保险机构论文范文

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一、基层保险公司经营管理中存在的主要问题

（一）在经营理念上，发展和管理、速度和效益的矛盾突出。经营过程中，为了保证完成保费计划指标，基层公司领导把主要精力集中在完成保费计划上，理赔管理、服务举措、内部建设等方面工作存在诸多薄弱环节，业务发展屈服于管理的问题比较突出。面对竞争日益激烈而尚欠规范的市场环境，基层公司在处理速度和效益的关系上存在观念上的偏差，重速度、轻效益，风险管理意识和风险控制水平不高，部分业务质量较差，为完成保费任务不计成本地承保一些赔付率高、连年亏损的业务，经营效益水平低，制约了保险公司的快速健康发展和壮大。

（二）在市场开拓思路上，业务领域狭窄，产品创新力度小，销售渠道管理不完善。随着我国市场经济的日益发展，国民经济所有制结构已经发生巨大的变化，个体、私营经济已成为国民经济的重要力量。然而，保险公司的业务领域没有跟上形势的变化，大企业、大项目仍然是各公司竞相争夺的焦点，存在巨大市场潜力的个体、私营经济领域和地域广阔的农村保险市场几乎没有得到有效的开发。从各保险公司产品结构看，部分市场需求接近饱和的传统产品仍然是基层公司的主要保费收入来源，产品结构雷同、单一，不能适应快速变化的市场需求；基层公司对新产品开发推广的积极性不高，工作力度太小，新兴保险市场领域亟待加强开发。在销售渠道上，虽然扩大了营销业务和专、兼职业务，但在管理上没有建立落实相应的制度，比较混乱。

（三）在市场竞争方法上，表现为“三高一低”的违规经营行为仍然是部分基层保险公司竞争的主要手段。近年来，部分专、兼职机构和个人人受自身经济利益的驱动，违反保险监管部门的规定抬高手续费；部分基层保险公司为了抢占市场，不计成本地采取高返还、高手续费、高佣金、降低费率等违规手段招揽业务，并且有愈演愈烈的趋势。保险市场的恶性价格竞争严重影响了市场秩序和保险公司的社会形象，影响了保险公司的经营效益，损害了被保险人的利益，造成大量保源流失，不利于保险业的健康发展。

（四）在服务水平上，技术含量较低，仍然存在过分依赖关系和人情的现象。基层公司在展业过程中，主要依靠业务人员的“关系网”拉业务，或者是通过大量招聘营销员的“人海战术”开拓市场，保险从业人员素质参差不齐，误导消费，坑害被保险人利益等行为时有发生，部分业务人员忽视消费者心理状态而采取死缠滥打的推销方式。基层保险公司的“人海战术”和“关系业务”的过度膨胀，使国民对保险的作用产生误解，有的甚至产生反感情绪和厌恶心理，不利于培育国民的保险意识，损害了保险业的社会声誉和保险从业人员的社会地位。另外，基层公司在理赔服务过程中，有的为了稳固与大客户的关系不讲原则地进行人情赔付或通融赔付，有的为了个人或小集体的利益进行人情赔付和搞假赔款，而对一些非关系客户另眼相待，服务态度和质量差，违背保险经营的损失补偿原则和最大诚信原则。

（五）在保险队伍建设上，干部职工主人翁意识减弱，企业文化氛围不浓，团队协作精神不强。基层公司领导班子为了各自一时的政绩和小集体的利益，短期行为突出，当公司整体利益和局部利益发生冲突时，过多地考虑自身的利益和职位，缺乏大局观念和长远发展的意识。在对员工管理方面，多为简单的“一包一挂”（包保费任务、挂费用），忽视了对管理水平和经营效益的考核。对公司文化建设重视不够，忽视对员工的经营理念、专业技能和职业道德素质教育。在“绩效挂钩”的考核机制下，基层公司业务人员和营销人员过分地注重自身的经济收入，没有把从事保险工作当作终身的事业，缺乏主人翁意识，缺乏爱司爱岗和团队协作精神。

二、基层保险公司经营管理中问题产生的原因

（一）尚处于发展初级阶段的国内保险市场，没有形成高效有序的市场运行规则。改革开放以来，国内保险业得到了长足的发展，保险业务快速增长，保险市场不断发展，保险立法不断健全。但与保险业发达国家相比，国内保险业还处于初级阶段，市场主体较少，市场垄断程度较高，市场竞争层次较低，规范有序的市场环境尚未形成，价值规律在保险市场中的作用尚未得到正常的发挥，国民保险意识有待进一步提高。在这种尚欠完善的保险市场环境下，市场供给大于需求，传统市场领域趋向饱和而导致竞争激烈，新兴市场领域因国民收入水平和行业发展水平的差异较大而没有形成规模需求效应。直接经营业务和面向市场的保险公司基层单位受各自计划任务的压力和经济利益的驱动，在市场监督管理力度不够的情况下，难以避免地导致经营管理中的短期行为和违法违规行为。

（二）基层保险公司管理的精细化程度不高，内控管理制度不健全。1.部分基层公司在制定年度业务发展计划指标时，缺乏对当地经济发展水平和保险市场发展水平等因素的分析，下达的计划指标难免简单化和针对性不强，导致基层公司完成保费任务的压力过大而盲目追求业务发展规模，业务质量不高，效益水平低下；或者是违规经营，采取一些不正当手段招揽业务。2.基层公司在经营管理过程中缺乏长远发展的眼光，对保险市场开发没有长远的计划和措施，着眼于短期利益。如在新兴市场开发和新的保险产品推广上，因为市场对保险的认知需要一个较长的过程，并且要求保险公司进行大量的宣传和加大前期投入，一些基层公司考虑到投入大、收效慢而丧失了积极性，遇到困难就退缩，新兴保险市场开发工作难以展开。3.基层公司内控制度不健全，统一法人制度执行不力，贯彻落实上级公司要求不到位。部分基层公司对管理工作重视不够，没有根据形势的变化健全和完善内控管理制度，部分制度缺乏现实操作性，形同虚设，使管理工作无章可循而出现混乱的局面。部分基层公司统一法人意识不强，对上级公司制定的承保理赔、规范经营、财务管理等方面的制度和要求搞“上有政策、下有对策”，越权行为和违规行为时有发生。4.管理技术落后。部分基层公司电子化水平较低，运用电子化管理的认识和措施也有差距，有的还大量依赖和使用手工操作，给管理工作的精细化造成障碍。

（三）基层保险公司从业人员整体素质不高。据调查，部分基层公司业务人员90％以上没有接受过正规的保险专业知识教育，文化水平较低，接受新生事物的能力较差。对员工培训缺乏一套行之有效的制度，也没有长期性的计划。当前，基层公司大部分业务员依靠经验和关系网展业，对保险的职能和作用认识不清，缺乏市场营销、风险管理等学科知识的支持，承保理赔工作技术含量低，服务水平停滞不前，对公司的发展战略、经营理念、经营管理办法，以及多项改革措施和公司发展前景缺乏足够的了解。也有相当一部分基层公司高管人员不完全具备职业经理人的素质，对于发展战略、经营目标、市场营销、成本核算、人力资源配置、考核机制、统一法人制度等重要管理职能缺乏足够的认识和综合灵活地加以运用。

三、提高基层保险公司经营管理水平的措施

基层保险公司要在竞争日益激烈的保险市场上占有一席之地，必须认真分析并解决经营管理中存在的问题和不足，做好以下四个方面的工作，不断实施新的竞争战略和提高经营管理水平。

（一）转变经营观念，变粗放式经营为集约化经营。我国加入WTO后，国内保险公司发展已经面临各方面的挑战。基层保险公司过去那种粗放式的经营管理模式，已经不能适应形势发展的需要。基层保险公司在经营管理过程中必须树立成本效益观念，苦练内功，以增强盈利能力和提高市场竞争实力为中心，实现公司业务速度和效益的同步增长，不断发展壮大。在业务发展战略上，要深入调查了解当地经济发展情况，认真分析市场变化，不断研究市场动态，多角度、全方位地挖掘市场潜力，以先进的经营理念、灵活的展业方式、丰富的保险产品、优质的保险服务参与市场竞争，促进业务快速、持续、健康发展。要不断学习和借鉴同业发展的先进经验，弥补自身的不足，增强发展的后劲。基层保险公司领导班子要有长远发展的眼光，避免经营管理中的短期行为，坚持依法依规经营，加强公司各项管理和基础建设，为公司长远发展打好基础。

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论文关键词：保险市场信用体系行为规范

随着市场经济的不断深化，保险作为一种经济补偿手段和社会产品再分配的特殊方式，与银行业、证券业一起构成了现代金融的三大支柱，在现代经济生活中发挥着越来越重要的作用。从经济学的视角看，信用作为经济主体间交往行为的自律性规则，既是道德规范的选择，又是一种经济利益的选择。在保险业的发展中，诚信处于道德规范与经济利益的冲突与摩擦中，信用建设问题已成为中国保险业必须认真思考且积极面对的严峻挑战。

一、当前保险市场信用体系存在的问题

纵观目前保险市场发生的各种问题，多与保险信用机制的不完善有关。这些影响诚信建设的问题主要有：

1．竞争主体行为不够规范，主要表现为违规经营，支付过高的手续费、回扣，采用过低费率等恶性竞争行为，损害了保险公司的社会声誉；

2．内部管理、险种设计、精算水平、营销手段、风险防范、成本核算等方面存在不同程度的欠缺；

3．没有统一的有关信用度的认定机制，缺乏对失信者进行全社会惩罚的措施，对市场参与者的信用状况难以实施全面有效的评价与监管；

4．在保险业内部，有关信用的信息处于严重的不对称状态。由于保险公司的信息披露缺乏而保险业务的专业性又强，使保险消费者在投保前甚至投保后难以了解保险公司及保险条款的真实情况，如保险公司的经营管理状况、偿付能力及发展状况、参加保险后能够获得的保障程度等，只能凭借主观印象及保险人的介绍作出判断，客观上为保险公司的失信行为创造了条件。信用信息也未能得到综合使用；

5．从业人员素质还有待提高。尤其对保险人的选择、培训及管理不严，有一些保险公一J误导甚至授意保险人进行违背诚信义务的活动，严重损害了保险公司的形象。

二、信用体系建设的具体对策

从可持续发展的角度出发，主要对策是构筑保险市场的信用体系。完善的信用体系和规范的信用制度是建立和规范市场经济秩序的重要保证，是促进经济健康持续发展的先决条件作为具有市场风险、以诚信作为经营基本原则的特殊行业，保险公司更应将恪守信用、履行合同作为发展之源，立身之本。具体对策：

1．建立完备、规范的公司内部管理机制，实行集约化经营。要从组织管理、财务核算、责任累积、风险控制等方面全面提高保险企业的风险防范能力。要创新管理理念，广泛运用当今先进的技术成果来提高管理效率，加速产品开发、数据处理、资金划拨、成本核算、业务和办公自动化、网上营销等业务内容的电子化进程，提高资金管理、成本管理、人力资源管理、经营风险管理的集约化经营水平

2．规范人从业行为，加强对公司全体员工的教育和培训。提高员工素质是提升保险信用制度的重要环节。我们目前仍以保险人展业为主，所以推进人的职业道德素质教育、强化依法经营意识、使现代人了解职业道德和诚信原则的关键所在，并将职业道德教育融人常规的职业培训之中就显得成为重要。另外，也应加强对公司全体员的教育和培训。培训员工的道德自律，提高员工诚信道德的选择与评价能力。要创建道德环境，使员工在实践中体验和升华道德情感，理解并认识诚信道德教育的重要作用，从而自觉规范自己的道德行为。

3．加强企业文化建设，形成良好的诚信文化氛围。管理者要以高尚的诚信人格影响员工，率先垂范，做好表率。要利用自身良好的形象，以身作则，言传身教，感染并带领一大批具有诚实人格的高素质员工队伍，各级工作人员之间要建立起相互信任、团结协作的工作关系。要强化“诚信光荣，失信可耻”的道德观念，形成良好的诚信文化氛围。

4．提高服务水平和质量是建立保险信用体系的根本途径。保险是一种无形商品，它作为商品的价值主要体现在事后的保障上，客户往往通过理赔、到期偿付、回访等判断公司及产品的优劣。因此可以说，企业信誉和服务质量是公司的两大命脉，诚信服务更是维护客户权益的重要体现，整个营销的全过程公司都必须提供始终如一的、全面的、及时的、周到的服务。首先，在客户买保险时，通过耐心细致、详细全面、客观真实的服务，使客户能明明白白买保险。其次，公司应在保单维持阶段为客户提供长期的优质保险服务。当客户申请被接受后，通过电话回访、面见被保险人等方式与客户联系。确认保险利益是否存在，客户的陈述与投保单是否一致等重要事实，以便发现问题能迅速处理。切实维护和保障客户的合法权益，塑造专业、真诚、守信的良好企业形象。当客户发生事故前来索赔时，应尽量合理简化手续，为客户提供“一站式”服务。此外，通过向社会公开服务承诺，量化服务标准接受社会公众的监督。用真诚、优质的服务赢得客户和社会大众对整个保险行业的信任和支持。

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一、引言

随着我国工业化、城镇化和现代化进程的发展，农村社会形态处于快速转型期，农村社会结构，农村经济结构和生产方式发生了巨大的变更。农村青壮年劳动力向城镇的大规模流动，农村居民中的老龄化群体比重迅速增加。在城市化过程中失地农民数量增加。另外还有我国自然灾害发生频繁，每年都要遭受不同程度的多种自然灾害的侵扰等问题。从而增加了对人身意外保险，养老保险，医疗保险、农业保险的需求。

我国农村保险市场开发潜力巨大。但是由于农村保险消费者有其独特的特点，在开发农村保险市场，进行营销的过程中，应首先从农村消费者购买行为来确立保险在农村市场的营销基点。

二、影响消费者购买行为的因素

任何购买者的购买决策都是在一定的内在因素的促动和外在因素的激励之下而采取的，而不同特征的消费者对于外界的各种刺激和影响又会基于其特定的内在因素和决策方式作出不同的反应；从而形成不同的购买取向和购买行为。而影响消费者的购买行为的主要包括经济因素和非经济因素两个方面。

经济因素是影响消费不可或缺的一点，家庭经济水平是取决与社会经济水平的，家庭经济水平决定消费者的购买力，以及消费者对产品的态度和消费档次等。

非经济因素主要有内外两个方面。

1、从外部来看，主要有：消费者所处的文化环境，消费者所在的社会阶层，消费者所接触的各种社会团体（包括家庭），以及消费者在这些社会团体中的角色和地位等。

（1）文化因素：文化是人类欲望和行为的最基本的决定因素。人们在成长的过程中所处的家庭环境、社区环境、宗教环境、以及社会环境和所处的社会阶层形成了一整套价值、爱好和行为的整体观念。弄清消费者的文化背景对于研究他们的购买行为起着重要的作用。

（2）社会因素：包括相关群体、家庭和个人在相关群体及家庭所处的角色和地位。

2、内部因素则是指消费者的个人因素和心理因素。

（1）个人因素：一个人的购买行为往往受其年龄、职业、经济环境、生活方式、个性等因素的影响。

（2）心理因素包括购买动机、对外界刺激的反应方式、学习方式以及态度与信念等等。这些因素从不同的角度影响着消费者的购买行为模式。

结合影响消费者的购买行为的因素论文格式，本文对农村保险市场进行以下分析。

三、农村市场的特点分析

（一）从农村的人口环境来看，市场潜力巨大

市场是由那些想买东西并且具有购买力的人（即潜在购买者）构成的，而且这种人越多，市场的规模就越大。

从客观的市场容量来看，根据2010年最新的人口普查结果，目前中国的纯农村人口为7.2亿，若包括已经离开农村到城镇居住半年以上及县城在内的所有县以下的有农村户籍的人口仍然维持在9亿。但随着农村剩余劳动力大规模外流，我国农村人口结构已发生较大变化。从年龄看，老龄化进一步明显，大量农村青壮年劳动力长期外出务工，留守老人缺乏照料，安全隐患多。专家预测，2010年，农村中的65岁以上老年人口将超过10%，并很快进入老龄化加速期。

根据最新的研究，2009年外出务工中国农民工大约有2.3亿至2.4亿人，80后农民工群体占一半左右，90后有4000多万人。50，60年代生人逐渐步入老年。根据网上对“现在中国农村青年人的想法和打算”调查发现：“现在农村青年人是否和老人分家过日子”的回答否只占22%。由此可以看出由于农村家庭规模会且正在缩小、核心家庭增多、导致农村纯老年户不断增加。另外农村大量的年轻人进城打工，迫于岗位的竞争压力，忙于工作和事业，这些人无暇顾及老父母，另外老年人平均寿命延长、患病率、伤残率上升、自理能力下降。这一切必将加大家庭的负担，也必将导致年轻人消极赡养老人的增加。

另外根据保监会公布数据显示，截至2009年末，我国实现保费收入11137．3亿元。其中农业保险保费收入133.9亿元，小额保险保费收入2.3亿元，这两者合起来占全国保费收入不到1.23%。

因此我国农村保险市场开发潜力巨大，农村对于养老保险，人身意外保险等的客观需求是存在的。另外80后，90后逐渐成长为主要的劳动力，他们的思想意识和文化水平逐渐提高，且在现代农村若成为劳动力，在家中就会有一定决策权。因此家庭决策结构发生变化，营销对象就应有相应的转变。

（二）农民收入水平逐渐增加，消费者支出模式的变化

从1978年开始农民人均纯收入逐渐增加。国家统计局公布2009年全国农民人均纯收入达到5153元，比2008年4761元增加392元。农村居民恩格尔系数由1978年的67.7%下降到2008年的43.7%。恩格尔系数揭示一个国家或地区居民生活水平和发展阶段。即随着家庭和个人收入的增加，收入中用于食品方面的支出比例将逐渐减小。根据联合国粮农组织提出的标准，恩格尔系数在40%-50%为小康论文格式，30%-40%为富裕。因此我国目前处于小康向富裕过渡的阶段。在这个阶段，进入大众消费新成长阶段，教育、医疗、旅游、文化等新型的消费支出在快速增长。这位保险销售创造出良好的经济环境。

（三）农村消费者行为特征分析

1、农民保险意识没有树立起来

农村人口文化的相对落后及思想观念的陈旧和保守，保险意识普遍比较薄弱，保险需求不高。对于大部分的农民，他们以小规模耕作或养殖以维持生活，生活比较平静，它决定了大多数农民的一种机会意识，即认为自然灾害或意外事故并不是经常发生的。另外在农村，有不少的农民对养儿防老已丧失信心，依靠平时的积蓄用来防老，在农村仍然有一定的市场。他们认为有钱才是可靠的，因而尽可能省吃俭用，节约储蓄以备老年之用。而没意识到买保险养老的好处。所以要树立农民的保险意识。

2、消费需求功能性

农村市场基本上还处在比较典型的功能性需求阶段，即比较强调产品的实际使用价值，而不太注重产品的附加价值和精神享受。这种功能性特点对产品的要求主要表现在如下几个方面：一是价廉，二是实用，三是简便。

3、消费求同相互攀比，但也注重“口碑”

农民之间的消费求同和攀比心理相当突出。大多数农民不是根据自己的主观需要来决定自己的购买行为，而是依据他人的消费行为来决定自己的消费行为。他们注重个人消费在社会关系成员中的反应。看到别人买什么自己就买什么，要到哪里买就都到哪里买。

但同时注重“口碑”，易极端。对产品的评价好只看重优点，坏就一文不值。在农村，农民经常集聚聊天，并有固定场所，对事物易通过口口相传，传播速度也快且远。对于产品主要是通过别人买的产品，在短期内的使用来评判。

4、农民相对比较注重人情味

农民相对比较重视人与人之间的关系和情感上的联系，人情关系在农民的日常生活中占有重要的地位。熟人之间抹不开面子，不好意思拒绝其请求，会在能力范围之内答应和支持熟人的请求。

5、对保险产品不信任

保险走进农村市场之初，一些保险人和保险推销人员为了自己的业绩，在农村市场上树立了不良的形象。用一位专家的总结：不该卖的人卖给了不该买的人。例如，在推销产品时，说明产品的诸多好处，而不管保险协议条款，导致农民出现问题时，找到保险公司进行理赔，但是其所发生的事件不再保险范围之列。

理赔难导致农民对保险产品的不信任。由于农民对于理赔程序的不清楚论文格式，使他们对于理赔望而却步，理赔时还要在保险公司找熟人。找熟人的过程中又要送礼，最后导致理赔成本加大，从而放弃理赔。由此保险公司给他们的印象是让他们上当受骗。农村消费者感觉受骗，他就会在集聚时宣传，导致一个村子甚至邻村引以为鉴，从而排斥这种产品。

五、保险产品在农村市场的营销基点

由以上分析可以看出，农村市场是非常庞大的，随着农民收入的提高和农村社会，经济结构的变化，保险产品在农村市场上的前景是非常好的，农村市场需要进一步培养和开发。

（一）基于保险产品的特点，要加强保险销售过程的服务

保险产品的特点是产品是无形的，交易是非即时，结果不确定性的。而农民却看重眼前的实惠的利益，刚好与保险产品的特点矛盾。虽然农村市场零星而分散，售后服务的难度和成本都很高，但是必须加强保险公司销售前后及过程的服务。

例如，因为对于农民来说现今产品种类繁多，产品信息量大，把握这些信息超出了其能力。所以在购买保险产品时帮助其购买真正符合其需要的产品，并帮其选择受益最大的产品。在承保的过程中，不断通过各种形式与其保持联系，及时告知各种与保险相关的讯息。出险后，能在第一时间送出保险公司承诺的服务，帮助他们办理理赔手续。由于农民抗风险能力差，在危难时伸出及时的手，会形成很好的口碑。其他农户在看到其利益之时，会增加他们对产品的信心，从而可以扩大市场。

（二）提高农民的保险意识

调查结果显示，农民对商业保险的认知度仅为20%。为了增强农民对保险的认识，加大保险宣传力度，可举办保险宣传活动，在农村设立咨询点，为有意想投保或者已经投保的客户提供服务、咨询。这样既可以增加消费者对保险业的了解，又可以消农民保险业的偏见。

由于农村地广人稀，居住分散，因此须采取多种形式长期不断地宣导。通过广播电视、村委喇叭，墙体广告论文格式，流动宣传车等向群众灌输保险知识和理念。使农民认识保险，了解保险，主动购买保险。

对于咨询点人员的选择方面，就要找对农民具有亲和力的人，并受农民信任。将此咨询点变为农民在休闲时的一个聚会闲聊的场所，让其在聊天过程中了解认识产品，并且和保险人或推销人员成为熟人，这样就有益于保险的宣传与推销。

（三）采用'量体裁衣'、'终生服务'的措施

农村消费以传统节俭型为主，加之收入水平的影响，价格往往成为购买商品时最敏感的因素，结合农村实际，根据其需求和经济承受能力，有重点地改造现有保险产品，开发推广新产品。推动简易人身保险的发展，开发保额较小、保费低廉、办理简便、保障型的人身保险产品。

（四）强化营销队伍培训和管理，健全农村保险市场监管机制

营销人员是体现保险公司形象、开展对外宣传的窗口，对其培训既要具备精良的展业技巧, 更要具备过硬的职业操守。通过把好营销关口, 提高保险经营绩效, 消除社会各界对保险行业的偏见。

加强行业监管力度，督促各保险机构严格遵守保险同业自律公约，对违法违纪行为按职能范围及时做出处理，切实维护公平的市场竞争秩序。加强对县域保险市场的监督管理，促进保险业的健康稳定发展。

参考文献

1、仲伟增，新农村建设中的农村商业保险发展策略［J］ 《商业时代》2007.8

2、王莹，农村商业保险的发展面临问题及解决措施［J］《法制与社会》 2008. 14

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1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。

1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。

1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。

综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。

2费用纠纷案例（一）与分析

2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。

医生陈述：由于当时情况紧急就先给患者用了药，事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。

2.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施，规范医疗机构的医疗行为，市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（包括药品、诊疗、服务设施等），应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期，患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料，只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下，无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费，不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时，就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件，应由医保基金支付给患者的费用，由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分，患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感，维权意识亦迅速提高。

2.3结论在医保政策制约下的就医行为中，医生的医保意识没有与患者同步提高，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题，极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。

3费用纠纷案例（二）及分析

3.1案例介绍1例离休老干部手持两张药品底方，找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。

处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。

医生陈述：当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由，要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗，是政策制约医学发展。

3.2案例分析(1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定：定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的企业离休干部，应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定，目的在于减少浪费，节约有限的医疗资源，服务于更广泛的参保人群，杜绝公费医疗时期一人看病，全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心，下至患者的具体费用报销部门，均对医生为患者开出的处方进行严格的审核，从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的，而往往我们的医生在他们长期的从业经验中，积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床治疗经验（亦称“经验用药”）。对于这一部分用药，医保政策是不支持、不予报销的。（4）教学医院始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中，治病救人，为疑难杂症开发出新的治疗领域，减轻病患痛苦是医疗的全部内容。所以医生们认为：一切政策的制定都应服务于临床需要，忽略了目前医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。

3.3结论基本医疗保险制度在全社会广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识：就诊人群没有级别、费别之分，唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。

4费用纠纷案例（三）及分析

4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。

经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算，系统自动将其划归为自费内容。

医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更趋合理，应该都给予费用报销。

4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术，但因手术名称不同，收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后，在医疗机构中被应用，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接影响到了相关科室的经济效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。

4.3结论任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地方，就可以忽视现行的物价政策。

5对策