医保资金论文范文

引言：寻求写作上的突破？我们特意为您精选了12篇医保资金论文范文，希望这些范文能够成为您写作时的参考，帮助您的文章更加丰富和深入。

篇1

从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。

对账务不相符情况及时沟通处理。不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

篇2

二、人力资源外包策略能为职工谋取到更多的利益

篇3

1997年7月16日《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》中规定：“基本养老保险实现收支两条线管理，要保证专款专用，全部用于职工养者保险，严禁挤占挪用和铺张浪费。基金结余额，除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券和存入专户，严格禁止投入其他金融和经营性事业。”

由以上可以看出，根据规定养老保险基金只能存入银行或购买国债以保值增值。然而，这两种方式都无力达到保值增值的目的。首先从银行存款来看，在1985—1995年的11年间，银行存款一年期定期整存整取加权利率低于当年通货膨胀率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，详见表1)，保值都谈不上，更无法增值。然后再看国债，由于国家债券品种较少，收益率虽一般高于同期银行存款利率约一个百分点，但因缺乏完善的二级市场反而不如银行存款有吸引力。养老保险基金的运用现状也说明了这一点。如1994年养老与失业保险基金累计结余额为376．99亿元，其中购买国债仅81．98亿元，占结余额的21．74％；1995年我国国债年末余额3300．3亿元，而当年购买国债仅90．5亿元，仅占当年基金结余额的16．58％。国债品种偏少，收益偏低是其主要原因。而且相对通货膨胀，国债的保值能力令人怀疑。以国库券为例，在1985—1995年的11年间，国库券收益率超过当年零售商品价格指数的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)国库券的收益率均低于物价上涨率(详见表1)，可见养老保险基金用于购买国债也难以保值增值。

资料来源：根据《中国统计年鉴》有关数据整理得出；银行存款利率数据来自(1)周忠明，戴文桂．实用利率知识．南京大学出版社，1992．(2)中国人民银行计划资金司．利率实用手册。中国金融出版社，1997．P41—42。

注：①为消除复利与单利对计算结果的影响，本文取一年期数据，而不是看上去更高的较长期限的以单利计的数据(一年期利率复利计算后实际收益率不低于相同期限的较大数据的单利的实际收益率)。

②1990年1月1日至4月15日，年利率为11．34％，4月16日至8月21日，年利率为10.08％，8月22日至12月31日，年利率为8．64％，9．99％为其加权(以天数为其权效)平均年利率，本表括号内数据均为加权平均年利率。

②一年期利率按复利计算得出，其中1979年取3．96％，1981年为5．04％，1982年为5．58％，1983，1984年均为5．76％。

总体分析，目前由于我国养老保险基金投资运用的途径所限，基金的收益率偏低，这一方面使基金呈逐渐贬值的趋势，另一方面使得目标替代率(我国目标替代率的确定以养老基金收益率等于工资增长率为假设前提)无法实现，从而动摇我国社会养老保险制度。从表1可以看出，养老保险基金的收益率远低于工资增长率，个人账户实际积累额达不到目标积累额，如不及时调整养者保险基金的投资组合，提高收益率，我国的养老保险在不久后将陷入“被迫提高缴费率——企业不堪重负，个人无力投保——养老保险制度崩溃”的危机之中。

二、调整机构：提高我国养老保险基金投资收益率的前提

1．调整机构的总体构想

从我国养老保险基金运用现状可知，其运用途径仅限于存入银行和购买国债，收益率低而且由基金所有者直接运用养老保险基金，在生产关系高度发达、生产分工日益精细的今天已经力不从心。故基金所有者委托基金运营者基金投资运营业务显得十分迫切和必要。为此我们有必要引入委托一关系来分忻提高养老保险基金收益的切实途径。

以前我国养老保险基金的运用仅限于购买国债和存入银行，根本不需要专门的投资机构。而将委托一关系引入养老保险基金投资，首先应从调整机构入手。

鉴于我国尚不具备专门的养老保险基金的投资机构，而且资本市场合适的投资工具的数量有限，养老保险基金营运增值的渠道亦受到限制。调整机构不应是局部的修补，而应是全局性的变革(参见图1)”

首先我们对我国城镇养老保险制度改革作一简要历史回顾。我国是从1984年国有企业推行退休费社会统筹开始的。近年来这千变革取得了三次重大进展。一是1991年6月国务院了《关于企业职工养老保险制度改革的决定)，明确实行养老保险社会统筹，费用由国家、企业、职工个人三方负担，基金实行部分积累。二是1995年3月国务院了《关于企业职工养老保险制度改革通知》，明确基年养老保险费用由企业和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合的制度，并逐步形成包括基本保险、企业补充保险、个人储蓄性保险的多层次养老保险体系。三是1997年7月国务院的《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》，有效地解决了基本养老保险制度不统一和管理的分散化等问题，适应了建立社会主义市场经济体制的要求，适应了社会保险走向法制化相加强宏观调控的需要。

1997年的这次统一改变了养老保险群龙治水的混乱局面，有效地解决了政了多门、管理费用高等问题。新成立的劳动与社会保障部(以下简称劳社部)作为全国性的社会保险管理机构，行使着养老保险基金所有人的职能，亦即担负着基金法人主体的角色。劳社部作为社会保障的最高权力机关，肩负着养老保险的行政管理和事业管理的双重责任。前已述及，劳社部缺少投资专家和系统的投资学知识，直接投资必然要成立自己的投资机构，加大基金的管理成本。而直接利用资本市场中的专门投资机构，既能有效地转移风险，也有别于节省成本。委托专门机构投资可以增加服务的竞争性，增加管理的透明度。

这样，养老保险基金投资所面临的基本问题之一是如何选择适当的投资人。可供养老保险基金法人选择的投资机构主要是资本市场的金融中介机构，如银行，保险公司，信托投资公司，证券经纪公司等。而在我国，由于金融市场尚不发达，为有效降低养老保险基金的投资风险，宜运用大的银行，保险公司等合资入股的方式组建股份制非银行金融机构——社会保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下简称为社基局)作为养老保险基金的专门投资者，该局可作为国务院直属的与光大、中信集团并列的单位，属于有限责任公司，完全实行企业化运作，自主经营、自负盈亏、独立核算。社基局实行董事会领导下的总经理负责制，并可以根据各地的养老保险基金的规模，在全国经济活跃、养老保险基金结余较多的省设立分支机构，直接协调该省养老保险基金的运作。经济欠活跃、养老保险基金规模较小的西部地区，可以考虑在西安、成都等经济中心城市设立分文机构，负责几个省的基金运作，以节省不必要的设立新机构的开支。同时，在社基局内设立监事会。作为社基局的监督机构，监督资金使用状况和资金经营状况，但不干涉社基局的具体业务。当然因社基局的股东系大的银行及保险公司等，经济实力雄厚，投资经验丰富，一般不会有因营运不善而破产之虞。

此外，为确保养老保险基金投资及养老保险各项管理工作顺利进行，可以考虑成立社会保障行政监督委员会(以下简称行监会)和社会保障社会监督委员会(以下简称社监会)。行监会由政府审计、监察部门牵头，有财政、银行、劳社部等机构的人员参加，挂靠于审计部门。社监会由人大、工会牵头，吸收企业代表、职工代表、民主人士和专家参加，挂靠于各级人大常委会。两大监督机构的职责都是负责监督包括养老保险在内的社会保障政策制定、执行和基金的运营。两个监督委员会与社基局的监事会从内外监督社基局，确保养老保险基金保值增值和社会保障事业顺利进行。

养老保险基金事关全国企业职工衣食住行，国家政策理当扶植，可以考虑效仿农业发展银行的操作，成为社会保险银行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下简称社保行)，作为支撑全国社会保障事业的专门性政策银行，并按照人民银行的机构设置在上海、广州、西安、南京、天津、成都、武汉、济南、沈阳等地设立分行。养老保险基金用于存款的部分可存入该银行，并给予养老保险基金较优惠的利率，并按复利计息，对养老保险基金存款给予保值贴补，社保行在无力支付贴补额时可由财政弥补亏损。养者保险基金收益率较高时，可从其超过当年通货膨胀率的部分中按一定比例提取养老保险投资风险准备金，该准备金存入社保行并享有优惠利率。中国人民银行对社保行运用养老保险基金存款发放贷款的利息收入，应该减免营业税，为社保行给予养老保险基金优惠利率提供实际支持。用养老保险基金购买国债，虽然其回报率一般高于银行存款，但在通货膨胀盛行的今天，至少应对这一部分国债给予保值贴补。可以考虑由社保行发行特种国债，专门由社基局用养老保险基金认购，并给予较高收益率。出现意料之外的高通货膨胀时，给予保值贴补，确保养老保险基金保值。社保行的利润可用于支持与养老保险密切相关的事业，如社基局的办公设备的添置等。

2．委托一的博弈分析

基金所面临的最大问题是如何保证这些投资机构能够按照基金所有人的投资意愿或策略行事，这里牵涉到委托一关系中的几个基本问题。一般认为，存在信息不对称的委托人和人之间要达成对双方有约束力且有效的合同，需满足以下三个基本条件：(1)人以行动效用最大化原则选择具体的操作行动，即所谓激励相容条件；(2)在具有“自然”干涉的情况下，人履行合同责任后所获收益不能低于某个预定收益额，是为参与条件；(3)在人执行这个合同后，委托人所获收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超过或等于执行该合同所取得的效用，是为收益最大化条件。

但是，在委托一合同不完善时，有四个难以克服的困难，使劳社部与社基局的委托一存在潜在的风险。一是利益不相同。社基局为了追求自身利益最大化，有时会采取短期行为或过于冒险的行为。二是责任不对等。人掌握着养老保险基金的经营权，但只承担有限盈亏责任，作为委托人的劳社部失去了基金的经营权，却最终承担盈亏责任。这种责任的不对等，使得人可能不负责任地决策。第三是信息不对称。由于人的信息优势，以及获取信息的边际成本是递增的，掌握基金经营权的社基局既有动机又有可能欺骗委托人(劳社部)，而且委托人还很难监督和约束人。第四是契约不完全。在不完全的合同下，人总有空子可钻。强化委托人对人的激励机制，将使人经过收益成本比较后，自觉地按照委托人的意愿行事。假设委托人的目标函数为Y＝Y(x)；人的目标函数为：X=X(a，W)，a为人的决策变量，可代表他的努力程度。W为不受委托人、人控制的外生随机变量。这意味着人的经营好坏由其努力程度和外界不确定因素共同决定。1996年诺贝尔经济学奖得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的边界，即W对x的影响是在一个可观测的区间里，即便信息不对称，委托人可以通过事前的警告或鼓励，使人不会选择较低的努力水平，并且使委托人、人均获得满意的收益水平。

资本市场不发达时，市场上可供选择的投资工具少，而且风险不易分散和转移，此时政府多采取严格的控制措施，对养老保险基金的运用规定途径及比例。如果资本市场是发达的，人主要将养老保险基金采取三种投资方式：一是通过某些形式的延期年金政策向保险合同支付保险费，即将养老保险基金用于购买寿险保单。二是把基金会成员的缴费转移进某种资产的组合，这叫做“分离基金”。三是与其他的基金结合投资于一个单独的资产组合，这叫作“共同基金”。事实上，成功的人会寻求以上三种投资形式的一定比例的组合。

假定社基局通过权衡比较，能够选择其中最为有利的一种投资方式，又假设养老保险基金仅存入银行和购买国馈会贬值，净收益为-10，设自然的状态有好与不好两种，由于我国宏观经济定势良好，好的状态出现的概率为0．8；设社基局在经营养老保险基金以外，无论如何努力工作所能获得的最大收益为40、而努力工作需要支付20的成本，其净收益为20。在委托一关系中，基金所有人与运营人有比例分成(为分析方便，本文暂以五五分成为例)和固定收益两种利益分配方式。其支付矩阵如图2：

比例(五五)分成

注：①运营人的收益分布是努力程度与自然的函数。为分析方便，本文忽赂了努力程度一般的情形，假设运营人只有努力和不努力两种策略，努力指运营人殚思竭虑，并总能实现最优投资组合策赂；不努力指运营人仍将基金存入银行和购买国债。两种情况下，运营人付出的劳动分别为20和5。为简化问题，设基金收益在“好，努力”的搭配下为100，“不好，不努力”时为-50，其他两种情形(好，不努力；不好，努力)时均为0。并假设所有人将养老保险基金委托给人后，不从事盈利性的活动，基金收益来自于运营人投资所得。运营人不努力时因合同约束，无暇从事其他盈利活动。

②30＝50-20，20为运营人努力工作的成本。

③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示养老保险基金仅用于银行存款和购买国债时的实际收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托专门机构投资而仅用于银行存款和购买国债时，省略了“自然”好与不好的差异。5表示运用养老保险基金于以上两种方式时所进行管理等付出的劳动。

④40＝60-20，经济环境好时努力工作收益为100，运营人支付给所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。

⑤-60=0-40-20，40为运营人支付给所有人的固定额，20为运营人努力工作的成本。

可以看出，在图2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，无论自然出现好或不好的情形，只要运营人接受了委托一合同，运营人努力总是好于不努力，即不努力战略相对于努力而言是可剔除的严格劣战略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精练贝叶斯纳什均衡点。在比例分成方式下，由于运营人会选择努力工作，所有人的预期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我们可以做以下结论：无论采取何冲利益分配方式，“委托，努力”是所有人和运营人的必然选择。我们进一步研究可以发现，在以上两钟情形下，运营人的预期收益(指净收益)均为20。然而运营人从事养老保险基金运营以外的工作最多也能获得20的净收益，理性的运营人不一定会接受委托一合同。而且越是风险厌恶的运营人更可能拒绝这一合同。

明智的所有人可以将五五比例分成改为四六比例分成，以提高运营人的预期收益，而所有人仍将获得远远高于自己经营(不委托)时的收益。可以考虑将所有人的固定收益下调为35，使运营人预期收益增加为25。理论上可以进行—九比例分成或将所有人固定收益下调为5或更低，也可以五五比例分成或将所有人固定收益定为40。

篇4

一、现实背景：中国证券投资者保护基金生根发芽

1.基金成立的背景

在当前中国的证券市场上，投资者保护令人堪忧早已是一个不争的事实。其原因一方面在于立法与执法水平有限，同时，也和诸如券商治理结构的先天缺陷、市场制度的不完善，以及外部投机环境的诱导、证券公司在经营过程中违规、违法现象等有紧密的关系。由于上述原因的影响，中国证券投资者的利益缺乏保护，影响了投资者的投资信心，并产生了许多不良后果，如证券市场的不稳定和不发达，经济增长率一直低于潜在经济增长率等。

2003年8月，为了治理证券公司的违规行为，保护证券投资者权益，中国证监会召开“证券公司规范发展座谈会”，对券商提出“三大铁律”，即严禁挪用客户交易结算资金，严禁挪用客户委托管理的资产，严禁挪用客户托管的债券。由此，业界熟知的“券商综合治理”拉开帷幕。

然而，证券公司是一种特殊的公司，有别于其他类型的公司，其破产倒闭必然带来委托业务的证券投资者的利益损失，因此，在治理证券公司的同时往往需要配套进行证券投资者的赔偿工作，对个人债权和客户证券交易结算资金予以清算清偿。中国以往的证券公司治理工作都是通过中国人民银行再贷款的方式进行的，全额赔付证券投资人(后采用累进折扣赔付方式)。这种“政府埋单”行为往往为人们所诟病，因为这等于给政府施加了无限的赔偿责任，并且增加了证券公司和证券投资者的“道德风险”，不利于市场化的改革取向。

为了通过市场化手段处置证券公司风险，建立防范和处置证券公司风险的长效机制，2005年6月30日，经国务院批准，中国证监会、财政部、中国人民银行联合了《证券投资者保护基金管理办法》(以下简称《管理办法》)，并依据该法设立了“中国证券投资者保护基金有限责任公司”。基金公司是国有独资的非营利企业法人，由财政部一次性注入资金63亿元人民币作为其注册资本，中国人民银行为其提供617亿元人民币的金融稳定再贷款额度。2005年8月30日，中国证券投资者保护基金有限责任公司正式注册成立，由中国证监会归口管理。

随着《管理办法》的出台和基金公司的挂牌营业，中国自此也有了投资者保护立法及赔偿基金。这是因应证券市场的发展需要，也是在吸收和借鉴世界上其他国家在这方面几十年经验的基础上得来的。中国证券投资者保护基金自设立以来就受到了各界的广泛关注，各方观点虽有差异，但最终都倾向于赞同基金的设立。

2.基金运行模式与赔偿内容

基金公司设立之初所需的资金来自于财政部专户储存的历年认购新股冻结资金利差余额。此外，中国人民银行安排发放专项再贷款，垫付基金的初始资金。专项再贷款余额的上限以国务院批准额度为准。并且，基金公司可以多种形式进行融资，必要时还可以通过发行债券等方式获得特别融资。

中国证券投资者保护基金的资金来源遵循基金筹资的基本原则，基金的运行模式是典型的独立模式，基金公司独立运作，并受到监管部门的监管。独立模式与附属模式相比，可能更适合于中国的证券市场。这是因为，从国外经验来看，独立模式是一种较为成功的运行模式，世界上许多国家都是这种模式；此外，独立模式是适应中国证券市场的独特发展轨迹的，缺少行业自治传统的中国证券市场还不具备像加拿大那样的附属模式运行的条件。

近几年中国证券投资者赔偿制度发生了巨大的变化，逐步从原来的“政府全额埋单”走向市场化运作。2004年11月24日，中国人民银行、财政部、中国银监会、中国证监会联合了《个人债权及客户证券交易结算资金收购意见》，此后又了《个人债权及客户证券交易结算资金收购实施办法》，规定在证券投资者保护制度建立之前，按照“依法清偿、适当收购”的原则处理被处置金融机构中的个人债权及客户证券交易结算资金问题。《意见》规定，同一个人债权金额累计在10万元以内的，予以全额收购；10万元以上部分，按九折价格收购。

2006年1月27日，四部委又联合了《关于个人债权收购有关问题的补充通知》。在过去出台的个人债权收购政策基础上，《通知》提出按照“逐步收紧、区别对待”的原则解决。《通知》规定，个人债权的收购程序是：托管清算机构组织债权登记后，由当地政府甄别确认小组进行甄别，甄别小组将确认甄别结果通知托管清算机构后，由托管清算机构通知债权人并组织实施偿付工作。这一新规改变了过去10万以上个人债权一概九折收购的规定，实际上就是对个人债权本金部分的收购进行打折，实施“有限偿付”。

二、问题提出：借助绩效视角深化对基金的认识

作为一个独立运作的实体，中国证券投资者保护基金公司存在着绩效高低的问题。其绩效的高低取决于多方面的因素，包括基金公司的经营决策、制度建设、员工努力、基金的财源充足、运作规范，以及外部证券市场的运行状况，等等。基金公司作为国有独资的非营利企业，受托管理国有资产并发挥效用，其整体绩效的高低受到各方主管部门的监督。《管理办法》中的第五章第二十三条对基金公司的绩效评价与管理工作做了明确的规定，即“基金公司应建立科学的业绩考评制度，并将考核结果定期报送证监会、财政部、中国人民银行”。有鉴于此，基金公司需通过制定科学的绩效评价与管理制度，开展有效的绩效评价与管理活动来提升自身绩效，以回应各方的绩效要求。

基金公司绩效评价与管理的目的在于使组织更好地达成其目标并使得组织高效运转，使其从目前静态的以目标为导向的管理上升到动态的以绩效为导向的管理。然而，作为国内新兴的组织类型，基金公司的经营管理、运作发展等都还是极为新鲜的内容。虽然国外已经具有几十年的发展经验可资借鉴，但中国的特殊国情和中国证券市场的独特发展轨迹要求基金公司主要通过自身摸索来实现生存和发展。绩效评价与管理作为组织管理的核心内容之一，其存在的问题也更为繁多复杂，有待于通过理论研究和实践积累来丰富和发展。尤其是，基金运行一年来，如何全面认识和评估其产生的影响，并梳理其绩效产生机理，不仅是明确基金公司职能定位的重要步骤，也是讨论形成有关投资者权益保护基金绩效评价指标的关键基础所在。

三、理论构建：基于利益相关者的研究框架

1.何谓“利益相关者”

据考证，“利益相关者”(stakeholder)一词的相关内容最早出现在1708年的《牛津辞典》中，表示人们在某项活动中所下的赌注(stake)。而利益相关者理论的早期思想可以追溯到1932年，其时哈佛法学院的杜德指出，公司董事必须成为真正的受托人，他们不仅要代表股东的利益，也要代表其他利益主体如雇员、消费者特别是社区整体的利益。1960年代左右，利益相关者理论开始在美国、英国等长期奉行外部控制型公司治理模式的国家中逐步发展起来。该理论认为，利益相关者对问题的产生具有重要影响能力，这种能力可能来自于利益相关者的特性或其在众多利益相关者中的地位。

作为一种研究方法和分析思路，利益相关者分析指的是识别关键的利益相关者，分析他们的相关利益和这些利益影响组织运行的方式，通过确定利益相关者的相关假设和影响方式，促进问题的全面和深入。管理中的现实问题与其他领域的问题相比更加具有复杂性和社会性，对各种利益相关主体的利益及其之间的关系进行分析尤为重要。这时，运用利益相关主体理论分析管理中的现实问题不仅可以使问题变得清晰，而且能够充分协调各方面的相关利益，从而使得复杂的管理解决方案趋于理性、深刻。

2.如何运用利益相关者理论

(1)利益相关者识别

对利益相关者类型的识别与划分是利益相关者理论的核心内容，利益相关者可以从多个角度进行细分，米切尔等通过详细研究利益相关者理论产生和发展的历史归纳了27种有代表性的利益相关者定义，并提出了米切尔评分法(scorebasedapproach)以区分不同的利益相关者。米切尔评分法从合法性、权力性和紧急性三个属性对可能的利益相关者进行评分，然后根据分值的高低确定某一个人或者群体是不是利益相关者，是哪一类型的利益相关者。合法性(legitimacy)指某一个人或者群体是否被赋有法律和道义上的或者特定的职责；权力性(power)指某一个人或者群体是否拥有影响决策的地位、能力和相应的手段；紧急性(u~ency)指某一个人或者群体的要求能否立即引起管理层的关注。要成为一个利益相关者，至少要符合以上一条属性。根据合法性、权力性和紧急性三个特性可以把管理中的利益相关者细分为确定型的利益相关者、预期的利益相关者和潜在的利益相关者等三种类型。

(2)利益相关者分析

利益相关者分析在某种程度上取决于对不同利益相关者的假设的合理性，现实问题的产生往往是基于利益相关者的利益冲突。因此，在识别的基础上，将利益相关者与问题和目标相联系，确定他们明显的和潜在的相关利益。其中，每个利益相关者可能有几种类型的利益关系，既可能是正相关，也可能是负相关。事实上，还存在潜在的正相关利益，即与组织利益相互促进的利益，以及负相关利益，即与组织利益相互抵触的利益。有一个经验性的方法，就是将每个利益相关者与任意一个问题或目标联系起来分析。此外，还可以对利益相关者进行横向比较和纵向比较。所谓横向比较，即在同一类型的利益相关者之间，比较各利益相关者的重要性。所谓纵向比较，则是在不同类型的利益相关者之间，比较各类型之间的重要性。通常是先进行纵向比较，再进行横向比较。

四、利益相关者理论的应用与分析

1.利益相关主体的识别与职能分析

同基金关系最为密切的利益相关主体包括证监会、中国人民银行、财政部和证券公司，其相互关系可以从相关法条中分解出来。

首先，基金公司职责中包括了这些关系的论述：筹集、管理和运作基金；监测证券公司风险，参与证券公司风险处置工作；证券公司被撤销、关闭和破产或被证监会采取行政接管、托管经营等强制性监管措施时，按照国家有关政策规定对债权人予以偿付；组织、参与被撤销、关闭或破产证券公司的清算工作；管理和处分受偿资产，维护基金权益；发现证券公司经营管理中出现可能危及投资者利益和证券市场安全的重大风险时，向证监会提出监管、处置建议；对证券公司运营中存在的风险隐患会同有关部门建立纠正机制；国务院批准的其他职责。

其次，为了规范基金的运作，使其能够朝着既定的职责要求迈进，《管理办法》规定：“证监会负责基金公司的业务监管，监督基金的筹集、管理与使用。财政部负责基金公司的国有资产管理和财务监督。中国人民银行负责对基金公司向其借用再贷款资金的合规使用情况进行检查监督。”为了达到三部门对基金公司及基金运作的有效监督，“基金公司应建立科学的业绩考评制度，并将考核结果定期报送证监会、财政部、中国人民银行。基金公司应建立信息报告制度，编制基金筹集、管理、使用的月报、季报信息，报送证监会、财政部、中国人民银行。基金公司每年应向财政部专题报告财务收支及预、决算执行情况，接受财政部的监督检查。基金公司每年应向中国人民银行专题报告再贷款资金的使用情况，接受中国人民银行的监督检查。”国务院作为三部门的管辖机构，也对基金的运作负有监督和管理责任，“证监会应按年度向国务院报告基金公司运作和证券公司风险处置情况。”上述规定大致明确了基金公司的监管主体及相应的责任义务。

2.基金的引入影响

基金的成立与运作离不开三年券商综合治理的背景，中国证监会至今已关闭和处置了29家高风险证券公司，证券行业整体环境发生了翻天覆地的变化，整个行业从131家公司缩水到102家，市场集中度有所改观，行业风气也在逐步转变。通过综合治理，证券公司经营行为的规范程度明显提高，违规现象受到有效遏制，基础业务得到巩固与发展，新业务探索有序启动，经营状况也有所改善。中国证监会最新数据显示，证券公司挪用客户资产、违规委托理财等各项历史遗留风险大大化解，与2004年初相比，主要风险指标平均下降90%。并且，借助证券市场的复苏，证券公司不论是整体气象还是业绩表现都有极为明显的改观。全行业财务状况恢复到历史较好水平，连续四年亏损的局面将在今年得以扭转，各方均对券商行业看好。随着证券公司综合治理工作暂时告一段落，券商风险整治也开始进入规范化、常态化、制度化轨道。

在保护基金设立以前，为化解不断涌现的金融风险，在风险处置中，国家对个人债权实行全额兑付的政策，即“券商关门，政府埋单”的模式。这种做法虽然维护了社会稳定，但也带来金融机构与个人投资者的“道德风险”，从而加剧了金融风险的积聚。基金成立后，其在券商综合治理工作的历程中发挥了极为关键的作用。成立一年来，按照证券公司综合治理工作的统一部署，基金公司积极配合证券监管部门全力投入证券公司的风险处置工作。2005年11月4日，中国证监会对广东证券做出取消证券业务许可并责令其关闭的行政处罚。中国证券投资者保护基金公司首次受托组织成立托管清算组，对广东证券实施托管清算。自此，基金公司先后制定了甘肃证券等14家证券公司风险处置基金使用方案，并负责组织了广东证券、中科证券、中关村证券等三家公司的托管清算工作，参与了华夏证券、天同证券等证券公司的重组及大鹏证券等被处置证券公司的资产受偿工作，承担了28家已处置证券公司保护基金拨付和监管工作。2006年8月28日，中国证券投资者保护基金公司联合深圳市投资控股有限公司共同出资，注册成立了安信证券股份有限公司，用于收购被托管证券公司的相关业务。此外，基金公司还组织起草了一系列业务规则，制定和完善了相关业务操作流程，目前已经初步建立起了一套科学合理的内部运作机制，为建立证券公司风险处置的长效机制打下了良好的基础。

篇5

 

疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。

1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题

农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。

2.商业保险参与新农合的成功经验

商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]

3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想

在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。

4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题

作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。

5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险

尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。

5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制

保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。

5.3完善保险机制，推动模式创新

在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]

参考文献：

[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．

[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.

[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．

篇6

有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?

笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。

(特约评论专家　李　玲)

医保互通堪称惠民举措

从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。

沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。

笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。

(评论员　石　飞)

基层医生职称评定宜与工作挂钩

篇7

现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

一、医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款—医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

二、医院医保管理存在的问题

1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。 　三、医院医保管理与医保会计核算的关系

1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。

2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

四、强化医保管理与会计核算的策略

1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

篇8

引言

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。

1当前医疗改革中存在的问题

医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。

控制费用是医疗保险的根本问题但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的题：

1.1全额自费项目

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

1.2部分自负项目

“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。

1.3住院天数项目

个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。

1.4药品支出项目

合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。

作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。

2针对问题探讨深化改革措施

从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。

医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益。

2.1实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题

必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

2.2医院改革首先要求医院分类管理

非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

2.3要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担

应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的

3结束语

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

篇9

将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。

一、职工医疗保险远程化相关概念

(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。

(二)远程医疗保险

远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。

二、职工医疗保险远程化存在的问题

(一)远程医疗报销不足

远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。

(二)职工医疗保障覆盖面不够广

目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。

(三)看病贵和看病难

职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。

三、职工医疗保险远程化解决方案

(一)提升医疗报销比率

随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。

(二)扩大医疗保障覆盖面

扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。

(三)解决看病贵和看病难

解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。

参考文献：

[1]丁冠男,李卉.大庆石化职工医疗保险的远程化管理解决方案[J].计算机系统应用,2002,11(4):52-53.

[2]黄思南.聚类分析数据挖掘方法在企业补充医疗保险中的作用[J].哈尔滨铁道科技,2015(2):8-11.

[3]朱小龙,杨鹤标,查杰民.职工医疗保险信息管理系统的研究[J].计算机应用与软件,1997(1):40-46.

[4]杨莹,李超峰,林达峻,等.远程技术对医保结算的优化[J].医学信息学杂志,2014,35(3):34-37.

篇10

关键词：个人账户；医疗保险；激励型账户

1个人账户的基本知识

(1)个人账户设计的初衷。我国实行个人医疗账户的目的是通过对劳动者在职期间的强制性储蓄达到部分医疗自我保障，抑制医疗费用的过快增长和医疗资源的浪费。展开来讲，建立个人账户主要出于两个目的：一是明确个人在医疗保障中的责任。即个人要为自己的账户缴一部分费用，个人账户用于支付门诊或小病费用，用完账户里的钱后由个人自付；二是通过明确个人账户属于个人所有，促使个人主动约束不合理的医疗消费。从功能上讲，支付现时医疗费用是个人账户的直接功能，约束医疗行为和积累医疗基金是间接功能。

(2)个人账户的优点。第一，个人账户的选择和建立对平稳地解决公费劳保医疗向社会医疗保险过渡发挥了积极作用，极大地缓解了经济改革特别是国企改革给职工带来的震动。第二，个人账户的建立弥补了共济型医疗保险的缺陷，使我国的社会医疗保险制度更有可持续性。

(3)个人账户的资金来源。个人账户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记人个人账户；二是用人单位檄纳的基本医疗保险费按30％左右划人个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

2个人账户推行中存在的问题

2.1设计违背了社会医疗保险的基本原则

国务院发展研究中心课题组在报告中指出个人账户的设立降低了医疗保险的互济功能。个人账户属于个人所有，没有互助互济，不能在群体之间分散医疗风险。现行个人账户制度规定的支付范围很不合理，这不仅会导致当期基金供给减少，统筹压力加大，也不能让个人账户在参保人医疗风险出现时发挥更有效作用。

另外，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引人积累制并不符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。另外个人账户支付的只是门诊费用，是小额的医疗费用，这都不是个人医疗费用风险所在。而医疗保险基金主要是用来防御疾病风险，所以作为基金之一的个人账户是不符合保险原理的。

2.2主管部门监督不力

(1)监督人员不足，手段困难。医保部门的编制，多是在医疗保险制度建立之初确定的，随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加，医保部门的工作量在不断加大。而人员却没有增加，因此人手不足是医保部门面对的普遍难

(2)没有专门的监督机构。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，还有医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“自我监督”的运作模式，也使得监督相对缺乏。

2.3个人账户管理成本高，收益小

个人账户的建立需支付很大的管理成本。医疗保险经办机构要建计算机网络系统、向参保人发放个人账户卡。参保人持卡就医、购药后，医保经办机构还要通过网络系统向医疗机构结算费用，并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。加之小额医疗费用面广量大。更增加了管理的难度，个人账户的管理成本大，收效小也就成了必然。

2.4个人账户的约束功能没有实现

制度设计的初衷是通过个人账户控制医疗消费，但运行中不仅没有达到目的，甚至起到了反向刺激作用。参保人员对个人账户认识有误区，认为个人账户的基金归自己所有，是自己的钱，可以随便花，加之个人账户资金中有一部分来自单位缴费，人们对账户资金的珍惜程度便远远不如对个人手中的现金的珍惜程度了。

2.5个人账户的积累功能没有得到体现

在积累方面，一些地方的管理松弛也使积累功能得不到体现。由于个人账户管理的工作量大，参保人又希望使用个人账户更方便，相当一部分地区医保经办机构对个人账户的管理十分宽松，不仅没有相应的监督、审核，有的甚至完全放开不管，“只管建账、不问去向”。加之部分参保人员对医疗保险卡的作用认识有误，认为卡不是钱，随意借用给他人刷卡购药，或者一人参保全家持卡购药这便加快了个人账户基金的流失。使得个人账户积累的功能受到限制。

3个人账户的出路

个人账户出现了太多的问题，从其设计到其运行操作，都显得象个烂柿子，所以有专家提出要废除个人账户，如中国社科院社会所研究所社保专家郑秉文所认为，取消个人账户是大势所趋。有报道还透露，国家劳动和社会保障部正在研究“个人账户的存废”问题。

那么个人账户应不应该取消呢?笔者认为医疗保险个人账户虽然问题很多，但是它的存在是有必要的，当前中国老百姓已把个人账户视为国家给予的一种福利，在这种情况下，如果取消个人账户，容易引起强烈反应。所以对于个人账户应当采取改进的态度，逐渐淡化其功能和作用。

最先在疗保险制度中引入个人账户的国家是新加坡。新加坡于1984年建立了强制储蓄型个人账户，用于支付职工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院医疗费用和一些昂贵的门诊费用。它强调家庭的责任，不注重社会共济。根据对新加坡的个人账户的了解和中国的实际国情，笔者认为中国的个人账户应当从以下几个方面努力：

3.1引入互济功能

个人账户的设计没有体现社会保障的互济性，这也是它不能够健康发展的一个重要的原因。个人账户设计之初就是归定由个人支配的，所以既便在最早使用医疗保险个人账户的新加坡，互济的问题也很难解决，但是新加坡政府作出了一定的措施——调整了个人账户的功能，允许个人自愿从账户中拿出一定额度参加大病统筹或互助医疗保险；同时对医疗保险个人账户积累规定了最高限度。

根据我国个人账户的运行情况，调整个人账户的功能是十分必要的。重新定位个人账户功能，调整个人账户管理方式。是解决问题的必然选择。在个人账户上，政府应控制其规模，适当放松对个人账户管制，允许并鼓励参保单位将个人账户定向用于基层医疗机构的门诊保障，将互济引入个人账户使用。

3.2推广健康保险

从数据统计中可以看出，目前个人账户变“购物卡”的现象主要在健康人群中存在，针对这种情况，应该认真研究的是健康人群的个人账户使用问题，使其更有效地发挥作用。

有专家提出，可以在健康人群中通过推广健康保险来完善个人账户制度。我国的医疗保险制度主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式给予事后经济补偿，是疾病保险，不是兼有预防保健功能的健康保险。而许多国家的医疗保险已经从疾病保险向健康保险过渡。相比之下。这是一种更为积极的保障方式，因为只有预防抓得好，患病的人才少。如果基本医疗保险与预防保健能够结合起来，使得那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上，既有利于减轻医疗保险基金的负担。也有利于实现健康的最终目标。而基本医疗保险与预防保健结合的途径，也使得个人账户找到了发展出路。

3.3建立激励型个人账户

我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。因此，账户持有人存在着提前支取和使用不断贬值的个人积累的强烈动力和充分自由。

所以，要实现个人账户的积累目的，都不是解决问题的根本办法，更重要的是引导。政府在监督其专款专用的同时，要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。

这就要求建立激励型账户。现在有很多职工虽然参保了，但仍对有病时多不愿支付现金，如有可观的个人账户来支付，则能解决很大的问题。所以应当提高个人账户的利率，以吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金。如此反复则使个人账户的基金越积越多，产生“滚雪球”效应。职工的富足感和安全感也随之建立。为鼓励积累，在计息方面，应高于同期的银行定期利率。

如果能对激励型账户合理的操作，那么便能增强参保职工对个人账户的合理使用的意识，使医疗保险工作进入良性运行轨道。

3.4放宽个人账户使用范围，宣传个人账户的用途

个人账户的使用范围被规定的过死，应当有管理地放宽个人账户使用范围，由个人支配，定向用于与医疗相关的用途。也就是说允许个人账户支付门诊医疗费用或其他医疗费用外，也可以为自己购买保险，用于预防、体检等。另外，许多人虽然建立了个人账户，但是对个人账户的了解还很不足，所以有关部门应当宣传个人账户对参保人的益处。使其主动参加，积极有效的使用个人账户，使其发挥出更有效的作用。

3.5加强对医保定点医院、药店的管理。改进管理措施

针对医院药店出现的违规现象，许多地方出台了相应的措施，其中镇江的一些做法是比较成功的，可借鉴性很强。具体做法是：

①加强医保行为管理，大力推进社会监督机制成立医保行为督查小组，专门负责医保行为的督查工作。让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。

篇11

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

篇12

[中图分类号] F270 [文献标识码] B

一、我国城镇基本医疗保险筹资制度的现状考察

（一）我国城镇基本医疗保险的筹资方式

我国城镇基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险组成：城镇职工医疗保险针对有工作单位的在职职工和退休人员，城镇居民医疗保险针对当地城镇户口的非从业人员。二者互为补充，但在筹资模式上有较大差异：城镇职工医疗保险采取社会统筹与个人账户相结合的方式，即职工将一定比例工资纳入医保费用的个人账户，职工单位按职工工资总额的一定比例纳入社会统筹账户，退休人员则不用再交个人缴纳部分；城镇居民医疗保险则是政府和个人共筹，即城镇居民以个人和家庭缴费为主，政府再给予一定的补贴。

图1 我国卫生总费用的筹资构成

《2013中国卫生统计年鉴》、《2013年中国卫生统计提要》中卫生总费用的数据可了解我国医保筹资来源的组成情况。如图1所示，目前的医保筹资以自付费、社会支出、政府预算作为主要资金来源，政府和社会支出属于公共筹资。2009年新医改以来，我国政府和社会卫生支出占卫生总费用比重越来越大，居民个人现金卫生支出比重不断下降，反映出我国医保筹资正从过度依赖个人筹资向以公共筹资为主的方式进行转变。

（二）我国城镇基本医疗保险筹资的困境

1.公共筹资不足

国民生产总值（GDP）的增长是影响卫生总费用水平的重要因素。由图2可见，卫生总费用表现为整体上升趋势，但与我国社会发展的速度相比仍不相匹配，卫生总费用占GDP比值增速远不及GDP的增长速率。我国城镇基本医疗保险筹资中公共筹资比重虽在逐步增加，但仍显不足，这是实现全民医保道路上的“拦路虎”。

图2 我国GDP增长与卫生总费用占GDP比值的增长曲线图

2.地区投入不平衡

我国城镇基本医疗保险筹资制度上还存在地区投入不平衡的问题。经济发达地区不但卫生支出总体水平高，政府支出和社会支出的公共筹资水平也高；经济落后地区虽由政府强力扶持，但卫生支出仍然偏低。对此，有学者认为是因为地方政府对国家划拨的财政未投入到卫生领域，也有学者认为是政府权力寻租和腐败导致。笔者认为中央与地方事权、财权关系不明晰是问题的根源所在。现实中，中央集中了财权，地方掌握着事权，地方政府是医疗卫生事业筹资事权的主要承担者，地方医保等公共卫生的投入还是要靠地方财政，从而产生了地区间公共卫生服务建设的悬殊和卫生保障公平性的不足。

3.逆向选择影响筹资可持续性

逆向选择，是指信息不对称造成市场资源配置扭曲的现象。逆向选择在我国城镇基本医疗保险领域普遍存在，很少患病的人会因自身健康风险较低而放弃缴纳医疗保险费，往往疾病高风险的人会自愿参保，这将导致医保资金的收不抵支。城镇居民医保的非强制性也会因自愿参保人员较少阻碍全民医保的实现。

4.政府职能失位

政府职能失位表现为职能的越位与缺位。越位就是“管了不该管”的，即政府超越自身行政职能而僭越立法机关职权或过度干预市场对医保资金保值增值的运营。缺位就是“该管的不管”（既包括“不去管”的失权，也包括“不会管”的乱权），如政府未能充分履行财政监管职能，过分强调企业和个人的缴费责任而在其应的承担的赔偿责任上仅仅是弥补差额等。

二、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法理论思考

（一）城镇基本医疗保险的性质分析

公共选择理论认为在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品，而只具非排他性和非竞争性之一的物品是准公共产品。城镇基本医疗保险筹资中的政府支出部分具有公共物品的属性，其对所有公民实行普惠性提供，具有排他性和非竞争性；而纳入个人账户部分则属私人物品，其有消费上的竞争性――边际成本会因参保人员的增加而提高，又有收益上的排他性――每个人独立享用权利和义务是对等的医疗保险。因此，综合起来看，城镇基本医疗保险是混合物品，具有准公共产品性。

（二）城镇基本医疗保险筹资中政府与市场的角色定位

1.城镇基本医疗保险筹资中的政府职能与市场作用

在城镇基本医保筹资制度中，政府应发挥其适度干预的职能：第一，政府是医疗保险计划的承办者，这就需要国家根据医疗保险发展的需要确定基本的制度框架，制定时要体现医疗保险筹资制度的公平性和公益性，同时也需要政府保证施行。第二，政府以保障社会公共利益为本位，应为社会公众供给必要的公共产品和准公共产品。第三，政府要调控宏观经济，调节社会再分配，最大程度地实现社会的资源优化配置。

城镇基本医疗保险要求国家财政支持，但并不意味着完全靠政府投入来为这种混合物品“买单”，市场机制也要参与其中。如今医疗保险改革也意识到了引入市场竞争机制的重要性。市场介入城镇基本医疗保险领域的优势在于能够通过竞争提高效率、减轻公共财政压力，从而提高整个体系运行的活力。

2.城镇基本医疗保险筹资中的市场失灵与政府失灵

城镇医疗保险作为混合物品，在准公共物品的供给上，市场失灵和政府失灵都可能会出现。

由于医疗保险这种混合产品在市场竞争中存在外部性、信息不对称以及市场的经济周期等问题，医疗保险会出现道德风险、逆向选择、垄断等难题，造成市场失灵。而政府失灵表现为：政府在实践对市场干预往往采用单一的行政手段，或直接包揽本可通过市场进行的公共物品的生产，使得政府不但没有发挥其矫正市场失灵的作用，反而在自己不擅长的市场运营领域过度干预，使资源配置偏离帕累托最优状态，浪费公共卫生资源；政府的集体有限理性会形成本位利益，进而产生权力寻租、政府预算偏离社会需要、责任不完全等。

（三）城镇基本医疗保险筹资的税费之争

城镇基本医疗保险该继续公共统筹与个人缴费相结合，还是完全以税代费，也即税费之争由来已久。笔者认为，相比缴费制度，缴税制更能体现医疗保险中的资金需求。

1.城镇基本医疗保险缴费制强制性不足

城镇基本医疗保险筹资中存在逆向选择是因为医疗保险具有特殊性与复杂性的特点。特殊性在于它同其它医疗保险项目的定额现金给付不同，对医疗费用的参与者的赔偿与预付款多少无关。疾病发生的不确定性、疾病风险的差异性和医保关系中的多方利益冲突带来了城镇基本医疗保险的复杂性，必然会面对缴费制带来的信息不对称、道德风险和逆向选择的难题。城镇基本医疗保险中的个人缴费所具有的强制性在公民自愿参保方面显得力所不及，这显然无法满足医疗保险的资金需要。

2.城镇基本医疗保险缴税制具有必要性和可行性

（1）实行缴税制有助于提高医保资金的征收力度

实行缴税制具有天然优势，因为税法本身具有权威性与规范性。因而缴税制可依靠税收的强制性和统一性提高医保资金的征收力度和统筹层次，克服资金筹集中的阻力与统筹层次低的问题。此外，在政府监管强度上，税明显强于费。法律明确规定各部门管理职责，可以遏制医疗保险资金的不合理流动，提高医保经费的安全性。

（2）实行缴税制可以保证缴款的及时足额征收

在强制的税收法律规定下开征医疗保险税能消除低健康风险者的逆向选择行为，从而更好地实现全民医保；各国通常都规定医疗保险缴税可在企业所得税和个人所得税前扣除，基于这种联系，缴税制在使医疗保险缴税基数真实可靠和及时征收的同时，也有利于企业所得税和个人所得税的足额征收，有效降低国家的征收成本。

（3）税收的公平性和再分配性更强

从社会公平和社会再分配中利益博弈的角度看，税收筹资模式在分担成本上强于商业化的健康保险和医疗储蓄个人账户，更强于公平性和再分配性最低的个人现金支付。强调公平和再分配之余也要注重效率，而开征医疗保险税可以同时满足以上三点需求，保证不同医保体系间的顺畅衔接。

三、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法路径探索

（一）政府与市场通力合作

政府应依据医疗服务外部正效应的大小来提供适当的补助，对企业与个人起到的引导和激励作用将有利于筹资长效机制的形成。而非盈利性组织可以代替私人主体参与市场经济，这样可以消除公共产品或公共服务消费中无人付费的难题，也避免了营利性组织参与公共产品或公共服务提供可能带来的公益性和公平性降低问题。

但市场介入有限应该受到政府的严格监督。一方面，城镇基本医疗保险的筹资方式要由政府来确立，筹资运行要由政府来实施并对其进行有效的监督。另一方面，也不能忽视市场的作用，政府反过来还要接受市场干预，市场要对国家偏好和国家干预进行必要的理性控制。这就要求理顺政府与市场的关系，让政府和市场做其该做的事。

（二）促进政府筹资责任上移

美国和欧洲的英国、法国、德国等发达国家的卫生支出责任都主要集中在联邦和州政府。[4]而在我国，政府预算卫生支出“以县为主”，事权与财权的极不匹配又加深了筹资的不公平性。针对中央与地方的财权与事权改革问题，理论上可以调整事权，将部分地方政府事权向上一级政府尤其是中央政府转移；也可以调整财权，将中央政府的财政多多下放地方。但从财政部的审计报告来看，中央财权下放地方的空间很小。

因此，根据我国国情，笔者认为目前可优先选择向中央上划部分事权为改革突破口。针对医疗保险，上移的事权主要是筹资责任，即充分体现中央和省级财政在城镇基本医疗保险方面的筹资责任，尽快从县级统筹向市级和省级统筹过渡，以事权划分带动财力重新配置，提高卫生筹资统筹水平。

（三）实行税费分征制度

因逆向选择导致的保费征缴不足可采用强制性较强的征税方式进行修正。但在现阶段，我国的财政能力还难以实现完全用税收代替保费的任务，因此笔者认为可以采用税费分征进行过渡。采取税费分征的方式，既可以保持缴费筹资的灵活性和针对性，又可利用税收的强制性拓宽医疗保险的覆盖范围。

税费分征即坚持统帐结合基本模式不变，医疗储蓄账户归个人所有，这部分资金采取缴费的筹资方式，仍由社会保险机构负责征收；而对于单位和雇主应该缴纳的社会统筹部分已经超过了参保人个人的承担能力，为了达到互济的目标，采取征收医疗保险税的筹资方式，由国家税务部门负责征收。因不同职工工资水平不同，统一征收的话所征税的税基要设置的低一些，且需依据不同收入合理制定税率。而程序上则要求纳税在先，缴费在后，缴费必须提供税务发票，个人缴费基数不得高于纳税基数。

（四）配套制度供给

除以上举措外，笔者认为还要从其他方面对城镇基本医疗保险的筹资制度进行完善。如：

第一，开辟多种筹资渠道，进行资源整合。鼓励社会资本进入医疗领域，促进医疗服务市场的多元化；引入商业医疗保险模式，实现可持续的补偿水平。考虑将现行分散的基本医疗制度改造为城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三位一体”的医疗保险融合与转移接续体系，改进制度运行效率，推进资源整合和制度融合。

第二，与时俱进建立并完善立法与制度供给。如形成严肃而透明的预算法案及相关的医疗卫生财政规则、财政制度和管理办法，建立和完善财政补贴的法律规制，公众参与医保筹资决策制定以增强民主化，公共政策和基金管理及时公开，决策失误责任追究制度等。

第三，完善监督机制。既包括对医疗保险经办机构的监管与内部行政的监督，也包括社会监督与法律监督，以增强城镇基本医疗保险筹资的保障功能和可持续发展，实现全社会医疗卫生事业和谐发展的终极目标。

[参 考 文 献]

[1]赵云，马迎教.医疗保险付费方式改革：体制障碍与策略选择[J].卫生经济研究，2013，10（318）：23-25