医患关系论文范文

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篇1

采用整群随机抽样方法，抽取徐州市4个小区居民进行调研。发放问卷620份，回收有效问卷605份，回收率为97．58%。

1．2方法

自行设计调查问卷，被调查者采用自填方式完成问卷，现场收回。问卷内容涉及一般情况、医患关系紧张程度认知、媒体报道评价以及医患关系紧张原因探讨4个方面。

1．3统计学分析

使用EpiData3．0软件2次独立录入，采用SPSS19．0软件进行数据处理，使用率指标进行统计描述，用卡方检验进行统计推断，检验水准为0．01。

2结果

2．1调查对象社会人口学特征

男311人(51．4%)，女294人(48．6%);城镇来源402人(66．4%)，农村来源203人(33．6%);年龄分34岁以下、35～59岁、60岁以上，分别占55．7%、40．5%、3．8%;家庭年收入分为3万元以下、3～5万元、5～10万元、10万元以上，分别占32．4%、25．3%、22．5%、19．8%。

2．2居民对当前医患关系紧张程度的认知情况

结果显示，居民中认为医患关系一般和比较和谐的比例分别为28．9%和22．8%。认为医患关系很紧张的只有14．2%。性别、婚姻、法律知识、职业等因素在徐州市居民中对医患关系现状认知的影响无统计学意义(P＞0．05)。年龄、文化程度和年收入影响居民对医患关系现状的认知，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．3居民对媒体报道医患关系的认知情况

信息来源有多种渠道，超过半数(54．2%)居民表示自己对医患信息的了解来源于媒体报道。83．1%认为媒体报道比较可信，应引起重视。对于媒体报道在医患关系中所起作用，21．3%认为报道客观真实，对医疗体制改革有着积极影响。41．2%认为比较片面，报忧不报喜，不利于医患关系。剩下3．8%认为报道极不科学，只为吸引公众眼球而放大个别现象，引发社会秩序混乱。

2．4不同经济状况居民对引起医患关系紧张主要原因的认知比较

针对所有被调查对象，从医疗方面进行评价，认为引起医患关系紧张的首要原因是医疗费用高，其次是医院制度不完善。但在年收入3万元以下与3～5万元人群中，占第1位为医疗费用高，第2位为医务人员过分追求利益;在年收入5～10万元与10万元以上人群中，占第1位为医院制度不完善，第2位为医疗费用太高。

3讨论

3．1医患关系的现状

近年来，医患关系已得到广泛重视，社会各方都在努力构建和谐医患关系。结果显示，半数以上被调查者认为目前医患关系总体和谐，医患之间是多种关系的复合，双方地位平等，可见居民对于医患关系现状的认知比较理性。调查还显示，年龄、文化程度、年收入对居民医患关系认知的影响存在显著差异(P＜0．05)。随着年收入水平，年龄层次和文化水平的提高，认为医患关系和谐的比例也在上升。

3．2医患关系紧张的成因探讨

关于居民对引起医患关系紧张原因的认知，医疗费用高占了最大比例。因此，笔者进一步比较了不同经济状况居民对医患关系紧张医疗方面主要原因的认知情况。由表3不难发现，收入水平不同，人们关注的侧重点不同，但医疗费用高的问题普遍存在，在低收入人群中更加突出。从这点来讲，一方面就要求医疗机构增加医疗收费透明度，规范收费行为，杜绝重复收费、分解收费、超标准收费、扩大检查范围与治疗范围收费等行为，做到“合理住院、合理检查、合理用药、合理收费”。除此之外，医院应将医疗成本降至最低，减轻医疗费用水平，并建立一些优惠政策，保证低收入人群能病有所医。另一方面，政府部门应该加大在卫生事业中的投入，进一步建设和完善医疗保障制度，减轻居民个人医疗费用负担，切实满足不同收入人群的医疗需求，保障全民健康水平。

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采用整群随机抽样方法，抽取徐州市4个小区居民进行调研。发放问卷620份，回收有效问卷605份，回收率为97．58%。

1．2方法

自行设计调查问卷，被调查者采用自填方式完成问卷，现场收回。问卷内容涉及一般情况、医患关系紧张程度认知、媒体报道评价以及医患关系紧张原因探讨4个方面。

1．3统计学分析

使用EpiData3．0软件2次独立录入，采用SPSS19．0软件进行数据处理，使用率指标进行统计描述，用卡方检验进行统计推断，检验水准为0．01。

2结果

2．1调查对象

社会人口学特征男311人(51．4%)，女294人(48．6%);城镇来源402人(66．4%)，农村来源203人(33．6%);年龄分34岁以下、35～59岁、60岁以上，分别占55．7%、40．5%、3．8%;家庭年收入分为3万元以下、3～5万元、5～10万元、10万元以上，分别占32．4%、25．3%、22．5%、19．8%。

2．2居民对当前医患关系紧张程度的认知情况

结果显示，居民中认为医患关系一般和比较和谐的比例分别为28．9%和22．8%。认为医患关系很紧张的只有14．2%。性别、婚姻、法律知识、职业等因素在徐州市居民中对医患关系现状认知的影响无统计学意义(P＞0．05)。年龄、文化程度和年收入影响居民对医患关系现状的认知，差异有统计学意义。

2．3居民对媒体报道医患关系的认知情况

信息来源有多种渠道，超过半数(54．2%)居民表示自己对医患信息的了解来源于媒体报道。83．1%认为媒体报道比较可信，应引起重视。对于媒体报道在医患关系中所起作用，21．3%认为报道客观真实，对医疗体制改革有着积极影响。41．2%认为比较片面，报忧不报喜，不利于医患关系。剩下3．8%认为报道极不科学，只为吸引公众眼球而放大个别现象，引发社会秩序混乱。

2．4不同经济状况居民对引起医患关系紧张主要原因的认知比较

针对所有被调查对象，从医疗方面进行评价，认为引起医患关系紧张的首要原因是医疗费用高，其次是医院制度不完善。但在年收入3万元以下与3～5万元人群中，占第1位为医疗费用高，第2位为医务人员过分追求利益;在年收入5～10万元与10万元以上人群中，占第1位为医院制度不完善，第2位为医疗费用太高。

3讨论

3．1医患关系的现状

近年来，医患关系已得到广泛重视，社会各方都在努力构建和谐医患关系。结果显示，半数以上被调查者认为目前医患关系总体和谐，医患之间是多种关系的复合，双方地位平等，可见居民对于医患关系现状的认知比较理性。调查还显示，年龄、文化程度、年收入对居民医患关系认知的影响存在显著差异(P＜0．05)。随着年收入水平，年龄层次和文化水平的提高，认为医患关系和谐的比例也在上升。

3．2医患关系紧张的成因探讨

关于居民对引起医患关系紧张原因的认知，医疗费用高占了最大比例。因此，笔者进一步比较了不同经济状况居民对医患关系紧张医疗方面主要原因的认知情况。收入水平不同，人们关注的侧重点不同，但医疗费用高的问题普遍存在，在低收入人群中更加突出。从这点来讲，一方面就要求医疗机构增加医疗收费透明度，规范收费行为，杜绝重复收费、分解收费、超标准收费、扩大检查范围与治疗范围收费等行为，做到“合理住院、合理检查、合理用药、合理收费”。除此之外，医院应将医疗成本降至最低，减轻医疗费用水平，并建立一些优惠政策，保证低收入人群能病有所医。另一方面，政府部门应该加大在卫生事业中的投入，进一步建设和完善医疗保障制度，减轻居民个人医疗费用负担，切实满足不同收入人群的医疗需求，保障全民健康水平。

篇3

这种反思对于医患关系而言，特别是在将医患关系纳入消费者权益保护法的调整范畴的呼声兴起时，更为必要与紧迫。由于医学关乎人照顾人的事业，医患二者之间的交换标的是多元的，不仅包括医疗技术、服务、药品、信息、货币，还包括人与人之间的同情、尊敬、关怀、体谅、慰藉等等情感因素，后者有时是显性的，有时是隐性的，但时常会起重要、甚至是决定性的作用。因此，医患关系中的非契约换意义重大。在所有类型的社会中，习俗、信仰、身份、权威以及其他为人所能内化的东西，都可以用来规划医患之间有关未来的交换。诚如麦克尼尔理论所揭示的，现实中的交换不只是传统合同法上的个别交易，而是社会学意义上的，其背后隐藏着林林总总的社会关系；进入社会意义上的交换之因素不仅仅是合意，还包括了命令、身份、社会功能、血缘关系、官僚体制、宗教习俗等多重因素。医患关系，可以说是麦克尼尔理论的典型展示。例如，人类早期的医患互动，限于医疗技术本身的缺乏，主要是人与人的友谊、信任与依赖；巫医模式下，人的信仰往往在与疾患对抗中发挥意想不到的作用；中世纪，宗教重新勾画了医生的责任，医生不仅是纯粹治疗，还要进一步给患者慰藉和安抚；无论疾病治愈是否有希望，医生都要善待包括濒于临终的患者等等。在这些被称之为医疗父权主义模式下的医患关系中，医生被塑造成患者守护神的角色，受到大众的敬仰与信赖，这种敬仰与信赖对疾病本身的治疗以及良好医患关系的维系发挥着重要的作用。可见，从医学史的角度观察，医患之间的交换从来都不是纯粹的契约性关系，非契约换一直与契约换相伴相随。但是，医患间的非契约换何以被慢慢淡出人们的视野呢？可能正如学者恩格尔所认为的，赋予“还原论”唯一地位的历史与文化根结在于当年西方基督教会与科学（含科学的医学研究流派）共同体之间的一个“君子协议”。近代医学初兴之时，基督教会准许解剖人体的前提是“不许对人的精神和行为进行科学化的研究”，因为其认为，人类爱、欲、情、志与生、死、苦、难牵系的情感、意志、幻觉、想像的命题应归于灵魂扣问的范畴，属于神学的领地。这使得医学研究与救治客观上被着眼于躯体的层面。于是，生物医学训练，仅根据病理解释疾病的生物机制，专注于疾病实体，拘泥于疾病的自然过程，追求明确的、可测量的结果，而对疾痛的关注被退化萎缩，甚至是千方百计将医护人员的注意力从疾痛中驱赶出去。医生，只是躯体“在场”“处置”患者的疾病与创伤，仅以技术操作者的身份出租自己的技术与技能，刻意“去主观化、去情感化，追求客观化、符号化、数字化”，而让精神、灵魂则处于一种“离场”状态。

毫无疑问，医学超越科学性的人性特点使得它成为一门不适于还原的学科，而狭义的依赖医疗技术、忽视患者的疾痛、漠视治疗的人性化，正是现代医学的一大败笔。虽然如此，但西方医学文化与西方法治文化霸权地位的确立，使得原本注重身心疗法的中国中医、印度医学等，在西化潮流的冲击下，变得边缘化。而作为关注人外部行为调整、不能支配所有的德的人定法（humanlaw），则正好与上述的生物医学模式相契合，契约法更是如此。事实上，对医生而言，“给患者开处方不难，理解和谅解他们难”的现实，让其更愿意从技术上谈论疾病［7］250。于是，医患间契约性与非契约换在法律规范领域展开的博弈，注定是以国家强制力为后盾、以诉讼方式维系责任的契约换胜出。当交换关系被纳入契约法律规范范畴后，人类许多美好的情感交换的支付获取，因为难以界定、量化、考评，无法获得法律的肯定或否定，或仅仅只是一种难以救济的权利宣言。如此一来，原本应充满信赖、友善与温情的医患关系变成了一场理性的算计，非契约换的生存空间受到严重的压缩。

二、医疗商品化

契约换本身，作为一种冻结了感情因素的、单纯给与取（gaveandtake）的关系，是一种功能性和计算性的交换关系。这种理性的计算，使“供给和需求”成为“经济人类”的精明智慧。当作为理论上能够被量化、货币化及操作标准化的医疗技术在医患间的交换过程中所占分量日益增大时，理性经济人的思维方式在医疗行业中盛行也就成必然。医疗技术是职业医生战胜家庭主妇、巫医、江湖游医的重要武器，也是其与患者交换的关键砝码。医疗科学在预防及治疗疾病的作用，可以说是20世纪的奇迹之一，它使人类获得健康的机会更多，也使人类对职业医生的依赖越来越强。但不能否认的是，医疗技术的发展，客观上受到经济力量的驱动，其某种程度上也是一场争夺地盘的运动，并使得掌握医疗技术的人员获得了医疗行业相当程度的垄断地位。一般而言，强势团体会玩弄权术、争夺交换的操纵权，医疗行业也概莫能外。拥有市场力量的医疗方不只是价格的接受者，还会调整收费标准或项目。虽然医疗被认为不应有利润的动机，但因为无法获得足够的物质支持，所以，即使超过85％的国家医院不是政府的就是非营利性的，利润动机并没有从医疗保健部门完全排除。大多数医生的工作难免会受到利润的驱动，就像药品公司、零售药店和治疗仪器制造商一样［8］186。私人诊所、私立医院更是如此。此外，医疗机构的考核机制也往往存在经济激励。现代医院和医生主要是按项目付费，每增加一个诊次、检查、检验或手术都会增加医疗方的收入。所以，医疗方的行为就像有理性的经济人一样，也就不足为奇。不少国家，将医疗视为服务商品，并进而将医患关系的调整纳入合同法之中。比如，在英国Sidawayvs．BoardofGovernorsofBethlemRoyalHospital案中，Templeman勋爵称“医生与患者之间的关系从起始上是合同关系，医生提供服务，对价使患者所支付的费用。”新西兰等国家更是把患者视为消费者，颁布了健康服务消费者立法［9］。但是，当治疗本身被视为商品时，商品的价值体系，必然会主控现代医疗机构，主导医疗价值取向。医疗方将不得不计算其成本、收益，考虑如何赢取更多的利润，及如何避免亏损甚至破产。医疗方的每一笔付出，都希望得到相应的回报。对患者的精神护理越来越被认为应该纳入医疗费用的范畴，因为为妥善处理患者的精神烦恼，医生不得不花费大量的时间和精力［10］。也就是说，医疗经费必须包括适当程度帮助患者处理疾痛经验的费用；对心理—社会性的医疗干预，给医方以适当的补偿，应得到制度支撑。否则，医疗方可能会遵循“以最少的劳动，获取最大的经济利益”这一基本的经济原则，缩短问诊或治疗时间，以便接待更多的患者（当然客观上也存在医生不得不治疗大量患者的情形）。中国的医疗行业本身，在近现代出现了重大转型。晚清时期，西方医学开始在中国广泛传播，传统中医一统天下的格局被打破，逐渐转为以西医为主的局势。民众接受西医治疗时，也把西方的医术、医药和现代医院的管理方式、规章制度及医学教育等传入中国。但在西方，其医疗体系往往与其宗教传统有关，教会医院更以教义为其精神内核。而西医在中国的盛行，依靠的是其技术疗效，并不以宗教价值内核为精神支柱，也没有有效注入中国社会传统的医学精神［11］。在此背景下，医疗行业的外在形式已从传统转向现代，并面临行业市场化、产业化大潮的冲击。如果以契约法调整医患关系，将会使得理性经济人的思维方式极易在医疗行业中蔚然成风，导致医疗商品化。

三、违约救济虚置化

从契约法的角度观察，违约即承诺未被兑现，所以违约责任的追究主要看承诺者承诺了什么。如果契约中的一方对未来事态的发展能够前瞻，则其往往不会作出将自己置于不利境地的承诺。既然如此，法律要通过经医疗方事先精密“盘算”过的程式以及带有格式合同性质的文书，追究医生的违约责任就绝非易事。尽管在法律理论上，有一系列的规定在修正这种困局，例如诚信原则、契约缔结前的信息告知义务，将虽未约定但具有合同自然属性的条款规定为合同内容等等。但是，所有这些举措能起的作用是有限的。因为除了医疗者，没有人能把握好医疗行为恰当的限度与轻重，包括法律专家———立法者与法官在内。无疑，医学领域的问题有其自身的特性。首先，不仅仅是患者，整个社会都在不折不扣地依赖医疗方。医患关系是一个建立在专业高度分化中的供需关系，这意味着其实质上是一个不平等的关系。身体不适的患者对医生的依赖是常人难以想像的，仅仅依靠契约、法律中的形式平等来调整医患关系将难以奏效，甚至会适得其反。一方面，患方受到身体疼痛以及由此带来的精神恐慌，甚至经济压力带来的种种困扰，而医疗方具有绝对的专业资源优势；另一方面，患者的身体或精神无法估价，如果估价，显然远高于物品和技术的价值。于是，在上述情况下签定的契约，本身符合契约法中乘人之危的构成要件。但是，没有人会为此向法院申请撤销该类合同，因为这是医患契约的天然属性。这一天然属性提醒人们不能用普通的契约法来规范医患关系，否则所谓的违约救济就会显得不合时宜。其次，长期形成的医疗父权主义在法律父权主义模式下，必定会转化为医疗方自我保护的有力盾牌，用以在契约中占据有利位置。如果完全根据古典契约法所设想的，一方责任的根据只能是其自身的约定，有约定就有责任，没有约定就没有责任。那么，医生的专业优势使得其在约定时，会让契约责任的入口变得非常狭小，致使违约责任的承担难以成为可能。在此意义上可以说，约定有时会演化为用来掩盖强者欺凌弱者的障眼法，弗雷德说对价学说不该存在的判断是有其道理的。同时，医生的专业优势不仅体现在约定阶段，还体现在为医疗纠纷查找因果关系过程中。在复杂的医学专业中，医疗方并不难寻找到“合适”的理由；而且对这个理由是否成立具有重要意义的鉴定，无论如何设计鉴定规则都难以摆脱来自“近亲”关系的干扰———因为专业的问题需要专业的主体来定夺，医学的问题也只有医学人士才有真正的发言权。再者，正如上文已经提及过的，人的身体是其环境的产物，个人、家庭、工作、社会对疾病的发作和加剧会产生循环影响，包括恶性循环。而现在似乎要把社会很多问题归入医学问题，试图在医学技术中寻求解决，即所谓的社会问题医学化。但医疗科技的发展还不足以能够把社会的因果关系抽象出来。因此，不确定的林林总总使因果关系法则变得模糊———这不是因为因果关系本身不确定，而是因为对每一因果关系内含的因素的认识问题，本质上是不确定的。医疗技术并不能解决所有问题，不确定性是医生和患者共有的经验，医患双方都要学会处理并尊重这一事实。而且，医疗技术自身也是不确定的，据称常规西方医学的疗法有53％是未经证明的［12］。因此，医疗问题很多时候无法演化为简单的公式和刻板的操作。个人与社会，都不要把医生的承诺看作是绝对的，许多违反承诺的事应得到适度容忍，或在预料之中。为此，法律也应该尊重这种不确定性，否则医生会事先对承诺进行技术化处理，让所谓的违约责任虚置化。

四、关系对抗性被强化

“法律”一词的真正意义被认为是“利益的对抗”。作为法律的适用者，法官最终只能选择一种利益而压抑另一种利益［13］。现实生活中，医患间的承诺是不完整的，人们在更多时候应该容忍。但当医患关系被纳入法律范畴后，这种容忍似乎变得不必要，因为人们会而且应该以法律规范为武器，与“恶人”作斗争。为应对诉讼，医患双方都会尽力自我保全，预视对方为“恶人”来提防。其实客观上来讲，契约本身就是医患之间的一场博弈，而法律让双方都握有可能致对方痛苦与不快的有力武器。虽然，法律这一武器时常基于某种理由有意“偏护”患者，如赋予医生的告知义务及设置一定程度的举证倒置或过错推定，但患者仍难以在这场博弈中取胜。因为，医疗方有更有力的武器即专业优势，来应对这场博弈。面对医患契约中遭遇的不信任以及司法诉讼的可能，医治者的角色可能转变成纯粹的技术提供者，甚至患者的对手。疾病关乎身体、自我与社会关系。疾痛是一种生活负担，威胁着人的自信心和控制感。没有任何东西像严重的疾痛那样，能使人专注于自身的感受。患者由于无助、焦躁、脆弱、敏感甚至愤怒，会要求很多。为此，有些患者被视为潘多拉的盒子。在此意义上可以说，医患关系有时是一个丰盛而辛辣的人性大杂烩。因此在治疗中，医生为人处世与患者个性一样关键。医疗诉讼让医生举步维艰，治疗事故、用药未完全征得同意，甚至医疗进展不佳，医生都可能面临诉讼。为此，有些医生可能会在治疗中做好防卫，注意同行的评价，提防患者的诉讼。这种谨慎还会使得医生按章行事，熟悉各类规范文件，甚至试图一眼就能辨认出“高风险”的患者及家属，然后把他们推荐给其他医生。医疗作为直接照顾人类的事业，应该人道，否则，将难以被信赖。但医生与其他人一样：当被生存状况逼迫时，会变得危险。为维持给予与还回互惠关系的顺畅，法律试图使医患双方在国家法律权威的监督下，实现“给予与回还”义务的履行。但通过法院判决所铸造的“给予与回还”关系，可能使本来应友善的关系演变为敌视的冤家关系。因为“经过详细交涉的契约对在交易的当事人间创造良好的交易关系是个障碍”，其“即使在交涉阶段能够达成合意，深谋远虑而创造出的决定，有时反而带有不理想的交易关系，……这种（详细的）条款的设定表现出双方缺乏信任，想要建立起友情关系的愿望不强烈，将理应相互协助的交易变成了敌对的（斤斤计较的交易）……”因此，对于经过医疗方严防死守的医疗纠纷———这或许正是法律的初衷之一，患者在现实的诉讼中难以获得有利地位。而当出现纠纷而法律途径又难以获得满意救济时，患方往往在体制外寻求“救济”途径，中国出现的“医闹”、“伤医”等事件，就是非常典型的例证。

篇4

基于经济学中的机会成本理论，人选择了为某个委托人工作，就意味着放弃了用这部分精力和时间在其他领域赚钱利益的机会，所以要让人参与进来，就要保证在这个过程中其从事其他事务的效用不能多于参与所得，否则人就不会参与进来，委托关系不成立。

2.激励相容约束。

委托人在最大化自身利益时还要考虑人利益，最优状况是：在人的某种特定努力程度e赞下，委托人不仅能够实现自身效用最大化，同时能够令人也实现效用最大化，即人在努力程度为e赞时所获得的效用至少与在其他任何努力程度下所得效用相等。只有同时满足“激励相容”和“参与约束”两个条件时人才会与委托人合作，运用标准模型分析医患关系，我们可以看出———首先干扰因素θ比其他的委托关系中的该项值更加难以确定，一方面本身θ包含了众多因素，例如患者个人的身体素质、心理意志、家属的看护状况、医院的环境甚至是看病期间所包含的其他所有可能因素，这些因素不仅数量多，而且在目前都缺乏有效的衡量标准；其次是在激励相容约束下，医生在病人获益最大时的努力程度为e赞，那么医生付出e赞时所得效用应当与在付出更多或更少的努力时得到的效用更大，然而当前很多医院的薪资评定制度还比较落后，采用等级工资制度而非绩效工资制度，一名外科医生的工资不会因为他在本月内手术的次数增加而得到更多报酬，相当于在同职称内实行平均主义。即使某个医生的努力程度是e赞，也不能拿到属于自己的高收益，所以在下一期至多只会维持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，这严重影响了医生的工作积极性，也加大了医疗安全质量和服务态度改进的难度。所以通过对医生薪酬制度、考核制度的改革，令医生付出e赞即可得高收入，就能充分调动起医疗工作者的积极性，减少医生为获得灰色收入而违背职业道德向患者或家属“收红包”、推荐高价药品、做不必要的检查等等行为，提升服务技能和改进服务态度，调和医患间的矛盾。

二、多种动态委托—模型

1.声誉模型。

医患问题出现一个重要原因是医生拥有专业的医学知识和治疗经验，而一般患者难以获得和判断此类知识，只能通过治疗效果来判断医生是否努力。像医生这样具有独特知识和技能的人，对其行为的判断难度非常大，在这种情况下显性激励机制往往难以奏效，但是一旦将时间作为变量进行考虑，委托双方的长期博弈就能带来不同的效果。声誉模型就是典型的长期委托关系模型，法玛（Fama,1980）认为，不仅委托人对人的行为有约束作用，而且人市场对其也有约束作用，如果作为人没能创造好的成绩，甚至有贪污等其他不良记录就会降低其在人市场上的潜在价值，所以约束性在注重职业素质和个人档案的国家是非常强烈的，这逼迫人为了长期利益必须对委托人负责。如果将声誉模型包含的隐性激励机制应用于约束和激励医生行为上，对减少医患纠纷能起到积极作用。“家庭医生制度”就是该模型在医患关系中的应用，将家庭医生作为整个医疗体系的核心，建立起家庭医生与患者之间的长期委托关系，一旦某个医生违背道德就会永久丧失一个客户，并因为声誉下降丢失更多潜在客户，违约成本非常大。我国有些城市已经开始效仿这种医疗服务模式，例如上海市2013年年初就在全市推广这种模式，积极支持每个家庭与一名家庭医生签约。长期的委托关系，或者说长期的稳定的契约关系应该会使医生考虑长远利益，更加尽职尽责。那么当前一般医患关系间的契约关系是怎样的呢？其实现在绝大多数医患关系更像是市场上的一锤子买卖，患者支付价格来购买医生提供的医疗服务，买卖进行时，患者或其亲属签署的“手术同意书”就是医生和患者之间的契约。既然签订了契约，为什么治疗后还会出现医患问题呢？因为手术前签订的协议常常是患者或其家属在“如果不签就不会进行手术”的“威胁”下签署的，而且在患者一方看来协议中内容是有利于医院医生一方的不公正协议，所以契约的制定与签署并没有达到预期的效果，如同虚设。

2.委托人道德风险模型。

由于人往往掌握着专业信息，所以可能向委托人隐瞒利润，据为己有，但是，我们常常忽视委托人也存在道德风险的可能。因为关于业绩的信息是不对称的，人同样可能无法观测到委托人的某些行为，例如委托人可能因为不想支付给人应得的报酬就谎称其生产的产品不合格或者对其提供的服务不满意等等，并据此把人应得的部分独占。用该模型分析医患关系，就不难得出各地“医闹”盛行的原因：很多病人家属在明知医院医生已经尽职尽责工作后，为了获得赔偿金就雇“医闹”向医院索赔，借助舆论损害医院医生名誉，甚至演变为伤医害医案件。针对这种情况，我们的思路就应当转向如何将委托人（患者及其家属等）的行为限制在制度的框架内，以维护人（医生）的合法权益，保护医生的人身安全和医院的正常秩序。既然要维护人一方的合法权益，就必须依法处理恶意扰乱医院医生正常工作的病人家属或者职业“医闹”；同时要寻求一种加强委托双方沟通和解决矛盾的路径，而且从经济学角度出发这种路径必须具有低成本、高效率的特点，建立同时兼具专业医学知识和法律效力的协调部门就是这样一条路径，在协商中双方能够良好沟通并达成一致意见，有利于更好地履行协议内容，尽快解决问题。

3.最优委托权安排模型。

委托问题中隐藏着的一个基本问题，即委托权的分配问题。简单来说就是在一个特定组织中，谁应是委托人，谁应是人。在现实的组织中，信息不对称是相互的，委托人不易监督人，同时人对委托人也并不占有完全信息。张维迎（1995）经过研究明确指出要令委托权的安排要想达到最优效果，必须将委托权赋予参与者中地位更为重要以及监督更为有效的一方。这一模型的典型例子就是“面包技术拥有者”和“面包生产者”究竟是前者雇佣后者还是后者雇佣前者，才能使得二者间的委托关系更加顺应市场的需要？结论是“面包技术拥有者”雇佣“面包生产者”，因为技术包含的专业知识更多，后者要监督前者就需要花费更多代价，同时相对于简单的生产来说，生产技术才是产品在市场上取胜的关键。由于医疗技术知识的限制、医患双方地位的差异以及对诊疗过程的监督成本来看，医生是具有绝对优势的，按照上述“最优委托权安排模型”理应是医生雇佣患者，但这显然与现实情况是相悖的，患者花钱看病，自然患者作为委托人而存在，医生作为人而存在。那么如何实现最优委托呢？是否将二者之间的角色对换就能够解决问题呢？答案是否定的，医患并不像“面包技术拥有者”和“面包生产者”那样，二者既可以是委托人，又可以是人，因为技术拥有者和生产者同属于供给一方，而医患是供需双方，所以不能简单化地互换二者位置。但是如果角色不能互换，就不能实现最优委托，患者无法对医生的行为实行有效监督，所以必须寻求某种机制通过提升患者的重要性和监督能力，使其足以被“安排”为委托人，通过引入“第三方”机制有可能解决该问题：设立医疗保险机构作为患者和医院之间的媒介，患者将选择哪所医院的权利交给保险机构，因为医疗保险机构跟医院的博弈属于重复博弈，罗杰森（Rogerson,1985）等人的研究中表明长期的关系可以更有效地处理激励问题。假设所有的患者都是某个医疗保险机构的参保人并首先选择该机构选定的医院，该医疗保险机构就会频繁长期地与医院有业务合作，一旦其选定的医院存在问题，医疗机构就可以终止合作，选择其他医院作为选定医院，而这意味着前一个选定医院失去所有客户，所以这种惩罚是有效的。当然这里的“第三方”是一种机制，除了让医疗保险机构作为第三方存在以外，还可以考虑在法院设立由专业医疗团队和法律专家组成的“医疗法庭”，简化程序、提高对医疗纠纷的处理效率等等。

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2加强人文素质教育的举措

2.1在学历教育中强化人文素质教育学历教育是医学生积累医学知识的基础阶段，也是形成医学价值观、医学伦理观的关键阶段，学历教育理应与人文素质教育紧密结合，将医学生塑造为既具备扎实的医学知识，又具备良好人文素质的未来医师。但现行的医学教育更多地注重专业教育，忽视了对医学生人文素质的培养，造成医学生人文精神缺失，与患者进行沟通的知识、能力“先天不足”[6]。因此，我们应转变医学教育理念，充分认识到加强人文素质教育的重要意义，改革传统的学历教育模式，增加人文素质教育课程并将其作为医学生必修课程，努力构建专业教育与人文素质教育紧密结合的医学教育模式。

2.2在毕业后医学教育中加强人文素质培训毕业后医学教育是完成学历教育的医学生从医学院校走向一名合格医师的必经阶段，期间需要在医疗机构完成2~3年的住院（全科）医师规范化培训。它是医学生作为一名医务工作者真正与患者进行沟通的开始，是医学生将所学知识付诸实践，在实践中培养起医患沟通能力的重要阶段。所以在这一阶段加强人文素质培训对于其将来从医行为模式的养成至关重要。但目前的毕业后医学教育过于强调临床技能的培训，忽视人文素质培训，培训医师不能很好地接受医患沟通实践指导，使医患沟通能力始终成为其各项能力的一个短板。所以，应将人文素质培训作为住院（全科）医师规范化培训大纲的重要内容，通过讲座培训、病例示教、临床教学等方式加强住院（全科）医师医患沟通实践，并将医患沟通水平作为各项考核的重要指标。

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近年来，伴随着医疗体制的改革，医患矛盾、医疗纠纷、医患诉讼以及医闹现象等呈现上升趋势，紧张的医患关系已经越来越成为社会关注的焦点。尽管新医改已着力解决“看病难、看病贵”的问题，加强基层医疗卫生服务建设，缩小城乡的卫生差距;不断增强与完善法律与保险机制，保障医生和患者的权利;增强医务人员的职业道德素质等等。这些措施在一定程度上可以缓解医患关系紧张的现状，约束一些违法犯罪行为的发生，医患关系紧张仍旧是焦点问题。总体而言，患者不满情绪增加，医患双方缺乏信任和相互沟通。这种信任危机的一个重要原因是人们在“看病难、看病贵”以及“以药养医”的固有认识的影响下，对医务人员的医德医风存在质疑。当医务人员与患者及其家属在诊断、治疗过程中，发生矛盾或纠纷时，就容易被激化。一旦这种矛盾或纠纷缺乏有效的宣泄和解决途径时，就会被扩大化，进而产生严重的社会效应，带来“集体不信任”。这一问题的产生与医疗信息不对称、医患双方缺乏有效的沟通有密切的关系。在医疗行业中，医患沟通有助于改善思维定势、增进医患间的信任，减少纠纷，使医生与患者实现双赢。

(二)医学生沟通教育的必要性

在我国医疗改革的特殊时期，许多医疗纠纷是由于医患双方沟通不够，导致不信任感增强引发的。通过沟通可以让医患之间突破固有的思维定势作用，让医患双方可以了解彼此的心理需求，增强信任感。同时，医学是自然科学和社会科学相结合的学科，而且医学的主要研究对象是“人”，医疗工作的有效开展，不仅要专业知识深厚、职业道德高尚，而且要有高度的社会责任感、高尚的人文精神，还要有良好的心理素质和沟通技巧，能够妥善应对工作中的突况，在医疗过程中注重与患者、与家属、与其他医护人员，甚至是与社会大众的沟通与配合。当前我国的医学生沟通技能缺乏令人担忧，一方面医学生自身仅重视专业知识和技能的发展，忽视人文素质的提升，不注重对患者的人文关怀;另一方面我国的医学专业长期受生物医学的影响，在人文素质教育方面留下了很多遗憾，在沟通教育方面还很薄弱。因此，医学生的沟通能力和换位思考的思维能力亟待加强。

二、医学生医患沟通教育的现状

所谓医患沟通是指医患双方所进行的既包括疾病诊治，也包括同疾病诊治相关的心理、社会等因素内容的信息交流，这种信息交流主要是围绕患者健康及诊断治疗进行的。医患沟通教育就是利用形式多样的教育活动引导医学生树立科学的理念，具备良好的沟通技能与应对能力。当前医学教育长期存在着过分关注学生专业知识和技能，忽视人文道德及人文素质的培养。不少学生在医患沟通方面，没有系统的医患沟通心理学、社会学等知识，人际交往、沟通能力弱，独立解决实际问题的能力弱。这种情况将不利于医学生在今后具体的临床实践中，妥善处理医患矛盾，维护和谐的医患关系。当前我国医学生医患沟通教育存在的具体问题主要包括六个方面。

1.沟通教育课程不系统、不全面。

在美国等一些国家，在医学课程的设置中，沟通技能的教学是课程的核心环节，每个学年都安排有医生、患者和社会课程，将医患关系教育贯穿教育的始终。与西方国家不同，在我国当前的医学课程设置中，有助于提升医学生人文素养的课程学时偏少，且内容空泛，关于医患沟通教育没有统一的规定、无纲可依，内容分散。

2.教学方法缺乏针对性和实效性。

在教学中仅涉及简单询问病情、病史，并没有病情治疗交待，医患之间意见交流等具体的沟通培训内容、医患纠纷的案例及问题讨论缺乏，致使学生在学习过程中仅仅具备了专业知识，而缺乏必备的沟通知识与思考能力。

3.医学沟通教育在见习或实习等具体实践中缺乏付诸实施和检验。

在医学生见习和实习阶段，学生拥有与患者直接接触的机会，但多数临床带习老师包括学生本人都将重心放在了临床技术上，而对沟通技能相对忽视，错失了进行沟通实践的最佳时机。

4.医患沟通教育考核的标准不科学，不能客观地评价教育效果。

部分医学院校针对学生的沟通教育往往通过与固定的标准化患者面对面地交流，并流于固定模式，对先后沟通的内容都有固定要求，这种以分数为考核标准的教育难以收到实效。

5.教师教学中对医患沟通教育的重视不足。

由于教学科研的学科专业性强、任务重，教师关心学生的专业知识及临床技能，而对医患沟通教育长期忽视，缺乏相应的师资力量，研究领域差异大，教学基于经验，缺乏系统的理论知识与专用教材。第六，医学生自身缺乏必要的知识储备和心理素质。现在，许多医学生自身缺乏人文知识，法律意识、法律知识淡薄、不足，在遇到复杂情况时，无所适从，不能恰当地应对患者。另外，现在一些新闻媒体，遇到医疗纠纷事件时，会有意炒作，加深了民众对事件的误解，同时也给医学生带来一定的心理压力，使他们在遇到医疗纠纷时缺乏自信，紧张、焦虑，不敢与人沟通。

三、增强医学生医患沟通教育的对策

医学生的医患沟通能力不单单是人际交往的能力，更是其职业认知、职业态度能力等的综合体现。在当前医患关系紧张的现状下，引导医学生正确认识沟通教育的重要性及其现存问题，在日常的教学与管理中增强沟通教育的实效，将有助于和谐的医患关系的构建。

1.改革课程体系，改进教学方法。

目前，我国仅有少数医学院校开设《医患沟通的课程》，大部分院校仅是在《临床导论》《护理学导论》中涉及到沟通教育的内容，导致沟通教育在教学中所占比重较少，重点不突出，教学效果不好。因此可以借鉴西方国家的先进经验，把开设沟通教育的专业必修课程，纳入到教学计划中。同时在教学中可以模拟临床上常见的医疗情景，提高学生的应对和处理能力，还可以邀请校内外的专家举办专题讲座，以前辈们的良好行医风范来影响学生，拓宽学生的思维空间。

2.将医患沟通教育纳入到日常的临床实践中，用实践来检验理论。

医学是一门服务患者、服务社会的技术性、社会性很强的学科，应在实践中培养学生的服务意识。在见习或实习过程中，带习老师应将沟通教育渗透在每一天的临床教学中，在保护患者、尊重患者意愿的情况下完成教学任务，对学生进行临床思维与人文素养的结合训练，让学生能够针对不同患者多形式、多层次进行沟通，在实践中循序渐进地总结沟通经验，建立良好的医患关系。

3.完善课程考核评价体系。

良好的规章制度的执行，还需要完善的考核评价体系来保障实施，各类医学院校长期以来忽视对沟通教育的评估。以往的考核都是通过书面的或利用固定模式的交流进行考核，缺乏针对性。在今后的考核中，除了侧重专业知识外，还应对沟通技能进行考核，可以通过真实临床考试法，告知学生需要完成的任务，如告知病人坏消息等等，也可以通过调查法与量表法相结合的方法反映沟通教育的实效。同时，在教学测评中，还可以对教师的沟通技能与专业素养进行考评，提高其教学与临床带教水平，更好地发挥言传身教的作用。

4.加强人文知识教育，重视医患沟通能力的提升。

医患沟通能力作为一项重要的人文技能，在医学生教育中应占重要地位。加强人文知识教育，提升医学生的人文素养对于提高医患沟通能力有重要作用。高校思想政治辅导员和代课、带习教师应提升自身的人文素质，同时在教学与管理中增强互动性，给学生更多的提问、沟通、交流的机会。具体可以通过:开办人文教育的系列讲座，采取灵活多样的授课方式，提升医学生的学习兴趣及乐趣;开展类型多样、健康向上的校园文化活动，如演讲比赛、摄影展、艺术节和科技文化节等，提升其兴趣爱好;通过类型多样的人文社团建设，如音乐类、书画类、体育类等，组织开展多项社团活动，陶冶学生情操。

5.实施体验教育，进行社会实践。

在现实的学习过程中，医学生往往存在内心理想与社会实践、社会角色扮演与内心感受等多重矛盾与冲突。通过开展医学生社会实践教育，可以将其内隐的知识与外显的能力相结合。可以组织学生在见习、实习之余，开展志愿者服务活动、“进社区服务”活动、健康咨询与教育活动等。通过这些活动为学生提供一个与患者或亚健康人员直接沟通的机会，从而提高学生的实际沟通能力。

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二、因价费争端导致医患纠纷的成因分析

经过对某医院2010年152件因药品价格和医疗服务收费引发的医患纠纷分析，院方查找出以下几方面原因：

1.价费政策宣传工作不到位。

如，国家对大多数医疗服务机构的药品价格政策实行最高限价和进价顺加一定加价率的作价办法。但是目前用于临床的的药品品种达上万种，且因产地、规格、批次、剂量等原因价格差别较大。加之医生处方偏好和药品的替代性较强，给患者造成药品价格较混乱的印象。医院方面存在的问题主要是缺乏必要的药品价格公示载体，在患者提出疑议时又缺乏必要的解释和沟通。

2.价费收取与医疗技术规范的衔接不够。

特别是大型检查设备和生化检查项目。现代医学、特别是西医过度依赖仪器设备检查和化验结果，加重了患者经济负担，也给医患纠纷的发生埋下了隐患。特别是在检查化验时患者认为一些检查化验项目与疾病诊断关联性较差，认为院方存在分解项目乱收费嫌疑。上述案例二中院方存在的问题便是没有严格按医疗规范对患者进行检查，而存在分解检查部位多收了患者1000多元的检查费。

3.价费明码标价工作不到位。

近年来，通过医院和相关部门的努力工作，医疗服务单位的明码标价工作已经取得了很大进步。但是由于医疗服务收费项目繁多、专业术语较多，百姓对收费公示看不太懂。据了解，目前某医院涉及医嘱收费项目达20896项,医疗收费项17251,药学项2463项。收费项目如此繁多，因内涵理解原因造成的误收多收也就在所难免。在药品价格方面存在批号、剂型等诸多差异，产品更新换代较快、价格调整频繁等因素，价格公示工作显得滞后。特别是在公示载体方面院方虽然采取公示墙、电子屏幕、宣传册等形式，仍然难以满足患者和社会各方面的要求，患者不能及时了解到相关情况，便把责任归咎于医院，这也是发生医患纠纷的原因之一。

4.医院内部在价费管理方面缺乏必要的稽核内控制度。

由于现代医院多是全科医院、科室分工明细，但价费管理方面的内控制度不完备，一些制度流于形式，缺乏有效的监督落实机制。有些医院为了追求经济效益，考核奖惩制度多向临床科室、一线科室倾斜，而对计财、价费管理等管控科室不够重视，没有建立行之有效的内部稽核、争议调解制度，没有形成及时化解价费纠纷的机制，没有必要的问责制度，这也是一些医患纠纷发生并升级的原因之一。

5.高值医用耗材价格管理不规范。

为了增加收入现在很多医院都采用科室核算考核办法，导致一些植入类的高值医用耗材使用不规范。特别是在骨科、心脏科等经常用于辅助治疗的支架、钢板等高值医用耗材，由于产自国内国外的价格差异较大、患者对相关的产品性价比缺乏了解，有时候医生的引导性介绍起到至关作用。有些患者通过其他途径了解相关信息后，产生被骗的感觉，形成医患纠纷，有的还到相关部门进行投诉和举报。

三、加强价费管理是减少医患纠纷的有效途径

1.通过建立价格公示及查询制度，方便患者查询。

该医疗机构除了在显著位置设立电子显示屏，及时向患者公示医疗服务项目价格和药品价格，常用卫生耗材价格信息外，还利用医院的走廊等墙体将各住院科室常用医疗服务项目进行价格公示。对于住院患者按照国家规定建立收费一日清单管理制度，所有科室及时向患者提供住院一日清单，清单上逐项记录住院患者每日发生的住院费用（包括医疗服务、药品及另行收费的一次性卫生材料的项目编码、名称、单价、数量、金额、总计等），做到一日一清。

2.该医院建立了科室自查自纠制度。

在医院各科室设立了兼职价费管理员，对患者当日发生的医疗费用进行复核，凡因各种原因未实施的检查、治疗项目、未使用到患者身上或未发给患者的药物，做到及时退费，并向患者做好解释。出院患者在办理出院结算手续时，由住院收费处打印费用汇总清单交患者审核，经患者核对无误后，办理出院结算。

3.该医院建立了费用稽核内控制度。

在患者出院前由所住科室工作人员对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核；住院收费处在办理患者出院结算手续时，在结算前打印费用汇总清单交患者审核外，由价费管理人员采取定期检查和日常抽查的方式，对科室收费进行审核，并规定审核病历的比例。

4.该医院主动畅通百姓投诉渠道，及时化解价费矛盾、调解医患纠纷。

该医院在计财处等相关科室设立价费投诉调解办公室，对于患者投诉的问题，属于院方责任的，及时退还多收费用；院方没有责任的，做好解释工作，解释不通的，派人陪同到价格管理或卫生等职能部门进行解决，直到患者满意为止。

5.该医院进一步协调了价费与医疗规范的关联性。

近年来，医疗收费系统科技创新不断，数据库管理越来越普遍，但是仍然存在医疗科室书写医嘱与收费操作不同步问题，无医嘱收费或无费用医嘱等不合规现象。同时，由于书写医嘱与收费操作在时间上不一致，导致一些收费找不到对应医嘱，造成患者对科室人员的误解。所以该医院建立收费项目与医嘱项绑定的信息管理系统，使医嘱与收费对应及时、准确，医疗收费更加规范。

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本院产科共有护士长1名，护理人员24名；学历：本科10名，大专10名，中专4名；职称：主管护师8名，护师10名，护士6名。

1．2调查方法

2013年4月至2014年3月，对出院的产科患者均发放本院产科自行设计的《患者对护理工作满意度调查表》，调查内容包括护士接诊态度、住院环境、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查等12项内容，每项均有满意、基本满意、不满意三个选项，满意＋基本满意＝满意度，由患者自行填写，自行投入调查表回收箱内，填写正确的调查表中随机抽取860份进行统计，作为实施后数据。选取2013年4月至2014年3月护士长对产科护理质量检查结果作为实施后数据。抽取2012年4月至2013年3月产科发放的780份《患者对护理工作满意度调查表》及护士长定期对护理质量的检查结果相关数据作为实施前数据。另外，分别在2013年3月及2014年3月对产科24名护士发放《护理人员对自身工作满意度调查表》，调查内容包括工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感等9项内容，并统计其结果作为实施前、后数据。观察“双满意调查法”实施前后患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度及护理质量变化。

1．3统计学处理

全部数据均采取SPSS16．0软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1患者对护理工作满意度

“双满意调查法”实施后患者对护士接诊态度、住院环境舒适、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查、穿刺技术、巡视病房及时性、满足需求及时性、患者隐私保护、费用合理性、出院指导内容等各项护理工作满意度均明显高于实施前（P＜0．01）。

2．2护理人员自身工作满意度

“双满意调查法”实施后，护理人员对工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感、工作自主性、科室管理满意度均明显高于实施前（P＜0．05）。

2．3护理质量

“双满意调查法”实施后，病房管理、健康教育、基础护理、母乳喂养指导、专科护理、技术操作、护理文书、消毒隔离等护理质量明显高于实施前。

3讨论

一所医院能否在激烈的竞争中立于不败之地及生存发展，取决于良好的医患关系。而产科是医院的一个特殊科室，产妇是一个特殊的就医群体，出于对自身及围生儿健康的关心，她们对健康的需求日益增加，因而常对医务人员提出过高的要求。有报道指出，全国医患纠纷中妇产科约占1／3。戴爱秀对本院医患纠纷调查发现，妇产科发生的护患纠纷占全院护理纠纷的29．21％，指出护患纠纷不仅影响医患关系的和谐，对护理人员也会产生较大的心理压力，从而产生职业倦怠感，影响工作积极性。护理人员与患者接触最多，患者对护理人员的满意度取决于护理人员的服务态度、服务意识及服务水平。有研究表明，产科护患纠纷发生原因主要包括护理技术操作水平不高、服务态度不佳、护患沟通不善以及患者或家属本身的因素等。患者对护理工作满意度的高低对护理工作的评价具有可靠性及参考性。“双满意调查法”就是患者满意、医务人员满意，而双方满意的原则是“一切为了患者”“提高医护人员的职业认同感”。开展双满意调查活动，有助于在了解医患双方需求的同时，尽可能改善工作中存在的问题，从而缓解医患矛盾，提高患者满意度。本研究结果表明，在产科实施双满意调查后，患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度以及护理质量均较实施前明显提高，表明该护理模式是一种有效提高护理质量并改善护患关系的方法。通过发放双满意调查表，医院及科室能够通过患者的反馈及时掌握护理人员的工作情况及医患关系情况，通过患者对护理工作满意度调查，了解患者对护理人员的需求，对护理工作中存在的缺陷及时进行整改。对表现好尤其是患者点名表扬的护理人员，科室除通报表扬外，还在绩效考核方面予以充分体现，体现“多劳多得，干好多得”的绩效考核原则，并直接与评优、进修、晋职等挂钩，使护理人员个人发展机会增多，获得职业成就感，提高护理人员的工作积极性和主动性，主动实施优质护理服务，努力改善工作环境，搞好与医生、护理人员及与患者的人际关系，加强与患者的沟通交流，主动提高操作技术水平，从而提高患者满意度。有研究表明，无论是物质激励还是口头表扬等精神激励，对护理人员都是一种具有重要意义的激励模式，促使护理人员发挥自身工作潜力，主动改善工作细节，提高科室管理水平，更圆满完成护理工作，从而使护理人员对自身工作满意度提高，患者满意度亦相应提高。而对患者投诉较多的护理人员，除给予通报批评，按照绩效考核规定扣除相应的绩效工资外，还应建立风险防范机制，查找发生纠纷的原因，寻找更好的途径去解决问题，将消极事件转变为积极结果。若护理人员再犯同样问题时，应取消评优、进修、晋职资格，从而有效督促护理人员严格执行各项护理工作规范，提高护理质量。

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2患者对医院信任程度的减弱

由于相关医疗单位自身行为的不规范以及舆论的过度描述，目前患者对于医院的信任程度直线下降。患者将去医院就医当作一种强迫性的行为进行实施，甚至有些患者不顾自身病情，也不愿前往医院就医。在医护过程中，正常的医护环节在患者眼里，也是医疗机构在想方设法赚取利益。这都是信任度不良的表现。

3和谐医患关系的构建要点

和谐医患关系的构建是医疗服务体系建立过程中的核心问题。在和谐医患关系的构建过程中，政策制定与实施部门、医院医护人员以及患者本身都应做出改变，为医患关系的改良做出应有的贡献。本文从医疗护理服务理念的转变、有效沟通体制的建立以及社会医疗体系的不断晚上等方面对和谐医患关系的构建要点做出了探讨分析。

3．1医疗护理服务理念的转变在医疗护理服务中，良好的、先进的服务理念是医患关系能够得到有效改善的保证。在护理服务中，工作人员应该切实从自身服务力度出发，改善对待患者的态度，真正将护理的过程当作为别人服务的过程，从而用自身的态度化解医疗过程中较为僵化的医患关系。另外，理念的转变也在于医院开设目的的转变。医院的目的不仅仅在于盈利，更在于救死扶伤。医疗单位切实改善自身的行为，也是医患关系得到提升的重要部分。

3．2有效沟通体制的建立医疗护理人员与患者之间的沟通缺乏是造成医患关系不良的重要原因。因此，在医疗护理服务过程中，有效的医患沟通体制应该得到建立，工作人员在医疗行为实施过程中，应积极地与患者进行沟通，向患者解释清楚自身行为的合理性与必要性，让患者真正感受到自身在服务过程中的用心，从而起到沟通的作用，以改善不良的医患关系。

3．3社会医疗体系的不断完善医患关系长期无法得到实质意义上的改良很大程度上在于社会医疗体系的不完善。因此，有必要对社会医疗体系进行改革，将更多的公益性质引入到医疗体系中来，从而代替其盈利性质。相关管理部门应对医院的医疗行为做出合理的管束与监控，防止以单纯盈利为目的的医疗行为的出现。"看病贵，看病难"问题是造成医患关系紧张的最为重要的问题，该问题的解决是一个长期性的过程。在这个过程中，政策制定部门应该切实制定合理有效的措施，改善医疗体制，从而使医患关系紧张问题从根本上得到解决。

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1.1医患关系是行政法律关系

医患关系是行政法关系之观点认为，国家主体医疗卫生事业的本质是向全民提供基本医疗保障，医疗单位的主体是公立医院，是享受国家政策补贴的非营利性机构。这在一定程度上也说明医院承担了国家相应的职能，医患关系符合行政法律关系的特征。笔者认为，即使在公共卫生领域，医患关系与行政法律关系有着惊人的相似之处，也并不具备行政法律关系的最根本属性：一方当事人必须是依法行使行政权力的主体。医方既未依赖行政权力，也没实施行政管理，作为医方的意志和行为并不具有单一性；所谓“承担了国家相应的职能”只是类似于国家通过政策补贴的形式购买服务，以此而把医患之间的关系认定为行政法律关系，可以说是非常牵强的。

1.2医患关系属于社会法律关系

近年来我国医患关系紧张，涉医暴力事件频频发生，医患关系俨然已成为社会问题，有学者指出医患关系是一种典型的社会法关系。医方遵循生命至上宗旨、坚持救死扶伤职责与以赢利为目的的经济人区分开来，以保护社会利益为目标的社会法才符合医患关系的本质属性。还有学者从医患关系所具有的社会性特征来分析医患关系社会法属性的主客观维度，认定其为典型的社会法律关系。仅以医患关系具有社会性特征就认定医患关系属于社会法律关系显然不妥，因为很多法律关系都具有社会性质，如消费关系，其社会性特征也是非常明显。

1.3医患关系属于消费关系

有学者认为寻医问诊属于生活消费，是一种必不可少的生存消费，医患关系就是消费关系，医疗纠纷应受《消费者权益保护法》调整。中国消协就始终坚持“患者看病就是一种消费，而且是生活消费的观点”。最高人民法院的《关于李新荣的复函》以及浙江、广东等省的地方人大相关立法都明确规定医疗纠纷适用消法调整。笔者认同患者看病的确是一种消费行为，但我国消法调整的只是市场经济中的消费行为，并不涵盖所有。从主体上看，医疗机构多为公益性质的事业单位，不同于作为消费关系中的经营组织，主体不符合消法；从内容看，医方提供的医疗服务是过程义务，而消法所指的义务是结果义务。所以，主张医患关系是消费关系是无法站住脚的。

1.4医患关系属于独立的医事（卫生）法律关系

我国最早提出将医事（卫生）法独立于于民法与行政法之外的是东南大学张赞宁教授，他指出医疗活动具有高风险性、高科技性、职务性以及社会福利性特征，认为医患关系应属于独立的医事法律关系。

2医患关系法律性质的界定

2.1医患关系的基本法律属性是民事法律关系

目前，我国法律关系的类型只有三大类：刑事法律关系、行政法律关系和民事法律关系，医患关系的法律属性归于前两者显然是不合适的。尽管在医患关系中存在诸如医生的业务自、强制诊疗义务以及行政、刑事责任等很多公法色彩的规定，使得医患关系既具有公法关系又有私法关系的特点，但从整体来看，医患关系同社会保障法律关系、教育法律关系相似，应属于大民事法律关系范畴，我们不能随意地创造出法律关系的类型。

2.1.1医患双方法律地位平等

医方和患方都有独立的意志，不存在隶属关系，不论是在立法的静态保护、还是在发生纠纷后司法的动态保护中，双方的法律地位都是平等的。在医疗过程中，“协作型”医患关系模式逐步形成，患方可以对医方的医疗技术、医疗方案进行平等协商，然后才接受医疗服务并要支付相应费用，医患双方之间的权利和义务是对等的。当然，基于医疗过程的复杂性和专业性，使得医患双方在医疗过程中的权利和义务事实上并不完全对应，但不应因此否定医患关系法律上的平等性，因为所谓法律关系双方主体地位的平等，是指人格和所处法律地位的平等。

2.1.2医患双方意思表示自治

就患方而言，可以根据自身情况自由选择医疗机构、医生、医疗方案；就医方而言，在提供医疗服务的过程中，可以自由地表达自己的意愿，如在患者的要求不合理或者不积极配合医院治疗等情形下可以解除与其的医疗关系等，当然不能随意拒绝或者推诿就医的患者，但这并不否认其的意思自治，我国民法也要求对民事活动当事人的意志自由进行必要的干预，救死扶伤是医方的根本职责和基本伦理，很多国家的法律都明确规定了医方的“强行性诊疗的义务”。

2.1.3医患关系符合等价有偿原则

民法的等价有偿原则，是指主体权利与义务的对等性及其价值的相当性，主要应指前者。医方提供了医疗服务就可以取得报酬，是有偿的；患者因被诊治获得了健康甚至保住生命，要付出一定金钱，也是有偿的。的确，公立医院收取的费用只是政府严格管控的成本价甚至低于成本价，但其享受了国家财政的政策补助，而财政主要来自于患者等交付的税收。从这种意义上说，公立医院所得到的政策补助正是来自于患者自身，换句话说，医方已获得了部分预缴款项。所以，医患交往的价值应该是相当的，等价有偿原则本也指价值相当，而不是对等，从全社会来看，医方包括医方主体的公立医院与患者之间的利益是平衡的，医患关系并不违反等价有偿原则。目前，我国的民法还是大民法，调整范围极其广泛，医患关系具有很多自身特点，但其并未突破民法的根本原则。

2.2医患关系是特殊的民事法律关系

医患关系具有民事法律关系的基本属性，但与一般民事法律关系相比，又具有明显的区别于普通民事法律关系的固有特征。医疗服务行为是医患关系的核心和主要内容，医疗行为的特殊性也就决定了医患关系的特殊性。

2.2.1医方的权利和义务主要来自于法律的规定

一般民事法律关系主体的权利和义务主要来自于法律的规定和双方的约定，但医方的很多权利与义务往往来自于医事法律的规定，期中还不乏强制性规定，带有一定的公法色彩。例如，《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当立即抢救进行诊治，不得拒绝急救处置。”《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”再比如，一般情况下，患者到医方求医，医方不得对患者随意拒绝或推诿。

2.2.2发生医患纠纷时，承担责任的往往只是医方单方。

医患之间也可能就患方未付或未及时、足额支付医疗费而追究患方的责任，但这属于一般民事纠纷，不属于严格意义上的医患纠纷范畴。在进行医事诉讼时，法律只追究医方的责任，并不追究患方的责任。

2.2.3判定医方是否承担责任的依据主要是其过程义务。

医患之间有就是否存在过度诊断、过度医疗、乱收费而发生纠纷，但只是少数。发生医患纠纷的主要起因往往是医方提供的医疗服务的最终结果，但最终判定医方是否承担责任的依据主要是其为患者提供的医疗服务。医方只要依法、按照医疗规范、职业伦理以及当事人的约定及时提供了服务，即使未能达到患者的期望，甚至出现了死亡，也视作为已经履行了相应义务，无须承担责任。

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2加强医学生进入临床前的岗前培训

很多患者不愿意实习医生进行病史询问、体格检查、术后换药等医疗实践活动，主要是担心实习医生的操作不规范，可能会给其治疗带来影响。虽然在进入临床实习前，医学生都进行了多年的理论知识学习，并且有一定的见习期，但是临床实践毕竟不同于书本理论，很多操作光靠看书远远不够。而且医学内容繁复、相关课程较多，很多课程在大学前期就已经学完，很多医学生对这部分内容比较生疏，在实习之前复习并掌握临床相关的基本技能显得尤为重要［3］。在医学生进入临床实习前，医院需要组织足够多的岗前培训，例如建立临床技能培训中心，利用模拟人或者仿真人进行各项操作。还可以组织具有丰富临床教学经验的师资，带领实习生深入病房，实时实地实景的授予临床技能，使实习生能够较快的将所学知识熟练应用在临床实践中。只有熟练的掌握临床操作技能，才能出色的胜任临床工作，有效避免医患纠纷的发生。

3加强医学生的医患沟通能力

医患沟通是指在医疗过程中，医患之间对医学行为理解的信息传递过程，作为医务人员需要将自己的医学理念传递给患者，而患者也需要将自己的诉求告知医务人员。良好的医患沟通有助于医务人员调整医学理念，也有助于患者对诊疗过程有个合理的诉求，使医患之间正确理解对方，保证医疗活动顺利进行。在医疗沟通过程中，由于大部分的患者缺乏一定的医学常识，因此，医生在医患沟通中起着重要的作用，良好的沟通能力是一个医生必备的基本功。从实习生开始，就要注意培养自己的沟通能力，在与患者交流时，态度要谦和、语气要温和，对患者的牢骚、急躁要报以理解的态度，并耐心向其解释。在普外科住院诊疗的患者，医患之间的关系绝大部分属于指导合作型，意味着医务人员不仅在医疗活动中占主导，在医患关系方面也处于主动地位。因此，在平时的临床带教过程中，上级老师要让实习医生认识到积极主动建立和谐的医患关系，就能为临床教学创造有利环境，他们才能真正的参与到临床工作中来。上级老师可以亲身示范指导，例如肠道手术的术前准备包括术前的无渣饮食、导泻以及清洁灌肠，在进行术前准备时，应充分与患者及家属沟通该准备的必要性，以取得患者及家属的配合。

4改进临床实习带教手段

目前，大多数医院临床实习带教时，都是采用晨查房的形式开展，针对具体患者、具体疾病进行相关知识的讲述，有鲜活病例为鉴，能够提高实习生对相关疾病的认识。但是目前老年化社会的到来，肿瘤及一些慢性疾病占据了疾病谱的大部分，尤其普外科，肿瘤性疾病更是占据大多数，很多患者家属有意对患者隐瞒病情，晨查房时的病情讲解就可能让患者知晓病情，让患者家属不理解，甚至不满，加重医患之间的紧张。为此，临床教学时应该采用灵活的带教手段，对于那些已经知晓病情的患者，可以以患者为例、进行知识带教;对于那些需要隐瞒病情的患者，晨查房时了解患者的一般情况及全面的体格检查后，可以回到示教室再进行病情的讨论;还可以利用专业英语进行讲解，例如用“gastriccarcinoma”代替“胃癌”，一方面保护了患者的隐私，还能加强实习生的专业英语学习。

5完善严格的临床带教制度、引导实习生积极主动的学习

篇12

国外一些发达国家，医学教育开展人文素质课程教育已有较多实践。美国将原来仅注重于就业能力培养转移到注重个人终身持续发展方面来，学生入学后首先接受即人文教育，其次才能研修专业课程；法国将人文科学教育融入自然科学、工程科学教育之中。职业院校在对学生进行专业技能培养教育的同时，还全方位拓展学生人文视野，教育内容涵盖公民教育、文化教育、智能教育等多个方面；韩国在教育目标中强调培养学生的民族文化精神，将高职院校伦理课程设定为个人伦理、社会伦理、国家伦理、伦理思想和统一课题等5个部分，培养强化学生对家庭、对社会的责任感、使命感。在课程设置上基础医学课、临床医学课、人文社科课各占1/3。充分认识到，在医学领域实践中，无论是从健康、疾病的概念、临床决策的过程，还是从对患者的关爱，都蕴涵着深厚的人文关怀。可见，国外高等医学教育呈现出人文教育与专业教育逐渐融合的态势。

(2)国内研究现状。

目前的高等医学教育是以专业教育目标，着眼于专业技能的掌握，注重于业务素质的培养，从课程的设置、教学的安排来看，已不能适应培养现代化高素质医学人才的需要。重视医学的基础知识达成，忽视人文社科知识修养，人文学科在课程结构中所占的比重偏少。一些院校医学专业课程目标，仍着眼于传统生物医学模式下设置的课程，多以疾病为中心，较少关注人的心理、环境、人文关怀等方面的内容，课程设置单一、体系陈旧，大部分院校一直延用公共课、基础医学课、临床医学加实践技能课的“老三段”过时模式，存在着过分强化专业技能意识、专业教育的模式，在很大程度上遏制了医学人才的全面健康发展。

2医学生人文素质教育研究意义

(1)加强医学生人文素质教育，是医学教育目标的要求。

教育是培养人的社会实践活动，教育的最终目标，并不只是让学生掌握、认识、了解若干条自然规律、一两种专业技能，而是使学生得到全面、有效、健康的发展，成为一个完全适应社会发展需要的合格人才。

(2)加强医学生人文素质教育，是适应社会医学模式转变的需要。

21世纪，医学模式由传统的生物学模式，转变为生物—心理—社会医学模式。这种新的医学模式势必要求医生，从生物—心理—社会等各方面全方位，综合观察分析诊治疾患，从不同的角度探索、创新、解决人类生存、发展以及医学自身的问题。

(3)加强医学生人文素质教育，是医学的本质要求。

古人曰“盖医之为道，所以续斯人之命，而与天地生生之德不可一朝泯也”。医学不同于其他科学，它的研究、服务对象都是人。医学既是人学，又是社会科学。医生的职业是“健康所系，性命相托”的圣神职业。它虽然具有极为鲜明的专业性、技术性，但作为一门人类生命的学科，与社会是紧密联系的，“君子以厚德载物”，“医乃仁术”，积淀着深厚的人文关怀底蕴。

3医学生人文素质教育研究解决的关键问题

(1)寻找医学教育与人文素质教育之间的融合点。

任何学科思想的延续、发展绝不是孤立、封闭的，而是在时空融合交流中创新发展的。从精神层面的视角上看，医学教育与人文教育是相容的、同一的，求真、求实、求精，“教以惠生、学以达仁”，既是人文教育的终极目标，也是医学教育的终极目标。医学人才的培养、课程设置、教学内容的安排、教学方法与手段的选择都要以此为目标来进行改革，努力使医学人文精神，成为沟通医学生理解现实生活与未来生活的一条纽带。

(2)探明影响医学教育与人文教育融合的主要因素。

现代医学本身就是科学精神与人文精神的统一，但由于种种原因，使从事医学专业的技术人员在思维理念及研究对象、方法等方面导致了科学与人文的盲目割裂。因此，要实现医学精神与人文精神教育一体化的现代教育理念，关键的因素是医学院校的专业教师要以反思、批判的意识，努力改变过去那些相对狭隘、陈旧、分裂的思维模式，建立起适合医学教育与人文教育相互渗透的教学模式。

(3)寻求破解医学院校人文教育尴尬处境的应对策略及可行路径

构建与医学教育人才培养目标相匹配的人文教育科学体系，进一步促进医学生的全面、协调、可持续发展，提升医学生综合素质，实现顺利就业，进而推动我国现代卫生职业教育快速发展。

(4)医学生人文素质教育要在“化”上下功夫。

人文课程开设的目的，不在于使学生选修了多少门课，而重在通过学习让医学生学会为人处世的方式、方法，养成良好的人文品格和精神。正如《学记》所说：“一年视离经辨志；三年视敬业乐群；五年博习亲师；七年视论学取友……九年知类通达，强立而不返。”要求医学生内化价值，触类旁通，养成每时每刻都把患者的安危放在首位的良好品行。

4医学生人文素质教育研究的思路方法

(1)人文精神的培养要贯穿于整个医学教育的过程。

医学院校学生入学的几乎都是高中毕业，而高中学习阶段的教育是文理分科，医学生的人文素质基础普遍较薄弱。因此，不仅要重视医学生前期人文素质的培养，重视医学生后期人文素质的养成，而且还要重视医学生实习阶段人文素质的内化。

(2)构建新的医学教育模式。

学校应组织各教学系部有关人员，深入探究医学教育模式的创新问题，在课程体系调整与改革上有所突破，删除课程中不必要的累赘、重复一些内容，加强专业实践技能训练，加强人文社科课程的开设。

(3)完善医学人文课程。

在完善医学人文课程中将人文素质培养运用于医学实践中，提高医学生的综合素质。拓展了医学生的人文知识结构，有助于医学生真正做到“精医术、懂人文”。

(4)提升教师人文精神，用良善品性去感染学生。

医学院校的大部分教师毕业于医学院校，同样欠缺人文学科熏陶，如果在为“人师”后不加强人文修养，势必会造成只会教书，不会育人。特别是临床带教老师的医德医风，会直接影响医学生们的价值取向。

(5)开展教学内容连续性、关联性、实用性的探索。

医学院校人文素质教育，在课程内容设置方面，人文社科课程与自然科学、医学、社会医学相互包容、相互渗透，呈现出融合、交叉性。伦理学、哲学、法学、医学与文学等课程，不应孤立地讲授，而应彼此融为一体紧密结合，推进医学教育与人文教育融合。

(6)营造浓郁的校园人文环境。

对医学生进行人文素质教育，在很大程度上还依赖于校园文化氛围的熏陶。良好的校园文化品位能提升医学生的精神境界，有着催人奋进的激励作用，潜移默化地育人功能。这种人文影响会内化为价值、理想、信念、精神动力，特别是在遇到困难、挫折时会铭记“精于医术，诚于品德”。