新型农村合作医疗论文范文

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1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。

1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。

1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。

1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。

1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。

2实施情况:以对浙江某村的分析

2.1成绩分析。

2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。

2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。

2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。

2.2问题分析。

2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。

2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。

2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。

3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制

3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。

3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。

3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。

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新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位。但在实际运行过程中碰到许多具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要求学生参加平安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险）；外出务工人员由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大，农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择”，即筹资时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。

实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后，医院只能开出一次票据及相关就诊记录手续，而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其次，一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支付的医疗费总额，有人笑话：“生病反而可以致富”。

再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型农村合作医疗保险的参保人，患病后既享受城镇职工医保的报销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由个人帐户支付的费用，再到新型农村合作医疗来补偿，享受着不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。

新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的关系，严格区分不同参保对象，选择不同的参保类型。既坚持以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般不得再参加新型农村合作医疗保险，以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹资标准。补偿报销时，城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也不得补偿，同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于中、小学学生，外出务工农民还是以户为单位，先参加新型农村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的对接工作，防止套取和骗取补偿金。

另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的不同，设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心，让老百姓真正得实惠，千万不能伤民心、损民利。

2门诊医药费与住院医药费补偿的关系

新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补偿的关系。笔者所知，有些试点县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿，但条件比较苛刻，简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在10～25，而住院补偿比例一般在25～50）；三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为500

～1500元，而住院补偿最高封顶可达15000～30000元）；四是门诊只补偿药费，而不补偿检查费、治疗费等其它发生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿。

上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小”，参保农民对此意见比较大。“保大”与“保小”只能相对而言，不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是不堪重负，对于这类人群来说，即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新型农村合作医疗的互。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群，有关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。

如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系，还会导致参保人弄虚作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇，他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据，填写假出院小结、开具假住院记账单。医疗单位虽然感到为难，但为了争取病员还是违心地做，甚至适 当收取住院费，形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。

如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易引导农民小病大治、无病。本来病情根本不需要住院治疗，为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏低封顶线偏高，合作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院治疗，这样既减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。

正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大参保农民受益面，从而扩大新型农村合作医疗影响力，保证合作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强农民信心有着重要意义。据统计，某试点县20__年度门诊住院补偿总人次为29031人，其中门诊补偿15300人次，占补偿总人数的53，住院补偿13731人次，占补偿总人次的47，门诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿，尤其对那些慢性病患者，如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。

3“帮富”与“帮穷”的关系

新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由是家庭贫困的农民生病能忍则忍，实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品，享受较高档次的治疗。而一般地区合作医疗章程普遍规定，除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到最高封顶数。前者贫困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿得少，经济条件好的农民补偿得多，并且占有更多的卫生医疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷”。

上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费用高的农民，让经济条件差医疗消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹资标准、补偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来说得到了较高补偿，看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作医疗资金是相等的，但补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不公平的，也就是不垂直公平。

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二、审计结果

审计结果表明，2009年我市新农合基金管理规范，运行良好。新农合基金的管理和使用做到了专户储存、专款专用，封闭运行。各乡镇和村卫生室对合作医疗基金的使用情况每月公示一次，对在卫生院就医者，门诊实行即诊即报，住院结算后报销，在村卫生室就诊者，到卫生室报销窗口随到随报或村卫生室汇总代为报销；在县区以上医院住院者，到户口所在乡镇新农合办理报销。为进一步简化报销程序，部分县区取消了县区内住院转诊和参合农民到外乡镇卫生院住院报销比例限制，参合农民可直接到县区级医院住院并及时报销。在基线调查的基础上，各县（市）区按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，确定的2009年新型农村合作医疗报销比例和封顶线比上年有所提高。新农合参合率提高到98.75%，高于全省平均水平；参合农民人均筹资额达到100元，农民受益率明显提高，达到122.72%，较去年增长21.72%；其中住院补偿比达31.58%，较去年提高了9个百分点，高于国家、省厅较去年提高5个百分点的要求，受到参合农民的欢迎。

三、审计发现

此次审计发现，大多数相关单位对新农合基金管理使用比较规范，没有发现违纪违规问题。但还是有少数县和基层卫生院在基金管理和使用中存在一些问题。财务基础管理不规范，部分被审计单位未按《新型农村合作医疗基金会计核算办法》的规定要求设置账簿；有的账簿记录不规范；会计不相容职务划分不严格；报销签字审批程序不完善；票据使用混乱，库存现金余额较大，资金安全存在很大隐患。基金管理制度执行不严格，部分单位没有严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》中关于现金使用、收费票据、支出户余额的管理规定；未对基金账户实行银行财政专用账户封闭式管理，开设个人账户存取现金，未按规定将收缴的资金存入财政专户；购买银行支票费用在新农合账户中列支，利息收入未上缴财政专户。更为严重的是，在审计中发现部分单位存在虚列门诊医疗费用，以门诊发票换取住院发票，套取新农合基金的现象，造成超支数额较大。某县卫生局财务报表显示当年结余为－1181万元，主要原因是报销比例由上一年的50%提高到70%，但以门诊医疗费发票换取住院发票，按住院比例报销医疗费用，使门诊及住院病人不能分清，还有虚列门诊费用，每人开门诊发票100元，报销30元，套取新农合基金，造成新农合基金结余超支数额较大。新农合政策没有严格掌握，病人住院标准掌握不严格。抽查住院报销发票和费用清单，发现存在将门诊病人作为住院病人治疗的现象。由于计算机程序原因，病人出院结算时间滞后，病人实际住院天数不准确。村卫生室计算门诊人次不准确，有的按医疗项目分解计算，有的为降低人均费用，随意增加门诊人次。有个别村卫生室报销审核不严格，按家庭人口数综合报销金额,治疗费归入药费金额报销，有的治疗费未在收据上体现。有的单位基金报销补偿审核不严格，超目录报销药品较多，多种不应报销的一次性卫生材料、自定收费项目在报销时未剔除，如抽血费、测血压、术后护理、体检费等。内部控制制度薄弱，有的单位没有建立复核制度，造成账表金额不相符，有的将不应计入新农合支出的款项填入报表累计支出数，现金管理环节流程未按有关规定执行，凭借条领取的现金过多，造成现金库存余额过大，有的将现金存入个人存折，违反了财务制度的有关规定。

四、审计意见和建议

根据国家、省、市关于新农合管理的政策要求，新农合会计和财务制度的核算要求，审计小组对发现的问题产生的原因进行了分析，认为其产生的原因是多方面的，涉及管理体制、管理手段、人员素质、工作管理流程等方面，这些问题不利于新农合工作今后的顺利发展。为进一步规范和发展新型农村合作医疗制度，规范今后的管理工作，建议采取以下整改措施。一是严格执行新农合基金财务会计制度。要加强基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要规范票据管理、现金管理和资金划拨流程。要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。要重视发挥审计作用，定期开展新农合审计工作，强化外部监管。二是进一步加强新农合信息系统建设，统一新农合信息平台。实现新农合管理平台与各统筹地区新农合信息系统的互联互通，将符合条件的各级医疗卫生机构纳入新农合信息系统，对参合人员就医信息实行在线全过程管理，使参合人员得到及时便捷的医药费用补偿服务。三是强化新农合经办人员培训和经办能力建设，提高服务管理水平。加强对新农合经办人员的培训，提高其政策水平和业务能力，推行县级合管办向乡镇派驻稽查人员或异地交叉任职的办法，建立新农合基金内控制度，防范基金风险，不断提高参合群众受益水平。四是根据新农合筹资情况，进一步规范基金支出管理。要进一步充实加强管理机构和管理人员，严格执行病人收治住院的相应标准，及时办理出院病人的出院手续。要按照会计基础工作规范化的要求，对会计账簿设置、会计科目运用、会计原始凭证的填制、会计档案的装订和整理等进行全面检查，对发现的问题要认真进行整改。

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二、当前新农合基金管理中面临的困难和问题

（一）筹资渠道有限，筹资承受力大

现阶段新农合基金仍以个人缴费和政府财政补贴为主，由于地区间差异明显，贫困地区个人已不可承受，而经济条件好的地区存在个人缴费集体代缴而个人根本不用缴费的现象；地方政府由于未建立长效的筹资机制，一些统筹地区政府已不可承受，配套资金不能及时足额到位，更由于近年来医疗费用合理或不合理上涨，使得基金支出加大，一些统筹地区新农合基金已出现收不抵支的现象。

（二）参合农民对新农合制度了解不够，参合积极性不是很高

新农合实行十年来，随着制度的不断出台、完善，对农民的保障程度越来越高，但由于宣传力度不够，参合农民对政策制度认识有限，大多数群众不了解参合后能享受到什么待遇，对医疗保障程序、补偿办法、普通门诊和慢性病门诊等补助政策了解不够，尤其是长期外出人员不知道或享受不到就医补偿待遇，影响了群众正常就医和受惠程度，降低了参合群众的积极性。

（三）重复参保现象比较严重

现在由于人口流动性大，户籍制度的改革，下岗失业人员户口回迁农村等原因造成重复参合现象严重，尤以农村中小学生、农民工重复参保问题最为突出。重复参合，造成各级财政重复配套，同时在没有信息共享的现阶段，势必会出现重复补偿，个人重复补偿（报销）后所得款项，甚至超出住院发生的医疗费用总额，造成基金的重大浪费。

（四）经办机构人员不足，监管稽查力量薄弱

新农合经办机构监管面广且量大，筹资宣传基金筹集与支付、特慢病业务办理、网络维护与管理等日常工作繁多，人员严重不足。尤其是县区经办机构，以我区为例，全区15万农民，经办机构人员仅为8人。精通业务的专业人员尤为馈乏，这样对众多定点医疗机构的医疗服务开展实时监管，现场稽查的频率和力度有限，这就给定点医疗机构提供了可乘之机，造成了新农合基金的大量无效支出，影响了基金的使用效益。

（五）医疗服务过程监管难度相对较大，骗取基金行为具有较强的隐蔽性

由于医疗行业的特殊性和医疗技术服务的专业性，医院和患者具有相对的权利不对等和信息不对称性。个别定点医疗机构在经济利益驱使下，采取鼓励或默认医疗费用与科室、医务人员经济利益直接挂钩。在参合人员就诊时，滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍，甚至擅自提高收费标准、自立收费项目等，而患者只能被动接受医院提供的医疗项目和医疗收费，其违规操作行为很难被常人发现，骗套取基金行为具有较强的隐蔽性。

三、完善新农合基金管理应采取的必要措施

（一）积极开拓筹资渠道，采取灵活多样的筹资方式

改变由政府承担主角的筹资方式，有条件的地方加大集体资助力度，积极宣传鼓励社会捐赠，探索将福彩基金等福利基金适当用于资助新农合的政策。强化个人缴费的责任和意识，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立与农民纯收入挂钩的筹资政策。控制新农合基金支出中的不合理费用，提高基金的使用效益。

（二）加大宣传力度，提高农民参合积极性

要进一步加大宣传力度，充分利用报纸、电视、网络等媒体，宣讲政策、制度、参合办法、审批报销流程；要把发生在周围的因病致贫后参加“新农合”优越性的典型事例，多渠道、多层次、宽领域地进行广泛宣传，辅之以必要的行政动员，使“新农合”制度深入人心，要使农民群众充分认识到有些暂时的“不受益”会带来长远的最大受益，追求长远利益，消除思想顾虑，提高农民参合的积极性。

（三）加强信息管理，杜绝重复参保现象

在筹资过程中，首先要告知参合农民在新农合、城居保和城镇职工保险三险中只能选择其一参保，把政策宣讲清楚，严把缴费入口关，把重复参保问题最大限度地解决在缴费前；其次要加强信息管理，实现三险参合人员信息共享，及时地进行比对，切实解决重复参保问题。

（四）加强新农合干部队伍建设

首先，择优选调具有业务能力强、责任心强的医务人员、审计人员、财务人员充实新农合的监管稽查力量；其次，加强业务能力培训，努力提高整体素质和能力，培养一支适应新农合工作发展需要的专业人才队伍，当好新农合基金支出的“守门人”。

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现在农村正在使用的医疗体系是由国家政府出资来建立的农村合作医疗机构，农民根据自身的意愿来参加到其中，通过缴纳费用以及获得社会资助来实现医疗保障。就2008年到2010年期间政府在这方面的投入来看，这部分资金不足以满足其正常运行，因此目前资金缺口比较大，资金不足也让这一农村合作医疗建设举步维艰。

（二）相关法律不健全

虽然政府部门在关于农村医疗建设这一方面投入了比较多的关注度，也给予了一定的扶植政策，可是相关的法律法规跟不上，存在许多不合理不完善的地方，使得制度和实际之间存在脱节，对实际的工作开展不能够起到足够的约束力量和引导作用。

（三）资金管理水平低下

基金的管理会面临着一定的风险，根据科左后旗基金的现实情况来看，财政压力还是比较大的，加上对这些资金的管理能力不足，水平不高，也使得风险性增加，因此阻碍了农村合作医疗制度的发展。

二、完善通辽市科左后旗农村合作医疗制度的政策建议

（一）探索长效的资金收缴机制

资金筹集是开展农村合作医疗建设的一条比较可靠的出路，而在资金的筹集上，应该要以实际情况来进行决策，根据当地的农民收入来进行确定，对农民缴纳的费用进行提升是可以让其获得更好的医疗保障的。因此在对资金收缴方式上可以灵活多变，敢想敢做，设立定点服务、主动缴纳等等多渠道的方式，也可以通过委托以及指定账户存入等方式，让资金的收缴工作稳定、可靠、高效。

（二）调整补偿方案，使农民更多收益

科左后旗在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况基础上，结合筹资标标准的提高，适当扩大受益面和提高保障水平。要提高家庭账户基金的使用率，要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。

（三）加大基金监管力度，确保基金安全运行

随着合作医疗制度的全面覆盖和筹资标准的提高，合作医疗基金规模明显扩大，这对基金监管工作带来更大的挑战和压力。要认真执行财政部和卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，建立有效的合作医疗基金管理体系，要积极探索各种科学的监管方式。要强化科左后旗合作医疗管理委员会和专业审计部门的监督力度。

（四）规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长

对医药费用增长情况进行管理和控制，加强医疗服务管理，为农村合作医疗提供良好的条件。医疗药品以及诊疗等费用应该要合理、公开，和当前社会的医疗价格相符，通过建立监管机构来约束和管理随意上涨医疗费用的行为，对定点医疗机构进行考核，将医疗费用以及医疗服务作为其考核的重要内容，根据考核的结果来制定下拨费用的多少。

（五）积极探索流动人口参加合作医疗的有效办法

我国是一个人口大国，人口的流动也是比较频繁和密集，因此对于流动人口的医疗保障问题给予关注，能够对加速农村合作医疗建设起到促进作用。若是对于这部分人口不与管理，那么他们的医疗保障问题就会变成更加突出的社会问题，对于合作医疗事业的发展会产生较大的阻力。通过对流动人口参与到合作医疗的方式来进行研究分析，让更多的流动人口可以享有合作医疗所带来的保障是目前我们合作医疗所需要解决的一个重大难题。科左后旗在这一问题上，主要是采取的措施就是，让农村居民到城市去打工的群体参与到农民工医疗保险中，若是自谋职业，且已经在城市居住纳税一年以上，那么可以参与到城镇基本医疗保险中，建议无固定职业的农村居民在其户口所在地参与合作医疗。

（六）进一步加大政府对合作医疗的支持力度

1.加强宣传工作。通过对农村合作医疗进行宣传，让更多的农民群众能够对该项事业有一个更加深入的了解，能够明白这是对他们的保障，而不是强迫他们出资，是对他们日后的医疗问题提供保护，也让他们增强在就医过程中的科学消费观念。

2.加大财政投入。政府部门对于农村合作医疗制度建设应该投入更多的资金，通过对一些经济状况发展不佳的城镇追加投入，让其合作医疗建设能够和一些富裕的城镇处于同一水平上。

3.进一步完善相关政策。政府部门在对合作医疗建设的道路上要不断的反省和寻找问题，即便目前对于该项事业的政策扶植已经不少，也应该积极的对问题进行寻找，对政策进行完善，通过对各方利益的协调来促进该项事业的稳定发展和快速建设。科左后旗政府部门需要通过提升其诚信度，来让农民群体能够接受其提出的农村合作医疗建议。

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一、大连市新型农村合作医疗的现状

我市新型农合最低筹资标准将提高到120元/年人，拟定国家级财政补助年人均10元，市本级财政补助年人均70元，区市县级财政补助年人均25元以上，乡镇级财政补助年人均5元以上，经济发达地区可适当提高补助标准。甘井子区、旅顺口区、金州区、大连经济技术开发区、长兴岛临港工业区参合农民年人均缴费20元以上，普兰店市、瓦房店市、庄河市、长海县参合农民年人均缴费10元以上（2009年起20元以上）。农村五保户、低保户和丧失劳动能力的残疾人要全部纳入新型农村合作医疗，个人缴费部分由区市县财政全额补助。逐步规范统筹模式，采取以住院统筹为主，兼顾门诊统筹和大病统筹的模式，取消门诊家庭账户，尽管如此，在实施的过程中仍存在很多问题。

二、大连市实施新型农村合作医疗存在的问题

新型农村合作医疗的工作取得了有目共睹的成效，广大农民群众也确实从中得到了一些实惠，我市更加坚定地继续全面推行新型农村合作医疗。但仍然存在很多问题，集中体现在以下几个方面：

（一）医疗卫生市场信息不对称

根据信息经济学的基本原理，只要存在信息不对称，就必然存在道德风险。而医疗卫生市场这种特殊的信息不对称将导致医患双重道德风险，医患信息不对称导致医疗服务提供方的道德风险，患保信息不对称导致医疗服务需求方的道德风险，大连市同样存在此问题。

（二）筹资难度大，资金投入不足

资金问题是当前制约大连市农村合作医疗发展的一个关键问题。2003年下半年开始实行的新型农村合作医疗制度采取农民自愿参加的原则，农民参加合作医疗的医院很大程度上取决于参加的预期效用与预期成本的对比，再考虑与否参与的问题上，农民的预期效用是参与其中能够减轻患病时的经济负担，而产生此效用的前提是患病风险，所以这种公共事业需要投入大量资金，而这种新型农村合作医疗在我国仍处于发展阶段，尚需要大量资金，因此筹资难度比较大。

（三）报销程序繁琐、比例低，农民收益少

目前的报销制度规定鼓励就近入医，即农民在乡镇一级卫生院就医相应报销比例是最高的。在这种情况下，报销采取“随就诊随报销”模式还是很简便快捷的事。但是如果病情较严重，农民没有在乡镇一级卫生院就医而选择了市内的定点医院，则需经过往来奔走、层层认证盖章最后才能返回户籍所在地报账。

（四）新型农村合作医疗的政府责任与市场失灵

市场经济条件下会产生分配不公的问题，大连市当前最大的分配不公主要是城乡之间分配的不公。城乡之间分配的不平等，不仅表现在城乡收入差距上，而且在医疗资源和保障资源等方面的分配也存在着较为严重的不公平。政府在长期以来的城乡二元结构下形成城市偏好惯性，造成城乡医疗资源和社会保障呈现出“马太效应”，市内医疗资源集中、保障条件好，贫穷落后且需要医疗保障的乡镇卫生院医疗条件和保障条件反而越差。

三、大连市新型农村合作医疗问题的解决对策

（一）强化农村卫生基础设施建设，适应新农和全面推广需要

现阶段的大连市各村，新农合定点医院少，外加定点医院医疗水平也较低，从而无形中限制了新农合的顺利推广。所以，从大连市各乡、镇的“更快、更好、更健康”的目标方面来看，加强其卫生服务体系的建设，包括医疗基础设施的建设和医疗工作人员专业素质的提高，是“迫不及待”的。

（二）创新新型农村合作医疗的筹资机制

针对我市的新农合筹资机制完善，应着力抓好以下五个方面工作：第一，丰富宣传方式，营造良好氛围。立足我市实际，采取科学有效的宣传方式，是提升参合率的关键。第二，拓宽融资渠道，多方全力筹资。第三，创新筹资机制，积极引导参合。第四，强化运作监管，确保基金安全。第五，健全服务网络，提高工作水平

（三）强化供需双方在新型农村合作医疗建设中的责任与义务

1.需求方的责任与义务

要想保证新型合作医疗的长久发展，必须完全站在需方的角度来思考问题。新型农村合作医疗采取的“筹资中的自愿原则、补偿中的大病统筹以及管理上的透明化”均有利于群众的接受。加大宣传力度，增加群众的可接受性，同时筹资与补偿方案也要考虑民众的意见，而且要加强群众的监督，将财务列入村务公开栏目，把合作医疗机制建立起来，政府做好规范工作，循序渐进，逐渐提高新型农村合作医疗制度的覆盖率。

2.供给方的责任与义务

作为医疗供给方，一方面争取各机构能够配备一些必须的设备，扩展服务能力，另一方面加强卫生人力的培养。针对机构缺乏活力等特点，应该进行卫生机构配套改革，尤其是乡镇卫生院的产权改革。在支持卫生服务提供方发展的同时，通过控制医疗费用、改变供方补偿方式形成一定的制约，另外要加强价格的管理，尤其是药品的管理，减少农村医疗机构的购药渠道，降低药品的价格，并严厉打击假药在农村的泛滥。

（四）新型农村合作医疗发展中强化政府责任

新型农村合作医疗是政府实施的长期惠民政策，要实现新型农村合作医疗的可持续发展和效用最大化，政府必须充当新型农村合作医疗发展的公益人、监管人、调控人和守夜人的角色。当前，政府应主要在设计和创新制度、提供法律公共品、基金筹集与监管、人才培养等方面为新型农村合作医疗制度发展提供积极支持。通过加强农村医疗保障立法明确各方责任和保证制度发展稳定性。完善以财政资助为主体的多方筹资的长效机制。

参考文献：

[1]顾昕,方黎明.公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究——促进公共服务横向均等化的制度思考[J].财经研究,2006.

[2]成昌慧.新型农村合作医疗制度需方公平性研究[D].济南:山东大学,2008.

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中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2011)30-7340-02

随着我国新型农村合作医疗的深入发展，加强新型农村合作医疗信息系统审计已经成为促进我国农村合作医疗发展的重要手段。虽然近几年来我国新型农村合作医疗信息系统审计已经取得了一定的发展但仍然存在着许多的问题，在这种情况下只有根据我国农村经济发展的状况进行医疗制度的改革才能推动我国新型农村合作医疗的发展和进步。这是提高我国农村医疗水平的必然要求。

1 我国新型农村合作医疗信息系统审计的现状

1.1 审计目标明确化欠缺，审计内容不够充实

我国新型农村合作医疗在发展的过程中要考虑到信息系统的建设，这是实现新型农村合作医疗发展的必然要求。但是在新型农村合作医疗信息系统审计的过程中还存在着许多问题，审计目标不明确和审计内容不够充实就是这当中的比较难以解决的问题。审计目标不太明确主要体现在，相关部门在进行审计的过程中主要以基础设施控制为重点审计目标而忽视了对运营维护控制的审计，这就使得新型农村合作医疗信息系统审计无法实现全面的审计，在对信息系统的审计中难以建立科学的审计制度从而导致相关工作无法正常的开展。除了审计目标没有明确外，审计内容不够充实也是我国新型农村合作医疗信息系统审计中的一大难题。审计内容不够充实主要是指新型农村合作医疗信息系统运行中出现的相关数据没有及时的进行审计。一方面是业务流程方面的控制审计没有从医疗体制本身的特点来进行审计分析，另一方面是数据控制本身还存在着相关的信息不全的问题因而审计难以进行。

1.2 审计方法较少，审计人才缺乏

对于新型农村合作医疗信息系统审计来说，合理科学的审计方法是促进审计工作正常开展的必要手段。但是，当前在合作医疗信息系统审计中存在着审计方法较少的问题。审计方法较少主要体现在对当前审计的特点没有充分的认识到位。座谈法是进行信息系统审计的一种科学合理的审计方法，但是其本身带有个人的主观思想倾向因而难以具有较强的说服力。系统文档审阅法是进行利用新型农村合作医疗信息系统本身的信息资料来进行审计的一种方法，这种方法考虑到了信息来源的可靠性但是难以通过联系实际和多方面的综合因素来进行全面的审计。审计人才缺乏则是新型农村合作医疗信息系统审计中出现的另一个难题。由于人才的缺乏审计工作无法有序高效的进行。审计人才往往需要对审计方面的多样的专业知识有比较清晰全面的认识，然而这正是大多数审计工作者所不具备的。由于人才的缺乏因而审计工作难以正常的开展。

1.3 审计技术落后，审计体系不太完备

我国新型农村合作医疗信息系统审计是一项非常复杂而又极其重要的工作。要做这方面的审计工作要特别重视审计技术，而我国的审计技术落后的问题却一直存在于审计工作的发展中。审计技术落后主要表现在审计没有充分的利用网络技术在信息和数据处理中的强大作用，由于在这方面的技术运用比较落后因而难以取得较大的发展。信息系统数据追踪分析法就是建立在对网络技术的运用的基础上形成的信息处理方法，这种方法在进行审计工作的过程中发挥了较大的作用，具有高效、安全、全面和自动化的优势。除了审计技术落后外，审计体系不太完备也是新型农村合作医疗信息系统审计工作中存在的一个十分重要的问题。审计系统不太完备是因为许多管理者对于审计工作并不重视而相关审计工作人员也没有积极的对审计工作进行科学的变革，因而难以形成较为科学的管理模式且存在着运行机制不合理的问题。审计系统不太完备还与审计目标不明确审计内容设置的不科学等因素联系在一起，由于审计系统不太完备因而新型农村合作医疗也难以有序的发展。

2 如何提高我国新型农村合作医疗信息系统审计水平

2.1 明确审计目标，充实审计内容

为了提高我国新型农村合作医疗信息系统审计水平应该要从明确审计目标入手。只有明确审计目标才能以合理化的手段进行有针对性的审计工作。基础设施控制方面的审计是审计工作中重点审计的目标但是对运营维护控制的审计也不容忽视，只有针对当前信息系统中审计的重要目标进行全面细致的进行审计才能促进审计工作的正常发展才能推动我国新型农村合作医疗事业的发展和进步。当然，在明确审计目标的过程中还应该要完善审计内容，只有通过运用多种手段对审计内容进行全面的分析才能促进审计工作的发展和进步。完善审计的内容首先要从业务流程方面的控制审计着手，要在审计工作的整个推进工作中对每个细节和每一种方式进行全面而又针对性的研究并加以充实。在推进新型农村合作医疗信息系统审计工作的过程中要以新农合管理文件为审计的核心内容要将模块维护控制审计作为审计内容不断充实的主要手段。只有通过审计目标的明确审计内容的完善才能促进新型农村合作医疗信息系统审计水平的提高。

2.2 改变审计方法，培养审计人才

针对审计方法较少的问题，相关人员应该要积极寻找科学且多样化的方法。对于比较常用的座谈法应该要利用其合理的一面，可以改善审计的思路并将审计的方向予以转换。观察法是一种比较基本的审计方法，其主要特征是利用对合作医疗信息系统的数据分析并根据经验来寻找审计的突破口。计算机系统文字描述法则是另一种比较理想的审计方法，其优势是利用了计算机强大的数据和信息分析能力对计算机的数据进行合理的分析并以此来开展审计工作。除了要改变审计方法外，培养审计人才也是非常重要的。在培养审计人才的过程中，一方面要加强对人才的专业知识的培养另一方面要对从事信息系统审计的工作人员进行具体的培训。高水平的审计人才往往要具备过硬的现代审计理论知识和丰富的审计经验。在培养审计人员的过程中还要结合我国新型农村合作医疗发展的现状来灵活的变通。

2.3 提高审计技术，重构审计体系

信息技术对于信息系统审计具有非常重要的作用。在提高新型农村合作医疗信息系统审计的过程中还应该要提高审计技术。特别是计算机技术对于审计水平的提高具有非常重要的作用。信息系统数据追踪分析法就是以计算机技术为基础的审计方法，这种审计方法在处理大量信息和数据方面具有极大的优势，相关人员在利用这种方法进行审计工作的过程中要有针对性的进行数据的分析。有些审计工作并不适合运用计算机技术进行操作，所以要灵活的变通。当然，重构审计体系也是非常重要的。重构审计体系要在各地形成相对统一的模式，不能使差异较大也不能过于僵化。在新型农村合作医疗的发展过程中，各地农村的实际情况是不同的因而信息系统审计也有着较大是差别，在这种情况下应该要合理的运用现有的信息与数据建立科学合理的信息管理系统以此来促进审计体系的完善和发展。

3 总结

总而言之，新型农村合作医疗信息系统审计是促进我国新型农村合作医疗发展与进步的重要手段，相关人员要积极采取措施根据我国农村医疗信息系统管理的特点来进行审计工作，只有这样才能促进信息系统审计工作的发展。虽然进行新型农村合作医疗信息系统审计工作面临着相当多的问题，但相信在相关人员的共同努力之下我国信息系统审计工作一定能去的较大的发展并推进新型农村合作医疗的发展。

参考文献：

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新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,以农村家庭(户)为单位参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的一种互助共济医疗制度。“新农合”的实施对于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题,乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。为深入了解该制度在经济欠发达地区的实施状况,本文选取了具有一地代表性的DJ村作为调研的对象。

一、DJ村“新农合”实施概况

DJ村位于湖北省中部城市ZX市境内。ZX市是湖北的农业大市,位于江汉平原北端。DJ村位于ZX市西部,是一个行政村,全村有9个村民小组,273户居民,共1092人,有耕地1263亩。该村是一个典型的农业村,主要以种植水稻为主,还兼种油菜、小麦等经济作物;没有村办企业,交通也不便利,只有一条通村公路。村民的收入主要来自两部分:一部分是农业收入;另一部分则为劳务输出收入。以2008年为例,全村人均纯收入为3560元,远低于全国农村居民人均纯收入4761元。因而本文选取DJ村作为本论文研究对象是具有一定代表性的。

根据调研DJ村的“新农合”实施概况主要表现在以下几个方面:

(一)村民参合率较高

2005年,DJ村被市政府列为ZX市首批“新农合”试点村。DJ村由于自身经济条件的落后,村民“因病致贫、因病返贫”的现象较普遍,因而积极参加新型农村合作医疗,到2008年底,总共参合人数达到861人,参合率达到78.8%,远高于全市农村居民的平均参合率65%。

(二)参加“新农合”的农民中收入偏低者居多

调查显示,2008年度,参合的家庭中,人均年收入在2000元以下的家庭占31.3%;2000-3500元之间的农村家庭占37.1 %,在3000-4500元的占17.4%;4500元以上的占15.2%。这是与低收入农民渴望新合作医疗的现状是相符的,也使得低收入农民能看得起病。

(三)积极参加者多为老年人及幼童

在自愿原则的前提下,农民家庭存在选择性投保。那些家庭成员年龄偏大或幼小儿童、健康状况比较差的家庭是合作医疗的积极参与者。调查中发现,19.6%的参保家庭有15岁以下的小孩,16.7%参保家庭有60岁以上老人,41.2%参保家庭两者都有;仅有23.5%一者都没有。由此可见,77.5%的参保家庭属有60岁以上老人或15以下岁小孩的家庭。

二、DJ村“新农合”实施后存在的问题

为了更深入地了解DJ村“新农合”实施以来的情况,以及在实施过程中存在的问题,笔者实地走访了9个自然村中的45户参合村民,并进行了广泛调研。调查发现,“新农合”确实给村民带来了实惠,但是在其实施过程中仍然存在许多问题。

(一)村、乡两级医疗机构医疗能力低,致使村民满意度低

在调查的农户当中,有29户农民(达到64.4%)对村卫生室和乡(镇)卫生院的这两级医疗机构满意度较低。究其原因,普遍认为,实行“新农合”以后,到定点医疗卫生机构就诊的患者人数增多,但受条件的限制,医疗服务却难以满足患者正常的医疗需求,这些问题直接影响了群众参合的积极性。主要表现在以下两个方面:第一,村卫生室和乡(镇)卫生院两级定点医疗点条件简陋,设备短缺。村卫生室和乡(镇)卫生院房屋破旧,缺少必要的检测手段和检查设备,医疗卫生服务条件和能力都不能满足农村民的需求,只能看头疼脑热的小病,稍微大一点的病就得去市级医疗机构,增加了看病成本,延缓了就医时机。第二,高素质的专业医疗卫生人才缺乏,医务人员技术水平较低。村级卫生室的医务人员主要来自大集体时期经过短期培训的“赤脚医生”;而乡镇卫生院的医务人员,主要是地方医专毕业的中专生,医疗技术比较低;再加上“逆向选择”的因素,技术好的医务人员更加向条件好的医疗机构流动。

(二)农民在新型农村合作医疗制度中的话语权缺失

农民是农村合作医疗制度的主要参与者,新型农村合作医疗制度也主要是解决农民看病难的问题,因此,农民应该积极参与到“新农合”的监督管理当中,掌握自己的话语权。调查结果也显示,80%农户对参与新型农村合作医疗的监督、管理具有较强意愿,他们认为农民作为新型农村合作医疗制度的直接参与者应该要参与到“新农合” 的监督管理当中,应该有表达利益诉求的渠道。然而,在现实中,新型农村合作医疗制度设计理念上存在着“以政府为中心”、“以管理为中心”的突出特征,没有体现“以满足农民的需求为中心”,以“公共服务”为价值取向的设计理念,致使农民实质上只是新型农村合作医疗被动的接受者,失去了话语权。

(三)手续繁杂影响药费及时方便地报销

通过对45户村民的调查,有32户的村民(达到71.1%)认为药费报销手续复杂,影响药费的及时方便地报销。为什么会这样,其源于医疗行业的特殊性――信息不对称、外部性等特征,为了防范风险和堵塞漏洞,限制条件越定越多,制度也显得越来越复杂,尤其在合作费用报销上。新型农村合作医疗实施方案,诸如门槛费、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等等名目繁多,让人眼花缭乱;在报销医药费的程序方面,规定定点医疗机构先按规定垫支,后由定点医疗机构按月到“县(市)农合办”结算,但需农民患者出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种“证据”,方可办理。而众所周知,农村居民相对文化程度较低,大多在中小学文化水平,这样繁复的制度设计,对于文化程度普遍偏低的农民,太过复杂。

(四)乡、村两级医疗机构的逐利性趋势显现

在调研中,笔者了解到这样一件事,当参合村民去村卫生室买药时,使用合作医疗证时的药费要比不使用合作医疗时的药费要贵,且被告知是镇卫生院统一规定的。通过这件事情,我们发现在实行“新农合”中乡镇级医疗机构的逐利性显现。因为政府对乡镇卫生院缩减经费或不再给经费,医院公益性淡化,使医院成为自负盈亏的经营实体,故乡镇卫生院往往采取提高药品价格、门诊费、住院费,甚至对患者小病大医、无病用药,以实现高额盈利。医院工作人员的工资、奖金完全靠医院自己来解决,直接导致医院乱收费、乱加价、检查过多、用药过多、治疗过多等现象出现。

三、促进新型农村合作医疗制度可持续化发展的对策建议

新型农村合作医疗涉及到政府、医疗机构、村民三方利益,因此我们必须从三方着眼,统筹兼顾,以促进新型农村合作医疗制度的可持续化发展。

(一)针对政府机构自身的对策建议

1、合理设置监管机构,确实加强政府对医疗机构的管理。各级政府应按照精简、效能的原则和能级原理,建立新型农村合作医疗管理机构,加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理,规范医疗服务行为,保证医疗服务质量,控制医疗服务费用,保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展。

2、简化报销手续,改变付费方式。不合理的程序必然影响制度的实施。针对报销手续复杂问题,我们建议实行医疗费用医院垫付制度,就是患者在结算医疗费用时由医疗机构审核并垫付应给予农民补偿的医疗费用,使农民能更加及时、便捷地得到资金补偿。它的具体程序为:在定点医院设立新农合结算窗口或在原窗口增加新农合报销程序,参保农民在当地规定的任何一家定点医院就诊,都可以直接在该医院所设的新农合结算窗纳自付费用,一次性结算清楚。这种报销制度简化了报销程序,为就医的农民提供了方便。

(二)针对医疗机构的对策建议

1、健全医疗卫生服务体系,提高村、乡(镇)两级医疗服务水平。首先,针对部分农村村、乡(镇)两级卫生服务体系缺失的问题,应该加强以乡村卫生室为重点的农村卫生基础设施建设,健全农村三级医疗卫生服务体系。其次,针对乡村医疗机构条件简陋,设备短缺,专业医疗卫生人才缺乏,医务人员技术水平较低等问题,应该从以下两个方面入手:(1)加强乡村基层卫生技术人员培训,提高乡村医疗人员的专业知识和技能。可通过城市医院支援农村、免费培训乡村医生等办法,增强乡村卫生室的服务能力。也可通过上级卫生部门对口支援,定期、定向对基层卫生技术人员进行专业技能培训,以提高他们的专业技能,提高服务能力和水平,满足农民的基本医疗卫生需求,实现农民就近就医,享受优质廉价医疗服务。(2)加大对农村医疗机构的投入力度,改善医疗环境,从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。而政府应该在设备购置和医疗环境改善方面给予相关的政策补助。

2、加强监管,避免医疗机构的趋利性现象出现。新型农村合作医疗是我国政府为解决农村居民看病难、看病贵的问题而实行的,它本质上属于是公共产品的范畴,是具有公益性的。因而它不应该成为医疗机构谋取私利的工具。正是基于此,政府应在实施新型农村合作医疗的过程中严格监管,防止趋利性现象出现。具体来说,对于已出现这种现象的医疗机构,要严厉处罚,绝不姑息;更重要的是,各级政府应制定相应的法律法规,从法律法规的高度来杜绝此类现象。

(三)针对农户的对策建议

1、加强宣传、提高农民参合的积极性。加强对农民的思想宣传工作,让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠,也不是农民的一项负担,而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。创新宣传工作的方式和形式。如设立电视专题、编写知识小品、举办知识抢答赛等,把参合办法、参合人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户,使广大群众真正了解、认可这一制度。

2、增强农户在合作医疗实施过程中的话语权。要确实解决农民的医疗问题,前提是在合作医疗实施过程中以真正满足农民的医疗需求为中心,真正体现农民的医疗需求。而要真正体现农户的医疗需求,就必须增强农户在新型农村合作医疗中的话语权,真实有效地表达自己的意愿,避免“以政府为中心”的现象出现。从我国的具体现实来说,可以采取定期听取农户意见的方式。由相关政府部门每半年或一年定期组织具有一定代表性的农户召开座谈会,听取农户的意见,并及时给予反馈。

参考文献:

1、吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展[J].理论参考,2007(4).

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1 以户参保与一人多保的关系

新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位 。但在实际运行过程中碰到许多具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要求学生参加平安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险）；外出务工人员由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大，农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择”，即筹资时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。

实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后，医院只能开 出一次票据及相关就诊记录手续，而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其次，一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支付的医疗费总额， 有人笑话：“生病反而可以致富”。

再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型农村合作医疗保险的参保人， 患病后既享受城镇职工医保的报销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由个人帐户支付的费用， 再到新型农村合作医疗来补偿，享受着不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。

新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，大力 加强农村卫生建设，提高农民健康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的关系，严格区分不同参保对 象，选择不同的参保类型。既坚持以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般不得再参加新型农村合作 医疗保险，以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹资标准。补偿报销时， 城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也不得补偿，同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于中、小学学生，外出 务工农民还是以户为单位，先参加新型农村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的对接工作，防止套 取和骗取补偿金。

另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的 不同，设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心，让老百姓真正得实惠，千 万不能伤民心、损民利。

2 门诊医药费与住院医药费补偿的关系

新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补 偿的关系。笔者所知，有些试点县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿，但条 件比较苛刻，简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在10%～25%，而住院补偿比例一般在25 %～50%）；三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为500 ～1 500元，而住院补偿最高封顶可达15 000～30 000元）；四是门诊只补偿 药费，而不补偿检查 费、治疗费等其它发生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿 。

上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小”，参保农民对此意见比较大。“保大 ”与“保小”只能相对而言，不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是不堪重负，对于这 类人群来说，即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小 ，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新型农村合作医疗的互。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群，有 关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。

如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系，还会导致参保人弄虚 作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇，他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据，填写假出院小结、开具假住院记账单 。医疗单位虽然感到为难，但为了争取病员还是违心地做，甚至适当收取住院费，形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。

如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易引导农民小病大治、无病 。本来病情根本不需要住院治疗，为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制 定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标 准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏低封顶线偏高，合 作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不 就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院

治疗，这样既减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。

正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大参保农民受益面，从而扩大新 型农村合作医疗影响力，保证合作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强农民信心有着重要意义。据统计，某试点县2004年度门诊住院补偿总人次为29 031人 ，其中门诊补偿15 300人次，占补偿总人数的53%，住院补偿13 731人次，占补偿 总人次的47%，门 诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿，尤其对那些慢性 病患者，如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。

3 “帮富”与“帮穷”的关系

新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由 是家庭贫困的农民生病能忍则忍，实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品，享受较高档次的治疗。 而一般地区合作医疗章程普遍规定，除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到最高封顶数。前者贫 困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿得少，经济条件好 的 农民补偿得多，并且占有更多的卫生医疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷 ”。

上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费 用高的农民，让经济条件差医疗消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹资标准、补 偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来 说得到了较高补偿，看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作 医疗资金是相等的，但补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不公平的，也就是不垂直公平。

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中图分类号:C931.6文献标识码:A

一、前言

我国从2003年开展新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点以来,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新农合的试点地区正在不断的增加,按照“十一五”规划的要求,新型农村合作医疗到2010年的覆盖面要达到农村的80%以上,逐步实现基本覆盖全国农村居民。随着我国新型农村合作医疗的深入发展,新型农村合作医疗工作中参保人数多、覆盖地域广、应用管理复杂的工作特点放映出目前的手工处理方式已无法满足新型农村合作医疗工作的需要,借助以计算机为操作工具和以通信网络为传输手段的信息系统来对新型农村合作医疗的基础数据和操作流程进行规范、管理已是势在必行。目前我国大部分医院在全面实行新型农村合作医疗后,开始了参合农民住院费用补偿由医院垫付后与市农合办结算的试点,大部分医院都是在原有的医院HIS基础上直接进行新农合业务的操作,这样极大的影响了医院HIS的工作效率,增加了病人的等待时间,并且由于新农合病人的补偿比例和普通医保病人的比例不一致,也直接导致了新农合病人费用数据的不准确。因此,很有必要将新农合信息系统从HIS系统中分离出来,建立一个独立的新农合信息系统。本课题围绕经济可行性、技术可行性、操作可行性、资源可行性分析、进度安排可行性分析对开发一个独立的新农合信息系统做出了一个完整的可行性研究分析。

二、可行性分析

(一)经济可行性分析

经济可行性分析是可行性论证的主要内容,必须按照软件工程生命周期法对整个项目的每一个环节进行费用的全面计算以及项目研制成功投入使用后获得的经济效益的分析。

1.评估预期的开发费用和运行费用。

在新农合信息系统开发之前,已经进行了周密的调研,比如到使用的医院进行实地走访,采用会谈、召开调查大会,和使用信息系统的医院领导进行一对一沟通以及和多个医院的信息部门负责人通过多次电子邮件往来进行沟通等多种形式,对开发费用和系统运行后的预期费用进行了全面估算,预计费用总和在3万人民币左右。开发费用包括了系统开发所需购买计算机硬件、开发软件的费用,运行费用包括系统在投入使用后所需购买的计算机以及服务器设备、打印机及其耗材、读卡器等费用。

2.评估预期经济效益,分析费用降低和收入增加的可能性。

新农合信息系统在使用后,可以降低HIS数据库的冗余度,提高了各医院间往来数据的共享程度,保证参合病人的能够及时的得到费用的正确补偿,为医院获得更大的社会效益。

新农合信息系统从HIS中独立出来之后还可以提高HIS数据处理的工作效率,提高医院住院部新农合办工作人员的工作效率,从而增加医院的经济效益。

3.进行成本/收益分析(投资偿还期、ROI(投资报酬率)等)。

一般来说,每个医院的新农合窗口都和住院部收费处窗口开设在一起,新农合信息系统独立出以后可以减少这些窗口病人办理各项手续的等待时间,改善病人在看病时“三长一短”现象,所以将窗口工作人员工作效率的提高以及数据库工作效率的提高抽象处理后,计算出的投资偿还期为180天,因此得出的投资报酬率ROI>8。

(二)技术可行性分析

新农合信息系统一般都是直接依托医院现有的后台服务器支持,直接在HIS的基础上开发出来,但本着保证参合病人获得费用的正确计算以及提高HIS的工作效率必须编写程序,将新农合数据从HIS数据库中分离出来,程序的编写依托PowerBuilder设计平台,新农合信息系统的数据库基于分布式的C/S结构建立,后台依托Oracal大型数据库。系统开发的项目组成员曾经在医院的信息部门从事医院信息系统维护和开发工作,积累了相当的经验,对于医院的工作流程特别是新农合的业务流程,补偿比例算法非常熟悉,实际相当于已经开展了部分了本系统的需求分析方面的相关工作。项目组成员结构合理,主持了3项省级科研课题,完成5项市厅级科研课题,具有相当丰富的科研经验。

(三)操作可行性分析

医院新农合办有专业的收费人员,在新农合信息系统使用后,DBA只需要对原有的收费人员进行简单培训以及比例解释后就可以上岗操作;由于系统完全按照面向对象理论,采用窗口设计,功能模块清晰,界面友好,完全按照新农合业务流程设计,易学易懂。

(四)进度安排可行性分析

新农合信息系统开发周期相对较短,能够完全按照软件工程生命周期理论而制定的相关进度来来安排和开展工作,能够在预先计划的时间内完成,并且有专门的人员对项目的进度进行检查和对原型系统进行调试并在系统投入使用后有专门的DBA对系统进行维护以及对新农合信息系统进行二次开发。

(五)资源可行性分析

可行性论证的最后一项内容是项目建设的资源可行性分析。医院已经具备了开发系统的硬件和软件资源,所需要购买的硬件设备和软件不需要很多,并且项目开发小组的成员平均年龄不到28岁都拥有硕士学位是一只年轻而有创造力的队伍,有能力有时间和精力完成整个项目的开发工作,医院领导大力支持项目小组成员对新农合信息系统进行的开发工作。

三、结论

随着社会主义新农村建设的推进,新型农村合作医疗在全国各地全面展开,本课题将研究设计一套优化的接口方案,通过均衡处理负担来解决业务量和数据传输量大的问题,确保数据传输的正确完整性和可靠性。

参考文献:

[1]车路,张伟.我国新型农村合作医疗管理信息化探索.菏泽学院学报,2009,3l,2

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一、选题背景：

农村合作医疗政策自发展以来为缩小城乡差距、改善农村医疗水平起到重要作用[1]，但随着中国经济发展和人们生活水平提高，该政策也暴露出了诸多问题。为此,中央及各地政府多次提出改革农村合作医疗制度[2]，开展“新型农村合作医疗政策”的决定[3]，力求农民就医问题能够得到解决。

但面对中国七亿五千万[4]的农村人口和参差不齐的医疗卫生水平，“新农合”政策究竟能惠及多少农民，各地基层组织对此的重视程度如何，这些问题不能不引起我们深思。为此，本次调研对济南市及周边地区展开调查，从当地村民参加新型农村合作医疗的比例、对该政策了解程度、满意度（包括对报销比例的满意度、对报销工作人员服务的满意度和对办理报销手续满意程等）、该地政府对该政策的宣传力度和该政策的真实效果等五个方面入手，调研”新农合”政策的实际开展情况和存在问题。

二、研究方法及研究对象

（一）研究方法

此次调研采用问卷调查法和访谈法等多种调研方法，全方面多角度了解”新农合”政策的开展情况，以求所得信息能够相互补充，能够全面切实反映政策在当地的实施现状和存在问题。此次调研共发放问卷调查表270份，回收260份，有效回收率96.3%， 其中有效问卷253份，有效率97.3%，征求到各类意见建议1062条次。

（二）研究对象情况

1.调研地区：

调研团队主要就济南及其周边地区进行了调研，主要包括：小王村、西仙村、吴家村、兴隆村、杨家新村等。

2．性别、年龄：

调研团队对不同性别和年龄层次的村民进行了随机抽样调查。其中男性占57%、女性占43%；平均年龄39岁，其中最小年龄18岁、最大68岁。

3．文化程度：

由于调查地区距市区较近，人们的文化程度相对较高，其中，初中文化水平占48%，高中及以上文化水平占42%，小学以下占10%。

三、现状及问题

在对各地区进行了实地走访和问卷调查后，对该数据进行整理、分析后得出结论如下：

（一）村民参加”新农合”政策比例

在调研的五个村中发现，各村参加“新农合”政策的比例均在90％以上，甚至有些村的比例接近百分之百，但是如此高的“参合比例”却不全是农民自愿参合的结果。由于农村居民受教育程度较低，以个人或家庭为单位参合会产生诸多不便，因此各村专门设立“新农合”参保负责人代替村民统一办理参合的一系列手续，实行集体参保。这样虽然提高了”新农合”政策的参合率，但事实上很多村民是在不知情的情况下被动参合的，对政策所知甚少，为该政策的全面开展埋下隐患。

（二）村民对”新农合”政策的了解程度

在调研数据中我们了解到，只有 14%的村民对相关政策比较了解，而近一半的村民表示知道报销一说但不知具体如何实现，另有近四分之一的村民对“新农合”政策仅有概念性认识，却没有具体了解，其余15%的村民甚至对此一无所知。这极大地影响了”新农合”政策在广大农村的顺利开展。分析其原因有以下几点：第一，各村政府采取的“集中参合制度”使相关信息很难直接传达到政策的真正参与者和受益人，使其对政策不能全面了解，处于被动参合状态。，地区差异。第二，各地村政府对该政策不够重视，宣传力度不够。部分卫生所的“新农合”宣传栏上空无一字，村民们无法对政策动态进行深入了解；另外，各地村政府与村民交流不够积极，不能及时传递相关信息，最终导致农民与政府之间的信息交流不畅，使”新农合”政策的精神不能顺利有效地传达给村民。

（三）村民对”新农合”政策的满意度

各村村民对”新农合”政策的满意度采集的数如图一所示：

图一

以下从对办理报销程续、对报销服务质量、和对报销比例的满意程度三个方面进行分析：

（1）村民对报销程序方面意见较大。其中，在报销手续方面，村民普遍反映手续比较繁杂而且种类较多，为村民医疗费用的报销带来诸多不便。报销时间方面，由于每天办理医药费报销的人很多，负责人人手不够，效率较低，村民们的报销款在短时间内难以返还，村民对此较为不满。

（2）定点卫生单位的服务质量让村民不甚满意。在调研中有村民反映，当地定点卫生所的医疗设备陈旧，医护人员水平底下，另外服务人员的态度也和很让村民不满，从而使村民对该政策失去信心。，地区差异。

（3）在报销比例方面，村民大部分表示各村比例比较符合实际经济状况，对缓解村民就医压力起到了一定的辅助作用。

（四）政府对”新农合”政策的宣传力度

各村村民对政府”新农合”政策的宣传力度的反映情况如表一所示（以某村调研样本为例）：

 

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一、当前农村社会保障存在的问题

(一)农民自我保障的观念淡薄，大多数的农民还指望家庭和土地养老，年轻力壮时挣点钱浪费在埋葬老人、给儿子娶媳妇等事情上，遇到天灾人祸或者自己老了生活却没有办法。

(二)城市和农村社会保障体系二元化，农社村会保障水平低、覆盖面小。城乡经济和社会的二元结构，决定了城乡社会保障体系也必然是二元性的。从总体上来看，城镇已初步建立起水平较高且完整的社会保障体系，养老保险金已基本实现了社会统筹，建立了国家、企业和个人共同负担的基金模式，医疗保险、失业保险、工伤保险以及女职工生育保险，都在原有的制度上进行了改革和逐步完善。而在广大的农村，仍然是以国家救济和乡村集体办福利事业为主的社会保障，除养老保险和医疗保险进行了改革试点以外，其他保险项目基本上没有建立起来。无论是优抚、“五保”，还是救灾、救济，者提以特定的农民为对象的，数量也很少，大多数农民并没有享受社会保障。这种非均衡的二元保障政策，直接造成城镇居民与农村人口在社会保障资源享用与权利分配过程中的不平等，农民往往在医疗、教育和就业保障方面遭遇排斥和挤压，无法分享到应有待遇，致使农村社会保障的发生体系不健全，保障水平低层次。

(三)农村最低生活保障制度建设缓慢，农民的最低生活保障严重依赖于土地。据统计，目前我国有2610万农村人口年人均收入不足668元，4977万农村人口年人均收入不足924元，他们处于绝对贫困线与相对贫困线水平。近年来，国家对农村特困群体的救助主要是采取季节性救助，各地也根据实际，开展了农村特困群体定期定量补助及临时困难补助等办法，使得部分农村特困群体生活有了一定的保障。但由于补助面不宽，补助金额有限，对特别困难的农村家庭只能是杯水车薪。1994年开始，民政部在山东、广东、江苏、上海、广西、山西等地进行了建立农村最低生活保障体系的试点工作，然而由于农民实际收人难以确定，在试点工作中遇到种种问题，致使农村最低生活保障制度建设缓慢。在这种情况下，农民只得依赖土地获得最低生活保障，而这种土地保障只能发挥低水平的保障功能。

(四)农村养老保障的社会互济性低、保障能力弱。目前我国农村社会养老保险的资金筹集采取以农民个人缴纳为主、集体为辅、国家投入为补充的形式。这使国家和集体所承担的社会责任过小，不仅造成了资金来源的不足，降低了保障标准，而且也影响了广大农民参保的积极性。同时，农村社会养老保险是以交费的方式筹集资金，并且由农民根据自己的缴费能力和保障需求自主选择缴费标准，在实际开办过程中，大部分农民由于采纳了最低标准，受益期时领取的养老金过低，不能有效地保障老年生活。而自由交费原则，使养老保障制度缺乏约束力和强制力，农户参保行为上普遍存在逆向选择。许多农户出于自利的动机而选择不交费，导致基金规模和覆盖人群无法扩大。人均领取年养老金极少，投保农民受益很少，很难起到养老保障作用。

(五)农村合作医疗的可持续发展面临困境。新型农村合作医疗的推行，使农民看病可以报销，增强了农民抵御大病风险的能力，深受农民群众的欢迎。但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展面临严峻的挑战。主要表现在:合作医疗的筹资标淮低，不能有效减轻农民的疾病负担。国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地方财政补10元，个人交10元，每人年筹资30元。由于筹资水平过低，基金有限，受益面大，补助额度小。目前的合作医疗能够为病人提供部分资金帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题;合作医疗资金的相又妇意定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。从各试点县看，在资金总额不变、住院人次和费用不断增加的情形下，要保持补偿标准的稳定性、连续性，必然面临资金透支的风险。要规避风险唯有降低补偿标准，这又势必造成补偿强度大起大落的问题。基层定点医疗机构服务能力薄弱，无法应对和满足农民的医疗服务需求。同时推行医疗合作各部门政策存在矛盾。比如，对于农村合作医疗的资金来源，各职能部门的观点不一，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定的费用。然而，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被视为“交费”项目，列为“农民负担”不应当征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。

二、完善农村社会保障的对策

从当前的情况看，广大农民群众的基本要求和愿望是实现“生有所靠、病有所医、老有所养”。当前在农村社会保障各项制度建设中，应重点加强最低生活保障制度、医疗保险制度和养老保险制度建设。

(一)增强社会保障意识。突破思想障碍，统一思想认识，更新观念，增强广大农村干部与居民的社会保障意识是健全和完善农村社会保障制度的前提条件。

通过宜传教育，使广大农民认识到发展社会保障事业既是社会主义优越J险的体现，又是社会主义市场经济的必然需求。认识到由低层次的家庭自我保障进而转变为社会保障是社会发展的历史必然。认识到随着社会的发展，农村社会保障资金在今后将主要不是依靠国家财政拨款，而是按权利与义务对等、效率与公平兼顾的原则，由社区积累和个人投保为主来筹集保障资金，克服“等、靠、要”的依赖思想，增强自我保障意识。具体宣传发动时，可以从以下三点做到:一抓住典型并以多种方式宣传农民受益事例。二要通过补偿公示来宣传，特别在村一级要定期向农民公布补偿兑现情况。三要通过农民喜闻乐见的形式来宣传医保政策(如:参保办法、参保人的权利义务、审核结算流程等)。通过宣传能够使医保各项规定家喻户晓，提高农民的自我保健意识和互助共济意识，打消各种顾虑，提高参加新农医的自觉性和主动性。