医疗论文范文

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通常情况下的医疗关系4到底是不是合同关系？至今仍然没有形成定论。反对医疗合同关系的理由，笔者总结了一下，主要有以下几点：

（一）我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提讼对医疗机构来说是不公平的。

（二）违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。

（三）“治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。

（四）医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。

（五）由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。

笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。

第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。

第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。

反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。

第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。

第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。

“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。

二．医疗合同的特性

“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此，医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：

（一）缔约过程中，对意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7

但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：

首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。

另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。

（二）履约过程中，医疗行为的风险性

医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。

首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。

其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。

再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。

三．医疗合同的性质

医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。

笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。

四．医疗合同的订立

合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。

其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。

“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。

“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。

笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15

五．医疗合同的内容

医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。

（一）医方的义务：

1．诊疗义务：

医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。

1．说明义务

从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。

2．转诊义务

由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。

3．保密义务

我国《合同法》第60条规定：“当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知保密等义务。”病人的病情涉及隐私，医方未经允许不得向他人透露。但此处的争议焦点在于：医院的实习教学和医疗合同的履行发生冲突如何解决？16笔者以为，还是应该将病人的隐私权放在首要位置，如果有实习生参与医疗行为，医方应该同患者协商以取得患者的同意。

4．保护义务

医方对于病人在医院接受治疗的过程中，应对病人及其家属的人身、财产安全提供保护。

5．保管义务

不管是对于医疗纠纷的解决还是患者的继续治疗，病历的重要性都毋庸置疑。因此我国《医疗机构管理条例》第53条规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。

6．不作为义务

出于法律规定或职业道德约束，医务人员还负有不收“红包”、不夸大病情等不作为义务。

（二）患者的义务：

1．支付医疗费用的义务

基于医疗合同的等价有偿性，患者在接受了医方所提供的医疗服务后，也应承担相应的支付对价的义务。

2．配合治疗的义务

医疗行为是一种依靠医患双方互动以达到治疗效果的行为。患者和医生处于“协力关系”，患者应配合医生的诊疗行为，如据实告知症状、按时服药等。严格来讲，这是一种不真正义务，即权利人不得请求履行，违反它也不发生损害赔偿责任，仅使负担该义务的一方遭受权利减损或丧失的不利益。17

除上述基本义务之外，在具体医疗合同中，医患双方还可进行约定。如患者在病情未愈的情况下执意出院，双方签定“自动出院，后果自负”的免责条款，这就改变了双方的义务分配，减轻了医方的责任。

六．医疗合同的立法目的

将医患关系归结为合同关系并通过法律将其固化的目的在于扭转我国长期以来医患不平等问题，使法律充分行使其社会调节器作用，并进而针对今年越来越多的医患纠纷寻求一种社会成本较低而功效较高的渠道。主要体现在以下三个方面：

（一）通过契约自由使损害赔偿趋于合理。今年来医疗纠纷乃至诉讼的急剧增加导致了一个怪异的现象——双方都成了弱者。一方面患者抱怨医院居高临下、双方地位悬殊，另一方面医方又对患者的巨额赔偿苦不堪言。笔者以为，造成这一畸形局面出现的根本原因在于医患关系未能真正实现契约化。双方完全可以在医疗合同中就一些具体事项进行约定。比如，对医疗损害赔偿即违约金预先进行设定，使其限定在医院的承受范围之内。同时，由于前述所言医疗行为的高风险性，在医疗活动中经常会出现意外，而且大多数是由于科学技术发展的局限性所致，由医方来承担责任显然是不公平的。而合同法规定了因违约造成的损失不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失；通过契约化即可使这一问题迎刃而解。

（二）通过医疗合同将医患双方的权利义务法定化。现今我国医生的权利义务的规定大都仅限于一些内部规章、行政性法规其法律效力有局限性，且相互之间也存在不一致的现象。基于此，我们就有必要将医疗合同作为一种有名合同模式，把医患双方在医疗行为中的权利义务明确化。这样将有助于医疗纠纷的解决尤其有利于保护患者的利益。

3.发生损害时的责任承担。医疗合同关系发生在医方和患者之间，若因第三人原因造成医方不能按照合同约定履行义务，根据合同的相对性原理，法律要求医方首先应向患者负责，然后再向第三人追偿。这就有助于患者的损害及时得以弥补。

七．医疗合同的不足及应对策略

从各国的法律学说及学说来看，基本上都倾向于采侵权责任而不是违约责任向医方寻求赔偿。最主要的原因在于侵权责任包括精神损害赔偿，更有利于保护患者的利益。对于这一问题，笔者以为可以尝试在合同法中选择性地对当事人的精神痛苦给予赔偿。英国合同法就设定了三种情形由违约方承担精神损害赔偿：一是合同的目的就是提供安宁和快乐的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻烦；三违反合同带来的生活上的不便直接造成的精神痛苦。医疗合同的违反兼具以上三种情形的特点。由于违约患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身体上的，因此笔者以为在医疗合同中引入精神损害赔偿更能体现违约责任的补偿。

其次，医疗合同的设立可能会引起“滥诉”的出现。这就需要明确医疗合同是一种手段债务而非结果债务，治疗目的是否达到并不能衡量合同债务是否履行，其标准应该是医生在治疗过程中是否尽到了专家的合理注意义务。

最后，医疗合同设立的目的是保障双方尤其是患者的利益。如果医方因为担心承担违约责任而不敢大胆采用风险性较大的治疗方法，显然与立法原意背道而驰。解决这一问题的途径在于通过保险机制把医方所承担的高风险分散到全社会，使得患者在受到损害后能够合理得到补偿，同时医方也不会因此而畏手畏脚。

结语：

医疗关系作为一种合同关系，之所以大都采取侵权理论予以解决，主要是为了更大限度地保障患者的利益。随着合同理论的发展，违约和侵权的差异日趋缩小；我认为完全可以通过对合同制度的改进，用合同法上的办法处理医疗诉讼，以期达到既能“防患于未然”又能“亡羊而补牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德国的专家责任》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，330—331页

2．医疗关系是指医师受患者的委托或其它原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。由于医疗行为的复杂性，医疗关系也表现为多种形式，可将其细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五类。其中，急救和防疫是基于职业伦理或社会利益而由国家公权干预的强制行为。而由求治、保健、矫正三种主流医疗行为所建立的医疗关系是基于双方合意的一种合同关系。

3．下森定，《论专家的民事责任的法律构成与证明》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，321页

4．通常情况是指出去“求治”、“保健”、“矫正”这三种主要的医疗关系

5．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》

6．《科宾论合同》，中国大百科全书出版社，158页

7．尹田，《法国现代合同法》，中国政法大学出版社，45页

8．江平，《民法学》，中国政法大学出版社，600页

9．崔建远，《合同法》，34页

10．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》

11．（台）吴建梁，《医师与病患“医疗关系”之法律分析》，东吴大学1994硕士论文，10页

12．《医患关系和医疗合同立法探析》

13．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》

14．海因克茨，《欧洲合同法》，法律出版社2001版，22—23页

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二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策

1打破局限性与各领域密切配合

基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。

2改善医疗信息系统的结构

医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。

3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围

医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。

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（2）加强企业管理手段在公立医院的应用。政府可成立控制绝大部分产权、以私营方式运作的保健公司。政府是具有绝对控制权的大股东，但管理权属于有限公司，政府仅起到宏观调控的指导作用，医院要受到政府、市场的双重调节。同时，政府要按照一定的限额给医院拨款，并采用商业审计法对各医疗行为实施监督。各部门各司其职，分工明确，初级保健可由各私立部门提供，而住院服务则应由公立医院承担。此外，政府还需制定严格的管理制度，对医院的规模、资源、医师资格等进行严格审查。

2.建立健全医疗保险筹资机制

（1）统一政策，依法筹资。严格按照《社会保险法》来筹资，除城市基本职工外，城市非工人和农村居民，也要被划到社会医疗保险的范围之内。应由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供配额付款，财政也应给予相应补贴，并根据居民综合收入状况酌情缴费，或通过对收入、年龄、生活水平等方面进行综合评价来确定居民缴费点数。进城务工人员也应可以就近参加医疗保险，累计计算缴费年限。

（2）扩展筹资渠道。应制定科学合理的筹资方法，采取多元化的筹资渠道，减轻政府的负担，顺应发展趋势。国家目前实行的是多渠道资金筹措机制，城镇职工医疗保险的筹资由政府、企业和个人共同承担，而城镇居民医疗保险则由政府和个人共同承担。

（3）建立管理机制。应注重提高医疗保险的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的医疗费用。此外，还应建立健全医疗服务竞争和价格谈判机制，指导参保人科学合理地就医。

3.完善城镇职工基本医疗保险相关配套改革措施

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医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

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3年间，我院共处理各种医疗纠纷38起，其中:服务问题11起，占28.9%;技术问题8起，占21%;费用（价格）问题6起，占15.7%;医保问题5起，占13.1%;差错过失5起，占13.1%;其他问题3起，占7.8%。

2根据纠纷的结构和特点进行客观分析与反思

客观地说，绝大部分纠纷的原因与医疗机构及医务人员在整个诊疗活动中，未尽到法律上和诉讼中的注意义务（知情权）有关，注意义务就是医务人员最基本的义务［1］。当病人（或家属）感受到在诊疗过程中，未达到预期愿望加之与医师的承诺出现偏差或服务时受到冷遇、人格尊严未得到尊重时，才反映出对医疗机构及医务人员的不满，而引起纠纷［2］。笔者认为:“病人永远是对的”这与“顾客永远是对的”同出一辙，应成为医师的座右铭。

2.1服务问题“服务”一词最早应用于商业或消费，现在已普遍应用于医疗，形成了“医疗服务”。当病人迈进医院（有人提出挂号后）服务与被服务的关系就成立了。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛，医务人员的言行举止，甚至一个眼神与表情，对病人都会产生一定的心理反应。医务人员在整个诊疗活动中应对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而避免可能出现的对患者的身心伤害。这就需要我们医务工作者在服务质量、态度、方式上下功夫，把这些内容由始至终地贯穿于工作中，事实上，许多医务工作者总是以为病人“有求于我”，以居高临下的不平等的方式对待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在诊疗过程中，动作过大，态度生硬，体检时不屑一顾地随意掀开被子或衣服，冬天将冰凉的医械或手伸到病人的体检区;术后病人因切口疼痛而，护士不进行安慰，却厌烦地训斥病人。还有门诊最多见的是病人刚坐稳，才介绍一两句病情，医生的处方或检查单就已经开出。部分医务人员对病人缺乏起码的同情心，不重视医患沟通和交流，如:一些产妇作产前检查，先后多次为完成开出检查单，上楼下楼，这边哪边，刚回到医生身边，又要按医生的吩咐作“胸膝位”等等，这种做法令患者非常反感，而产生纠纷。这类因服务问题引发的纠纷，虽然没有对病人造成身体上的实质性伤害，却在病人心理上造成了对医院声誉看不见的损失。在实践中我们还注意到，服务态度好的医护，即使在工作中出现一些差错或某种过失，病人也会谅解，淡化了事态进一步的发展。所以服务问题作为医院管理因得到特别重视和加强。服务水平的高低是展示医院人文素质、美誉度的窗口，也是医院管理水平的缩影。

2.2技术问题最多见的是院内感染，尤以一类切口感染为主，如剖宫产，产妇腹部切口感染，致发热不能哺乳;骨科手术切口化脓，致内固定手术失败等。这类纠纷虽不属医疗过失，但给患者身心造成了一定的伤害。由于切口感染延长了住院时间，医药费骤增，出院结帐时，患者或家属不认可多出的费用，有的要求退还甚至提出赔偿。从理论上讲切口感染原因是多方面的，很难避免（一般允许在1%范围），除医源性感染外，不排除个体差异及脂肪液化非可控因素。但这些解释不能令患者信服，处理起来棘手被动。对待切口感染问题，医院或医务人员应从内部查找原因，会同院感科和质控部门认真梳理操作过程中的每一个环节，及时找出感染源头或因素，积极采取有效措施，设法降低院内感染发生率。

2.3费用问题勿容置疑，医疗成本的增加或社会价格因素，导致病人就医费用攀升为主要原因，还有部分医务人员为谋取私利，开大处方、名贵药从中获取回扣，以及一些医院变相鼓励医生多开大型医械检查，如CT、磁共振等，给予一定报酬，这些问题也是费用上涨不可小视的因素。除此之外，还有医务人员在诊疗过程中，缺乏与患者或家属沟通达成共识，在患方不知情的情况下，用了大量贵重药物，结果在出院或疾病转归结帐时，患者或家属对高额药费不予认可，甚至吵闹不休。如何解决目前病人就医费用不断攀升的现实，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，从体制、机制上着手，引入先进的行之有效的管理模式。2.4医保问题根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》的指示精神，各省市制订了一套具体的实施办法。由于医保政策强、覆盖广、水平低，操作中必须遵循其规则，如:慢性病与急性病用药量的限制;普通病与特种病用药目录的区别;首次与再次（或多次）住院支付的比例不同;医保与非医保用药目录谱等等，在具体操作中，医患双方不仅要熟知规则，还要相互理解和配合。医院是医保运作的主要载体，所以，医保初级阶段出现的问题和矛盾聚焦在医院，这类纠纷中显现的问题值得政府及有关部门思考。

2.5差错过失个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度，如糖尿病患者按处方配药时，药剂人员错将长效降糖制剂配成短效制剂，结果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因业务技术基本功不够扎实，手术带有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除术，术中分离前列腺时用力过大，加之解剖生疏，结果导致“膀胱直肠瘘”，多次修补失败，造成该患者终身残疾;再有为一患者施行胆囊切除时，术中患者心跳、呼吸骤停，尽管经CPR抢救复苏成功，还是因脑缺氧后遗症，呈准“植物人”状态。处理这些纠纷难度较大，久拖未决，耗费时间、精力，干扰了医院的正常工作。这两起医疗过失给医院造成不可估量的损失，发人深省。医疗安全是医院管理永恒的主题，医疗安全与否从广义上讲维系着社会的进步与安定，所以医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。

3防范与措施

对3年38起医疗纠纷进行了客观分析与反思，从中体会到，在这些纠纷中大部分是医务人员没有牢固树立为病人服务的思想;对病人缺乏人文关怀;工作责任心不强;业务素质不高;法律法规意识淡漠所致。面对这些问题，如何抓住可控因素，化解、降低纠纷发生，我院着重做了以下几个方面工作。

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2结果

2.1医务人员基本情况为统一操作，本次调查分别向二级医院和三级医院发放《人员表》共计2040份，剔除无应答和无效问卷后，有效问卷为1796份，有效率为88.04%。在调查的1796名医务人员中，二级医院医务人员有996人，占55.46%，三级医院医务人员800人，占44.54%。医务人员性别、工作岗位、年龄、学历、工龄和职称职务等情况见表1。

2.2医务人员对不良事件报告的认知

2.2.1对医疗不良事件含义的了解76.23%的医务人员表示清楚或非常清楚医疗不良事件的含义，20.27%的人员表示基本清楚，不清楚或非常不清楚的占3.5%。不同工作岗位、年龄、学历、工龄、职称、职务、医院等级分组医务人员对医疗不良事件的了解差异有统计学意义（2分别是26.699、32.886、18.648、53.066、38.817、28.988和24.497，P值均小于0.05）。

2.2.2对医疗不良事件报告作用的认识对于不良事件报告能否可以改善医疗安全的问题，82.60%的医务人员表示可以改善，高于国外的相关研究[1，2]，但略低于国内的某项研究[4]。12.77%的医务人员表示不清楚，只有4.63%的医务人员表示不可以。说明医务人员基本都认可不良事件报告对医疗安全的促进作用。分组分析后发现，不同工作岗位、年龄、职称、职务、医务人员对医疗不良事件作用的认识差异有统计学意义（2分别是18.949、13.097、15.413和11.020，P值均小于0.05）。

2.2.3对医疗不良事件报告系统的知晓本次研究调查了医务人员对卫生部制定实施的系统A和系统B、以及中国医院协会实施的系统C的知晓情况。40.48%的医务人员表示3个系统都知道；42.48%的医务人员表示不全知道，只知道其中的一个或2个系统；17.04%的医务人员表示对3个系统都不知道。不同工作岗位、学历、医院等级医务人员对3个报告系统的知晓情况差异无统计学意义（2分别是5.529、5.087和3.533，P值均大于0.05），但是根据年龄、工龄、职称、职务分组后，各组之间存在统计学意义，详见表2。

2.3医务人员培训情况就是否接受过医疗不良事件报告培训方面，80.07%的医务人员表示培训过，高于北京某医院医务人员的培训率[3]。培训情况对医务人员对医疗不良事件含义的了解、报告系统的知晓和报告作用的认识有显著影响（2分别是353.161、309.709和139.220，P值均小于0.05）。除学历分组外，不同工作岗位、年龄、工龄、职称、职务、医院等级的医务人员之间接受培训情况差异有统计学意义，见表2。

2.4医务人员对医疗不良事件的处理情况被调查的医务人员中，64.53%表示在工作中遇到过或看见过医疗不良事件。在这部分人当中，有71.52%表示报告过所遇到或看到的医疗不良事件，高于现有文献中报道的数值[4]。二、三级医院医务人员之间、不同职称医务人员对医疗不良事件的处理差异无统计学意义，不同工作岗位、年龄、工龄、学历、职务、是否参加过培训和对报告系统知晓情况分组之间存在统计学意义，见表3。

2.5医务人员对影响不良事件报告因素的认识医务人员对不良事件报告影响因素的认识显示，不能匿名报告是影响医务人员报告不良事件的首要原因（37.42%）。医生、护士、医技人员对不良事件报告影响因素的认识有所不同。医、护、技人员在14个方面的认识差异有统计学意义，见表4。另外，针对影响医务人员报告行为的因素，提出了3个可能促进报告行为的因素，对医务人员进行调查。如果报告是匿名的，有52.95%的医务人员选择会报告，40.81%的医务人员选择可能会报告；如果报告行为受到鼓励，55.35%的医务人员选择会报告；39.70%的医务人员选择可能会报告。如果医疗不良事件当事人不会受到处罚，则有56.18%的医务人员选择会报告，另外有37.25%的医务人员选择可能会报告。医、护、技人员在这三个方面差异无统计学差异。

3讨论

医务人员是医疗不良事件报告的重要主体。医务人员对不良事件报告的认知程度直接影响着其报告意愿和报告行为[5]。本文通过对山东地区30家医疗机构1796名医务人员的问卷调查，对卫生政策制定者和医院管理者了解医务人员不良事件报告认知现况提供较好的参考。

3.1医务人员对不良事件报告的认可度和知晓率调查显示，76.23%的医务人员表示清楚或非常清楚医疗不良事件的含义，并且82.60%的医务人员表示不良事件报告可以改善医疗安全，但是对不良事件报告系统的知晓率低，只有40.48%的医务人员知道3个报告系统的存在，42.48%只知道其中的一个或两个系统，有17.04%的医务人员对3个系统全不知晓，并且这个结果受医务人员年龄、工龄、职称、职务的影响较大。年龄大、工龄长、职称高的医务人员，对报告系统的知晓率要高于年龄小、工龄短、职称低的医务人员，有职务的医务人员也要比无职务的医务人员的知晓率高。但是不同工作岗位人员对报告系统的知晓率无差异，即知晓率与医务人员的工作岗位无关，这与Evans等[6]人的“护士对报告系统的知晓度高于医生”研究结果不同。

3.2医务人员参与不良事件报告的培训率较高80.07%的医务人员表示参与过医疗不良事件报告方面的培训，其中，护理人员的培训率最高（84.53%），医技人员的培训率最低（67.82%）。此外，医务人员的年龄、工龄、职称、职务和医院等级对培训率都有影响。年长，工龄长、职称高、有行政职务的医务人员比年轻、工龄短、职称低、无行政职务的培训率高，三级医院医务人员的培训率高于二级医院医务人员的培训率。医务人员的培训率反过来影响医务人员对医疗不良事件含义的了解、报告系统的知晓和报告作用的认识。研究结果表明，参加过不良事件报告培训的医务人员对医疗不良事件含义的了解、报告系统的知晓和报告作用的认识明显高于未参加培训的医务人员。因此，还应该加强对医务人员教育培训，让其了解目前国家的报告制度和报告系统，不良事件报告的目的、作用、报告的工作流程等，尽快提高不良事件主动报告率。

篇7

调查对象为牡丹江市某三甲级医院（以下简称“该院”），实行院长负责制，设施齐全；共有员工1430人，其中：博士生导师9人，硕士生导师29人，全院正高职136人，副高职164人，中级技术人员485人，初级技术人员595人；全院具有博士学位专业人员5名，硕士学位专业人员50余名。选取2013年医院152名具备代表性的临床工作者、16名相关管理人员、10名老专家和教授，合计入选178人。

1.2研究方法

发放自填式“医院医疗风险调查问卷”，调查问卷采用Likert李克特（低、较低、中度、较高、高）五级量表，运用描述性统计方法对结果进行分析。

2讨论

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目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。

1农村合作医疗的兴衰

建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。

2合作医疗衰退的原因

合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。

农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。

3农村医疗保障存在的主要问题

3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。

4发展农村医疗保障的建议

4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。

4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。

4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。

参考文献

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随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。

1当前医院管理与医疗保险之间的关系

旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。

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1资料与方法

1.1一般资料本组患儿同意用大蒜水配合治疗142例，男62例，女80例，年龄3个月～2岁2个月。并发轻度脱水53例，中度脱水26例，重度脱水1例。伴随症状：发热53例，呕吐21例。另一组不同意配合用大蒜水治疗患儿98例，男42例，女56例，年龄4个月～2岁6个月，并发轻度脱水28例，中度脱水13例。伴随症状：发热25例，呕吐12例。

1.2操作方法取大蒜2～3瓣（根据婴儿月份大小）去皮、洗净、捣烂、加温开水30～40ml，搅匀澄清后，用注射器吸大蒜水25～35ml连接8-10号肛管、肛管前端，排出肛管内气体，夹紧肛管，抬高臀部5cm将肛管轻轻插入约10cm，松开止血钳，缓慢注入。在操作前及操作中要注意抚慰患儿情绪，尽量使患儿不要哭，降低腹压。拔出肛管时，用手轻轻协助闭合，以免液体流出。急性腹泻次数多时每日灌肠2次，腹泻每日减至6次左右后，每日灌1次，一般2～3天即可痊愈。

2临床护理

2.1常规护理将患儿置于空气流通的环境里，冬季注意防寒保暖，避免风寒感冒致腹泻加重，夏季注意防暑降温，以免合并暑热腹泻，也不能过度吹电风扇及空调，以免寒暑腹泻，注意观察腹泻次数、性质和量及生命体征。

2.2饮食护理腹泻期间饮食护理最为关键，俗话说三分治疗七分护理。（1）喂母乳的母亲应少吃油腻的食物，多饮水，缩短喂养时间。（2）6个月以下的患儿暂停添加辅食，6个月以上的患儿给易消化易吸收的食物，用米汤或纯婴儿米粉喂养，但不能过饱，以七分饱为宜，1岁半～2岁患儿禁食肉类、水果、蛋类、用清粥喂养2～3天后逐渐增加乳食，荤素各一半喂2～3天，一般饮食护理在1周左右。

2.3液体疗法的护理脱水常是急性腹泻死亡的主要原因，纠正脱水、控制感染是降低死亡的关键。（1）伴有脱水较重的患儿要求补液略快，可用留置针，保证速度。（2）严格遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾”的原则进行补液。准确记录出入量。

2.4臀部护理用软棉尿布，勤洗换，保持臀部干燥清洁。灌肠后或便后用温水清洗臀部，擦干并涂上紫草油，以预防肚周潮湿发红，如已经出现潮红或糜烂，也应清洗臀部后涂上紫草油，2～3日后即可痊愈。

3结果

两组临床护理一致，同样治疗平均2～3天，配合大蒜水治疗142例，痊愈119例，占84%，减轻23例，占16%。按一般常规对症治疗98例，痊愈65例，占66%，减轻33例，占34%。

4讨论

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2评价的内容

医疗设备售后服务的内容涉及广泛，从基本的安装、维修、备件的提供，到定期维护、系统升级，再到人员培训和科研合作等，并和设备自身的复杂程度，如设备系统的集成度、操作性、安全性、影响面等因素相关，不同种类的设备售后服务的内容会有所侧重，见图1。如何选择是需要重点考虑的因素。对于一般的设备主要是围绕保障运行为中心的基本维修服务，而对于重要的医疗设备还必须包括安全质量保障方面的内容，包括预防性维护、监测验收、系统升级等，而更高的要求还体现在对于客户的培训，积极帮助用户开展科研合作、功能开发等更高层次工作。

3评价对象的选择

医疗设备行业的特点是种类多、产量小、厂家大小不一，很难以一个同样的尺度来评价比较各个不同种类设备生产厂家的售后服务，为了实现有效管理，需要分类和取舍。（1）选择日常管理有难度和应用较广泛的产品类别。在品类选择方面，应根据售后服务管理的难度来选择优先需要调查的品类，为了保证调查数据的充分性，还应选择具有相对比较广泛应用的产品进行调查。上海在2007年启动时就选择了问题比较多、应用比较广泛的5个产品类别进行调查，随着受调查用户的接受程度的提高和管理拓展的需要，2009年拓展到7种，2011年再扩大到8种，2012年扩大到13种，而对一些专科设备，由于服务相对好或量少未被纳入监管范围。（2）同类别内应以主流厂家品牌为主。在最初的售后服务调查中发现市场上存在进口厂家、国产厂家、大型设备厂家、一般设备厂家、厂家维修站、商维修站和第三方维修等，各方之间的差异巨大。由于供应商数量庞大，一些小的服务商变动快，故满意度调查管理的重点应放在品牌的主流厂家上，其商服务可看作是该品牌服务的延续，品牌对于大厂家是优势，也正因为这点，他们会更加重视社会舆论的影响，其评价结果会受到更多重视。（3）采用相对满意度比较的效果更佳。满意度评价结果的评分受到专业设备特点、生态环境、竞争程度和调查方式等多因素影响，其绝对值会发生变动，无法代表绝对服务水平，而比较有意义的是该品牌与其同类竞争对手的比较，生产厂家会更加看重类似竞争厂家之间的差异和排名先后，故调查产品的分类应根据产品特点，将相类似的产品放在一起比较排名，容易形成一个竞争的态势。（4）适度选择同类品牌数量。在调查中需要对各类品牌进行一个初选，以方便受访者统一填写，入选数量不宜太少，太少会导致缺少竞争，甚至造成个别品牌孤芳自赏；但也不宜过多，太多的品牌入选，一方面会造成受访者的工作量增大，另一方面小的厂家用户量少，其采样数据会比较少，容易引起调查数据的波动，造成整个排名次序的波动，由于大装机量的品牌服务商的售后服务难度要高于小装机量的品牌服务商的售后服务，故需要对各品牌的基本装机量有个门槛要求，过少的用户调查数据不建议纳入排名中。上海地区2007年启动调查时就没有求大而全，而是设定将本地区主流品牌纳入监管范围，每个数量为4~7个，而且每年在启动前由专家委员会讨论推荐入选品牌，2009年以后还特别重视将国产品牌纳入范围，同时加入其他品牌的收容项，以期得到整个市场的数据。

4受访对象的选择

目前我们调查的医疗设备售后服务主要是指各级医疗机构在用的医疗设备，故收集调查数据的对象应为医院单位的用户，而且在某个地区的调查要覆盖尽可能多的各种级别的医疗机构。在这其中又分为以下3个调查对象。（1）设备管理部门。设备管理部门是医院内负责医疗设备保障管理的职能部门，许多医院设备部门具有相关的临床工程技术人员，他们工作在设备维护保障的第一线，掌握了有关设备售后服务的全面信息，理应作为受访调查对象。上海地区的售后服务调查就是以医学装备管理部门作为调查的主体。（2）临床医技使用部门。某些医疗设备聚集在某个专门的临床医技部门，部门的医护人员对各厂家的售后服务也有直接接触，他们的感受也是对厂家的服务评价的重要数据，也可以作为一个类别设备的调查数据来源。上海地区的调查除了调查医学装备管理部门以外，还采集了放射科、超声科和血透室部分一线医技人员的满意度调查数据，其可以作为一个重要的补充。（3）业内管理和技术专家。对业内的专家满意度数据的调查也是一种有效的抽样调查方式，具有一定的代表性，也是在大范围内采样时的一个屈就方式，但对其抽样方式和数量要事先研究以确保分层合理，数据可靠。若是以上几种方式混合调查，还要对各自人群进行分析，分别对各类调查对象群体设定权重，再进行分析统计。

5调查的区域范围设定

（1）建议以省市地区用户为一个调查群体。调查的用户范围选择有多种方式，相应的采样方式也有多种，可以是全国、省或地市，其中对于全国范围的调查需要的样本量应足够大，其调查的工作量也会非常大，但影响也会非常大；一个省的调查样本量可以适当少一些，操作上相对比较方便，影响也较大；而某个地市的调查样本量不需要太多，实施方便，但影响力相对是局限在当地。同时考虑到我国疆土辽阔，东西地区经济发展不平衡，医疗机构的分布结构不同，医学装备的档次、各地对服务的需求重点差距较大，故评价调查的指标可以根据当地需求特色和管理难点适当增减，以更加好地反映出当地的售后服务特点和厂家之间售后服务的差异。（2）参考主要厂家服务部门的分工范围。厂家服务部门的分布也是一个重要考量因素，目前国内各生产厂家的售后服务一般都是在各省或市设立分支机构，对设备装机量大的省，厂家一般会在该省设立办事处。装机量少的地区，可能选择几个地区设立一个办事处，一个省的医疗设备售后服务支持的管理能力、技术服务水平与该省办事处经理的理念和管理水平、现场工程师的技术能力和工作态度相关，一个办事处售后服务部门的管理风格、服务水平会趋于同质化，故将他们作为一个群体来进行评价是比较合适的。结合以上两个因素，对一个省或地区进行调查，得到的结果可以对该省或地区各厂家的一个独立的售后服务部门的服务工作进行评价，该种选择方式具有可操作性，结果也具有针对性。

6结果与影响

由于此项调查结果对于各级医疗机构设备管理部门采购维修管理具有重要价值，而对于相关厂家服务部门更加具有影响力，所以调查结果的应选择具有影响力的平台，包括各种专业的年会、年度工作大会或地区的管理会议上加以公布，并邀请相关厂家参与，有条件的话可以设立颁奖活动，对获得优秀名次的厂家予以表彰，增加活动的互动性和激励性，并以书面方式年度调查报告。目前江苏省、浙江、湖北、内蒙古、广东、四川、安徽等地区启动的各省范围的医疗设备售后服务满意度调查多是在各省市的医学工程年会上公开，其满意度统计结果连同各类排名结果由《中国医疗设备》杂志社统一印刷，每年度还将结果进行整理形成中国主要地区的售后服务调查报告（白皮书），这将形成合力推动中国医疗设备售后服务市场健康发展。

篇12

采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。

（二）大病保险资金使用与赔付情况

乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。

（三）大病保险风险控制情况

大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。

二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题

乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：

（一）政府与市场进行充分配合早

在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。

（二）发挥商业保险机构的经营技术优势

大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。

三、大病保险可持续发展建议

大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。

（一）政府应发挥好大病保险的主导作用

合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。

（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性

商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。