商业健康保险论文范文
时间：2023-03-20 16:27:18
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篇1
一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。
1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。
2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。
3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。
由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。
我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。
二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距
(一)我国专业健康保险公司的经营状况
2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。
平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。
其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。
据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。
(二)国外健康险的经营状况
与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。
上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。
三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平
导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。
1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。
2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。
篇2
深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。
一、深圳健康保险市场的环境分析
(一)政策环境
深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。
(二)经济环境
深圳市是我国第一批对外开放城市之一，经济发达程度居全国前列，全年GDP由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元，按常住人口计算人均GDP达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元，居民可支配收入达25935.84元，人均消费支出为19960.32元，人均医疗保健类支出1162.32元，远远高于国内其它地区。同时，深圳市私营企业发达，已发展到8.5万家，注册资金1407多亿元，上缴税金额200多亿元，从业人员已近150万人，占全市就业总数的45%以上，这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。
(三)社会环境
深圳地区居民的消费观念比较超前，由于收入水平和整体素质比较高，因此健康投入意识强，对健康产品、健康服务需求特别强烈，摆脱了“看病靠政府，报销找单位”的原有传统观念，而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看，深圳属于移民城市，年轻人很多，拥有兼容并蓄的多元化移民文化，同时，毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后，根据深圳市统计局公布的数据，目前深圳常年平均人口已达到1200万人，其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人，仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。
二、深圳健康保险市场状况
2004年深圳市人均保费约1500元，比全国平均水平高出3.5倍，保险深度2.75%，居全国首位。但健康保险覆盖面低，据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示，商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%，而这两个数字在美国分别为60%和50%以上，在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。
(一)市场总体状况
截至2004年底，深圳保险业总资产为2496.98亿元，累计实现保费收入781.71亿元，保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛，呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构，2004年实现健康险保费收入2.16亿元，企业和居民的购买能力很强，对健康险产品的选择和服务要求也比较高。
由于深圳的保险市场相对比较成熟，竞争也比较激烈，费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发，提出极为苛刻的条件，不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上，很大程度上仍停留在价格竞争，尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。
(二)市场经营主体
截止2004年底，深圳市场上共有保险法人机构6家，保险分支机构270家，外资保险机构代表处8家，专业保险中介机构74家，保险兼业机构2515家，从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险，主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来，财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务，深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月，国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业，推出了“健康保障健康管理”的创新理念，为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。
(三)市场上主要的健康险产品
深圳市场上的健康保险产品，只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品，一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说，团体健康保险产品类型比较灵活，目前主要有团体门急诊费用医疗保险，团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发，但实际操作中只是处于起步阶段，还不是市场中的主要产品。
三、深圳健康保险市场的特征
(一)客户需求旺盛，对服务要求较高
深圳居民的物质生活水平居全国前列，对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈，发现他们对健康保险的需求非常旺盛，特别是高端客户，希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市，大多数居民对待工作的态度不是追求稳定，而是追求工作的挑战性，造成他们换工作的频率也较高，这就在一定程度上增强了他们的保险意识，特别是商业健康保险的购买意识。同样，由于深圳的商业氛围，人们拥有成熟的经济头脑和理财观念，愿意投资买健康保险，特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高，这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质，只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。
(二)外来劳务工形成了巨大市场空间
深圳有500多万外来劳务工，这些劳务人员缺少基本的医疗保障，合作医疗问题一直没有得到很好的解决，“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出，也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说，既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点，如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案，对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。
(三)市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络
作为新兴城市，深圳市的社区规划非常完善，整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势，根据地理位置划分医院辖区，由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”，负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前，深圳市拥有卫生医疗机构856家，其中医院87家(不合妇幼保健院)，卫生机构拥有床位15069张，全市有卫生技术人员2.29万人，建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络，搜集客户信息，最大限度地贴近客户。
(四)地区发展不均衡，关内关外市场差异较大
由于特区设置的历史原因，深圳地区被划分为关内和关外两个地区，关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区，关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同，各地区的发展不均衡，关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场，而关外的小型民营企业很多，这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求，比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时，由于关外地区本地人较多，大多讲客家话，性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征，因此，在产品开发和市场开拓过程中，需要结合客户的购买偏好进行策略研究。
四、深圳健康保险市场的营销策略建议
(一)营销渠道
综合深圳地区的特点，健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外，应大胆进行渠道创新，重点关注一些新型渠道。首先，要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点，而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟，居民对服务的要求比较高，因此，门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点，使渠道触角往纵深发展。其次，要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集，针对这些大型客户，通过开展职团开拓，能够充分开发团体客户的资源，拓展个险市场。第三，要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场，保险公司可以积极与政府合作，推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务，参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式，与社保机构开展深层次合作，利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。
(二)产品设计
根据深圳健康保险市场的需求特色，保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发，包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面，要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品，针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。
(三)服务策略
服务是实现产品差异化的关键途径，同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状，保险公司可以通过与医疗机构合作，建设以医院、社康中心为网点的服务网络，不断丰富服务内容，为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上，要建设客户关系管理系统，通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。
(四)促销方式
健康保险在深圳地区的发展潜力巨大，有很多领域还处于空白状态，因此，通过有效的促销方式可以快速占领市场，形成先人优势。在促销方式选择上，保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点，采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场，既达到产品销售的目的，同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验，为进一步开拓市场打好基础。
(五)价格策略
篇3
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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篇4
中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。
随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。
国内商业健康保险的现状及问题
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
参考资料：
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关键词：医疗保险商业健康保险全民医保
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。
一、澳大利亚的医疗保障制度简介
澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。
澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。
私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。
二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持
伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。
在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。
在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。
在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。
通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。
首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。
其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。
澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。
三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位
澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。
在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。
我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。
因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。
四、促进我国商业健康保险发展的政策措施
澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：
1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。
篇6
(一)确立工伤保险省级统筹制度和实施原则
按照自治区政府《关于自治区国有重点煤炭企业工伤保险实行省级行业统筹管理的通知》(内政办字［2005］335号)，2006年全区国有重点煤炭企业全部参加了工伤保险自治区级统筹。
(二)政策支持力度不断加大
为顺利开展工伤保险各项工作，自治区制定并陆续出台了相关的配套政策，如《国有重点煤炭企业工伤保险业务管理规程(试行)》等。一系列配套措施的出台规范了业务经办行为，为自治区煤炭行业工伤保险工作的顺利开展和平稳运行提供了政策支持。
(三)构建多层次工伤保险框架体
以维护企业职工权益为宗旨，在不断夯实基础、完善配套制度、规范管理体系的基础上，逐步建立以工伤保险为主体，职工意外伤害和其他互助形式为补充的多层次工伤保险框架体系，在充分发挥工伤保险主体作用的同时，借助行业和社会的力量，最大程度的保障工伤职工和工亡遗属利益，使这些弱势群体在遭遇不幸后能得到及时的医疗救治和较多的经济赔偿。
(四)工伤保险保障范围和待遇水平不断提高
2006年参保人数为10万人，2006－2009年企业政策性破产2．4万人，通过加大工作力度，2013年参保人数为10．48万人;在保障范围不断扩大的同时，工伤保险基金的规模也在不断增加。2013年煤炭行业工伤保险基金收入16356万元，比2006年的4311万元，增收12045万元，基金规模扩大近4倍。
(五)完成“老工伤”纳入统筹管理工作
从2011年开始，按照国家和自治区的布置和要求，在确保稳定的前提下，积极稳步开展老工伤实名登记、待遇核定和支付工作。截至2013年，自治区国有重点煤炭企业43949名老工伤人员登记入库纳入了工伤保险统筹管理。同时在自治区有关部门的大力支持下，积极争取到中央和地方财政配套资金政策7667万元。
(六)建设工伤保险信息平台
针对自治区煤炭企业分布于我区各盟市，点多面广、路途远，企业经办工伤业务不方便、待遇赔付速度慢的实际情况，2008年开始建设统一高效的煤炭行业工伤保险系统业务管理和信息服务平台，2009年11月煤炭行业工伤保险信息系统正式启动运行。目前自治区劳动部门、煤炭社保局与参统煤炭企业之间通过信息平台，实现网上工伤认定、登记、缴费、审核、支付等功能，起到了方便企业和提高管理水平的效果。
(七)煤炭行业工伤保险存在的问题
工伤保险制度在我区煤炭行业启动并实施9年来，对于确保煤矿安全生产、化解社会矛盾、维护工伤职工合法权益和矿区社会稳定等方面发挥了重要作用，但也存在一些亟待解决的问题。一是参保扩面工作难度大，扩面范围有限。由于各地区工伤保险启动时间不同，造成同一煤炭企业(集团)跨统筹区域参保或选择性参保。二是老工伤纳入基金统筹管理，制度建设仍不完善，对基金支撑和平稳运行影响较大。三是基金支出结构和结余水平不尽合理。四是业务经办专业化、信息化程度不高，影响工作质量和效率的提高。当前，这些问题都不同程度地影响和制约我区煤炭行业工伤保险事业的发展。
二、促进我区煤炭行业工伤保险事业续健康发展的几点思考
(1)坚持以维护职工权益为宗旨，努力让工伤保险制度惠及更多的煤炭企业职工，必须不断扩大煤炭企业工伤保险和意外伤害保险覆盖面。工伤保险制度是重要的民生工程，在保障劳动者权益、分散企业用工风险、推进和谐社会建设方面越来越发挥出重要的作用。促进工伤保险事业健康发展，核心是要坚持以人为本，以关爱人的生命安全健康为本，维护好企业职工的切身利益，是我们做好工伤保险工作的出发点和落脚点。在扩大工伤保险覆盖面方面，要重点做好以下几方面工作:一是要将企业劳动合同用工和临时雇佣工作为参保稽核重点，全部纳入煤炭行业工伤保险制度保障范围;二是要将企业跨注册地或行政区域，在异地生产经营的煤炭企业职工采取相对集中方式参加自治区统筹，使工伤保险选择性参保问题得到解决;三是将2006年工伤保险启动以前，已在属地参保的煤炭企业职工转回自治区参保;四是鼓励煤炭企业为职工在参加工伤保险的基础上，积极办理意外伤害险，逐步扩大意外险保障实施范围，研究意外险和工伤保险协调发展的问题，强化意外险和工伤保险的互补性，真正发挥意外伤害补充保险的作用;五是研究全区重点煤炭企业和地方煤矿统筹管理模式，逐步提高这些煤炭企业工伤保险统筹层次，不断扩大国有重点煤炭企业工伤保险统筹覆盖面。
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深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。
一、深圳健康保险市场的环境分析
(一)政策环境
深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。
(二)经济环境
深圳市是我国第一批对外开放城市之一，经济发达程度居全国前列，全年GDP由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元，按常住人口计算人均GDP达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元，居民可支配收入达25935.84元，人均消费支出为19960.32元，人均医疗保健类支出1162.32元，远远高于国内其它地区。同时，深圳市私营企业发达，已发展到8.5万家，注册资金1407多亿元，上缴税金额200多亿元，从业人员已近150万人，占全市就业总数的45%以上，这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。
(三)社会环境
深圳地区居民的消费观念比较超前，由于收入水平和整体素质比较高，因此健康投入意识强，对健康产品、健康服务需求特别强烈，摆脱了“看病靠政府，报销找单位”的原有传统观念，而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看，深圳属于移民城市，年轻人很多，拥有兼容并蓄的多元化移民文化，同时，毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后，根据深圳市统计局公布的数据，目前深圳常年平均人口已达到1200万人，其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人，仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。
二、深圳健康保险市场状况
2004年深圳市人均保费约1500元，比全国平均水平高出3.5倍，保险深度2.75%，居全国首位。但健康保险覆盖面低，据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示，商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%，而这两个数字在美国分别为60%和50%以上，在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。
(一)市场总体状况
截至2004年底，深圳保险业总资产为2496.98亿元，累计实现保费收入781.71亿元，保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛，呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构，2004年实现健康险保费收入2.16亿元，企业和居民的购买能力很强，对健康险产品的选择和服务要求也比较高。
由于深圳的保险市场相对比较成熟，竞争也比较激烈，费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发，提出极为苛刻的条件，不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上，很大程度上仍停留在价格竞争，尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。
(二)市场经营主体
截止2004年底，深圳市场上共有保险法人机构6家，保险分支机构270家，外资保险机构代表处8家，专业保险中介机构74家，保险兼业机构2515家，从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险，主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来，财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务，深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月，国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业，推出了“健康保障健康管理”的创新理念，为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。
(三)市场上主要的健康险产品
深圳市场上的健康保险产品，只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品，一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说，团体健康保险产品类型比较灵活，目前主要有团体门急诊费用医疗保险，团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发，但实际操作中只是处于起步阶段，还不是市场中的主要产品。
三、深圳健康保险市场的特征
(一)客户需求旺盛，对服务要求较高
深圳居民的物质生活水平居全国前列，对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈，发现他们对健康保险的需求非常旺盛，特别是高端客户，希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市，大多数居民对待工作的态度不是追求稳定，而是追求工作的挑战性，造成他们换工作的频率也较高，这就在一定程度上增强了他们的保险意识，特别是商业健康保险的购买意识。同样，由于深圳的商业氛围，人们拥有成熟的经济头脑和理财观念，愿意投资买健康保险，特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高，这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质，只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。
(二)外来劳务工形成了巨大市场空间
深圳有500多万外来劳务工，这些劳务人员缺少基本的医疗保障，合作医疗问题一直没有得到很好的解决，“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出，也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说，既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点，如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案，对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。
(三)市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络
作为新兴城市，深圳市的社区规划非常完善，整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势，根据地理位置划分医院辖区，由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”，负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前，深圳市拥有卫生医疗机构856家，其中医院87家(不合妇幼保健院)，卫生机构拥有床位15069张，全市有卫生技术人员2.29万人，建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络，搜集客户信息，最大限度地贴近客户。
(四)地区发展不均衡，关内关外市场差异较大
由于特区设置的历史原因，深圳地区被划分为关内和关外两个地区，关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区，关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同，各地区的发展不均衡，关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场，而关外的小型民营企业很多，这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求，比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时，由于关外地区本地人较多，大多讲客家话，性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征，因此，在产品开发和市场开拓过程中，需要结合客户的购买偏好进行策略研究。
四、深圳健康保险市场的营销策略建议
(一)营销渠道
综合深圳地区的特点，健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外，应大胆进行渠道创新，重点关注一些新型渠道。首先，要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点，而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟，居民对服务的要求比较高，因此，门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点，使渠道触角往纵深发展。其次，要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集，针对这些大型客户，通过开展职团开拓，能够充分开发团体客户的资源，拓展个险市场。第三，要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场，保险公司可以积极与政府合作，推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务，参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式，与社保机构开展深层次合作，利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。
(二)产品设计
根据深圳健康保险市场的需求特色，保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发，包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面，要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品，针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。
(三)服务策略
服务是实现产品差异化的关键途径，同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状，保险公司可以通过与医疗机构合作，建设以医院、社康中心为网点的服务网络，不断丰富服务内容，为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上，要建设客户关系管理系统，通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。
(四)促销方式
健康保险在深圳地区的发展潜力巨大，有很多领域还处于空白状态，因此，通过有效的促销方式可以快速占领市场，形成先人优势。在促销方式选择上，保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点，采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场，既达到产品销售的目的，同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验，为进一步开拓市场打好基础。
(五)价格策略
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为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）精神，财政部、国家税务总局和保监会联合了《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税[2015]56号），改变了现行只有极少数支付项目可以在个人所得税税前扣除的历史，开启了商业健康保险个人所得税税前扣除的先河。本文对该“试点政策” 作一解读。
为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）精神，2015年5月12日，国家财政部网站公布了由财政部、国家税务总局和保监会联合制发的《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税[2015]56号）。这一通知改变了现行只有符合规定的三险一金、年金个人缴费部分及公益性捐赠等极少数支付项目可以在个人所得税税前扣除的历史，开启了商业健康保险个人所得税税前扣除的先河。本文现对该“试点政策” 作一解读。
一、适用地区
因对商业健康保险实行个人所得税税前扣除是一项全新的业务，为保证试点工作的平衡实施，财税[2015]56号文规定“在各地选择一个中心城市开展试点工作”，具体分为两个层次：
第一层次：北京、上海、天津、重庆四个直辖市全市范围内展开试点。
第二层次：其他各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的试点城市。当然，一般情况下，能达到“人口规模较大且具有较高综合管理能力”的城市，非省会城市莫属了；当然也不排除个别省、自治区选择其他符合条件的非省会城市了，如广东可以选择在深圳实施试点、福建可以选择在厦门实施试点，等等。
二、适用保险种类
财税[2015]56号规定，试点个人所得税税前扣除的商业健康保险产品“由保监会研发并会同财政部、税务总局联合”。也就是说，现行市场上销售的商业保险产品（包括商业健康保险产品）均不在试点扣除的范围之内，而由保监会研发全新的商业健康保险产品。据专家预测，这个全新的保险产品可能是一个包括医疗、重疾、失能等不同责任范围的组合型产品。
财税[2015]56号时，保监会暂未会同财政部、国家税务总局同时公布试点扣除的商业健康保险产品名称（或名单）。因而，财税[2015]56号通知规定的扣除政策暂时只是一个方案，向国人表明一个态度和方向。
三、适用的对象及所得项目
商业健康保险产品可以在个人所得税税前扣除的适用对象及所得项目，包括：
1.取得工资薪金所得、连续性劳务报酬所得的个人。
2.取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者。
很明显，在《个人所得税法》规定的11项个人所得项目中，个人除取得上述项目之外，取得的其他如稿酬所得、特许权使用费所得、利息股息红利所得、财产租赁所得、财产转让所得、偶然所得和其他所得等，均不能扣除商业健康保险产品支出。
四、扣除限额
对于试点地区个人购买的符合规定的商业健康保险产品的支出，实行的是按年（月）限额据实扣除的办法，即：按年（月）予以税前限额扣除2400元/年（200元/月），但如果最后一个月的未扣除余额不足200元的，则只能据实扣除。
财税[2015]56号通知特别强调，2400元/年（200元/月）的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。因此，以后实际发生个人购置符合条件的商业健康保险产品后，取得的工资、薪金所得的应纳个人所得税的计算公式就应该是（暂不考虑公益性捐赠及年金个人缴费部分）：
工资、薪金所得应纳个人所得税=（工资、薪金收入-3500-“三险一金”-200）×适用税率-速算扣除数
五、单位统一购买时操作方法
财税[2015]56号通知还明确了试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出的税前扣除操作办法：“分别计入员工个人工资薪金，视同个人购买，按上述限额予以扣除”。
意思就是说，如发生单位统一为员工购买的符合规定的商业健康保险产品，应视同员工个人自己购买的，并入员工当月工资、薪金收入，合并计算征收个人所得税并按规定的限额（200元/月）实行税前扣除。
六、试点开始时间
如前文所述，因保监会暂未会同财政部、国家税务总局公布研发的商业健康保险产品，财税[2015]56号通知暂时只是一个态度和方向，因此也无法明确统一开始试点的时间，但授权由各省级财政、税务和保监部门研究制定试点工作实施方案，分别上报省级人民政府确定，并于2015年6月30日前联合上报财政部、税务总局和保监会审核备案。
不远的未来某个时候，保监会研发的商业健康保险产品正式后，纳税人即可按统一的政策规定享受税收优惠待遇，税务部门按规定执行。
七、需要明确的几个问题
第一，何谓“连续性劳务报酬”？
财税[2015]56号通知中所说的“连续性劳务报酬”如何确认？除按月取得劳务报酬之外，按季、按年取得劳务报酬，或者同一个劳务项目在一个年度内不定期结算取得劳务报酬，哪些情况可以确认为“连续性劳务报酬”？再比如，某专家兼职一家杂志社的审稿劳务，每月审稿劳务的工作量是不确定的，有可能一个年度内某几个不连续的月份里没有接到审稿任务，其劳务报酬也不是按月结算，可能是按季或按年结算取得的。那么这种情况下是否可按通知规定扣除商业健康保险支出？
第二，如果一个人从多处同时取得多项所得，是否可以分别按限额扣除？
比如，老张本月除从所在的A公司取得工资、薪金之外，还从兼职的B公司取得当月劳务报酬（连续性劳务报酬）；或者，老张除从所在的A公司取得工资、薪金之外，还从其举办的个人独资企业取得所得，等等。这种情况下，是否允许老张从所得项目、分别按限额扣除其购买的符合条件的商业健康保险产品支出？
第三，对于取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者，在按月或按季预缴个人所得税时，是否允许扣除？抑或者预缴税款时不得扣除，只在年终汇算清缴时允许按2400元/年予以一次性扣除？
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商业人身保险与社会保障体系的关系
社会保障制度与商业人身保险都是社会保障体系中不可或缺的重要组成部分，都对因生、老、病、死、残等人身风险而遭遇不幸或困难的人给予经济上的帮助，二者并行不悖、共同发展，既相互补充，又相互制约、相互影响。
（一）社会保障制度对人身保险发展的影响
社会保障制度是否健全与完善、其发展水平的高低对人身保险的发展有很大的影响，主要表现为：
社会保障的范围对人身保险的影响。社会保障的覆盖面越窄，人身保险发展的空间相对越大；反之亦然。因为在经济发展水平一定的情况下，社会保障范围越小，即使社会保障标准和待遇维持原有水平，用于社会保障的总费用就越少。而社会保障费用和工资均来源于消费基金，社会保障费用的减少意味着工资部分的增多，即人均可支配收入相应增加，人们参加人身保险的能力也相应增强。
社会保障的保障项目对人身保险的影响。社会保障的保障项目越不齐全，人们对人身保险的需求相对越大。因为在人们的保障需求一定的情况下，社会保障的项目越少，需要由人身保险进行保障的就越多，参加保险的愿望和积极性就越高。同样，在社会经济发展水平一定的情况下，社会保障项目越少，用于社会保障的费用越少，人均可支配收入相应增加，对保险的有效需求上升。
社会保障发展程度对人身保险的影响。社会保障的发展程度是指社会保障的给付标准。在社会经济发展水平一定和人们保障需求一定时，社会保障发展程度越低，对人身保险发展的促进作用越明显。
（二）商业人身保险在社会保障体系中的作用
随着经济社会的发展，商业保险与社会保障制度的相互渗透和融合日益加深，商业人身保险在建立和完善社会保障体系方面发挥着越来越重要的作用，主要表现在以下几个方面：
将市场机制引入社会基本保险管理，可以提高社会保障体系的运行效率。许多国家都尝试在社会基本保险的运作，特别是基本养老保险基金的管理中引入市场机制，主要途径是在国家监督之下选择保险公司管理基本养老保险基金，政府通过投资限制、绩效评估等办法对其进行监管。保险公司尤其是寿险公司由于其产品特征、资产结构、对长期资本投资管理的丰富经验等，成为基金经理人的首选目标。在美国，许多保险公司都是公立养老保险计划的主要基金管理人。实践证明，由保险公司或基金管理公司等私营机构管理基本养老保险基金，运作效率比政府有较大幅度提高，在确保基金安全性的同时获得了较高的投资收益。
商业养老保险作为基本养老保险的补充力量，可以提高社会保障的整体水平。补充性养老保险计划被雇主视为增强企业凝聚力和提高劳动生产率的重要手段。上个世纪80年代以来，世界各国都在积极引导和鼓励自愿性职业年金计划、企业养老金计划等各类补充性养老保险计划的发展，不断提高社会保障的整体水平。保险公司在数理计算、资产运用、缴费记录管理、养老金支付等方面具有专长，在补充性养老保险领域发挥着重要作用。比如在美国，职业年金计划最初由人寿保险公司提供全过程服务，在普及到一定程度时，信托和银行等机构才开始参与。目前，由人寿保险公司承担的职业养老保险计划，占美国职业养老计划资产的四分之一。日本在企业养老金制度运行的初期，也采取了由人寿保险公司和银行提供全过程服务的方式。在很长的一段时间里，日本的企业养老金业务主要由人寿保险公司和银行信托等金融机构经营。
多样化的商业养老与健康保险产品和服务，可以丰富社会保障体系层次。基本的社会保险只能是低水平的，满足社会保障最基本的需求。同时，补充性养老保险计划提供的保障水平也是有限的。随着经济发展和人们收入的增长，社会成员对退休后生活水平的要求不断提高，较低的社会保障标准越来越难以满足社会的需求。商业人身保险可以弥补社会养老保障和社会医疗保障供给上的不足，有利于建立一个多层次的社会保障安全网。
山西省社会保障体系的现状及存在问题
（一）现状分析
山西省社会保障体系的沿革和变化与全国大体一致，到2002年全省已建立了独立于企事业单位之外，资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的社会保障体系，在实现老有所养、病有所医、弱有所助，和改革、发展、稳定中发挥了重要作用，并形成了一系列带有地方特色的做法。
养老保险制度获得重大突破。在参保范围和对象上对非公企业参保作了有益探索，出台了“低门槛准入”，“低水平享受”的办法；在基金征缴方式上，开始由税务部门征收；在统筹上，坚持以县市为统筹单位，建立多元、稳定的基金筹措机制；积极探索农村和机关、事业单位养老保险制度改革的思路和对策。失业保险制度进一步完善。1995年率先出台了《山西省城镇企业职工失业保险暂行条例》，后又进行修订，使失业保险的覆盖率、征缴率和人均月征缴额等几项主要指标均有所上升。医疗保险制度基本建立。医疗保险制度的基础管理工作不断加强，管理体系建设步伐加快，覆盖范围开始向城镇全体劳动者拓展，并在农村开展了新型农村合作医疗制度。
（二）存在问题
目前，山西省社会保障体系运转基本良好，保障水平也逐年提高，但由于脱胎于传统计划经济，受经济社会发展水平和城乡二元结构等多方面因素的影响，在实际具体运作中存在一些问题和不足。
农村社会保障体系较弱。由于缺乏政策和国家财政支持，加上农民收入较低，参加社会保障观念落后，意识淡薄等问题，山西省农村社会保障体系还相对薄弱，目前除在最低生活保障、医疗保险、生育保险、社会救助等方面有所探索外，在最核心的社会化养老保险方面做得还远远不够。
不同居民参与社会保障体系的资格和能力存在巨大差异。城乡人口能否参加社会保险主要取决于是否拥有城镇户口；城镇职工能否享受企业补充养老保险主要取决于企业性质和所从事的行业，如在山西省内已经建立企业年金的企业中，大多数企业属于垄断性或资源性行业。
保障资金支付存在较大潜在风险。实现企业养老保险全覆盖后，部分企业存在拒缴、欠缴现象；基本医疗保险政策体系不够完善，控制医疗费用增长的难度加大；被征地农民基本生活保障政府资金到位率比较低，造成基金支付存在较大潜在风险。
社会保障体系运行效率不高，难以充分调动政府和市场的积极性。政府承担了大量本应由市场来承担的职能，例如各地社保部门对基本养老保险个人帐户进行管理运作，强制主办补充医疗保险，不仅效率不高，还存在资金混用等管理风险。在基本养老保险方面，个人帐户基金迫切需要金融机构专业化的资产管理服务，以及通过保险企业提供年金化领取方案；在企业补充养老保险、补充医疗保险、个人养老与健康保险方面，由于缺乏税收优惠政策，限制了企业和个人的选择空间，不同企业和个人差异化的保障需求无法得到充分满足。
完善山西省社会保障体系的途径及措施
（一）具体途径
在完善社会保障体系的过程中，要使社会保障和人身保险既相互配合又充分发挥各自不同的保障功能，必须找到二者的最佳结合点。就具体途径而言，可以在以下两个方面进行积极探索：
大力发展商业养老保险。现阶段居民养老的主要形式有家庭养老、社会养老和社区养老。社区养老主要是在一些经济发达的地区，因经济基础较好，有能力提供一定的退休金或建有老人居住的敬老院。从山西省具体情况来看，社区养老事业因受各种因素的影响，发展非常有限，家庭养老仍是最主要的形式。
从人口结构来看，山西省老年人口的比重逐年上升，随着城镇化的发展战略的实施，农村年轻劳动力大量向城市和非农业生产部门流动，加快了农村人口的老龄化；同时，计划生育政策的推行与“四二一”型家庭结构的大量涌现，将更难满足老年人的供养需求。原有的养老保险不能适应发展的需求，购买商业养老险逐渐成为实现家庭成员“老有所靠、老有所养、自主养老”的一种重要理财方式。山西省保险公司应抓住机遇，发挥商业保险的网络机构和风险管理优势，为地方政府提供精算技术和资产管理服务，同时在企业年金保险和个人养老保险等领域有所作为，特别是为失地农民和农民工群体提供养老保险服务和相关咨询服务。
大力发展商业健康保险。当前，山西商业健康保险迎来了发展的良好时机。随着医疗保障制度改革的进一步深化，国家对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确提出，要大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。因此，山西保险业要抓住这个难得的发展机遇，努力发挥自身优势，通过细化市场，研究制定发展战略、确定经营领域与服务种类、设计合理的商业健康保险产品、加快健康保险专业人才的培养来大力发展商业健康保险。
（二）具体措施
开发适销对路的商业人身保险险种，优化险种结构。人身保险发展的生命力，关键在于险种的生命力。保险公司应审时度势，根据居民保险需求的变化与差异，加快开发人身保险新险种的步伐，同时要努力调整优化险种结构，以满足居民的不同需求。建议加强以下方面险种的完善和开发：
完善具有储蓄功能的人身保险。多数居民认为，如果投保寿险而在保险期内未出险，保费便白交了。但如果到期还本，还能返还较高的利息，居民往往较容易接受。当然这需要保险资金投资收益率的支持。
加强对医疗市场的开发。对大多数居民来说，就医看病所需要的开支还是比较高昂的。医疗费用居高不下，居民自然而然会寻求医疗保险作为保障。目前，山西省医疗保险开发很不完善，尤其是65岁以上的居民医疗保险，在所有的寿险公司中基本都是空白，可小规模探索或试办。
团体寿险应加强有储蓄性质的终身险开发。目前的团体寿险除团体养老保险外，几乎没有终身保险的险种，而人们往往更关心退休以后的保障问题。
适度提高保险金额，拓宽保险责任范围。随着居民收入水平的不断提高和生活条件的不断改善，以及保险公司经营实力的增强，居民愿意获得的保障水平、保障范围都大为提高和增加，保险公司应顺应形势，适度提高保险金额，如灾害性人身保险的保险金额就应适度增加，同时要拓宽保险责任范围，特别是意外伤害保险和医疗保险的责任范围。
适时调节经营战略，积极稳妥地开发农村地区业务。国家实施的支持农村经济发展的战略，为保险公司的业务拓展提供了良好的契机。保险公司应抓住机遇，积极稳妥地开发农村地区业务，在对原来的乡镇保险办事处（站）和营业所进行改造与更新的基础上，采取新的营销体制，占领农村市场，赢得先机。山西省的保险深度和保险密度在全国的排名情况一直在中游徘徊，究其原因，都是因为各大寿险公司均忽视了农村这一块重要领地。在抓牢城市客源的同时，涉足广阔的农村客户，不但是省内寿险保险公司可持续发展的途径，更是人身保险市场完善和发展的必由之路。
加大人身保险的营销网络构建力度，提高业务管理体系方面的创新力度。山西省地区的信息分布和传递极不平衡，信息来源渠道有限，保险对于广大普通百姓，尤其是农村居民来说，仍属新鲜事物，这给保险销售和服务带来很多困难，因此推进营销服务网点建设，加强营销人员培训和管理，不断探索、创新适合山西省人身保险发展的组织形式，也成为推动人身保险市场发展的重要因素。另外，目前山西保险业普遍存在重视开展业务而管理不足的情况，主要表现在客户服务工作不充分，在客户回访和续期收费方面存在的问题比较突出。因此，各家保险公司应健全客户服务体系，提高客户服务水平，尽快建立一套行之有效的续期收费和客户回访制度，并不断提高营销人员的素质。此外，有条件的保险公司应考虑设立专门的农村保险部门，由专人专岗负责，提高工作效率。
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失能收入损失保险,也被称为“失能收入保险”或“失能保险”。中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》肯定了失能收入损失保险是健康保险的一个险种。依据《健康保险管理办法》第二条第四款之规定:失能收入损失保险,“是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险”[1]。但该险种目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。本文以美国保险实务为例,简要介绍分析失能收入损失保险理赔中的主要疑难问题,以供我国开展此种保险业务时借鉴。
一、美国失能收入损失保险发展状况及原因
在美国,disabilityincomeinsurance(也作disabilityinsur-ance)即“失能收入保险”。该险种目的在于为因疾病或者意外伤害致残而全部或者部分丧失谋取收入能力的人提供保障。[2]4-6美国的失能收入损失保险不像人寿保险和健康保险那样普及,原因在于:①多数上班族过多注意死亡风险,而对于残疾风险估计不足;②美国发达的社会保障制度已经能够为残疾人提供基本生活保障;③多数人认为失能收入损失险的保险费较高。而导致保险费价格不菲的原因在于,失能收入损失保险领域存在严重的道德风险和逆向选择的可能:首先,保险人很难判断被保险人遭遇残疾之后到底是否能重返工作岗位,在此情形下,保险人简单地拒赔或者终止合同都非明智之举,反而会招致诉讼;其次,有些被保险人企图获得保险金而提早退休,由此产生虚假索赔的可能性极大,相应的交易成本也增大并扩散到全体被保险人。有趣的是,只要遭遇经济不景气时期,失能收入损失保险索赔案例便相应增多。
相比之下,我国社会残疾风险较高。根据我国卫生部1998年第二次国家卫生服务调查分析,我国城市人口长期失能率为3.39%,农村人口长期失能率为3.11%,包括失能和残障流行率在内的多项卫生指标与1993年第一次国家卫生服务调查结果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,当前我国社会保障制度不够完善,难以为所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入损失保险在我国具有良好的前景。
二、美国失能收入损失保险理赔的难点
1.判断被保险人是否罹患残疾
在美国,失能收入损失保险理赔的难点之一,在于判断被保险人是否罹患残疾。在失能收入保险中,被保险人要么残疾,要么不残疾,没有中间状态。这一点不同于认可部分残疾的“员工补偿制度”(workerscompensationsystem)。[4]员工补偿制度会不厌其烦地对残疾程度进行评估,这是保险公司力图避免的事情(但这在中国不成问题,因为保监会早在1998年便颁布了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,该表对于残疾作出了34种情形、7种级别的区分)。考虑到这些困难,保险公司通常以两种不同的方式承保:①职业失能(occupationaldisability)。在此情形下,被保险人因残疾而不能再履行其本来职业的任务时,保险人给付保险金。多数失能收入损失保险都属于这种情形。②普通失能(gen-eraldisability)。在此情形下,需被保险人因残疾而不能从事与其教育背景、业务受训或者工作经验具有合理适应性的任何职业时,保险人才给付保险金。
实务中比较常见的是将上述两种承保方式结合起来,比如在保险期间的第一年或/和第二年按照职业失能方式承保,在此后则按照普通失能方式承保。此外,保险公司通常会对“失能”进行界定,比如曾有一些保险公司在保险单中约定须被保险人“完全且永久(totalandpermanent)”失能。如今,美国多数法院认为失能是指长时期、不确定期限的失能而言。
2.收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗
在收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗,以治愈其残疾?这也是失能保险所面临的疑难问题。美国第七巡回法院在1987年HellerV.TheEquitableLifeAssuranceSocietyoftheU.S.案中,以保险合同并未以约定向被保险人施加此义务为理由,认为被保险人并无进行高风险治疗之义务,保险人也不得以被保险人接受治疗作为其继续给付保险金之条件。[5]507然而,法院并未解决这样一个问题:保险人是否能以合同约定形式向被保险人施加接受治疗之义务?按理而言,保险人可以合理要求被保险人进行一些常规的、低风险的医疗护理。但在另一方面,基于公共政策的考虑,被保险人的合同权利似乎不应受到此类条件之限制。然而,从减损义务角度而言,被保险人又似乎理应负有治疗义务。
3.事实上失能与法律上失能的区分
在失能收入损失保险中,还必须对事实上失能(factualdisability)与社会上(或法律上)失能(socialorlegaldisabili-ty)作出区分。事实上失能,是指被保险人因疾病或者意外事故而失能。社会上失能是指社会意义上的失能,其典型案例是1934年纽约州GatesV.PrudentialInsuranceCo.案。[5]508在这起保险纠纷诉讼案中,被保险人是伤寒病菌携带者,这意味着其并非伤寒病患者,也没有在工作中因此受到身体损害。但他携带有伤寒病杆菌,因此被纽约州法律禁止继续从事其挤牛奶和加工牛奶之本业。若不是通过实验室检查,被保险人根本不会知道自己是伤寒病菌携带者。法院认为,基于公共卫生安全之考虑,被保险人被禁止从事其本业,此为社会意义上的失能,不同于保险合同约定的身体上失能。类似的推理在1997年内布拉斯加州DangV.NorthwesternMutualLifeInsuranceCo.案中也被采纳。[5]507在该案中,被保险人为外科医生,感染了乙肝病毒,因此非经病人知情同意不得进行一些手术操作。法院认为,被保险人并非保险合同约定的完全或者部分失能,因为其身体机能还能从事其职业活动。
在上述案例中,法院的观点似乎过于严厉。被保险人非正常状态的不健康致使其不能从事本业,而这种情形并不存在道德风险,被保险人并不会虚假捏造此类失能事实而骗取保险金。对于法院基于保险单的字面意义进行推理从而得出的上述结论,从被保险人的合理期待而言,应该是可以抗辩的。
参考文献:
[1]卢晓平.我国首部《健康保险管理办法》出台[EB/OL].[2007-02-12].
[2]高书生.社会保障改革:何去何从[M].北京:中国人民大学出版社.2006.
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所谓 “甜面包圈”是指医疗保险计划在处方药的实际支付过程中可能出现某个支付区间需要全额自掏腰包。可负担医疗法案对加强医疗保险计划有非常有益的影响，医疗保险计划的参保人需要自己付费的比例越来越低。专家表示，到大约2020年，“甜面包圈”可能会被全部覆盖。此外，医改法案还规定了很多重要的有益条款，比如每年的免费体检和慢性病筛查等免费的疾病预防服务。
新算法预测基因与药物相互作用
近期，美国西奈山医学院的研究人员开发了一项新的计算方法，可以使科学家更简单的对基因、药物靶点进行识别和重点排序。此外，该方法还有助于对市场上已有药物进行重新定位。新算法还将帮助科学家识别出那些可以进行合作的研究伙伴。据悉，使用这一新算法，西奈山医学院药理学和系统治疗学的研究人员已经创建了15种不同类型的基因—基因网络，并还发现了药物和副作用之间的新型联系，并基于此前发表的论文将西奈山的研究人员进行连接，建立了一个合作网络。
研究人员表示，这一算法简化了从数据建立网络的过程，一旦多维度的复杂数据被转换为网络，就可以更好的理解数据，发现数据间新的有意义的重要联系。
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也正是在这个时期，台湾的全民健康保险改革也遇到瓶颈，尤其是财务危机，一度让这项屡获赞誉的制度受到质疑。即便如此，近些年来，各种向台湾健保“取经”的“赴台考察团”仍络绎不绝。许多地方的卫生部门、医学院系到劳动和社会保障部门，都组织过交流团赴台考察，并称台湾的“医保支付制度改革”对于深化大陆医疗保险制度改革及医院管理和医保管理都有借鉴作用。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。
同时，不少学术论文也开始研究台湾全民健保，希望能借鉴“台湾经验”，同时避免其不足之处重演。
尽管台湾全民健保瑕不掩瑜，但医疗保险界大部分专家认为，大陆终究无法完全照搬。早在2006年，就有大陆媒体算了笔账：2005年，台湾地区的人均国民收入达12381美元，约合人民币10万元，而以台湾2300万人口来计算，一年4000多亿元新台币的医疗支出，相当于人均4300元人民币，其财力十分雄厚。若以大陆13亿人口计算，如果医疗费用人均支出4300元，则光这一笔支出，就将达到天文数字的5.5万亿元，而中国2005年的全部财政收入，也不过3万亿元。何况，现在台湾自己也承认健保费用已不堪重负。
不过，也有考察者在自己的“交流体会”中称，虽然台湾地区经济比较发达，人口较少，与台湾相比，在现有条件下，大陆很难从财政上满足卫生服务的需求，但如何更好地利用民间资本为“广大人民群众提供卫生服务”，台湾政府的有效管理和组织可以借鉴。
除了专业考察团外，大陆具有半官方性质的中国保险学会在中国保监会的指导下，2005年也曾特别组织了名为“台湾地区全民健康保险制度经验借鉴暨两岸健康保障体系比较”的课题。虽然课题组研究期间恰逢两岸关系“最低潮”，但是两岸学者的研究还是获得台湾卫生署和台湾中央健保局的支持，时任台卫生署全民健保副召集人刘在铨、台中央健保局负责人朱泽民等人还赴大陆参加研讨会，并做了专题报告。
值得注意的是，这个影响比较大的“社会保险”的课题，不是由社保或者卫生主管部门组织，而是由商业保险的主管部门中国保监会组织。课题组曾经想研究“台湾全民健保制度下，商业保险是否还有生存空间”，但正是这样的研究初衷，却最终形成了以介绍台湾全民健保制度为主的课题报告，并集合成一本31万字的学术书籍《台湾地区全民健康保险制度研究报告与借鉴》，成为大陆少数研究台湾全民健保的较为详细的学术作品。
当时，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授参加了这一个课题，并作为课题报告的主要撰稿人。近日，《凤凰周刊》记者专访了朱铭来教授。
社保制度该如何定位？
《凤凰周刊》：在台湾实施全民健保前，也曾有过各类健康保险的管理业极其混乱的时期，但是为什么全民健保能如此迅速上马？
朱铭来（以下简称“朱”）：台湾当时（全民健保实施前）的情况很像1998年左右的大陆，多头管理，有公费医疗、基本保险、新农合等，除了公务人员外，保障水平不是很高。虽然有各种争论，但是核心的内容还是希望未来发生医疗费用开支时，全民享受相同的保障水平。保费缴纳按收入区分，但享受的医疗保障相同，这就体现了健保的公平性、福利性。
纵然，能很快上马与他们的政治体制有关，政治因素影响很大，但是站在台湾2300万这个人口规模而且台湾当时还是中等发达地区这个角度看，我认为在那个时间点，实施这样的全民健保，台湾当局是有底气的，而且整体设计很不错的。
我们在台湾考察的时候也发现，其实大部分中产阶级、高端人士对于健保制度的变迁似乎都不是很在意，但对劳工阶层来说，这太重要了。
《凤凰周刊》：在台湾全民健保立法过程中，围绕全民健保的保障范围、保费如何缴纳，出现了百家争鸣的情况，各种方案都曾被热议。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待这些争议和这次台湾健保的财政危机？这些又给大陆怎样的借鉴和启示？
朱：各种博弈其实涉及台湾地区全民健保的定位问题。结合大陆最近几年如火如荼的医疗保险改革，尤其是2009年的新医改方案，我们也一直在思考这个问题。
一个社会保险制度，从广义上讲它是“社会保障”。保障的概念，实际上比保险要广。按照我们国家的分类，社会保障包括社会保险、社会救济、社会福利等。
台湾全民健保实施前有不同的版本，大陆的新医改也有很多方案。站在保险的角度，从保险的技术层面说，保险需要承担的是“可保风险”，也就是小概率事件，而且不是所有人同时发生。套用到医疗保险范畴，有些风险，如癌症，就算小概率事件，而感冒的话就不能算，损失规模也很小。
现在的问题是社保的核心目的是什么？如果是保险的角度的话，就应该保大病，防止因病致贫；如果站在社会提供公共福利的角度上，只要是为了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的问题就是经济发展和国家或地区的财政能力。如果只是保险的话，政府只是一个组织者，只是从定价、融资方面做些管控；如果定位为社会福利的话，政府除了是管理者外，还必须有巨大的财政投入。
台湾的全民健保虽然带有鲜明的社会福利特征，但也是社会保险模式。德国是社会保险的发源地。与德国筹集资金的方法类似，全民健保就是以薪资作为计费基础。
不过对比两者我们会发现，德国的承保单位是遍布全国的疾病基金会，这些经办社会医疗保险的基金组织之间也有竞争机制存在，因此德国的医疗保障制度一个重要的原则就是自我管理，让医保基金组织自主经营、自负盈亏，政府给予的财政补贴很有限。
而相比之下，台湾的全民健保由政府设计健保局充当单一保险人的经营制度和自负盈亏的财务制度存在矛盾，缺乏经营机制使得改善经营的动机激励不足，而政府财政又不予补贴，所以保费遭遇了财务危机。
大陆医保改革还需“医疗全面改革”配套
《凤凰周刊》：大陆现在的医疗保险管理模式和台湾未实施全民健保前有些类似.也是多头管理，如人力资源与社会保障部，负责城镇职工的社会保险管理，里面包含了医疗保险；还有卫生部，新农合就是他们在管理，如何看待这种管理模式？
朱：部门间肯定有利益关系。人保部和卫生部都曾出台了基本药物制度，两个“基本药物”，万一出现了问题，该如何协调7这些都是问题。有学者曾提出成立一个专门的部门来管理医疗保险，如台湾的健保局那样。我的观点是，两害相权取其轻。
部门之间的博弈和冲突肯定有，会造成政策上的不协调。但是从另外一个角度说，为什么社保和卫生需要相对独立呢？医疗保险和医疗服务不适合捆绑在一起，台湾健保局一直存在的一个问题就是单一体制。保险人是健保局，卫生医疗的监管者是健保局的主管单位卫生署，身兼保险人和监管者两重身份。承保、管理医疗机构、审查医疗费用等功能集于一身，会使得对健保运营的监督性明显不足。不过台湾的经验不能复制的另外一个原因是，虽然健保局是卫生署管理，医疗保险和医疗服务捆绑在一起，但是他们的监督机制良好、舆论压力比较大，也保证了他们的运营比较顺畅。
现在问题是大陆的卫生部也承担了部分保险的管理功能，比如新农合。新农合这个问题可以做个专题来探讨，比如在天津，作为一个试点，新农合现在就归社保部门管理。如果这些试点结果表明，归社保部门管理的效果要好许多，那么新农合是该考虑归社保部门管理。其实除了这两个机构外，商业保险业可以参与进来，机构不怕多，主要是能形成良隆合作。
《凤凰周刊》：无论是大陆还是台湾，医保改革的目标都是全民医保。大陆若要实现这个目标，可否借鉴台湾？评判一个医保制度好坏的标准应该是哪些指标？
朱：台湾全民健保现在的覆盖率接近百分之百，最新的数据是2300万人口中，大约有2291万人参与了全民健保。
台湾健保的批评者主要焦点就是其财务危机，我觉得这并不是什么缺陷，而是一个可以预计的现象，是一个自然规律。这个制度是“全部覆盖”，还是高水平，而且还“无封顶”，就像我上面所说的那样，要么政府加大投入，要么提高投保人的费基（增加高收入的缴纳比例）、提升费率。
其实他们也一直在改革，比如总额预算制度、加大催缴制度等。以他们2002年推广的总额预算为例，如果要做“大而全”的医疗保险，总额预算制度就值得我们大陆去借鉴，一定要把医疗资源过度浪费给控制好，毕竟是保险，一定要有自付比例，而且要有总额预算等措施，用来控制“道德风险”。
无论是大陆还是台湾，“大而全”的医疗保险，都是最终想达到的目标。大陆目前最大的矛盾是“看病难、看病贵”，想依靠政府的力量“广覆盖”，人保部和卫生部最新的资料，截至2009年年底已有超过12亿公民享有基本的医疗保障，争取2011年时，能做到全面覆盖。现在地方政府也加大了给付力度，以北京为例，城镇职工最高给付是30万元，相当于年均工资的6倍；城镇居民的话，主要人群是一老一小，是15万元。从现在看，基本保障水平已经具备了。
下面一件事情是，该如何持续下去？台湾可以为我们提供经验。即使医疗管控十分好，没有医疗资源浪费的现象，但是毕竟有几个因素会导致医疗成本不断增高，比如人口老龄化、医疗技术的进步，相应的医疗技术、器械，这些都有研发成本的，最终会摊到医疗费用里。
德国有着深厚的社会保险经营经验，但是他们也很难以应付日益增长的医疗费用，在德国大联合政府的改革方案中，健康基金业是由雇主与法定医保投保人缴纳的保费、国家补贴共同组成，完全自负盈亏的社会保险制度难免会陷入飞速上涨的医疗费用漩涡中。
台湾全民健保这种模式，没有政府的财政补贴还是很困难的。很多薪资不高但是收入颇丰的被保险人得到的利益很多，而真正的工薪阶层却成为社会的主要负担，难免有失公平，以所得为基础课税的政府财政收入，以适当的比例参与社会保险，是有合理性的。毕竟，保障民众健康水平，实现病有所医，是政府当仁不让的职能。
不过大陆现在面临的问题比较多，现在有很多人在喊要汲取台湾健保的财务危机教训一类，我觉得还不到时候，我们首先现在要解决的是全部覆盖问题一政府要加大投入，而且要把核心放在弱势群体方面，尤其是老弱病残，让边际产能最优。有钱人比较不在乎医保，他们有商业保险，更有钱的人还会去空运医疗器械，去国外看病，这些本身都不是医保的范围内。让最需要的人享受到医疗保障，把医疗救助和保险融合在一起。
现在看来，全覆盖即将实现，但是已经覆盖到的老百姓为何还是觉得“看病难、看病贵”呢？老百姓可能觉得我们今天谈的这个话题离他们很远，看个小感冒还是要花很多的钱。
一个是医疗资源覆盖不均。在台湾，实施健保前政府其实已经做了很多事情，比如医院的分级、严格的转诊制度、鼓励私人到医疗资源稀缺的地方建医院等。另外一个关键是，今天我们的矛盾是，看一个感冒并不需要花300块钱却会花上这么多钱，而这涉及药品资源、诊疗技术的合理利用等问题。这个是健康保险无法解决的问题，哪怕你的健康保险制度设计得再好。即使我们的自付比例只有20%，也架不住看一个感冒医院要收你千八百的，老百姓还是会觉得贵。
