利用电话随访的形式掌握患者出院后动态，让患者了解华法林的主要作用以及不良反应，避免患者对服药出现恐惧等不良心理状态。应让患者及其家属了解到房颤是引发栓塞以及血栓的重要因素，对患者预后有重要影响，而坚持服药的主要目的就是使血液凝固力下降，避免并发症的出现，因此有必要坚持抗凝治疗，从而避免血栓形成对患者带来更大的危害。（5）服药时间干预：服药时间为晚上8点左右比较适宜，其原因在于患者去医院检查INR的时间通常为上午，而当检验结果出来后基本到中午，但是如果检测结果异常，那么还需要与医师进行协商，最后对剂量调整达成共识的时候基本接近傍晚，因此如果患者早晨或者中午已经服药，那么再进行调整需要等到次日，产生不必要的麻烦。当患者养成夜晚服药的习惯后，漏服的几率显著下降，同时夜晚患者体内的血液流速缓慢，当药效充分发挥时也具有较高的安全性。（6）饮食指导：除以上方面外，还应对患者饮食做出指导，并矫正不良的生活作息，在服用华法林期间应该避免摄入维生素K，避免对华法林的抗凝疗效造成影响，例如动物肝脏、菠菜、奶制品等，防止长期单一使用高含维生素K的食物。同时避免过度饮酒使得肝受损，同时饮酒还会导致华法林INR值上升，而吸烟同样对药物抗凝效果有一定影响，根据患者体质差异可出现升高或下降。为了避免药效波动带来不良影响，因此在服药期间应该禁烟禁酒。（7）定期监测INR：出院后的30 d内，检查7 d/次。而当指标处于合理范围时，可延长检查时间为30 d/次。每次完成检查后，医师应该对结果详细记录，对抗凝效果做出客观真实的评价。另外制作提醒系统表格，主要通过电话以及随访两种形式与患者联系。（8）不良反应监测：应注意观察华法林使用者体征，对出血等常见不良反应进行预防，当INR值由2.0～2.9增高至3.0～0.4，出血发生率则上升1倍，而值上升至4.5～6.9时，出血风险上升4倍。7.0以上时，出血概率提高5倍，当INR低于3.0时出血常和尿道、胃肠损伤有关损伤，此时需要加强监控以对药物用量做出准确判断。（9）临床药师需与患者面对面交流，对药物相互关系、病理状态等知识进行讲解，患者出院后应告诫其不可擅自乱用药或停药，有出血倾向应及时到医院就诊，1次/月电话随访，确保患者达到有效的抗凝强度，降低不良反应。

1.3 观察指标 （1）对比两组用药依从性，于患者出院1年后对患者进行回访调查，依从性调查分为完全做到、基本做到、偶尔做到以及完全做不到四个标准。完全做到：指患者1年内均按时、按量服用华法林，未做到次数不超过5次，同时每月进行INR监测；基本做到：为不按时、按量服用华法林的次数为6～15次，INR未按要求测定5～10次；偶尔做到：为不按时、按量服用华法林的次数为16～30次，INR漏测次数11～20次；剩下患者为完全做不到。总依从性=完全做到+基本做到。（2）对比两组患者疗效，主要内容包括脑血栓、外周动脉血栓、附壁血栓出现率以及出血率。（3）采用自拟生存质量评分表，包括精神状态、睡眠质量、心理状况以及劳动能力四个指标，每一指标对应5分，对比两组患者出院时与1年后的评分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料率采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者用药依从性比较 本次研究中观察组的总依从性为86.67%，明显高于对照组的63.33%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组血栓出现率以及总出血率分别为0、6.67%，明显低于对照组的13.33%和26.67%，两组差异有统计学意义（P0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗后生活质量比较 研究显示两组出院时各项评分差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组出院1年后各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

华法林属于双香豆素类药物，主要用于避免血栓的形成和发展，利用凝血酶原时间以及国际标准化比率可以对其抗凝能力做出评价[2-3]。肝脏细胞色素P450系统可对药物成分进行代谢，代谢产物无抗凝功能。而受到患者个体差异的影响，华法林的使用剂量也不尽相同，包括联合用药种类、患者年龄等因素都会对药效产生不同程度的影响[4-5]。临床在使用华法林时常常与其他药物联合使用，而药性之间的相互作用比较复杂，包括药物本身抗凝作用提高或下降，严重时还可能直接导致大出血，因此临床药师的有效干预是增强患者用药依从性，提高药物疗效以及生活质量的关键[6-8]。

在国外发达国家当中，出院后需继续接受华法林治疗的患者通过专门的抗凝治疗中心就可以完成对INR的监测，并可根据自身变化对剂量进行灵活的调整，但是我国在这一方面还处于起步阶段，并未建立针对出院患者的抗凝指导中心，同时定期随访制度不完善[9-11]。大多患者都是返回当地医院完成INR监测以及剂量调整，另外本次研究的药师干预模式在我市的发展也尚未完全成熟，尤其是临床药师一对一上门为患者服务更是少之又少，本院的临床药师经验丰富，在药学服务过程中严格落实临床实践，这一突破填补了本市这一方面的研究空白。

另外华法林的药理特征包括起效慢，持续时间长，容易受饮食和其他药物影响，并需不断的对INR值进行监测[12-13]。以上药性也决定华法林在使用过程中必须严密监控，避免出现用药风险，并将防栓抗凝强度控制在合理范围内，避免出血。本次研究主要强调临床药师在华法林用药方面的重要性，药师应进行药学查房，与护士、医师、医院管理部门联合制定本院抗凝管理的规范标准，在对患者的用药指导中，采取集中教育和个别教育的方式提高患者依从性，对出院患者进行定期随访，并设立专门的抗凝门诊，对患者进行全程的用药监护，提高患者用药的依从性及规范性。这对完善患者基础知识有重要作用，同时明确了药师的职责定位，使医师与药师的合作方式不断成熟。临床药师干预模式能够直观的了解患者抗凝用药的情况，为后一阶段的用药提供可靠依据，同时降低了患者的治疗成本，缓解了患者本身以及其家属的经济与精神负担[14-15]。医师与临床药师工作的有机结合深化了药师的转型，形成了一个相对完善的抗凝管理系统。从本次研究中可以看出，观察组的用药依从性得到了显著的提高，为成功抗凝奠定了坚实的基础。最后药物干预服务的成熟可促进定期随访制度的不断完善，提高医院的社会影响力，可使医院的社会效益最大化。

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篇12

近年来，我国的医疗费用每年以30%的速度增长，远远地超出了国内生产总值10%左右的增长速度，从而严重影响了我国经济的发展和人民生活水平的提高。如何控制医疗费用的迅速增长已成为大家所关心和需要解决的问题。药品费用是医疗费用的重要组成部分，在整个医疗费用中占有相当大的比例，是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一。目前我国医院的业务收入中有50%左右来源于药品，因而医疗费用的控制焦点之一就是如何控制药品费用的迅速增长。

控制药品费用迅速增长的关键是弄清楚药品费用上涨的原因，然后对症下药。造成药品费用迅速增长的因素很多，但归纳起来不外乎两个方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、居民保健意识增加、药品成本提高等；二是不合理因素，如价格管理存在漏洞，医疗补偿机制不完善，以药养医、用药管理松懈，现行的医疗制度存在弊端和不合理用药等。

药品费用控制要从医疗服务的提供方即医院，付费方、需求方即病人等方面着手，重点是在尽可能满足人民群众的医疗需求的基础上控制费用上涨中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的卫生资源，保证卫生服务的公平性和特需性。

目前国内外在控制药品费用方面采取了许多切实可行的方法，如药物利用评价[1],药品价格控制，风险共担合同[2],制定基本医疗目录和医疗保险用药目录，实行“总量控制、结构调整”，改革城镇职工医疗制度即费用共担[3],以及职业道德教育。这些方法对控制药品费用的上涨确实起到了关键作用，但也存在着某些不足之处。一是它更多地考虑药品的价格，而忽视了药品的成本效果，因而其在控制药品费用短期上涨的同时，可能带来药品费用的长期上涨；二是它对医疗服务的提供方和需求方的控制带有一定的强迫性，没有充分发挥他们的主观能动性。药物的经济学评价可弥补这一缺陷，它从药物的成本和治疗效果两个角度出发，综合评价药物治疗的成本效益。

一、药物经济学。

（一）定义：药物经济学（pharmacoeconomics）是指药物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出的成本和产生效果的描述和分析。具体地说，药物经济学应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其它方案，如手术治疗以及不同医疗或社会服务项目，如社会养老与家庭照顾等的成本、效益或效果及效用，评价其经济学价值的差别。药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者：政府管理部门、医疗提供单位、医疗保险公司、医生以及病人。药物经济学目前已发展成为一门新兴的边缘学科，受到越来越多的研究者的重视。

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（二）研究方法：药物经济学研究的方法主要有4种：最小成本分析（costminimizationanalysis,CMA）,成本效果分析（costeffectivenessanalysis,CEA）,成本效用分析（costutilityanalysis,CUA）和成本效益分析（costbenefitanalysis,CBA）。

1.最小成本分析：最小成本分析是在临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗，包括其它医疗干预方案的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治疗方案所得结果无显著性差异，然后通过分析找出成本最小者。由于它要求药物的临床治疗效果，包括疗效、副作用、持续时间完全相同，应用范围较局限。

（转贴于中国论文下载中心http:??www1lunwennet1net）2.成本效果分析：成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一，比较健康效果差别和成本差别，其结果以单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特点是治疗结果不用货币单位来表示，而采用临床指标，如：抢救病人数、延长的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用两种表示方法：（1）成本与效果比值法：成本与效果比值，即每产生一个效果所需的成本。（2）额外成本与额外效果比值法：是指如果给予一额外成本，是否能产生额外效果，成本效果分析虽然受到其效果单位的限制，不能进行不同临床效果之间的比较，但其结果易于为临床医务人员和公众接受，是药物经济学研究的常用手段。

3.成本效用分析：成本效用分析是成本效果的发展，与成本效果有许多相似之处。从某种程度上讲，两者均用货币来衡量成本，并且测量结果也都采用临床指标作为最终结果的衡量参数。所不同的是成本—效果为一种单纯的生物指标，如延长寿命时间、增加体重、降低的血压数等。相反，成本效用分析中的结果却与质量密切相关，注意到病人对生活质量的要求，采用效用函数变化，即常用单位是生活质量调整年（qualityadjustedlifeyears,QALY）,而非健康结果变化。可以进行不同疾病药物治疗措施的比较，是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而，不同疾病影响病人生活的不同方面，通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性，因此，药物经济学研究界对于成本效用分析的合理性尚有争议。

4.成本效益分析：成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位测量的经济学分析方法。与成本效果分析所不同的是结果以货币形式表现出来，它不仅具有直观易懂的优点，还具有普遍性，既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其它公共投资项目，例如公共教育投资的比较，适用于全面的卫生以及公共投资决策。然而，许多中、短期临床效果变化，例如患病率、死亡率、残疾状态难以用货币单位衡量，有关长期效果的数据资料很少或者很不全面，而且经济学家以外的临床医疗人员和公众很难接受以货币单位衡量的生命、健康的货币价值。所以，成本效益分析在卫生经济学以及药物经济学研究上的应用远远少于成本效果分析。

（三）实施步骤：药物经济学分析的实施需要10个步骤来完成：（1）明确药物经济学研究的问题；（2）确立研究的观点；（3）治疗方案和结果的确立；（4）选择恰当的药物经济学方法；（5）结果的货币价值；（6）资源的区分；（7）确立结果事件的概率；（8）决策分析；（9）进行成本兑现或敏感性或增量成本分析；（10）结果表示。

必须明确药物经济学所研究的问题和研究观点。

药物经济学的观点可来自于社会、付费方、机构、部门、病人、任何或所有这些方的一个结合。其次，必须区分治疗方案和与它们相关的积极或消积的后果。选择药物经济学的分析方法，将其治疗结果用货币价值来表示。药物获得成本与医疗成本包含在与临床效果直接相关的成本之中，也可来源于文献或者历史记载，也可以将其建立在合理的假设基础之上。

二、药物经济学研究在控制药品费用上涨方面的作用。

药物经济学不仅注重药物治疗的成本，同时也关注药物治疗的结果，因而在控制药品费用方面具有较强的科学性和可接受性。药物经济学的作用主要通过下面几个方面来体现。

（一）指导新药的研制生产：我国实行的是社会主义的市场经济，在市场经济中，商品的需求取决于商品的价值和质量。药品虽作为一种特殊商品，但其仍具有一般商品的特征，其需求同样的取决于药品的价值和质量（效果）。药品的成本效果（效益）越大，其需求量也越大。因此，对研制生产药品的厂商来说，必须尽可能研制生产出成本—效果好的药品，从而获取所需的利润。药品生产厂商可根据药物经济学研究结果，作出是否生产某种药品或在遵循药品价格制定原则的前提下适当降低药品的价格以提高药品的成本效果。

（二）用于制定国家基本医疗保险医疗用药报销范围：目前我国的《国家基本药物目录》主要是根据临床医疗需要来考虑的，即药物的安全性和有效性，经济因素、价格因素考虑较少。该药物名录适用于全民，主要是指导和规范临床用药行为。基本医保医疗用药核销范围的药物遴选是以《国家基本药物目录》为基础形成的。用药核销范围既考虑临床需要，又考虑经济等综合因素。其经济因素主要指药物的疗程价格，它没有考虑药物治疗过程中的其它费用，如检查化验费、住院费等；它也不考虑药物的成本—效果比或成本效益比，因而存在着一定的缺陷。目前国外如澳大利亚和加拿大在确定药品报销范围时，除了要求厂商提供药物的安全性和有效性数据外，还要求厂商提供该药与国内治疗同样疾病的最常用药物或以适当的非药物治疗措施作为对照比较物的药物经济学结果，国家指导委员会将参考药物经济学的结果来作出是否给予报销的决定。

（三）帮助医院制订医院用药目录、规范医生用药：

目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨，开始实行“总量控制、结构调整”政策。其基本思想是提高医务人员的劳务价值，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制在一定的范围内。这一政策的推行，对医院的药品使用提出了新的要求。它要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物，即成本效果好的药物，将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中，以便药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结果有助于医院将那些成本效果好的药物选进医院用药目录中。同时，医院用药目录的制订可规范医生的用药行为，阻止不合理用药。

（四）确定药物的适用范围：任何药物都不是万能的，都有一定的适用范围。对患某种疾病的某一人群有效的药物对另一人群不一定有效，其成本效果也是低的。例如，降胆固醇药物用于治疗具有一定危险因素的高胆固醇血症病人，是公认成本效果好的治疗措施，而用于单纯高胆固醇血症病人，则成本效果不佳。若将降胆固醇药物用于治疗许多没有危险因素的单纯高胆固醇血症病人，则不但不能降低医疗费用，相反将引起医疗费用的上涨。药物经济学研究的是特定人群特定疾病药物治疗的成本效果，因而其针对性较强，目的比较明确。

（五）帮助病人正确选择药物：随着经济的发展，人民生活水平和文化素质的提高以及医疗体制的改革，病人的自我保健意识将逐步增强，医疗服务市场的特殊性也将因此有所改变，不会纯粹是医疗服务的供方市场，尤其是药品服务，越来越多的病人将会自己到医药商店选择和购买药品。因此，病人对有关药品信息的需求将会增加，尤其是药品的价格、效果和成本效果。

病人希望得到成本效果比较好的药品，药物经济学研究可满足病人这方面的需求。

药物经济学可从多方面来控制药品费用的迅速上涨，在我国开展药物经济学研究具有非常重要的现实意义，必须给药物经济学在控制药品费用中的作用以一席之地。目前，我国的药物经济学研究还刚刚起步，许多人对其还不了解，知之甚少，国家在制订《公费医疗用药报销范围》没有完全考虑药品的药物经济学特性。因此从现在开始必须大力开展药物经济学的宣传和研究工作，并象澳大利亚和加拿大国家一样将药物经济学研究纳入有关的规定中，充分发挥药物经济学的作用。

参考文献：