医生职称论文范文

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2.审稿严：医学核心期刊要求稿件具有高度的前瞻性、科学性、创新性；格式规范、数据严谨充实；篇幅>3500字符；复制比率<15%；参考文献近3年内；

3.选刊烦：选择目标期刊需考虑以下问题，论文的方向是否与期刊定位相契合；期刊偏重理论研究还是技术应用；期刊的刊载数量及刊发周期；选刊错误只有一个结果：被退稿！

4.发表难：医学核心期刊办刊严谨，一般需要多轮审核，录用周期长；可刊发版面少；投稿竞争激烈；体制改革造成版面压缩；即使录用按照正常刊期也要1-2年才可刊发；

但是就算发表有难度，也不是不可能，接下来我们就来看看医学核心期刊论文的具体协作方法：

1.首先要选个好题目，注意新颖和创新性，或者研究角度比较创新。切忌一般化或者过于空泛。

2.写好摘要。摘要的重要性不言而喻，摘要在某种程度上就是这篇论文的主要内容。注意，期刊论文跟学位论文的摘要有很大区别。学位论文，尤其是硕士学位以上，一般都要求摘要有1000字左右，包括了选题背景、意义等。而期刊论文的摘要都要求言简意赅，一般字数为200字左右就行了，研究背景、意义之类的话，一句带过，重点是文章研究了什么，有什么新的研究结果，创新点在哪。摘要里，切忌自我评价，不要出现笔者、本文等之类的第一人称。

3.在文章架构上，弄好思路层次，逻辑紧密。这就是为什么要先列提纲再写文章的重要性了。有些大侠，觉得自己很牛，直接就动笔写，写到哪算哪，这样的弊端就是无法顾及文章整体的逻辑衔接，有时候还会出现前言不搭后语的情况，而且还特容易出现观点杂乱的情况，最后你自己都不知道这篇论文到底要研究什么！！！提纲，就是为了进行文章架构，主题明确、层次清晰，论证合理。

4.文章内容安排上，一般都是表达一个观点，然后论证。论点一定要突出，有自己的独特见解，不要重复别人的观点或思想。有了论点就要论证。论证，也是很重要的部分。有时候大家只表达自己论点，不会论证，显得观点很单薄，甚至是否能站得住脚，都不得而知。论证部分，有实证论证的，通过现实里做具体的调查统计，也有通过例举名家教授的观点，也有通过分析政府官网相关数据来得出结论论证的。若涉及到数据统计，奉劝大家一定真实，因为医学核心期刊不仅有专家外审，还有专门的数学博士、教授等审查你统计数据的真实性，是不是真的做调查统计了，他们一眼就能看出来，瞎编的数据在合理性、数学概率等等方面都有明显的漏洞。一旦被编辑看出你的数据是瞎编的，不管你写得有多么好，文章都作废，而且你也会被列入杂志黑名单，再也不会发表你的论文。

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Occupationalhygienicevaluationduringthetest-runofMaomingethylenecomplex

LIJJian

(Safety&EnvironmentProtectionDepartment,MPCCEthyleneIndustryComparny,Maoming525021,China)

【Abstract】ObjectiveToevaluatethepresentstatusofthelaborhygieneinMomingethylenecomplex.MethodsTomeasuretheconcentrationorleveloftheoccupationalhazardsinaccordancewiththerelevantcodesandstandards.ResultsThelevelofthetoxicant,noise,dustandradioisotopeswereeitherlowerthanorequaltothenationalstandards.ConclusionTheindividualindexofallmonitoreditemsatanyspecifiedpointappearedtobelessthan1whilethecomprehensiveindextobe0.50.Thepresentlaborhygienestatuswouldbeclassifiedasclass1,meetingthecompetentnationalregulationsfromthecomprehensivepointofview.

【Keywords】ethylenecomplex,occupationalbygiene,investigation,evaluation

茂名石化三十万吨乙烯工程是国家“八五”计划重点工程。有十套进口生产装置及配套辅助工程74个主项，总投资170多亿元。该工程于1996年9月18日正式投料试车，实现投产后第一年达标，创造我国石化工业新纪录。为了摸清该工程生产装置中作业场所的职业卫生状况，在试产期间，我们进行了职业卫生学调查与评价。现将结果报告如下。

内容与方法

一、一般职业卫生学调查

了解装置的生产规模，主要原材料及用量，主要产品及产量，生产工艺过程和一般卫生防护等情况。

二、测定项目与评价标准

测定项目为总烃、乙烯、苯、苯乙烯、甲苯、二甲苯、酚、二氧化硫、硫化氢、丙烯、汽油、丁二烯、甲基叔丁基醚、环氧乙烷、氨、甲醇、MTBE/丁烯-1、氯、噪声、粉尘、放射性同位素。毒物评价标准按《工业企业设计卫生标准》（TJ-36-79）执行，噪声按《工业企业噪声控制设计规范》（GB87-85）执行。

三、测定规范及检验方法

根据《工业企业建设项目卫生预评价规范》，确定毒物、噪声、粉尘及放射性同位素测定点。检验方法依据卫生部《车间空气监测检验方法》（第3版）进行。

四、健康体检项目

内科、外科、五官科、心电图、B超、胸透、血常规、肝功能等。

结果与分析

一、一般情况

乙烯生产主要原料是石脑油、轻柴油、加氢裂化尾油。年产乙烯30万吨。乙烯生产工艺主要是由上述的原料油进行裂解、压缩和分离，生产出乙烯，然后再根据不同生产装置，乙烯再进行压缩、精制、聚合、蒸馏、干燥、挤压造粒等工序，生产全密度聚乙烯、高压聚乙烯、聚丙烯、顺丁像胶、MTBE/丁烯-1、丁二烯、乙二醇、苯乙烯等产品。

主要有害因素：根据其工艺流程和主要原料、产品、催化剂以及生产中可能产生和泄漏的有毒物质，确定有害因素为总烃、苯、苯乙烯、甲苯、二甲苯、酚、二氧化硫、硫化氢、丙烯、丁二烯、甲基叔丁基醚、环氧乙烷、氨、甲醇、MTBE/丁烯-1、氯、噪声、粉尘、放射性同位素。接触有害因素人数1970人，其中女工450人。装置内生产区配备有毒气体报警仪、水冲洗器、噪声消声器。个人防护用品有射线防护服、空气呼吸器、长篇呼吸器、滤罐式呼吸器、口罩、耳塞、胶皮手套等。车间工人上岗前均经健康体检、职业安全卫生知识培训，考试合格后方能上岗。

厂内设有气防站，备有进口现场急救器材，24小时值班，厂内乙烯急救中心。公司内设有职业病防治所，配备足够人员及进口和国产监测设备。公司每年分批安排接触有害因素职工参加保健疗养。

二、生产性有害因素测定结果

1.生产性毒物定（见表1）：在生产场所97个测定点的18种素物平均浓度均在国家规定的最大允许浓度之下，与大庆乙烯工程等的结果相符[1-3]。

表1毒物监测结果

毒物名称样品数

测定的结果（mg/m3）

范围均数±标准差

乙烯

总烃

苯

20

20

20

1.05-104.65

0.15-150.75

0.30-38.57

5.67±3.86

6.21±4.96

3.59±3.99

苯乙烯

20

0.05-36.58

2.67±4.15

甲苯

20

0.15-30.75

1.89±4.66

二甲苯

20

0.03-0.75

0.50±1.21

酚

20

0.03-0.05

0.04±0.59

二氧化硫

15

0.01-0.19

0.02±1.37

硫化氢

15

0.08-1.09

0.01±3.21

丙烯

18

0.20-51.25

4.95±4.95

汽油

12

7.50-39.70

9.50±3.95

丁二烯

12

25.60-45.50

36.50±2.50

甲基叔丁基醚

10

0.01-0.05

0.02±0.75

环氧乙烷

15

0.02-0.06

0.04±0.95

氨

15

0.06-1.70

0.09±1.37

甲醇

12

0.08-0.50

0.15±1.98

丁烯-1

15

0.15-12.5

2.56±2.17

氯

15

0.04-0.05

0.04±1.32

2.放射性同位素测定（见表2）：该乙烯工程全密度聚乙烯反应器料位计安装铯-137.5台，聚丙烯料位计安装铯-137.8台，高压聚乙烯液位计安装钴-601台，合成橡胶料位计安装铯-137.4台，放谢性同位素放射源共18个，总强度14.97×1010Bq。由现场测量γ照射量率、表面污染水平和车间空气中氡（土气）浓度及其子体潜能值的结果，符合“密封放射源的一般规定”（GB4076-83）和“放射卫生防护基本标准”（GB4792-84）的要求。作业环境照射测定数据均低于国家允许标准，放射源密闭性能良好。

3.生产性噪声测定（见表3）：该乙烯工程生产装置主要噪声源的强度（A声级）小于90dB的占38.9%，90~100dB的占55.6%，大于100dB占5.6%。从7个主要噪声源频谱上看，500HZ~1kHz的噪声强度较高，其次是2kHZ的噪声，即以中、高频宽带噪声为主。对噪声大于95dB的，应加强隐患治理[6]。在正常生产情况下，工人在生产场所巡回接触时间均小于2小时。因累计接触时间较少，所以上述测定强度符合国家对新建装置所规定的噪声强度标准[2，3，7]。

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昨天上午9时，郑州市金水区新闻出版局稽查大队执法人员赶到省政府4号楼下。就在队员上楼查看时，一名戴眼镜的中年男子手提两个纸袋，正低着头快步下楼。此时，206室的房门紧闭，多次敲门无人应答。“会不会是那个人？”队员返身追到楼下。经门卫证实后，稽查队员快步上前，已骑车远去的贺某被拦了下来。

随后，稽查人员和前来配合执法的民警将贺某带回206室。在其手提的纸袋里，稽查人员发现了大量职称评定的“必备物”：在数十张证书上面，已经打印好了作者名字、单位等信息；多份课题实验成果证书上，作者一栏还是空白。其中一份证书上说，在全国教育科学“十一五”规划重点课题《中小学教育信息化的理论和实践研究》课题实验中，某某老师参与了研究工作，其实验成果（论文、研究报告）获__等奖。证书的右下侧，甚至还有该课题组以及中国教育学会中小学计算机教育专业委员会的假冒印章。稽查人员称，这么多的假证书，足以影响一个县的教师职称评审工作。

就在执法人员检查时，“杂志社”的王老师也赶到了206室。他看到民警后，随即转身离开，被稽查人员发现并追上。

昨天，执法人员在206室内共查获700余本《创新教育》、《科学通报·科技信息》等非法出版物，以及贺某等人为教师出具的大量收据、发票。贺某的电脑中，还有大量未及发表，但已经交过费的教师论文。贺某称，他刚接手《创新教育》两个月，很多事情并不清楚。当稽查人员拿出2009年第五期杂志时，贺某立刻沉默不语。随后，执法人员依法将贺某的电脑主机、图书等物暂扣。

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再论中学生政治课问题意识的培养

传统的课堂，经常是老师提出问题让学生回答，学生主动向老师提出问题却非常少见，这种现象与新课程改革的要求，促使学生积极主动地发展、培养学生创新精神和实践能力存在着很大差距。学生长期没有自己的问题可提，思维被别人牵着走，怎么称得上" 主动地发展"？学生长期没有疑问可质，对什么结论都深信不疑，其创新精神又从何而来？当然，出现上述现象的原因是多方面的，但从学生心理上讲是缺乏问题意识的表现。所以有关学生的问题意识不得不引起我们的认识思考。

1 传统的教学方式束缚了学生的问题意识所谓问题意识，是指人们在认识活动中，经常意识到一些难以解决或疑惑的实际问题及理论问题，并产生一种怀疑、困惑、焦虑、探索的心理状态，这种心理又驱使个体积极思维，不断提出问题和解决问题。思维的这种问题性心理品质，称为问题意识。学生问题意识薄弱主要表现为两个方面：一是不能或不善于发现问题，二是不敢或不愿向教师提出问题。经过分析笔者认为，造成问题意识薄弱原因是多种多样的。其中造成前种现象的原因主要是：由于长期受传统教学法的影响，学生形成只听不问的不良习惯，或者是由于基础较差，预习时根本读不懂教材的内容，不知问什么好而无从下手。而造成后种现象的原因则主要是：由于缺乏自信心，担心所提问题不好而被同学取笑，受到老师不好的评价；或者是个别学生可能曾经有过不快的经历而形成一定的问题心理障碍等等。其实这些都不是问题的根本所在，问题的根本在于上述情况导致了学生的学习不是自主的，而是他主的.被动的。应该说，是传统的教学方式导致了学生被动他主的学习方式，被动的学习方式催眠了问题意识。

2 新的学习方式须唤醒学生的问题意识实现学习方式的实质性变化是本次课程改革的一个重点。新的课程标准倡导自主、合作、探究的学习方式，这种方式体现了新课程以学生发展为主，促进学生积极主动发展的理念。基于上述分析，政治课堂教学中的问题主要包括以下问题：第一，直叙性问题。这类问题的特征是直接取之于教材现成内容，学生通过阅读教材就很容易发现和处理，思维的难度要求也不高。同时，这类问题也是构成课堂教学完整性的若干重要支点，是教学过程中不可或缺的。直观性问题是服务于教学过程要求原则的最直接的体现，第二，演绎分析应用性问题。这类问题与以上两类问题的最主要区别就在于它不是就一般理论意义上的探索，而是材料与理论的统一。例如；(我校高三月考题): 某市是我国老工业基地，国有企业普遍经营困难。近年来，市政府按照市场经济的要求，撤消原有管理企业的工业局，建立国有资产管理机构，采取股份制、转让、出售等形式，对国有企业进行改革。在市政府的指导下，国有企业实行规范的公司制改革，完善法人治理结构，通过招商引资、发展信息技术产业和环保产业，提高企业的科技创新能力和市场竞争力。两年多来，该市国有企业的盈亏面由2:8 变为8:2，进入了良性发展的快车道。试问：①该市政府在搞活国有企业问题上，是如何行使国家职能的？②用经济学知识，分析说明该市国有企业是怎样扭亏为盈的？③该市搞活国有企业的做法给我们哪些哲学启示？问题要求学生从对材料的分析中发现所学理论结论，或在对基本理论有所理解与把握的前提下运用所学理论分析具体问题。

3 如何唤醒和发展学生的问题意识既然学生的问题意识生而有之，是我们的教育催眠了它，同样，我们教育也应该能够唤醒它、培养它、发展它。那么，在具体教学实践中，有哪些教学策略可以发展学生问题意识。3.1 传授思维方法， 呈现问题情境教师应教给学生如何产生问题意识的思维方法，提高学生的提问能力和辩证思维能力。教师不仅要让学生掌握简单的直问直答式的低级认知提问技能，还要教给学生懂得分析提问、综合提问、辨疑提问的技能。例如，在探讨“ 运动与物质的相互关系”时，教材选用了《坛经》中记述的“ 仁者心动”的故事，教师可以引导学生探讨慧能“ 仁者心动”的错误在于割裂物质与运动的关系，犯了唯心主义的错误，也可以深入一步，提出两个小和尚所说的“ 风动”和“ 幡动”在哲学上犯了什么错误，从而引起学生深入探究问题的兴趣。3.2 进行设问训练，创造问题情境。可以把提问作为教育的一个环节，进行有意识的训练。如在哲学教学中，讲到“ 矛盾是对立统一”这一知识点时，我引用了理发店门口的一则广告“： 蓬头垢面进来，容光焕发出去。”学生一下子被吸引住了，此时立即设问：此广告语怎样体现矛盾的对立统一?学生很快抓住了“ 进”与“ 出”“、蓬头垢面”与“ 容光焕发”的对立统一关系。接下来，我趁势再问学生：教室中还有哪些对立统一的关系?学生举出了“ 教师”与“ 学生”“、男”与“ 女”“、前”与“ 后”“、高”与“ 矮”“、轻”与“ 重”等关系，从而将辩证矛盾与逻辑矛盾区分开来，突破了教材的这一难点。训练提问其实是训练思维强化学生的对学习内容的思考，有学才有思，有思才有问。3.3.尝试换位思考，分享问题情境让学生来充当教师的角色有利于学生问题意识的培养。教学中可让学生当教师在讲台上讲解某些问题，学生为了讲清某个问题会以一种研究的眼光去探求这个问题的方方面面。同时，学生在充当教师的过程中会有" 教然后知困" 的体会，那么，学生当老师之前的研究中和当老师后的" 困惑" 中，会自然而然地产生各种疑问，从而大大激活其问题意识。教师也在这样的互动教学中汲取了丰富的营养。

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荆楚网消息（记者李川 安立）“今年开学，湖北工业大学自考生收费栏里多了一条项目“论文辅导费500元”，虽然钱交了，却没有论文辅导费的收据。”10月26日，就读于湖北工业大学的自考生小华（化名）对于班主任收取论文费不开收据的行为产生质疑，并表示就算要交这笔钱也该给学生一个交代。

小华是湖北工业大学的2005届电子商务的自考生，今年一开学，班主任就向每位同学收取了500元的论文费，称是论文辅导费。但是令小华不解的是，班里70个同学缴纳了费用却没有收据。就连当初班主任代为收取费用时也并没有详细的解释，现不仅是电子子商务班收取了，别个专业也同样遇到了这种情况。小华说，“上一届的同专业的师哥师姐也被缴纳了论文辅导费，但只有400元，没想到只过了一年却涨到了500，这钱交的有点冤。”

对于小华的质疑，记者来到湖北工业大学，学院办务室的老师告诉记者：“学校从来没有收取过大四的论文费，自考学院的老师大多是外聘的，如果说是老师的辛苦费也有可能，但是不管什么方式收取都必须要有凭据。班主任是不能向学生随便收费的。”但对于这件事，校方称不是很了解。

记者一行又来到湖北工业大学的成教学院，成教学院的负责人声称凡是政策不容许收的费用，学校是肯定不能收的，并坚决表示没有收取学生的论文辅导费这件事。但对学生口中说的班主任收取论文费这一说法，该负责人则表示此事需要调查。

记者从教育部官网得知，学校的收费项目只能由教育部、国家发改委、财政部联合制定，或由各地省级人民政府制定，其他任何部门或单位都无权自行制定收费项目。如“定向费”、“跨地区建设费”、“专升本费”、“假期住宿费”、“补考费”、“重修费”、“高考录取通知书邮寄费”、“本科生录取费”、“学位申请费”、“答辩费”、“论文印制费”、“旁听费”、“注册费”、“点招费”、“建校费”以及押金、保证金和各类证、卡工本费等，都属于乱收费，学生可向当地教育、物价部门举报。

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中图分类号：D922.16 文献标识码：A

1非物质文化遗产传承人的生命健康权特殊刑事保护的必要性

目前我国包括刑法在内的许多部门法对非物质文化遗产传承人的生命健康权保护，只是停留在将其作为一个普通公民的阶段上，还没有考虑到非物质文化遗产传承人的特殊身份进而构建更为有效的保护制度。非物质文化遗产传承人的认定条件、标准和程序的严格性表明非物质文化遗产传承人是独特的、不可替代的。政府在认定传承人之后，其他任何公民因恶意对传承人的生命或身体机能进行损害导致其无法进行传承或无法进行有效传承，都将对社会造成难以弥补的损失。如将剪纸艺术文化的传承人的巧手砍掉，这样无疑使该技艺类非物质文化遗产无法更好地体现其社会价值，甚至最终导致传承的断裂。

关于生命权。政府在认定传承人之后，其他任何公民为对传承人资格的侵占或阻碍传承而对传承人进行杀害，虽有刑法的故意杀人罪进行保护，以及民事法律中的死亡损害赔偿金和精神损害赔偿金，但对传承人的杀害所导致的后果不仅仅是自然人的死亡，更是非物质文化遗产中某项独特技艺的失传。因为非物质文化遗产传承人的独特性及不可替代性，单单对传承人进行一般的保护，并不符合非物质文化遗产传承人身份的特殊性要求，也与国家重视非物质文化遗产保护不相吻合。

关于健康权。政府在认定传承人之后，其他任何公民因恶意对传承人的身体进行损害导致其无法进行传承或无法进行部分，如对剪纸艺术文化的传承人的巧手砍掉，这样无疑使非物质文化遗产的传承断裂。

2非物质文化遗产传承人生命健康权侵害的刑法保护路径

2.1将其确立为特殊罪行并适用单独罪名

应考虑将部分侵犯非物质文化遗产传承人生命健康权的行为确立为非物质文化遗产毁灭罪单独予以处罚。实践中，部分侵害非物质文化遗产传承人生命健康权的行为可能会符合具有以下特点：第一，主观上知道对方是非物质文化遗产传承人，知晓自己的杀害或伤害行为可能会对某项非物质文化遗产传承效果造成不利影响；第二，其伤害或杀害非物质文化传承人的目的动因就是使非物质文化遗产传承人丧失其传承功能；第三，其杀害或伤害行为直接造成传承人不能履行其作为传承人应当履行的法定义务。

当某一行为符合上述特征时，无疑构成犯罪，在确定罪名时课以非物质文化遗产毁灭罪是可行的。以该罪对其进行处罚其体现了主客观相一致的法律原则，既能够强调非物质文化遗产传承人对非物质文化遗产的重要性，也有利于在全社会形成尊重非物质文化遗产的良好氛围。对于符合上面条件的传承人生命权的损害，我们需要的是制定特殊条款，在故意杀人罪中增加一项对传承人这个特殊主体予以特殊保护，

2.2 视为通用罪行的加重情节从重处罚

当针对非物质文化遗产传承人的生命权和健康权的侵害行为符合前述特征时，适用非物质文化遗产毁灭罪尽管是适当的，但从立法和实践上需要完善的地方更多，这涉及到对刑法罪名的增加，需要对刑法进行修正，技术上认定该行为要件也并不十分容易。同时，将对非物质文化遗产传承人人身权伤害行为适用单独罪名，还可能涉嫌违背平等原则，即将非物质文化遗产传承人置于普通公民之上，实行特殊保护。因此，应该考虑，适用一般罪名即故意杀人罪或故意伤害罪但加重处罚。

在考虑对侵犯非物质文化遗产传承人人身权行为施行刑法处罚时，将其视为加重情节，在量刑时予以考量，则同样能够起到有效保护非物质文化遗产传承人人身权的功效。对于应否从重处罚的判断也必须考虑以下几点：一是行为人是否明知受害者是非物质文化遗产传承人，是否明知行为会或者可能会发生更大的危害结果；二是行为人的犯罪目的是否是使非物质文化遗产传承人丧失其传承功能或者其传承功能受到限制；三是行为人最终结果是否对非物质文化遗产的传承构成重大危害，即是否发生行为人所希望的结果。当然，不应仅靠刑法上加重处罚，还应由多部门法联动，如从民事赔偿角度导致传承人丧失或部分丧失传承能力的，其赔偿金还应包含对非物质文化遗产的损害赔偿，从行政处罚角度，还应考虑此行为主观恶性及较大社会危害性，加大行政处罚力度。

参考文献

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此外，在收集的5个家系中，睢宁家系的所有患者都是在一周岁以内患病，而其它家系都在2岁以后才开始发病，因此我们称之为早发性牙龈纤维瘤病。该家系的致病基因不与2p21的STR标记连锁，全基因组扫描和连锁分析将该家系的HGF致病基因定位于5q13-q22的D5S1404和D5S1462两位点之间。首次运用家系连锁分析的方法为HGF表型异质性提供了分子遗传学基础。

牙本质生成不全是一种常染色体显性遗传性疾病，其病因为牙本质生成和矿化紊乱。最近，该病的致病基因的候选区域已从D4S2691-D4S26926.6cM的范围缩小到GATA62A11-D4S15632.0Mb。我们利用国内5个DGI-II大家系，将致病基因的候选区域进一步缩小至800Kb。突变筛选试验的结果显示，在淮阴家系中，D基因第三内含子剪接位点的供位GT突变为AT，在转录过程中可能导致D基因第三外显子的缺失；在南京家系中，D基因第一外显子的最后一位密码子CCA颠换为ACA(P17T)；在徐州家系中，D基因第二外显子的第一位密码子GTT转换为TTT(V18F)。其它基因都没有与DGI-II呈因果关系的突变，只是发现了一些编码区的单核苷酸态（c）。但我们不能排除这些基因的内含子和以及一些调节区可能存在的突变。800kb的区域相对较小、易于操作，因此我们构建了覆盖候选区域的BACcontigs，同时也构建了候选区域高覆盖率的BAC测序亚克隆库，为建立候选区域的转录图谱及测序提供了基础。

关键词：遗传性牙龈纤维瘤病牙本质生成不全-II型定位候选克隆

全基因组扫描连锁分析

MaingandcloningofHereditaryGingivalFibromatosis

andDentinogenesisimperfectatypeII

HereditaryGingivalFibromatosis(HGF)isanoralinheritablediseasecharacterizedbyaslowlyprogreiveenlargementofthegingivaltiuessurroundingboththemaxillaryandthemandibulardentitionwhichresultsinbothaestheticandfunctionalproblems.Recently,anautosomaldominantgingivalfibromatosislocuswasmaedtoan11cMintervalboundedbyD2S1788andD2S2298.Inordertorefinethepreviouslymaedregionandfacilitytheidentificationoftheunderlyinggenesreoibleforthedisorder,wecollectedfivehereditarygingivalfibromatosisfamilieswhichweretypedbyuseofpolymorphicmarkerson2p21.Inthefourfamilies,thegingivalfibronmatosislocuswaslocatedtoanaroximately8.7cMregionon2p21whichoverlaby2.8Mbwithpreviouslymaedinterval.

High-resolutionradiationhybridmaingshowedthattwoimportantgenes,CALM2andNCX1whichpreviouslymaedtoHGFcandidateintervalwereoutsideoftheHGFcriticalregion.CPanalysisandsequencingofcodingregionofcandidategenesCYP1B1,PRKR,PRKCN,PEZ2andtheotherrelevantgene(NCX-like)whichwaspredictedbyGECAN,GENFINDERandGRAILfailedtorevealanydisease-ecificmutatioinaffectedindividualsandnormalcontrols,suggestingthatmutatiointhesegenesmaynotplayacausativeroleinthepathogenesisofdisorder.

Allaffectedindividualsinthefifthfamily(pedigree)begantheirgingivalenlargementwithinoneyearold.OtherHGFfamiliestookoetaftertwoyearsold.Sowecalledthepedigreeas“early-oettype”HGF.ThepedigreeHGFlocusdidnotcosegregatewiththeATRmarkerson2p21.Usingagenomewidesearchstrategyandlinkageanalysis,weidentifiedanewgeneticlinkage(Zmax=4.81θ=0.00)atapositionof111.97cMbetweenD5S1462andD5S1721fortheHGFphenotypetopolymorphicmarkersinthegeneticregionofchromosome5q13-q22.HaplotyperecotructionestablishedthecentromericboundarytoD5S1491,andthetelomericboundarytoD5S1453aumingcompletepenetranceandnophenocopy.

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周乔木 谷昕 车志远 吴海燕 黑龙江中医药大学人文与管理学院

项目基金：本文为黑龙江中医药大学2011-2012年度教育教学研究项目《文学阅读在医学生沟通课程中的应用研究》的阶段性成果。

摘要：面对日益复杂紧张的医患关系，国内医药院校普遍加强了沟通课程的建设力度。然而，另一个倾向也值得警惕，即过分强

调沟通技巧的传授，而忽视了医学生人文精神的培养。多年的教学改革实践证明，文学阅读在这方面或许能发挥独到的优势。

关键词：文学阅读；沟通课程；医患沟通

近年来，社会上日趋紧张的医患关系促使国内许多医药院校

都开设了针对医学生的沟通课程，也陆续出版了结合临床实际的

沟通教材，其中多数偏于讲授具体的沟通技巧。比如，处理患者

投诉的技巧，应对媒体质询的技巧，与各类特殊病人的沟通技巧

等。 在近期卫生部批准的全国高等院校中医药类专业 （本科） “十

二五”规划教材中，提到沟通，列出的题目仍然是《医患沟通技

巧》。但强调技巧就足够了吗？

一、教学中的挑战

自 2006 年至今，课题组教师在国内医药院校中较早地开出

了《沟通艺术》、《商务沟通》、《跨文化沟通》等公选课和专

业限选课。随着教学经验的积累和相关科研的深入，我们越来越

认识到片面强调沟通技巧的肤浅和局限性。沟通的本质是什么？

显然，稍有人生阅历的人都知道，沟通是我们与他人共同经历的

过程，其关键在于人际之间的相互信任。而比起一般强调技巧，

尊重而主动的态度更有利于建立信任的关系。如果我们只是教会

学生熟练地运用一些伦理原则和法律条款来进行自我保护，或者

仅仅实现了“对病人和颜悦色”，那是远远不够的。另外，具体

的技巧总是有局限的，而临床的工作情境又往往是复杂而多变

的。在此情况下，就可能出现实际操作中的各种问题。从黑龙江

“哈医大一院血案”到浙江“温岭杀医案”，每一幕惨剧的发生

过程中，都暗藏着种种医患沟通的深层次问题，绝非简单的“技

巧”二字能够涵盖的。因此，我们认为，医学生的沟通课程还是

应以提高学生的人文素质为基本要义。这就是要切实培养学生

“换位思考”的能力：真正地理解病人的处境和痛苦，尊重病人

（及家属）在生命的重要时刻所作出的决定。

在教学中，我们面对的挑战是：多数年轻健康、没有经历过

巨大的病痛折磨、更没有经受人生重大挫折、乃至至亲好友死亡

的医学生，如何能体会这些人类原始而神秘的感情和身体经历

呢？在对未来职业生涯尚处于朦胧想象的过程中，他们如何能体

会做医生的艰难险阻呢？在教学实践中，我们逐渐发现：借助优

秀的涉医题材文学作品的阅读，学生可以达到学习一般沟通技巧

所难以企及的深度。

二、文学阅读的优势

当我们从简单地在课堂上举一些像《扁鹊见蔡桓公》这样的

小案例，到指定学生课下阅读部分文学作品来讨论“性别与沟

通”、“语言与沟通”等议题时，发现许多学生逐步有了对沟通

过程中表现出来的种种人生、社会问题的深入思考，从中不同程

度地获得了批判性思维、分析能力以及移情的能力。

周国平《妞妞——一个父亲的札记》，曾被国外医学院校列

入医学伦理学参考书目，也是最受学生们欢迎的一部纪实文学作

品。一位学生在上交的读书报告中写道“死神并没有停下凶残的

脚步，妞妞终于还是死了。我仍记得她死前挣扎那一瞬，自己仿

佛也感同身受。那是生命最后的谢幕，永远没有所谓的完美，也

没有所谓的遗憾，每个人的生命都是一样的，在尽头，你只能认

输。于是，我不禁开始叹惋每一个人，每一个终会成为‘妞妞’

的人。

活在当下，每个人都不得不随波逐流，然而，我们的一生究

竟是为了什么？我们从呱呱坠地开始，就背负了莫名的责任，踏

上了莫名的人生旅程。我们在父母的催促下学习，在不断的竞争

中渡过漫漫岁月，而到头来呢？唯有面对同一归宿。或许你可能

会说诸如实现人生目标之类的话，但请看一看妞妞，这个可怜的

小女孩，在她的生命中最快乐的事就是有爸爸妈妈陪在身边。她

的一生都在与病魔斗争，抒写了一个又一个奇迹。而我们呢？是

否在父母、学校亦或是社会的鼓励下丢掉了快乐，反倒背上了不

必要的负担。若是那样，到头来只会两手空空，也许还不如妞妞，

在临终前，或许会后悔，而不是像妞妞一样毫无牵挂地走完这一

生。”

美国米奇•阿尔博姆的《相约星期二》，则教给医学生们关于

“宽容”的一课。一位女生在讨论课上反思说“我时常陷入到沟

通苦恼的陷阱。原因很简单，因为性格问题，制造出许多烦恼。

内向的秉性，长此以往的纠缠在身边，最终形成一种特殊标志，

融入到自我意识当中。我不知道该去关心别人还是该关心自己的

内心世界。所以当辗转反侧难以成眠的时候，我只能去对着一台

冷冰冰的电脑发泄情绪。生活中应该有许多的拥抱、交谈、欢笑

和道别， 可我们的话语却越来越少， 整天面对着一堆堆的书发呆。

因此，我记下来这本书中最打动我的一些话：

“‘什么是人生最困难的事，学生问。与生命讲和。一个平

静而有震撼力的结论。’‘人生最重要的是学会如何施爱于人，

并去接受爱。在这个社会，人与人之间产生一种爱的关系是十分

重要的，因为我们文化中的很大一部分并没有给予你这种东西。

要有同同情心，要有责任感。只要我们学会了这两点，这个世界

就会美好得多。’”

而陈蔚文的报告文学《阴性之痛》，则引发了医学生们对妇

科诊疗环境和来自医患双方不同立场的争论。多数学生表示了对

女性患者弱势处境的同情，特别是一些女生认为“文章揭示的真

相让人不堪忍受”、“医生的冷漠刺的人难受”，确应改善妇科

的就诊环境和加强对病人的人文关怀；但一些参加了学校教学实

习的学生也怀疑文章的表述有所夸张，个别同学甚至认为，病人

是过分敏感了，来医院治病不应计较过多其他的东西。

应该说，在沟通课堂上听到这些热烈的讨论是令人欣慰的，

因为正是阅读的过程，使学生们受到了文学作品“熏、浸、刺、

提”不同审美功能刺激，才自然而然地超越了“技巧”层面，进入更深层次的思考和感悟。而我们相信，这些源自主动思考和积

极感悟获得的、对病人和医者自身真诚的人文关怀的种子，会被

他们带到将来长久的临床实践中，在合适的时机下，会萌芽、生

根、生长、开花和结果。

三、文学教育之补充

将文学阅读引入医学生的沟通课程，实际上是文学教育在医

学院校课程建设中的一种具体应用。“文学与医学”结缘在国外

并不是一件新鲜事，自 20 世纪 60 年代以来，美国的学者就开始

多方面探讨文学与医学的关系。国内学者郭丽萍在《美国医学院

的“文学与医学课程”》 一文中介绍说：“通过文学作品的阅

读，可以培养医学生的想象力、批判性思维、分析能力以及移情

能力；通过阅读病人叙事，可以增加对病人的理解，理解病人感

受的‘illness’（对疾病的主观感受）和医生所认识的‘disease’

（作为独立客体存在的疾病）是不一样的。病人对疾病的感受与

其经历有关，受其文化、经济、宗教和种族背景影响。未来的医

生因此可以对医疗界、病人的态度、疾病的治疗等进行反思；文

学和文学技巧可以让医生学会对医学中的道德问题进行思考，如

关于医生辅助死亡、使用医学技术延长生命、稀缺医疗资源的分

配等伦理问题。使这些未来的医生在面对真实的病人、需要做决

定时，能够做出人道的、尊重病人价值观的决定，能够把病人看

作一个完整的人，而非仅对疾病或患病部位进行治疗。”

在西方，文学越来越被认为是医学生职业教育中一门重要的

学科。有学者指出，目前美国有超过 1/3 的医学院开设了文学课，

主要用来深度研究医患关系、女性、艾滋病、衰老、死亡和濒死

等内容。在我国，尽管一些学者已开始关注文学与医学的密切关

系，但当前医学院校对学生所进行的文学教育主要局限在部分专

业之中。如医古文、大学语文等课程主要针对语言文字等方面，

在医学课程中加入文学艺术知识仍仅限于起到活跃课堂气氛、赋

予授课以“优雅的气息”的功用。国内医药院校尚未形成对“文

学与医学”这个医学人文学科群中非常有特点的学科的广泛关注

与深入研究。

在医学生的沟通课程中适度引入文学阅读，是我们试图超越

传统“技巧”讲授的一种尝试，而要解决好这个问题，尚需每位

从业教师深入思考、精心设计和积极实践，本文不过是抛砖引玉

之论了。

参考文献：

[1]郭丽萍.美国医学院的“文学与医学课程”[A].见：张大庆.

中国医学人文评论（第二卷）[M].北京：北京大学医学出版社，

2008：80-86.

[2][美]罗纳德•阿德勒, 拉塞尔•普罗克特.沟通的艺术[M].北

京：世界图书出版公司北京公司，2010.

[3]申逸彬.医学院校中的文学教育[J].国外医学（医学教育分

册），1996.

篇9

1. 临床资料

主动脉夹层动脉瘤患者18例中男15例,女3例,年龄27～77岁,平均52岁;DEBAKEY分类: I型8例, II型2例, III型8例; 博士论文3例合并有主动脉瓣二叶式畸形。体外循环手术12例,其中Bentall术3例,Wheat术2例,全弓置换3例(其中Bentall+全弓置换1例),半弓置换5例(其中Wheat+半弓置换2例,Bentall+半弓置换1例); 6例采用覆膜支架植入术。

2　术前观察与护理

2. 1　疼痛

疼痛是本病最常见的首发症状,主要表现为撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹疼痛[2],本组以疼痛为首发症状16例(88. 8% )。仔细观察疼痛的部位、性质,遵医嘱给予止痛剂,其中吗啡6例,度冷丁6例,镇静剂7 例;护理中严格掌握用药剂量,密切观察疼痛部位是否改变,止痛剂的疗效与不良反应,有异常及时报告医师。

2. 2　生命体征

2. 2. 1　血压

高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因,而且高血压可增加主动脉负担引起动脉瘤破裂。本组病例均有高血压病史,入院后均给予持续血压监测,并按医嘱口服降压药物或使用硝普钠、硝酸甘油等药物静脉泵入,血压控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夹层继续分离。因急性期多表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速,血压持续升高,所以在血压监测中要求观察细致、记录准确。

2. 2. 2　周围血管搏动

主动脉夹层动脉瘤的局部血肿可阻碍血流通过管腔造成相应动脉无血流灌注,必须经常检查双侧桡动脉、足背动脉的搏动是否消失,双侧搏动是否对称,并监测四肢血压变化。本组1例出现右侧足背动脉阻塞及时处理。

2. 2. 3　神经、泌尿系统

病变累及供应脑或脊髓的动脉,或休克减少血液灌注,或压迫神经可产生一系列神经症状。还应注意有无少尿、无尿及血尿。

2. 3　健康教育

合理指导饮食,进低盐低脂易消化食物;绝对卧床休息;避免情绪波动、用力排便,以防病情突然加重。

2. 4　心理护理

该疾病起病急、治疗复杂、用药多、治疗费用高,患者受家庭、社会、经济干扰多,再加上反复发作的疼痛护理职称论文等均使患者心情焦虑、恐惧。针对患者出现的心理问题,多关心体贴患者,对他们进行疾病知识简单讲解、介绍目前治疗此病的成功经验以及本院先进的医疗护理水平,博士论文同时利用家庭、社会等支持系统的配合,使患者产生安全感和信任感,从而减轻心理紧张和情绪波动,避免血压升高,达到主动配合治疗的目的。

3　术后观察与与护理

3. 1　术后出血

因为体外转机时间长,凝血机能破坏,吻合口张力过大,主动脉压力过高而发生手术创面及人造血管吻合口渗血或裂开,如不及时处理可致休克、缺血性肾功能衰竭、低心排综合征等,因此,术后需加强监护,常规使用止血药,密切观察并记录纵隔及胸腔引流管的量、颜色、性状,定时挤压胸管,并对该患者实施低负压吸引,压力6～12cm H2O,确保管道的引流通畅,若短时间内引流出较多血液并有血块,且中心静脉压升高,心率增快,血压下降,应立即配合医生进行处理。本组2例患者术后12小时内出血较多,经止血、输血等处理后引流液明显减少。

3. 2　循环系统

尽快补充血容量,维持正常血压,以提高心室充盈度,增加心排量,护理工作中严格记录24小时出入量,特别是尿量的观察。术后患者大部分表现为高动力状态,心率快,血压高,应尽早使用血管扩张剂减轻血管阻力,首选药物硝普钠,每分钟1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均动脉压维持正常较低水平,同时适量应用正性肌力药物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地兰强心,用药期间严密观察血压。

3. 3　呼吸道的护理

术后常规应用呼吸机辅助呼吸,加强管道护理,及时吸痰,定时监测血气,根据血气分析结果,调整呼吸机参数,避免使用PEEP以减少胸腔内压力,使吻合口承受最小压力,拔除气管插管后给予面罩吸氧,鼓励咳嗽和排痰,减少肺部感染。

3. 4　预防感染

因手术时间长,移植异体材料多,手术创伤和体外循环对机体免疫力的影响致使术后易发生感染,应加强体温监测;严格无菌操作;加强各管道的护理;严格遵医嘱给予高效抗生素的使用等。本组1例手术可能由于人工移植物引起全身性非感染炎症反应,体温高达39. 5℃,给予积极对症处理,包括物理降温、药物(如消炎痛栓塞等)降温的方法,体温恢复正常,对术后恢复未造成不良影响。

3.5 出院指导

人造血管移植术后吻合口愈合机化较慢,应避免剧烈运动,有规律安排休息时间,注意补充营养,博士论文锻炼身体,提高机体免疫力,尽量避免各种感染,防止劳累、情绪激动、剧烈咳嗽。定时定量按医嘱服药,如术中行瓣膜置换应终身服抗凝药物,出院1周后复查凝血酶原时间,终身定期随访。

篇10

1.1 一般资料

男性10例，女性4例；年龄61～79岁，平均69岁。均为2型糖尿病，糖尿病病史小于8年3例，8～15年7例，16～20年3例，20年以上1例，平均11年。合并高血压11例，冠心病8例，脑梗死5例，肾脏病变2例，周围神经病变3例，糖尿病足4例，肝脏损害4例，手术后1例。

1.2 病因

本组患者发病 应用药物情况：注射胰岛素与口服降糖药者10例，使用口服降糖药物4例。其中6例发病前正常用药但进食减少或未按时进食，3例发病前曾 量饮酒，1例注射胰岛素剂量增大，3例擅自增加降糖药物剂量。

1.3 临床表现与辅助检查

精神异常1例，嗜睡1例，深昏迷6例，抽搐4例，癫痫样发作2例。本组患者就诊时血糖为0.9～3.0mmol/L，平均2.1mmol/L，尿酮体(-)，电解质正常，5例肾功能减退。均行头颅CT检查，其中6例为脑梗死，4例有脑萎缩，余未见异常。

1.4 诊断与治疗

确诊后立即给予50%葡萄糖注射液40～60ml静脉推注，然后视病情静脉滴注10%葡萄糖注射液或口服糖水，同时酌情注射胰高糖素，地塞米松及对症治疗至患者完全恢复正常。每0.5～1h复查1次微量血糖，并密切观察病情变化。

2 结果

10例治疗5min～2h后意识清醒；2例血糖纠正后仍处于昏迷状态，给予20%甘露醇250ml和氢化可的松100mg静脉滴注及其它对症支持治疗后逐渐好转。1例出现偏瘫后肺部感染死亡。1例并发肾衰竭死亡。 3 讨论

3.1诊断与鉴别诊断

低血糖症一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为诊断标准。低血糖昏迷的诊断需除外脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷及肝性昏迷等。应及时进行快速血糖检测作出明确诊断。

3.2原因分析

老年糖尿病病人发生低血糖与机体反应，不合理用药及降糖药物不正常排泄有关，发生低血糖症的主要原因有：1.老年人糖尿病伴发症 ，磺脲类降糖药物半衰期长等；2.由于老年糖尿病患者病程长，胰高血糖素、肾上腺素等分泌不足；3.老年糖尿病患者对血糖识别能力差或服用β2肾上腺素能阻滞剂致低血糖症状被掩盖。4.服药不规律，擅自调整药物剂量。

3.3治疗体会

3.3.1对低血糖的治疗通常见效迅速，如果治疗反应差其原因可能是低血糖持续时间久或者合并其他原因所致昏迷。本组1例口服优降糖15mg夜晚昏迷。12小时后来院，考虑脑血管疾病，手指血糖0mmol/L。头颅CT有脑梗塞，经抢救始终昏迷，后并发感染死亡。

篇11

1.1 一般资料

选择2009年3月~2013年6月在我院手外科就诊经高频超声和术中探查确诊肌腱断裂、经术前超声定位确定手术切口并进行术后超声持续监测的98例患者为实验组。实验组,男65例,女33例;年龄17~53岁,平均(29.5±0.33)岁;左手41例,右手57例;切割伤31例,电锯伤20例,碾压伤17例,砸压伤12例,挤压伤8例,铰轧伤7例,刀伤3例;拇指38例,食指24例,其他手指或合并多指36例;伸肌腱断裂38例,屈肌腱断裂60例。选择2014年1~6月在我院手外科确诊为肌腱断裂、未经术前超声定位确定手术切口及进行超声持续监测的48例患者为对照组,其中男34例,女14例;年龄19~61岁,平均(30.1±0.46)岁;左手18例,右手30例;切割伤21例,电锯伤15例,碾压伤8例,自发性断裂4例;拇指19例,食指11例,其他手指或合并多指18例;伸肌腱断裂20例,屈肌腱断裂28例。上述患者就诊时间最短为手外伤后30 min,最长为3 d。两组年龄、性别、部位、手指肌腱断裂部位等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1 使用仪器 采用GE VOLUSON 730超声诊断检查仪,选用频率为10~12 MHz的超声探头;仪器灰阶增强不宜过大,其调节基准以血管内血液呈无回声;能量输出可调至能显示部位的最低水准聚焦调节到所需观察的深度。

1.2.2 扫查方法和瘢痕连接判断 患者一般取仰卧位或座位,充分显露受检部位。超声探头涂上耦合剂,依据临床医生的初步诊断,在患者手部损伤部位,沿肌腱周围有规则的纵、横扫查以显示肌腱的声像。为了提高声像质量,探头可适当加压来回反复的扫查,一般3次以上。仔细观察病变组织的形态、大小、结构、边缘、内回声以及与周围组织的相关系,记录肌腱吻合处瘢痕形成的范围,并嘱患者适度屈伸关节动态观测检测肌腱的滑动度。 [本文转自专业提供物理教学论文和职称论文的服务,欢迎光临Www. 点击进入 第一 论 文网]

高频超声扫描检查过程中主要观察疑似手部肌腱形态和内部回声的改变情况,损伤肌腱与外周组织界限是否清晰,明确断裂程度和断端的距离和位置。高频超声纵切面扫描显示为平行的细条状强回声间以少许细条状低回声束状结构,横切面显示为圆形或椭圆形的点状强回声间杂有少许点状低回声的团块样结构,与周边其他软组织回声相比更强的为正常肌腱;其中肌腱吻合处稍微增厚(10 mm,超声以短条状低回声和细小强回声的患者为肌腱轻度瘢痕连接患者;而肌腱修复连接性较差,吻合处明显增厚(>5 mm),与周围组织分界较为模糊,超声以片状不规则低回声为主,夹杂多个分布杂乱的强回声,肌腱滑动度

1.2.3 手术时间记录和疗效判断 两组手术时间均以麻醉记录表中单根肌腱修复开始至结束时间为准。其中实验组分别在患者术后的2、4、8、12、16、24周进行超声监测,期间发现严重瘢痕患者则进行二次手术,轻度瘢痕连接患者通过调整治疗方案以其恢复手部功能。对照组则采用常规功能康复训练,3周拆除石膏进行轻度手指伸屈运动,4周进行无阻力伸屈运动,6周后开始阻力伸屈运动。上述两组人群都在24周时采用超声仪沿肌腱方向对损伤部位肌腱进行扫查,并重点观察肌腱横切面和肌腱吻合处,记录肌腱连接部位,范围和内部回声,判断吻合处是腱性连接还是瘢痕连接,评价吻合处连接质量。同时选择肌腱吻合处的明显标志点进行肌腱滑动度分析以评价肌腱粘连程度。依据1975年美国手外科学会推荐的TAM(total active motion,TAM)手部功能系统评定方法[4],结合每例患者检查情况,并评价半年手部功能恢复状况。此标准主要根据受伤手指掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节在握拳位时最大屈曲所形成的角度总和减去这些关节伸直受限的总和(对这些关节的过伸忽略不计)的差值来判断,并与侧边健康手指功能比较分析,TAM正常值(度)=(90+110+60)-(0+0+0)=260,其恢复水平分4个等级,其中,TAM等于或近似于侧键的100%为Ⅰ级,TAM大于健侧的75%为Ⅱ级,TAM大于健侧的50%小于75%为Ⅲ级,TAM小于健侧的50%则为Ⅳ级。康复良好=Ⅰ级+Ⅱ级。

1.3 统计学方法

篇12

关键词:临床医学,思维,科学,决策

Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.

KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision

临床医学发展迅速,从一门古老的经验科学发展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的病因、发展、临床表现和转归,都是无数经验的总结,也是科学思维的结晶。疾病诊断和治疗的过程,是经验思维和理论思维不断结合的过程,也是思维和决策不断演进的过程。临床上,惨痛的教训时有发生:心绞痛的病人被误诊为颈椎病而死在去做颈椎X线照片途中、宫外孕的病人被误诊为盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和输卵管被误认为阑尾而被切除等等。美国虽然医疗技术先进,但每年仍有4400名～9800名住院病人死于医疗失误。误诊在条件和技术水平有限的情况下在所难免,但是若一位医生具有科学的临床思维,那么误诊和失误的几率就会显著降低。医生不能以病人的生命、血泪和金钱作为成长的代价,而应以前人的经验教训为基垫,逐步成长。科学的临床思维不同于临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多需要反复更新,吸取教训,而思维方式则必须在医生进入临床时就开始正确培养,一旦开始时就养成不正确的思维方式,不仅会导致类似以上的惨痛教训,而且再想改变如同愚公移山和精卫填海,难度大,效率低。因此,拥有科学的临床思维方式是每一个临床工作者的首要目标。

1科学临床思维的理论依据

“科学思维”有两个角度的含义:一是指科学领域的思维;二是指正确思维和高效思维,本文指后者。尽管新的方法层出不穷,思维仍是人类认识世界最有力的工具。思维是思维主体(人)借助思维工具和手段对思维客体(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人脑的意识活动。人头脑中呈现出的无数念头,是一种瞬息即逝的思维真实。由于人的意识具有自主性和独立性,显然,要使思维系统中无穷的思维真实与经过自然选择的有限的自然真实之间实现同一或同构(在哲学上也称之主体与客体的同一),必须有一定的条件。在自然结构的演化中,最低自由能是自然结构演化一种极有效的“选择子”。马赫的思维经济原则指出:如果思维模式的选择也能按最低自由能选择法则运作,则思维真实与现实真实将最有可能表现同构,我们也就最有可能发现大自然中隐藏的真理(或科学规律)。马赫的思维经济原则大体上正确反映了思维的选择机制。它表明大自然的“真”与思维模式的“美”在一定程度上是统一的。科学思维就是思维真实与现实真实达到完美和谐的统一状态。我们认为,科学的临床思维就是医生在诊治疾病时,其思维真实与病人客观真实完美和谐统一的状态。二者要达到这种状态必须有一定的条件。首先,必须在复杂的机体中挖掘存在的病症即自然真实(客观事实);其次,主体运用逻辑思维在头脑中形成概念和推理即思维真实,在归纳和总结的基础上运用因果分析方法,由疾病的表现去寻找病因;最后,采用观察、试验、实验等方法验证,在众多思维真实中筛选和确定与自然真实同一的思维真实。常言道:谬论有千种,真理只有一条。人脑思维活动产生出无数梦幻般的思维真实,其中许多思维真实是虚假的,有的是荒谬的。这些众多的思维真实,只有与自然真实同一的思维真实才能发挥巨大的促进作用,其他的则是延缓甚至阻碍自然的发展。同样,医生的思维真实只有与病人的病情(自然真实)同一时,才会采取正确的处理措施,促进病人的康复;否则,极可能做出错误的判断,延误诊治时机,甚至危及生命。

2科学临床思维的特点

2.1以客观真实为依据

临床上医生的思维必须以病人的客观真实情况为出发点和依据,所采集的数据和资料要确保真实客观。因此,医生必须做到以下几点:(1)询问病史要全面。有时一点小的线索却是诊断的重要依据,譬如多发肉病病人的家族史资料。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视病人的药物过敏史而应用其过敏的药物会使病人面临生命危险。(2)体格检查要仔细。视、触、叩、听等基本技术方法要掌握,在检查的过程中要注意与病人交流使其放松,检查触痛时要密切观察病人的表情,小孩易紧张且痛觉敏感,老年人和农民痛阈较高,因此在检查压痛有无时要注意鉴别。(3)以客观资料为主,主观资料为辅。实验室的检查结果、临床辅助检查报告、问诊和体检中发现的客观真实情况等等属于客观资料,在分析和诊断时应以这些客观资料为主。切勿主观臆测和先入为主,只注意合乎自己主观要求的资料,而对具体事实任意取舍。这种主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如,病人的感觉、病人陈述的或回忆的资料,这些不确实的资料,不能作为确诊依据,在分析和诊断时仅有参考价值。

2.2具有动态发展的视角

病人的病情不可能一成不变,因此医生的思维必须紧密围绕不断变化的病情。在这动态变化的过程中,每一个时刻就是一个静止的点,这些静止点上的客观真实是病情发展变化的线索。病人自己和家属应该主动告知医生新的情况即静止点的客观情况,医生和护士应该通过一切检查手段、监护措施和诊断性治疗措施密切关注病人每一个静止点的客观真实,分析病情的进展。供静与动相结合,由静预测动,由动分析静,辩证地思考和分析病情,不断达到思维真实与病人病情的客观真实的统一。例如外科阑尾炎的病人主诉腹痛,这是一个静止的点的病症,医生需仔细询问腹痛的性质和特点:腹痛持续性、部位由全腹逐渐转移至右下腹,从而将静止点的病症与动态变化的病症相结合,得出阑尾炎的合理诊断。

2.3具有系统性和整体性

身体某处疾病常常会引起所属系统乃至整个机体的紊乱,例如,胆总管结石会引起胆总管梗阻,继之胆汁淤积、肝功能受损、全身皮肤黄染、发热等等一系列的临床表现。因此,临床思维应从宏观上把握疾病的整个演变过程,从整体上把握疾病变化规律,从疾病的整体效应中分析各个局部病变。但仅从片面局部的角度思维,往往会造成一叶蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,医生若从局部角度思维,往往会初步诊断为肩周炎,但是若从机体整体角度思维,就要考虑到胆囊炎的可能,因为胆囊炎可能会引起右肩背部神经牵涉性疼痛。从病人的整体出发,才能作出全面而正确的诊断。依据详细可靠的病史资料,结合全面系统的体格检查,是诊断疾病的最基本的方法,其关键在于调查要实事求是,要全面。

3科学的临床思维的训练方法

3.1智力激荡法

智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法,是世界公认的应用极为广泛的创新思维能力训练方法之一,这种方法将创造过程中的随机性、灵活性、多样性和自发性综合利用起来,通过系统循环机制,使创造过程成为一个典型的系统自组织过程。全体成员组织在一起,不受约束,在宽松和谐的环境中,自由思考,各抒己见,相互启发,增加联想,产生共鸣,形成良性互动的循环过程,诱发出更多的思维火花和创造成果。其中思维主体的各种观点在超循环综合力的作用下,自觉地对劣势进行淘汰,对优势进行综合,系统中各部分彼此协同,将存在着差异、相互矛盾的部分联合成为一种优势兼容的创新思想,各种观点在循环中得到升华。根据智力激荡法原理,在临床工作中,疑难病例的讨论是行之有效的方法。其优点在于:第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野;第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。

3.2典型病例法

欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器人教具等典型病例法来训练医学生的思维。临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。譬如,在各种急腹痛的病征中挖掘出“转移性右下腹痛”的客观真实病症,从而建立“急性阑尾炎”的诊断,然后经过手术治疗来检验思维的真实性。这种典型病例法可以训练医生寻找思维真实与病人客观真实的统一条件和结合点,使其意识到书本理论知识的重要性和指导作用,体会到临床病症的多变性和临床经验的重要性,并认识到临床每个病人都是二者的结合即共性与个性的统一。临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识,简言之,运用已学的概念化、模式化或近似公理的知识分析患者的临床资料,在复杂的临床资料中寻找共性和个性的方面。临床思维典范化遵循了循序渐进、由浅入深的认识过程,增强医生发现问题、分析问题的能力,达到深入分析、融会贯通的效果,提高常见病、多发病的诊治能力,为临床医生提供一把开启疾病诊断和治疗大门的智慧钥匙。

3.3基于问题的学习法

基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案。这种思维培训方法在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下,日益受到重视。其优点在于:第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者;第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。例如,有关预防性抗生素和抗生素合理应用的问题,可以选择某个胃大部分切除术后第二天的病例,让训练者讨论并制订下一步抗生素实施方案。组织者让训练者分别扮演医生、护士、医院管理者、病人、病人家属、抗生素供应商、社区管理者等不同的问题解决者角色,使其领会角色任务后各自收集整理资料寻求解决问题的方案,然后讨论并确定问题解决方案;最后通过追踪临床变化,验证方案的效果。在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。

4科学的临床决策

科学的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一,这是一个理想而完美的境界。现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与“美”。例如人们对痔的认识,肛垫下移学说取代静脉曲张学说,带来痔外科治疗的革命性进展。目前医学信息资源发展迅速,临床重要研究、越来越强有力的证据、新的更好的方法层出不穷,世界每天有25000种生物医学期刊在发行,每天出版的医学文章有约8000篇,大量名不副实的证据使好的信息资源的效用大打折扣,医生如何从这些众多医学资源中选择和获取当前最佳证据离不开科学的思维方式和决策步骤。对于刚刚进入临床的年轻医生,缺乏临床经验,掌握科学的思维方式和决策步骤去寻找最佳证据尤为重要。

科学的临床决策步骤概括起来称为“5A程序”即提出问题(ask)、寻找问题证据(acquire)、评价证据(ap2praise)、应用证据(apply)和评价结果(assess)。第一步是从临床工作中提出问题。那些习以为常的治疗措施、那些无法克服的难题、那些每天重复的工作等等都可以成为问题被提出。许多人每天都在做的同样的事本论文由整理提供

情可能并不完全正确,一个错误的概念不会因为被许多人很长时间接受而变成正确的概念。第二步,寻找证据。课本和书籍是人们常用的寻找答案和证据的途径,然而这些知识常常是过时的,目前流行的4S信息服务系统可以帮助人们迅速通过Intnet找到最新的证据。4S信息服务系统即研究(studies)、综合(syntheses)、摘要(synopses)和系统(systems),证据的强度依次逐步增强。系统证据强度最高,系统整合并简要总结所有与某一临床问题相关的和重要的研究证据,并通过电子病案和病人的具体情况自动链接相关信息,常用的系统有临床证据系统、最新证据系统和美国医学科学网。当没有循证信息系统来解决临床问题时,单个研究的摘要和综述就成为次好的资源。常用的摘要网站是。如果需要更详尽的证据或身边没有摘要型证据,那么就可以利用系统评价数据库,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服务。如果以上各S都无法解决问题,就该转向原始研究,这级证据强度最低,常用的医学网站是PubmedMedline。第三步,评价证据。评价证据可以采用VIP系统,即可信度(validity)、重要性(importance)和实用性(practiceapplication),前瞻性随机双盲对照研究可信度最高。第四步,应用证据。将全面获得的目前最新的最佳证据应用于临床工作中。第五步,评价结果。对最佳证据应用于临床后的结果进行评价。以上5个步骤不断循环,从而促进科学临床思维的形成与发展,以便做出科学的临床决策,最终提高临床诊治水平和能力。

参考文献

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